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Habilidades e atitudes médicas
PALS: identificação e tratamento da PCR – ritmos chocáveis e não chocáveis em crianças e bebês.
6º período.
O atendimento pediátrico inclui algumas particularidades, dependendo da faixa etária. Deste modo, empregaremos as seguintes definições:
· Lactentes: menores de 1 ano, excluindo os Recém-nascidos (RN < 28 dias).
· Crianças: maiores de 1 ano e antes de apresentar sinais de puberdade (aparecimento do broto mamário em meninas e em meninos, pela presença de pelos em região axilar).
· Adolescentes: apresentam sinais de puberdade. Neste grupo, aplicam-se as recomendações dos adultos.
No atendimento da PCR, a sequência de atendimento adotada é C-A-B, ou seja, após a identificação do paciente inconsciente, apneia ou respiração agônica e sem pulso central, iniciamos as compressões torácicas, a abertura de vias aéreas e a ventilação adequada.
O diagnóstico da PCR é feito com a presença de inconsciência, ausência de pulsos em grandes artérias e apneia ou respiração agônica (gasping).
Para identificar/suspeitar de uma PCR, deve avaliar responsividade, respiração e pulso.
1. Checar a responsividade
· Em lactentes, bater na região plantar de um dos pés do bebê por três vezes. 
· Em crianças, chamar e tocar nos ombros por três vezes. Em caso de resposta, avalie e chame ajuda, se necessário.
2. Se paciente não responsivo, checar respiração e pulso central simultaneamente (braquial em lactentes e carotídeo em crianças) por, no mínimo, 5 e máximo de 10 segundos.
3. Posicionar o paciente em decúbito dorsal em superfície plana, rígida e seca; providenciar o monitor/ desfibrilador.
4. Se respiração ausente ou agônica (gasping), considerar:
· Se pulso presente e com frequência maior do que 60 bpm: abrir via aérea, administrar uma insuflação de boa qualidade a cada 3 a 5 segundos (12 a 20 insuflações/min) com bolsa-valva-máscara e oxigênio (O2) suplementar a 100%, e verificar a presença de pulso a cada 2 minutos.
· Se pulso presente e que permanece com frequência ≤ 60 bpm e com sinais de perfusão inadequada apesar da ventilação e oxigenação adequadas: iniciar imediatamente as manobras de RCP (começando pelas compressões torácicas), conforme descrição a seguir.
· Se pulso ausente: iniciar imediatamente as manobras de RCP, começando pelas compressões torácicas, enquanto é instalado o monitor/desfibrilador.
· Após 30 compressões torácicas (se um profissional realiza as manobras), abrir manualmente as vias aéreas e aplicar duas insuflações com dispositivo bolsa-valva-máscara com reservatório, com O2 suplementar a 100% (10 a 15 L/min).
· A relação compressão e insuflação, enquanto não estiver instalada a via aérea avançada, deve ser de:
· 30:2 se houver apenas um profissional realizando a RCP, com frequência de 100 a 120 compressões por minuto;
· 15:2 se houver dois profissionais realizando a RCP (um para compressões e um para insuflações), com frequência de 100 a 120 compressões por minuto.
· Assim que o monitor/desfibrilador estiver disponível e sem interrupção dos ciclos de RCP, posicionar as pás no tórax desnudo e seco do paciente.
· Interromper as compressões torácicas para a análise do ritmo:
Se ritmo CHOCÁVEL (fibrilação ventricular/ taquicardia ventricular sem pulso)
Taquicardia ventricular sem pulso
Fibrilação ventricular
1. Aplicar um choque de 2 J/kg de peso (4 J/kg no 2º choque e > 4 J/kg nos choques subsequentes, com máximo de 10 J/kg ou carga adulta);
2. Imediatamente após cada choque reiniciar RCP por 2 minutos, começando pelas compressões torácicas (10 ciclos de 15:2 ou cinco ciclos de 30:2, de acordo com o número de profissionais, ou 2 minutos); 
3. Instalar simultaneamente acesso vascular intravenoso/intraósseo (IV/IO).
4. Após 2 minutos de RCP, reavaliar o ritmo (tentar limitar as interrupções da RCP a menos de 10 segundos para avaliar o ritmo);
5. Aplicar choque de 4 J/kg
6. Reiniciar imediatamente a RCP após o choque e, logo em seguida, sem interromper as compressões torácicas, iniciar o tratamento medicamentoso.
