GT - ASSUNTOS DE HEMATOLOGIA

Prévia do material em texto

<p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>GT</p><p>❖ Tratado de Hematologia (Zago)</p><p>❖ Resumos MJ</p><p>❖ Resumos TF</p><p>❖ Cecil</p><p>❖ Emergências clínicas USP</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>GT1</p><p>ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA (ADC)</p><p>CONCEITO</p><p>▪ Secundária a estados inflamatórios, infecciosos ou não, e câncer, de etiologia</p><p>multifatorial: relacionado aos altos níveis de citocinas inflamatórias, interleucina 1 (IL-1),</p><p>interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral (FNT) e interferons alfa, beta e gama.</p><p>▪ habitualmente leve ou moderada (em doença de base fora de controle), e normocítica</p><p>ou microcítica</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>▪ 2ª causa mais comum de anemia (depois da anemia ferropriva).</p><p>▪ tipo mais comum encontrado em pacientes hospitalizados.</p><p>▪ frequência de 27-58% nos pacientes com artrite reumatoide, sendo maior ainda nos</p><p>pacientes em que a doença inflamatória se encontra em atividade clínica.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>▪ Nem todas as doenças crônicas cursam com esse tipo de anemia.</p><p>▪ Doenças crônicas que cursam com essa anemia são aquelas que, em geral, aumentam</p><p>as citocinas.</p><p>INFECÇÕES CRÔNICAS</p><p>▪ Tuberculose</p><p>▪ Bronquiectasia</p><p>▪ Pneumonia</p><p>▪ Endocardite</p><p>▪ Miocardite</p><p>▪ Osteomielie</p><p>▪ Meningite</p><p>▪ doença inflamatória pélvica</p><p>▪ infecção pelo HIV</p><p>DOENÇAS INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS:</p><p>▪ Artrite reumatoide: É uma das doenças difusas do tecido conjuntivo, tendo caráter</p><p>crônico, inflamatório e progressivo. Caracterizada fundamentalmente pelo</p><p>acometimento do sistema osteoarticular. Contudo, pode assumir aspecto sistêmico,</p><p>comprometendo sistemas extra-articulares (pulmões, coração, olhos, hematopoese).</p><p>▪ Diabetes Mellitus: gera um processo inflamatório crônico vascular.</p><p>▪ Lúpus eritematoso sistêmico (LES)</p><p>▪ Doença de Crohn</p><p>▪ Sarcoidose</p><p>▪ DPOC</p><p>▪ DRC</p><p>▪ ICC</p><p>DOENÇAS NEOPLÁSICAS</p><p>▪ Linfoma de Hodgkin</p><p>▪ Linfoma não Hodgkin</p><p>▪ Mieloma múltiplo</p><p>▪ Carcinoma</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>MECANISMOS</p><p>▪ A liberação de citocinas inflamatórias, com a participação de monócitos e macrófagos</p><p>são fundamentais para ADC.</p><p>1.  sobrevida das hemácias→ hiperatividade do sistema mononuclear fagocitário, com</p><p>remoção dos eritrócitos entre 80-90 dias (normal é 110-120)</p><p>2.  resposta medular à eritropoetina→ Eritropoiese não aumenta de acordo com o grau</p><p>de anemia (pode aumentar, mas não proporcionalmente à anemia)</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• Renal→ tem diminuição da produção renal de eritropoetina</p><p>• Qualquer outra ADC→ o problema é na MO (resposta à eritropoetina)</p><p>3. Ação direta das citocinas na MO→  da proliferação e diferenciação das células na</p><p>hematopoese</p><p>4. Aumento da hepcidina</p><p>• Fe se mantém sob forma de depósito devido à secreção aumentada de hepcidina</p><p>• Inibição da ferroportina (retém Fe nos macrófagos)→  absorção e liberação de Fe</p><p>5. Lactoferrina aumentada→ compete com a transferrina pelo Fe (tem muita afinidade pelo</p><p>Fe e isso dificulta sua liberação para os tecidos): CTL</p><p>➔ Não se faz transfusão pensando apenas em valor de Hb → PROVA</p><p>Anemia leve: Hb > 10</p><p>Anemia moderada: Hb 7 – 10</p><p>Anemia grave: Hb < 7</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>▪ feito por exames laboratoriais + exclusão, pois as entidades que causam essa anemia</p><p>poderão estar associadas a outras complicações relacionadas à doença básica e ao seu</p><p>tratamento.</p><p>▪ doenças reumáticas: ampla utilização de AINES → leva à deficiência de ferro, pela sua</p><p>potencialidade de induzir sangramento digestivo, encontrada em 25 a 70% dos</p><p>pacientes com artrite reumatoide</p><p>▪ nas doenças associadas à ADC podem ocorrer:</p><p>• deficiências nutricionais</p><p>• hemólise</p><p>• insuficiência renal</p><p>• medula óssea alterada por fibrose ou infiltração.</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Hemograma</p><p>▪ A intensidade da anemia é leve</p><p>▪ na maioria das vezes revela uma anemia normocítica-normocrômica (2/3 dos casos),</p><p>embora também possa ser microcítica-hipocrômica ou normocítica-hipocrômica.</p><p>• Hemoglobina: entre 8-10g/dL (anemia leve-moderada)</p><p>• Hematócrito: > 25% na maioria das vezes.</p><p>• VCM, embora, raramente menor que 72. (Valor de referência: 80-100)</p><p>• RDW normal</p><p>Contagem de Reticulócitos: normal ou diminuido (medula hipoproliferativa devido à baixa</p><p>disponibilidade de ferro para a eritropoese)</p><p>Prova inflamatória</p><p>▪  PCR</p><p>▪  VHS</p><p>Cinética do ferro</p><p>▪ Fe sérico: < 50mg/dL ou normal→ caracteristicamente encontramos ferro normal ou</p><p>aumentado no reticulo-endotélio e número diminuído de sideroblastos</p><p>▪ Ferritina sérica: muito variáveis, de normais a intensamente aumentados</p><p>▪ Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (CTLF): normal ou baixa (o que NÃO</p><p>pode estar é aumentado)</p><p>▪ IST: normal ou  (mas nunca tão baixo quanto na ferropriva)→ No soro, o ferro e a</p><p>capacidade de ligação do ferro encontram-se baixos, levando a um índice de saturação</p><p>baixo, porém em níveis ligeiramente superiores àqueles encontrados na depleção de</p><p>ferro.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>▪ Anemia ferropriva</p><p>▪ Talassemia</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ Como na maioria das vezes a anemia não é grave, o quadro clínico é caracterizado</p><p>pelos sinais e sintomas da doença de base. Entretanto, mesmo a anemia leve acentua</p><p>os efeitos debilitantes da doença subjacente sobre o estado geral do paciente.</p><p>▪ A anemia geralmente se instala ao longo do primeiros 30-90 dias e, em geral, não</p><p>progride e se normaliza com o tratamento da doença de base→ quanto mais intensa a</p><p>atividade inflamatória > o grau da anemia.</p><p>▪ Sintomas de anemia→ fraqueza, palidez, sopro sistólico.</p><p>TRATAMENTO</p><p>▪ nem sempre é necessário, pois sendo ela discreta, habitualmente não determina</p><p>qualquer limitação funcional.</p><p>▪ Tratamento da doença de base→ quando eficaz, associa-se à melhora do quadro</p><p>hematológico.</p><p>➔ Infelizmente o controle das doenças crônicas nem sempre é alcançado e a anemia,</p><p>sendo sintomática, deverá ser tratada.</p><p>▪ transfusões de concentrados de eritrócitos→ SOMENTE em casos excepcionais</p><p>(potencialmente fatais ou que impõe sérias limitações às funções do paciente), devendo</p><p>ser evitadas pelas suas reconhecidas inconveniências e por contribuírem para o</p><p>aumento dos depósitos de ferro</p><p>• administração de eritropoetina→ alternativa às transfusões</p><p>o ADC associada a doenças inflamatórias crônicas, neoplasias malignas e em</p><p>portadores de AIDS observa-se pequeno aumento da concentração de</p><p>hemoglobina, suficiente para evitar transfusões em mais de 50% dos pacientes</p><p>o Resposta à eritropoetina é observada particularmente nos casos cuja</p><p>concentração sérica prévia ao tratamento é baixa</p><p>o Dose varia de 50 a 150 µg/kg três vezes por semana</p><p>o no caso de não haver pelo menos aumento de hemoglobina de 0,5 g em duas</p><p>semanas, a resposta é improvável</p><p>▪ Ferro intravenoso: a reposição é feita via parenteral em função do bloqueio da absorção</p><p>intestinal.