Deontologia 1

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Deontologia
Professor Gustavo Bassetto
INTRODUÇÃO
O que é o SUS?
O SUS, Sistema Único de Saúde, é composto
pela saúde pública e saúde suplementar, ou seja, inclui a
rede pública, mas também a rede privada.
A saúde suplementar deve ser complementar a
saúde pública através, por exemplo, da rede privada e
da filantropia.
Uma entidade filantrópica é uma pessoa jurídica
que presta serviços à sociedade, principalmente às
pessoas mais carentes, e que não possui como
finalidade a obtenção de lucro. A fim de tal, essa
entidade recebe incentivo fiscais, com a isenção de
determinados impostos. No estado de São Paulo,
aproximadamente 64% da rede pública é representada
pela filantropia.
O CFM, Conselho Federal de Medicina, não
possui resoluções diferentes para o público e o privado.
Elas normatizam o exercício médico, independente do
financiamento.
Deontologia
Deontologia é a parte da Medicina Legal que se
ocupa das normas éticas a que o médico está sujeito no
exercício da profissão, abrangendo a responsabilidade
profissional nas esferas penal, civil, ética e
administrativa. Inclui a Bioética e seus princípios.
(Hercules, 2008)
A deontologia médica tem como princípio
conduzir o facultativo sob uma orientação moral e
jurídica, nas suas relações com os docentes, com os
colegas e com a sociedade, e ao mesmo tempo tentar
explicar uma forma de comportamento, tomando, como
objeto de sua reflexão, a ética e a lei. Já a Diceologia
médica estuda os direitos dos médicos, tais como os
direitos de exercício da profissão, honorários
profissionais, entre outros. (França, 2001)
Ética médica é a disciplina que avalia os méritos,
riscos e preocupações sociais das atividades no campo
da Medicina, levando em consideração a moral vigente
em determinado tempo e local. É um ramo da ética
aplicada.
Bioética (grego: bios, vida + ethos, relativo à
ética) é o estudo transdisciplinar entre Ciências
Biológicas, Ciências da Saúde, Filosofia (Ética) e Direito
(Biodireito) que investiga as condições necessárias para
uma administração responsável da vida humana, animal
e ambiental. Considera, portanto, questões onde não
existe consenso moral, como fertilização in vitro, aborto,
clonagem, eutanásia, transgênicos e as pesquisas com
células tronco, bem como a responsabilidade moral de
cientistas em suas pesquisas e aplicações.
REPRODUÇÃO ASSISTIDA
A infertilidade humana é considerada quando os
casais ou mulheres não conseguem gerar filhos após um
ano de efetivas relações seuxais não protegidas. Para a
infertilidade absoluta, somente as técnicas de
reprodução humana assistida podem assegurar a
procriação; quando a infertilidade é relativa, métodos
tradicionais também podem levar à procriação.
A Reprodução Humana Assistida (RHA) é,
basicamente, a intervenção do homem no processo de
procriação natural, com o objetivo de possibilitar que
pessoas com problemas de infertilidade e esterilidade
satisfaçam o desejo de alcançar a maternidade ou a
paternidade.
Principais técnicas de Reprodução assistida
A. Com tubas saudáveis e pérvias:
1. Relação sexual programada
2. Inseminação Artificial Intra-uterina
3. Transferência de Gametas Intratubária
(GIFT)
4. Fertilização in vitro com transferência
de Zigoto (ZIFT) e/ou Embriões (TET)
intratubária.
B. Sem tubas saudáveis e/ou com tubas impérvias
1. Fertilização in vitro Convencional e
Transferência Intra-uterina de
Pré-embriões (FIV e TE).
2. Fertilização in vitro com Injeção
Intracitoplasmática de Espermatozóide
(ICSI)
REGULAÇÃO DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Regulação jurídica
A regulação jurídica acerca de reprodução
assistida consta na Constituição Federal de 1988.
Art. 226. A família, base da sociedade, tem
especial proteção do Estado.
