Anemia de Doença Crônica

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1 Tutorial 6 – Vitor Benincá 
 
 
 
 
 
A anemia é um achado muito frequente em doenças não 
hematológicas, tais como: neoplasias malignas, infecções 
sistêmicas, colagenoses, doenças granulomatosas, doença 
inflamatória intestinal, IRC, hepatopatia crônica e endocrinopatias 
(hipotireoidismo, insuficiência da suprarrenal). 
A anemia de doença crônica é, portanto, um estado anêmico 
moderado (queda de 5-15 pontos no hematócrito ou 2-5 pontos na 
Hb), e geralmente se apresenta em pacientes com condições 
inflamatórias (infecções e/ou doenças reumatológicas) ou 
neoplasias, sendo que essas doenças estão presentes sempre em 
tempo superior de 20-60 dias. 
Doenças inflamatórias e infecciosas agudas com repercussão 
sistêmica também podem causar uma anemia leve em apenas 1-2 
dias. 
O exame laboratorial irá apresentar o ferro sérico baixo associado a 
uma ferritina sérica normal ou alta. 
A Anemia de Doença Crônica também pode ser chamada de: 
“anemia inflamatória”, “anemia hipoferrêmica com siderose 
reticuloendotelial” e “anemia citocina-mediada”. 
 
ETIOLOGIA 
É a principal causa de 
anemia em pacientes 
hospitalizados. 
A anemia de doença 
crônica não ocorre em 
todas as doenças 
crônicas, e sim elas 
costumam aparecer em 
doenças que de alguma 
forma aumentam as 
citocinas pró-inflamatórias, 
sendo assim, doenças 
como a insuficiência 
hepática, insuficiência 
renal, endocrinopatias, 
hemólise e sangramento 
NÃO estão incluídas no 
conceito de Anemia da 
Doença Crônica. 
 
 
 
PATOGÊNESE 
Estados inflamatórios e neoplásicos promovem liberação de várias 
citocinas que provocam algumas consequências. 
1. Redução da vida média das hemácias para cerca de 80 
dias. 
2. Redução da produção renal de eritropoietina 
3. Menor resposta dos precursores eritroides à 
eritropoietina 
4. Aprisionamento do ferro em seus locais de depósito. 
 
 
 
 
 
Em condições normais, a transferrina transporta o ferro dos seus 
locais de depósito (macrófagos do baço/ferritina) para a MO. Na 
ADC, esta etapa está bloqueada. 
IL 6 → tem importante papel nesse bloqueio, já que após 
aparecimento de uma doença inflamatória crônica, os macrófagos 
começam a liberar esta citocina – estimula fígado produzir hepcidina 
– que reduz absorção intestinal de ferro ao inibir síntese de 
ferroportina (Canal de Fe). Ocorre também um aprisionamento do 
ferro no interior dos macrófagos e demais locais de depósito, 
comprometendo o abastecimento da produção eritrocitária – 
eritropoese restrita em ferro. 
IL 1 → Estimula síntese de lactoferrina – uma proteína semelhante 
à transferrina, que compete pelo Ferro, sendo até mais ávida que a 
transferrina, não liberando Fe para a MO de forma adequada. 
IFN Gama → Promove apoptose e faz down-regulation ( pois 
promove a apoptose dos receptores de eritropoietina nas células 
precursoras da medula óssea) nas células precursoras na MO. 
Também antagoniza outros fatores pró-hematopoiéticos. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Como na maioria das vezes a anemia nesses casos não é grave, o 
quadro clínico é marcado pelos sinais e sintomas da doença de 
base. 
Pacientes com perda ponderal, anemia e aumento do VHS deve ser 
investigado para uma doença sistêmica. 
A anemia irá se instalar de forma progressiva ao longo dos 
primeiros 1-2 meses do início do quadro e se estabiliza a partir daí. 
O hematócrito irá se manter acima de 25% e em 80% dos casos a 
anemia acompanha a atividade da doença (piora com a piora da 
doença ou melhora com a melhora da doença). 
Geralmente essa anemia não cursa com hematócrito abaixo de 
25%. 
 
DIAGNÓSTICO 
Pode ser normocítica ou microcitica e hipocrômica, mas na maioria 
das vezes é normocítica e normocrômica. 
Quando há a microcitose, ela é discreta sendo que o VCM nunca é 
menor que 72 fL. Sendo assim, a hipocromia, quando presente, é 
mais proeminente. 
O índice de produção reticulocitária encontra-se normal. 
Exames: 
- Ferro sérico baixo 
- Ferritina sérica normal ou alta 
- Saturação da transferrina levemente baixa 
- Protoporfirina livre eritrocitária elevada 
- TIBC normal ou baixo (devido a redução da transferrina 
sérica) 
Vale lembrar que apesar da anemia ferropriva ser microcítica e 
hipocrômica, no início do quadro pode ser também normocítica-
normocrômica. Por isso, devido à alta prevalência da anemia 
ferropriva, ela também continua sendo a principal causa de anemia 
normocítica-normocrômica, sendo seguida da doença crônica. 
Tutorial 6 
 
2 Tutorial 6 – Vitor Benincá 
Há casos de anemia ferropriva sobreposta a Anemia de Doença 
Crônica. Isso ocorre devido a perda sanguínea crônica, nesse caso, 
o diagnóstico da ferropenia torna-se difícil, pois os níveis de ferritina 
estarão superestimados por efeito da inflamação da doença crônica 
(pois a ferritina também é uma proteína de fase aguda). Portanto, 
em casos assim, a anemia ferropriva deve ser cogitada quando a 
ferritina sérica for inferior a 30ng/mL. 
Valores entre 30-60 ng/mL devem indicar um aspirado de medula 
com pesquisa de ferro. 
 
