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Bonus surpresa Procedimentos de reabilitação @sobreafisio Brenda Antunes @sobreafisio Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/12/2016 Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial: Fases II e III Versão 1.0 UNIDADE DE REABILITAÇÃO Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/12/2016 Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial: Fases II e III Versão 1.0 Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com ® 2015, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh www.Ebserh.gov.br Material produzido pela Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) – Ministério da Educação POP: Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial: Fases II e III – Unidade de Reabilitação do HC-UFTM – Uberaba, MG, 2016. 18p. Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Reabilitação Cardíaca; 3 – Fisioterapia ambulatorial Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRI ÂNGULO MINEIRO (HC-UFTM) ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HO SPITALARES (EBSERH) Avenida Getúlio Guaritá, nº 130 Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG Telefone: (034) 3318-5200 | Sítio: www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm ALOIZIO MERCADANTE OLIVA Ministro de Estado da Educação NEWTON LIMA NETO Presidente da Ebserh LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE Superintendente do HC-UFTM AUGUSTO CÉSAR HOYLER Gerente Administrativo do HC-UFTM DALMO CORREIA FILHO Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM MURILO ANTÔNIO ROCHA Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM/ ADRIANO JANDER FERREIRA Responsável pela Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do HC-UFTM RENATA DE MELO BATISTA Chefe da Unidade de Reabilitação do HC-UFTM EXPEDIENTE Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Produção Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com HISTÓRICO DE REVISÕES Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por alterações 18/02/2016 1.0 Trata da padronização da assistência fisioterapêutica ambulatorial do paciente portador de doenças cardiovasculares Renata de Melo Batista Luciana Duarte Novais da Silva Marcia Souza Volpe Maria de Lourdes Borges Maria de Lourdes da Silva Vanessa Miranda Lídio Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 5 de 19 SUMÁRIO OBJETIVO............................................................................................................................. 06 GLOSSÁRIO.......................................................................................................................... 06 APLICAÇÃO......................................................................................................................... 07 I. INFORMAÇÕES GERAIS............................................................................................... 07 1.1 Introdução.................................................................................................................... 07 II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS....................................................................................... 08 2.1 Objetivos da Fisioterapia Cardiovascular..................................................................... 08 2.2 Avaliação Fisioterapêutica Cardiovascular.................................................................. 10 2.3 Fisioterapia Cardiovascular na Fase II........................................................................ 2.4 Fisioterapia Cardiovascular na Fase III........................................................................ 15 16 REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................................................. 18 Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 6 de 19 OBJETIVO Padronizar entre a equipe de Fisioterapia Cardiovascular e multiprofissional a assistência ao paciente portador dos fatores de risco para doença arterial coronariana e de doença cardiovascular. GLOSSÁRIO ' - minuto 1RM – 1 Resistência Máxima ACSM – American College of Sports Medicine AVDs – Atividades de vida diária CCV – Cirurgia Cardiovascular CPT - Capacidade pulmonar total CR – Centro de Reabilitação DAC – Doença Arterial Coronariana DCV - doença cardiovascular Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares ECG - Eletrocardiograma Ed. - Edifício FA – Fibrilação Atrial FC - Frequência Cardíaca FCT – Frequência Cardíaca de Treinamento FR - Frequência respiratória HDL – Lipoproteína de Alta Densidade IAM - Infarto agudo do miocárdio ID - Índice diafragmático LA – Limiar de Anaerobiose LDL - Lipoproteína de Baixa Densidade MVO2 – Consumo de Oxigênio do Miocárdio OMS – Organização Mundial de Saúde p. - Página PA - Pressão Arterial Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 7 de 19 PEMax - pressão expiratório máxima PFE - pico de fluxo expiratório PIMax - pressão inspiratória máxima POP – Protocolo Operacional Padrão RCV – Reabilitação Cardiovascular SATO2 - Saturação de oxigênio SatO2 - Saturação Oxigênio T° - Temperatura TC6’ – Teste de Caminhada de Seis Minutos TE – Teste Ergométrico VEF - volume expiratório forçado VO2Max - volume máximo de oxigênio VR - Volume residual ∆ AB - diferença da dimensão abdominal obtida entre a fase inspiratória e expiratória ∆ CT - a diferença da dimensão da caixa torácica também obtida nas fases inspiratória e expiratória. APLICAÇÃO Serviço de Fisioterapia Cardiovascular do Centro de Reabilitação Prof. Dr. Fausto da Cunha Oliveira do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM). I. INFORMAÇÕES GERAIS 1.1 Introdução No I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (1997), reabilitação cardíaca foi conceituada como um ramo de atuação da cardiologia que, implementada por equipe de trabalho multiprofissional, permite a restituição ao indivíduo de uma satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa. Os programas de reabilitação cardíaca foram desenvolvidos com o propósito de trazer estes pacientes de volta às suas atividades diárias habituais, com ênfase na prática do exercício físico, acompanhada por ações educacionais voltadas para mudanças no estilo de vida. Muitos autores, dentre eles, Araújo, et al., (2004) descrevem os benefícios do exercício físico regular, seus efeitos Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular:Fases II e III Versão 1.0 Página 8 de 19 cardiovasculares e metabólicos, bem como, suas indicações e contra-indicações para pacientes portadores de cardiopatia e de fatores de risco para doença arterial coronariana. Além da ênfase na prática da atividade física, são citados na literatura vários programas de reabilitação cardíaca que também envolve outras ações desenvolvidas por profissionais das áreas de enfermagem, nutrição, educação física, serviço social e psicologia, visando modificar outros aspectos que contribuem com a diminuição do risco cardíaco de forma global (DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005). Regenga em 2000 descreve que a atividade física é fator importante na prevenção primária e secundária, e curativa, assim como no tratamento das várias doenças cardiovasculares e também nos fatores de risco para a doença arterial coronariana (DAC): diabetes, dislipidemia, obesidade e hipertensão arterial. A intervenção preventiva visa ao controle e à redução dos fatores de risco das DCV, principalmente a DAC. Já a curativa visa ao restabelecimento das funções cardiovasculares, permitindo ao cardiopata executar atividade física compatível com a capacidade funcional de seu coração. O serviço de reabilitação cardiovascular (RCV) do HC também desenvolve estas ações incluindo na equipe: médico cardiologista, enfermeiros, nutricionista, psicólogo, educador físico e assistente social, objetivando as mudanças nos hábitos de vida e maior aderência ao tratamento. Tanto os pacientes como os membros da família, participam de programas educativos e esclarecimentos quanto à fisiopatologia da doença cardíaca, os mecanismos de ação das drogas em uso, sua importância, bem como, a relação da doença com a atividade física regular e as implicações na vida sexual e profissional. Os hábitos alimentares e aspectos nocivos do estilo de vida são reformulados, com especial ênfase na cessação do tabagismo e as intervenções psicológicas são desenvolvidas visando ao controle do estresse, com as terapias em grupo e o tratamento da depressão e ansiedade. A RCV é dividida em 3 fases: fase I, II e III. A fase I inclui o período de internação hospitalar; a fase II é considerada após alta hospitalar até 2 ou 3 meses e a fase III acontece após o 3º mês do evento. Nesta fase, a reabilitação intervém de forma preventiva e curativa por meio da aplicação de programas de treinamento físico em nível ambulatorial com supervisão continuada. II DESCRIÇÃO DAS TAREFAS Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 9 de 19 2.1 Objetivos da Fisioterapia Cardiovascular - Melhorar a função