ROTEIRO SOAP PARA PRÁTICA MÉDICA

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APLICAÇÃO DO SOAP 
ACS:______________________________________ 
MICROÁREA:____ 
S  SUBJETIVO OUVIR E ESCUTAR 
 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: 
Nome:______________________________________ 
Idade: __/__/____ Estado civil: __________________ 
Sexo: ____ Cor: _______ nºCNS:_________________ 
Filhos? ( ) Não ( ) Sim Quantos? ______________ 
Atividade profissional: _________________________ 
Endereço:___________________________________ 
____________________________________________ 
Tel. Para contato:_____________________________ 
Nome da Mãe:________________________________ 
Nome do Pai:_________________________________ 
Motivo da consulta/Queixa principal (S): 
“___________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
___________________________________________” 
• Queixas: 
Data de início: ________________________________ 
Fatores que causaram/contribuíram: 
____________________________________________ 
Como está manejando o problema? 
____________________________________________ 
O que faz o problema melhorar ou piorar? 
____________________________________________ 
• Revisão de sistemas: 
Percebeu alguma mudança no estado geral de saúde 
nos últimos 12 meses? ( ) Não ( ) Sim 
Qual? _______________________________________ 
• Doenças e cirurgias passadas? ( ) Não ( ) Sim 
Quais? _____________________________________ 
• Realizou algum exame complementar recentemente 
(últimos 6 meses)? ( ) Não ( ) Sim 
Quais? ______________________________________ 
____________________________________________ 
• Resultados do laboratório: 
Alterados: ___________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
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____________________________________________ 
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____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Obs: Alguns preceptores preferem que todo o exame 
seja copiado. Peça orientação! 
• Faz acompanhamento médico? ( ) Não ( )Sim 
Especialidade: ________________________________ 
• Algum caso de doença familiar relevante ao 
problema? ( ) Não ( )Sim 
Qual? _______________________________________ 
____________________________________________ 
• Se o paciente for idoso: Você se recorda de alguma 
queda nos últimos meses (12 meses)? ( ) Não ( ) Sim 
- Se sim, qual foi o motivo da queda? 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
• Faz uso de alguma medicação ou fez uso de alguma 
recentemente? ( )Não ( )Sim 
Quais? 
 Medicação + dosagem / Tomadas: 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
Ex: Losartana 50mg/dia (1-0-0) 
 
• Uso de álcool? ( ) Não ( ) Sim ; 
• Tabaco? ( ) Não ( )Sim; 
• Pratica Atividade física? ( ) Não ( )Sim; 
____________________________________________ 
• Possui uma boa prática alimentar? ( )Não ( )Sim 
Comentários: _________________________________ 
____________________________________________ 
• Aspectos culturais e sociais: 
É praticante de alguma religião? ( ) Não ( )Sim 
Qual? _______________________________________ 
• As condições de seu trabalho são favoráveis ao 
surgimento do problema? ( ) Não ( )Sim 
Comentários: _________________________________ 
____________________________________________ 
• A casa em que mora é própria? ( ) Não ( )Sim 
• Possui renda fixa? ( )Não ( )Sim 
• Mora sozinha? ( ) Não ( )Sim 
Comentários: _________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
*Descrição da casa e do ambiente: 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
O OBJETIVO 
Tratam do exame da pessoa, suas emoções percebidas, 
os procedimentos do exame clínico realizado (sempre 
de acordo com as queixas) e os resultados de exames 
ou procedimentos. A natureza da informação é 
simples. 
• Impressões sobre o estado geral da pessoa: 
( ) BEG ( ) MEG ( ) REG 
Comentários: _________________________________ 
____________________________________________ 
Fácies Característica: ( )Não ( )Sim 
____________________________________________ 
• Sinais vitais 
Afebril ao toque? ( )Sim ( )Não – Temp. Axilar: _____ 
-Pressão arterial: ______________________________ 
-Frequência respiratória:________________________ 
-Batimentos cardíacos:_________________________ 
→ Ressalvas de acordo com a situação e o cenário no 
momento da verificação. 
 
• EXAME FÍSICO 
- Cardiológico: 
( ) N= Ritmo Cardíaco Regular em 2 tempos com 
Bulhas Normofonéticas (RCR 2T c/ BNF) sem sopro. 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
- Respiratório: 
( ) N= Murmúrios vesiculares audíveis sem ruídos 
Adventícios (MVA s/ RA) com FTV uniformemente 
palpável e bilateralmente. 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
-Abdominal: 
( ) N= Abdome indolor a palpação, ruídos hidroaéreos 
presentes e fisiológicos, sem visceromegalias e 
descompressão brusca negativa. 
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____________________________________________ 
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-Observações: 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
A AVALIAÇÃO 
 
• Lista de problemas 
Os problemas podem ser classificados ou nominados 
da seguinte forma: 
A) Exame complementar alterado: Laboratório (p. ex., 
leucocitose); Imagem (p. ex., nódulo de pulmão) 
B) Diagnóstico (p. ex., diabetes melito tipo 2; 
apendicite); e Outros (p. ex., desemprego, idoso 
morando sozinho, dificuldade de adesão, conflito 
familiar) 
 De acordo com os exemplos acima, o A do caso 
analisado fica da seguinte forma: 
• 
• 
• 
• 
• 
P  PLANO/CONDUTA 
 
• Oriento; encaminho; solicito; indico; recomendo; 
Plano Diagnóstico: Informações a serem recolhidas em 
nova consulta: Exames de laboratório, de imagem ou 
complementares - Solicitações de consultoria ou 
encaminhamentos (referências). 
Plano terapêutico: Registra as indicações terapêuticas: 
Inclui tanto indicações farmacológicas como dietéticas, 
de estilo de vida, de terapias complementares entre 
outras orientações relevantes ao caso. 
Plano educativo: Contempla breve descrição que a 
pessoa deve receber sobre sua enfermidade, seu 
manejo e seu prognóstico. 
Plano preventivo: Pode incluir não só alterações no 
estilo de vida, mas também sociais, acomodações, etc. 
p. ex. recomendo a colocada de pisos antiaderente e 
barra de segurança nos banheiros 
De acordo com os exemplos acima, o P do caso 
analisado fica da seguinte forma: 
____________________________________________ 
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VALORESDE REFERÊNCIA PARA P.A. 
 
VALORES DE REF. PARA FREQUÊNCIA 
RESPIRATÓRIA. 
 
 
 
VALORES DE REFERÊNCIA PARA BPM 
VALORES DE REFERÊNCIA PARA IMC 
VALORES DE REFERÊNCIA PARA DM 
- Glicemia de jejum:
- Teste oral de tolerância à glicose (TOTG):
- Hemoglobina glicada (HbA1c):
OBS1: Achado de glicemia randômica > 200mg/dl 
associada a sinais e sintomas clássicos de diabetes, que 
incluem poliúria, polidipsia e perda de peso 
involuntária (4P´s). Se presente, esse critério é 
suficiente para estabelecer o diagnóstico, não sendo 
necessária a confirmação por outro exame 
laboratorial. 
OBS2: Em relação a glicemia de jejum, TOTG e HbA1c 
para confirmação do diagnóstico de diabetes mellitos, 
são necessários dois exames. 
DICAS 
1. Na hora de passar sua consulta para o
prontuário organize as informações coletadas
de modo legível e coerente, dando ênfase ao
que realmente é necessário de acordo com a
história do paciente;
2. Não pule linha do S para o O; do O para o A e
do A para o P.
Atenção: Alguns preceptores gostam que salte
linha, peça orientação antes
ANOTAÇÕES 
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