TRATAMENTO 
Enfoque na doença de base. 
Em casos incomuns de anemia grave (hematócrito menor que 25%), 
após afastar ferropenia e outras causas de anemia → eritropoetina 
recombinante. 
O tratamento com eritropoietina deve ser acompanhado de 
reposição de ferro parenteral, pois aumenta o consumo desse 
elemento. 
 
 
Representa um grupo de desordens heterogêneas que possuem 
como característica comum, além da anemia, depósitos de ferro nas 
mitocôndrias. 
As mitocôndrias, por assumirem uma localização perinuclear, 
quando há sobrecarga de ferro há o chamado Sideroblastos em 
Anel. 
 
PATOGÊNESE 
Tem como base distúrbios da síntese do heme (e que não seja a 
carência de ferro). 
O heme é formado pela incorporação do ferro no seu estado de íon 
ferroso à protoporfirina IX. Todo o processo, desde a síntese da 
protoporfirina até a incorporação do ferro ocorre no interior da 
mitocôndria dos eritroblastos. Qualquer deficiência enzimática ou 
defeitos na mitocôndrias podem prejudicar a síntese do heme. Isso 
irá gerar prejuízos à síntese da Hb levando a hipocromia e anemia e 
acúmulo de ferro na mitocôndria. 
Normalmente, o heme inibe a captação de ferro pelo eritroblasto, 
mas no caso da anemia sideroblástica, como pouco heme é 
formado, o ferro continua se acumulando na célula até formar os 
sideroblastos em anel. 
O ferro acumulado é potencialmente lesivo ao eritroblasto e pode 
levar à sua destruição na própria medula → Eritropoiese Ineficaz. 
Isso explica o achado de leve hiperplasia eritroide na medula óssea, 
sem elevação na contagem de reticulócitos. 
Essa redução da síntese do heme + eritropoiese ineficaz irá 
estimular a absorção intestinal de ferro, sendo que após alguns 
anos o paciente evolui para um estado de sobrecarga de ferro → 
Hemossiderose ou Hemocromatose. 
Grande parte da morbidade da doença ocorre por sobrecarga de 
ferro em órgãos e tecidos que irão gerar hepatoesplenomegalia, 
lesão hepática e cardíaca. 
O distúrbio para a síntese deficiente de heme pode ser de vários 
tipos: 
(1) Tipo Hereditário (ligado ao cromossomo X): há 
mutação na enzima da síntese protoporfirínica- ALA 
sintase. Essa enzima tem como principal cofator a 
vitamina B6, sendo que esse mutante da enzima ALA 
sintase só funciona quando altas doses de vitamina B6 
são oferecidas ao paciente. 
(2) Tipo adquirido idiopático: há mutações no DNA 
mitocondrial prejudicando a ação de uma enzima que 
converte o íon férrico → ferroso. O íon férrico não 
consegue ser incorporado à protoporfirina X. 
(3) Tipo adquirido reversível: determinada por drogas ou 
distúrbios de oligoelementos que podem atingir direta ou 
indiretamente a síntese do heme. O etanol é o principal 
exemplo, além de isoniazida, pirazimanida e cloranfenicol. 
Além da deficiência de cobre (por causa da enzima que 
converte férricoem ferroso-citocromo oxidase, que 
contêm cobre em sua composição). 
A deficiência de cobre e feita por nutrição parenteral total, 
gastrectomia e reposição desnecessária de sais de zinco, 
pois o zinco é quelante do cobre da dieta. 
 
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA HEREDITÁRIA 
É menos comum que as formas adquiridas, mas tem grande 
importância clínica pela sua potencialidade de reversão com o 
tratamento (Piridoxina) e pela sua semelhança laboratorial com a 
anemia ferropriva (microcitose e hipocromia). 
Essa confusão é fatal, pois a reposição de sulfato ferroso em 
anemia sideroblástica não corrige a anemia e pode acelerar o 
processo de hemocromatose gerando risco de óbito. 
Mais comum em homens (herança ligada ao X) 
Grau de anemia variável: leve, moderada ou grave. 
Anemia microcítica (VCM entre 50-60), hipocrômica e com intensa 
ansiocitose e poiquilocitose. 
Em casos graves: cardiomiopatia, cirrose hepática, 
hiperpigmentação, DM. 
Mas nem todas as hereditárias são ligadas ao X. 
Síndrome de Pearson: distúrbio mitocondrial congênito- gera 
anemia severa com insuficiência exócrina do pâncreas. 
 