</p><p>➔ TTO oral não é eficiente→  absorção intestinal do ferro</p><p>ANEMIA FERROPRIVA EM ADULTO</p><p>▪ Em adultos, anemia ferropriva é causada por motivos que diferem dos da infância:</p><p>• Mulheres→ a causa mais frequente é a hipermenorreia (aumento do fluxo menstrual)</p><p>o Vegeratianismo = FR</p><p>• Homens→ ocorre em função de sangramentos crônicos, frequentemente</p><p>provenientes do TGI (hemorroidas, neoplasias)→ nesses casos sempre fazer</p><p>colonoscopia.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• Outras causas:</p><p>o Má absorção (doença de Crohn, gastrite atrófica, cirurgia)</p><p>o Parasitoses</p><p>o Crescimento rápido na infância ou adolescência</p><p>o Gravidez (aumento da demanda, perda para o feto, perda durante o parto)</p><p>o Doação de sangue</p><p>ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO</p><p>1. Desequilíbrio entre a quantidade disponível e a demanda de Fe→ leva a depleção dos</p><p>estoques de ferritina</p><p>2. Diminuição do ferro sérico e do IST</p><p>3. Anemia por deficiência de ferro: hemoglobina, Hematócrito, VCM, HCM</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>▪ Podem ocorrer em função da anemia ou da própria deficiência de ferro.</p><p>• Anemia: Fadiga, fraqueza, tontura, palidez.</p><p>• Ferropenia: perversão do apetite (pica), queilite angular (lesão nos ângulos da boca),</p><p>coiloniquia (unhas em colher),</p><p>por tumores malignos, que causam obstrução do fluxo</p><p>sanguíneo, resultando em dilatação das veias colaterais da porção superior do tórax e</p><p>pescoço, edema e congestão facial.</p><p>▪ O carcinoma broncogênico constitui a maioria dos casos, enquanto o linfoma aparece</p><p>em 2º lugar.</p><p>▪ Geralmente a síndrome antecede o diagnóstico da neoplasia de base.</p><p>Quadro clínico</p><p>▪ a severidade do quadro clínico é dependente do grau e da velocidade de instalação da</p><p>obstrução da veia cava superior (causas: trombose, infecções e tumor).</p><p>▪ Dispneia: é o sintoma mais comum</p><p>▪ Edema facial (pletora facial) e sensação de cabeça pesada</p><p>▪ Edema de MMSS</p><p>▪ Síncope (devido à ausência do DC)</p><p>▪ Tosse seca (compressão do pulmão e da traqueia)</p><p>▪ Outros: dor torácica, rouquidão, estridor e disfagia</p><p>Diagnóstico</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ O exame físico é usualmente característico para o diagnóstico sindrômico.</p><p>▪ Mais comumente os pacientes já têm diagnóstico prévio de neoplasia conhecida.</p><p>▪ AngioTC</p><p>Exames Complementares</p><p>▪ radiografia de tórax→ mostra massa mediastinal com alargamento do mediastino,</p><p>deslocamento da traqueia e atelectasia, na maioria dos casos, mas deve ser confirmada</p><p>com TC de tórax com contraste para determinar etiologia da SVCS.</p><p>▪ De acordo com os achados na TC de tórax, avaliar realização de exame complementar</p><p>específico para determinar etiologia da neoplasia (e.g. broncoscopia, mediastinoscopia,</p><p>biópsia transtorácica etc.).</p><p>Tratamento</p><p>▪ Medidas gerais: Cabeceira elevada; evitar balanço hídrico positivo; evitar puncionar</p><p>acesso venoso em membros superiores</p><p>▪ Corticoides: se importante edema de vias aéreas ou tumores responsivos</p><p>▪ Diuréticos: podem ser usados se edema grave→  inflamação local e sintomas</p><p>▪ Oxigenioterapia se saturação de oxigênio < 90%</p><p>▪ Iniciar tratamento específico da neoplasia (quimio e radio)</p><p>Prognóstico</p><p>▪ Dependerá, principalmente, do tipo histológico e extensão da doença maligna</p><p>subjacente.</p><p>SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR</p><p>▪ Corresponde à invasão ou compressão do saco dural por neoplasias localmente</p><p>avançadas ou metástases ósseas ou epidurais.</p><p>▪ Neoplasias mais comuns: próstata, mama, pulmão, linfomas, mieloma múltiplo, tumores</p><p>medulares e carcinoma renal.</p><p>▪ A coluna torácica é a mais comumente acometida.</p><p>▪ Tumor primário na região da coluna ou metástase.</p><p>Quadro clínico</p><p>▪ DOR → PARESTESIA → ALTERAÇÃO ESFÍNCTERIANA</p><p>▪ Dor: geralmente é o 1º sintoma. O tipo da dor vai depender o local da compressão</p><p>medular.</p><p>▪ Também podem ocorrer: fraqueza muscular, alterações sensoriais e disfunção</p><p>esfincteriana (indicativa de pior prognóstico)</p><p>Diagnóstico</p><p>▪ Na suspeita clínica, solicitar exame de imagem.</p><p>▪ Em situações ideais, solicitar RNM de coluna total.</p><p>▪ A TC pode ser realizada em casos de RNM indisponível.</p><p>▪ RX → DD de fraturas</p><p>Tratamento</p><p>▪ Suporte: analgesia, evitar constipação, prevenção de TEV.</p><p>▪ Iniciar corticoterapia e enviar para tratamento oncológico específico.</p><p>➔ Não dar alta para o pcte, pois é uma urgência que pode levar a perda de movimento dos</p><p>MMII.</p><p>SÍNDROME DE LISE TUMORAL</p><p>▪ A síndrome é uma emergência oncológica que se caracteriza por um conjunto de</p><p>distúrbios hidroeletrolíticos (DHE) que surge devido à rápida destruição de um grande</p><p>número de células malignas.</p><p>▪ A lise celular aguda gera a liberação de produtos intracelulares como ácido úrico,</p><p>fosfato, cálcio e potássio ultrapassando a capacidade dos mecanismos de homeostase</p><p>do organismo de poder lidar com eles.</p><p>▪ Fosfato + Ca = precipita no rim (IR)</p><p>▪  Ca = tetania</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>Etiologia</p><p>▪ Tumores linfoproliferativos hematológicos agudos.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>▪ são mais frequentes de 48-72h após o tratamento do câncer.</p><p>▪ O paciente pode apresentar: insuficiência renal, arritmias cardíacas, convulsões e morte</p><p>devida à falência múltipla de órgãos.</p><p>▪ Os sintomas associados mais comuns incluem: náuseas, vômitos, diarreia, anorexia,</p><p>letargia, hematúria, insuficiência cardíaca, arritmias, convulsões, tetania, hipercalemia,</p><p>parada cardíaca.</p><p>Exames laboratoriais</p><p>▪ perfil bioquímico e ácido básico é essencial: sódio, cloro, fosfato, potássio, bicarbonato,</p><p>gasometrias, ácido úrico, creatinina, desidrogenase lática.</p><p>▪ Avaliação da função renal</p><p>▪ Exames de imagem serão solicitados conforme particularidades da anamnese.</p><p>Tratamento</p><p>▪ Reposição volêmica é essencial.</p><p>▪ Podem ser utilizados medicamentos que promovam a alcalinização urinária,</p><p>hipouricimiantes e realizar o manejo das complicações da síndrome, que incluem</p><p>hipercalemia, hiperfostatemia e hipocalcemia.</p><p>▪ hiperidratação para aumentar fluxo renal e impedir precipitação renal</p><p>▪ Hidratação: reposição volêmica para manter débito urinário ao menos 80-100 ml/h.</p><p>▪ Alcalinização urinária: não recomendada.