Hipertensão Arterial (primária e secundária)

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Larissa Mesquita T5 
Larissa Mesquita T5 
Clínica Médica – Cardiologia 
 Hipertensão arterial sistêmica ou primária: não 
possui uma causa específica, idiopática. 
 Hipertensão arterial secundária: surge em 
decorrência de outra patologia. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
• Uma das prioridades da APS; 
• Importante prevenção, detecção e tratamento; 
• Acompanhamento longitudinal; 
• Fator de risco integrante do risco cardiovascular 
global. 
 É uma condição clínica caracterizada pelos níveis 
elevados e sustentados da pressão arterial. Os valores 
se mantêm elevados o tempo todo, ou seja, é uma 
hipertensão sustentada. Caso a hipertensão tenha uma 
causa específica, é uma hipertensão secundária (apenas 
10% dos casos). Assim, 90% dos casos são de 
hipertensão essencial ou primária. 
 A HAS é a causa mais comum de uso de 
medicamentos de forma crônica e está relacionada com 
um aumento progressivo do risco cardiovascular, sendo o 
principal fator de risco para doenças cardiovasculares 
e cerebrovasculares, dessa forma, estas são as 
principais causas de mortalidade na população 
hipertensa. A HAS também está associada 
frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais 
dos órgãos-alvo como o coração, encéfalo, rins e vasos 
sanguíneos. 
 
 EPIDEMIOLOGIA: é uma das doenças mais 
frequentes no mundo com alta prevalência entre os 
adultos, considerada um problema de saúde pública no 
Brasil. 
• Grande número de pessoas acometidas e com 
baixas taxas de controle em torno de 19,6% 
• Mortalidade por doença cardiovascular aumenta 
progressivamente quando os níveis de PA 
aumentam a partir de 115/75 mmHg de forma 
linear, continua e independente 
• No mundo, a mortalidade anual por HAS é de 9,4 
milhões de pessoas sendo responsável por 45% 
dos IAMs e AVCs 
• OMS estima 600 milhões de hipertensos no mundo 
• Sociedade Brasileira de Hipertensão: 25% da 
população brasileira chegando a 75% nos indivíduos 
acima de 70 anos. 
 
 FATORES DE RISCO PARA HAS: idade, obesidade, 
antecedentes familiares, raça, insuficiência renal, dieta 
hipersódica, consumo excessivo de álcool, tabagismo, 
sedentarismo. 
 
 FISIOPATOLOGIA DA HAS: a patogênese é pouco 
conhecida, mas, ocorre um aumento do nível de catecolaminas 
circulantes, aumento do volume intravascular, ativação do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona e aumento da 
resistência vascular periférica. O débito cardíaco ou a RVP 
deve estar alterada para que ocorra uma hipertensão arterial. 
PA = DC x RVP 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: é uma das maiores 
dificuldades no diagnóstico, pois a HAS, geralmente, é uma 
doença silenciosa, seus portadores permanecem 
assintomáticos por longos períodos. 
 Porém, pode apresentar cefaleia na nuca (dor 
pulsátil), sensação de peso na cabeça, sintomas de 
hipertensão arterial. 
 Complicações da HAS: 
 Cardiovascular: aumento do risco cardiovascular, 
doença arterial coronariana, infarto agudo do miocárdio, 
miocardiopatia hipertensiva, arritmias, insuficiência cardíaca, 
doença vascular periférica. 
 Cerebrovascular: AVE, demência vascular, redução 
da capacidade cognitiva. 
 Renal: doença renal crônica. 
 Oftálmica: retinopatia hipertensiva. 
 
 DIAGNÓSTICO: o diagnóstico de HAS é 
essencialmente clínico, feito pela mediada seriada da PA em 
ao menos duas ocasiões. 
 PA sistólica ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 
mmHg aferidas em duas situações distintas, com a 
mensuração adequada e sem uso de anti-hipertensivos. 
 Cuidados: 
Hipertensão Arterial 
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• Ambos os braços devem ser equivalentes, uma 
discrepância maior de 15 mmHg pode indicar 
estenose subclávia ou doença arterial periférica. 
• Observar hipotensão postural, diferença maior 
de 20 mmHg na PAS, em idosos, diabéticos, 
doença de Parkinson ou com clínica suspeita. 
Classificação PAS PAD 
PA ótima <120 <80 
PA normal 120-129 80-84 
Pré-hipertensão 130-139 85-89 
HA estágio I 140-159 90-99 
HA estágio II 160-179 100-109 
HA estágio III ≥180 ≥110 
 O ideal de pressão é 110x70 mmHg, porém, na 
prática ainda se considera 120x80 mmHg um valor 
normal. 
Durante o exercício físico, estresse, a pressão 
aumenta. Até 140x90, caso seja um caso isolado, pode 
ser uma síndrome do jaleco branco, por exemplo. Assim, 
ainda não é considerado hipertensão arterial. 
!! Sempre se preocupar mais com a pressão 
diastólica, pois está mais relacionada com o retorno 
venoso, assim, significa que o paciente pode ter alguma 
resistência periférica. 
!! Diferença maior que 50 mmHg entre PA 
máxima e mínima é preocupante. 
 