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA ADQUIRIDA IDIOPÁTICA 
É devido uma desordem mielodisplásica, ou seja, um grupo de 
células derivadas de um mesmo clone começa a se sobressair na 
medula óssea. 
Geralmente adultos de meia idade ou idosos, sem preferência de 
sexo. 
Anemia leve a moderada levemente progressiva até grau de 
estabilidade 
Anemia normocítica ou levemente macrocítica. Essa macrocitose 
vem do predomínio dos macrócitos sobre os micrócitos no sangue 
periférico. Os micrócitos são derivados dos sideroblastos em anel 
enquanto os macrócitos são provenientes de progenitores normais 
que possuem tempo de maturação reduzido em um ambiente de 
hiperplasia eritroide medular. 
Pode ser dividido em Anemia Sideroblástica Pura (demais 
alterações displásicas medulares não existem) e Forma 
Verdadeiramente Mielodisplásica (Anemia refratária com 
sideroblastos em anel). 
 
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA ADQUIRIDA REVERSÍVEL 
Alcoolismo: a presença de anel de sideroblastos podem estar 
presentes em 25-30% dos alcoólatras, principalmente em presença 
de desnutrição. A anemia geralmente é macrocítica. 
Outras causas: uso de isoniazida, pirazinamida (anemia microcítica 
e hipocrômica) e cloranfenicol. 
 
 
3 Tutorial 6 – Vitor Benincá 
DIAGNÓSTICO 
MICROCITOSE E HIPOCROMIA – O que reflete a produção 
inadequada de hemoglobina. 
Geralmente também há 2 populações de eritrócitos – uma 
hipocrômica e microcítica e outra normocítica e 
eventualmente macrocítica (pela eritropoiese acelerada) – 
dimorfismo eritrocitário. RDW aumentado. 
Esfregaço de sangue periférico mostra hemácias micro e 
macrocíticos. 
Ferro sérico alto (>150). Ferritina sérica normal ou alta, TIBC normal 
e saturação de transferrina alta. 
Corpúsculos de Pappenheimer. 
Em alguns pacientes com AS, as hemácias circulantes 
podem reter as mitocôndrias sideróticas por um breve 
período. 
Nesse caso, um esfregaço de sangue periférico identifica 
precipitados de ferro conhecidos como Corpúsculos de 
Pappenheimer. 
CONFIRMAÇÃO DE DIAGNÓSTICO – Aspirado de MO 
(Mielograma). Pelo encontro de mais de 15% de eritroblastos do tipo 
Sideroblastos em anel. 
O diagnóstico de anemia sideroblástica em pacientes com anemia 
ferropriva coexiste pode ser muito difícil, por nesse casos os níveis 
séricos de ferro e ferritina estão elevados e a medula óssea por 
estar depletada de ferro não pode revelar os sideroblastos. Em 
suspeita clínica da doença deve-se fazer reposição de ferro. 
A coexistência paradoxal de hipocromia com ferro sérico alto 
também ocorre nas talassemias, por isso faz-se eletroforese. 
 
TRATAMENTO 
Deve-se corrigir a anemia e corrigir e prevenir a hemocromatose. 
Corrigir a anemia: 
Anemia sideroblástica hereditária: reposição de piridoxina (vitamina 
B6). Após 2-3 semanas de tratamento, deve-se observar 
reticulócitos periféricos. 
Anemia sideroblástica adquirida idiopática: não costuma responder 
a tratamentos. Alguns respondem a administração de eritropoietina 
recombinante associado a G-CSF. 
Já a hemocromatose deve ser acompanhada pela ferritina sérica, 
caso ela esteja acima de 500ng/mL é indicado terapia para reduzir 
acúmulo corporal de ferro: em anemia leve → flebotomia repetida. 
Em anemia graves → quelante de ferro desferoxamina. 
Esplenectomia é CONTRAINDICADA nessa anemia, pelo alto risco 
de eventos tromboembólicos no pós-operatório. 
 
 
 
 
Todas as síndromes mieloproliferativas tem em comum o fato de 
serem neoplasias hematológicas cujo clone neoplásico se origina da 
célula tronco. 
Este clone, por mutações genéticas, consegue se diferenciar nas 
células hematológicas maduras (hemácias, leucócitos e plaquetas), 
proliferando-se de maneira relativamente insidiosa, de tal sorte que 
com o passar do tempo, um grande número de células maduras se 
acumula no sangue do paciente. 
Cada uma das síndromes mieloproliferativas tem um quadro clínico 
e laboratorial diferente, se diferenciando pela célula 
predominantemente produzida. 
(1) Policetemia Vera – Eritrocitose 
(2) Trombocitemia Essencial – Trombocitose 
(3) Mielofibrose Idiopática – fibrose precoce da MO, que 
estimula a hematopoiese extramedular e aí tem achados 
de leucoeritroblastose e hemácias em lágrimas no sangue 
periférico. 
Fibrose aqui é causada por secreção de pró-fibrogênicos 
pelas células do clone neoplásico, o que atraia e ativa 
fibroblastos que produzem um acúmulo de colágeno na 
medula. 
Nessa síndrome há também: Leucemia Mieloide Crônica, Leucemia 
neutrofílica crônica, Leucemia eosinofílica crônica, mastocitose e 
doença mieloproliferativa crônica não especificada. 
Características em comum das síndromes mieloproliferativas 
1. Esplenomegalia 
2. Evolução indolente (sem dor) 
3. Medula hiperplásica na fase inicial 
4. Possível evolução para mielofibrose com metaplasia mieloide 
5. Possível progressão para leucemia mieloide aguda secundária. 
 
