APG 10 - Resumo

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OBJETIVOS: 
1. Explicar a morfofisiologia das estruturas do sistema linfático. 
2. Compreender o processo de formação dos linfedemas e suas medidas de controle. 
 
REFERÊNCIAS: 
CARTER, J. et al. GOG 244 - The Lymphedema and Gynecologic cancer (LeG) 
study: The impact of lower-extremity lymphedema on quality of life, 
psychological adjustment, physical disability, and function. Gynecologic 
oncology, v. 160, n. 1, p. 244-251, 2021. 
https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2020.10.023. 
Conselho Federal de Medicina (CFM – Brasil). Código de Ética do Estudante 
de Medicina. Brasília: Portal FM USP, 2018. Disponível em: 
https://www.fm.usp.br/biblioteca/conteudo/biblioteca_1622_ceem.pdf . 
DAYAN, J. H. et al. Lymphedema: Pathogenesis and Novel Therapies. Annual 
review of medicine, v. 69, p. 263-276, 2018. https://doi.org/10.1146/annurev-
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HALL, J. E.; GUYTON, A. C. Guyton & Hall: Tratado de Fisiologia. 13. ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2017. 1176p. ISBN: 978-1-4160-4574-8. 
JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica. 13. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2017. 
MOORE, K. L. Anatomia Orientada para clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2014. 1136p. ISBN: 978-85-277-2517-0. 
PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2019. 1376p. ISBN: 978-8527734714. 
 
 
 
 
 
 
SISTEMA LINFÁTICO 
APG 
10 
https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2020.10.023
https://www.fm.usp.br/biblioteca/conteudo/biblioteca_1622_ceem.pdf
https://doi.org/10.1146/annurev-med-060116-022900
https://doi.org/10.1146/annurev-med-060116-022900
1º objetivo 
 
O sistema linfático é responsável pela 
imunidade adaptativa e alguns fatores da 
imunidade inata, tendo relação direta com 
o sistema circulatório e auxiliando o 
digestório na absorção de alimentos 
gordurosos. 
COMPONENTES DO SISTEMA: 
i LINFA: linfócitos B e T + 
macrófagos + proteínas + 
gorduras. 
i VASOS LINFÁTICOS; 
i MEDULA ÓSSEA; 
i ÓRGÃOS: Timo + linfonodos. 
 
FUNÇÕES: 
Auxilia na circulação dos líquidos 
corporais e ajuda na proteção à 
patógenos. Os componentes do plasma 
sanguíneo quando filtrados formam o 
líquido intersticial, que por sua vez passa 
para os vasos linfáticos e passa a ser 
chamado de linfa. 
Drenar o excesso de líquido intersticial. 
Transportar lipídios da dieta - influência 
do transporte do complexo vitamínico 
lipossolúveis KEDA. 
Respostas imunes. 
 
TECIDO LINFÁTICO: 
Tecido conjuntivo reticular com linfócitos 
(leucócitos agranulócitos). 
 
VASOS E CIRCULAÇÃO: 
Começam com os chamados capilares 
linfáticos que ficam entre as células e são 
fechados em uma extremidade até formar 
os vasos linfáticos maiores. Na pele os 
vasos acompanham as veias e se 
encontram no tecido subcutâneo, nas 
vísceras acompanham as artérias 
formando plexos. 
 
OBS: TECIDOS AVASCULARES – COMO 
CARTILAGEM, CÓRNEA E EPIDERME – 
NÃO APRESENTAM CAPILARES 
LINFÁTICOS, ASSIM COMO O SNC E O 
BAÇO. 
 
A drenagem linfática ocorre no mesmo 
sentido que a venosa. Sendo linfonodo 
responsável pela “purificação” desse 
líquido. 
DIVISÃO TERRITORIAL DE DRENAGEM 
DUCTO LINFÁTICO DIREITO: drena até 
subclávia direita. 
DUCTO TORÁCICO (lado esquerdo + 
mmii): drena até a subclávia esquerda. 
Quando há uma resposta à infecção o 
linfonodo aumenta para combater a 
substância estranha. 
 
LINFONODO: 
 
Vaso linfático aferente: traz a linfa para o 
interior do linfonodo. 
Vaso linfático eferente: leva a linfa para 
ser drenada. 
Folículo: aglomerado de células de 
defesa. 
Cápsula: faz a proteção. 
Trabéculas: faz a separação entre os 
folículos. 
Vasos sanguíneos: nutrição vascular. 
 