dos sistemas cardiovascular e respiratório de forma progressiva e segura - Melhorar as condições físicas, mentais e emocionais dos pacientes, dando as condições para um retorno mais rápido às suas atividades cotidianas - Prevenir a progressão do processo aterosclerótico - Reduzir a morbimortalidade cardiovascular, melhorar a qualidade de vida e o prognóstico - Aumentar a capacidade aeróbica levando à maior capacidade de realizar trabalho - Aumentar a eficiência dos músculos esqueléticos durante o exercício, devido ao aumento do número de mitocôndrias - Reeducar o paciente com o intuito de modificar o seu estilo de vida e aumentar seu conhecimento sobre a patologia - Identificar e modificar os fatores de risco da DCV - Reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio (MVO2) - Menor elevação da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA) em exercícios submáximos - Aumentar o limiar do aparecimento de angina e menor depressão do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) durante o trabalho submáximo - Reduzir a frequência cardíaca em repouso - Reduzir o conteúdo e captação de catecolaminas pelo miocárdio com diminuição da tendência ao aparecimento de arritmias - Melhorar o sistema vascular colateral do miocárdio - Diminuir a pressão arterial e os níveis de triglicerídeos - Aumentar a fração da lipoproteína de alta densidade (HDL) e reduzir a fração da lipoproteína de baixa densidade (LDL) do lipidograma - Aumentar a tolerância à glicose e redução do peso corporal - Diminuir a ansiedade e a depressão - Aumentar a autoconfiança, sensação de bem-estar - Diminuir os sintomas e a quantidade de medicamentos utilizados e retorno dos pacientes a uma vida social próxima aos níveis normais - Promover modificações do controle autonômico cardíaco - Propiciar condições adequadas para o ingresso do paciente na fase III do programa Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 10 de 19 2.2 Avaliação Fisioterapêutica Cardiovascular Assim que o paciente encontra-se com as medicações otimizadas e com quadro clínico estável é submetido ao teste ergométrico (TE) máximo como parte da avaliação para a prescrição da intensidade de esforço durante o treinamento. A avaliação fisioterapêutica no HC é realizada seguindo uma ficha específica contendo todas as informações clínicas enviadas pelo médico responsável. Em seguida, o paciente é submetido à entrevista sendo preenchida uma ficha de avaliação para atividade física, contendo dados pessoais, hábitos de vida, antecedentes familiares, histórico da moléstia atual, história pregressa, etc. Dando sequência, o paciente é submetido ao exame físico, sendo realizadas as avaliações postural e muscular para verificar a existência de possíveis alterações posturais, retrações musculares e diminuição de força, objetivando adequar o programa de tratamento ao comprometimento dos sistemas osteoarticular e muscular (REGENGA, 2000). O paciente é avaliado e acompanhado pela equipe multiprofissional sendo, o médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, educador físico e psicólogo. Cada profissional realiza sua avaliação individualmente. O educador físico participa única e exclusivamente da fase III. Os pacientes pós-operatórios e pós-infarto do miocárdio (IAM) na fase II do processo de RCV ou ainda os que apresentam história de doença pulmonar são submetidos à avaliação respiratória, conforme Britto et. al., (2009), descrevem abaixo: 2.1.1 Manovacuometria: por meio de um manovacuômetro, é possível quantificar de forma não-invasiva a força dos músculos respiratórios. A pressão inspiratória máxima (PImáx) indica a força dos músculos inspiratórios e a pressão expiratória máxima (PEmáx) indica a força dos músculos expiratórios. a) Pressão Inspiratória Máxima (PImáx): - sentar o paciente a 90º com os pés apoiados no chão; - colocar o bocal e a pinça nasal; - solicitar 2 ou 3 ciclos respiratórios em volume corrente com o orifício de oclusão aberto; Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 11 de 19 - solicitar uma expiração tão completa quanto possível até o volume residual (VR). O paciente poderá ser orientado a indicar este momento por meio de gesto; - fechar imediatamente o orifício de oclusão e solicitar inspiração, tão forte quanto o paciente conseguir, até a capacidade pulmonar total (CPT). Após 2 segundos de força sustentada, terminar a manobra e retirar o bocal. b) Pressão Expiratória Máxima (PEmáx): - sentar o paciente a 90º com os pés apoiados no chão; - colocar o bocal e a pinça nasal; - solicitar 2 ou 3 ciclos respiratórios em volume corrente com o orifício de oclusão aberto; - solicitar primeiramente uma inspiração tão completa quanto possível até a CPT, também com indicação por gesto por parte do paciente; - fechar imediatamente oorifício de oclusão e solicitar expiração máxima (em nível de VR) com sustentação de 2 segundos; Obs: Se o tubo não possuir válvula para a saída do ar, a pinça nasal deverá ser colocada inicialmente e o bocal logo após a expiração (PImáx) ou a inspiração (PEmáx) completa. Deverão ser realizadas de 3 a 5 manobras aceitáveis (sem vazamento de ar, sustentando por no mínimo 1 segundo), sendo ao menos 2 reprodutíveis (diferença menor ou igual a 10% entre os valores), respeitando 1 minuto de intervalo entre elas, utilizando-se para registro a maior medida. O valor das pressões é expresso em cmH2O, sendo o da PImáx negativo. Conforme descrito por Britto, et. al., (2009), a medida da PEmáx durante a avaliação pré- operatória é de grande importância na avaliação da eficácia da tosse, portanto, na prevenção de acúmulo de secreção nas vias aéreas. A técnica mais utilizada para medida da endurance muscular respiratória é do tipo linear com carga do tipo threshold (limiar). 2.1.2 Pico de Fluxo Expiratório (PFE): é o fluxo máximo alcançado durante uma expiração realizada com força máxima e iniciando de um nível máximo de insuflação pulmonar. É considerado, como o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), um índice indireto do calibre das vias aéreas. Porém, o PFE parece ser menos sensível que o VEF1 para detectar obstrução nas vias aéreas. É utilizado o peak flow meters, pois é portátil e de baixo custo. O procedimento deve ser realizado com instruções prévias. Manobras de demonstração e o estímulo oferecido ao paciente são fundamentais para o sucesso do teste. Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 12 de 19 - sentar o paciente ou colocar de pé, porém o pescoço não deve estar flexionado ou hiperextendido evitando a complacência traqueal; - colocar a pinça nasal; - solicitar ao paciente uma inspiração máxima seguida por uma expiração forçada máxima, curta e explosiva (menos que 1 segundo) através do bocal acoplado ao medidor de pico de fluxo; Obs: O mais alto valor de 3 manobras consecutivas deve ser registrado, desde que a diferença entre elas não ultrapasse 20 L/min. Se entre os 2 maiores valores houver diferença maior do que 40 L/min, outras 2 manobras devem ser realizadas. A queda sucessiva das medidas do pico de fluxo na mesma avaliação pode indicar broncoespasmo induzido pela manobra. A descrição do Índice Diafragmático (ID) feita a seguir foi relatada por Sarmento em 2005. 2.1.3 Índice Diafragmático: é capaz de refletir o movimento tóraco-abdominal, que é obtido com um magnetômetro ou pletismografia de indutância e ainda com uma fita métrica simples. Este índice é capaz de dizer fielmente as mudanças de dimensões do tórax e do abdômen durante a inspiração e expiração, com a seguinte fórmula: ID = ∆ AB/∆ AB + ∆ CT. O ∆ AB é a diferença da dimensão abdominal obtida entre a fase inspiratória e expiratória, e ∆ CT, a diferença da dimensão da caixa torácica também obtida nas fases inspiratória e expiratória. - paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal, sendo o ∆CT medida com a fita posicionada no 4º espaço intercostal e o ∆AB posicionada na cicatriz umbilical; - foi solicitado que o paciente realizasse uma inspiração profunda máxima até a CPT, seguida de uma expiração total, caracterizando a CRF por 2 vezes consecutivas com pausa nos movimentos respiratórios ao final da inspiração e da expiração para mensurar as variações dimensionais perimétricas do tórax; Comumente, para classificar os pacientes cardiopatas em níveis de capacidade funcional e determinar suas respectivas estratificações de risco aos programas fisioterapêuticos, são utilizados testes para avaliação funcional cardiorrespiratória. NO CR os pacientes encaminhados ao programa de RCV após a consulta e triagem fisioterapêutica, são submetidos ao teste ergométrico máximo ou Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 13 de 19 cardiopulmonar (considerado padrão-ouro para a avaliação da capacidade funcional). O protocolo realizado durante o exame é determinado pelo cardiologista, conforme a condição física do paciente. O teste submáximo a seguir, foi descrito por Britto et. al., em 2009. Nas situações em que não é possível realizar o teste máximo, o paciente é submetido ao TC6’ como forma de avaliação da capacidade funcional e prescrição da intensidade de esforço durante o treinamento. 