Policitemia Vera 
Trata-se de uma desordem mieloproliferativa neoplásica de curso 
insidioso que geralmente acomete indivíduos entre 50-80 anos, 
principalmente do sexo masculino. 
É a síndrome mieloproliferativa mais comum, seguida pela LMC, 
mielofibrose idiopática e trombocitenia essencial. 
 
PATOGÊNESE 
Se inicia após o surgimento de uma mutação genética específica 
chamada de JAK-2. Essa sigla se refere a enzima Janus-Kinase, 
que é um segundo mensageiro na cascata de sinalização 
intracelular de vários receptores para fator de crescimento (ex: 
receptores de eritropoietina e trombopoietina). 
Quando ocorre esse mutação há ativação constitutiva e ininterrupta 
induzindo a célula progrenitora a se proliferar mesmo na ausência 
do respectivo fator de crescimento. 
A JAK-2 é identificada em mais de 95% dos casos de PV. 
No caso da PV o clone neopásico derivado da stem cell dá origem a 
progenitores da linhagem mieloide eritroides que conseguem se 
proliferar mesmo na ausência de eritropoietina (a eritropoietina atua 
na medula óssea como fator de crescimento de colônias das 
linhagens eritróides). Essa não dependência da eritroetina permite 
uma proliferação excessiva e desregulada dos progrenitores e 
percursores eritroides, aumentando muito o número de hemáticas e 
levando a eritrocitose progressiva. 
A eritrocitose progressiva reduz o nível sérico de eritropoietina que 
irá se encontrar em valor reduzido na doença. 
A PV pode vir associada com o aumento de outros progenitores e 
percursores, geralmente com aumento na contagem de granulócitos 
e trombocitose. 
Quando as 3 linhagens hematopoiéticas estão elevadas, há a 
pancitose. 
 
 
4 Tutorial 6 – Vitor Benincá 
ABORDAGEM AO PACIENTE COM ERITROCITOSE 
Eritrocitose: aumento do número 
de hemácias, concentração de Hb 
ou hematócrito. A definição 
laboratorial irá depender do sexo. 
Essa eritrocitosepode ocorrer por 
dois mecanismos: redução do volume plasmático com a massa 
eritrocitária normal (eritrocitose relativa ou espúria) OU aumento da 
massa eritrocitária (eritrocitose absoluta ou verdadeira. 
A Policitemia significa a eritrocitose absoluta, ou seja, aumento da 
massa eritrocitária. 
As causas de eritrocitose podem ser: 
(1) Eritrocitose Relativa: é a hemoconcentração ocorre 
em quadros de desidratação aguda ou crônica, perdas 
digestivas, cutâneas ou urinárias ou perdas para o terceiro 
espaço. 
Tabaco é grande fator de risco – O monóxido de Carbono 
(CO) do cigarro liga-se a algumas moléculas de 
hemoglobina irreversivelmente, tornando-as incapazes de 
transportar oxigênio aos tecidos (carboxi-hgb) 
(2) Policetemia Secundária à Hipóxia: estados 
hipoxêmicos estimulam a liberação renal de eritropoietina, 
pode ocorrer em grandes altitudes, em patologias 
pulmonares (DPOC) síndromes hipoventilatórias, 
cardiopatias congênitas cianóticas 
(3) Policetemia Secundária à Produção Não 
Fisiológica de Eritropoetina: abuso de anabolizantes, 
tumores produtores de eritropoietina e nefropatias 
benignas (cisto simples, rins policísticos). 
(4) Policetemia Vera: doença mieloproliferativa 
neoplásica. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS 
A morfologia das hemácias NÃO se modifica. 
Hematócrito > 60% em pacientes com saturação de oxigênio> 92% 
quase sempre indicam Policitema Vera. Porém, os pacientes podem 
chegar com nível de Ht mais baixo, principalmente em mulheres. 
Os sintomas ocorrem devido ao aumento da viscosidade sanguínea: 
Cefaleia, Tontura, Turvação visual, Parestesias. 
Pode haver também fraqueza, perda ponderal, febre baixa e 
sudorese. 
A hipervolemia está presente e pode levar a HAS. Essa 
hipervolemia associada a hiperviscosidade sanguínea pode levar a 
sobrecarga do coração → congestão pulmonar → dispneia. 
Prurido (devido a basofilia e consequente hiper-histaminemia). Esse 
prurido é desencadeado pelo banho quente. 
Ao exame físico: pletora facial (bochechas, nariz, lábios, orelha e 
pescoço vermelhos), esplenomegalia 
Pode haver também pletora conjuntival e eritrocianose das 
extremidades. Os vasos da retina estão dilatados e pode haver 
hemorragias. 
Equimoses são comuns assim como lesões urticariformes. 
A incidência de úlcera péptica e hemorragia estão elevadas na PV. 
Isso pode gerar ferropenia. Essa feropenia reduz o Ht que pode ficar 
normal ou no limite inferior da normalidade. 
O aumento da fosfatase alcalina leucocitária e a presença de 
eritrocitose sugerem diagnóstico da policitemia vera. 
Pode haver leucocitose e trombocitose. 
Níveis de vit. B12 costumam estar acima do normal devido à 
hipersecreção de transcobalamina III (proteína que carrega a vit. 
B12 no sangue). 
A ÚNICA neoplasia hematológica que se apresenta com Pancitose 
(aumento de hemácias, leucócitos e plaquetas) é a Policitemia Vera. 
 