</p><p>▪ Alopurinol: inibe competitivamente a xantina oxidase. Pouco eficaz quando a</p><p>hiperuricemia já está estabelecida.</p><p>▪ Manejo das complicações: hipercalemia, hiperfostatemia e hipocalcemia.</p><p>HIPERCALCEMIA</p><p>▪ definido como a hipercalcemia (cálcio total > 10.5 mg/dL) em pacientes com condições</p><p>oncológicas predisponente.</p><p>▪ Ocorre em 10-20% dos pacientes oncológicos durante a evolução da doença.</p><p>▪ A ocorrência de hipercalcemia é um sinal de mau prognóstico, com mortalidade de cerca</p><p>de 50% em 1 mês.</p><p>Principais causas</p><p>▪ secreção de PTHrp (80%); metástases osteolíticas (20%); secreção de PTH (1%).</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>Quadro clínico</p><p>▪ A maior parte dos pacientes com hipercalcemia da malignidade são assintomáticos.</p><p>▪ O quadro clínico depende também da velocidade de instalação, gravidade da</p><p>hipercalcemia, função cognitiva prévia, idade, função renal e uso concomitante de</p><p>sedativos.</p><p>▪ Os sinais e sintomas mais comuns são: náuseas e vômitos; confusão mental;</p><p>rebaixamento do nível de consciência (obnubilação, torpor ou coma); constipação</p><p>intestinal; poliúria e desidratação, podendo ocorrer lesão renal aguda pré-renal;</p><p>hiporexia e dor abdominal.</p><p>Diagnóstico</p><p>▪ quadro clínico compatível, em paciente com condição predisponente + dosagem sérica</p><p>de cálcio acima do limite superior da normalidade.</p><p>Propedêutica</p><p>▪ Solicitar exames gerais, incluindo função renal, sódio, potássio, cálcio, fósforo, albumina</p><p>e gasometria venosa.</p><p>Tratamento</p><p>▪ destina-se a pacientes sintomáticos ou com cálcio > 14 (hipercalcemia grave).</p><p>▪ Remover medicamentos que causem hipercalcemia.</p><p>▪ Realizar hidratação venosa vigorosa.</p><p>▪ Uso de bifosfonatos (inibem reabsorção óssea)</p><p>▪ Calcitonina não é utilizada e corticoide deve ser considerado apenas quando o</p><p>mecanismo é por excesso de vitamina D.</p><p>• Calcitonina IM ou SC: utilizada como terapia inicial adjuvante para inibição</p><p>osteoclástica, efeito em poucas horas, porém transitório, apresentando resposta</p><p>apenas nas primeiras 48 horas.</p><p>NEUTROPENIA FEBRIL</p><p>▪ Além da imunodepressão frequente pela doença de base, o tratamento das neoplasias</p><p>hematológicas pode ser o responsável por uma profunda depressão na imunidade.</p><p>▪  risco de choque séptico</p><p>Diagnóstico</p><p>▪ 1 pico febril >38ºC ou 2 picos > 37,8ºC em 24h.</p><p>▪ neutrófilos < 500 ou < 1000/mm³ com risco de queda nas próximas 72h (leve = 1500 –</p><p>1000)</p><p>Fisiopatologia</p><p>▪ paciente em uso de quimioterápico → afeta o pool mitótico → mas como a medula tem</p><p>uma reserva de neutrófilos, demora mais ou menos 10 dias para ocorrer a neutropenia</p><p>→ contudo, demora para recuperar pois a produção de neutrófilos é um processo</p><p>demorado → O pcte fica sem neutrófilo (que é o antibiótico mais potente que existe) e</p><p>susceptível a infecções.</p><p>▪ É um quadro grave, de alta mortalidade</p><p>▪ Pcte tem que ser hospitalizado e iniciar antibioticoterapia endovenosa de largo espectro.</p><p>Propedêutica</p><p>▪ Culturas de sangue periférico e central para bactérias e fungos; urocultura; culturas de</p><p>outros sítios suspeitos.</p><p>▪ Além de hemograma completo, urina rotina, creatinina, ureia, sódio, potássio, TGO,</p><p>Bilirrubinas, TP e TTPA, lactato, Proteína C Reativa, Tipagem sanguínea e Triagem</p><p>de</p><p>anticorpos.</p><p>➔ Coletar culturas antes de iniciar ATB</p><p>Tratamento</p><p>Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro ainda na primeira hora da admissão.</p><p>➔ Se suspeita de candidíase, iniciar antifúngico e se houver lesões herpéticas, iniciar</p><p>antiviral.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>GT5</p><p>APLASIA MEDULAR</p><p>▪ Aplasia medular é uma síndrome caracterizada por falha da MO em produzir células</p><p>sanguíneas periféricas e suas precursoras, caracterizada por pancitopenia no sangue</p><p>periférico, associada à MO hipocelular, e sem evidência de infiltração neoplásica,</p><p>mieloproliferativa ou fibrose.</p><p>▪ Por definição, a biópsia de medula será intensamente hipocelular, substituída por</p><p>gordura.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>▪ Incidência da anemia aplástica varia de 1,5 a 6 casos/1.000.000 habitantes por ano,</p><p>conforme o país de origem; há maior prevalência no Sudeste Asiático associada à</p><p>exposição exacerbada de toxinas e vírus.</p><p>▪ O Brasil apresenta o índice de 2,1 por 106.</p><p>▪ Não há diferença significativa entre os sexos, com distribuição bifásica da faixa etária,</p><p>com picos entre 15 a 25 anos, e acima de 60 anos de idade.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>▪ Exposições a drogas, agentes químicos, radiação e a uma variedade de doenças.</p><p>▪ Em 60 a 75% dos casos, não há evidência de um agente causal, sendo denominada de</p><p>anemia aplástica idiopática.</p><p>ANEMIA APLÁSTICA AUTOIMUNE</p><p>▪ Anemia Aplástica Adquirida→ no qual a insuficiência medular é provocada por altos</p><p>níveis celulares de citocinas mielossupressoras: como as células T, que estimulam a</p><p>produção de IFN-γ/TNF-α e estes suprimem a atividade de replicação e induzem à morte</p><p>as células-tronco e células progenitoras hematopoéticas.</p><p>• Nesses pacientes, a remoção de linfócitos T de culturas de células da MO aumenta</p><p>a hematopoese in vitro; eles podem ser tratados efetivamente apenas com terapia</p><p>imunossupressora, uma vez que eles suprimem IFN-γ/TNF-α.</p><p>▪ Induzida por medicamento→ podem ser divididos em dose-dependente (como os</p><p>agentes quimioterápicos, que são diretamente tóxicos a medula e independentes da</p><p>dose, que provocam “reações idiossincráticas” autoimunes, como o clorafernicol).</p><p>▪ INFECÇÕES: Podem ser provocadas por etiologias virais como hepatites e vírus</p><p>Epstein-Barr, ambos associados a resposta imune que gere supressão medular,</p><p>mediada por imunoglobulinas ou linfócitos T. Aplasia aparece em 6-8 semanas após</p><p>infecção viral.</p><p>FALÊNCIA DE LINHAGENS HEMATOPOÉTICAS ISOLADAS MEDIADA POR</p><p>AUTOIMUNIDADE</p><p>Agranulocitose</p><p>▪ caracterizada por neutropenia grave e supressão da granulopoiese, podendo ser uma</p><p>reação idiossincrásica a certos fármacos e, provavelmente, envolve causas</p><p>imunológicas levando a supressão de células progenitoras granulopoéticas.</p><p>▪ Também ocorre em pacientes com doenças autoimunes incluindo lúpus eritematoso</p><p>sistêmico, síndrome de Sjögren e artrite reumatoide.</p><p>Aplasia Pura de Glóbulos Vermelhos</p><p>▪ anemia normo-normo grave, com uma acentuada reticulopenia, associada à hipoplasia</p><p>eritroide seletiva de medula sem perda de megacariócitos e células precursoras</p><p>mieloides.</p><p>▪ Esse fenômeno pode acontecer nos pacientes imunocomprometidos e com doenças</p><p>hemolíticas crônicas, por infecção pelo parvovírus B19.</p><p>▪ Também pode se desenvolver como complicação de um timoma.</p><p>TOXICIDADE DIRETA À CÉLULA-TRONCO</p><p>Radiação</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ lesão depende da dose de radiação, do tempo de exposição e da fração de tecidos</p><p>hematopoiéticos exposta, no qual doses muito altas são capazes de levar a falência</p><p>medular irreversível.