Hepatopatia crônica - cirrose

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1. Caracterizar hepatopatia crônica/cirrose quanto a: 
- Etiologias principais (alcoolismo, virais (B, C, D), autoimunes e medicamentosa) 
- Fisiopatologia 
- Quadro clínico 
- Diagnóstico 
- Diagnósticos diferenciais 
- Classificação prognóstica 
- Complicações 
- Abordagem terapêutica das principais complicações da hepatopatia crônica 
Referência: MEDCURSO 2019 
❖ Definição 
▪ Doença hepática crônica. 
▪ Com grau de fibrose. 
▪ Fibrose: acúmulo de tecido conjuntivo no fígado, em resposta à necrose ou lesão hepatocelular. 
▪ Cirrose: processo difuso de fibrose com conversão do parênquima normal em nódulos. 
- Remodelamento da citoarquitetura lobular do parênquima hepático – com fibrose e formação de 
nódulos regenerativos. 
- Os nódulos regenerativos perdem a organização lobular normal e são circundados por tecido fibroso. 
- Processo irreversível. 
- A cirrose pode ser o estádio final de qualquer doença hepática crônica. 
❖ Classificação Macroscópica 
▪ Macronodular: quando formada por nódulos com diâmetro maior ou igual a 3 mm, comum nas hepatites 
virais e doença de Wilson. 
▪ Micronodular: quando constituída por nódulos menores que 3 mm, comum na etiologia alcoólica. 
▪ Mista: caracterizada pela presença de nódulos de tamanhos variados. 
▪ Essa classificação não tem valor prognóstico, e alguns casos de cirrose micronodular podem evoluir para 
padrão macronodular. 
→ Compensação 
▪ Cirrose compensada: é assintomática ou oligossintomática com sintomas inespecíficos, como fadiga, 
anorexia, perda de massa muscular, icterícia e sinais periféricos de doença crônica parenquimatosa do figado 
(DCPF), como eritema palmar, telangiectasias, ginecomastia e atrofia testicular. 
▪ Cirrose descompensada: na ocorrência de qualquer complicação secundária à insuficiência hepática ou à 
hipertensão portal, tais como ascite, hemorragia digestiva varicosa, encefalopatia hepática (EH) e infecções, 
particularmente, peritonite bacteriana espontânea (PBE), infecção respiratória e urinária. 
 
 
▪ A descompensação da cirrose pode levar à disfunção de órgãos e sistemas, incluindo fígado, rins, pulmões, 
sistema nervoso central, sistema circulatório e coagulação. 
▪ Essa descompensação pode desencadear insuficiência hepática crônica agudizada (IHCA). 
❖ Epidemiologia 
▪ 43% dos casos relatados de cirrose hepática estão associados à hepatite crônica C, de maneira isolada ou em 
conjunto com hepatite crônica B ou doença hepática alcoólica. 
▪ 37% dos pacientes possui história de etilismo. 
▪ A hepatite C crônica e a doença hepática alcoólica são responsáveis por cerca de 80% dos casos de cirrose. 
▪ 10-15% dos casos de cirrose hepática não possui etiologia definida - Cirrose Criptogênica ou Idiopática. 
❖ Etiologia 
→ Principais causas: 
▪ Hepatite C crônica. 
▪ Doença hepática alcoólica. 
▪ Doença hepática gordurosa não alcoólica. 
▪ Hepatite B crônica. 
→ Outras causas (2% dos casos): 
▪ Doenças hepáticas autoimunes e colestáticas: 
- Cirrose biliar primária. 
- Colangite esclerosante primária. 
- Hepatite autoimune. 
▪ Obstrução biliar extra-hepática ou intrahepática: 
- Obstrução mecânica. 
- Atresia biliar. 
- Fibrose cística. 
▪ Distúrbios metabólicos: 
- Hemocromatose. 
- Doença de Wilson. 
- Deficiência de a1_antitripsina. 
- Doenças do armazenamento de glicogênio. 
- Abetalipoproteinemia. 
- Porfiria. 
▪ Obstrução de fluxo venoso hepático: 
- Síndrome de Budd-Chiari. 
- Doença veno-oclusiva. 
- Insuficiência cardíaca direita. 
▪ Fármacos e substâncias químicas: 
- Desvio intestinal. 
 
 
- Cirrose da criança indiana. 
❖ Fisiopatologia 
→ Fígado normal: 
▪ Os sinusoides conduzem o sangue das circulações porta e sistêmica (ramos da veia porta e artéria hepática - 
espaços porta) para a veia centrolobular (sistema cava). 
▪ Nesta passagem, substâncias provenientes do sangue são captadas pelos hepatócitos para serem 
metabolizadas, isso é possível devido aos sinusoides hepáticos serem altamente fenestrados (“buracos”) e 
desprovidos de membrana basal, facilitando a passagem de macromoléculas. 
▪ Espaço de Disse: entre o sinusoide e o hepatócito - interstício lobular, onde se localizam as células estreladas 
ou células de Ito. 
▪ As células estreladas ou de Ito normalmente são “quiescentes” (apresentam pouca atividade metabólica) e 
têm função de armazenar vitamina A. 
→ Fígado na cirrose: 
▪ Na presença de citocinas pró-inflamatórias, as células estreladas podem se transformar em células capazes 
de sintetizar matriz extracelular (colágeno tipo I e III). 
▪ A deposição de fibras colágenas no espaço de Disse leva ao à capilarização dos sinusoides – o colágeno 
oblitera as fenestras e impede a saída de substancias, ↓ captação celular. 
▪ A capacidade de metabolização hepática e a secreção de macromoléculas produzidas pelos hepatócitos – vai 
se tornando progressivamente comprometida. 
▪ A capilarização dos sinusoides diminui seu calibre, o que aumenta a resistência vascular intra-hepática 
(gênese da hipertensão porta). 
▪ As células estreladas patogênicas se tornam contráteis (miofibroblastos), reduzindo mais o diâmetro 
sinusoidal. 
▪ Fibrose em ponte (porta-centro). 
▪ A fibrose ocorre por deposição de matriz extracclular constituida por colágeno, proteoaminoglkanos e 
glicoproteinas. 
▪ O sangue passa a circular por dentro dessas traves fibróticas sem entrar em contato com as placas de 
hepatócitos, numa espécie de shunt intra-hepático, indo diretamente dos espaços-porta para as veias 
centrolobulares. 
▪ Na doença hepática crônica, com atividade necroinflamatória persistente, os ciclos de necrose, fibrose e 
regeneração celular continuam, até que a regeneração hepatocitária fique restrita aos espaços formados entre 
traves fibróticas – formando os “nódulos de regeneração”. 
▪ Os nódulos de regeneração são massas de hepatócitos desprovida de funcionalidade (não se comunica com 
a veia centro-lobular) e representam uma tentativa (frustrada) do fígado em reestabelecer sua citoarquitetura 
funcional em meio à fibrose intensa. 
▪ Qualquer doença crônica que acometa o fígado pode resultar em cirrose, a partir da instalação de necrose 
hepatocelular difusa e da consequente tentativa de regeneração dos hepatócitos. 
 
 
▪ Processo irreversível. 
▪ Na cirrose, ocorre colapso dos lóbulos hepáticos por agressão hepatocelular e reparo com formação de septos 
fibrosos e nódulos regenerativos. 
▪ Vários agentes etiológicos, incluindo células do sistema imune, vírus, álcool, endotoxinas, ferro, cobre e 
hipóxia, são capazes de induzir lesão hepatocelular e morte celular por apoptose ou necrose. 
▪ A insuficiência hepática é decorrente da diminuição da massa funcional de hepatócitos, com consequente 
redução da síntese de proteínas plasmáticas e distúrbios no metabolismo de carboidratos e lipídios, do 
catabolismo e da biotransformação de aminoácidos, hormônios, agentes xenobióticos, e da neutralização e 
destruição de microrganismos provenientes do intestino pelo sistema venoso portal. 
 
→ Evolução: 
▪ Fase inicial → cirrose compensada. 
▪ Fase progressiva → desenvolvimento de complicações → cirrose descompensada. 
▪ O desenvolvimento de carcinoma hepatocelular acelera o curso da doença em qualquer estádio. 
▪ A média de tempo para descompensação é de cerca de seis anos. 
❖ Manifestações clínicas 
▪ As manifestações clínicas da cirrose variam dependendo do estádio da doença. 
→ Cirrose compensada: 
▪ Geralmente, assintomática. 
▪ Fadiga inespecífica, libido diminuída ou distúrbios do sono podem ser as únicas queixas. 
▪ 40% pacientes com cirrose compensada possuem varizes esofágicas, sendo não hemorrágicas são assintomáticas e 
não denota descompensação. 
→ Cirrose descompensada: 
▪ Sinais de ascite, varizes hemorrágicas, icterícia, encefalopatia hepática. 
▪ Complicações. 
 
 
 
 
▪ Sinais de“Hiperestrogenismo – Hipoandrogenismo” (fases iniciais): 
- A cirrose hepática altera a homeostase dos hormônios sexuais. 
- Nas fases iniciais, pode-se detectar um aumento dos níveis séricos de estrona, devido à maior 
conversão periférica de androgênios em estrogênios no tecido adiposo. 
- O aumento da SHBG (globulina ligadora de hormônio sexual) também é característico da cirrose e 
pode contribuir para a detecção de níveis altos de estrógenos. 
- Com o avançar da hepatopatia, caem os níveis séricos de testosterona pela diminuição da síntese deste 
hormônio nas gônadas. 
- Hiperestrogenismo - ↑ estrogênio: responsável pelas alterações vasculares cutâneas. 
➢ Eritema palmar - vasodilatação cutânea restrita à região palmar, nas regiões tenar e hipotenar. 
 
 
➢ Telangiectasias do tipo “aranha vascular” - são encontradas no pescoço, porção superior do tronco 
e dos membros superiores. 
➢ Os altos níveis de estrogênio causam proliferação e dilatação de vasos cutâneos, especialmente na 
porção superior do corpo. 
- Hipoandrogenismo - ↓ androgênio: responsável pela queda da libido, impotência masculina, atrofia 
testicular, redução importante da massa muscular. 
➢ Atrofia dos músculos interósseos das mãos. 
➢ Rarefação de pelos (passa a respeitar o padrão feminino). 
➢ Ginecomastia. 
➢ Atrofia testicular. 
➢ Perda da libido, disfunção erétil. 
▪ Baqueteamento digital/ Hipocratismo: 
- A ponta dos dedos torna-se “abaulada” na base da unha, dando ao dedo um aspecto 
de “baqueta de tambor”. 
- O que ocorre é um aumento volumétrico do tecido subcutâneo vascularizado da 
extremidade digital. 
▪ Sinais de Hipertensão Portal: 
- Ascite. 
- Varizes de esôfago e fundo gástrico – sangramento digestivo. 
- Esplenomegalia congestiva – hiperesplenismo – trombocitopenia, leucopenia, anemia (pancitopenia). 
- Circulação porta visível no abdome (“cabeça de medusa”). 
- Síndrome de hipertensão portopulmonar. 
▪ Sinais de Insuficiência Hepatocelular (fase avançada): 
- Icterícia. 
- Encefalopatia hepática. 
- Coagulopatia. 
- Hipoalbuminemia – anasarca. 
- Desnutrição. 
- Imunodepressão. 
- Síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar. 
❖ Diagnóstico 
▪ O diagnóstico da cirrose deve ser pesquisado em qualquer paciente com doença hepática crônica. 
▪ O padrão-ouro para o diagnóstico é a biopsia hepática, por meio da confirmação histopatológica. 
▪ Assintomáticos: biopsia. 
▪ Sintomáticos: exames de imagem. 
 