DIAGNÓSTICO 
Há 2 sistemas diferentes para confirmar o diagnóstico de PV, sendo 
que o mais usado é o da OMS- 2008. 
A maior dificuldade de diagnóstico ocorre em pacientes que 
desenvolvem ferropenia pois geralmente não mostra a eritrocitose 
proeminente. A pista nesses casos é o de coexistência de Ht normal 
ou levemente aumentado com microcitose. 
 
COMPLICAÇÕES DA POLICITEMIA VERA 
Eventos trombóticos arterial ou venosa. Principais: AVE isquêmico, 
IAM, trombose mensentérica e trombose venosa profunda/embolia 
pulmonar. Cerca de 95% dos pacientes sofrem algum evento. 
Eventos hemorrágicos: principalmente em pós-operatórios. 
Mielofibrose com metaplasia mieloide: megacariócitos derivados do 
clone neoplásico secretam substâncias fibrogênicas. Como a 
medula vai sendo ocupada por esse tecido, os progenitores são 
“expulsos” e vão para baço e fígado, formando hepato e 
esplenomegalia. 
Leucemia mieloide aguda (LMA). 
A sobrevida média dos pacientes com policetemia vera sintomática 
sem tratamento é de 18 meses. 
 
TRATAMENTO 
FLEBOTOMIA: aumenta a sobrevida do portador de PV 
ultrapassando os 10 anos. 
Sendo assim, os pacientes devem ser submetidos inicialmente à 
retirada diária de 100-500 mL de sangue com o objetivo de atingir 
um Ht menor que 45% em homens e menor que 43% em mulheres. 
Geralmente, cada 500ml se sangue retirados de um adulto mediano 
reduz o hematócrito em 3%. 
Depois, a flebotomia deve ser realizada semanalmente ou 
mensalmente de acordo com a necessidade. 
DROGAS MIELOSSUPRESSORAS: são indicadas quando há 
dificuldade de realizar flebotomia, quando há alto requerimento de 
flebotomia, quando há trombocitose acentuada e/ou história prévia 
de trombose ou quando há prurido intratável. 
 
5 Tutorial 6 – Vitor Benincá 
Droga de escolha: Hidroxiureia (reduz Ht, leucocitose e 
trombocitose). Anagrelida e Interferon alfa. 
O prurido melhora apenas com o controle da doença. Recomenda-
se evitar banhos quentes. Se refratário, usa anti-histamínico (como 
difenidramina) 
Aspirina em baixas doses – 100 mg/dia → prevenir a trombose. 
Anticoagulantes só quando o paciente desenvolve trombose. 
Alopurinol: recomendado na vigência de hiperuricemia. 
 
Mielofibrose idiopática 
É classicamente conhecida como metaplasia mieloide agnogênica e 
foi descrita pela primeira vez em 1879. 
Caracterizada pela mielofibrose precoce e hematopoiese 
extramedular (metaplasia mielode). 
Acomete adultos idosos (pico aos 60 anos), sem preferência por 
sexo. 
A esplenomegalia maciça é a alteração mais marcante. 
 
PATOGÊNESE 
O clone neoplásico derivado da stem cell dá origem a 
megacariócitos e monócitos que secretam citocinas que atraem e 
estimulam fibroblastos que irão sintetizar colágeno (fibrose) 
Entre as citocinas, destaca-se o PDGF (fator de crescimento 
derivado de plaquetas). 
Numa fase inicial existe hiperplasia medular, porém, em questão de 
pouco tempo, há mielofibrose progressiva – na medida em que o 
colágeno sintetizado se acumula. 
Aí as células progenitoras hematopoiéticas e as células do clone 
neoplásico precisam continuar se proliferando e diferenciando – 
então elas são expulsas do microambiente da medula óssea e são 
lançadas na circulação. 
Elas vão então para o baço e o fígado, que são órgãos com 
potencial de sustentar a hematopoiese → O parênquima desses 
órgãos colonizados fica infiltrado de tecido hematopoiético 
(Metaplasia Mieloide) → Hepato e esplenomegalia 
Há 2 mutações enzimáticas que estimulam a proliferação dessas 
células: JAK-2 e MPL. 
A esplenomegalia promove ocupação do espaço intra-abdominal, 
justificando queixas de saciedade precoce, sensação de plenitude, 
dor em hipocôndrio esquerdo, hipertensão portal (ascite). 
Crescimento do baço resulta em esplenomegalia de grande monta 
→ hiperesplenismo (contribuindo para anemia e plaquetopenia) e 
ocupação do espaço intra-abdominal – justificando saciedade 
precoce, sensação de plenitude e dor em hipocôndrio esquerdo. 
Infiltração do parênquima hepático pode causar hipertensão porta, 
com todas as varizes esofagogástricas, circulação colateral no 
abdome, ascite. Hiperfluxo pela veia esplênica também contribui 
para a hipertensão porta. Casos muito avançados também podem 
evoluir para falência hepática. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS 
25% dos pacientes são assintomáticos no momento do diagnóstico. 
A maioria apresenta sintomas: fadiga, astenia, perda ponderal, 
sudorese noturna, desconforto abdominal localizado no hipocôndrio 
esquerdo. 
Achado mais característico: esplenomegalia de grande monta. 
Hepatomegalia em 50% dos pacientes 
Achados menos frequentes: petéquias, equimoses, adenopatia, 
síndrome da hipertensão portal, dor óssea. 
A anemia está presente na maioria dos casos, mas em estágios 
precoces tem-se leucopenia com neutropenia. 
Com a progressão da doença, a plaquetopenia vira regra por efeito 
do hiperesplenismo (sequestro de plaquetas em um baço muito 
hipertrofiado). 
Em casosavançados, a hematopoiese extramedular também pode 
acontecer no espaço epidural da coluna vertebral – causando uma 
compressão extrínseca da medula espinhal, que resulta numa 
síndrome mielite transversa – paraplegia, distúrbios esfincterianos. 
Dor óssea – Em fases tardias da doença. 
Esfregaço de sangue periférico: há a tríade peculiar 
(1) Leucoeritroblastose: presença de sangue periférico em 
células jovens na linhagem granulocíticas, representando 
alto desvio à esquerda e hemácias nucleadas. 
(2) Poiquilocitose com predomínio em Hemácias em 
lágrima: significa hematopoiese extramedular (metaplasia 
mieloide). 
(3) Plaquetas gigantes degranuladas 
Outros achados comuns: hiperuricemia, aumento da fosfata alcalina 
leucocitária e da sérica, aumento da LDH, dos níveis de vitamina 
B12 e hipoalbuminemia. 
 