</p><p>Químicos</p><p>▪ O mais comum é o benzeno e seus derivados, que suprime a MO de maneira dose-</p><p>dependente, que danificam o DNA, suprimem a função de suporte do microambiente da</p><p>medula óssea e acentuam a responsividade de células progenitoras hematopoéticas</p><p>para sinais apoptóticos intramedulares que surgem durante a resposta inflamatória.</p><p>Medicamentos</p><p>▪ um exemplo são os quimioterápicos, cuja resposta mielossupressora é completamente</p><p>previsível e dependente da dose. Em termos práticos, a menos que o paciente receba</p><p>uma superdose de medicamento ou tenha um distúrbio genético não diagnosticado que</p><p>predisponha o paciente a responder ao agente de forma exagerada, a maioria dos</p><p>pacientes tratados para doenças neoplásicas desenvolve aplasia reversível ou</p><p>hipoplasia da medula óssea e recuperam a função da medula óssea em questão de</p><p>dias.</p><p>OUTROS ESTADOS APLÁSTICOS</p><p>Gravidez</p><p>▪ a patogênese e a relação causal entre gravidez e anemia aplástica são desconhecidas,</p><p>mas podem ocorrer ativação imunológica durante a gravidez.</p><p>Hemoglobinúria Paroxística Noturna</p><p>▪ é uma doença adquirida que resulta da expansão de um clone de células-tronco</p><p>hematopoiéticas cuja progênie é incapaz de ancorar proteínas essenciais a suas</p><p>membranas.</p><p>Síndromes Hereditárias de Falência Medular</p><p>▪ podem se manifestar na adolescência ou na vida adulta.</p><p>▪ Elas incluem: disceratose congênita, anemia de Fanconi (AF) e anemia de Diamond-</p><p>Blackfan.</p><p>▪ A patogênese molecular da insuficiência medular vista nestas doenças não está clara.</p><p>Embora a base genética desses distúrbios tenha sido bem definida na década passada,</p><p>as funções das proteínas codificadas por esses genes são distintas para cada doença.</p><p>É extremamente importante considerar esses três distúrbios no início da avaliação de</p><p>adultos com anemia aplástica, porque o tratamento de tais pacientes com esquemas de</p><p>transplante de células-tronco convencional é associado a altas taxas de mortalidade</p><p>(especialmente na disceratose congênita e AF).</p><p>▪ Além disso, a terapia imunossupressora não desempenha nenhum papel nessas</p><p>doenças.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Os mecanismos não são totalmente conhecidos e incluem:</p><p>1) mielotoxicidade – lesão intrínseca da célula progenitora hematopoiética;</p><p>2) participação imune no desencadeamento e manutenção das citopenias;</p><p>3) perturbações do microambiente da medula óssea;</p><p>4) mutações no gene da telomerase e encurtamento telomérico.</p><p>▪ Pctes com aplasia medular possuem células mononucleares no sangue e na MO que</p><p>inibem a formação de colônias hematopoiéticas, como as células T, que produzem mais</p><p>interferon-γ e TNF → que provocam a apoptose através da indução da expressão do</p><p>receptor Fas nas células CD34. Além disso, esses pctes tem número aumentado de</p><p>linfócitos citotóxicos ativados.</p><p>▪ O complexo do gene da telomerase é fundamental para compensar o desgaste</p><p>constante dos telômeros (extremidades dos cromossomos) a cada divisão celular, cujo</p><p>encurtamento leva à senescência replicativa e à morte celular. As mutações nos genes</p><p>da telomerase (TERT e TERC) estão associadas a formas congênitas, como a</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>disceratose congênita. Cerca de 1/3 dos pacientes com a forma adquirida têm telômeros</p><p>mais curtos e 10% têm mutações, achados relacionados ao gatilho da aplasia, bem</p><p>como a recaída e evolução clonal.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>ADQUIRIDA</p><p>▪ quando não há qualquer fator predisponente para o seu desenvolvimento</p><p>▪ Deve classificá-la quanto sua gravidade, pois a gravidade está relacionada com o</p><p>prognóstico e estratégia de tratamento.</p><p>• Moderada: não inclui nenhum dos achados abaixo</p><p>• Grave/Severa (AAS): pelo menos 1 dos seguintes achados</p><p>o neutrófilos abaixo de 500/μL</p><p>o contagem de plaquetas inferior a 20.000/μL</p><p>o contagem de reticulócitos corrigida menor que 1% na presença de anemia,</p><p>sempre associados à celularidade de medula óssea inferior a 30%</p><p>(moderadamente hipocelular) ou 20% (intensamente hipocelular)</p><p>• Muito Grave/Severa (MS): apresenta neutrófilos abaixo de 200/μL.</p><p>CONSTITUCIONAL</p><p>▪ quando há associação a determinadas doenças congênitas, genéticas ou familiares,</p><p>que devem ser investigados com cuidado e todos os pctes com aplasia medular com</p><p>menos de 30 anos devem ser submetidos a estudo citogenético para excluir a Anemia</p><p>de Fanconi.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>▪ Pode haver petéquias na pele, sangramento de gengivas, epistaxe e metrorragia nas</p><p>mulheres, que são manifestações hemorrágicas secundárias à trombocitopenia, são</p><p>as</p><p>mais alarmantes e geralmente o primeiro sintoma observado pelo paciente.</p><p>▪ Sangramento volumoso pode ser a causa de óbito, principalmente quando ocorre no</p><p>sistema nervoso central e no pulmão.</p><p>▪ Pcte pode ser assintomático ou referir fadiga, dispneia, zumbidos, ou palidez acentuada</p><p>de pele.</p><p>▪ Infecções podem aparecer na evolução da doença, principalmente nas formas graves</p><p>quando a neutropenia é duradoura. A origem bacteriana é a mais comum, seguida pelas</p><p>infecções fúngicas.</p><p>▪ Achados que indiquem insuficiência medular hereditária: baixa estatura,</p><p>endocrinopatias, osteopenia, anomalias do desenvolvimento da pele, unhas, mãos ou</p><p>braços, ou má formações do coração, fígado ou geniturinárias.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Avaliação do Hemograma → exclusão da deficiência de VitB12 ou folato → biópsia.</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>▪ Hemograma: Pancitopenia.</p><p>• Anemia normocrômica e moderadamente macrocítica.</p><p>• Leucopenia → devendo-se ficar atento para a neutropenia grave.</p><p>• Trombocitopenia</p><p>▪ Contagem de reticulócitos: reticulocitopenia.</p><p>▪ Ferritina plasmática estará aumentada no início, devido à baixa utilização do ferro, e os</p><p>pacientes maciçamente transfundidos terão níveis de ferritina muito elevados.</p><p>▪ Eritropoetina: aumentada, resultante do estímulo induzido pela anemia persistente.</p><p>▪ Mielograma (Aspirado): A morfologia de neutrófilos, plaquetas e eritrócitos no esfregaço</p><p>de sangue periférico geralmente é normal</p><p>▪ Biópsia: MO hipocelular.</p><p>• A celularidade se concentra apenas em células do estroma, macrófagos contendo</p><p>pigmento férrico, linfócitos, plasmócitos e raríssimos elementos das linhagens</p><p>granulocítica, eritroide e megacariocítica.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• Ocasionalmente encontramos uma linhagem aparentemente preservada, como a</p><p>série vermelha, porém este achado deve ser considerado como um problema de</p><p>amostragem, pois habitualmente não retrata a situação global desta linhagem.