DUCTO LINFÁTICO: 
 
Apresenta um sistema de válvulas por não 
possui camada muscular contrátil, 
fazendo com que haja unidirecionalidade. 
O ducto apresenta poros para receber a 
linfa. 
 
CERVICAL: 
 
i AURICULAR POSTERIOR 
i OCCIPITAL 
i CERVICAL SUPERFICIAL 
i CERVICAL PROFUNDO 
i CERVICAL POSTERIOR 
i SUPRACLAVICULAR 
i PREAURICULAR 
i PAROTÍDEO 
i TONSILAR 
i SUBMENTONIANO 
i SUBMANDIBULAR 
Oncologicamente é relevante como fator 
de risco de metástase linfonodal o 
aumento dos aglomerados da região 
cervical posterior e da supraclavicular. 
 
MEMBRO SUPERIOR: 
i Vasos linfáticos das mãos (superficiais 
e profundos). 
i Linfonodos cubitais. 
i Linfonodos axilares. (relevância 
oncológica pela biopsia da 
possibilidade do CA de mama). 
i Linfonodos deltopeitoral. 
 
MEMBRO INFERIOR: 
Vasos linfáticos dos pés e pernas 
(superficiais – acima da fáscia - e 
profundos) 
Linfonodos poplíteos. 
 
REGIÃO INGUINAL: 
SUPERFICIAL: 
i GRUPO HORIZONTAL: 
Linfonodos súpero-laterais. 
Linfonodos súpero-mediais. 
i GRUPO VERTICAL: 
Linfonodos inferiores. 
 
PROFUNDOS: 
Linfonodos ilíacos externos. 
Linfonodos inguinais profundos. 
 
REGIÃO PÉLVICA: 
i Linfonodos ilíacos comuns. 
i Linfonodos ilíacos internos. 
i Linfonodos ilíacos externos. 
 
REGIÃO ABDOMINAL: 
i Tronco lombar esquerdo. 
i Tronco lombar direito. 
i Ducto torácico (parte abdominal). 
i Cisterna do quilo. (encontro entre a 
drenagem linfática dos mmii). 
 
REGIÃO TORÁCICA: 
i Ducto torácico (parte torácica). 
i Tronco subclávio direito. 
 
HISTOFISIOLOGIA 
Composto por células livres: 
i LINFÓCTIOS. 
i GRANULÓCITOS. 
i CÉLULAS DO SISTEMA 
MONONUCLEAR FAGOCITÁRIO. 
Composto por órgãos: 
i NÓDULOS LINFÁTICOS. 
i LINFONODOS. 
i TIMO. 
i BAÇO. 
 
Centrais: medula óssea (origem dos 
linfócitos) e timo. 
Periféricos: nódulos linfáticos, linfonodos 
e baço. 
TECIDO LINFOIDE: 
Rico em células reticulares e de defesa. 
Sendo: 
a) DIFUSO. 
b) NODULAR. (folículos linfáticos – 
esféricos) 
 
TIMO 
 
Fica no mediastino anterior e tem formato 
piramidal e bilobado. 
É o local onde ocorre proliferação e 
diferenciação dos linfócitos T. É envolvido 
por uma capsula de tecido conjuntivo 
denso não modelado e em seu interior 
existem lóbulos e vasos sanguíneos, 
linfáticos e nervos. 
g Desenvolvimento máximo no feto 
e no RN. 
g Cresce até a puberdade. 
g Sofre substituição de tecido 
adiposos e fibroso ao longo da 
vida adulta. 
 
LÓBULOS: composição similar em 
proporções diferentes. 
- Zona cortical: rica em linfócitos (mais 
corada). Principal local de proliferação e 
maturação dos linfócitos. 
Barreira hematotímica: composta por 
capilares não frenestados com lâmina 
basal espessa e células reticulares 
epiteliais. Sua função é impedir a 
penetração de antígenos. 
- Zona medular: apresenta corpúsculos de 
Hassall formados pelas células reticulares 
epiteliais. 
 
➢ CÉLULAS RETICULARES EPITELIAIS: 
Apresenta núcleo grande com cromatina 
fina. 
Possui prolongamentos citoplasmáticos 
unidos por desmossomos que oferecem 
suporte aos linfócitos. 
Apresenta filamentos intermediários de 
queratina. 
 
LINFONODOS 
Também chamados de gânglios linfáticos 
e estão organizados em cadeias/grupos 
ou ao longo do trajeto. Tem como função 
a filtração da linfa das regiões onde se 
localizam. 
 