DIAGNÓSTICO 
Para confirmar o diagnóstico é preciso demonstrar 2 coisas → 
Existência de fibrose da MO, ausência de outras doenças, sendo 
sempre necessário uma BIÓPSIA DE MO. 
Fases iniciais da doença encontra fibras de reticulina – que 
delimitam áreas de hiperplasia medular. 
Nas fases mais avançadas – medula se torna hipocelular, ficando 
repleta de depósitos de colágeno denso. 
“Esplenomegalia maciça” → baço está palpável na fossa ilíaca 
esquerda ou então ultrapassou a linha média do abdômen. 
 
TRATAMENTO 
Nas fases iniciais e assintomáticas não é necessário nenhum 
tratamento. 
Quando a anemia ou trombocitopenia se exacerbam, se 
recomendam corticoide + talidomida em baixas doses. 
De acordo com a necessidade, paciente pode fazer um suporte 
transfusicional. 
Radioterapia externa – Em áreas de eritropoiese sintomática – como 
na compressão epidural da medula espinhal. 
TIPS – Em hipertensão porta 
Inibidores do JAK 2 → Ruxolitinib – reduz tamanho do baço e 
aumenta sobrevida. 
Cura → Transplante alogênico de células hematopoiéticas. 
Não se faz esplenectomia, pois a chance de complicações pós-
operatórias são muito altas (infecções, sangramentos e/ou 
trombose). Mas há certas indicações para esplenectomia: 
esplenomegalia sintomática refratária ao uso de hidroxiureia e 
plaquetopenia intensa e demanda transfusional inaceitavelmente 
elevada. 
 
6 Tutorial 6 – Vitor Benincá 
Sobrevida de 5 anos. O paciente costuma morrer por hemorragias 
graves (plaquetopenia extrema), infecções, falência hepática ou 
leucemização 
 
Trombocitemia Essencial 
Síndrome mieloproliferativa incomum. 
Acomete adultos e idosos (50-60 anos) com predileção pelo sexo 
feminino. Há a forma infantil da doença também. 
Doença de melhor prognóstico. 
 