</p><p>▪ Estudo citogenético: é usualmente normal.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>Síndromes Mielodisplásicas</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>▪ A intensidade da neutropenia, a refratariedade às transfusões plaquetárias, o retardo no</p><p>diagnóstico e no início da terapêutica específica, e o tratamento de suporte inadequado</p><p>são fatores prognósticos desfavoráveis.</p><p>▪ Em crianças é muito grave e, geralmente, leva a óbito.</p><p>TRATAMENTO</p><p>SUPORTE</p><p>▪ Reposição de plaquetas e hemácias, e na prevenção e controle das infecções.</p><p>▪ Nos pacientes com indicação de TMO devem-se usar critérios rigorosos para a</p><p>indicação de transfusões sanguíneas.</p><p>▪ A reposição de hemácias será feita quando a Hb estiver abaixo de 6,0 g/dL e as</p><p>plaquetas nas situações de sangramento ativo ou quando a contagem for inferior a</p><p>10.000/μL.</p><p>• Aconselha-se que os componentes sanguíneos a serem transfundidos sejam</p><p>previamente irradiados com o objetivo de reduzir o índice de rejeição nos pacientes</p><p>transplantados.</p><p>▪ Quadro infeccioso + grave: nos casos com neutropenia inferior a 500/μL o risco de</p><p>infecções bacterianas e fúngicas aumenta substancialmente, sendo mais preocupante</p><p>quando a contagem de neutrófilos é inferior a 200/μL.</p><p>• Deve-se iniciar a antibioticoterapia de amplo espectro.</p><p>A LONGO PRAZO</p><p>▪ Transplante</p><p>▪ Tratamento com imunossupressor</p><p>SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS</p><p>▪ Compreendem um grupo de desordens hematopoéticas de natureza clonal, com graus</p><p>variados de insuficiência medular (com citopenias), na presença de MO hipercelular, e</p><p>que podem evoluir para uma leucemia aguda.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ A hematopoiese é ineficaz devido a alterações de proliferação, maturação e apoptose</p><p>das células hematopoéticas, causadas por variadas alterações genéticas e</p><p>epigenéticas, ocorrendo atipias nas três séries hematopoiéticas.</p><p>▪ O caráter clonal da doença só pode ser provado nos casos com cariótipo alterado (30 a</p><p>50%) e o diagnóstico muitas vezes é feito por exclusão.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>▪ A incidência global de SMD é de aproximadamente 4 para cada 100.000, com uma</p><p>predominância masculina e um aumento na incidência com a idade sendo que a maioria</p><p>dos casos ocorre em pacientes >50 anos, sendo rara na infância.</p><p>▪ Menos de 10% dos casos incide em pessoas com menos de 50 anos.</p><p>▪ 10% dos casos de SMD são secundários ao tratamento de uma neoplasia prévia.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>▪ Mielodisplasia primária: senescência dos tecidos hematopoiéticos e fatores</p><p>hereditários (acomete mais idosos)</p><p>▪ Mielodisplasia secundária: pode ocorrer quimioterapia antineoplásica, exposição a</p><p>agentes mielotóxicos, exposição ambiental ou ocupacional (benzeno, tabaco) e</p><p>transplante de medula óssea. Pode acometer qualquer faixa-etária.</p><p>➔ Apenas em 15% dos casos de SMD é encontrado o fator causal.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Microambiente da medula + sistema imune → contribuem para o surgimento da</p><p>mielodisplasia.</p><p>1) Anormalidades citogenéticas e epigenéticas hereditárias ou adquiridas levam ao</p><p>desenvolvimento de um clone anômalo e geneticamente instável de células-tronco</p><p>hematopoiéticas.</p><p>2) Este clone anômalo apresenta alterações de proliferação e maturação, que cursam com</p><p>morte celular precoce por apoptose. Com isso, a hematopoese torna-se ineficaz e</p><p>ocasiona as citopenias presentes nos estágios iniciais da doença.</p><p>3) Além disso, mesmo não havendo hiperproliferação celular, a medula torna-se</p><p>hipercelular pelo acúmulo de células anômalas produzidas.</p><p>4) À medida que a SMD evolui para fases mais avançadas, a apoptose decresce e a</p><p>proliferação aumenta devido à instabilidade genômica e lesões genéticas adicionais.</p><p>Assim, a SMD pode evoluir para uma leucemia mieloide aguda.</p><p>ANORMALIDADES CITOGENÉTICAS</p><p>▪ As anormalidades citogenéticas são observadas em aproximadamente 50% dos casos.</p><p>▪ A perda de um único alelo nas regiões cromossômicas afetadas pode diminuir o nível</p><p>dos genes supressores de tumor.</p><p>▪ Isso pode levar aos aspectos displásicos, às citopenias e à propensão à transformação</p><p>em LMA.</p><p>▪ As anormalidades citogenéticas mais comuns na SMD são as deleções do braço longo</p><p>dos cromossomos 5, 7 e 20.</p><p>EPIGENÉTICA e MUTAÇÕES PONTUAIS</p><p>▪ Explica as alterações em pessoas com cariótipo normal.</p><p>▪ Translocações indetectáveis, mutações de ponto ou alterações epigenéticas que</p><p>controlam a expressão gênica podem ser responsáveis pela hipótese da perda de</p><p>função.</p><p>▪ Pode ocorrer uma metilação aberrante de genes supressores de tumor (alteração</p><p>epigenética) e mutações pontuais, que inativam os genes supressores de tumor.</p><p>➔ Algumas mutações pontuais estão mais associadas a progressão para LMA.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ Os sintomas relacionam-se à insuficiência das linhagens afetadas e, eventualmente, à</p><p>evolução para uma leucemia, que ocorre em cerca de 1/3 dos casos.</p><p>▪ Em 15% dos casos, pcte é assintomático.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ Pode ocorrer:</p><p>• Fadiga, astenia e tonteira (em função de uma anemia)</p><p>• Infecções e febre (em função de uma neutropenia)</p><p>• Sangramentos (em função de uma plaquetopenia)</p><p>➔ Linfonodomegalias, hepatomegalia e esplenomegalia normalmente não são</p><p>encontrados. Sintomas sistêmicos também são incomuns e geralmente estão</p><p>relacionados a infecções.</p><p>➔ Manifestações autoimunes ocorrem em 13 a 30% dos casos, como vasculite cutânea,</p><p>artrite, glomerulonefrite membranosa e anemia hemolítica.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico de SMD deve ser considerado em pacientes com citopenias isoladas ou</p><p>combinadas, associadas a alterações de maturação em uma ou mais linhagens</p><p>hematopoiéticas.</p><p>ALTERAÇÕES LABORATORIAIS</p><p>Hemograma</p><p>▪ Citopenia de uma ou mais linhagens mieloides</p><p>▪ Anemia normocítica ou macrocítica (SMD é diagnóstico diferencial de Anemia</p><p>Megaloblástica)</p><p>▪ Contagem de linfócitos sem alterações</p><p>▪ Leucopenia às custas de neutropenia</p><p>▪ Pode haver trombocitopenia</p><p>▪ Contagem de reticulócitos diminuída</p><p>Esfregaço do sangue periférico</p><p>▪ Pode haver presença de granulócitos imaturos, e neutrófilos podem apresentar</p><p>distúrbios de segmentação nuclear, com grânulos reduzidos ou ausentes</p><p>▪ Plaquetas gigantes</p><p>▪ Pode-se ainda encontrar</p><p>ovalócitos, dacriócitos ou acantócitos, pontuação basófila,</p><p>corpúsculos de Howell-Jolly ou eritroblastos circulantes.</p><p>Biópsia de medula óssea</p><p>▪ Medula óssea normocelular ou hipercelular/hiperplásica</p><p>▪ Distúrbios de topografia e de maturação da série mieloide</p><p>▪ Alterações megaloblásticas</p><p>Mielograma</p><p>▪ Displasia em uma ou mais linhagens celulares</p><p>▪ Contagem de blastos normal (aumento de blastos é sinal de evolução para LMA)</p><p>▪ Multinuclearidade e megacariócitos</p><p>Imunofenotipagem de medula óssea</p><p>▪ análise dos antígenos de superfície celular das células da medula óssea.