§ 7° Fundado nos princípios da dignidade da
pessoa humana e da paternidade responsável, o
planejamento familiar é livre decisão do casal,
competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e
científicos para o exercício desse direito, vedada
qualquer forma coercitiva por parte das instituições
oficiais ou privadas.
● Direito ao Planejamento Familiar: Reconhecido
pelo STF no julgamento da ADI 3510 sobre
pesquisas com células-tronco embrionárias.
A Lei N° 9263/1996 regula o § 7° do art. 226 da
Constituição Federal:
Art. 1° O planejamento familiar é direito de
todo cidadão, observado o disposto nesta Lei.
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Art. 2° Para fins desta Lei, entende-se
planejamento familiar como o conjunto de ações de
regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de
constituição, limitação ou aumento da prole pela
mulher, pelo homem ou pelo casal.
Art. 9° Para o exercício do direito ao
planejamento familiar, serão oferecidos todos os
métodos e técnicas de concepção e contracepção
cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a
vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de
opção.
Por fim, a Portaria n° 426/2205, institui, no
âmbito do SUS, a Política Nacional de Atenção Integral
em Reprodução Assistida.
Art 3° Definir que a Política Nacional de Atenção
Integral em Reprodução Humana Assistida, de que trata
o artigo 1° desta Portaria, seja constituída a partir dos
seguintes componentes fundamentais:
III - Alta Complexidade: os serviços de referência
de alta complexidade estarão habilitados a atender aos
casos encaminhados pela média complexidade, estando
capacitados para realizar todos os procedimentos de
média complexidade, bem como a fertilização in vitro e
a inseminação artificial.
Regulação ética: Resolução CFM nº 2168/2017
Adota as normas éticas para a utilização das
técnicas de reprodução assistida - sempre em defesa do
aperfeiçoamento das práticas e da observância dos
princípios éticos e bioéticos que ajudam a trazer maior
segurança e eficácia a tratamentos e procedimentos
médicos - tornando-se o dispositivo deontológico a ser
seguido pelos médicos brasileiros.
Utilizadas
Probabilidade de sucesso e não incorra em risco
grave de saúde para paciente e possível descendente.
Idade máxima para mulheres: 50 anos →
poderá existir exceção ao limite de 50 anos, desde que
haja fundamento técnico e científico e após
esclarecimento dos riscos.
Consentimento livre e esclarecido
O termo de Consentimento livre e esclarecido é
de suma importância e obrigatório. Deverá conter:
● Explicação detalhada da técnica de RA
escolhida;
● Resultados obtidos naquela técnica proposta;
● As informações devem conter caráter biológico,
jurídico e ético.
Não poderá:
● Ser aplicada com intenção de selecionar o sexo
ou qualquer outra característica biológica,
exceto, evitar doenças no possível descendente.
● Fecundação com outra finalidade que não
procriação humana.
Condições para reprodução assistida
● Número máximo não superior a 4
● Mulher até 35 anos: até 2 embriões
● Mulher entre 36 e 39 anos: até 3 embriões
● Mulher com mais de 40 anos: até 4 embriões
● Em caso de gravidez múltipla é proibida a
redução embrionária. A redução consistiria no
crime de aborto.
Para a doação de óvulos e embriões, considerar a
idade no momento da coleta de óvulos.
Pacientes das técnicas
● Qualquer pessoa capaz, com indicação médica,
e de acordo com riscos e gravidez múltiplas.
● Devidamente esclarecido (recomendação n°
1/2016 do CMF, artigos 22, 31, 34).
● É permitido para relacionamento homossexuais
e pessoas solteiras, respeitando a objeção de
consciência por parte do médico. Ou seja, é
garantido ao médico, diante de situação eletiva,
se recusar a iniciar a reprodução assistida em
casais homossexuais.
● É permitida a gestação compartilhada em união
feminina em que não exista infertilidade.
Doação de gametas e embriões
● Não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.