PATOGÊNESE 
O clone da célula tronco se diferencia preferencialmente em 
megacariócitos, sendo assim, o aumento na produção de plaquetas 
é o grande marco da doença. 
Há trombocitose excessiva, predispondo a eventos trombóticos, 
mas também a hemorragia (por defeito qualitativo das plaquetas). 
Pode ser encontrado mutações de JAK-2, MPL e TET2 
A trombocitemia essencial é, na verdade uma causa rara de 
trambocitose (3% dos casos), sendo que as etiologias mais 
frequentes são: infecções, injúrias teciduais, anemia ferropriva, 
sangramento agudo, pós esplenectomia, anemia hemolíticas em 
crianças. Outras causas podem ser doenças inflamatórias 
intestinais, neoplasias (nestas, o aumento da plaquetas se dá por 
secreção de fatores estimuladores de colônias de megacariócitos 
como a IL-6 pelas células inflamatórias ou neoplásicas). 
Todas as síndromes mieloproliferativas podem cursar com 
trombocitose, logo o diagnóstico da trombocitemia se dá pela 
exclusão dessas doenças pela maior prevalência delas. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS 
A maioria dos pacientes são assintomáticos, sendo que o 
diagnóstico é suspeitado por trombocitopenia persistentemente 
> 600.000 mm³. 
Quando presentes os sintomas são: eventos trombóticos eventos 
hemorrágicos e a clássica eritromelalgia. Isso ocorre com níveis de 
plaquetometria > 1.000.000 mm³. 
Eventos trombóticos: podem ser arteriais ou venosos: AVE 
isquêmico, IAM, trombose mesentérica e trombose femoral, 
trombose iliofemoral, trombose dos seios venosos cerebrais e 
trombose da veia mesentérica. 
Eventos hemorrágicos: extensas equimoses, petéquias, hemorragia 
digestiva e sangramento grave pós-operatório. 
Eventos vasomotores: cefaleia, alterações visuais, tonteira, 
parestesia, úlceras cutâneas. 
Eventos obstétricos: aborto espontâneo no primeiro trimestre de 
gestação 
Eritromelalgia: súbito aparecimento de dor, calor, rubor e disestesia 
nas extremidades (principalmente mmi). O episódio pode ser 
autolimitado ou evoluir para uma gangrena. Isso ocorre por 
obstrução microvascular por agregados de plaquetas, sendo que a 
resposta ao AAS costuma ser muito boa. 
Pode estar presente espleno e hepatomegalia 
Não se espera eritrocitose nessa doença. 
Alterações morfológicas nas plaquetas: megatrombócitos, 
ansiocitose plaquetárias. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Feita em pacientes com trombocitose > 500.000 mm³ após exclusão 
de outras síndromes mieloproliferativas. 
Critérios da OMS: 
(1) elevação sustentada das plaquetas > 450.000 mm³ 
(2) biopsia de MO com proliferação de megacariócito 
anormal sem eritrocitose e neutrófilos em número 
aumentado. 
(3) ausência de critérios para as outras síndromes 
mieloproliferativas. 
(4) presença de mutação JAK-2 
 
TRATAMENTO 
São considerados de alto risco para eventos tromboembólicos 
pacientes: com idade acima de 60 anos, plaquetometria acima de 
1.100.000/mm³, história prévia de evento trombótico. Por isso deve-
se manter os níveis de plaqueta abaixo de 500.000 mm³ com o uso 
de Hidroxiureia (agente mielossupressor) e anagrelida. 
Em casos de trombose aguda a anticoagulação plena é indicada 
Em casos de evento hemorrágico grave, as plaquetas podem ser 
reduzidas pela plaquetaférese. 
AAS deve ser empregado em todos os pacientes na ausência de 
contraindicações, mesmo em pacientes de baixo risco. AAS é usado 
também em quadro agudo de eritromelalgia. 
 
 
Consiste na transferência segura de componentes sanguíneos de 
um doador para um receptor. 
A doação deve ser voluntária e há campanhas de doação. 
Aproximadamente 400 antígenos de grupos sanguíneos foram 
identificados, sendo que esses antígenos podem gerar reações com 
os anticorpos produzidos pelo corpo do receptor, gerando reações 
transfusionais. 
Grupo ABO e Rh tem importância fundamental. 
ANTICORPOS AOS GRUPOS SANGUÍNEOS 
Os anticorpos naturais são os que ocorrem no plasma de pessoas 
que não possuem antígeno correspondente e que nunca tiveram 
contanto com ele por meio de transfusão ou gestação prévia. Os 
mais importantes são o Anti-A e Anti-B. Geralmente são 
imunoglobulinas M (IgM) e que reagem com antígenos 
correspondentes em baixa temperatura. 
Anticorpos imunes são formados em resposta a introdução-por 
transfusão ou passagem por meio da placenta durante a gravidez- 
de eritrócitos que possuem antígenos que faltam no indivíduo. São 
IgG, IgM e respondem em altas temperaturas. 
 
 
7 Tutorial 6 – Vitor Benincá 
SISTEMA ABO 
Consiste em 3 alelos: A, B e O. 
Há probabilidade de 6 genótipos possíveis, mas só há o 
reconhecimento de 4 fenótipos devido à ausência de anti-O. 
Antígenos A, B e H estão presentes na maioria das células do 
organismo, incluindo leucóticos e plaquetas. 
No sistema ABO o O é doador universal e o AB é o receptor 
universal. 
 
SISTEMA RH 
Composto de dois genes estruturais: RhD e RhCE que irão codificar 
proteínas de membrana que têm os antígenos D, Cc, e Ee. 
O gene RhD pode estar presente ou ausente, resultado nos 
fenótipos Rh D+ e Rh D-. 
Anticorpos Rh raramento ocorrem de forma natural, sendo que a 
maioria é imune, isto é, resulta de transfusão ou gravidez anterior. 
Anti-D é o responsável pela maior parte dos problemas clínicos 
associados ao sistemas. Anti-C, Anti-E e anti-e são vistos 
ocasionalmente epodem causar reações transfusionais também. 
 