</p><p>▪ Possibilita identificar um aumento de células imaturas (blastos) e com imunofenótipo</p><p>aberrante e quantificar marcadores de apoptose. Exemplo: CD34+ é a célula progenitora</p><p>pluripotente.</p><p>• Hipogranularidade dos granulócitos</p><p>• Parada de maturação</p><p>• Diminuição da expressão de certos CD</p><p>• Expressão de CD aberrante</p><p>• Contagem de blastos normal (<20%)</p><p>Citogenética (cariótipo)</p><p>▪ análise dos cromossomos</p><p>▪ Pode revelar perda de material genético por deleções (Exemplo: 46, XY, [4], 46, X, -Y</p><p>[16] → deleção do Y em 16 células das 20 analisadas)</p><p>➔ É mais comum a perda ou o ganho de material genético do que translocações</p><p>balanceadas.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>➔ É importante excluir etilismo, uso de medicamentos e anemias carenciais e estudar as</p><p>funções renal, hepática e tireoidiana, fazer sorologias para vírus HIV, citomegalovírus e</p><p>pesquisar doenças autoimune.</p><p>➔ Em geral, o diagnóstico é fechado na presença de:</p><p>• Pelo menos uma citopenia periférica;</p><p>• Presença de atipias em pelo menos duas séries hemopoéticas na medula óssea;</p><p>• Encontro de alteração citogenética clonal ou protocolo de exclusão de doenças não</p><p>clonais.</p><p>TRATAMENTO</p><p>▪ Nos pacientes mais jovens, com doador compatível, o transplante halogênico de medula</p><p>óssea é a única terapêutica curativa conhecida.</p><p>▪ Grande parte dos pacientes idosos, com tipos de SMD menos agressivos tem sido</p><p>tratada com fatores de crescimento, vitaminas, corticosteroides, agentes</p><p>antiangiogênicos. Todavia, nenhum desses tratamentos aumenta a sobrevida de modo</p><p>significativo, nem previne a progressão para leucemia aguda.</p><p>➔ Imunossupressor e tto suportivo</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>GT6</p><p>COAGULAÇÃO SANGUÍNEA</p><p>HEMOSTASIA</p><p>Processo fisiológico que tem como objetivo manter o sangue em estado fluido dentro dos</p><p>vasos sanguíneos, sem que haja hemorragia ou trombose.</p><p>FASES DA COAGULAÇÃO</p><p>Primária (fases vascular e plaquetária)</p><p>▪ formação do trombo plaquetário.</p><p>▪ Em condições fisiológicas, as células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos</p><p>expressam substâncias com propriedades anticoagulantes.</p><p>▪ Quando ocorre dano vascular, o fator tissular, liga-se ao fator VII e fator VIIa, iniciando</p><p>o processo de coagulação.</p><p>• Esse complexo engatilha uma série de reações bioquímicas de ativação e inativação</p><p>da qual participam proteínas plasmáticas, células e íons → que resulta na formação</p><p>de coágulo constituído por plaquetas e fibrina.</p><p>• Ocorre então a adesão plaquetária mediada pelo fator von Willebrand (FVW),</p><p>presente no subendotélio vascular.</p><p>• As plaquetas liberam seus grânulos, tais como ADP e tromboxano A2, que ativam e</p><p>recrutam outras plaquetas para o sítio de lesão.</p><p>• As plaquetas ativadas expressam, em sua superfície, o complexo plaquetário IIb/IIIa,</p><p>que se liga ao fibrinogênio circulante, mediando a formação do tampão plaquetário.</p><p>Secundária (fase plasmática ou proteica)</p><p>▪ consolidação do tampão plaquetário pelo acréscimo da fibrina.</p><p>▪ Formação da trombina</p><p>• formada a partir da protrombina, sendo esse processo “acelerado” pelos fatores Va</p><p>e VIIIa.</p><p>• A trombina age sobre o fibrinogênio, transformando-o em fibrina.</p><p>• Quando formado, o coágulo de fibrina é frágil e friável, sendo estabilizado pela ação</p><p>do fator XIII (fator estabilizante da fibrina).</p><p>➔ a ativação plaquetária (fase celular da coagulação) e a formação de fibrina (fase</p><p>plasmática da coagulação) acontecem simultaneamente e de forma interdependente.</p><p>Terciária (fibrinólise)</p><p>▪ responsável por dissolver o coágulo de fibrina e manter a patência do vaso no local da</p><p>lesão.</p><p>▪ Uma vez formado, o coágulo de fibrina é rapidamente digerido pela plasmina, proteína</p><p>ativa do sistema fibrinolítico endógeno.</p><p>▪ A ação da plasmina sobre o fibrinogênio e a fibrina origina os produtos de degradação</p><p>da fibrina (PDF) e os dímeros D.</p><p>MECANISMOS DE CONTROLE DA COAGULAÇÃO (ANTICOAGULANTES)</p><p>A regulação da coagulação ocorre em diferentes etapas e envolvem basicamente 4 vias:</p><p>a) via do inibidor do FT (fator tissular): inibe o FXa e FVIIa nos estágios iniciais do processo.</p><p>b) via da antitrombina (AT): inibidor primário da trombina e de outras proteases ativadas</p><p>(fatores Xa, IXa, XIa, XIIa e calicreína). A AT é fraco inibidor da maioria das proteases,</p><p>mas sua ação é acelerada pela heparina ou substâncias similares, presentes na</p><p>superfície das células endoteliais.</p><p>c) via da proteína C (PC): regula a inativação dos cofatores Va e VIIIa. A PC é um</p><p>zimogênio dependente da vitamina K, que tem como receptor uma proteína</p><p>transmembrana, a Trombomodulina (TM), que também interage com a trombina. O</p><p>complexo trombina-TM ativa a PC, transformando-a em PC ativada (PCA) que, ao ser</p><p>liberada do complexo, inativa os cofatores Va e VIIIa, regulando a coagulação.</p><p>d) Via da proteína S (PS): também dependente da vitamina K e age como cofator da reação</p><p>da via PC, acelerando a inativação desses cofatores.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>AVALIAÇÃO CLÍNICA</p><p>Anamnese</p><p>▪ investigar fenômenos hemorrágicos espontâneos ou induzidos por trauma;</p><p>▪ em mulheres, hemorragia pós-parto e menstruações de volume exagerado;</p><p>▪ uso de medicamentos (AAS e AINES);</p><p>▪ HF é de extrema importância, uma vez que doenças hemorrágicas podem associar-se</p><p>a outras manifestações sistêmicas ou podem ter herança genética.</p><p>Exame físico</p><p>▪ Auxilia no diagnóstico, uma vez que algumas doenças manifestam padrões de</p><p>sangramento característicos:</p><p>• Sangramento em pele e mucosas (petéquias, purpuras, equimoses, epistaxes,</p><p>hemoptise): pacientes com doença plaquetária quantitativa (plaquetopenia) ou</p><p>qualitativa (plaquetopatia), assim como aqueles com doenças que acometem a</p><p>parede dos vasos (vasculite, púrpura alérgica)→ defeitos de fase primária da</p><p>coagulação</p><p>• Hematomas/hemartroses/hemorragias internas: pacientes com deficiência de</p><p>fatores de coagulação de origem hereditária ou adquirida, assim como aqueles sob</p><p>terapia anticoagulante.</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL</p><p>Avaliação da fase plaquetária: contagem de plaquetas, tempo de sangria e tempo de</p><p>trombina</p><p>Tempo de sangria (TS)</p><p>▪ Mede a integridade da função plaquetária e da parede vascular.</p><p>▪ A técnica recomendada é a de Ivy (VR entre 1-9 minutos), que mede o tempo de</p><p>cessação do sangramento após pequena incisão realizada na face anterior do</p><p>antebraço.</p><p>▪ Causas de prolongamento→ plaquetopenias, vasculites, doença de von Willebrand, uso</p><p>de AAS e AINES.