Hemostasia e coagulação sanguínea

Prévia do material em texto

Hemostasia e coagulação sanguínea 
segunda-feira, 26 de setembro de 2022 09:10 
Hemostasia e coagulação sanguínea 
 
Hemostasia 
• Prevenção da perda sanguínea quando um vaso sofre lesão, é importante para evitar alterações homeostáticas 
• Apresenta 3 eventos: 
 
○ Vasoconstrição 
O trauma da própria parede vascular faz com que a musculatura lisa se contraia imediatamente após o ferimento, reduzindo de forma instantânea o fluxo
de sangue pelo vaso lesado. 
Essa contração é desencadeada a partir de espasmos miogênicos locais (músculo liso vascular), reflexos nervosos e mecanismo bioquímico (liberação local
de substâncias que produzem vasoconstrição ao serem liberadas, normalmente tromboxano e serotonina) 
Reflexos nervosos: desencadeados por impulsos nervosos dolorosos ou sensoriais, originados no vaso lesado ou em tecidos vizinhos 
Contração miogênica: maior grau de vasoconstrição, iniciada pela lesão direta da parede vascular 
Mecanismo bioquímico: liberação de vasoconstritores, como o tromboxano 
Quanto maior for a gravidade do trauma ao vaso, maior será o espasmo muscular 
 
○ Formação do tronco plaquetário 
Quando as plaquetas entram em contato com a superfície lesada, começam a se dilatar e assumem formas irregulares com pseudópodos, suas proteínas
contráteis se contraem e liberam fatores ativos, que se aderem ao colágeno dos tecidos e à proteína fator de Von Willebrand, que vaza do plasma para o
tecido lesado e secreta grande quantidade de ADP e sua enzima vai formar o Tromboxano. O ADP e o Tromboxano vão atuar nas plaquetas vizinhas,
ativando-as. 
Ou seja, em qualquer apertura da parede do vaso, a parede vascular lesionada ativa um número maior de plaquetas, que atraem mais plaquetas,
formando p tampão plaquetário 
Se a apertura vascular for pequena, a perde de sangue será bloqueada 
No início esse tampão fica solto, mas será compacto após a formação de filamentos de fibrina. 
 
○ Coágulo de fibrina 
Começa a se desenvolver entre 15 segundos e 2 minutos após o trauma, dependendo do grau da lesão. 
É iniciado com as sustâncias ativadoras produzidas pela parede vascular traumatizada 
Após alguns minutos, toda a abertura é ocupada pelo coágulo, que vai se retrair (devido ação das plaquetas) e fechar ainda mais o vaso 
 
Organização fibrosa/dissolução do coágulo 
 
Assim que o coágulo se forma, ele pode seguir dois cursos: 
1- Ser invadido por fibroblastos, formando um tecido conjuntivo 
2- Se dissolver 
Normalmente, coágulos formados por pequenos orifícios do vaso são invadidos por fibroblastos até a completa organização em tecido fibroso 
Quando uma quantidade excessiva de sangue vaza para os tecidos e os coágulos ocorrem em locais não necessários, substâncias no interior do próprio
coágulo são ativadas e atuam como enzimas para a dissolução 
 
Coagulação 
 
Na corrente sanguínea há presença de anticoagulantes para que o sangue não coagule enquanto circula. Quando o vaso é rompido, pró-coagulantes são
ativados na área da lesão e predominam sobre os anticoagulantes, desenvolvendo o coágulo 
A coagulação ocorre em 3 etapas: 
 
1- ocorre a cascata de reações químicas em resposta a ruptura do vaso. Há participação de fatores coagulantes e como resultado há a formação do
ativador de protrombina 
2- o ativador de protrombina catalisa a conversão de protrombina em trombina 
3- A trombina atua como enzima, convertendo fibrinogênio em fibras de fibrina, formando um emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e
plasma para formar o coágulo 
 
Fatores de coagulação 
-Fator 1: Fibrinogênio 
-Fator 2: Protrombina 
-Fator 3: fator tecidual, é o único que não se encontra no sangue , liberação de grande quantidade de fator 3 no manuseio de órgãos. 
-Fator 4: Cálcio, elemento importantíssimo para a coagulação (drogas quelantes – se ligam ao cálcio - de cálcio impedem coagulação) 
-Fator 5: Globulina Ac 
-Fator 3,5 e 8 funcionam mais como Cofatores. 
-Fatores 2,7,9 e 10 dependem da vitamina K para a sua formação 
-Fator 7: pró-convertina, fator estável 
-Trombina participa de quase tudo. 
-Fator 8: globulina anti-hemofílica = COFATORES 3,5,8. 
-Tromboplastina tecidual, pro-acerelina e 
-Fator 9: fator anti-hemofílico B 
-Fator 10: de stuartt 
-Fator 11: anti hemofílico C 
-Fator 12: Hageman 
-Fator 13: estabilizador de fibrina 
-Hemofilia A: falta da globulina anti-hemofílica, duração de atividade prolongada em virtude de sua ligação com o fator de ….. 
-Cininogênio de alto peso molecular -> funciona mais como um cofator 
 