OBS: Ao exercer a função de filtração, 
além de purificar a linfa, os linfonodos 
impedem que agentes patológicos ou 
partículas estranhas entrem em contato 
com a circulação sanguínea. 
São órgãos ovoides e pequenos que 
apresentam um lado convexo onde 
entram os vasos aferentes e uma parte 
chamada de hilo que é onde entram as 
artérias e nervos e saem as veias e o vaso 
eferente. Eles também apresentam uma 
cápsula de tecido conjuntivo denso não 
modelado que emitem trabéculas em 
compartimentos incompletos. 
Região cortical: composta por nódulos 
linfáticos ricos em linfócitos B, podendo 
apresentar plasmócitos, macrófagos, 
células reticulares e foliculares 
dendríticas. 
- Superficial ou externa é composta por 
tecido linfoide frouxo com seios 
subcapsulares e peritrabeculares. 
OBS: ENDOTÉLIO FENESTRADO SEM 
LÂMINA BASAL PARA LENTIFICAR A 
CIRCULAÇÃODA LINFA DENTRO DO 
LINFONODO. 
- Profunda ou interna não possui nódulos 
linfáticos, composta de tecido linfoide 
difuso rico em linfócitos T. Apresenta 
epitélio simples cúbico nas vênulas para 
permitir rolagem dos linfócitos T até o 
linfonodo integrando a resposta imune. 
OBS: RECIRCULAÇÃO DOS LINFÓCITOS. 
Região medular: composta de cordoes 
medulares de tecido linfoide difuso rico 
em linfócitos B. Entre os cordões existem 
os seios medulares que recebem a linfa. 
 
BAÇO 
 
Único órgão linfoide interposto na 
circulação sanguínea, sendo o maior 
órgão linfático. Tem como função: 
- Defesa via produção de linfócitos. 
- Hemocaterese (destruição de hemácias). 
É composto por uma cápsula de tecido 
conjuntivo denso não modelado que 
forma trabéculas incompletas e tem 
composição ligada a presença de fibras 
musculares lisas. Pode ser dividido em 
duas zonas: 
i POLPA BRANCA (visível a cortes em 
olho nu): nódulos linfáticos. 
Apresenta uma artéria central que é 
envolvida por uma bainha de linfócitos T 
chamada de bainha linfática periarterial 
que se espessa até formar nódulos 
linfáticos ricos em linfócitos B. Nessa 
polpa também é possível encontrar seios 
marginais onde há passagem de sangue. 
i POLPA VERMELHA: apresenta tecido 
vermelho-escuro rico em sangue. 
Apresenta cordões esplênicos (de 
Billroth) formados de células e fibras 
reticulares e células de defesa. Entre os 
cordõesexistem os sinusoides/seios 
esplênicos que são formados de células 
endoteliais alongadas, lâmina basal 
descontínua e fibras reticulares. 
 
CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA NO BAÇO 
AA esplênica chega no hilo e se divide em 
aa trabeculares até penetrar na polpa 
branca e virar a aa central. Quando a aa 
central sai da polpa branca se torna a 
arteríola penicilada estando presente na 
polpa vermelha. 
OBS: existem locais chamados ELIPSOIDE 
onde existem muitas células de defesa e 
muito contato com sangue. 
 
Após os chamados elipsoides, os 
capilares arteriais se encaminham do 
líquido e depois viram sinusoides que 
circulam entre os cordões vermelhos. Os 
sinusoides viram as veias da polpa 
vermelha que se tornam as trabeculares 
(formadas apenas pelo tecido das 
trabéculas + endotélio) e elas se unem 
formando a veia esplênica. 
 
 
TECIDO LINFÁTICO ASSOCIADO A 
MUCOSAS 
Portas de entrada: tratos digestivo, 
respiratório e geniturinário, pode ainda 
estar presente em órgãos como tonsilas e 
placas de Peyer. É um acúmulo de 
linfócitos na mucosa e submucosa. 
 
TONSILAS: órgãos formados por tecido 
linfático, parcialmente encapsulados, 
encontrados abaixo do epitélio das 
porções iniciais do TGI e tem como função 
a produção de linfócitos. 
 
a) Tonsilas Palatinas: amidalas. Duas 
na parte oral da faringe formadas 
de nódulos linfáticos recobertos 
por epitélio estratificado 
pavimentoso. Apresenta 
invaginações epiteliais (criptas) 
que são formadas de células 
epiteliais descamadas, linfócitos e 
bactérias. 
 
b) Tonsila Faringiana: adenoide. 
Única no teto da porção nasal da 
faringe e apresenta tecido 
linfático do tipo difuso e nódulos 
linfáticos recobertos por epitélio 
pseudoestratificado colunar 
ciliado. Elas não apresentam 
criptas, e, sim, dobras que 
desembocam ductos de glândulas 
seromucosas. 
 
c) Tonsilas linguais: pequenas e 
numerosas encontradas no terço 
posterior da língua e formadas 
por tecido linfático recoberto por 
epitélio estratificado 
pavimentoso. Cada tonsila tem 
uma cripta que drena à base onde 
os ductos das glândulas salivares 
mucosas são encontrados. 
 