</p><p>➔ no caso de uso de AAS e AINEs deve-se esperar 2 semanas após cessar o uso do</p><p>medicamento para realizar o exame.</p><p>Tempo de trombina (TT)</p><p>▪ Avalia o tempo de coagulação do plasma citratado na presença de trombina, permitindo</p><p>testar a conversão de fibrinogênio a fibrina.</p><p>▪ Avalia diretamente o fibrinogênio funcional, sendo utilizado para investigar defeitos na</p><p>molécula do fibrinogênio.</p><p>▪ Causas de prolongamento→ heparina, altas concentrações de imunoglobulinas,</p><p>disfibrinogemias e hipofibrinogenemia.</p><p>▪ O TT é um bom teste para triagem de PDF (produtos de degradação de fibrina), presente</p><p>na CIVD e na fibrinólise.</p><p>Contagem de plaquetas: plaquetopenia a contagem < 150.000/ mm3.</p><p>Avaliação da fase plasmática: TTPa e TP, curva de agregação plaquetária e prova do</p><p>laço</p><p>Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)</p><p>▪ Mede o tempo de ocorrência da coagulação após a adição de fosfolipídios e cálcio ao</p><p>plasma.</p><p>▪ Avalia</p><p>a integridade da via intrínseca e da via comum da coagulação, isto é, dos fatores</p><p>V, VIII, IX, X, XI, XII, protrombina, fibrinogênio, pré-calicreína e cininogênio.</p><p>▪ Seu valor de referência é 30s.</p><p>Tempo de protrombina (TP)</p><p>▪ Mede o tempo de ocorrência da coagulação, após a adição de tromboplastina tecidual</p><p>e cálcio ao plasma. Avalia a integridade da via extrínseca e da via comum da</p><p>coagulação, isto é, dos fatores V, VII, X, protrombina e fibrinogênio.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>➔ Devido à ampla variabilidade na potência das tromboplastinas utilizadas, o TP deve ser</p><p>expresso em RNI quando utilizado para o controle de anticoagulação oral.</p><p>▪ Prolongamento do TTPa e TP indica:</p><p>• Deficiência de um ou mais fatores de coagulação;</p><p>• Anticorpo circulante (inibidor), que pode ser direcionado a um dos fatores de</p><p>coagulação;</p><p>• Lúpus anticoagulante.</p><p>➔ O teste de mistura pode diferenciar essas duas condições (deficiência de fator ou</p><p>inibidor). Neste caso, o TP e TTPa são realizados com 50% do plasma do paciente e</p><p>50% do plasma normal. A normalização do teste sugere deficiência do fator e não</p><p>normalização do inibidor.</p><p>DOENÇAS HEMORRÁGICAS POR DEFICIÊNCIA DE FATORES DA COAGULAÇÃO</p><p>1. COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS: Resultantes da deficiência dos fatores de</p><p>coagulação devido mutações genéticas. Os pacientes podem apresentar sangramento de</p><p>gravidade variável.</p><p>Hemofilias</p><p>▪ Deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B).</p><p>▪ É uma herança recessiva ligada ao cromossomo X, por isso a transmissão ocorre quase</p><p>exclusivamente a indivíduos do sexo masculino por mãe portadora, porém em cerca de</p><p>30% dos casos, a doença origina-se a partir de mutação nova, evento que pode</p><p>acometer a mãe ou o feto.</p><p>▪ É raro a doença acometer mulheres (pai hemofílico e mãe portadora) e filhas de homem</p><p>com hemofilia serão portadoras obrigatórias da doença.</p><p>▪ A hemofilia A é a mais frequente (1:10.000 homens).</p><p>▪ No Brasil, existem cerca de 10.000 homens com hemofilia A e B.</p><p>Classificação</p><p>▪ A gravidade da doença é definida pelo nível de atividade do fator.</p><p>• Grave→ atividade do fator: <1%</p><p>• Moderada→ atividade do fator: 1-5%</p><p>• Leve→ atividade do fator: 5-40%</p><p>▪ Os sangramentos vão variar dependendo da gravidade, nas hemofilias graves, eles</p><p>aparecem antes do 2º ano de vida.</p><p>Manifestações clínicas: hemartrose, hematomas, hematúria, epistaxe, melena,</p><p>hematêmese, sangramentos retroperitoneais e intracraniano.</p><p>➔ As hemartroses são as manifestações hemorrágicas mais características das formas</p><p>graves da doença.</p><p>Alteração laboratorial: TTPa prolongado, mas o diagnóstico é feito com base na dosagem</p><p>dos fatores VIII e IX no plasma (nas formas moderada a grave)</p><p>Complicações: desenvolvimento de inibidores, que são anticorpos produzidos pelo</p><p>paciente contra o fator deficiente infundido (aloanticorpo). Esses pctes podem manifestar</p><p>sangramentos mais frequentes, em geral, com resposta diminuída ou ausente à infusão do</p><p>concentrado do fator deficiente.</p><p>Tratamento</p><p>▪ Ainda não tem cura.</p><p>▪ O tratamento é feito com reposição do fator deficiente profilático ou sobre demanda</p><p>(após hemorragias).</p><p>▪ Alguns sangramentos em pacientes com hemofilia A leve podem responder à infusão</p><p>de desmopressina, que aumenta a liberação de fator VIII/FVW dos seus reservatórios.</p><p>▪ O uso de antifibrinolíticos pode ser recomendado como adjuvante no tratamento de</p><p>sangramentos, principalmente nos mucosos.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ A adoção de medidas locais, como compressas de gelo e pressão no local do</p><p>sangramento, assim como repouso e fisioterapia, é também recomendada conforme o</p><p>caso.</p><p>Doença de Von Willebrand (DVW)</p><p>▪ é a coagulopatia hereditária mais comum</p><p>▪ Doença hemorrágica resultante de defeito quantitativo e/ou qualitativo do fator de von</p><p>Willebrand (FVW), proteína plasmática que carrega o fator VIII e impede sua proteólise</p><p>precoce.</p><p>▪ Na maioria dos casos, possui caráter autossômico dominante.</p><p>▪ A classificação da DVW consiste em sete subtipos da doença.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>▪ os pcts de leve intensidade são, no geral, assintomáticos.</p><p>▪ Pacientes sintomáticos podem apresentar sangramentos cutaneomucosos (equimoses,</p><p>epistaxe, menorragia, hemorragia gengival e digestiva).</p><p>▪ O uso de AAS e AINES pode precipitar eventos hemorrágicos.</p><p>▪ Em mulheres, deve-se suspeitar de DVW com história de sangramento no pós-parto e</p><p>menorragia sem causa aparente.</p><p>Alterações laboratoriais</p><p>▪ TTPa prolongado, TS aumentado (altera fases primária e secundária da coagulação).</p><p>▪ Contudo, um TTPa normal não exclui a doenças e para diagnóstico utiliza-se dosagem</p><p>de cofator ristocetina e FVW.</p><p>▪ Plaquetopenia também pode estar presente no subtipo 2B.</p><p>➔ Como o FVIII e FVW são proteínas de fase aguda, eles se elevam em processos</p><p>inflamatórios, gravidez, uso de anticoncepcionais orais, exercício físico, estresse e</p><p>doença hepática. Ao contrário, essas dosagens encontram-se reduzidas no</p><p>hipotireoidismo e em indivíduos do grupo sanguíneo O.</p><p>Tratamento: Correção do FVW para mais de 50% de atividade coagulante na vigência de</p><p>hemorragia. Essa medida pode ser atingida com o uso de desmopressina (eleva fator VIII)</p><p>ou infusão de fator VIII contendo FVW. Antifibrinolíticos também podem ser utilizados.</p><p>2. COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS</p><p>▪ Resultam de autoanticorpos (inibidores) que podem ser dirigidos contra quaisquer</p><p>fatores de coagulação.</p><p>▪ Geralmente está associada a doenças autoimunes, doenças linfoproliferativas, gravidez</p><p>e uso de medicamentos.</p><p>▪ As coagulopatias adquiridas acometem indivíduos previamente assintomáticos, sem</p><p>história familiar de doença hemorrágica e tendem a ser de mais gravidade.