2.1.4 Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6’): é utilizado para avaliar a capacidade funcional de forma submáxima, por meio da mensuração da maior distância percorrida durante seis minutos. Permite avaliar globalmente o funcionamento integrado dos sistemas cardiovascular, pulmonar, vascular periférico e locomotor. O local deve ser amplo, plano, regular e com piso não escorregadio. A temperatura (T0) ambiente deve ser agradável, controlada e registrada. Deve ser realizado pelo menos 2 horas após as refeições. Instruir aos pacientes o uso de roupas e calçados confortáveis e a manutenção da medicação usual. Antes da realização do teste é necessário demonstrar o caminho a ser percorrido e um período de repouso de no mínimo 10 minutos. - durante o período de repouso de 10 minutos, faz-se a mensuração da pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR), saturação periférica de oxigênio (SatO2), através da oximetria de pulso, além da ausculta cardíaca e respiratória e a avaliação do nível de dispneia relativa à sensação de esforço por meio da escala de Borg. - a pista deve ser de 30 metros, o avaliador não deve caminhar junto com o paciente, exceto as situações em que é necessário transportar o oxigênio ou para dar segurança em caso de déficits de equilíbrio, sendo que nestas situações, o avaliador deve caminhar atrás do paciente; - o adequado é o paciente caminhar por 6’ sem interrupção, porém em situações de algum desconforto ou cansaço a caminhada pode ser interrompida, mas o cronômetro continua registrando o tempo e, assim que sentir-se apto, reassume a caminhada; - ao término do exame, o paciente interrompe onde estiver para a demarcação da distância percorrida e o registro das variáveis (PA, FC, FR, escala de Borg e SatO2); De acordo com Pulz, Guizilini e Peres (2006), para que todo treinamento seja bem prescrito, é necessário que obtenhamos parâmetros correlacionados com a capacidade física do indivíduo. Para tanto, estes autores descrevem o teste abaixo como forma de avaliar a força e a resistência muscular. Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 14 de 19 2.1.5 Teste de Força Muscular (RM): é utilizado para determinar a quantidade máxima de peso que o indivíduo consegue realizar em um único movimento de um determinado exercício. O teste é denominado Teste de 1 Resistência Máxima (1RM). Antes da realização desse teste, deve-se avaliar a elegibilidade do paciente. Segue a seguinte metodologia: 1 - verificar critérios de inclusão e exclusão para participar de um programa de treinamento resistido 2 - realizar teste ergoespirométrico previamente 3 - manter o paciente em repouso por 5 minutos 4 - monitorar PA, FC, FR e SatO2 5 - realizar alongamentos globais 6 - posicionar adequadamente o paciente 7 - orientar o paciente quanto à realização do exercício e padrão respiratório 8 - realizar 15 a 20 movimentos com carga baixa como aquecimento 9 - acrescentar 10 a 20% de peso sobre a carga de aquecimento, conforme o grupo muscular testado 10 - repousar3 minutos - repetir os itens 8 e 9 até a não execução ou execução incorreta do movimento - retornar à carga anterior com acréscimo de 1% a 5% desta, até a não execução ou execução incorreta do movimento - a carga obtida no último movimento antes da não execução ou execução incorreta é a carga máxima ou 1RM Ainda os mesmos autores, Pulz, Guizilini e Peres (2006) citam que, diante da impossibilidade ou a não opção pelo teste de 1RM, é prescrito o Teste de Repetições Máximas (RM) e escala subjetiva de esforço (BORG), descritos a seguir: O Teste de Repetições Máximas (RM) consiste na obtenção do maior número de repetições de um determinado exercício, que é realizado com uma carga constante. Posteriormente à obtenção do maior número de repetições possíveis, executadas de forma correta, será encontrado o seu equivalente em percentual do Teste de 1RM por meio da tabela de Berger. - verificar critérios de inclusão e exclusão para participar de um treinamento resistido Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 15 de 19 - realizar teste ergoespirométrico previamente - manter o paciente em repouso por 5 minutos - monitorara PA, FC, FR e SatO2 - realizar alongamentos globais - posicionar adequadamente o paciente - orientar o paciente quanto à realização do exercício e ao padrão respiratório - realizar 15 a 20 movimentos com carga baixa como aquecimento - acrescentar 50% de peso sobre a carga de aquecimento e solicitar que o paciente realize o maior número de repetições possíveis A Escala Subjetiva de Esforço (BORG) utiliza da impressão pessoal do paciente quanto à dificuldade de executar o exercício. Esta forma de prescrição de treinamento resistido está presente nas diretrizes do American College of Sports Medicine (ACMS), que recomenda um nível de esforço com classificação 13 em uma escala de 6 a 20 (escala de Borg) durante um exercício de 10 a 12 repetições. 2.3 Fisioterapia Cardiovascular na Fase II O paciente após ter alta hospitalar, é encaminhado e avaliado no serviço de RCV do Centro de Reabilitação, então, realiza-se a prescrição e inicia-se o tratamento fisioterapêutico. O programa tem supervisão direta do fisioterapeuta, com controle dos sinais e sintomas, aferição da FC, PA e, quando necessário, monitorização cardíaca por meio do ECG durante toda a sessão de tratamento. Os pacientes com diagnóstico de coronariopatia e que foram submetidos aos procedimentos hemodinâmicos, à angioplastia ou o cateterismo cardíaco, bem como os portadores de fatores de risco para as DCV serão admitidos assim que estes se apresentarem clinicamente estáveis. A prescrição da intensidade dos exercícios é determinada com base na frequência cardíaca de treinamento (FCT) pela fórmula de Karvonen, onde é utilizada a FC máxima alcançada no TE máximo. No teste simples, utiliza-se como patamar de esforço os sintomas do paciente (teste sintoma- limitante), que podem incluir tanto a fadiga como outras anormalidades como, sinais de isquemia, alterações hemodinâmicas e/ou eletrocardiográficas. Estipula-se a FC de trabalho como 10 bpm abaixo da FC do momento na qual teve início a anormalidade (REGENGA, 2000). Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 16 de 19 Ainda seguindo as descrições de Regenga (2000) pode-se utilizar a escala perceptiva de esforço (BORG), na qual se estabelece a FCT ou intensidade de carga de exercícios que corresponda ao nível de cansaço de 10 a 12 pontos da escala, para os pacientes que não se enquadram nas outras formas de prescrição de intensidade de treinamento descritas acima, como os portadores de fibrilação atrial crônica (FA). A duração da sessão de treinamento é estipulada entre 45 e 50 minutos, com frequência de 3 vezes por semana em dias alternados. O programa de exercícios é dividido em 3 etapas: aquecimento (cerca de 10 a 15 minutos incluindo, caminhada, exercícios de baixa intensidade localizados, coordenação motora, equilíbrio, flexibilidade e de pequenos grupos musculares); condicionamento (de 20 a 30 minutos, com treino de resistência muscular, exercícios de grandes grupos musculares, esteira, corridas e bicicleta ergométrica) e o desaquecimento (com duração de 5 a 10 min, exercícios de alongamento, caminhadas leves e conscientização corporal). A programação de exercícios é individualizada e a progressão da intensidade é feita normalmente de 3 em 3 meses analisando-se as respostas de FC ao treinamento, sem o TE. Após 6 meses da realização do TE um novo teste é feito para avaliar as respostas adaptativas ao treinamento físico e reprogramar a intensidade de esforço. 2.4 Fisioterapia Cardiovascular na Fase III A fisioterapia cardiovascular atua como parte integrante da reabilitação cardíaca na fase tardia, considerada como fase III que é a fase de recuperação e manutenção. É considerada fase III após 12 semanas pós-alta hospitalar. Nesta fase são realizados programas de exercício físico a longo prazo na recuperação, adaptação e manutenção do sistema cardiovascular de forma preventiva controlando os fatores precipitantes e agravantes de doenças cardiovasculares como: estresse, tabagismo, hipertensão arterial, sedentarismo, dislipidemia, diabetes e obesidade. Atua também de forma curativa na recuperação e adaptação das funções dos sistemas cardiovascular, respiratório, metabólico, humoral e muscular: após evento de doença cardíaca, após infarto do miocárdio e após cirurgia cardíaca. São utilizados basicamente, técnicas de exercícios físicos no tratamento do cardiopata, associado aos medicamentos e às modificações de hábitos alimentares e comportamentais. O objetivo é promover adaptações no sistema cardiovascular para que os pacientes retornem, o quanto antes, às atividades profissionais, esportivas e de lazer com maior da segurança. Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 17 de 19 Para ser admitido no serviço do HC, o paciente deve concordar em participar das avaliações e do programa de tratamento fisioterapêutico 3 vezes por semana. Após avaliação fisioterapêutica e análise de todos os dados clínicos e funcionais, o paciente é classificado considerando-se o quadro clínico e a capacidade funcional baseada no equivalente metabólico (MET). Assim, os pacientes com capacidade funcional ≥ a 8 METs são classificados como de baixo risco; se < 7,5 METs, risco moderado e se < 4 METs, alto risco de apresentarem intercorrências clínicas (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006). Os pacientes de alto risco não são incluídos no serviço, devido à necessidade da presença do cardiologista no setor durante esses atendimentos. O programa de fisioterapia nesta fase é planejado considerando-se intensidade, frequência, duração, tipo de exercício e progressão de acordo com a classificação funcional do paciente, dos sinais, dos sintomas e das alterações eletrocardiográficas desencadeadas durante os testes de exercício físico de avaliação clínica e do LA alcançado no teste ergoespirométrico. Seguindo as descrições de Pulz, Guizilini e Peres (2006), a intensidade de trabalho usada é visando a melhoria da resistência aeróbica e é em torno de 40% a 75% do VO2 máx, atingido no teste ergoespirométrico para os pacientes o utilizaram, ou 50% a 80% da FCmáx atingida no TE. As sessões de tratamento tem duração aproximada de 50 minutos, com frequência de 3 vezes por semana em dias alternados. O tipo de exercício na fase inicial do tratamento é dinâmico e predominantementeaeróbico, que envolve grandes grupos musculares. Já os exercícios dinâmicos resistidos são utilizadas cargas, inicialmente com pouco peso e com aumentos graduais, com número de repetições (5 a 10 em cada série); número de séries (de 1 a 3 para cada exercício) e duração do intervalo entre cada série (30 a 60 segundos), levando-se em conta que a intensidade do exercício sempre será individualizada. As sessões de tratamento envolvem 3 etapas: aquecimento (cerca de 5 a 10 minutos com realização de exercícios de alongamento, exercícios dinâmicos aeróbicos e de coordenação associados a exercícios respiratórios). Tanto no início quanto no final dessa etapa, afere-se a FC e PA do paciente. O condicionamento realiza-se em 20 a 30 minutos, com treino de resistência muscular, exercícios de grandes grupos musculares, esteira, corrida e bicicleta ergométrica, atividade aeróbica realizada em esteira ou bicicleta ergométrica, com duração média de 20 a 30 minutos. A FC e a PA são aferidas no final de cada nível de exercício, dependendo do protocolo. O desaquecimento tem duração de 10 minutos. Nesta etapa, são realizados exercícios dinâmicos enfocando a musculatura Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 18 de 19 não trabalhada no aquecimento e também exercícios respiratórios associados a alongamentos específicos. Essa fase objetiva retornar o organismo às condições de repouso, com valores de FC e PA próximos aos basais. Nas situações em que é identificado quadro de hipertensão arterial logo na chegada do paciente ao setor de atendimento, é aplicado somente relaxamento com um período de maior duração que a etapa de desaquecimento. Quando o quadro persiste, o paciente é encaminhado ao médico do setor, ou de origem, ou ainda a Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Por outro lado, sempre que algum paciente apresentar alguma manifestação de intolerância ao exercício físico durante as sessões de fisioterapia este é monitorizado e, dependendo da condição, é interrompido. Em caso de quadro hipertensivo agudo, de alterações eletrocardiográficas significativas ou precordialgia, o mesmo é encaminhado para a Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Também o paciente portador de diabetes mellitus, com glicemia acima de 300 mg/dl, não realiza o treinamento, sendo orientado e liberado. A programação de exercícios é individualizada e a progressão da intensidade é feita normalmente de 3 em 3 meses analisando-se as respostas de FC ao treinamento, sem o TE máximo, mas, realiza-se o teste submáximo a partir do protocolo utilizado durante o treinamento. Após 6 meses da realização do TE um novo teste é feito para avaliar as respostas adaptativas ao treinamento físico e reprogramar a intensidade de esforço. Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com POP/Unidade de Reabilitação/12/2016 Fisioterapia Ambulatorial Cardiovascular: Fases II e III Versão 1.0 Página 19 de 19 REFERENCIAL TEÓRICO ARAÚJO CGS, CASTRO CLB, et al. Normatização dos equipamentos e técnicas da reabilitação cardiovascular supervisionada. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. 2004. 83:448-52 I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular Arq Bras Cardiol volume 69, (nº 4), 1997 Diretriz de Reabilitação Cardíaca - Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Nº 5, Maio. 2005 PULZ, Cristiane, GUIZILINI Solange, PERES, Paulo Alberto Tayar. Fisioterapia em Cardiologia: aspectos práticos. São Paulo: Atheneu, 2006. REGENGA, Marisa de Moraes. Fisioterapia em Cardiologia: da UTI à reabilitação. 1ª. ed. e 2ª ed. São Paulo:, ROCA. , 2000 e 2012. Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRI ÂNGULO MINEIRO Avenida Getúlio Guaritá, 130 Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG | Telefone: (34) 3318-5200 | Sítio: www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 1/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 1. OBJETIVO Padronizar entre a equipe multiprofissional e de fisioterapia da Unidade de Reabilitação (UR) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) a assistência fisioterapêutica ao paciente portador dos fatores de risco para doença arterial coronariana e doença cardiovascular. GLOSSÁRIO ' - minuto 1RM – 1 Resistência Máxima AACVPR - Associação Americana de Reabilitação Cardiopulmonar ACSM – American College of Sports Medicine AVDs – Atividades de Vida Diária ATP III – Adult Treatment Panel III bpm – Batimento por Minuto CCV – Cirurgia Cardiovascular CPT - Capacidade Pulmonar Total CR – Centro de Reabilitação DAC – Doença Arterial Coronariana DCV - Doença Cardiovascular DM – Diabetes Melito Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares ECG - Eletrocardiograma FA – Fibrilação Atrial FC - Frequência Cardíaca FCT – Frequência Cardíaca de Treinamento FR - Frequência respiratória HAS - hipertensão arterial sistêmica HDL – Lipoproteína de Alta Densidade HC-UFTM - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro IAM - Infarto Agudo do Miocárdio IMC – Índice de Massa Corporal ID - Índice Diafragmático LA – Limiar de Anaerobiose LDL - Lipoproteína de Baixa Densidade MET – Equivalente Metabólico MVO2 – Consumo de Oxigênio do Miocárdio NCEP - National Cholesterol Education Program PA - Pressão Arterial PEMax - Pressão expiratória Máxima PFE - Pico de Fluxo Expiratório PIMax - Pressão Inspiratória Máxima POP – Protocolo Operacional Padrão Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 2/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 RCV – Reabilitação Cardiovascular SCA – Síndrome Coronariana Aguda SatO2 - Saturação Oxigênio T° - Temperatura TC6’ – Teste de Caminhada de Seis Minutos TE – Teste Ergométrico UPA - Unidade de Pronto Atendimento UR – Unidade de Reabilitação VC – Volume Corrente VEF - Volume Expiratório Forçado VO2Max - Volume Máximo de Oxigênio VR - Volume Residual WHO/OMS – World Health Organization/Organização Mundial de Saúde Δ AB - Diferença da dimensão abdominal obtida entre a fase inspiratória e expiratória Δ CT - Diferença da dimensão da caixa torácica obtida nas fases inspiratória e expiratória. 