Com o diagnóstico de HAS confirmado: 
• Avaliar fatores de risco e lesões de órgão-alvo 
 Lesões de órgãos-alvo: hipertrofia ventricular 
esquerda, redução da fração de ejeção (IC), AVCi, AVCh, 
IAM, insuficiência renal. 
• Reavaliação de rotina no mínimo anualmente 
(mínimo de 6 em 6 meses se PA não controlada ou 
com fatores de risco). 
 
 INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR: 
• Glicemia de jejum 
• Colesterol total e frações 
• Triglicérides 
• Creatinina 
• Sedimento urinário e microalbuminúria 
• Potássio 
• ECG de repouso 
Considerar: ECO e albuminúria. 
 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
 Avaliação laboratorial: 
• Sumário de urina (urina tipo 1) 
• Potássio plasmático (série) 
• Creatinina plasmática e estimativa do ritmo de 
filtração glomerular 
• Glicemia de jejum 
• Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos 
• Ácido úrico plasmático 
• ECG convencional. 
Avaliação complementar da HAS 
• Radiografia de tórax 
Na presença de sinais de Insuficiência Cardíaca. 
• Ecocardiograma 
 Hipertensos estágios 1 e 2 com dois ou mais fatores 
de risco. Hipertensos com suspeita de insuficiência cardíaca. 
• Microalbuminúria 
 Hipertensos diabéticos. Hipertensos com síndrome 
metabólica. Hipertensos com dois ou mais fatores de risco. 
USG de carótida 
• USG de carótida 
 Na presença de sopro carotídeo com sinais de doença 
cerebrovascular, ou com doença coronariana em pacientes 
com PA controlada. Muito importante quando há 
hiperlipidemia, pois é possível observar depósito de gordura e 
espessamento da carótida. 
• Teste ergométrico 
 Na suspeita de doença coronariana estável, diabetes 
ou antecedentes familiares para doença coronariana em 
pacientes com PA controlada. 
• Hemoglobina glicada ou teste oral de tolerância a 
glicose 
Em pacientes com glicemia de jejum alterada. 
 
Quando indicar MAPA? 
 MAPA = Monitorização Ambulatorial da Pressão 
Arterial. O paciente fica com um medidor automático da 
pressão arterial em seu braço durante 24 horas, sendo 
realizadas medidas a cada 20 minutos. 
 O MAPA é indicado nos seguintes casos: 
• em suspeita de hipertensão periódica (como em 
feocromocitoma, por exemplo). 
• Avaliar resposta terapêutica 
• Avaliar sintomas de hipotensão (principalmente 
medicamentosa), 
• Hipertensão resistente 
• Disfunções autonômicas 
• Hipertensão do avental branco 
 O paciente apresenta aumento dos valores de PA em 
consultas médicas, com medidas fora do consultório normais. 
• Hipertensão mascarada 
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 Há pressão elevada em medidas fora do 
consultório, porém, é normal na medida durante a 
consulta. 
 
 A cada consulta, REAVALIAR: 
• Controle pressórico 
• Adesão ao tratamento 
• Lesão de órgãos alvos 
• Fatores ambientais e estilo de vida 
• Uso de medicações associadas 
• Presença de outros fatores de risco 
cardiovasculares 
 