 
 
→ Exame físico: 
▪ Sinais de cirrose: 
- Atrofia muscular envolvendo as regiões bitemporais, tenar e hipotênar. 
➢ Marca de insuficiência hepática. 
- Aranhas vasculares (angiomas aracnóideos), mais habitualmente no tronco, face e membros superiores. 
➢ Marca de vasodilatação e circulação hiperdinâmica. 
- Eritema palmar nas regiões tenar, hipotenar e pontas dos dedos. 
➢ Marca de vasodilatação e circulação hiperdinâmica. 
- Os homens podem ter perda de cabelo no peito e abdome, ginecomastia e atrofia testicular. 
- Petéquias e equimoses. 
➢ Marca trombocitopenia ou tempo de protrombina prolongado. 
- A contratura de Dupuytren (espessamento da fáscia palmar) ocorre mais comumente na cirrose alcoólica. 
- Esplenomegalia é indicativa de hipertensão portal. 
- Circulação colateral na parede abdominal (cabeça de medusa) é indicativa de hipertensão portal. 
▪ Achado patognomônico: no exame físico o lobo hepático direito está menor, com menos de 7 cm na 
percussão e o lobo esquerdo palpável, nodular, com consistência mais densa. 
▪ A ausência de qualquer achado físico anteriormente mencionado não exclui a cirrose. 
 
 
 
 
 
 
 
→ Laboratório: 
▪ Aminotransferases: 
- Na cirrose inativa (sem atividade inflamatória), as aminotransferases podem estar normais. 
- Quando aumentadas, sugerem atividade inflamatória no parênquima. 
- Não possui acurácia para estimar a gravidade da doença hepática. 
- Na hepatopatia sem cirrose, os níveis de ALT (TGP) costumam ser maiores que os de AST (TGO), 
dando uma relação ALT/AST > 1. 
- Quando a cirrose se instala, ocorre inversão ALT/AST < 1. 
➢ Exceção é a doença hepática alcoólica, onde AST (TGO) > ALT (TGP) desde o início do quadro. 
▪ Fosfatase alcalina e gama-GT: 
- Elevam-se mais nas hepatopatias colestáticas (cirrose biliar primária e colangite esclerosante). 
- Elevam-se pouco nas lesões hepatocelulares. 
▪ Bilirrubinas: 
- Hiperbilirrubinemia, à custa da fração direta.é um fator de mau prognóstico na cirrose hepática. 
 
 
 
▪ Albumina: 
- Hipoalbuminemia - denota insuficiência crônica de síntese hepatocelular. 
▪ Tempo de protrombina (TAP): 
- Alargamento do tempo de protrombina e diminuição da atividade de protrombina. 
- A redução da função hepática resulta em coagulopatia (tendência hemorrágica). 
▪ Sódio sérico: 
- Hiponatremia é um marcador de péssimo prognóstico na cirrose avançada com ascite. 
- Seu mecanismo é a incapacidade de excretar água livre, decorrente do excesso de Hormônio 
Antidiurético (ADH). 
▪ Gamaglobulinemia: 
- Hipergamaglobulinemia 
- O cirrótico apresenta tendência aumentada à ocorrência do fenômeno de translocação intestinal 
bacteriana. 
- Ocorre devido ao menor clearance hepático de bactérias presentes no sangue portal e a “fuga” de 
bactérias pelos shunts portossistêmicos. 
- O sistema imunológico humoral (linfócitos B) sofre hiperestimulação constante na cirrose hepática, 
o que resulta em hipergamaglobulinemia. 
- Na doença hepática alcoólica há típico aumento da fração IgA. 
- Na cirrose biliar primária há aumento característico da fração IgM. 
- Na hepatite autoimune há elevação de IgG. 
▪ Hemograma: 
- Pancitopenia: 
➢ Plaquetopenia, hematimetria e leucopenia. 
➢ Devido à esplenomegalia e hiperesplenismo. 
➢ A anemia do paciente cirrótico, costuma ser multifatorial (desnutrição, sangramento digestivo 
crônico, supressão medular pelo álcool ou por vírus) - anemia de doença crônica. 
- Plaquetopenia: 
➢ Resultado da hipertensão portal e hiperesplenismo. 
▪ Índice de normalização internacional" (INR): 
- Elevação do INR. 
▪ Marcadores séricos: 
- Aspartato aminotransferase, y-glutamil transpeptidase, ácido hialurônico, a2- macroglobulina, 
haptoglobina, inibidor da metaloproteinase de tecido I e apolipoproteína A. 
→ Exames de imagem: 
▪ Ultrassom de abdome. 
▪ Ultrassom de abdome com doppler. 
 
 
▪ Tomografia computadorizada de abdome. 
▪ Ressonância magnética. 
▪ Angiorressonância Magnética (ARM). 
▪ Arteriografia com ou sem lipiodol (AG). 
▪ Objetivos do estudo de imagem: 
- Avaliar as alterações morfológicas. 
- Avaliar a vascularização hepática e extrahepática. 
- Detectar hipertensão portal. 
- Identificar tumores hepáticos. 
▪ Nas fases iniciais da cirrose hepática, todos os exames podem ser normais. 
▪ Os achados compatíveis com cirrose: 
- Contorno hepático nodular. 
- Heterogeneidade do parênquima hepático. 
- Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar. 
- Fígado diminuído com ou sem hipertrofia do lobo caudado ou esquerdo. 
- Redução volumétrica do lobo hepático direito e do segmento médio do lobo hepático esquerdo. 
- Aumento volumétrico do lobo caudado e do segmento lateral do lobo hepático esquerdo. 
- Esplenomegalia. 
- Identificação de vasos colaterais intraabdominais indicativos de hipertensão portal. 
▪ Elastografia transitória, com base na propagação de ondas de ultrassom, mede a rigidez do fígado. 
▪ Achados típicos em qualquer tipo de estudo de imagem + quadro clínico compatível indica cirrose hepática. 
- Não é necessário biópsia do fígado. 
▪ Na cirrose descompensada, a detecção de ascite, sangramento varicoso ou encefalopatia em um quadro de 
doença hepática crônica essencialmente estabelece o diagnóstico de cirrose. 
- Não é necessário biópsia do fígado. 
→ Biópsia de fígado: 
▪ Padrão-ouro para o diagnóstico de cirrose hepática. 
▪Histopatologia com achados de septos fibrosos porta-centro e porta-porta, os quais delimitam nódulos, 
resultando em uma completa desorganização da arquitetura lobular e vascular. 
▪ Quando os dados clínicos, laboratoriais e radiológicos são extremamente sugestivos de cirrose a biópsia é 
desnecessária. 
▪ A biópsia hepática, além de confirmar o diagnóstico de cirrose, pode fornecer pistas quanto a sua etiologia, 
através de métodos imuno-histoquímicos. 
❖ Diagnósticos diferenciais 
▪ O diagnóstico diferencial inclui fibrose hepática congênita, hiperplasia regenerativa nodular (cursa com 
nódulos, mas sem fibrose) e hipertensão portal não cirrótica. 
 
 
▪ A biópsia hepática é raramente necessária, mas pode fornecer um diagnóstico definitivo e confirmar a 
etiologia. 
❖ Classificação prognóstica 
▪ BEATA (Child). 
▪ BIC (Meld). 
→ Classificação funcional de Child-TurcottePugh: 
 
→ Classificação de Meld: 
▪ MELD – Model for End-stage Liver Disease. 
▪ Valor numérico que varia de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade). 
▪ Avalia gravidade. 
▪ Usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com idade igual a 12 anos ou mais. 
▪ É uma estimativa do risco de óbito se o transplante não for feito dentro dos três meses seguintes. 
▪ O valor MELD é calculado por uma fórmula a partir do resultado de: Bilirrubina, Creatinina e RNI (medida 
da atividade da protombina). 
▪ Escore MELD = {9,57 x log creatinina mg/dL + 3,78 x log bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x log INR + 
6,42], arredondando-se o resultado para o próximo número inteiro. 
▪ Hepatopatia grave: MELD igual ou maior que 15. 
 
❖ Tratamento da cirrose 
▪ A cirrose hepática é uma condição irreversível. 
▪ Fármacos antifibróticos não mostraram reverter a fibrose ou melhorar resultados em pacientes cirróticos. 
▪ O tratamento é baseado no manejo de suas complicações. 
 
 
▪ Cirrose compensada: prevenção do desenvolvimento de descompensação. 
(1) Tratar doença hepática subjacente (ex. terapia antiviral para hepatite C ou B). 
(2) Evitar fatores que pioram a doença hepática, como o álcool e fármacos hepatotóxicos. 
(3) Fazer rastreamento para varizes e carcinoma hepatocelular. 
▪ Cirrose descompensada: concentra-se nos eventos descompensatórios específicos e na opção de transplante 
de fígado. 
▪ Orientações: 
- Todos os pacientes com cirrose compensada e que apresentem sobrepeso e obesos devem ser 
orientados a perder peso. 
- Pacientes com cirrose descompensada devem receber orientação nutricional para evitar perda de 
massa muscular. 
- Deve-se restringir o uso de medicações hepatotóxicas, o consumo de álcool e cigarro. 
- Abstinência alcoólica é obrigatória para pacientes com doença alcoólica. 
- Fatores precipitantes de EH, incluindo obstipação intestinal e uso de benzodiazepínicos, devem ser 
evitados. 
- Vacinação para hepatites A e B em pacientes não imunes deve ser considerada. 
▪ Tratamento sintomático: 
- O prurido é uma manifestação frequente – tratar com colestiramina, ácido ursodeoxicólico e anti-
histamínicos. 
- O edema de membros inferiores é uma manifestação comum, mesmo na ausência de ascite – tratar 
com restrição de sal e uso de diuréticos. 
▪ Terapia antifibrótica: 
- Alguns estudos mostraram que a colchicina pode melhorar a bioquímica hepática, mas não existem 
evidências de que ela seja capaz de reduzir a fibrose, aumentar a sobrevida ou reduzir a necessidade 
de transplante hepático. 
▪ Terapia nutricional: 
- Os cirróticos tendem a ser hipercatabólicos e desnutridos, sendo que a desnutrição agrava a 
intensidade de disfunção hepática. 
- Suplementos nutricionais. 
- Não existe indicação de restrição proteica. 
- Não há necessidade de reduzir a ingestão de gorduras, mesmo nos pacientes colestáticos. 
- A correção da deficiência de vitaminas (complexo B, A, D, E, K) é importante. 
- Pacientes usuários de diuréticos podem necessitar de reposição de oligoelementos, como no caso 
daqueles que desenvolvem cãibras em membros inferiores, causadas por deficiência de magnésio. 
- Pacientes cirróticos devem evitar a ingestão de frutos do mar em virtude do risco potencial de sepse 
grave e morte através da infecção com Vibrio vulnificus e Yersinia sp. 
 
