Anatomia Patológica - Esôfago e Estômago (Esôfago de Barrett, Gastrite, Doença do Refluxo)

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Bruna Braga Barbosa
Fisiopatologia do Trato Gastrointestinal - Esôfago e estômago
Fonte: Robbins Patologia básica, capítulo 15 - páginas 590 a 606.
1) Esôfago
- Possui um epitélio escamoso com lâmina própria: uma mucosa e uma submucosa.
- Função: condução, ajuda no peristaltismo.
- não secreta.
- No mediastino ele sofre constrição por causa dos órgãos aos lados.
- Possui esfíncteres (anéis contráteis) para evitar o retorno do conteúdo gástrico.
Doença do Refluxo gastroesofágico:
- causas: Hipotonia do esfíncter esofágico inferior (ele relaxa), Hérnia de Hiato (só
nesse caso que o tratamento será cirúrgico), aumento da pressão abdominal,
cafeína/tabagismo/álcool, medicamentos e posição de dormir (para doença não
evoluir, é preciso que durmam com a cabeceira mais levantada).
- sintomas: eructação, dor epigástrica-torácica que irradia para mandíbula,
queimação retroesternal.
OBS: não se diagnostica com DRGE sem antes descartar a hipótese de Síndrome
coronariana.
É dividida em fases:
- Estágio I: pirose esporádica com causa reconhecida (por exemplo, apenas se comer
pão). Sem sintomas associados.
- Estágio II: mais de 3 episódios por semana, pode estar com esofagite ou não.
- Estágio III: sintomas contínuos e crônicos, já em tratamento mas se interromper
retorna. Já apresenta complicações esofágicas, como Esôfago de Barrett ou
Estenose.
OBS: O leite diminui o ph do estômago, então deixa mais ácido. Logo, não trata azia.
Complicações da DRGE:
- Estenose esofágica
- Esôfago de Barrett
- Tosse/Laringite/Faringite
- Asma
- Úlceras
Tratamento: AINES por no máximo 5 dias e associado a protetor estomacal.
● Lembrando que DRGE não é uma doença em si, mas um conjunto de sinais e
sintomas que tornam o indivíduo propenso a desenvolver doenças específicas.
Esofagite de Refluxo:
- causas: alteração na barreira anatômica entre o esôfago e o estômago, ou seja, no
esfíncter esofagiano inferior.
- Deslocamento do esôfago para direita e para baixo pela contração do diafragma.
- Presença de ângulo de HIS oblíquo devido ao deslocamento do esôfago citado
acima (ou seja, o esôfago fica mais distante do fundo do estômago).
Microscopia: vamos notar uma hiperplasia das
células do epitélio (camada basal aumentada),
presença de eosinófilos no epitélio e neutrófilos
e linfócitos t na lâmina própria.
Macroscopia: erosões, hiperemia,
espessamento da mucosa e fibrose.
Esôfago de Barrett:
É a DRGE em estado crônico. Na endoscopia irá se apresentar como uma cor rosa
salmão.
- causas: metaplasia das células do epitélio, sendo chamada de Metaplasia
Intestinal (as células maduras deixam de ser escamosas e passam a ser
colunares maduras como do intestino).
- Na biópsia será encontrado bordas limitadas, NÃO têm úlceras, terá uma
mistura de células faveolares gástricas, células intestinais e células
caliciformes. É apenas com biópsia que se pode confirmar Esôfago de
Barrett, só a endoscopia não basta.
- Pode evoluir para um Adenocarcinoma.
- Precisa de tratamento e acompanhamento vigoroso.
2) Estômago
Anatomia: região de fundo, corpo, cárdia e piloro (sua porção inicial é
chamada de Antro)..
Relembrando: Há produção de Gastrina pelas células G do Antro, esta
Gastrina que produz HCl, fator intrínseco e Pepsinogênio.
No Duodeno tem a própria mucosa porque ela produz secretina que estimula
células beta pancreáticas, para liberar insulina, e também agem no controle
do PH, com a liberação do bicarbonato para resolver o problema de acidez
A Colecistoquinina também é produzida pelo intestino delgado e ajuda no
esvaziamento gástrico e na liberação da bile.
Seus distúrbios são:
- Gastrite.
- Úlceras.
- Câncer gástrico.
Gastrite
- classificações: pode ser erosiva ou não; de acordo com local de acometimento
(corpo, cárdia, piloro- essas são as regiões principais que pode ter gastrite, regiões
de tropismo), aguda ou crônica.
OBS: as lesões na gastrite são reversíveis.
- causas: excesso de ácido clorídrico HCL que ultrapassa o limiar, e a mucosa sofre
formando uma lesão (perde células da mucosas, de forma não erosiva, podendo
evoluir para erosiva se permanecer em local muito ácido). Ansiedade, jejum
prolongado, medicamentos, alterações na célula G, pode ter as mesmas causas do
DRGE.
● Gastrite aguda: é uma inflamação transitória, tem uma liberação de bactérias com
endotoxinas, a mucosa fica edemaciada. É autolimitada.
- causas comuns: cafeína, álcool e AAS.
- sintomas: queimação retroesternal, vômito.
- Pode ter Úlcera Péptica aguda: é a perfuração, a erosão causada na mucosa
levando a exposição de vasos sanguíneos e pode levar a hemorragias. Ela
pode ser gástrica ou duodenal, sendo a duodenal mais acometida porque
tem a mucosa mais sensível.