 TRATAMENTO: o primeiro passo é 
conscientizar o paciente de que a HAS é uma doença 
crônica e, uma vez diagnosticada, o tratamento deve ser 
feito pela vida toda. Assim, o paciente não deve 
interromper o tratamento por “não sentir nada”. 
 Tratamento não farmacológico: orientações de 
mudança do estilo de vida devem ser prescritas a todos 
os pacientes hipertensão – sejam eles candidatos ou não 
a terapiafarmacológica. Adotar medidas, como: 
• Dieta hipossódica 
• Suplementação de potássio (potássio acaba 
agregando efeito hipotensor) 
• Perda de peso 
• Dieta 
• Atividade física 
• Evitar tabagismo 
• Evitar bebidas alcoólicas 
 Tratamento farmacológico: a decisão de iniciar 
tratamento farmacológico deve ser individualizada 
baseada na estratificação de risco do paciente. 
 Além disso, essa escolha deve considerar 
eficácia, contraindicações e efeitos colaterais, além de 
características individuais. 
Primeira escolha do tratamento da HAS: 
1. Diurético tiazídico (cuidado com potássio), 
2. iECA 
3. Betabloqueador não seletivo 
4. Bloqueador do canal de cálcio. 
Diurético a longo prazo causa menos efeito 
colateral. Paciente com problemas renais por exemplo, 
utilizar iECA. Betabloqueador utilizar mais quando há 
outros problemas associados. 
 Estratificação de risco: deve ser realizada em 
todo paciente hipertenso ou pré-hipertenso para auxiliar 
na decisão terapêutica. A referência nacional (7ª DBHA) 
recomenda que essa estratificação seja realizada em 
duas etapas – classificação de risco adicional (ligado ao risco 
direto de HAS considerando as comorbidades do paciente) e 
a do risco global de doença aterosclerótica em 10 anos. 
 
 Assim, o tratamento será baseado nessa 
estratificação de riscos: 
• Sem risco adicional: considerar tratamento não 
medicamentoso isolado 
• Risco adicional baixo: tratamento não 
medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não 
atingir a meta, associar tratamento medicamentoso. 
• Risco adicional médio, alto e muito alto: tratamento 
não medicamentoso + medicamentoso. 
 
 Para medidas de CONTROLE do tratamento, utilizar 
as seguintes metas de pressão arterial: 
• HAS estagio I e II com risco cardiovascular baixo e 
médio: < 140/90 mmHg 
• Hipertensos e PA limítrofe com risco cardiovascular 
alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco: 
130/80 mmHg. 
• HAS com insuficiência renal e proteinúria > 1,0g/l: 
130/80 mmHg. 
 
 HAS RESISTENTE: é definida como a ausência de 
controle pressórico com o uso de três ou mais drogas anti-
hipertensivas de classes distintas (sendo uma delas diurético) 
em doses adequadas e excluído hipertensão do jaleco branco. 
 HAS pseudo-resistente: resultado de medicação 
inadequada, má aderência ao tratamento, terapia anti-
hipertensiva sub-ótima, hipertensão do jaleco branco. 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA 
 É definida como um aumento pressórico de causa 
identificável, potencialmente tratável e/ou curável, e está 
presente em 10 a 20% dos indivíduos hipertensos. 
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 Decorrente de uma causa identificável. Que pode 
ser tratada com uma intervenção especifica, a qual 
determina a cura ou a melhora do controle pressórico. 
 Quando investigar hipertensão secundária: 
 !! Atenção a anamnese e exame físico, pois esse 
conjunto sugere indícios para o diagnóstico. 
 Principais fatores: 
• Inicio da hipertensão antes dos 30 anos ou após 
50 anos 
• Hipertensão arterial refrataria a terapia 
• Tríade de feocromocitoma: palpitações, cefaleia 
e sudorese 
• Uso de fármacos e drogas que podem elevar a PA 
• Fácies ou biotipo de doenças: doença renal, 
hipertireoidismo, acromegalia, Síndrome de 
Cushing 
• Presença de sopros abdominais 
• Assimetria de pulsos femorais 
• Indícios de apneia obstrutiva do sono 
• Aumento da creatinina 
• Hipopotassemia espontânea ou associada ao uso 
de diuréticos 
• Alteração em exame de urina: hematúria ou 
proteinúria 
 
 PRINCIPAIS CAUSAS: 
• Medicação 
• Drogas ilícitas 
• Nefropatias 
• Hiperaldosteronismo primário 
• Hipertensão renovascular 
• Apneia obstrutiva do sono 
• Feocromocitoma 
• Síndrome de Cushing 
• Outras endocrinopatias: hipotireoidismo, 
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo 
• Coarctação de aorta 
 
 INVESTIGAÇÃO DE HAS SECUNDÁRIA: a 
investigação NÃO é uma recomendação de rotina, pois os 
testes podem produzir achados falso positivos. 
 A investigação é recomendada apenas nas 
seguintes apresentações: 
• Apresentação atípica 
• Pré-púberes ou menores de 30 anos sem fator de 
risco 
• Hipertensão maligna 
• Hipertensão refratária a tratamento 
• Sintomas ou sinais que surgiram de doenças de base: 
sopro abdominal (renovascular), hipopotassemia 
(hiperaldosteronismo). !! 
 
 TRATAMENTO: tratar a doença de base, ajuste de 
anti-hipertensivos conforme condição clínica.