RISCOS DA TRANSFUSÃO DE SANGUE 
Pode causar infecções (hepatite, retrovírus- HIV, herpes-vírus, 
parvovírus, bactérias em geral, protozoários- plasmodium, 
toxoplasma, leishmania- príons). 
Para que seja evitado isso, há uma série de testes realizados tanto 
no doador como no receptor: 
O vírus do HIV pode ser transmitido por células do plasma. 
População LGBTQIA+ eram excluídas como doadores até 
maio/2020 
A sífilis pode ser transmitida por concentrados de plaquetas, assim 
como a malária. 
Doações: 
Homem: intervalo 2m até 4x ano 
Mulher: intervalo 3m até 3x ano 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DA 
TRANSFUSÃO 
1. Reações Transfusionais 
hemolíticas 
Podem ser imediatas ou tardias. 
As reações imediatas com risco de 
morte estão associadas à hemólise 
intravascular maciça que resulta 
da ação de anticorpos ativadores 
do complemento das classes IgM e 
IgG e geralmente contra antígenos 
do ABO. 
Reações com hemólise extravascular são menos graves, mas ainda 
assim oferecem risco de morte. 
Em casos mais leves a única reação pode ser a de 
uma anemia progressiva inexplicável, com ou sem icterícia. 
Em casos em que os níveis de anticorpos antes da transfusão eram 
muito baixos para ser detectado na prova cruzada, o paciente pode 
ter sido reimunizado pela transfusão de eritrócitos incompatíveis e 
ter reação transfusional tardia com destruição acelerada de 
eritrócitos. 
Aspectos clínicos dessa reação: 
Fase de Choque Hemolítico: ocorre em até 1-2 horas após o final da 
transfusão. Urticária, lombalgia, rubor, cefaleia, dor precordial, 
dispneia, vômitos, calafrios, febre, queda da pressão arterial. Pode 
haver também icterícia e coagulação intravascular disseminada. 
Fase oligúrica: necrose tubular aguda com insuficiência renal. 
Fase diurética: desequilíbrio hidroeletrolítico durante a fase de 
recuperação da IRA. 
Se o paciente apresentar características sugestivas de reação 
transfusional grave, a transfusão deve ser interrompida. 
Deve-se então iniciar o tratamento do caso: objetivo de manutenção 
da PA e da perfusão renal. Usa-se Dextran, plasma, salina EV e 
furosemida. Hidrocortisona (anti-histaminico) alivia o choque. Em 
casos de choque grave pode-se necessitar de adrenalina IV. A IRA 
pode ser tratada com diálise. 
 
2. Outras reações transfusionais 
Reações febris por causa de anticorpos antileucocitários 
Reações alérgicas não hemolíticas febris e afebris 
Sobrecarga circulatória pós-transfusional 
 
8 Tutorial 6 – Vitor Benincá 
Transfusão de sangue contaminado com bactérias 
Doença do enxerto vs. Hospedeiro 
Síndrome de hiper-hemólise (ocorre em pacientes com anemia 
falciforme que hemolisam o sangue recebido mais rapidamente) 
Dano pulmonar agudo relacionado à transfusão 
Púrpura trombocitopênica pós-transfusional (extrema 
trombocitopenia em 7-10 dias após a transfusão). 
Transmissão viral 
Sobrecarga pós-transfusional de ferro. 
 
COMPONENTES HEMOTERÁPICOS 
A coleta de sangue é feita com técnica asséptica em sacos de 
plástico contendo quantidade adequada de anticoagulante- citrato, 
fosfato e dextrose (CPD). O citrato impede a coagulação ao se 
combinar com o cálcio do sangue. 
3 componentes são preparados pela centrifugação inicial de sangue 
total: hemácias, camada de leucóticos/plaquetas e plasma. 
Leucodepleção, que é o sangue filtrado para remoção da maioria 
dos leucócitos. Esse processo é feito logo após a coleta e antes do 
processamento. Isso diminui a incidência de reações transfusionais 
febris e aloimunização HLA. 
 
1. Concentrado de Hemácias 
São armazenadas entre 4-6 graus por até 35 dias. 
São produto de escolha na maioria das transfusões. 
Tratamento de quelação deve ser considerado em pessoas com 
programa de transfusão regular para evitar sobrecarga de ferro. 
 
2. Concentrado de granulócitos 
São preparados com a camada leucocitária (buffy coat) ou em 
separadores de células do sangue de doadores sádios ou de 
pacientes com leucemia mieloide crônica. 
Tem sido usado em pacientes com neutropenia intensa que não 
respondem ao tratamento com antibióticos. 
 
3. Concentrado de Plaquetas 
São coletados em separadores de células ou de unidades 
individuais de doadores de sangue. 
São conservados em temperatura ambiente. 
Usadas em pacientes com trombocitopenia ou distúrbio de função 
plaquetária com sangramento atual relevante ou sério risco de 
sangramento. 
Contraindicada na trombocitopenia induzida pela heparina, na 
púrpura trombocitopênica trombótica e na síndrome hemolítico-
urêmica. 
 
4. Preparação de plasma humano 
Plasma fresco congelado: o plasma é rapidamente separado do 
sangue fresco e é mantido congelado abaixo de -30 graus. É 
principalmente usado na reposição de fatores de coagulação ou 
depois da transfusão maciça, em hepatopatias, depois de cirurgias 
com derivação cardiopulmonar, púrpura trombocitopênica 
trombótica. 
É do plasma onde se é retirado e separado alguns outros 
elementos: 
1. Albumina (expansor plasmático) 
2. Crioprecipitado (contém fibrinogênio e fator VIII 
concentrados – reposição ao fibrinogênio). 
3. Concentrados liofilizados de fator VIII (usados em 
tratamento de hemofilia) 
4. Concentrados liofilizados de complexos de fator IX-
protombina (usado em deficiência desse fator). 
5. Concentrado de proteína C 
6. Imunoglobulinas