3. ÂMBITO DE APLICAÇÃO Centro de Reabilitação “Prof. Dr. Fausto da Cunha Oliveira” 4. INFORMAÇÕES GERAIS No I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (1997), reabilitação cardíaca foi conceituada como um ramo de atuação da cardiologia que, implementada por equipe de trabalho multiprofissional, permite a restituição ao indivíduo de uma satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a reabilitação cardiovascular (RCV) é: “o conjunto de atividades necessárias para assegurar às pessoas com doenças cardiovasculares condição física, mental e social ótima, que lhes permita ocupar pelos seus próprios meios um lugar tão normal quanto seja possível na sociedade” Segundo a Diretriz Sul-Americana de Reabilitação Cardiovascular (2014), nas últimas quatro décadas, tem se reconhecido a RCVcomo um instrumento importante no cuidado dos pacientes com doença cardiovascular (DCV). O papel dos serviços de RCV na prevenção secundária de eventos cardiovasculares é reconhecido e aceito por todas as organizações de saúde (World Health Organization - WHO, 1964). Os programas de reabilitação cardíaca foram desenvolvidos com o propósito de trazer estes pacientes de volta às suas atividades diárias habituais, com ênfase na prática do exercício físico, acompanhada por ações educacionais voltadas para mudanças no estilo de vida. Muitos autores, dentre eles, Araújo, et al., (2004) descrevem os benefícios do exercício físico regular, seus efeitos cardiovasculares e metabólicos, bem como, suas indicações e contraindicações para pacientes portadores de cardiopatia e de fatores de risco para doença arterial coronariana. De acordo com a Diretriz Sul-Americana de Reabilitação Cardiovascular (2014), a RCV/prevenção secundária justifica-se porque as DCV são as principais causas de morte na maior parte dos países do mundo, sendo causa importante de incapacidade física e de invalidez e Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 3/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 contribuem significativamente para o aumento de despesas com saúde; a aterosclerose se desenvolve de forma insidiosa durante décadas e suas manifestações clínicas só se fazem notar nos estágios avançados da doença; em sua maior parte, as DCV possuem uma estreita relação com estilo de vida, assim como, com fatores fisiológicos e bioquímicos modificáveis; as modificações dos fatores de risco, promovidas pela RCV, reduzem a morbimortalidade por DCV, sobretudo para os indivíduos classificados como de alto risco; a carga das DCV tem crescido nas últimas décadas, paralelamente ao incremento da prevalência de fatores de risco, como obesidade, tabagismo, diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS). Apesar do conhecido benefício da RCV para os pacientes com DCV, uma fração muito pequena, algo entre 5 a 30% dos pacientes elegíveis para participar de um programa de reabilitação, é encaminhada para o mesmo. É provável que cifras menores do que essas reflitam a realidade brasileira; o baixo número de pacientes indicados para os programas de reabilitação cardiovascular, por parte dos médicos, ocorre tanto na América Latina quanto no restante do mundo. (Diretriz Sul- Americana de Reabilitação Cardiovascular, 2014) Além da ênfase na prática da atividade física, são citados na literatura vários programas de reabilitação cardíaca que também envolve outras ações desenvolvidas por profissionais das áreas de enfermagem, nutrição, educação física, serviço social e psicologia, visando modificar outros aspectos que contribuam com a diminuição do risco cardíaco de forma global (DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2014). Regenga em 2000 descreve que a atividade física é fator importante na prevenção primária e secundária, e curativa, assim como no tratamento das várias doenças cardiovasculares e também nos fatores de risco para a doença arterial coronariana (DAC): diabetes, dislipidemia, obesidade e hipertensão arterial. A intervenção preventiva visa ao controle e à redução dos fatores de risco das DCV, principalmente a DAC. Já a curativa visa ao restabelecimento das funções cardiovasculares, permitindo ao cardiopata executar atividade física compatível com a capacidade funcional de seu coração. O serviço de RCV do HC também desenvolve estas ações incluindo na equipe: médico cardiologista, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionista, psicólogo, educador físico e assistente social, objetivando as mudanças nos hábitos de vida e maior adesão ao tratamento. Tanto os pacientes como os membros da família, participam de programas educativos e esclarecimentos quanto à fisiopatologia da doença cardíaca, os mecanismos de ação das drogas em uso, sua importância, bem como a relação da doença com a atividade física regular e as implicações na vida sexual e profissional. Os hábitos alimentares e aspectos nocivos do estilo de vida são reformulados, com especial ênfase na cessação do tabagismo e as intervenções psicológicas são desenvolvidas visando ao controle do estresse, com as terapias em grupo e o tratamento da depressão e ansiedade. A RCV é dividida em 4 fases: fase I, II, III e IV. A fase I inclui o período de internação hospitalar; a fase II é considerada após alta hospitalar até 2 ou 3 meses, a fase III acontece após o 3º mês do evento, nesta fase, a reabilitação intervém de forma preventiva e curativa por meio da aplicação de programas de treinamento físico em nível ambulatorial com supervisão continuada e a fase IV é realizada à distância em praças, ruas e academias, também conhecida como reabilitação sem supervisão. Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 4/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 4.1 Pacientes elegíveis para RCV Roger e cols. (1998), em estudo realizado em Olmsted - Minnesota, arrolando pacientes que participaram de programas de RCV, constataram uma redução de 25% na taxa de eventos cardiovasculares para cada incremento de um equivalente metabólico (MET) na capacidade funcional. Sabe-se que o incremento por cada mL/(kg.min) do consumo máximo de oxigênio, mediante um programa de RCV, produz uma diminuição da mortalidade de aproximadamente 10% (Kavanagh, T. et al., 2002; 2003). Os pacientes elegíveis, segundo a Diretriz Sul-Americana de Reabilitação Cardiovascular (2014), para RCV em um contexto de prevenção secundária são aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes quadros cardiovasculares no último ano: Infarto agudo do miocárdio (IAM)/Síndrome coronariana aguda (SCA); Cirurgia de revascularização miocárdica; Angioplastia coronária; Angina estável; Reparação ou troca valvular; Transplante cardíaco ou cardiopulmonar; Insuficiência cardíaca crônica; Doença vascular periférica; Doença coronária assintomática; Pacientes com alto risco de doença cardiovascular. 4.2 Pacientes não-elegíveis para RCV As contraindicações para realizar exercício físico em programa de RCV têm se modificado e são cada vez menos definitivas com o passar do tempo. Ainda que listadas como contraindicações absolutas abaixo, várias destas condições podem ser consideradas só como temporárias, já que depois de superado o quadro agudo, os pacientes poderão iniciar ou retomar programas regulares de exercício físico. IAM muito recente (< 72 h); Angina instável (< 72 h da estabilização); Valvopatias graves sintomáticas com indicação cirúrgica – Reabilitar somente após o procedimento cirúrgico; Hipertensão arterial descontrolada: Pressão arterial (PA) sistólica > 190 mmHg e/ou PA diastólica > 120 mmHg; Insuficiência cardíaca descompensada; Arritmias ventriculares complexas, graves; Suspeita de lesão de tronco de coronária esquerda, instabilizada ou grave; Endocardite infecciosa, miocardite, pericardite; Cardiopatias congênitas severas não corrigidas, sintomáticas; Tromboembolismo pulmonar e tromboflebite – fase aguda; Dissecção de aorta – tipo A ou fase aguda do tipo B; Obstrução severa sintomática do trato de saída do ventrículo esquerdo com baixo débito esforço-induzido; Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIROHOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 5/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 DM descontrolada; Todo quadro infeccioso sistêmico agudo. 4.3 Estratificação de Risco Para conhecer o risco de possíveis complicações durante o exercício, os pacientes devem ser estratificados mediante classificação proposta pela Associação Americana de Reabilitação Cardiopulmonar (AACVPR). Os pacientes classificados como de baixo risco poderiam ser monitorados, durante as primeiras 6 a 18 sessões, através do uso de frequencímetros e, preferencialmente, com supervisão clínica. A redução no monitoramento entre as sessões 8 e 12 é desejável, ocorrendo progressivamente. Esses pacientes de baixo risco, dependendo da avaliação individual, também poderiam ser candidatos a programas de RCV semissupervisionados ou com supervisão a distância. Os pacientes classificados como de risco intermediário deveriam ser monitorados durante as primeiras 12 a 24 sessões, preferencialmente com monitoramento eletrocardiográfico contínuo e supervisão clínica permanente, com diminuição para uma forma intermitente depois da última sessão. A frequência e os métodos de monitoramento dependem também dos recursos disponíveis, da capacidade e volume de pacientes em cada instituição, além da evolução e estado do paciente. Uma supervisão maior deve ser realizada em pacientes estratificados como alto risco e quando existir alguma mudança no estado de saúde, surgimento de novos sintomas ou outra evidência de progressão da doença. O monitoramento também pode ser uma ferramenta útil para avaliar a resposta, especialmente quando se aumenta a intensidade do exercício aeróbico. Tabela 1. Estratificação para riscos de eventos segundo AACVPR Baixo risco 1. Sem disfunção significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção > que 50%) 2. Sem arritmias complexas em repouso ou induzidas pelo exercício 3. Infarto do miocárdio; cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia coronária transluminal percutânea, não complicados 4. Ausência de insuficiência cardíaca congestiva ou sinais/sintomas que indiquem isquemia pós- evento 5. Assintomático, incluindo ausência de angina com o esforço ou no período de recuperação 6. Capacidade