Farmacologia anestésicos locais

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Farmacologi� d� anestésic� locai�
Anestésicos locais
➥Substâncias químicas localmente aplicadas
capazes de inibir a percepção das sensações e de
impedir o movimento.
➥Utilização dos AL
➤Queimaduras
➤Pequenos cortes
➤Tratamento odontológico
➤Bloqueio epidural
➤Bloqueio intratecal
➥Cocaína
➤Primeiro anestésico local
➤Problema: causa dependência
➥Procaína
➤Substituto da cocaína, menos utilizado que
os anestésicos locais atuais.
➥Mecanismo de ação dos anestésicos locais
➤Agem bloqueando os canais de sódio
regulados por voltagem
➤Inibem a propagação do potencial de ação
dos neurônios
➤Assim impedem a transmissão da
informação para o SNC e a partir dele.
➥Problemas dos AL
➤Ações não seletivas para as fibras de dor:
➜Bloqueiam outras fibras sensoriais
➜Bloqueiam fibras motoras
➜Bloqueiam fibras autonômicas
➜Bloqueiam o potencial de ação da
musculatura esquelética e cardíaca.
Fisiologia da nocicepção
➥Nocicepção refere-se a ativação de fibras
nervosas sensoriais primárias (nociceptores) por
estímulos nocivos, que potencialmente podem
provocar lesão tecidual:
➤Temperaturas elevadas
➤Perturbações mecânicas intensas
➤Substâncias químicas adstringente
➥Os nociceptores apresentam terminações
nervosas livres localizadas na pele, em tecidos
profundos e nas vísceras.
➥Os corpos celulares deles se localizam nos
gânglios da raiz dorsal, próximo à medula
espinal, ou no gânglio trigeminal para inervação
da face.
➥Os nociceptores transmitem impulsos da
periferia para o corno dorsal da medula espinal:
➤Informação processada e transmitida a
diversas partes do cérebro.
➤São os primeiros na cadeia de neurônios
responsáveis pela percepção da dor
(aferentes).
➥Lesão tecidual
➤Principal estímulo para a ativação dos
nociceptores.
➤Os nociceptores não transmitem informações
de uma brisa sobre a pele ou um toque
firme, os receptores que desempenham essa
função são os receptores de baixo limiar.
➤Os nociceptores apresentam receptores em
suas membranas celulares para substâncias
como:
➜Bradicinina: liberada quando as células
adjacentes sofrem lesão.
➤Esses receptores de transdução convertem
estímulos nocivos em correntes geradoras
que despolarizam o neurônio e podem
resultar em potenciais de ação.
➥Transmissão da sensação de dor
➤As fibras mais importantes para a percepção
da dor são os axônios dos nociceptores
aferentes, incluindo as fibras classificadas de
maneira anatômica em: A e fibras C.
➤Os nociceptores compreendem:
➜Aferentes térmicos, ativados normalmente
em temperaturas acima de 45° C
(calor nocivo fibras C) ou abaixo de 5°C
(frio nocivo, fibras A )
➜Nociceptores mecânicos de alto limiar que
transmitem exclusivamente informações
indicando força lesiva (fibras A e algumas
fibras Aẞ)
➜Nociceptores polimodais, ativados por
estímulos térmicos, químicos e mecânicos.
➥Primeira dor e segunda dor
➤As fibras mielinizadas transmitem os
impulsos com velocidade muito maior que as
desmielinizadas.
➤As fibras A transmitem a primeira dor.
➤Os nociceptores das fibras C transmitem a
segunda dor, cujo aparecimento é mais lento
porém a duração é maior e indistinta,
latejante ou em forma de queimação.
Anestésicos locais
➥Trata-se de um fármaco que pode bloquear de
forma reversível a transmissão do estímulo
nervoso no local onde for aplicado, sem
ocasionar alterações no nível de consciência.
➥São amplamente utilizados como agentes
para a anestesia e a analgesia durante o
transoperatório e o pós-operatório.
➥Classificação estrutural dos AL
➤Grupo éster: Benzocaina, tetracaína,
procaína, cloroprocaina.
➤Grupo amida: Lidocaína, mepivacaina,
bupivacaina, prilocaina, articaina.
➥Anestésicos locais amidas x anestésicos
locais ésteres
➤Estabilidade
➜A ligação molecular que existe nos AL do
tipo éster é mais fácil de ser quebrada que
a ligação molecular do grupo amida.
➜ésteres são mais instáveis em solução e
não podem ser armazenados por tanto
tempo quanto as amidas.
➜as amidas são termoestáveis e podem
sofrer processo de autoclave, os ésteres
não.
➤Metabolismo
➜ésteres resulta na produção do ácido
para-aminobenzóico (PABA), que pode ser
associado a reações alérgicas, enquanto as
amidas raramente causam reações
alérgicas, por essa razão, as amidas são
mais utilizadas.
➥As fibras pequenas são mais sensíveis que as
grandes.
➥As fibras mielinizadas são bloqueadas mais
rapidamente que as não mielinizadas do mesmo
diâmetro.