● Identidade preservada de ambos os lados.
● Idade limite doação de gametas: 35M e 50H.
● Poderá ser informado por questão de saúde,
informações sobre doadores, mantendo o sigilo
(não é permitido a identificação do doador).
● Registro permanente pelas clínicas, centros ou
serviços onde é feito a doação.
● Limite de 1 mi de habitantes para duas
gestações de crianças de sexos diferentes.
●Escolha dos doadores feita pelo médico
assistente, com busca das características da
receptora.
● Proibição aos médicos, funcionários e
integrantes dos centros, participarem como
doadores nos programas de RA.
É permitido doação de voluntária de gametas
masculinos e doação compartilhada de oócitos em RA,
em que a doadora e a receptora que tenham problemas
de reprodução compartilhem material biológico e os
custos financeiros. Terá a doadora preferência sobre o
material biológico que será produzido.
Diagnóstico genético pré-implantação de embriões
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● Poderá ser aplicado seleção de embriões e
submetido a diagnóstico de alterações genéticas
causadoras de doenças.
● Doação para pesquisa ou descartados os
embriões com alterações genéticas.
● Seleção de embriões com Antígeno Leucocitário
Humano - HLA, compatível com outro filho do
casal, para tratamento efetivo por transplante
de células-tronco.
● Tempo máximo de desenvolvimento de
embriões = 14 dias.
Gestação de substituição
● Doadora temporária do útero devem pertencer
à família de um dos parceiros em parentesco
consanguíneo até o 4° grau (1° = mãe; 2° =
irmã/avó; 3°=tia; 4°= prima) e de descendentes
filha e sobrinha;
● Sem caráter lucrativo: caráter lucrativo é
diferente dos custos com a gestação, por
exemplo, alimentação, transporte, etc.
● Todos os fatos sobre gestação de substituição
deverão constar no prontuário.
● Termo de consentimento dos pacientes e da
doadora temporária do útero, com
esclarecimento da questão de filiação da
criança.
● Aprovação do cônjuge ou companheiro, por
escrito, se a doadora for casada ou viver em
união estável.
Reprodução assistida post-mortem
● Permitida desde que haja autorização prévia
específica do(a) falecido(a) para uso do material
biológico criopreservado.
● A autorização para uso do material biológico
deverá ser lavrado por instrumento público
(Provimento n° 52/2016, do CNJ).
Nova resolução
No momento da criopreservação, os pacientes
devem manifestar sua vontade, por escrito, quanto ao
destino a ser dado aos embriões criopreservados em
caso de divórcio ou dissolução de união estável,
doenças graves ou falecimento de um deles ou de
ambos, e quando desejam doá-los.
Conselho Nacional de Justiça - CNJ
→ Provimento n° 52/ 2016 - dispõe sobre o registro de
nascimento e emissão da respectiva certidão dos filhos
havidos por reprodução assistida.
Art 2°: É indispensável, para fins de registro e da
emissão da certidão de nascimento, a apresentação dos
seguintes documentos:
II - declaração, com firma reconhecida, do
diretor técnico da clínica, centro ou serviço de
reprodução humana em que foi realizada a reprodução
assistida, indicando a técnica adotada, o nome do
doador ou da doadora, com registro de seus dados
clínicos de caráter geral e características fenotípicas,
assim como o nome dos seus benefícios.
TESTAMENTO VITAL
Morte digna. Direito à vida. Liberdade. Cuidados
Paliativos.
O direito à morte digna se apoia na
reivindicação da liberdade e autodeterminação do
indivíduo de decidir sobre sua própria existência, seja
em respeito à sua convicção religiosa, seja em
decorrência de sua própria consciência. Aos defensores
deste pensamento surge a possibilidade da eutanásia e
da ortotanáisa.
Os cuidados paliativos ou de fim de vida "são
medidas tomadas quando já não é mais possível curar
ou estender a vida do paciente. As prioridades passam a
ser, então, o controle da dor e os confortos físico e
psicológico do doente e de seus familiares".
