Hérnias: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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Anah Zanetti
-----------------Hérnias------------------
● A hérnia é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes.
● As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo
estriado .
Acomete mais comumente:
- A região inguinal,
- A região femoral
- A região umbilical,
- A linha alba,
- A porção inferior da linha semilunar
- Locais de incisões anteriores
---Hérnias inguinais----
Hérnias inguinais são classificadas como
➜ Direta:
O saco de uma hérnia inguinal direita faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal interno e aos vasos
epigástricos inferiores.
➜Indireta:
O saco herniário inguinal indireto passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo e, por fim,
para a bolsa escrotal.
O triângulo de Hesselbach:
Faz parte do assoalho do canal inguinal.
Os vasos epigástricos inferiores funcionam como sua borda súpero lateral, a bainha do reto como margem medial e o ligamento
inguinal como a margem inferior.
➜ Hérnias diretas ocorrem no triângulo de Hesselbach
➜ hérnias inguinais indiretas originam-se lateralmente ao triângulo.
* Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal.
* Os homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal.
* Uma hérnia inguinal indireta é a hérnia mais comum, independentemente do sexo.
Estrangulamento:
A probabilidade de estrangulamento e a necessidade de hospitalização também aumentam com o envelhecimento.
O estrangulamento, a complicação mais grave e mais comum da hérnia, ocorre em apenas 1% a 3% das hérnias inguinais e é
mais comum nos extremos de vida.
A maioria das hérnias estranguladas são hérnias inguinais indiretas; entretanto, as hérnias femorais têm a maior taxa de
estrangulamento (15% a 20%) de todas as hérnias e, portanto, se recomenda que todas as hérnias femorais sejam reparadas no
momento da descoberta
Anah Zanetti
Diagnóstico:
➜ Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais.
➜ A maior parte dos pacientes terá dor associada ou um vago desconforto na região, mas um terço dos pacientes não terá
nenhum sintoma.
➜ As hérnias da região inguinal em geral não são muito dolorosas a menos que tenha ocorrido encarceramento ou
estrangulamento.
➜ Outras massas além de hérnias podem ocorrer na região inguinal. O exame físico isoladamente em geral diferencia a hérnia
inguinal dessas massas
Diagnóstico Diferencial de Tumores da Região Inguinal:
➜ Hérnia inguinal
➜ Hidrocele
➜ Varicocele
➜ Testículo ectópico
➜ Epididimite
➜ Torção testicular
➜ Lipoma
➜ Hematoma
➜ Cisto sebáceo
➜ Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais
➜ Linfadenopatia inguinal
➜ Linfoma
➜ Neoplasia metastática
➜ Hérnia femoral
➜ Linfadenopatia femoral
➜ Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria femoral
Diagnóstico:
➜ A região inguinal é examinada com o paciente em ambas as posições, supina e em posição ortostática. O examinador
inspeciona visualmente e palpa a região inguinal, observando quanto à assimetria, abaulamentos ou presença de uma massa.
Solicitar ao paciente que faça o esforço da tosse ou realize a manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia.
O examinador coloca a ponta de um dedo sobre o canal inguinal e repete o exame. Uma protuberância movendo-se de lateral
para medial no canal inguinal sugere uma hérnia indireta. Se a protuberância progredir de profunda para superficial através do
assoalho inguinal, suspeita-se de uma hérnia direta. Uma protuberância identificada abaixo do ligamento inguinal é compatível
com uma hérnia femoral.
➜ A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico. Existe um alto grau de sensibilidade e especificidade do ultrassom na
detecção de hérnias ocultas, direta, indireta e femoral. Outras modalidades de imagem são menos úteis.