 
 
▪ Tratamento específico da causa: 
- Avaliar o status sorológico do paciente em relação aos vírus da hepatite A e B. 
- Caso o paciente seja suscetível (isto é, anti-HAV IgG negativo e/ou anti-HBs negativo) ele deve ser 
vacinado. 
- Tratamento específico da causa de cirrose hepática. 
▪ Tratamento das complicações da cirrose: 
▪ Transplante hepático: 
- É a melhoro opção de tratamento para doença em fase terminal. o Levar em consideração avaliação 
de Chuld-Pugh e MELD. 
 
 
 
 
 
❖ Complicações da hepatopatia crônica 
▪ Distúrbios endócrinos e hemodinâmicos predominam nas fases iniciais. 
▪ Encefalopatia hepática, hipoalbuminemia e coagulopatia aparecem nas fases mais avançadas. 
 
 
 
 
• Teorias dos distúrbios hemodinâmicos 
→ Teoria do underfilling: 
▪ A hipertensão portal da cirrose provoca o extravasamento de líquido intravascular para a cavidade peritoneal, 
através dos sinusoides hepáticos. 
▪ Essa pequena queda da volemia estimula os barorreceptores a ativar o sistema renina-angiotensina-
aldosterona, o sistema nervoso simpático e a liberação de ADH (Hormônio Antidiurético). 
▪ A ativação desses sistemas promove a retenção de líquido pelos rins, na tentativa de restaurar a volemia. 
▪ Porém, todo o líquido retido volta a extravasar para a cavidade peritoneal e forma-se um ciclo vicioso. 
▪ Formação da ascite e manutenção da tendência hipovolêmica. 
→ Teoria da Vasodilatação: 
▪ Uma das primeiras alterações que surgem na cirrose hepática é a vasodilatação arteriolar esplâncnica 
(hiperemia mesentérica). 
▪ O mecanismo é o aumento da síntese local de Óxido Nítrico (NO) – vasodilatador. 
▪ A hipertensão portal desvia o sangue mesentérico para a circulação cava, sem passar pelo fígado, perde-se o 
“filtro hepático” contra as bactérias da translocação intestinal e as endotoxinas das bactérias (LPS) estimulam 
a síntese endotelial de NO. 
▪ A vasodilatação esplâncnica desloca a volemia para este território vascular, reduzindo a perfusão dos outros 
órgãos. 
▪ A queda desse volume estimula os barorreceptores renais e carotídeos e ativando o sistema renina-
angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático e liberação de ADH. 
▪ Estes sistemas neuro-hormonais estimulam os rins a reterem sal e água, na tentativa de restaurar o “volume 
arterial efetivo”. 
▪ A retenção hidrossalina aumenta a volemia total, porém esse volume sanguíneo adicional está quase todo 
“sequestrado” nos vasos esplâncnicos dilatados e não corrige o deficit de “volume arterial efetivo” – ciclo 
vicioso. 
▪ O paciente começa a formar ascite, pois o excesso de líquido presente no território mesentérico começa a 
transudar para a cavidade peritoneal, devido ao aumento da permeabilidade capilar (acompanha a 
vasodilatação) e à hipoalbuminemia (queda na pressão coloidosmótica do plasma). 
 
 
 
- HIPERTENSÃO PORTAL 
 
→ Veias colaterais portocava: 
▪ O sistema porta, em condições normais, possui baixa pressão. 
▪ O aumento da pressão no sistema porta determina uma resistência aumentada a seu fluxo e uma diferença de 
pressão entre a circulação porta e a sistêmica, representada pela veia cava inferior. 
▪ Os vasos colaterais se desenvolvem, numa tentativa de equalizar as pressões em ambos os sistemas e escoar 
o sangue porta. 
→ Recanalizações: 
▪ Veia coronária (diretamente da veia porta). 
▪ Veias gástricas curtas (pela veia esplênica), que drenam, através das veias esofagianas e paraesofagianas, 
para a veia ázigos (no tórax) - formação das varizes esofagogástricas. 
▪ Veia umbilical, ligando o ramo esquerdo da veia porta com as veias epigástricas (sistema cava)– formação 
da “cabeça de medusa” ou “circulação colateral abdominal tipo portocava”. 
 
 
▪ Plexo venoso hemorroidário, conectando as veias hemorroidárias superiores (tributárias da mesentérica 
superior) com as hemorroidárias médias e inferiores (que drenam para o sistema cava) – formação de varizes 
anorretais (não são hemorroidas). 
- Os vasos que dão origem às hemorroidas não apresentam comunicação com o sistema porta. 
▪ Vasos retroperitoneais. 
▪ Vascularização hepática: 
 
❖ Definição 
▪ A hipertensão porta é definida por uma pressão na veia porta > 10 mmHg (normal = 5 a 10 mmHg). 
▪ Como a mensuração direta da pressão na veia porta é muito complicada, se utiliza também o Gradiente de 
Pressão Venosa Hepática (HVPG), que quando > 5 mmHg identifica a existência de hipertensão porta (normal 
= 1-5 mmHg). 
▪ O HVPG é aferido através da cateterização da veia hepática (após punção da veia jugular interna), guiado 
por fluoroscopia. 
▪ A hipertensão porta contribui para a encefalopatia hepática (ao desviar para a circulação sistêmica parte do 
sangue portal, rico em amônia). 
❖ Fisiopatologia 
▪ A hipertensão portal é consequência do aumento da resistência ao fluxo venoso portal causado por um 
aumento da resistência vascular em nível pré-hepático, intra-hepático ou pós-hepático. 
▪ Há aumento no fluxo sanguíneo portal, em decorrência da vasodilatação esplâncnica. 
▪ Na hipertensão portal da cirrose hepática a obstrução ao fluxo portal é resultante de: 
- Resistência estrutural secundária à fibrose e à formação de nódulos regenerativos. 
- Elevação primária do tônus vascular intra-hepático pela contração das células hepáticas estreladas, 
miofibroblastos e células de músculo liso vascular - aumento da resistência intra-hepática. 
▪ O bloqueio ao fluxo portal (pré, intra ou póshepático) é o fator principal do aumento de pressão da veia porta. 
▪ O óxido nítrico produzido pelo sistema intestinal, no paciente saudável, chega ao sistema porta intra-
hepático, dilatando-o. 
- Na hipertensão porta esse óxido nítrico deixa de chegar ao fígado, provocando vasoconstrição no 
leito hepático, ao mesmo tempo em que acumula no sistema esplâncnico, promovendo vasodilatação e 
aumentando o fluxo em direção ao sistema porta. 
 
 
▪ Liberação de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) – fator angiogênico que propaga a formação dos 
colaterais portossistêmicos. 
❖ Etiologia Pré-hepáticas 
▪ Aumento da pressão não relacionado a desordens de estruturas do fígado. 
▪ Trombose de veia porta. 
▪ Fístula arteriovenosa esplâncnica. 
▪ Trombose de veia esplênica (hipertensão porta segmentar). 
▪ Esplenomegalia de grande monta. 
→ Intra-hepáticas 
▪ Pré-sinusoidal: obstrução de pequenos ramos intra-hepáticos da veia porta – esquistossomose. 
▪ Sinusoidal: doença do parênquima hepático – cirrose e hepatites. 
- Cirrose Hepática: é a causa mais comum de hipertensão porta - qualquer que seja a sua causa (vírus, álcool, 
autoimune etc.), a presença dos nódulos de regeneração comprimindo os sinusoides, a fibrose do espaço de 
Disse e a contração dos miofibroblastos se encarregam de aumentar a resistência ao fluxo portal hepático. 
- Hepatite Aguda: pode cursar com hipertensão porta transitória, e é mais frequente nos pacientes com 
hepatite alcoólica ou hepatite viral fulminante, tendo relação com o grau de colapso dos sinusoides resultante 
da compressão gerada pela necrose hepática. 
- Hepatite Crônica: as lesões iniciais localizam-se mais comumente na fronteira entre os espaços-porta e o 
lóbulo hepático (“hepatite de interface”), com a progressão da doença ocorre hepatite lobular, com aumento 
da deposição de colágeno nos espaços de Disse e comprometimento sinusoidal. 
▪ Pós-sinusoidais: doença do parênquima hepático – doença hepática veno-oclusiva. 
▪ A hipertensão porta pós-sinusoidal e intrassinusoidal têm uma grande tendência à formação de ascite, mas a 
hipertensão porta pré- -sinusoidal raramente causa ascite e, quando o faz, a ascite é leve. 
→ Pós-hepáticas 
▪ Reflexo de elevações da pressão em sistemas venosos “acima” do fígado, principalmente na veia cava 
inferior. 
▪ Síndrome de Budd-Chiari. 
- Ocorre em consequência à trombose das veias hepáticas. 
▪ Obstrução da veia cava inferior. 
▪ Doenças cardíacas. 
❖ Manifestações clínicas 
▪ Circulação colateral tipo porta: recanalização da veia umbilical. 
 
 
 
▪ Varizes esofágicas: 
- Desenvolvimento de vasos colaterais (tentativa de equalizar as pressões em ambos os sistemas e 
escoar o sangue porta). 
- Recanalização pelas veias gástricas. 
- Complicação: hemorragia digestiva alta. 
▪ Varizes de reto: recanalização pelo plexo venoso hemorroidário. 
▪ Esplenomegalia com ou sem hiperesplenismo: 
- Não há correlação entre o tamanho do baço e o grau de hipertensão portal. 
- Pode ser responsável por manifestações de desconforto abdominal, dor no QSE. 
- Hiperesplenismo (leucopenia, trombocitopenia e anemia) → queixas relacionadas à anemia e 
sangramentos. 
▪ Ascite. 
▪ Encefalopatia hepática. 
▪ Manifestações sistêmicas: circulação hipercinética, como taquicardia de repouso, íctus impulsivo e redução 
nos níveis da pressão arterial. 
▪ Manifestações pulmonares: taquipneia e dispneia de esforço, consequentes à síndrome hepatopulmonar, 
caracterizada por vasodilatação funcional da circulação pulmonar por resposta defeituosa à hipóxia. 
❖ Diagnóstico Laboratório: 
▪ Avalia a existência ou não de disfunção hepatocelular. 
▪ Dosagem sérica de albumina. 
▪ Hemograma completo. 
▪ Provas de função hepática. 
▪ Tempo de protrombina (TAP). 
→ Exames de imagem: 
▪ US-Doppler: avaliação intestinal. 
- Veia porta trombosada e de grande calibre (> 15 mm). 
- Alterações nas colaterais. 
- Tamanho do baço. 
- Estimativa de fluxo portal (hepatofugal – fluxo contrario ao fígado). 
▪ Endoscopia digestiva alta: sempre indicada. 
- Varizes esofágicas e/ou gástricas. 
- A presença de varizes esofagogástricas (esofagianas e/ou gástricas) fecha o diagnóstico de 
hipertensão portal. 
- Gastropatia hipertensiva portal: mucosa com áreas esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas 
róseas - “pele de cobra”. 
▪ Angio-TC e RM: utilizar na dúvida diagnostica. 
 