PLACA DE PEYER: Localizadas no íleo e 
são aglomerados de tecido linfático 
recobertos por enterócitos e células M. 
 
2º objetivo 
Linfedema é uma doença vascular que 
acomete os vasos linfáticos e que não 
possui cura. Vale salientar que os vasos 
linfáticos têm espessura de fios de cabelo 
que tem como função impedir a 
progressão infecciosa. Esse edema é 
formado pelo acúmulo do líquido 
intersticial. 
 
Linfedema primário: congênito quando a 
criança já nasce com o inchaço. 
Causa provável: genética (autossômica 
dominante – duas doenças raras). 
Linfedema tardio: após o primeiro ano de 
vida ou mais. 
Causas: traumas, tumores, cirurgias (lesão 
em algum linfonodo), infecções, 
insuficiência venosa crônica etc. 
 
Existem quatro fases: 
1ª) LATENTE: não há presença de edema, 
mas existem alterações significativas na 
pele. 
2ª) EDEMA APARENTE: mole e marcável. 
3ª) CRÔNICA: duro, não fica com marca e 
a pele está mais espessada. 
4ª) TARDIA: começa a formar a pele 
espessada (elefantíase) com verrugas e 
secreção linfática. 
 
LINFOCINTILOGRAFIA: exame que permite 
traçar os vasos e a velocidade que carrega 
a linfa e se a drenagem está suficiente. 
Tratamento: 
Efetivo nas fases iniciais. Enquanto nas 
fases tardias onde há 
enrijecimento/fibrose os resultados não 
são animadores. Associado a drenagens, 
massagens, exercícios, meias. 
 
DRENAGEM LINFÁTICA 
i Aumenta a velocidade de reabsorção 
de líquidos. 
i Diminui retenção de líquidos e 
toxinas. 
i Diminui os edemas. 
 
 
SEQUÊNCIA PATOLÓGICA DO 
LINFEDEMA 
i Linfangiopatia (demanda > 
capacidade). Ocorre extravasamento 
do líquido no subcutâneo. 50% dos 
vasos devem ser lesados para 
aparecer sintoma. 
i Diminuição do transporte linfático. 
Ocorre depósito de proteínas, 
macrófagos, citocinas e fibroblastos 
no interstício. 
i Aumento da fibrose e proliferação 
adiposa. (ELEFANTÍASE). Maior 
propensão à infecção. 
 
QUADRO CLÍNICO PRIMÁRIO 
23 genes envolvidos e podem aparecer 
desde o nascimento (congênito), precoce 
(até 35 anos) ou tardio (após 35 anos). 
QUADRO CLÍNICO SECUNDÁRIO 
Ocorre uma agressão linfática que pode 
apresentar alterações iniciais ou tardias 
de modo a verificar: 
- Apresentação clínica variável. 
- Tempo de latência. 
- Alterações teciduais. 
- Morbidade psicológica. 
 
Ex: cirurgia de retirada de mama, 
síndrome de Cushing, obesidade. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
90-250 milhões de pessoas 
Ligado a melanoma e ao câncer de mama. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Medidas de volume (bioimpedância, 
trena, água, scanner infravermelho). 
Linforcintilografia. 
USG com Doppler. 
Ressonância magnética simples. 
Linfangiografia. 
Achados em exames anormais: 
i Refluxo dérmico. 
i Ausência/redução da progressão do 
radiofármaco. 
i Linfagiectasia (vasos linfáticos 
dilatados). 
i Fístulas linfáticas – ascite quilosa ou 
quilotórax. 
 
MODALIDADES TERAPÊUTICAS 
Melhorar a circulação linfática. 
Reduzir a fibrose tecidual. 
Controlar proliferação bacteriana e 
prevenir infecções. 
Melhorar a qualidade de vida. 
Equipe multidisciplinar. 
Controle da comorbidade (HAS, DM, 
Obesidade). 
OBS: Bloqueadores de canal de cálcio 
bloqueiam a bomba linfática e pioram o 
quadro, logo a intenção é suspendê-los.