Lei "Mário Covas": garante o direito do paciente
em optar onde gostaria de ter sua terminalidade, tendo
em vista que o leito de um hospital é o ambiente mais
frio possível para essa circunstância.
Resolução 1995/2012 - Dispõe sobre as diretivas
antecipadas de vontades dos pacientes
Art 1° - Definir diretivas antecipadas de vontade
como o conjunto de desejos, prévia e expressamente
manifestados pelo paciente, sobre cuidados e
tratamento que quer, ou não, receber no momento em
que estiver incapacitado de expressar, livre e
autonomamente, sua vontade.
Exemplo: o paciente determina não querer realizar uma
cirurgia ou ter uma reanimação seja necessário.
Art. 2° - Nas decisões sobre cuidados e
tratamentos de pacientes que se encontram incapazes
de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e
independente suas vontades, o médico levará em
consideração suas diretrizes antecipadas de vontade.
§1° Caso o paciente tenha designado um
representante para tal fim, suas informações serão
levadas em consideração pelo médico.
● Em um primeiro momento, em casos de
emergência, deve-se estabilizar o paciente antes
de analisar essas informações.
§ 2° O médico deixará de levar em consideração
as diretivas antecipadas de vontade do paciente ou
representante que, em sua análise, estiverem em
desacordo com os preceitos ditados pelo Código de
Ética Médica.
● O Código de Ética Médica proibe, por exemplo,
a eutanásia e o ato de levar sofrimento e dor ao
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paciente. A ordem pelo paciente de não
reanimação, por exemplo, pode ser respeitada.
§ 3° As diretivas antecipadas do paciente
prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico,
inclusive sobre os desejos dos familiares.
● Na diretiva, pode incluir, por exemplo: ordem de
não reanimação e realização de procedimentos
cirúrgicos.
§ 4° O médico registrará, no prontuário, as
diretivas antecipadas de vontade que lhes foram
diretamente comunicadas pelo paciente.
§ 5° Não sendo conhecidas as diretivas
antecipadas de vontade do paciente, nem havendo
representante designado, familiares disponíveis ou falta
de consenso entre estes, o médico recorrerá ao Comitê
de Bioética da instituição, caso exista, ou, na falta deste,
à Comissão de Ética Médica do hospital ou ao Conselho
Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua
decisão sobre conflitos éticos, quando entender esta
medida necessária e conveniente.
● Devemos respeitar a vontade do paciente, mas
antes garantir a legalidade da prática médica.
PRONTUÁRIO MÉDICO
O prontuário médico é um conjunto de
documentos médicos padronizados e ordenados,
destinados ao registro dos cuidados profissionais
prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública
ou privado.
É um meio indispensável para manter um
histórico clínico do assistido, aferir a assistência médica
prestada, elemento valioso para o ensino, a pesquisa e
os serviços de saúde pública. Por fim, é um elemento
fundamental probatório servindo como instrumento de
defesa legal.
Vale ressaltar que o prontuário é um
documento que pertence ao paciente e não ao médico.
RESOLUÇÃO CFM n° 1.638/2002
Define prontuário médico e torna obrigatória a
criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas
instituições de saúde. Diz que a responsabilidade pelo
prontuário cabe ao médico assistente e aos demais
profissionais de saúde que compartilham o
atendimento.
Definição
Art. 1º - Definir prontuário médico como o
documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e sintomas registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.
Requisitos Obrigatórios (artigo 5º)
● Identificação do paciente: nome completo, data
de nasciment (dia, mês e ano com quatro
dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade
(indicando o município e o estado de
nascimento), endereço completo;
● Anamnese, exame físico, exames
complementares solicitados e seus respectivos
resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico
definitivo e tratamento efetuado;
● Evolução diária do paciente, com data e hora,
discriminação de todos os procedimentos aos
quais o mesmo foi submetido e identificação
dos profissionais que os realizaram, assinador
eletronicamente quando elaborados e/ou
armazenados em meio eletrônico;
● Nos prontuários em suporte de papel é
obrigatória a legibilidade da letrado profissional
que atendeu o paciente, bem como a
identificação dos profissionais prestadores do
atendimento. São também obrigatórias a
assinatura e o respectivo número do CRM.