funcional igual ou > que 7 METS (em teste ergométrico incremental) * Risco Moderado 1. Disfunção ventricular esquerda moderada (fração de ejeção entre 40% e 49%) 2. Sinais/sintomas, incluindo angina em níveis moderados de exercício (5 - 6,9 METS) ou no período de recuperação Alto risco 1. Disfunção grave da função do ventrículo esquerdo (fração de ejeção menor que 40%) 2. Sobreviventes de parada cardíaca ou morte súbita Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 6/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 3. Arritmias ventriculares complexas em repouso ou com o exercício 4. Infarto de miocárdio ou cirurgia cardíaca complicadas com choque cardiogênico; insuficiência cardíaca congestiva e/ou sinais/sintomas de isquemia pós-procedimento 5. Hemodinâmica anormal com o exercício (especialmente curva deprimida ou queda da pressão arterial sistólica, ou incompetência cronotrópica não medicamentosa com o incremento da carga) 6. Capacidade funcional menor a 5 METS* 7. Sintomas e/ou sinais, incluindo angina a baixo nível de exercício (< 5 METS) ou no período de recuperação 8. Infradesnível do segmento ST isquêmico durante exercício (maior a 2 mm) Considera-se de alto risco a presença de algum dos fatores de risco incluídos nesta categoria *Se não se pode dispor da medida da capacidade funcional, esta variável não deve ser considerada isoladamente no processo da estratificação de risco. No entanto, é sugerido que se o paciente é capaz de subir dois lances de escadas apresentando boa tolerância, pode-se inferir que sua capacidade funcional é pelo menos moderada Fonte: Diretriz Sul-Americana de Reabilitação Cardiovascular - Arq Bras Cardiol; 103(2Supl.1): 1-31 (2014 5. REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR 5.1 Objetivos Específicos Melhorar a função dos sistemas cardiovascular e respiratório de forma progressiva e segura; Melhorar as condições físicas, mentais e emocionais dos pacientes, dando as condições para um retorno mais rápido às suas atividades cotidianas; Prevenir a progressão do processo aterosclerótico; Reduzir a morbimortalidade cardiovascular, melhorar a qualidade de vida e o prognóstico; Aumentar a capacidade aeróbica levando à maior capacidade de realizar trabalho; Aumentar a eficiência dos músculos esqueléticos durante o exercício, devido ao aumento do número de mitocôndrias; Reeducar o paciente com o intuito de modificar o seu estilo de vida e aumentar seu conhecimento sobre a patologia; Identificar e modificar os fatores de risco da DCV; Reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio (MVO2); Menor elevação da frequência cardíaca (FC) e da PA em exercícios submáximos; Aumentar o limiar do aparecimento de angina e menor depressão do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) durante o trabalho submáximo; Reduzir a FC em repouso; Reduzir o conteúdo e captação de catecolaminas pelo miocárdio com diminuição da tendência ao aparecimento de arritmias; Melhorar o sistema vascular colateral do miocárdio; Diminuir a pressão arterial e os níveis de triglicerídeos; Aumentar a fração da lipoproteína de alta densidade (HDL) e reduzir a fração da lipoproteína de baixa densidade (LDL) do lipidograma; Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 7/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 Aumentar a tolerância à glicose e redução do peso corporal; Diminuir a ansiedade e a depressão; Aumentar a autoconfiança, sensação de bem-estar; Diminuir os sintomas e a quantidade de medicamentos utilizados; Retorno dos pacientes a uma vida social próxima aos níveis normais; Promover modificações do controle autonômico cardíaco; Propiciar condições adequadas para o ingresso do paciente na fase III do programa. 5.2 Avaliação Cardiovascular Assim que o paciente encontrar-se com as medicações otimizadas e com quadro clínico estável é submetido ao teste ergométrico (TE) máximo como parte da avaliação para a prescrição da intensidade de esforço durante o treinamento. A avaliação fisioterapêutica no HC é realizada seguindo uma ficha específica contendo todas as informações clínicas enviadas pelo médico responsável. Em seguida, o paciente é submetido à entrevista sendo preenchida uma ficha de avaliação para atividade física, contendo dados pessoais, hábitos de vida, antecedentes familiares, histórico da moléstia atual, história pregressa, etc., conforme anexo. Dando sequência, o paciente é submetido ao exame físico, sendo realizadas as avaliações postural e muscular para verificar a existência de possíveis alterações posturais, retrações musculares e diminuição de força, objetivando adequar o programa de tratamento ao comprometimento dos sistemas osteoarticular e muscular (REGENGA, 2000). O paciente é avaliado e acompanhado pela equipe multiprofissional sendo, o médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, educador físico e psicólogo. Cada profissional realiza sua avaliação individualmente. Os pacientesde pós-operatórios e pós-IAM, na fase II do processo de RCV, ou ainda, os que apresentam história de doença pulmonar são submetidos à avaliação respiratória, conforme Britto et. al., (2009), descrevem abaixo: Manovacuometria: por meio de um manovacuômetro, é possível quantificar de forma não-invasiva a força dos músculos respiratórios. A pressão inspiratória máxima (PImáx) indica a força dos músculos inspiratórios e a pressão expiratória máxima (PEmáx) indica a força dos músculos expiratórios. PImáx: sentar o paciente a 90º com os pés apoiados no chão; colocar o bocal e a pinça nasal; solicitar 2 ou 3 ciclos respiratórios em volume corrente (VC) com o orifício de oclusão aberto; solicitar uma expiração tão completa quanto possível até o volume residual (VR). O paciente poderá ser orientado a indicar este momento por meio de gesto; fechar imediatamente o orifício de oclusão e solicitar inspiração, tão forte quanto o paciente conseguir, até a capacidade pulmonar total (CPT). Após 2 segundos de força sustentada, terminar a manobra e retirar o bocal. PEmáx: sentar o paciente a 90º com os pés apoiados no chão; colocar o bocal e a pinça nasal; Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 8/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 solicitar 2 ou 3 ciclos respiratórios em VC com o orifício de oclusão aberto; solicitar primeiramente uma inspiração tão completa quanto possível até a CPT, também com indicação por gesto por parte do paciente; fechar imediatamente o orifício de oclusão e solicitar expiração máxima (em nível de VR) com sustentação de 2 segundos; Observação: Se o tubo não possuir válvula para a saída do ar, a pinça nasal deverá ser colocada inicialmente e o bocal logo após a expiração (PImáx) ou a inspiração (PEmáx) completa. Deverão ser realizadas de 3 a 5 manobras aceitáveis (sem vazamento de ar, sustentando por no mínimo 1 segundo), sendo ao menos 2 reprodutíveis (diferença menor ou igual a 10% entre os valores), respeitando 1 minuto de intervalo entre elas, utilizando-se para registro a maior medida. O valor das pressões é expresso em cmH2O, sendo o da PImáx negativo. Conforme descrito por Britto, et. al., (2009), a medida da PEmáx durante a avaliação pré- operatória é de grande importância na avaliação da eficácia da tosse, portanto, na prevenção de acúmulo de secreção nas vias aéreas. A técnica mais utilizada para medida da endurance muscular respiratória é do tipo linear com carga do tipo threshold (limiar). Pico de Fluxo Expiratório (PFE): é o fluxo máximo alcançado durante uma expiração realizada com força máxima e iniciando de um nível máximo de insuflação pulmonar. É considerado, como o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), um índice indireto do calibre das vias aéreas. Porém, o PFE parece ser menos sensível que o VEF1 para detectar obstrução nas vias aéreas. É utilizado o peak flow meters, pois é portátil e de baixo custo. O procedimento deve ser realizado com instruções prévias. Manobras de demonstração e o estímulo oferecido ao paciente são fundamentais para o sucesso do teste. sentar o paciente ou colocar de pé, porém o pescoço não deve estar flexionado ou hiperextendido evitando a complacência traqueal; colocar a pinça nasal; solicitar ao paciente uma inspiração máxima seguida por uma expiração forçada máxima, curta e explosiva (menos que 1 segundo) através do bocal acoplado ao medidor de pico de fluxo; Observação O mais alto valor de 3 manobras consecutivas deve ser registrado, desde que a diferença entre elas não ultrapasse 20 L/min. Se entre os 2 maiores valores houver diferença maior do que 40 L/min, outras 2 manobras devem ser realizadas. A queda sucessiva das medidas do pico de fluxo na mesma avaliação pode indicar broncoespasmo induzido pela manobra. Índice Diafragmático relatada por Sarmento em 2005: é capaz de refletir o movimento tóraco-abdominal, que é obtido com um magnetômetro ou pletismografia de indutância e ainda com uma fita métrica simples. Este índice é capaz de dizer fielmente as mudanças de dimensões do tórax e