➥O bloqueio ocorre gradualmente:
➤1º perda da sensibilidade à dor
➤2º perda de sensibilidade à temperatura
➤3º perda de sensibilidade ao toque
➤4º perda de sensibilidade à propriocepção
➤5º tônus do músculo esquelético
➥Por isso, os pacientes podem ainda sentir o
toque no momento em que a dor já está ausente
após a aplicação do AL.
Importância do pKa
➥Todos os AL são bases fracas
➥podem se apresentar de duas formas:
➤Não ionizada → B
➤Ionizada → BH⁺
➥O pKa de um base fraca define o pH no qual
as duas formas coexistem em equilíbrio:
➤B ↔ BH+
➥Influência do pKa do AL na velocidade do
início de ação
➥O pKa determina a quantidade de fármaco
existente na forma ionizada em um determinado
pH.
➤pH fisiológico = 7,40
➥Todos os AL apresentam sua forma ionizada
em maior proporção pois o pKa dos AL é maior
que 7,4.
Particularidades dos AL
➥Pode haver variação na quantidade ionizada e
molecular dependendo do AL:
➤Lidocaína pKa 7,9 → 25% do fármaco na
forma não ionizada
➤Bupivacaína pKa 8,1 → 15% do fármaco na
forma não ionizada
➥Qual dessas formas atravessam a membrana
mais facilmente?
➤1.ionizado com cargas
➤2.não ionizado sem cargas
➥Latência: isso explica por que a lidocaína tem
menor tempo de latência que a bupivacaína.
Ação dos AL em tecidos
infectados
➥Tecidos infectados tendem a apresentar um
meio mais ácido que o normal.
➤Como há redução de pH local, haverá
menor fração não ionizada do AL, logo, o
efeito será mais lento e reduzido.
➤Tecidos infectados podem apresentar
maior fluxo sanguíneo local, o que leva à
maior remoção do AL antes que este atue
sobre os neurônios.
Outros influentes nos AL
➥Lipossolubilidade
➤Fármacos lipossolúveis penetram mais
facilmente a membrana celular para exercer
seus efeitos.
➜bupivacaína → altamente lipossolúvel, é
4x mais potente que a lidocaína.
➤Isso explica as diferentes concentrações dos
AL:
➜bupivacaína: soluções entre 0,1 e 0,5%
➜lidocaína: soluções de 1 a 2%
Farmacocinética dos AL
➥Absorção e distribuição
➤Os anestésicos locais devem ser aplicados
em áreas próximas aos nervos que devem
ser bloqueados incluindo:
➜pele
➜tecido subcutâneo
➜espaço intratecal e epidural.
➤Parte dos AL é absorvida para a circulação
sistêmica, o que provoca alguns efeitos
colaterais:
➥Alguns AL em baixas concentrações provocam
vasodilatação o que aumenta sua absorção
sistêmica.
➥Isto justifica a adição de vasoconstritores
como a adrenalina e a fenilefrina.
➥Obs: a cocaína apresenta efeito vasoconstritor.
➥A distribuição do AL depende do grau de
ligação tecidual e plasmática:
➤Quanto maior a ligação proteica, maior será
a duração, pois a fração livre do fármaco é
disponibilizada mais lentamente.
Anestésicos locais e a gravidez
➥No caso do sofrimento fetal, pode ocorrer
acidose metabólica e nessa condição, o AL
alcança a circulação fetal e uma maior fração
será ionizada → forma ionizada não retorna→ o
AL acumula-se na circulação fetal causando
toxicidade ao feto.
➥ocorre especialmente em bloqueios epidurais
ou bloqueios periféricos ao fim da gestação.
AL e outros medicamentos
➥Adrenalina x AL
➤A adrenalina é um vasoconstritor que é
utilizado para minimizar o efeito
vasodilatador de alguns anestésicos locais
(lidocaína).
➤seu uso diminui a taxa de absorção do
fármaco na circulação sistêmica → diminui o
efeito local.
➥Bicarbonato x AL
➤O bicarbonato aumenta o pH do meio →
aumenta a proporção do AL na forma não
ionizada, o que aumenta a velocidade de
ação da anestesia (reduz a latência).
Apresentações comerciais
➥Lidocaína: 1% e 2%
➥Bupivacaína: 0,75%
➥Lecobupivacaina: 0,25%
➥Ropivacaína: 1%, 0,75%, 0,5% e 0,2%
Lidocaína
➥Anestesia rápida e intensa, início 3-15min.
➥Duração: em torno de 120 min.
➥Principal AL usado em anestesia por
infiltração.
➥Apresentação com e sem vaso.
➥Mais usada em todo o mundo
➥Os efeitos tóxicos da lidocaína manifestam-se
principalmente no SNC e no coração, mas são
raros.
Bupivacaína
➥Estrutura semelhante à lidocaína.
➥Anestesia prolongada.
➥Início: 10-20 min.
➥Obstetrícia – trabalho de parto.
➥Epidural e espinhal.
➥Potência quatro vezes maior que a lidocaína.
➥Toxicidade quatro vezes menor.
Ropivacaína
➥Ligeiramente menos potente que a
bupivacaína.
➥Menos cardiotóxica.
Excreção
➥Rins principais órgãos excretores dos AL e
seus metabólicos.
➥Parte da dose do AL excreta-se inalterada na
urina.
➥Os ésteres aparecem na urina mais na forma
inativa do que as amidas.