 
▪ HVPG - Gradiente de Pressão Venosa Hepática: usado apenas quando métodos não invasivos não fecham o 
diagnóstico. 
▪ Elastografia transitória (Fibroscan): método não invasivo capaz de estimar a “carga” de fibrose no 
parênquima hepático, mede a “dureza” do parênquima através da velocidade de reflexão das ondas de US. O 
ponto de corte para a detecção de fibrose significativa é > 15 kPa. 
❖ Tratamento da hemorragia digestiva varicosa 
▪ O tratamento do sangramento varicoso agudo envolve: 
- Ressuscitação volêmica. 
- Antibioticoterapia profilática. 
- Uso de agentes vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou octreotide). 
- Hemostasia endoscópica de varizes. 
- Emprego precoce do TIPS. 
▪ Deve ser evitada a ressuscitação volêmica agressiva em razão do risco de recidiva de sangramento, sendo 
suficiente manter a hemoglobina entre 7-9 g./dL. 
▪ O uso de antibioticoprofilaxia reduz a incidência de infecções e é conduta obrigatória. o Recomenda-se uso 
de norfloxacino 400 mg de 12 em 12 horas, ou nos casos de cirrose avançada (Child-Pugh C) uso de 
ceftriaxone intravenosa 1g/dia por período de 7 dias. 
▪ Agentes vasoconstritores esplâncnicos, como terlipressina, somatostatina e octreotide, podem diminuir direta 
ou indiretamente a pressão portal, sendo indicadas para controle e prevenção de sangramentos. 
- Devem ser utilizados, preferencialmente, antes do procedimento endoscópico, sendo mantidos até 
pelo menos 48 horas após o controle do sangramento ou por até 5 dias para prevenção de recidiva hemorrágica. 
▪ Recentemente, foi demonstrado melhora significante no controle do sangramento com impacto cmsobrevida 
no emprego de TIPS, associado ao tratamento farmacológico e endoscópico nas primeiras 72 horas com Child-
Pugh B com sangramento ativo ao exame endoscópico e Child C com pontuação igual ou menor a 13. 
▪ Na presença de instabilidade hemodinâmica e na ausência de controle endoscópico, a colocação temporária 
de balão de Sengstaken-Blakcmore pode ser necessária, uso por período máximo de 24 horas. 
▪ Pacientes com falência de controle endoscópico, particularmente aqueles com sangramento recorrente, são 
candidatos preferenciais para colocação de TIPS ou cirurgia de descompressão portal, na impossibilidade de 
realização imediata de transplante de fígado. 
▪ O TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) é um procedimento percutâneo de canalização entre 
um ramo da veia hepática e a porção intra-hepática da veia porta, descomprimindo o sistema porta e, portanto, 
melhorando a hipertensão porta. 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
❖ Definição 
▪ A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica. 
▪ Potencialmente reversível. 
 
 
▪ Caracterizada por mudanças na personalidade e no comprometimento da cognição, da função motora e do 
nível de consciência. 
▪ Pode surgir em pacientes portadores de hepatopatia crônica avançada ou de insuficiência hepática aguda. 
❖ Etiologia 
▪ A encefalopatia é causada pela passagem de substâncias tóxicas (provenientes do intestino) para o cérebro. 
▪ Em uma pessoa normal, essas substâncias seriam depuradas pelo fígado. 
1. Na disfunção hepatocelular grave há diminuição da capacidade do hepatócito em metabolizar as 
substancias toxicas. 
2. Na hipertensão portal há desvio do sangue mesentérico para a circulação sistêmica – encefalopatia 
portossistêmica. 
▪ A principal substância responsável pela gênese da encefalopatia hepática é a amônia (NH3). 
▪ As principais fontes de amônia intestinal: 
- Enterócitos – metabolismo do aminoácido glutamina. 
- Bactérias colônicas – catabolismo de proteínas alimentares e da ureia secretada no lúmen intestinal. 
▪ O fígado normal depura quase toda a amônia presente no sistema porta - os hepatócitos transformam esse 
composto em glutamina (aminoácido) ou ureia. 
 
❖ Fisiopatologia 
▪ A natureza metabólica da disfunção cerebral é confirmada pela sua reversibilidade (total ou parcial) e pela 
ausência de alterações neuropatológicas orgânicas. 
- Porém, a encefalopatia hepática crônica pode produzir alterações orgânicas degenerativas no cérebro, 
elas são consequências, e não causas, do processo patológico. 
- A principal alteração é a mudança morfológica e funcional dos astrócitos tipo II, decorrentes de 
edema celular. 
- Surge degeneração de células nervosas e de fibras axonais do cérebro, cerebelo e medula espinhal, 
com áreas de cavitação microscópicas, conferindo uma aparência esponjosa - degeneração 
hepatocerebral adquirida. 
▪ A hiperamonemia é um achado quase universal na insuficiência hepática grave. 
 
 
▪ A amônia é uma neurotoxina causadora da encefalopatia hepática. 
▪ Outras neurotoxinas, como os mercaptanos e os ácidos graxos de cadeia curta, potencializam o efeito 
neurotóxico da amônia. 
▪ Efeitos da amônia no metabolismo cerebral: 
- Aumenta a captação de aminoácidos aromáticos pela barreira hematoencefálica. 
➢ Os aminoácidos aromáticos dão origem a neurotransmissores inibitórios: serotonina e falsos 
neurotransmissores (octopamina, feniletanolamina) - aumentados na encefalopatia hepática. 
- Aumenta a osmolaridade das células gliais (astrócitos), fazendo com que estas células se tornem 
edemaciadas – edema cerebral do tipo celular. o Inibe a atividade elétrica neuronal póssináptica. 
- Estimula a produção de GABA (depressor da atividade cortical) 
▪ Na encefalopatia hepática há hiperatividade do sistema neurotransmissor GABAérgico. 
▪ O GABA (ácido gama-aminobutírico) é um neurotransmissor inibitório. 
▪ Neurotoxinas como a amônia aumentam indiretamente a atividade desse sistema, através da estimulação da 
síntese de neuroesteroides, os mais poderosos moduladores do GABA. 
▪ Fatores desencadeantes: 
 
 
 
 
❖ Manifestações clínicas 
→ EH mínima ou subclínica: 
▪ As alterações neuropsiquiátricas sutis, que só são detectadas pelos testes neuropsicométricos. 
▪ Tais alterações não são percebidas nem pelo paciente, nem pelo médico – assintomático. 
▪ Exames complementares como o eletroencefalograma podem reforçar o diagnóstico, mas NÃO se 
recomenda a pesquisa dessa encefalopatia em todos os cirróticos, pois seus critérios diagnósticos não são bem 
estabelecidos e o risco do tratamento são superiores aos benefícios. 
▪ A conduta perante o paciente com “encefalopatia mínima” deve ser individualizada. 
▪ A dificuldade para dirigir é a principal complicação desse tipo de encefalopatia. 
→ EH aguda esporádica: 
▪ Desencadeada por “fatores precipitantes”. 
▪ Quadro clássico: paciente é trazido ao hospital, com desorientação, agitação psicomotora, torpor ou coma 
(“coma hepático”). 
▪ 80% dos casos possui um fator precipitante detectável. 
▪ Quando nenhum fator precipitante é detectado denominamos EH aguda esporádica espontânea. 
▪ Sempre que um paciente cirrótico interna com encefalopatia hepática deve-se pesquisar qual foi o fator 
precipitante. 
(1) Hemorragia digestiva: 
- O sangue liberado no tubo digestivo é digerido pelas bactérias colônicas. 
- Do metabolismo da hemoglobina (proteína), forma-se mais amônia. 
- Esta amônia é prontamente absorvida pelos enterócitos, desencadeando a EH. 
(2) Hipocalcemia: 
- A hipocalemia aumenta a produção renal de NH3, por reduzir o pH intracelular das células 
tubulares proximais (saem íons K+ em troca da entrada de íons H+). 
(3) Alcalose: 
- O pH plasmático mais alcalino converte a forma ionizada NH4+ (amônio) na forma não 
ionizada NH3 (amônia). 
(4) Diuréticos: 
- Os diuréticos de alça (furosemida) e os tiazídicos podem causar encefalopatia em cirróticos, 
por provocarem hipocalemia e alcalose metabólica. 
(5) Dieta hiperproteica: 
- A dieta hiperproteica pode desencadear EH por aumentar a produção de amônia pelas 
bactérias colônicas que metabolizam a proteína alimentar. 
(6) Constipação intestinal: 
- A constipação intestinal aumenta a proliferação de bactérias e o tempo de contato entre a 
amônia produzida com a mucosa intestinal (aumentando sua absorção). 
 
 
 
→ Sinais e Sintomas: 
▪ Distúrbios de comportamento (agressividade, agitação). 
▪ Sonolência/ letargia, inversão do ciclo sonovigília (insônia noturna com sonolência diurna). 
▪ Cefaleia. 
▪ Fala arrastada com bradipsiquismo. 
▪ Hálito hepático (= fetor hepaticus). 
- Atribuído a um composto sulfurado volátil. 
- Odor desagradável. 
- Hiperventilação, que visa reduzir o pH arterial, diminuindo a entrada de amônia no cérebro. 
▪ Asterixis (= flapping). 
- Tremor grosseiro de extremidades. 
- Deve-se solicitar ao paciente que estenda o braço para frente e faça a dorsoflexão da mão. 
- A pessoa normal mantém a posição estável, enquanto no paciente com encefalopatia a mão cai 
repetidamente, em movimentos ritmados, devido a relaxamentos rápidos (perda do tônus) seguidos de 
retomada da contração muscular. 
- Se não for desencadeado espontaneamente, o médico pode hiperestender o punho do paciente, 
causando o “flapping induzido”. 
▪ Incoordenação muscular e hipertonia. 
▪ Escrita irregular. 
▪ Reflexos tendinosos exacerbados ou alentecidos. 
▪ Sinal de Babinski. 
- Sinal do reflexo plantar patológico. 
- Ao se realizar um estimulo plantar, há a extensão do hálux e dos dedos. 
▪ Crises convulsivas. 
▪ Postura de descerebração. 
 
→ EH crônica, continuamente sintomática: 
▪ Permanência sintomas neuropsiquiátricos por longo período. 
▪ Tais pacientes geralmente são cirróticos em estado muito avançado e têm uma sobrevida curta. 
❖ Diagnóstico 
▪ O diagnóstico de encefalopatia hepática é clínico.▪ A dosagem sérica de amônia não é recomendada de rotina, pois sua especificidade é baixa (existem diversas 
patologias que podem elevar a amônia). 
 