do abdômen durante a inspiração e expiração, com a seguinte fórmula: ID = Δ AB/Δ AB + Δ CT. O Δ AB é a diferença da dimensão abdominal obtida entre a fase inspiratória e expiratória, e Δ CT, a diferença da dimensão da caixa torácica também obtida nas fases inspiratória e expiratória. paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal, sendo o ΔCT medida com a fita posicionada no 4º espaço intercostal e o ΔAB posicionada na cicatriz umbilical; Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 9/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 foi solicitado que o paciente realizasse uma inspiração profunda máxima até a CPT, seguida de uma expiração total, caracterizando a Capacidade Residual Funcional CRF por 2 vezes consecutivas com pausa nos movimentos respiratórios ao final da inspiração e da expiração para mensurar as variações dimensionais perimétricas do tórax; Comumente, para classificar os pacientes cardiopatas em níveis de capacidade funcional e determinar suas respectivas estratificações de risco aos programas fisioterapêuticos, são utilizados testes para avaliação funcional cardiorrespiratória. No Centro de Reabilitação os pacientes encaminhados ao programa de RCV após a consulta e triagem fisioterapêutica, são submetidos ao TE máximo ou cardiopulmonar (considerado padrão-ouro para a avaliação da capacidade funcional). O protocolo realizado durante o exame é determinado pelo cardiologista, conforme a condição física do paciente O teste submáximo a seguir, foi descrito por Britto et. al., em 2009. Nas situações em que não é possível realizar o teste máximo, o paciente é submetido ao TC6’ como forma de avaliação da capacidade funcional e prescrição da intensidade de esforço durante o treinamento. Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6’): é utilizado para avaliar a capacidade funcional de forma submáxima, por meio da mensuração da maior distância percorrida durante seis minutos. Permite avaliar globalmente o funcionamento integrado dos sistemas cardiovascular, pulmonar, vascular periférico e locomotor. O local deve ser amplo, plano, regular e com piso não escorregadio. A temperatura (T0) ambiente deve ser agradável, controlada e registrada. Deve ser realizado pelo menos 2 horas após as refeições. Instruir aos pacientes o uso de roupas e calçados confortáveis e a manutenção da medicação usual. Antes da realização do teste é necessário demonstrar o caminho a ser percorrido e um período de repouso de no mínimo 10 minutos. durante o período de repouso de 10 minutos, faz-se a mensuração da PA, FC e respiratória (FR), saturação periférica de oxigênio (SatO2), através da oximetria de pulso, além da ausculta cardíaca e respiratória e a avaliação do nível de dispneia relativa à sensação de esforço por meio da escala de Borg. a pista deve ser de 30 metros, o avaliador não deve caminhar junto com o paciente, exceto as situações em que é necessário transportar o oxigênio ou para dar segurança em caso de déficits de equilíbrio, sendo que nestas situações, o avaliador deve caminhar atrás do paciente; o adequado é o paciente caminhar por 6’ sem interrupção, porém em situações de algum desconforto ou cansaço a caminhada pode ser interrompida, mas o cronômetro continua registrando o tempo e, assim que sentir-se apto, reassumea caminhada; ao término do exame, o paciente interrompe onde estiver para a demarcação da distância percorrida e o registro das variáveis (PA, FC, FR, Escala de Borg e SatO2); De acordo com Pulz, Guizilini e Peres (2006), para que todo treinamento seja bem prescrito, é necessário que se obtenha parâmetros correlacionados com a capacidade física do indivíduo. Para tanto, estes autores descrevem o teste abaixo como forma de avaliar a força e a resistência muscular. Teste de Força Muscular: é utilizado para determinar a quantidade máxima de peso que o indivíduo consegue realizar em um único movimento de um determinado exercício. O teste é denominado Teste de 1 Resistência Máxima (1RM). Antes da realização desse teste, deve-se avaliar a elegibilidade do paciente. Segue a seguinte metodologia: Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 10/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 verificar critérios de inclusão e exclusão para participar de um programa de treinamento resistido; realizar teste ergoespirométrico previamente; manter o paciente em repouso por 5 minutos; monitorar PA, FC, FR e SatO2; realizar alongamentos globais; posicionar adequadamente o paciente; orientar o paciente quanto à realização do exercício e padrão respiratório; realizar 15 a 20 movimentos com carga baixa como aquecimento; acrescentar 10 a 20% de peso sobre a carga de aquecimento, conforme o grupo muscular testado; repousar 3 minutos; repetir os itens 8 e 9 até a não execução ou execução incorreta do movimento; retornar à carga anterior com acréscimo de 1% a 5% desta, até a não execução ou execução incorreta do movimento; a carga obtida no último movimento antes da não execução ou execução incorreta é a carga máxima ou 1RM. Ainda os mesmos autores, Pulz, Guizilini e Peres (2006) citam que, diante da impossibilidade ou a não opção pelo teste de 1RM, é prescrito o Teste de Repetições Máximas (RM) e escala subjetiva de esforço (BORG), descritos a seguir: Teste de Repetições Máximas: consiste na obtenção do maior número de repetições de um determinado exercício, que é realizado com uma carga constante. Posteriormente à obtenção do maior número de repetições possíveis, executadas de forma correta, será encontrado o seu equivalente em percentual do Teste de 1RM por meio da tabela de Berger. verificar critérios de inclusão e exclusão para participar de um treinamento resistido; realizar teste ergoespirométrico previamente; manter o paciente em repouso por 5 minutos; monitorara PA, FC, FR e SatO2; realizar alongamentos globais; posicionar adequadamente o paciente; orientar o paciente quanto à realização do exercício e ao padrão respiratório; realizar 15 a 20 movimentos com carga baixa como aquecimento; acrescentar 50% de peso sobre a carga de aquecimento e solicitar que o paciente realize o maior número de repetições possíveis Escala Subjetiva de Esforço (BORG): utiliza da impressão pessoal do paciente quanto à dificuldade de executar o exercício. Esta forma de prescrição de treinamento resistido está presente nas diretrizes do American College of Sports Medicine (ACSM), que recomenda um nível de esforço com classificação 13 em uma escala de 6 a 20 (escala de Borg) durante um exercício de 10 a 12 repetições. 5.3 Reabilitação Cardiovascular na Fase II O paciente após ter alta hospitalar, é encaminhado e avaliado no serviço de RCV do Centro Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 11/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 de Reabilitação, então, realiza-se a prescrição e inicia-se o tratamento fisioterapêutico. O programa tem supervisão direta do fisioterapeuta, com controle dos sinais e sintomas, aferição da FC, PA e, quando necessário, monitorização cardíaca por meio do ECG durante toda a sessão de tratamento. Os pacientes com diagnóstico de coronariopatia e que foram submetidos aos procedimentos hemodinâmicos, à angioplastia ou o cateterismo cardíaco, bem como os portadores de fatores de risco para as DCV serão admitidos assim que estes se apresentarem clinicamente estáveis. A prescrição da intensidade dos exercícios é determinada com base na FC de treinamento (FCT) pela fórmula de Karvonen, onde é utilizada a FC máxima alcançada no TE máximo. No teste simples, utiliza-se como patamar de esforço os sintomas do paciente (teste sintoma-limitante), que podem incluir tanto a fadiga como outras anormalidades como, sinais de isquemia, alterações hemodinâmicas e/ou eletrocardiográficas. Estipula-se a FC de trabalho como 10 bpm abaixo da FC do momento na qual teve início a anormalidade (REGENGA, 2000). Ainda seguindo as descrições de Regenga (2000) pode-se utilizar a escala perceptiva de esforço (BORG), na qual se estabelece a FCT ou intensidade de carga de exercícios que corresponda ao nível de cansaço de 10 a 12 pontos da escala, para os pacientes que não se enquadram nas outras formas de prescrição de intensidade de treinamento descritas acima, como os portadores de fibrilação atrial (FA) crônica. A duração da sessão de treinamento é estipulada entre 45 e 50 minutos, com frequência de 3 vezes por semana em dias alternados. O programa de exercícios é dividido em 3 etapas: aquecimento (cerca de 10 a 15 minutos incluindo, caminhada, exercícios de baixa intensidade localizados, coordenação motora, equilíbrio, flexibilidade e de pequenos grupos musculares); condicionamento (de 20 a 30 minutos, com treino de resistência muscular, exercícios de grandes grupos musculares, esteira, corridas e bicicleta ergométrica) e o desaquecimento (com duração de 5 a 10 min, exercícios de alongamento, caminhadas leves e conscientização corporal). A programação de exercícios é individualizada e a progressão da intensidade é feita normalmente de 3 em 3 meses analisando-se as respostas de FCT, sem o TE. Após 6 meses da realização do TE um novo teste é feito para avaliar as respostas adaptativas ao treinamento físico e reprogramar a intensidade de esforço. 