7. Administrar epinefrina: 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000), máximo de 1 mg/dose, IV/IO em bolus seguido de flush 5 mL de solução salina 0,9%; pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos (em geral, a cada duas verificações de ritmo, ou seja, uma sim, uma não).
8. Após 2 minutos reavaliar.
9. Aplicar choque > 4 J/Kg
10. Reiniciar imediatamente a RCP após o choque e, logo em seguida, sem interromper as compressões torácicas.
11. Administrar antiarrítmico:
· Amiodarona: 5 mg/kg (0,1 mL/kg) IV/IO, máximo de 300 mg/dose, em bolus, seguido de flush 5 mL de solução salina a 0,9%; pode ser repetida até duas vezes (máximo total de 15 mg/kg); OU 
· Lidocaína IV/IO: 
· Bolus de ataque: 1 mg/kg, seguido de fl ush 5 mL de solução salina a 0,9%;
· Manutenção: sucessiva ao bolus, 20 a 50 mcg/kg/min. Repetir bolus se a infusão contínua iniciar mais de 15 minutos após o bolus inicial.
· No caso de PCR secundária a taquicardia ventricular polimórfica (Torsades de Pointes), administrar sulfato de magnésio: 25 a 50 mg/kg (máximo 2 g), IV/IO, em bolus
12. Após 2 minutos, checar novamente o ritmo e pulso se ritmo de TV. Se persistir FV/TVSP, reiniciar desde o item 1, administrando choques subsequentes para desfibrilação com carga > 4 J/kg (máximo de 10 J/kg ou carga adulta).
13. Se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para outro ritmo, deve avaliar e tratar.
· Assistolia
· AESP
· Atividade elétrica (ritmo organizado) com pulso: iniciar cuidados pós-ressuscitação.
14. Realizar simultaneamente os seguintes procedimentos:
· Assim que possível, instalar dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente intubação orotraqueal; considerar o uso de máscara laríngea ou outro dispositivo supraglótico no caso de intubação difícil, para não retardar a realização das compressões de boa qualidade;
· Confirmar efetiva ventilação e fixar o dispositivo escolhido; 
· Após a instalação da via aérea avançada, manter compressões torácicas contínuas na frequência de 100 a 120 por minuto, sem pausas para as insuflações, e oferecer uma insuflação a cada 6 segundos (10 insuflações por minuto), não sincronizadas, e checar o ritmo a cada 2 minutos; 
· Tentar realizar o diagnóstico diferencial e procurar tratar as causas reversíveis identificadas (Fatores 6H e 5T). 
RITMO NÃO CHOCÁVEL (ASSISTOLIA, ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO)
1. Reiniciar RCP imediatamente após a análise do ritmo (15 ou 30 compressões para duas insuflações, de acordo com o número de profissionais), por 10 ciclos de 15:2 ou cinco ciclos de 30:2 ou 2 minutos;
2. Após 2 minutos de RCP, checar novamente o ritmo;
3. Confirmado ritmo não chocável, iniciar Protocolo Assistolia ou AESP para manejo específico.
ASSISTOLIA:
4. Se assistolia confirmada, reiniciar imediatamente a RCP, começando pelas compressões torácicas, por 2 minutos (ou cinco ciclos de 30:2 ou 10 ciclos de 15:2).
5. Instalar simultaneamente acesso vascular intravenoso/intraósseo (IV/IO).
6. Sem interromper as compressões torácicas, administrar epinefrina: 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000), máximo de 1 mg, IV/IO em bolus, seguido de flush 5 mL de solução salina 0,9%; a epinefrina pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos (em geral, a cada duas verificações de ritmo, ou seja, uma sim, uma não)
7. Após 2 minutos, checar novamente o ritmo. Se persistir a assistolia, reiniciar desde o item 4.
8. Se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para outro ritmo, deve avaliar e tratar.
· Assistolia
· AESP
· Atividade elétrica (ritmo organizado) com pulso: iniciar cuidados pós-ressuscitação.