● Nos casos emergenciais, nos quais seja
impossível a colheita da história clínica do
paciente, deverá constar relato médico
completo de todos os procedimentos realizados
e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou
remoção para outra unidade.
● Evoluções de enfermagem e outros profissionais
assistentes;
● Exames laboratoriais, radiológicos e outros;
● Raciocínio médico;
● Hipótesis diagnósticas e diagnóstico definitivo;
● Conduta terapêutica;
● Prescrições médicas;
● Descrições cirúrgicas, fichas anestésicas;
● Resumo de alta;
● Fichas de atendimento ambulatorial e/ ou
atendimento de urgência;
● Folhas de observação médica, boletins médicos;
● Laudos, biópsia, lâmina;
● Registros dos consentimentos esclarecido
Responsabilidade
Art. 2º Determinar que a responsabilidade pelo
prontuário médico cabe:
I. Ao médico assistente e aos demais profissionais
que compartilham atendimento;
II. À hierarquia médica da instituição, nas suas
respectivas áreas de atuação, que tem como
dever zelar pela quantidade da prática médica
ali desenvolvida;
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III. À hierarquia médica constituída pelas chefias de
equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor
da Divisão Médica e/ou diretor técnico.
Art. 5º Compete à Comissão de Revisão de
Prontuários:
I. Assegurar a responsabilidade do
preenchimento, guarda e manuseio dos
prontuários, que cabem ao médico assistente, à
chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção
técnica da unidade.
Comissão de Revisão
Art. 3º Tornar obrigatória a criação das
Comissões de Revisão de Prontuários nos
estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se
presta assistência médica.
Art. 4º - A Comissão de que trata o artigo
anterior será criada por designação da Direção do
estabelecimento, por eleição do Corpo Clínico ou por
qualquer outro método que a instituição julgar
adequado, devendo ser coordenada por um médico.
Art. 6º - A Comissão de Revisão de prontuários
deverá manter estreita relação com a Comissão de Ética
Médica da unidade, com a qual deverão ser discutidos
os resultados das avaliações realizadas.
Guarda e Manuseio
Resolução CFM Nº 1.821/2007: Aprova as
normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos
sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos
documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando
a eliminação do papel e a troca de informação
identificada em saúde.
Art. 1º - Aprovar o Manual de Certificação para
Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0
e/ou outra versão aprovada pelo CFM, anexo e também
disponível nos sites do CFM e Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde (SBIS).
Art. 2º - Autorizar a digitalização dos
prontuários dos pacientes, desde que o modo de
armazenamento dos documentos digitalizados obedeça
a norma específica de digitalização contida nos
parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da
Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da
Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da
unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.
Art. 4º - Não autorizar a eliminação do papel
quando da utilização somente do "Nível de garantia de
segurança 1 (NGS1)", por falta de amparo legal.
Art. 7º - Estabelecer a guarda permanente,
considerando a evolução tecnológica, para prontuários
dos pacientes arquivados eletronicamente em meio
óptico, microfilmado ou digitalizado.
Art. 8º - Estabelecer o prazo mínimo de 20
(vinte) anos, a partir do último registro, para a
preservação dos prontuários dos pacientes em suporte
de papel, que não foram arquivados eletronicamente,
microfilmado ou digitalizado.