Classificação de Nyhus da Hérnia da Inguinal:
Tipo I:
Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno normal (p. ex., hérnia pediátrica)
Tipo II
Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado mas parede inguinal posterior intacta; vasos epigástricos profundos
inferiores não deslocados
Tipo III (Defeito da parede posterior)
A. Hérnia inguinal direta
B. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fáscia transversal
do triângulo de Hesselbach (p. ex., hérnia escrotal maciça, por deslizamento)
C. Hérnia femoral
Tipo IV (Hérnia recidivada)
A. Direta
B. Indireta
C. Femoral
D. Combinada
Tratamento não Cirúrgico:
➜ A maioria dos cirurgiões recomenda a intervenção cirúrgica quando da descoberta de uma hérnia inguinal sintomática porque
a história natural de uma hérnia inguinal é a de aumento progressivo de volume e enfraquecimento da parede abdominal e/ou
inguinal, com o potencial de encarceramento e estrangulamento
Anah Zanetti
➜ Estudos fornecem evidência conclusiva de que uma estratégica de watchful waiting é segura para pacientes idosos com
hérnias inguinais assintomáticas ou minimamente sintomáticas . A conduta expectante pode ser uma estratégia de tratamento
para pacientes selecionados sem sintomas ou com sintomas mínimos ou que têm um risco operatório significativo.
➜ Esses resultados não devem ser aplicados a mulheres ou a pacientes com hérnias femorais, que têm um risco de
estrangulamento superior do que as hérnias inguinais.
➜ Os pacientes eleitos para tratamento não operatório podem ter melhoras sintomáticas com o uso de uma funda
Tratamento Cirúrgico:
Os reparos anteriores são a abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais.
As cirurgias livres de tensão são agora padrão, e existe uma variedade de tipos diferentes.
Antigos tipos de reparo tecidual são raramente indicados, exceto para casos com contaminação simultânea ou ressecções
intestinais concomitantes quando a colocação de uma prótese (tela) pode ser contraindicada.
Tratamento Cirúrgico:
Trato iliopúbico
aproxima o arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico com o uso de suturas interrompidas .
Técnica de Shouldice
A técnica de Shouldice é feita através de um reparo imbricado na multicamada da parede posterior do canal inguinal com uma
técnica de sutura contínua.
A técnica de Shouldice está associada a uma taxa de recidiva muito baixa e a um alto grau de satisfação em pacientes que são
altamente selecionados.
Bassini
É realizada por sutura dos arcos músculo aponeuréticos do transverso abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto ao
ligamento inguinal. Essa técnica foi o tipo mais popular de reparo antes do advento das abordagens cirúrgicas livres de tensão.
McVay.
Reparo do ligamento de Cooper, também conhecido como técnica de McVay, tem sido tradicionalmente popular para a correção
de hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas grandes, hérnias recidivantes e hérnias femorais.
São usadas suturas interrompidas com fios inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao
ligamento de Cooper.
O reparo de McVay é particularmente utilizado para hérnias femorais estranguladas porque ele proporciona obliteração do
espaço femoral sem o uso de tela.
Reparo de hérnia inguinal livre de tensão anterior:
O reparo livre de tensão tornou-se o método dominante no tratamento cirúrgico da hérnia inguinal . Com o reconhecimento de
que a tensão no reparo é a principal causa de recidiva, as práticas atuais no tratamento da hérnia empregam uma prótese de
malha sintética para sobrepor o defeito, um conceito primeiro popularizado por Lichtenstein.
Reparo laparoscópico
O reparo laparoscópico da hérnia inguinal é outro método de reparo com tela livre de tensão, com base em uma abordagem
pré-peritoneal.
Tem a vantagem mecânica de colocar uma grande tela atrás do defeito, cobrindo o buraco miopectíneo, e usando as forças
naturais da parede abdominal para distribuir a pressão intra-abdominal sobre uma grande área para manter a prótese no lugar.
Pontos Positivos:
- recuperaçãomais rápida,
- menos dor,
- melhor visualização da anatomia
- Possibilidade para reparar todos os defeitos herniários inguinais.
Pontos Negativos
- períodos operatórios mais longos,
- desafios técnicos,
- aumento do risco de recidiva
- aumento dos custos.