9. Realizar simultaneamente os seguintes procedimentos:
· Assim que possível, instalar dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente intubação orotraqueal; considerar o uso de máscara laríngea ou outro dispositivo supraglótico no caso de intubação difícil, para não retardar a realização das compressões de boa qualidade;
· Confirmar efetiva ventilação e fixar o dispositivo escolhido;
· Após a instalação da via aérea avançada, manter compressões torácicas contínuas na frequência de 100a 120 por minuto, sem pausas para as insuflações, e oferecer uma insuflação a cada 6 segundos (10 insuflações por minuto), não sincronizadas, e checar o ritmo a cada 2 minutos; 
· Tentar realizar o diagnóstico diferencial e procurar tratar as causas reversíveis identificadas (Fatores 6H e 5T). 
AESP:
4. Se AESP confirmada, reiniciar imediatamente a RCP, começando pelas compressões torácicas, por 2 minutos (ou cinco ciclos de 30:2 ou 10 ciclos de 15:2).
5. Instalar simultaneamente acesso vascular intravenoso/intraósseo (IV/IO).
5. Sem interromper as compressões torácicas, administrar epinefrina: 0,01mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000), máximo de 1 mg, IV/IO em bolus, seguido de flush 5 mL de solução salina 0,9%; a epinefrina pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos (em geral, a cada duas verificações de ritmo, ou seja, uma sim, uma não).
6. Após 2 minutos, checar novamente o ritmo e pulso. Se a AESP persistir, reiniciar desde o item 4.
7. Se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para outro ritmo, deve avaliar e tratar.
· Assistolia
· AESP
· Atividade elétrica (ritmo organizado) com pulso: iniciar cuidados pós-ressuscitação.
8. Realizar simultaneamente os seguintes procedimentos:
· Assim que possível, instalar dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente intubação orotraqueal; considerar o uso de máscara laríngea ou outro dispositivo supraglótico no caso de intubação difícil, para não retardar a realização das compressões de boa qualidade;
· Confirmar efetiva ventilação e fixar o dispositivo escolhido;
· Após a instalação da via aérea avançada, manter compressões torácicas contínuas na frequência de 100 a 120 por minuto, sem pausas para as insuflações, e oferecer uma insuflação a cada 6 segundos (10 insuflações por minuto), não sincronizadas, e checar o ritmo a cada 2 minutos; 
· Tentar realizar o diagnóstico diferencial e procurar tratar as causas reversíveis identificadas (Fatores 6H e 5T).
 
CAB – compressão cardíaca, abrir via aérea, ventilação.
C – COMPRESSÃO
· Com frequência de 100 a 120 compressões por minuto.
· Em lactentes, traçar uma linha imaginária entre os mamilos e colocar dois dedos logo abaixo da linha intermamilar. Com dois socorristas, envolver o tórax e sustentar as costas com os dedos de ambas as mãos, utilizando os polegares lado a lado, para realizar as compressões torácicas no terço inferior do esterno, evitando o apêndice xifoide. Os polegares podem se sobrepor em bebês muito pequenos.
· Em crianças, usar uma ou duas mãos, no terço inferior do esterno, evitando-se o apêndice xifoide.
· A cada 2 minutos rodiziar, quando houver mais de um ressuscitador, a função de compressão do tórax, para minimizar a fadiga. Caso esteja presente e a FC for maior que 60 bpm com respiração regular, deixar a criança em posição de recuperação (decúbito lateral). Se pulso central ausente ou menor 60 bpm, manter as compressões torácicas.
· Se a criança estiver entubada, não trocas as posições, quem ventila ventila, quem comprime comprime.
· Lembrar que deve haver o retorno total do tórax antes de outra compressão. 
A – ABRIR VIAS AÉREAS
· No manuseio das vias aéreas, é importante garantir e manter permeabilidade das mesmas.
· Observar se tem alguma secreção, se presente, deve aspirar.
· Observar se tem presença de corpo estranho.
· Posicionar o coxin, no lactente é colocado na região interescapular. Enquanto que na criança é colocado na região occipital (posição de cheirar). 
· A ventilação artificial na RCP deve ser iniciada ao final do primeiro ciclo de 2 minutos da RCP. Cada ventilação deve ser feita em 1 segundo com elevação visível do tórax, e sua frequência varia de acordo com a situação clínica vivenciada.
B – VENTILAÇÃO
· A ventilação vai ser na frequência de 12-20 rpm com bolsa válvula máscara com reservatório conectada a O2 em 12-15L/min para oferecer FiO2 a 100% - paciente parado não se pode oferecer FiO2 menor que 100%. Equivale 1 ventilação a cada 3-5 segundos.
· Utilizar a técnica do C (os dedos ficam na máscara) e E (fica na mandíbula). 