Regulamentação CFM- Capítulo X: Documentos
Médicos
De acordo com o Código de Ética Médica é
vedado ao médico:
● Artigo 80 - Expedir documento médico sem ter
praticado ato profissional que o justifique, que
seja tendencioso ou que não corresponda à
verdade
● Artigo 81 - Atestar como forma de obter
vantagens
● Artigo 82 - Usar formulários de instituições
públicas para prescrever ou atestar fatos
verificados na clínica privada
● Artigo 83 - Atestar óbito quando não o tenha
verificado pessoalmente ou quando não tenha
prestado assistência ao paciente, salvo, no
último caso, se o fizer como plantonista, médico
substituto ou em caso de necropsia e
verificação médico-legal
● Artigo 84 - Deixar de atestar óbito de paciente o
qual vinha prestando assistência, exceto quando
houver indícios de morte violenta.
● Artigo 85 - Permitir o manuseio e o
conhecimento dos prontuários por pessoas não
obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua
responsabilidade.
→ Equipe de atendimento multiprofissional é
obrigada ao sigilo. Membros da família, não.
● Artigo 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao
paciente ou a seu representante legal quando
aquele for encaminhado ou transferido para
continuação do tratamento ou em caso de
solicitação de alta
● Artigo 87 - Deixar de elaborar prontuário legível
para cada cada paciente.
§1° - O prontuário deve conter os dados clínicos
necessários para a boa condução do caso, sendo
preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica
com data, hora, assinatura e número de registro do
médico do Conselho regional de Medicina.
§2° - O prontuário estará sob a guarda do
médico ou da instituição que assiste ao paciente.
§3°- Cabe ao médico assistente ou a seu
substituto elaborar e entregar o sumário de alta ao
paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu
representante legal.
● Artigo 88 - Negar ao paciente ou, na sua
impossibilidade, a seu representante legal,
acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer
cópia quando for solicitado, bem como deixar
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de lhe dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionarem riscos
ao próprio paciente ou a terceiros.
● Artigo 89 - Liberar cópias do prontuário sob
guarda, salvo quando autorizado, por escrito,
pelo paciente, para atender ordem judicial ou
para a sua própria defesa.
§1° Quando requisitado judicialmente o
prontuário será disponibilizado ao perito médico
nomeado pelo juiz.
§2° Quando o prontuário for apresentado em
sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja
observado o sigilo profissional.
● Artigo 90 - Deixar de fornecer cópia do
prontuário médico de seu paciente quando de
sua requisição pelos Conselhos Regionais de
Medicina.
● Artigo 91 - Deixar de atestar atos executados no
exercício profissional, quando solicitado pelo
paciente ou por seu representante legal.
Resolução CFM 1.605/2000 - dispõe sobre o médico
não poder revelar o conteúdo do prontuário ou ficha
médica, sem o consentimento do paciente
O Ministério Público Federal ingressou com uma
Ação Civil Pública.
● Declarar a nulidade do parecer CFM n°06/2010
e sua Nota Técnica do Setor Jurídico 002/2012
● Declarar o direito de todo paciente ter acesso
aos seus prontuários médicos,
independentemente da autorização judicial
● Declarar o direito dos sucessores legítimos ao
acesso direto e irrestrito a prontuários de
pacientes falecidos
● Declarar que somente na hipótese de o
paciente, enquanto vivo, expressamente opuser
à liberação de seus prontuários médicos a seus
sucessores legítimos, o sigilo de tais
documentos se mantenha após sua morte
Recomendação CMF n° 1/ 14 - Recomendar aos
profissionais médicos e instituições de tratamento
médico, clínico, ambulatorial ou hospitalar no sentido
de:
a. Fornecetem, quando solicitados pelo conjuge/
companheiro sobrevivente do paciente morte, e
sucessivamente pelos sucessores legítimos do
paciente em linha reta, ou colaterais até o
quarto grau, os prontuários médicos do
paciente falecido: desde que documentalmente
comprovado o vínculo familiar e observada a
ordem de vocação hereditária.
b. Informarem aos pacientes acerca da
necessidade de manifestação expressa da
objeção à divulgação do seu prontuário médico
após a sua morte.
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