5.4 Reabilitação Cardiovascular na Fase III A fisioterapia cardiovascular atua como parte integrante da reabilitação cardíaca na fase tardia, considerada como fase III, que é a fase de recuperação e manutenção. É considerada fase III após 12 semanas de alta hospitalar. Nesta fase são realizados programas de exercício físico a longo prazo na recuperação, adaptação e manutenção do sistema cardiovascular de forma preventiva controlando os fatores precipitantes e agravantes de doenças cardiovasculares como: estresse, tabagismo, HAS, sedentarismo, dislipidemia, DM e obesidade. Atua também de forma curativa na recuperação e adaptação das funções dos sistemas cardiovascular, respiratório, metabólico, humoral e muscular: após evento de doença cardíaca, após IAM e após cirurgia cardíaca. São utilizados basicamente, técnicas de exercícios físicos no tratamento do cardiopata, associado aos medicamentos e às modificações de hábitos alimentares e comportamentais. O Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 12/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 objetivo é promover adaptaçõesno sistema cardiovascular para que os pacientes retornem, o quanto antes, às atividades profissionais, esportivas e de lazer com maior da segurança. Para ser admitido no serviço do HC, o paciente deve concordar em participar das avaliações e do programa de tratamento fisioterapêutico 3 vezes por semana. Após avaliação fisioterapêutica e análise de todos os dados clínicos e funcionais, o paciente é classificado, considerando-se o quadro clínico e a capacidade funcional baseada no MET. Assim, os pacientes com capacidade funcional ≥ a 8 METs são classificados como de baixo risco; se < 7,5 METs, risco moderado e se < 4 METs, alto risco de apresentarem intercorrências clínicas (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006). Os pacientes de alto risco não são incluídos no serviço, devido à necessidade da presença do cardiologista no setor durante esses atendimentos. O programa de fisioterapia nesta fase é planejado considerando-se intensidade, frequência, duração, tipo de exercício e progressão, de acordo com a classificação funcional do paciente, dos sinais, dos sintomas e das alterações eletrocardiográficas desencadeadas durante os testes de exercício físico de avaliação clínica e do Limiar de Anaerobiose (LA) alcançado no teste ergoespirométrico. Seguindo as descrições de Pulz, Guizilini e Peres (2006), a intensidade de trabalho usada é visando a melhoria da resistência aeróbica e é em torno de 40% a 75% do VO2 máx, atingido no teste ergoespirométrico para os pacientes o utilizaram, ou 50% a 80% da FCmáx atingida no TE. As sessões de tratamento têm duração aproximada de 50 minutos, com frequência de 3 vezes por semana em dias alternados. O tipo de exercício na fase inicial do tratamento é dinâmico e predominantemente aeróbico, que envolve grandes grupos musculares. Já os exercícios dinâmicos resistidos são utilizadas cargas, inicialmente com pouco peso e com aumentos graduais, com número de repetições (5 a 10 em cada série); número de séries (de 1 a 3 para cada exercício) e duração do intervalo entre cada série (30 a 60 segundos), levando-se em conta que a intensidade do exercício sempre será individualizada. As sessões de tratamento envolvem 3 etapas: aquecimento (cerca de 5 a 10 minutos com realização de exercícios de alongamento, exercícios dinâmicos aeróbicos e de coordenação associados a exercícios respiratórios). Tanto no início quanto no final dessa etapa, afere-se a FC e PA do paciente. O condicionamento realiza-se em 20 a 30 minutos, com treino de resistência muscular, exercícios de grandes grupos musculares, esteira, corrida e bicicleta ergométrica, atividade aeróbica realizada em esteira ou bicicleta ergométrica, com duração média de 20 a 30 minutos. A FC e a PA são aferidas no final de cada nível de exercício, dependendo do protocolo. O desaquecimento tem duração de 10 minutos. Nesta etapa, são realizados exercícios dinâmicos enfocando a musculatura não trabalhada no aquecimento e também exercícios respiratórios associados a alongamentos específicos. Essa fase objetiva retornar o organismo às condições de repouso, com valores de FC e PA próximos aos basais. Nas situações em que é identificado quadro de hipertensão arterial logo na chegada do paciente ao setor de atendimento, é aplicado somente relaxamento com um período de maior duração que a etapa de desaquecimento. Quando o quadro persiste, o paciente é encaminhado ao médico do setor, ou de origem, ou ainda a Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Por outro lado, sempre que algum paciente apresentar alguma manifestação de intolerância ao exercício físico durante as sessões de fisioterapia este é monitorizado e, dependendo da condição, é Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 13/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 interrompido. Em caso de quadro hipertensivo agudo, de alterações eletrocardiográficas significativas ou precordialgia, o mesmo é encaminhado para a UPA. Também o paciente portador de DM, com glicemia acima de 300 mg/dl, não realiza o treinamento, sendo orientado e liberado. A programação de exercícios é individualizada e a progressão da intensidade é feita normalmente de 3 em 3 meses analisando-se as respostas de FCT, sem o TE máximo, mas, realiza- se o teste submáximo a partir do protocolo utilizado durante o treinamento. Após 6 meses da realização do TE um novo teste é feito para avaliar as respostas adaptativas ao treinamento físico e reprogramar a intensidade de esforço. 5.5 Reabilitação Cardiovascular na Fase IV Seu término é indefinido e sua periodicidade dependerá do estado clínico, da patologia e da evolução de cada paciente, tal como dos componentes do seguimento, ajuda o paciente a manter um estilo de vida saudável, reforçando a educação dada e auxiliando o paciente nas dificuldades para desprender-se dos maus hábitos, com o objetivo de motivar e gerar estratégias para manter estilo de vida saudável e conseguir mudanças permanentes com um estilo de vida saudável, atividade física e controle adequado dos fatores de risco. A RCV traz vários benefícios ao cardiopata, como melhora da capacidade funcional e qualidade de vida. Na tentativa de estender a um grande número de cardiopatas os benefícios do treinamento físico, a reabilitação não supervisionada surge como uma opção bastante interessante para os pacientes, os quais após treinamento supervisionado são liberados para exercícios físicos em parques, ruas e domicílio. (Oliveira Filho, JA, Salvetti, XM, 2003). No Centro de Reabilitação a Fase IV é realizada na pista de corrida e caminhada do Uberaba Tênis Clube com supervisão de FC, PA e SatO2 no repouso, após os exercícios dinâmicos e aquecimento (duração de 5 a 10 minutos), após a caminhada e exercícios aeróbicos (15 a 30 minutos) e depois do desaquecimento (5 a 10 minutos). O objetivo dessa fase é conseguir mudanças permanentes com um estilo de vida saudável, atividade física e controle adequado dos fatores de risco. 6. EDUCAÇÃO O programa multidisciplinar de RCV não só inclui o plano de exercícios físicos programados, como também a educação que se proporciona ao paciente, seja ela em relação à prevenção cardiovascular, mas também no que diz respeito ao adequado manejo dos fatores de risco. 7. OBESIDADE E SOBREPESO O aumento da gordura se associa ao aumento dos ácidos graxos livres, hiperinsulinemia, resistência à insulina, DM, HAS e dislipidemia. O efeito da obesidade sobre o risco cardiovascular global impacta de forma muito importante 7.1 Desafios e objetivos A redução do peso está recomendada em pacientes com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) ou com sobrepeso (IMC ≥ 25 e < 30 kg/m2). Valores entre 94 e 101 cm de circunferência de cintura Licenciado para - M arlene B atista - 05920235918 - P rotegido por E duzz.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.042 - Página 14/29 Título do Documento REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR AMBULATORIAL Emissão: 31/01/2020 Próxima revisão: 31/01/2022 Versão: 2 para o homem e entre 80 e 87 cm para a mulher consideram-se como de alerta e representam um limiar a partir do qual não se deve ganhar mais peso. A restrição da ingestão calórica total e o exercício físico regular são as pedras angulares do controle do peso. É provável que com o exercício se produzam melhorias no metabolismo da gordura central, inclusive antes que ocorra uma redução do peso, segundo a Diretriz Sul-Americana de Reabilitação Cardiovascular (2014). 7.2 Recomendações especiais De acordo com a Diretriz Sul-Americana de Reabilitação Cardiovascular (2014), a educação alimentar
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