 
Conversão de Protrombina em Trombina 
 
1- A Protrombina é formada como resultado da ruptura do vasos 
2- Em presença de grande quantidade de Ca++ há a conversão de Protrombina em Trombina 
3- A Trombina causa a polimerização das moléculas de fibrinogênio em fibras de fibrina 
O fator limitador da coagulação é a formação do ativador da protrombina 
As plaquetas possuem papel importante na conversão, visto que grande parte da protrombina se fixa aos receptores de protrombina nas plaquetas ligadas
ao tecido 
Protrombina- proteína plasmática formada no fígado 
Trombina- composto menor da Protrombina (enzima proteica) 
Vitamina K- requerida pelo fígado para a ativação da Protrombina e para a ativação de outros fatores coagulantes 
A falta de Vitamina K e doenças hepáticas que impedem a formação normal de Protrombina podem diminuir a presença dessa proteína resultando em
aumento do sangramento 
 
 
 
Conversão do Fibrinogênio em Fibrina (formação do coágulo) 
 
Fibrinogênio é uma proteína formada no fígado 
Devido a sua grande dimensão molecular, pouca quantidade de fibrinogênio sai dos vasos sanguíneos para os líquidos intersticiais, além disso, caso a
permeabilidade dos capilares esteja elevada patologicamente, o fibrinogênio vaza para os líquidos teciduais, permitindo a coagulação desses líquidos (o
plasma e o sangue total podem coagular) 
A trombina atua sobre o fibrinogênio removendo 4 peptídeos, formando um monômero de fibrina. Esses monômeros se polimerizam com outros,
formando fibras de fibrina. 
Para essas fibras de fibrina se fortalecem, há a ativação do fator estabilizador de fibrina (através da trombina) presente em pequena quantidade no plasma
e liberado pelas plaquetas retidas no coágulo. Esse fator atua como uma enzima criando fortes ligações entre os monômeros de fibrina 
 
Coágulo sanguíneo 
 
Composto por malhas de fibras de fibrina que retêm células sanguíneas, plaquetas e plasma 
Se adere a qualquer abertura vascular, impedindo a continuação da perda de sangue 
 
Retração do coágulo (soro) 
 
Após a formação do coágulo ele começa a se contrair e o soro é eliminado (líquido expelido do coágulo) 
Falha na retração do coágulo indica que o número de plaquetas no sangue está baixo 
A contração é ativada e acelerada pela trombina e pelos íons de cálcio 
Com a retração do coágulo, as bordas da abertura do vaso sanguíneo são tracionadas, contribuindo para a hemostasia 
 
Feedback positivo de formação do coágulo 
 
Assim que ele começa a se formar, se estende rapidamente para o sangue ao redor, formando um círculo vicioso para promover mais coagulação 
Assim que uma quantidade crítica de trombina é formada, o feedback positivo se desenvolve causando a coagulação sanguínea intensa e maior formação
de trombina, consequentemente, o coágulo sanguíneo continua a crescer até que o vazamento de sangue seja interrompido. 
 
Desencadeamento da coagulação 
 
1- trauma da parede vascular e dos tecidos adjacentes 
2- trauma ao sangue 
3- contato do sangue com as células endoteliais lesionadas 
Cada um desses três casos leva a formação de ativadores da protrombina (iniciando as etapas da coagulação) 
O ativador da protrombina é formado por duas vias (extrínseca, trauma na parede vascular e tecidos e intrínseca, começa no próprio sangue) 
Nas duas vias há fatores da coagulação sanguínea (proteínas) que em forma inativa, são enzimas proteolíticas e ao seremativadas causam reações em
cascata na coagulação 
Via Extrínseca 
○ Começa com o trauma na parede, que entram em contato com o sangue 
○ É mais rápida e forma complexo ativador de protrombina 
○ 1- Liberação do fator tecidual 
○ 2- Ativação do fator X (o complexo lipoproteico do fator tecidual se combina com o Fator VII da coagulação sanguínea e, em presença de íons cálcio,
atua enzimaticamente sobre o Fator X para formar o Fator X ativado) 
○ 3- Efeito do fator X ativado para formar o ativador da protrombina 
 
Via intrínseca 
○ Começa com o trauma 
○ 1- ativação do fator 12 e liberação dos fosfolipídeos das plaquetas 
○ 2- ativação do fator 11 (o fator 12 ativado anteriormente ativa enzimaticamente o fator 11) 
○ 3- ativação do fator 9 pelo fator 11 ativado 
○ 4- ativação do fator 10 
○ 5- ação do fator X ativado na formação do ativador de protrombina 
Na via intrínseca e extrínseca a etapa final é a mesma, o fator X ativado se combina com o fator 5 e com as plaquetas para formar o complexo ativador de
protrombina, que desencadeia a clivagem da protrombina para a formação da trombina 
 
Na ausência dos íons cálcio, a coagulação sanguínea não ocorre em nenhuma das vias. Exceto pelas duas primeiras etapas da via intrínseca, eles são
necessários para a aceleração de todas as reações na coagulação 
A coagulação ocorre de forma simultânea nas duas vias. O fator tecidual desencadeia a via extrínseca, enquanto o contato do Fator XII e das plaquetas com
o colágeno na parede vascular desencadeia a via intrínseca 
Diferença especialmente importante entre as vias extrínseca e intrínseca é que a via extrínseca pode ser explosiva; uma vez iniciada, sua velocidade até a
formação do coágulo final só é limitada pela quantidade de fator tecidual liberado por tecidos traumatizados e quantidades dos Fatores X, VII e V no
sangue. Com trauma tecidual grave, a coagulação pode ocorrer em 15 segundos. A via intrínseca prossegue muito mais lentamente, em geral,
necessitando de 1 a 6 minutos para causar a coagulação. 
 