 
▪ Os níveis séricos de amônia não têm boa correlação com o grau de encefalopatia. 
 
 
❖ Tratamento: 
→ Medidas Gerais: 
▪ Identificação e remoção dos fatores desencadeantes. 
▪ Suspensão de diuréticos. 
▪ Sondas nasogástrica e urinária podem ser necessárias. 
▪ Sonda orotraqueal e suporte ventilatório no coma profundo. 
→ Nutrição: 
▪ Nos pacientes com encefalopatia, graus 3 e 4, o suporte calórico, nas primeiras 24-48 h deve ser realizado 
com infusão endovenosa de solução de glicose. 
▪ Após esse período dieta por via oral, se não for possível usar a via enteral. 
▪ A dieta deve conter 0,5g proteína/kg/dia nos primeiros dias, com aumento progressivo de 10 a 20g a cada 2 
ou 3 dias, até atingir 1- 1,5g/kg/dia. 
→ Medicamentos: 
▪ Dissacarídeos não absorvíveis: o Lactulose (β-galactosidofructose): terapia padrão - após sua administração, 
a lactulose é metabolizada por bactérias da flora bacteriana cecal, causando redução do pH no intestino e 
indução do aumento da excreção fecal de nitrogênio, e consequentemente, queda na quantidade de amônia 
plasmática. 
- A dose inicial recomendada é de 10-30 ml, via oral ou por sonda nasogástrica, 3- 4 vezes por dia até 
início das evacuações, ou como enema (300-500ml de lactulose em 1 litro de água filtrada). 
- Após, ajustar a dose com o objetivo de manter 2 a 3 evacuações pastosas/dia. 
 
 
▪ Neomicina: alternativa aos dissacarídeos não absorvíveis, é um minoglicosídeo com pouca absorção pelo 
tubo gastrintestinal (5L). 
▪ Macicez móvel de decúbito: 
- Melhor método. 
- Análise dos sons de percussão abdominal. 
- Faz a percussão do paciente em decúbito dorsal, marcando o local do flanco em que o som fica 
maciço. 
- Em decúbito lateral, percute-se no local marcado e se este estiver timpânico, é macicez móvel de 
decúbito. 
- Detecta ascite a partir de 1,5 l. 
→ Exames de imagem: 
▪ Radiografia: pouco valor para diagnóstico de ascite. 
▪ Ultrassonografia: método de escolha para pequenas coleções líquidas no abdome – imagens anecoicas 
(preto). 
▪ Tomografia computadorizada: duvida diagnostica. 
▪ Paracentese: exame obrigatório no paciente com ascite, obtenção de material para análise. 
▪ Biópsia peritoneal: Via laparoscópica. 
→ Graus de ascite: 
▪ I – só detectada pelo US. 
▪ II – ascite moderada – detectada pelo exame físico. 
▪ III – grande ascite com distensão abdominal. 
❖ Avaliação do líquido ascítico 
▪ Obrigatório. 
1. Macroscopia 
▪ Aspecto macroscópico do líquido. 
▪ Seroso: 
- Mais comum. 
- Líquido claro e transparente ou amarelocitrino. 
- Aspecto clássico da cirrose não complicada. 
▪ Hemorrágico: 
- Aspecto serossanguinolento, róseo ou de cor sanguínea mais viva. 
- Neoplasias e peritonite tuberculosa. 
- Não deve ser confundida com hemoperitôneo. 
▪ Turvo: 
- Sugestivo de infecção. 
- Pode haver odor fétido. 
 
 
 
▪ Lactescente: 
- Líquido brancoamarelado, de aparência leitosa. 
- Quiloso: presença de linfa, obstrução ou ruptura de vasos linfáticos quilíferos – neoplasias e 
traumatismos. 
- Quiliforme: presença de células endoteliais e leucócitos em estados de degeneração gordurosa 
(tumores do peritônio), ou de lipídios em abundância (nefrose lipídica). 
▪ Bilioso: 
- Coloração esverdeada. 
- Traumatismos das vias biliares. 
▪ Gelatinoso: 
- Amarelado e espesso, de viscosidade semelhante à da gelatina. 
- Tumores mucinosos e no pseudomixoma peritonei. 
2. Bioquímica 
▪ Análise bioquímica do líquido ascético. 
▪ Gradiente de albumina soroascite: 
- Dosagem de albumina no líquido ascítico e ao mesmo tempo no plasma. 
- Subtração. 
▪ Situações específicas: 
- Proteína total, glicose e LDH (para diferenciar a peritonite bacteriana espontânea da peritonite 
secundária). 
- Triglicerídeos (ascites quilosas). 
- Bilirrubinas (ascites biliares). 
- Níveis de ureia (ascites urinárias). 
- Amilase (ascites pancreáticas). 
3. Citometria 
▪ ↑ hemácias: neoplasia, tuberculose, patologia pancreática e trombose mesentérica. 
▪ Leucocitose: indica processo inflamatório do peritônio – predominância de polimorfonucleares (neutrófilos) 
sugere infecção bacteriana aguda e presença de mononucleares (linfócitos e monócitos) sugere tuberculose 
peritoneal, neoplasia e colagenoses. 
▪ Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea – presença de mais de 250 polimorfonucleares 
(neutrófilos)/mm3. 
4. Citologia oncótica 
▪ Diagnóstico da ascite carcinomatosa (câncer de ovário e câncer gastrointestinal). 
▪ No hepatocarcinoma é quase sempre negativo. 
5. Bacteriologia 
▪ Bacterioscopia. 
▪ Culturas. 
 
 
▪ Ascites fúngicas são muito raras. 
❖ Tratamento 
▪ A ascite que necessita de um manejo específico são as originadas por hipertensão porta, em especial na 
cirrose hepática. 
→ Repouso, Restrição de Sal e de Água: 
▪ O repouso facilita a mobilização de fluidos no paciente com ascite, por melhorar o fluxo renal (deslocado do 
fluxo muscular). 
▪ Restrição de sódio é aconselhável (2 g de sódio ao dia = equivalente a 4 g de sal (NaCl), ou duas colheres de 
chá rasas). 
▪ A restrição salina é mandatória para se induzir um balanço negativo de sódio (sódio urinário maior que sódio 
ingerido) e é a única maneira de se controlar a ascite na terapia conservadora. 
▪ Pacientes que excretam mais de 80 mEq/dia de Na na urina podem controlar a ascite apenas com restrição 
de sal na dieta. 
▪ Somente na presença de hiponatremia importante (Na < 120-125 mEq/L), uma restrição hídrica é 
recomendada, em torno de 1.000-1.500 ml/dia. 
→ Diuréticos: 
▪ A terapia diurética (em conjunto com a restrição salina) produz balanço negativo de sódio. 
▪ O segredo é oferecer a dose de diurético capaz de reduzir a ascite sem provocar hipovolemia acentuada. 
▪ Em pacientes com ascite sem edema de membros inferiores, não se deve ultrapassar o limite de 0,5 kg/dia 
de perda - acima disso, a hipovolemia é provável. 
▪ Em pacientes que possuem edema de membros inferiores, pode-se fazer o paciente perder 1 kg/ dia. 
▪ A consequência mais temida da hipovolemia aguda no cirrótico é a síndrome hepatorrenal. 
▪ A espironolactona, um antagonista da aldosterona, é o diurético de escolha para a terapia inicial - este 
diurético tem um efeito especial na ascite da hipertensão porta, devido a sua importante relação com o 
hiperaldosteronismo secundário. 
▪ A dose inicial da espironolactona é de 100 mg/dia, mas a faixa pode variar entre 100- 400 mg/dia. 
▪ Deve-se ter cuidado com a hipercalemia, pois este diurético é poupador de potássio. 
▪ A ginecomastia dolorosa é indicação de suspensão da droga - a amilorida e o triamtereno, através do 
fechamento dos canais de sódio sensíveis à aldosterona, são alternativas nestes casos. 
▪ A furosemida deve ser acrescentada ao esquema terapêutico em indivíduos não responsivos às doses iniciais 
de espironolactona. 
▪ Esquema combinado de furosemida + espironolactona, mantendo-se a relação espironolactona 100 
mg/furosemida 40 mg, com aumento a cada 3-5 dias (ex.: 200 mg/80 mg, 300 mg/120 mg...). 
→ Terapia da Ascite Refratária: 
▪ Consideramos uma ascite como refratária quando observamos resistência à associação diurética com 160 mg 
de furosemida e 400 mg de espironolactona. 
▪ Na ascite refratária, o sódio urinário é caracteristicamente inferior a 80 mEq/dia. 
 
 
▪ Paracentese de Grande Volume - pode ser realizada de maneira eficaz e segura, sendo apenas necessária uma 
infusão de coloides para a manutenção do volume intravascular. 
▪ TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) - derivação portossistêmica não seletiva, indicado nos 
pacientes cirróticos com ascite refratária Child A ou B e na ausência de história prévia de encefalopatia 
hepática espontânea.▪ Shunt Peritônio-Venoso (SPV) ou shunt de Le Veen - um cateter é utilizado para drenar o líquido ascítico 
para a veia jugular interna direita. 
▪ Transplante Hepático - terapia definitiva. 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 
❖ Definição 
▪ É a principal complicação infecciosa do paciente cirrótico. 
▪ PBE - Infecção do líquido ascético (LA), definida pela contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm3 
e cultura positiva do LA, na ausência de foco infeccioso abdominal, cirurgicamente tratável. 
▪ Ascite Neutrocítica Cultura Negativa - essa variante é diagnosticada, quando o resultado da cultura do LA é 
negativo e a contagem de PMN ≥250/mm3 de LA. 
▪ Bacteriascite Monomicrobiana Não Neutrocítica - essa variante é caracterizada pelo isolamento da bactéria 
na cultura do LA e PMN 50 mg/dl. 
▪ Peritonite Bacteriana Secundária - associação de cultura positiva do LA e contagem de PMN ≥250/mm3 de 
LA, na presença de fonte de infecção cirurgicamente tratável. 
 
❖ Etiologia: 
▪ Aproximadamente 60 a 70% dos episódios de PBE são causados por bactérias gram negativas, entre as quais 
predominam Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. 
▪ Gram-positivos são responsáveis por cerca de 25% dos casos de PBE, os quais, geralmente, pertencem à 
família dos estreptococos. 
❖ Fisiopatologia: 
▪ Sugere-se, atualmente, que a maioria dos episódios de PBE seja resultado da translocação bacteriana de 
origem intestinal. 
▪ Inicialmente, o microorganismo migra para os linfonodos mesentéricos, passando pelo ducto torácico para 
ingressar, posteriormente, na corrente sanguínea. 
▪ Finalmente, a bactéria coloniza o LA, ficando na dependência dos fatores bactericidas (principalmente 
capacidade de opsonização), existentes no líquido, a evolução para infecção. 
 