● Gastrite crônica: é uma evolução da aguda. Atrofia e ulceração da mucosa. Onde
está atrofiado há substituição da mucosa por célula madura, ou seja, metaplasia
gástrica. Acomete muito a região do duodeno. Acontece nas pessoas que não
cessam a causa base da gastrite aguda, então o paciente continuou fumando,
bebendo e usando medicamento.
- causa diferente: Helicobacter Pylori.
Úlcera: é uma lesão causada por hcl ou outros fatores, que vai perfurando a mucosa e
expõe a submucosa, expõe o plexo venoso. Então ela pode ser uma úlcera que ‘’baba’’, não
fica sangrando direto. Se fosse uma úlcera de grande volume a resposta clínica seria
Hematêmese e dor epigástrica de grande intensidade (esse paciente pode entrar em
choque hipovolêmico), agora o que tem úlcera que baba terá apenas uma anemia, um
vômito amarronzado, e sangue escondido nas fezes.
Existem patologias que levam a determinados tipos de úlcera: de estresse (causadas
pela liberação de endotoxinas, ocorre em pacientes com choque sepse ou traumatismo
grave. Nesses casos, se o paciente chegar no hospital com um desses três você já inicia
uso de protetor gástrico como profilaxia), de Curling (paciente chega com uma queimadura
grande e desidratado e com isso ele produz endotoxinas.Também tem que usar protetor),
de Cushing (paciente que chega com doença craniana).
Doença Ulcerosa Péptica
Nesse caso, as erosões são mais superficiais, não acomete a camada muscular. Ela varia
de tamanho, podendo ser pequena ou grande. Pode acometer duodeno, estômago ou
esôfago.
Etiologia: AINES ( mais 50 %)/ H.Pylori (50 a 70% - úlcera duodenal e 30 a 50% - úlcera
gástrica)/ tabagismo (interfere na cicatrização e aumenta da incidência de recorrência).
Diferenciais:
- Dor associada à alimentação – úlcera gástrica (região pilórica).
- Melhora da dor quando come – úlceras duodenais.
A H.pylori está na mucosa normal, mas quando ela é exposta ao ambiente hostil (com
ácido clorídrico- através do álcool tabaco café remédios), ela sai se aloja e começa produzir
Urease, que converte a ureia em amônia e co2, então ela deixa o ambiente ainda mais
ácido, e vai rompendo a mucosa e atraindo mais bactérias - Ulceração.
Ou seja, café, tabaco, álcool etc até causam úlceras, mas não são as principais causas
porque o que eles mais fazem na verdade é fazer com que a bactéria sim faça as lesões.
*Úlcera por H.pylori é de grande incidência duodenal*
complicações:
- Hemorragia – complicação mais comum (hematêmese, melena, adinamia,
hipotensão postural, síncope);
- Penetração – pode penetrar a parede do estômago ou intestino. Se as aderências
impedirem o vazamento (fazendo uma fibrose) para cavidade abdominal ocorre o
que chamamos de perfuração bloqueada.
- Perfuração livre – localizadas na parede duodenal anterior ocorre a perfuração e o
líquido extravasa, causando sinais de abdome agudo, dor súbita, intensa e contínua
no epigástrico, um quadro de Peritonite;
- Obstrução gástrica distal - causada por fibrose, espasmos e inflamação (sintomas
são vômitos de grande volume 6h após refeição);
- Câncer de estômago
Tratamento: Curar a mucosa lesada; Reduzir a acidez gástrica; Prevenir recorrência;
Bloquear a secreção de ácidos – IBPs(inibidor da bomba de prótons); Erradicação de
H.pylori com antibióticos;
Câncer gástrico
Os tipos mais comuns são os adenocarcinomasgástricos.
Sua causa são evoluções: de uma gastrite aguda - crônica - ulcerações - câncer.
Endoscopia digestiva alta evidencia elevação de mucosa gastrite sem úlcera. Daí, solicita a
biópsia
Essa biópsia segue o critério de Borrmann:
- tipo 1 PROTUSO: é um tumor parecido com um cogumelo e é um tumor polipóide.
- tipo 2 ULCERADO: é um tumor de ambiente ácido que começa a ficar ulcerado e
penetrativo mas é delimitado, não invade a submucosa e muscular.
- tipo 3 ÚLCERO INFILTRATIVO: é um tumor ulcerado e infiltrativo, começa invadir
ele se espalha por toda mucosa.
- tipo 4 INFILTRADO DIFUSO: se ele já infiltrou, já invadiu a camada muscular não
tem mais o que fazer, é de difícil tratamento. Forma uma fibrose chamada ‘’garrafa
de couro’’ ou Linite plástica.
Exames para o diagnóstico:
- Endoscopia com biópsia (porém inicialmente a biópsia é limitada à mucosa, então
não vai conseguir identificar tecido tumoral na submucosa).
- TC de tórax e abdômen – para pacientes cujo câncer foi identificado, com intuito de
determinar disseminação tumoral (avaliar metástase)
- Triagem com endoscopia são usadas para populações de alto risco (japoneses, lá
no japão endoscopia já virou exame de rotina devido o grande número de casos)
- Marcadores como CEA (antígeno carcinoembriogênico);
Tratamento: se tiver metástase você iniciará paliativo para manter a qualidade de vida,
cirurgia curativa (remoção de parte ou todo estômago), cirurgia
curativa+radioterapia+quimioterapia é razoável em pacientes que tiverem o câncer limitado
ao estômago.