· Em RN prematuros, utilizam-se bolsas com volume de 250 mL; em RN de termo e lactente, bolsas com volume mínimo de 450 a 500 mL; para crianças a partir de 1 ano, volumes acima de 750 mL.
· Reavaliar após 2 minutos, se a FC < 60 BPM e persistência de sinais de hipoperfusão (pele moteada, úmida), pulso fraco, inconsciente, TEC prolongado, considera que está em PCR.
· A hiperventilação provoca hipocapnia, vasoconstrição cerebral, reduz retorno venoso, diminui o débito cardíaco, reduz pressão de perfusão coronariana, broncoaspiração, entre outros.
· É considerada ventilação adequada quando não há escape de ar e o paciente mantém a expansibilidade do tórax
· É importante avaliar a válvula de escape e inflar para vê se está funcionando adequadamente.
TERAPIA ELÉTRICA
As principais questões relacionadas à terapia elétrica incluem segurança e efetividade da dose de energia, choques sequenciais ou único, uso do DEA em crianças abaixo de 1 ano de idade, bem como o tamanho, o tipo e a posição das pás durante a cardioversão/desfibrilação. 
A recomendação de uma dose inicial de 2 a 4 J/kg está baseada em estudos que demonstram a baixa porcentagem de sucesso em tratar a FV em crianças com 2 J/kg. Doses mais altas de energia (até 10 J/kg) parecem ser seguras e efetivas. Desta forma, recomenda-se a dose inicial de 2 a 4 J/kg e, se necessário, aumentar progressivamente as doses subsequentes até 10 J/kg.
Não é recomendada mudança na posição ou no tamanho das pás, e deve-se utilizar o maior tamanho de pás que couber no tórax do paciente sem que uma toque na outra.
O DEA tem demonstrado alta sensibilidade e especificidade em detectar ritmos chocáveis em lactentes. Para o tratamento da FV/TVSP de crianças em ambiente extra-hospitalar, o método recomendado de administração de choques está listado em ordem de preferência: desfibrilador manual; DEA com atenuador de carga pediátrico; e DEA sem atenuador de carga.
Se houver qualquer tipo de atraso na disponibilidade do dispositivo recomendado, deve ser utilizado o que estiver disponível de imediato.
Observações:
· Posicionamento das pás no tórax: deixar um espaço de pelo 3 cm entre as pás manuais e ter cuidado para que não haja contato entre elas durante o uso;
· Devem ser usadas as maiores pás que couberem no tórax do paciente, respeitando a distância mínima entre elas; 
· Se necessário, pode ser colocada uma pá de adulto na parede anterior do tórax e a outra no dorso, na região interescapular;
· Quando houver indicação de choque, aplicar sempre pasta ou gel condutor nas pás antes do choque; não usar compressas de gaze embebidas em solução salina ou álcool, ou gel de sonografia.
· Não interromper as manobras de RCP para administrar drogas no manejo específico do ritmo.
· Manter os ciclos de RCP ininterruptamente até chegar ao hospital, ou se o paciente apresentar sinais de circulação (respiração, tosse e/ou movimento).
· NÃO HÁ INDICADORES SEGUROS DE RESULTADOS PARA ORIENTAR QUANDO TERMINAR OS ESFORÇOS DE RESSUSCITAÇÃO NO PACIENTE PEDIÁTRICO.
Observações:
· Deve-se checar a segurança do local. Se o local não for seguro, remova a vítima para um local seguro e inicie o atendimento.
· Se a vítima não responde e se encontra fora do ambiente hospitalar, gritar por socorro ou ativar o serviço de emergência por telefone celular − 192 para chamar o SAMU, para atendimentos clínicos, e 193 para acionar o Corpo de Bombeiros, em atendimentos de trauma, se disponível.
· Se um segundo socorrista estiver disponível, ele deve chamar ajuda do serviço médico de emergência e buscar um DEA no extra-hospitalar. No intra-hospitalar, se houver o TRR, este deve ser ativado. Caso não haja disponibilidade TRR no hospital, prosseguir o atendimento.
· Se o colapso for súbito, deixe a vítima e acione o serviço médico de emergência pelo telefone celular para trazer um DEA. Se houver outras pessoas, peça para realizar o acionamento do serviço médico de emergência enquanto permanece com a criança e inicia RCP.
Referência bibliográficaBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2a edição, 2016.
Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019.