 
❖ Fatores predisponentes: 
▪ A gravidade da doença hepática é, provavelmente, o principal fator para o desenvolvimento da infecção do 
LA. 
▪ 70% dos episódios acontecem em pacientes cirróticos da classe Child C. 
▪ Baixas concentrações de proteína do LA se relacionam diretamente com capacidade bactericida diminuída 
do fluido ascítico, sendo utilizado o valor de proteína no LA < 1g/dL como fator de risco para desenvolvimento 
da PBE. 
▪ Vinte a trinta por cento dos episódios de hemorragia aguda gastrointestinal cursam com PBE - fato explicado 
pelo aumento da translocação bacteriana e da permeabilidade intestinal. 
▪ Bacteriúria é comum em pacientes cirróticos, principalmente em mulheres, podendo ser uma fonte para 
desenvolvimento da PBE. 
▪ Cateteres intravasculares quando usados podem ser fonte de bacteremia e posterior possível infeção do LA. 
▪ Pacientes que sobrevivem a um episódio de PBE têm um risco de 70% de desenvolver um novo episódio 
infeccioso em um ano. 
❖ Quadro clínico: 
▪ Os sintomas, geralmente apresentam-se de maneira insidiosa. 
▪ Febre (69%) e dor abdominal (59%). 
▪ Outros sinais e sintomas incluem encefalopatia hepática, diarreia, íleo e alteração da função renal. 
▪ 10% dos pacientes são assintomáticos. 
❖ Diagnóstico: 
▪ A paracentese diagnóstica inclui a colheita de LA para citologia e cultura. 
▪ A paracentese é um procedimento seguro, mesmo na presença de coagulopatia ou plaquetopenia. 
▪ A citologia do LA possibilita a contagem do número de PMN. ▪ Valor de PMN ≥ 250/mm3 de LA é 
considerado indicativo de infecção do LA. 
▪ Ocasionalmente, o LA pode vir hemorrágico (>10.000 hemacias/mm3), seja por acidente de punção ou 
condições que causem hemorragia dentro do LA, como neoplasia. 
❖ Tratamento: 
▪ A escolha dos esquemas antibióticos. 
▪ Pacientes com PBE são muito sensíveis a drogas nefrotóxicas, tendo sido abandonado o uso de 
aminoglicosídeos. 
▪ Cefalosporinas de terceira geração é a primeira escolha (ceftriaxona). 
▪ O tempo mínimo de tratamento preconizado é de cinco dias. 
▪ O uso de ofloxacina oral, ambulatorialmente, em pacientes com PBE não complicada (ausência de choque 
séptico, encefalopatia, sangramento intestinal, insuficiência renal ou íleo), mostrou índices de resolução 
similares, abrindo a possibilidade de tratamento sem necessidade de internação hospitalar. 
 
 
 
SÍNDROME HEPATORENAL 
❖ Definição: 
▪ Síndrome hepatorrenal (SHR) é definida como uma condição que ocorre em pacientes com doença hepática 
crônica e insuficiência hepática avançada e hipertensão portal, caracterizada por função renal alterada, e graves 
anormalidades na circulação arterial renal e na atividade de sistemas vasoativos endógenos. 
▪ A probabilidade de desenvolvimento de SHR, em pacientes cirróticos com ascite, é de cerca de 20 % em um 
ano e de 40 % em 5 anos. 
❖ Fisiopatologia: 
▪ A SHR é caracterizada por insuficiência renal devido à intensa vasoconstricção da circulação renal. 
▪ Propõe-se que SHR seja o resultado da ação de sistemas vasoconstrictores (sistema reninoangiotensina, 
sistema nervoso simpático, sistema vasopressinarginina) sobre a circulação renal, como resposta homeostática 
a extrema vasodilatação da circulação arterial esplâncnica. 
▪ Como resultado da atividade aumentada desses sistemas vasoconstrictores, a perfusão renal e a taxa de 
filtração glomerular diminuem substancialmente, mas a função tubular mantém-se preservada. 
▪ Em fases precoces, com cirrose compensada, a perfusão renal é mantida pela síntese aumentada de 
vasodilatadores renais, principalmente prostaglandinas. 
▪ Em fases tardias, a perfusão renal não pode ser mantida, devido à vasodilatação extrema da circulação 
esplâncnica, que causa ativação máxima dos sistemas vasoconstrictores, produção diminuída de 
vasodilatadores renais, ou ambos, e a SHR se desenvolve. 
 
 
 
▪ A SHR é classificada em dois tipos. 
▪ SHR do tipo 1: é caracterizada por aumento rápido e progressivo dos níveis de ureia e creatinina séricas em 
um curto período de tempo. 
- Comumente, desenvolve-se em pacientes que já apresentam SHR do tipo 2, expostos a algum fator 
precipitante, como infecções bacterianas, hemorragia digestiva, cirurgias, paracentese sem utilização de 
expansores plasmáticos e hepatite aguda. 
▪ SHR do tipo 2: é caracterizada por redução moderada da função renal (creatinina sérica entre 1,5 a 2,5 mg/dl), 
a qual permanece estável durante meses, sem tendência a progredir com o passar do tempo. 
❖ Diagnóstico: 
▪ O diagnóstico de SHR deve ser feito após a exclusão de outras causas de insuficiência renal. 
▪ Critérios diagnósticos para SHR. 
 
❖ Tratamento: 
▪ As terapias empregadas visam melhorar a função renal até a realização do transplante hepático. Pacientes 
com SHR do tipo 2 
▪ Devem usar diuréticos para o tratamento de ascite, somente se estes estiverem causando uma natriurese 
significativa (> 30 mEq/dia). 
▪ Pacientes com ascite de grande volume ou tensa devem ser tratados com paracenteses associadas à infusão 
endovenosa de albumina (6-8g por litro de líquido ascítico retirado). 
▪ Adicionalmente, recomenda-se restrição de sal na dieta (40-80 mEq de sódio por dia). 
▪ Restrição da ingestão de líquidos (1000 mL/dia) pode ser feita em casos de hiponatremia (sódio sérico < 130 
mEq/L). 
→ Pacientes com SHR do tipo 1 
▪ A única terapia clínica atualmente disponível é a utilização de agentes vasoconstrictores, que são efetivos 
em cerca de 30% dos pacientes com SHR do tipo 1. 
▪ Acredita-se que os agentes melhorem a função circulatória, por causar vasoconstricção do leito arterial 
esplânenico, com supressão da atividade dos sistemas vasoconstrictores endógenos, o que resulta na melhora 
da perfusão renal. 
 
 
▪ Dois tipos de drogas têm sido utilizados: análogos da vasopressina (terlipressina) ou agonistas 
alfaadrenérgicos (norepinefrina, midodrina), em combinação com albumina. 
▪ O TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunting) parece ser, também, efetivo no tratamento, ao 
diminuir a pressão portal melhora a função circulatória e reduz a atividade dos sistemas vasoconstrictores,resultando em aumento da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular. 
▪ A hemodiálise não deve ser rotineiramente usada em pacientes com SHR do tipo 1, uma vez que não interfere 
na evolução natural do quadro - mas, pode ser utilizada como ferramenta temporária até a realização do 
transplante hepático. 
 
❖ Etiologias da cirrose – caracterizar cada tipo: 
▪ Principais causas de cirrose hepática: 
- Vírus Hepatotrópicos. 
- Álcool. 
- Drogas. 
- Hepatopatias Autoimunes. 
- Doenças Metabólicas. 
- Hepatopatias Colestáticas. 
- Doenças da Infância. 
- Cirrose Criptogênica (Idiopática). 
▪ Cerca de 43% dos casos de cirrose hepática estão associados à hepatite crônica C, de maneira isolada ou em 
conjunto com hepatite crônica B ou doença hepática alcoólica. 
▪ 37% dos pacientes possui história de etilismo, com ou sem associação às hepatites crônicas virais. 
▪ Estima-se que a hepatite C crônica e a doença hepática alcoólica sejam responsáveis por cerca de 80% dos 
casos de cirrose no Brasil. 
 
 
 
 
→ Cirrose Criptogênica (Idiopática): 
▪ Cerca de 10-15% dos casos de cirrose hepática não possui etiologia definida, a despeito de extensa 
investigação propedêutica. 
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA) 
▪ Define o espectro de doenças associadas ao acúmulo de gordura no fígado. 
▪ A esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) ou NASH é uma das manifestações clínicas no espectro da 
DHGNA. 
▪ Ela está entre a esteatose hepática simples (isto é, sem atividade necroinflamatória) e a cirrose hepática 
propriamente dita (doença hepática avançada) ou carcinoma hepatocelular. 
▪ Embora apresente quadro morfológico semelhante à lesão induzida por álcool, a DHGNA ocorre em 
indivíduos sem consumo etílico significativo, cujo consumo diário de álcool é inferior a 20 a 40 g. 
❖ Epidemiologia 
▪ É a hepatopatia crônica mais comum do mundo. 
▪ Entre 20 a 45% da população norteamericana possui DHGNA e somente cerca de 3 a 5%, no entanto, 
desenvolve EHNA. 
▪ A cirrose hepática aparece em 1-3% dos portadores de DHGNA (9-25% dos portadores de EHNA). 
▪ A incidência elevou-se significantemente nos últimos anos em decorrência do aumento da obesidade em 
países do mundo ocidental e, se deve principalmente ao estilo de vida sedentário e aos hábitos alimentares 
inapropriados. 
▪ Existem variações étnicas na frequência da doença: 
- Nos EUA, 50% das pessoas com ascendência hispânica são portadoras da doença. 
 
 
- Esta proporção cai para em torno de 33% dos brancos, e 25% dos negros. 
- A exata razão para essas discrepâncias ainda não foi esclarecida, mas, provavelmente, se tratam de 
diferentes predisposições genéticas. 
▪ A DHGNA incide com a mesma frequência em ambos os sexos, mas as mulheres tem maior chance de ter a 
doença avançada. 
▪ A faixa etária preferencial vai dos 40 aos 60 anos, mas pessoas de qualquer idade podem ser acometidas pela 
doença (inclusive crianças obesas). 
❖ Etiopatogênese 
→ Síndrome metabólica 
▪ É a principal causa. 
▪ São necessários três ou mais critérios para o diagnóstico. 
 
▪ A resistência à insulina (estado de resposta subnormal de glicemia aos níveis séricos de insulina) é o principal 
fator para alteração desses parâmetros. 
▪ Os principais fatores envolvidos na gênese da resistência à insulina são oriundos do tecido adiposo, 
especialmente quando ele se prolifera de forma exagerada (obesidade). 
- Adipócitos cheios de gordura aumentam a secreção de TNF-alfa e diminuem a secreção de 
adiponectina. 
▪ A esteatose hepática é uma das consequências da resistência à insulina (RI), e ocorre em duas etapas: 
- Acúmulo de gordura dentro da célula. 
- Desenvolvimento de infamação. 
▪ Acúmulo de gordura dentro da célula 
- Esteatose é o resultado de um desequilíbrio entre a entrada e a saída de lipídios no fígado. 
- A preponderância da entrada em relação à saída poderia ser explicada somente pela RI, pois ela induz: 
➢ Aumento da lipólise periférica. 
➢ Aumento da captação hepática de lipídios. 
➢ Diminuição na betaoxidação mitocondrial. 
➢ Aumento na biossíntese de triglicerídeos. 
 