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- A reparação laparoscópica também está associada a aproximadamente 0,3% de risco de lesão visceral ou vascular.
● Embora exista controvérsia sobre a utilidade do reparo laparoscópico de hérnias inguinais unilaterais primárias, a
maioria concorda que essa abordagem tem vantagens para pacientes com reparo de hérnias bilaterais
Resultados do Reparo da Hérnia:
A mortalidade de todos os tipos de reparo é baixa .Há uma maior mortalidade associada com o reparo das hérnias estranguladas.
Reparos sem tensão têm uma menor taxa de recorrência do que os reparos teciduais.
Uma revisão mostrou que as reparações com tela têm um risco 50% a 75% menor de recidiva, menor risco de dor inguinal
crônica e retorno mais rápido ao trabalho .
Aproximadamente 50% das recidivas são encontradas dentro de três anos após o reparo primário.
A recorrência continua a ocorrer após esse período após o tratamento, mas é incomum com reparos livres de tensão.
-----Hérnias femorais-----
Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral. A hérnia femoral produz uma tumoração ou protuberância abaixo do ligamento
inguinal
Aproximadamente 50% dos homens com uma hérnia femoral terão uma hérnia inguinal direta associada, enquanto essa relação
ocorre em apenas 2% das mulheres.
A incidência de estrangulamento nas hérnias femorais é alta;
As hérnias femorais encarceradas devem ter os conteúdos do saco herniário examinados quanto à viabilidade.
Em pacientes com comprometimento intestinal, a abordagem do ligamento de Cooper é a técnica preferida porque a tela está
contraindicada.
Hérnia por Deslizamento:
➜ Ocorre quando um órgão interno integra uma porção da parede do saco herniário.
➜ As vísceras mais comumente envolvidas são o cólon ou a bexiga.
➜ A maioria das hérnias por deslizamento é uma variante de hérnias inguinais indiretas .
➜ Há risco de lesão visceral ao se abordar o saco herniário.
➜ Os conteúdos da hérnia por deslizamento são reduzidos na cavidade peritoneal e qualquer saco herniário em excesso é ligado
e seccionado. Após a redução da hérnia, uma das técnicas mencionadas pode ser utilizada para o reparo da hérnia inguinal.
----Hérnias ventrais----
Definida por uma protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior.
Hérnias epigástricas
entre o processo xifóide e o umbigo,
Hérnias umbilicais
ocorrem na cicatriz umbilical,
Hérnias hipogástricas
São raras hérnias que ocorrem abaixo do umbigo na linha média.
Hérnia Incisional
Fatores de Risco
➜obesidade
➜idade avançada
➜sexo masculino
➜apneia do sono
➜enfisema
➜ prostatismo.
Diagnóstico:
Como com a região inguinal, a parede abdominal anterior é avaliada com o paciente nas posições ortostática e supina, e a
manobra de Valsalva também é útil para demonstrar o local e o tamanho da hérnia.
As modalidades de imagem podem ter uma grande função no diagnóstico das hérnias mais incomuns da parede abdominal
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----Hérnia Umbilical-----
Em crianças:
são congênitas e bastante comuns.
Se fecham espontaneamente na maioria dos casos por volta de dois anos de idade.
Aquelas que persistem após cinco anos de idade são com frequência reparadas por procedimento cirúrgico.
Em adultos:
são em sua maioria adquiridas.
Mais comuns em mulheres e em pacientes com condições que resultam em pressão intra-abdominal aumentada, como gravidez,
obesidade, ascite ou distensão abdominal.
O estrangulamento é incomum; entretanto, pode ocorrer estrangulamento ou ruptura em condições de ascite crônica.
Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas, não precisam de reparo.
Os adultos que têm sintomas, hérnia volumosa, encarceramento, adelgaçamento da pele sobrejacente ou ascite incontrolável
devem se submeter ao reparo da hérnia.
● Defeitos maiores que 3 cm são fechados usando telas como prótese.