Prevenção da coagulação 
 
Fatores de superfície endotelial 
1- uniformidade da superfície das células endoteliais impedindo a ativação por contato do sistema intrínseco da coagulação 
2- a camada do glicocálice do endotélio repele os fatores da coagulação e as plaquetas impedindo a ativação da coagulação 
3- a ligação da trombina com a trombomodulina lentifica o processo e ativa a proteína C que atua como anticoagulante ao inativar os fatores 5 e 8
ativados 
Ação Antitrombina da Fibrina e da Antitrombina 
Os anticoagulantes mais importantes removem as trombinas do organismo 
1- as fibras de fibrina, formadas durante a coagulação (aproximadamente 90% da trombina formada pela protrombina ficam absorvidoas às fibras de
fibrina, o que ajuda a impedir a disseminação da trombina, prevenindo o crescimento excessivo do coágulo) 
2- a alfa-globulina, chamado de antitrombina III ou cofator antitrombina-heparina (A trombina que não é absorvida nas fibras de fibrina se combina com a
antitrombina III que bloqueia o efeito da trombina sobre o fibrinogênio e inativa-a durante alguns minutos) 
Heparina 
Potente anticoagulante quando combinado a antitrombina III e possui com baixa concentração no sangue 
Plasmina- lise dos coágulos sanguíneos 
Digere as fibras de fibrina e outras proteínas coagulantes, causando a lise do coágulo 
○ Ativação do plasminogênio para formar plasmina 
Ao ser formado, quando quantidade de plasminogênio fica retido no coágulo junto com outras proteínas do plasma. O plasminogênio só vai se
transformar em plasmina ou causar a lise do coágulo se for ativado 
Os tecidos lesados e o endotélio vascular liberam lentamente o ativador do plasminogênio tecidual que após o coágulo interromper o sangramento,
converte o plasminogênio em plasma 
 
Condições que causam sangramento excessivo 
Deficiência de Vitamina K 
Essa vitamina é essencial para a carboxilase hepática, em que coloca um grupo carboxila a radicais de ácido glutâmico a 5 fatores de coagulação
(protrombina, fatores 7, 9, 10 e proteína C), é oxidada e fica inativa até receber ação de uma enzima 
Na ausência da vitamina K ativa há insuficiência desses fatores de coagulação no sangue, podendo levar a tendências hemorrágicas 
É sintetizada no trato intestinal 
Problemas na liberação da bile pelo fígado impactam negativamente na coagulação pois causa deficiência na digestão e absorção de vitamina K 
Doenças hepáticas causam a diminuição da produção de protrombina e outros fatores da coagulação, como a vitamina K 
Hemofilia 
Doença hemorrágica quase exclusiva de homens 
Causada por deficiência do fator 8 (clássicas) ou fator 9 
Trombocitopenia 
Concentrações baixas de plaquetas no sangue 
O sangramento ocorre em capilares ou vênulas, gerando pequenas hemorragias 
 
Condições tromboembólicas 
Trombo é um coágulo anormal que se desenvolve no vaso, quando ele se solta e começa a circular livremente é chamado de êmbolo 
1- qualquer superfície endotelial áspera de um vaso 
2-sangue coagula quando flui lentamente 
 
Trombose Venosa Femoral e Embolia Pulmonar 
A trombose venosa femoral, é normalmente causada em situações de pacientes acamados, em que a imobilidade causa a coagulação devido ao bloqueio
do fluxo sanguíneo 
Se esse coágulo cresce e chega a veia ilíaca e cava inferior, chega ao coração e bloqueia as artérias, causando embolia pulmonar 
 
Anticoagulantes 
Heparina 
É um anticoagulante intravenoso 
Após o efeito o próprio corpo destroi 
Cumarínicos 
Degrada a protrombina ativa e outros fatores de coagulação 
 
Sistema Fibrinolítico 
Trombo removido após perda de função, reparação do dano vascular. 
Sua presença causa alteração no fluxo normal do tecido 
Composto pelo plasminogênio, produzido no fígado 
Plasminogêniose incorpora ao trombo 
Plasminogênio é convertido em plasmina 
Plasmina degrada fibrina e fibrinogênio, remove os resíduos do vaso. 
Plasminogênio é ativado pela proteína T-PA, ativador do plasminogênio tecidual. 
T-PA liberada em situações de estase sanguínea (lentidão de fluxo) , associada à presença anormal de coágulos. 
Plasmina, dissolução do trombo, normalizando o fluxo.