 
- Obs.: a entrada de lipídios no hepatócito é representada pela importação e pela biossíntese, e a saída 
é representada pela exportação e pela betaoxidação (consumo). 
- A preponderância do TNF-alfa sobre a adiponectina também é capaz de atuar diretamente no fígado, 
promovendo: 
➢ Aumento na captação hepática de lipídeos. 
➢ Diminuição da betaoxidação. 
- Então, tanto a causa (desbalanço entre TNF-alfa e adiponectina) quanto a consequência (RI) 
concorrem para o acúmulo hepatocelular de lipídios, e o desenvolvimento de esteatose hepática. 
▪ Desenvolvimento de inflamação 
- Ácidos graxos em excesso são verdadeiras toxinas. 
- A sobrecarga do citoplasma hepatocitário é capaz de ativar alguns sistemas enzimáticos, como a via 
da IKK-beta, que fosforila e ativa o fator de transcrição NFkB, que por sua vez se dirige ao núcleo e 
induz a célula a sintetizar TNF-alfa e interleucina-6. 
- Quando a esteatose hepática atinge um nível crítico, mais TNF-alfa é produzido (piora a RI), só que 
desta vez o foco da produção é o próprio tecido hepático (em vez do tecido adiposo). 
- O hepatócito com esteatose, assim como o tecido adiposo com gordura, secreta fatores que promovem 
RI. 
- O TNF-alfa em altos níveis no fígado exerce uma série de efeitos locais. 
➢ O mais importante deles é a disfunção da mitocôndria, que em vez de oxidar os ácidos graxos 
(betaoxidação), começa a fazer a peroxidação destas substâncias. 
➢ Ácidos graxos peroxidados são poderosas Espécies Reativas de Oxigênio (ERO). 
➢ São estes ERO que promovem o estresse oxidativo responsável pelo desenvolvimento de 
esteatohepatite. 
➢ Eles iniciam seus efeitos ainda dentro da mitocôndria. 
➢ Como as mitocôndrias não possuem núcleo, as ERO atingem com facilidade o genoma dessa 
organela, e isso interfere na cadeia de Fosforilação Oxidativa, ou seja, interrompe-se o próprio processo 
de respiração celular. 
➢ A consequência imediata é a depleção de ATP na célula, que resulta na sua balonização, uma 
alteração explicada pela entrada de sódio e água secundária à falência das bombas de Na-K (que 
dependem de ATP para funcionar). 
➢ Além disso, o gradiente hepático de TNF-alfa gera quimiotaxia, atraindo e ativando leucócitos no 
parênquima. 
→ Desnutrição proteicocalórica (Kwashiorkor) 
▪ Comum em crianças de países pobres, quadros semelhantes podem ser observados nos portadores de doenças 
crônicas que ficam muito desnutridos. 
 
 
▪ O tecido adiposo mobiliza suas reservas lipídicas (estimulado pelo deficit calórico), porém, a síntese hepática 
de proteínas está comprometida (deficit proteico), reduzindo a quantidade de lipoproteínas secretadas. 
▪ Assim, em vez de serem exportados na forma de lipoproteínas, os ácidos graxos acabam se acumulando no 
fígado, o que lesa os hepatócitos. 
→ Cirurgias para obesidade mórbida 
▪ Existem dois tipos de cirurgia bariátrica: restritivas e disabsortivas. 
▪ Cirurgias disabsortivas “puras” foram abandonadas devido à alta incidência de complicações, como a 
falência hepática por esteato-hepatite aguda. 
▪ A grande causa desta complicação é a hiperproliferação bacteriana, que resulta em intoxicação hepática por 
lipopolissacarídeo (LPS). 
▪ O LPS e o óxido nítrico derivados do excesso de bactérias no tubo digestivo são potentes indutores da síntese 
de TNF-alfa no fígado, levando à intoxicação das mitocôndrias e à geração de radicais livres. 
▪ A exclusão de um longo segmento intestinal favorece esse supercrescimento da microbiota. 
→ Perda ponderal rápida 
▪ Dietas com menos de 600 kcal/dia induzem uma lipólise periférica exagerada, e o fígado não dá conta de 
metabolizar tanto ácido graxo. 
▪ Além do mais, há risco de colelitíase neste contexto. 
▪ Um estudo sugeriu limitar a velocidade de perda ponderaldos pacientes obesos em no máximo 1,5 kg/semana 
para os adultos e 500 g/semana para as crianças. 
→ Nutrição parenteral total 
▪ A grande quantidade de gorduras infundida na veia pode ultrapassar a capacidade hepática de metabolizar 
lipídios, que então se acumulam no parênquima hepático. 
→ Drogas 
▪ Diversos medicamentos podem causar infiltração gordurosa hepática, o que ocorre pela interferência no 
metabolismo lipídico (ex.: inibição da betaoxidação mitocondrial). 
 
→ Intoxicações 
▪ Exposição ocupacional a certas toxinas como: DDT, tetracloreto de metila, fósforo amarelo, produtos 
petroquímicos, antimônio, sais de bário, cromo, tálio, urânio. 
▪ O perfil dos pacientes acometidos é típico: quase todos são homens e jovens. 
▪ Geralmente não se observam os fatores de risco para a síndrome metabólica, e a grande maioria obtém a cura 
com o afastamento do trabalho. 
 
 
 
→ Gravidez 
▪ A esteatose hepática aguda da gravidez é uma complicação tardia (3º trimestre) e muitas vezes fatal. 
▪ É mais frequente quando o feto é masculino, e nas mulheres com deficiência da 3-hidroxiacil-CoA-
desidrogenase (uma enzima mitocondrial do sistema de betaoxidação). 
▪ O tratamento é a remoção imediata do feto. 
▪ Pode recorrer em gestações subsequentes. 
→ Síndrome dos vômitos da Jamaica 
▪ Causada pela ingestão de certas frutas comuns na Jamaica que, às vezes, podem estar contaminadas pela 
Hipoglicina A (uma toxina do ambiente). 
▪ Esta substância inibe o sistema de betaoxidação mitocondrial (gerando esteatose hepática), o que torna o 
fígado dependente do metabolismo glicídico para obter energia. 
▪ O processo da gliconeogênese também acaba sendo afetado, e o paciente evolui com um quadro de 
hipoglicemia grave, que pode resultar em óbito. 
→ Infecções 
▪ O genótipo 3 do vírus da hepatite C tem sido associado ao desenvolvimento de esteatose hepática. 
▪ O mecanismo é desconhecido, mas parece haver correlação entre a carga viral e a intensidade da infiltração 
gordurosa. 
▪ Na infecção pelo genótipo 1 (mais frequente), a esteatose só é vista nos portadores de comorbidades como a 
síndrome metabólica, e não por um efeito direto do vírus. 
→ Outras causas 
▪ Hipotireoidismo, síndrome de Cushing, diverticulose do delgado com supercrescimento bacteriano, doença 
inflamatória intestinal, anemia grave, lipodistrofia, abetalipoproteinemia, galactosemia, tirosinemia, doença 
de Wilson, síndrome de Weber-Christian, deficiência de Carnitina, entre outras. 
→ Evolução para cirrose 
▪ Alguns portadores de EHNA desenvolvem cirrose, enquanto outros passam a vida inteira com um fígado 
gorduroso sem evoluir para cirrose. 
▪ Tudo leva a crer que certos indivíduos têm a capacidade (geneticamente determinada) de realizar um reparo 
hepático mais eficaz que outros, ao passo que muitos desses outros também têm uma predisposição maior a 
desenvolver fibrose (deposição de colágeno). 
▪ Este processo é controlado pela célula estrelada (de Ito). 
▪ Estas células também são ativas na EHNA. 
▪ Todos os mediadores de lesão, desde o TNF-alfa até as ERO, são capazes de transformar a célula estrelada 
quiescente numa verdadeira máquina de produzir fibrose. 
▪ Nos pacientes em que esta máquina já veio “turbinada de fábrica”, a chance de evoluir com cirrose perante 
uma agressão crônica (ex.: esteato-hepatite) é muito maior. 
❖ Manifestações clínicas 
▪ A esteatose simples em geral não causa sintomas. 
 
 
▪ Já a esteato-hepatite pode justificar queixas vagas e inespecíficas, como fraqueza e mal-estar. 
▪ Os pacientes portadores de DHGNA geralmente descobrem a doença por elevação das aminotransferases 
(ALT e AST) ou por USG de abdome. 
▪ Os pacientes que descobrem a doença na fase cirrótica, apesar de ainda poderem ser assintomáticos, com 
frequência referem os sinais e sintomas inerentes a esta síndrome. 
▪ Exame físico o Em geral, pacientes com DHGNA estão acima do peso, com IMC > 25 kg/m2, são hipertensos 
e apresentam adiposidade visceral. 
- O achado mais frequente é uma hepatomegalia firme, indolor (fígado gorduroso). 
- Obviamente, quando um paciente já cirrótico procura o médico, é comum encontrar estigmas de 
hipertensão portal e insuficiência hepática crônica. 
- Acantose nigricans é um marcador clínico de RI e diabetes e pode ser identificada em portadores de 
DHGNA, principalmente na faixa pediátrica. 
 
❖ Diagnóstico 
→ Exames laboratoriais 
▪ Quando elevadas, as aminotransferases (AST e ALT) e a gama-GT não costumam ultrapassar 4x o limite 
superior da normalidade. 
- Quando seus níveis estiverem acima de 10x o normal, deve considerar outros diagnósticos. 
- A relação AST/ALT costuma ser normal na DHGNA (< 1). 
- Valores > 1 (e, principalmente, > 2) são sugestivos de doença hepática alcoólica. 
- Quando a DHGNA evolui para cirrose, a relação AST/ALT pode se inverter e ficar > 2. 
▪ Os níveis de fosfatase alcalina não sobem muito na DHGNA (no máximo até 2x o valor normal). 
- Se subir mais do que isso (5-10x o valor normal) a principal suspeita diagnóstica deve recair sobre 
uma doença biliar (que pode estar associada à DHGNA) ou uma infiltração do parênquima hepático (ex.: por 
doença neoplásica metastática). 
▪ Os demais marcadores de função hepática – o conjunto do hepatograma (albumina, TAP, bilirrubinas) – são 
muito úteis para estimar a gravidade geral da doença hepática, mas não para o diagnóstico específico da 
infiltração gordurosa. 
 