----Hérnia Epigástrica-----
Os defeitos são pequenos e, em geral, produzem dor fora de proporção para seu tamanho, em virtude do encarceramento de
gordura pré-peritoneal.
● Aconselha-se o reparo das hérnias epigástricas porque o defeito é pequeno e a gordura que herniou da cavidade
peritoneal é difícil de reduzir.
-----Hérnia Incisional-----
Fatores predisponentes:
➜ Obesidade
➜ idade avançada
➜desnutrição
➜ascite
➜gravidez e condições que aumentam a pressão intra-abdominal são.
➜A doença pulmonar crônica e o diabetes mellitus
➜Medicamentos: corticosteróides; agentes quimioterápicos
● As hérnias incisionais podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar.
Essas hérnias aumentam de volume ao longo do tempo, provocando dor, obstrução intestinal, encarceramento e
estrangulamento.
Hérnias volumosas podem resultar em perda do domínio abdominal, que ocorre quando os conteúdos abdominais não
mais estão na cavidade abdominal.
Anah Zanetti
Classificação:
➜ Sistema de Estadiamento da Hérnia Incisional
Estágio I (taxa de OLC 10%)
Risco: baixa recidiva, baixa OLC <10cm, limpa
Estágio II (taxa de OLC 20%)
Risco: recidiva moderada, OLC moderada <10 cm,contaminada 10 a 20 cm, limpa
Estágio III (taxa de OLC 42%)
Risco: elevada recidiva, elevada OLC ≥10 cm, contaminada
Qualquer ≥20 cm
Tratamento Cirúrgico:
➜ O tratamento cirúrgico das hérnias incisionais pode ser feito quando o defeito é pequeno (≤2 a 3 cm de diâmetro) e há tecido
viável adjacente
➜ Defeitos maiores (>2 a 3 cm de diâmetro) têm uma elevada taxa de recidiva se fechados primariamente e devem ser reparados
com prótese. As taxas de recidiva variam entre 10% e 50% e são normalmente reduzidas a mais da metade com o uso de tela.
----Hérnias incomuns----
Hérnia de Spiegel:
➜ Os pacientes em geral apresentam-se com dor localizada na região, sem uma protuberância, porque a hérnia se localiza
abaixo da aponeurose do oblíquo externo.
➜ O ultrassom ou a TC do abdome podem ser úteis para estabelecer o diagnóstico.
➜ Uma hérnia de Spiegel é reparada em função do risco de encarceramento associado a seu colo relativamente estreito.
Hérnia do Obturador:
O canal do obturador é formado pela união dos ossos púbis e ísquio.
O enfraquecimento da membrana do obturador pode resultar no alargamento do canal e formação de um saco herniário, que
pode levar ao encarceramento intestinal e estrangulamento.
Hérnia Lombar
As hérnias lombares podem ser congênitas ou adquiridas após uma operação no flanco e ocorrem na região lombar da parede
abdominal posterior.
Hérnias através do triângulo lombar superior (triângulo de Grynfeltt) são as mais comuns. Menos comuns são as hérnias através
do triângulo lombar inferior (triângulo de Petit).
➜ As hérnias lombares não são propensas ao encarceramento.
Hérnia Isquiática:
➜ Essas hérnias são incomuns e difíceis de diagnosticar e, com frequência, são assintomáticas até ocorrer obstrução intestinal.
➜ Na ausência de obstrução intestinal, o sintoma mais comum é a presença de uma sensação desconfortável na região glútea
➜ O reparo com tela como prótese é geralmente o preferido.
Hérnia Perineal:
➜ As hérnias perineais são causadas por defeitos congênitos ou adquiridos e são pouco frequentes.
➜Os sintomas em geral relacionam-se com a protrusão de uma tumoração pelo defeito, que se exacerba ao sentar ou ficar de pé.
➜As hérnias perineais são geralmente tratadas por uma abordagem transabdominal ou abordagens trans abdominal e perineal
combinadas.