 
▪ Um hepatograma normal não descarta a existência de DHGNA; inclusive, a ausência de alterações 
laboratoriais também não descarta a existência de EHNA (que pode ser grave e já apresentar algum grau de 
cirrose). 
▪ Elevação da glicemia, do colesterol e suas frações e dos triglicérides podem ocorrem. 
▪ Para confirmar o diagnóstico de DHGNA sempre excluir outras etiologias, principalmente hepatites virais B 
e C, doença autoimune, doença de Wilson, hemocromatose e deficiência de alfa-1- antitripsina. 
- Alguns pacientes apresentam autoanticorpos em baixos títulos (< 1:80) (como antimúsculo liso, que 
é um marcador de hepatite autoimune). 
➢ A única maneira de solucionar esta dúvida é através da biópsia hepática: a clássica assinatura 
patológica da esteato-hepatite alcoólica (esteatose macrovesicular + inflamação lobular + corpúsculos 
de Mallory) só pode ser encontrada na DHA ou na DHGNA. 
➢ Na hepatite autoimune espera-se a clássica “hepatite de interface”. 
- Outros pacientes têm marcadores virais positivos. 
➢ As lesões da esteato-hepatite (alcoólica e não alcoólica) predominam na região centrolobular (zona 
3), enquanto a inflamação periportal (zona 1) é característica da hepatite viral crônica. 
➢ Nos casos onde se evidenciam aumentos de ferritina e da saturação de transferrina, antes de fechar 
um diagnóstico de hemocromatose, certificar que também estejam presentes as alterações genéticas 
que confirmam a doença (gene HFE). 
➢ A ferritina pode estar elevada somente pela EHNA. 
 
→ Exames de imagem 
▪ Três métodos de imagem são capazes de detectar a esteatose, mas nenhum consegue dizer se existe ou não 
esteato-hepatite (inflamação do parênquima hepático). 
▪ Embora os métodos de imagem sejam úteis para o diagnóstico da DHGNA, nenhum é suficientemente 
sensível para detectar inflamação e fibrose, sendo ainda a biópsia hepática o padrão de referência para 
diagnóstico da EHNA. 
▪ TC: método menos sensível. 
- Neste exame, o melhor indicador da presença de esteatose hepática é uma diferença entre os 
coeficientes de atenuação do fígado e do baço (comparação de suas densidades radiológicas). 
 
 
- Na situação normal, ambos os coeficientes são muito parecidos, e a tonalidade destes órgãos é 
praticamente a mesma. 
- Contudo, o fígado esteatótico “absorve” menos raios X do que deveria (baixa atenuação): isso o torna 
muito mais escuro do que o baço, a ponto de fazer pensar que a doença está, na verdade,neste último 
(uma comparação rápida pode dar a falsa impressão de que o baço está excessivamente brilhante, isto 
é, infiltrado por alguma patologia). 
▪ US: método mais realizado na prática. 
- É barato, disponível, e tem uma boa especificidade para o reconhecimento de um fígado gorduroso. 
- As modernas técnicas de elastografia têm se mostrado úteis em detectar e quantificar a fibrose 
hepática. 
▪ RM: método mais acurado na avaliação não invasiva esteatose hepática. 
- É menos disponível e mais caro que os demais, porém, o emprego da espectroscopia no estudo do 
tecido hepático ajuda a identificar e quantificar a fibrose. 
→ Biópsia hepática 
▪ É o método de escolha para solucionar dúvidas diagnósticas, confirmar a presença de esteato-hepatite e 
estratificar com precisão o grau de cirrose. 
▪ A biópsia não apenas confirma o diagnóstico, mas também fornece importantes dados prognósticos. 
▪ Há um sistema de estadiamento da DHGNA em função dos dados obtidos pela biópsia. 
 
▪ Principais alterações: esteatose macrogoticular, balonização hepatocelular e infiltrado inflamatório lobular 
misto, com polimorfonucleares e mononucleares. 
- Fibrose, corpúsculos de Mallory-Denk e necrose podem estar presentes, mas não são obrigatórios. 
▪ Muitos casos de cirrose criptogênica provavelmente derivam de uma EHNA que passou despercebida. 
▪ Em estágios avançados, a gordura pode abandonar o parênquima hepático, não mais se evidenciando 
gotículas de triglicerídeos nas células, devido ao desenvolvimento de um estado hipercatabólico, típico da 
cirrose hepática em geral. 
▪ Quando isso ocorre, o diagnóstico etiológico se torna difícil. 
▪ Em cirroses moderadas existem pistas histopatológicas que indicam se tratar de EHNA → localização do 
acúmulo inicial de colágeno: na DHGNA, o comprometimento predomina nas regiões perivenulares 
(centrolobulares); nas cirroses por outras etiologias (ex.: vírus) geralmente iniciam a fibrose pelas regiões 
periportais. 
▪ Indicações de biópsia na DHGNA o Não há justificativa para biopsiar todos os portadores de DHGNA. 
 
 
- Deve indicar biópsia nas circunstâncias em que o risco de evolução desfavorável (pela existência de 
fibrose/cirrose) for comprovadamente mais alto: 
➢ Idade > 45 anos, principalmente se houver obesidade e/ou DM. 
➢ Estigmas de cirrose hepática (sinais e sintomas de falência hepatocelular e/ou hipertensão porta). 
➢ AST/ ALT > 1. 
❖ Tratamento 
▪ A base terapêutica da DHGNA é a remoção/eliminação dos fatores desencadeantes. 
▪ Até o momento não existe terapia específica comprovada para essa doença. 
▪ Perda de peso: medida mais importante. 
- Deve ser obtida através de uma combinação de dieta + atividades físicas regulares. 
- Perdas de 3-5% do peso corporal já são capazes de normalizar o hepatograma em portadores de 
esteatose, mas, a fim de melhorar os quadros de franca esteato-hepatite, pode ser preciso perder até 
10% do peso inicial. 
- Drogas como o orlistat (inibidor reversível da lipase presente no tubo digestivo) de um modo geral 
são bem toleradas e podem auxiliar. 
➢ Seu principal efeito adverso é a diarreia, que acomete os pacientes que não seguem à risca a dieta 
(isto é, que mantêm uma elevada ingestão de gorduras). 
➢ Portadores de obesidade mórbida podem ser referendados para a cirurgia bariátrica. 
▪ Aumento da sensibilidade à insulina: devido ao fenômeno de RI na gênese da DHGNA. 
- Pode lançar mão de inibidores do PPAR-gama, como as tiazolidinedionas pioglitazona e 
rosiglitazona, que melhoram os exames de laboratório e revertem alterações histopatológicas. 
- O principal problema dessas drogas é que elas promovem ganho de peso. 
▪ Suplementação de vitamina E: devido ao fenômeno de estresse oxidativo na gênese da EHNA. 
- Tocoferol, uma vitamina com propriedades antioxidantes, vêm sendo empregadas na prática, e um 
recente estudo multicêntrico mostrou benefício com a dose de 800 UI/dia. 
▪ Transplante: pacientes que evoluem com cirrose podem ser submetidos ao transplante ortotópico de fígado. 
- A DHGNA atualmente é a terceira indicação mais comum de TOF nos EUA. 
HEPATOPATIA ALCOÓLICA 
▪ O consumo excessivo de etanol é uma das principais etiologias de cirrose hepática. 
▪ O álcool pode causar três tipos de lesão no fígado: esteatose assintomática (“fígado gorduroso”), esteato-
hepatite aguda (“hepatite alcoólica”) e cirrose alcoólica (cirrose de Laennec). 
▪ A maioria dos alcoolistas “inveterados” desenvolve esteatose, mas somente uma pequena fração evolui com 
hepatite alcoólica que, quando persistente ou recorrente, pode levar à cirrose hepática. 
▪ A DHA evolui através de três estágios sucessivos: esteatose, esteato-hepatite e cirrose. 
❖ Etiologia 
▪ O principal determinante do surgimento de DHA é a quantidade de álcool ingerida. 
 
 
▪ Em homens, as formas graves da doença em geral só aparecem quando o consumo é > 80 g/dia por mais de 
10 anos. 
▪ Nas mulheres, este limiar é um pouco mais baixo: > 30-40 g/dia por mais de 10 anos. 
▪ A maior suscetibilidade do sexo feminino ao dano hepático induzido pelo álcool é explicada em parte pela 
menor concentração da enzima álcool-desidrogenase na mucosa gástrica. 
▪ Existem dúvidas se o tipo de bebida interfere no risco de DHA: alguns estudos sugeriram que o vinho 
acarretaria menos risco. 
▪ As hepatites virais crônicas (B e C), a presença de obesidade e outras hepatopatias (ex.: hemocromatose), 
representam os principais amplificadores do risco. 
▪ A desnutrição (com deficiência de calorias e múltiplas vitaminas) também potencializa o dano hepático 
alcoólico. 
▪ Fatores genéticos como polimorfismos nos genes do PNPLA-3, TNF-alfa, citocromo P450 e glutation S-
transferase também parecem exacerbar o risco. 
▪ Quando nenhum fator adjuvante está presente, a chance de cirrose alcoólica é reduzida, mesmo em pacientes 
que bebem muito, é algo em torno de 5%. 
▪ O fato é que a maioria das pessoas que desenvolve DHA possui um ou mais fatores adicionais de agressão 
hepática e, quanto maior a ingestão etílica diária, maior o risco e mais rápida a evolução da doença. 
❖ Fisiopatologia 
▪ Existem três “estágios” na evolução da DHA: esteatose, esteato-hepatite e cirrose. 
▪ Histologicamente, os três predominam na região central (perivenular) do lóbulo hepático, o que ajuda a 
diferenciar a DHA de outras hepatopatias crônicas, como as hepatites virais, que predominam na região 
periportal. 
→ Lesão hepática pelo álcool: 
▪ O etanol absorvido pela circulação porta é metabolizado na região centrolobular do lóbulo hepático, pela 
enzima álcooldesidrogenase. 
▪ Durante o processo o oxigênio é intensamente consumido, o que gera hipóxia centrolobular. 
▪ A hipóxia prejudica o funcionamento das mitocôndrias, bloqueando a oxidação dos ácidos graxos que se 
acumulam no interior da célula na forma de gotículas de gordura (esteatose). 
▪ O principal metabólito do etanol é o acetaldeído, que se liga covalentemente a diversas proteínas, criando 
“neoantígenos” – capazes de induzir uma resposta autoimune desencadeando um processo necroinflamatório 
do parênquima hepático (hepatite). 
▪ O acetaldeído também é diretamente tóxico, promovendo peroxidação das membranas celulares e necrose 
hepatocitária. 
▪ O álcool induz o aumento de permeabilidade da mucosa intestinal, fazendo aumentar a absorção de toxinas 
bacterianas como o lipopolissacarídeo (LPS). 
▪ A translocação de LPS para o fígado através da veia porta estimula as células de Kupffer (macrófagos 
hepáticos) a produzir citocinas como o TNF-alfa, que amplifica os processos inflamatórios. 
 
 
▪ A persistência ou recorrência desses insultos pode culminar em fibrose e desestruturação do parênquima 
hepático. 
→ Esteatose hepática: 
▪ Devido à hipóxia celular gerada na metabolização do etanol, os ácidos graxos não conseguem ser oxidados 
pelas mitocôndrias e acabam se acumulando no citoplasma