</p><p>▪ O tratamento das hemorragias deve ser feito com infusão do fator deficiente.</p><p>▪ Para supressão do inibidor devem ser usados corticosteroides e agentes citotóxicos.</p><p>DOENÇAS HEMORRÁGICAS DEVIDO A DEFEITOS PLAQUETÁRIOS</p><p>Os defeitos plaquetários que levam a doenças hemorrágicas podem ser classificados em</p><p>quantitativos (plaquetopenias), qualitativos (plaquetopatias) ou ambos.</p><p>PLAQUETOPENIA</p><p>▪ decorrem de diferentes processos fisiopatológicos, relacionados à produção, destruição</p><p>ou distribuição de plaquetas.</p><p>▪ Causa mais comum de sangramento anormal.</p><p>▪ Desde que a função plaquetária esteja normal</p><p>• contagem plaquetária acima de 100.000/mm3→ não manifestam hemorragias</p><p>• entre 50.000 e 100.000/ mm3</p><p>→ pode haver sangramento mais prolongado após</p><p>trauma</p><p>• entre 20.000 e 50.000/mm3</p><p>→ os sangramentos se verificam após pequenos</p><p>traumas, porém sangramentos espontâneos são raros.</p><p>• contagem de plaquetas < 20.000/mm3</p><p>→ sangramentos espontâneos</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• plaquetas estão < 10.000/mm3</p><p>→ risco de sangramento grave</p><p>▪ Pode ser devido à pseudoplaquetopenia (decorre da formação de grumos de plaquetas</p><p>induzido pelo EDTA). Devido à alta frequência dessa condição, diante de qualquer</p><p>plaquetopenia deve-se repetir o teste utilizando citrato como anticoagulante.</p><p>PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI)</p><p>▪ É uma doença hemorrágica autoimune, caracterizada por anticorpos contra as</p><p>plaquetas do próprio paciente, que são destruídas principalmente no baço.</p><p>▪ Em crianças, a doença é aguda.</p><p>▪ Em adultos, o quadro é mais insidioso.</p><p>Manifestações clínicas: Epistaxe, petéquias, púrpuras, equimoses, menorragia</p><p>(mulheres).</p><p>Alteração laboratorial: Plaquetopenia. Diagnóstico requer exclusão de outras causas de</p><p>plaquetopenia já que a pesquisa de anticorpos tem baixa sensibilidade.</p><p>Tratamento</p><p>▪ Depende da gravidade da plaquetopenia e do sangramento.</p><p>▪ Pacientes assintomáticos com contagem plaquetária maior que 30.000-40.000/mm3</p><p>podem ser acompanhados clinicamente com contagem periódica de plaquetas (semanal</p><p>ou quinzenal).</p><p>▪ Em caso de sangramento e/ou contagem plaquetária menor que 20.000/mm3, deve-se</p><p>iniciar prednisona (corticoide).</p><p>▪ Esplenectomia pode ser considerada (ela funciona em 60% dos casos).</p><p>PLAQUETOPATIAS</p><p>São defeitos de função das plaquetas.</p><p>Causas mais comuns: doenças mieloproliferativa, uremia, leucemias agudas, síndrome</p><p>mielodisplásica, DVW adquirida, drogas, uso de AAS e AINES.</p><p>DOENÇAS HEMORRÁGICAS DEVIDO A DOENÇAS SISTÊMICAS</p><p>INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA</p><p>▪ O fígado é fundamental para hemostasia, sendo o principal órgão de síntese dos fatores</p><p>de coagulação (exceto FVW), das proteínas anticoagulantes naturais (proteínas C e S)</p><p>e de proteínas relacionadas à fibrinólise.</p><p>Manifestações clínicas: As principais complicações hemorrágicas são resultantes de</p><p>hipertensão portal (varizes esofagianas, gastrite hemorrágica).</p><p>Alterações laboratoriais: TP e TTPa prolongados, plaquetas normais ou reduzidas. Nas</p><p>fases iniciais de insuficiência hepática se pede TP pois ele é mais sensível (se altera</p><p>primeiro)</p><p>Tratamento: Em caso de sangramento ativo, deve ser transfundido plasma fresco</p><p>congelado, uma vez que a transfusão de plaquetas é pouco eficaz se a IH vier</p><p>acompanhada de hiperesplenismo.</p><p>UREMIA</p><p>▪ Altera a função plaquetária devido ao acúmulo de metabólitos não excretados.</p><p>▪ Altera adesão, agregação e ativação plaquetárias.</p><p>Manifestações clínicas: Sangramento cutaneomucoso e de leve intensidade.</p><p>Alterações laboratoriais: TS aumentado e pode haver plaquetopenia.</p><p>DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K</p><p>▪ É um cofator importante para fatores II, VII, IX, X (pró-coagulantes), proteínas C e S</p><p>(anticoagulantes).</p><p>▪ A vitamina K é lipossolúvel e sua deficiência pode estar relacionada a casos de má</p><p>absorção.</p><p>➔ colestase associada pode dificultar absorção de vitK→ TP alargado, devido a deficiência</p><p>de fatores de coagulação no fígado</p><p>Alteração laboratorial: TP aumentado.</p><p>Tratamento: Reposição oral ou parenteral de vitamina K.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)/COAGULOPATIA DE</p><p>CONSUMO</p><p>▪ Decorre da deposição intravascular disseminada de fibrina com consumo dos fatores de</p><p>coagulação e plaquetas.</p><p>▪ É consequência de condições clínicas associadas à liberação de material procoagulante</p><p>na circulação e/ou que provoque o dano endotelial ou agregação plaquetária</p><p>▪ Altera todas as fases da coagulação.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>▪ Infecções (sepse por bactéria gram-negativa, fungos, vírus, febre maculosa)</p><p>▪ Complicações obstétricas (embolia por líquido amniótico, eclampsia, feto morto retido,</p><p>placenta retida)</p><p>▪ Processos malignos (carcinoma pancreático, leucemia promielocítica aguda)</p><p>▪ Dano tissular (pós-operatório, trauma)</p><p>▪ Reações de hipersensibilidade (anafilaxia, transfusão sanguínea incompatível)</p><p>▪ Outras causas: insuficiência hepática, pancreatite aguda, envenenamento, queimaduras</p><p>extensas, hipotermia, hipóxia aguda.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>1) Estímulo pró coagulante: na maioria das vezes é o fator tissular, que chega ao sangue</p><p>devido ao dano endotelial, por produção pelas células malignas ou pela expressão na</p><p>superfície dos monócitos e células endoteliais por mediadores inflamatórios.</p><p>2) Entrada de material procoagulante na circulação → ativação do processo de</p><p>coagulação → geração de trombina → deposição disseminada de trombos ricos em</p><p>plaquetas e fibrina.</p><p>3) A formação aumentada de fibrina estimula a fibrinólise secundária, pela ação da</p><p>plasmina. Esta digere a fibrina e o fibrinogênio, originando PDF e dímeros D. Os PDFs</p><p>são anticoagulantes potentes e contribuem para as manifestações hemorrágicas.</p><p>4) A deposição de fibrina intravascular causa fragmentação das hemácias e anemia</p><p>microangiopática.</p><p>5) A trombose microvascular leva à hipóxia tecidual e falência de órgãos.</p><p>➔ Na CIVD aguda, não compensada, os fatores de coagulação e as plaquetas são</p><p>consumidos em velocidade maior que a capacidade da sua produção. Isso resulta em</p><p>prolongamento do TP e TTPa e plaquetopenia.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ As manifestações clínicas da CIVD são determinadas pela natureza, intensidade e</p><p>duração do estímulo subjacente.</p><p>▪ A coexistência da doença hepática estimula a CIVD de qualquer etiologia.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ As manifestações clínicas variam entre síndrome hemorrágica aguda fulminante e</p><p>quadro menos grave, subagudo ou crônico.</p><p>▪ Sangramento é o sinal mais comum na CIVD aguda não compensada (equimoses,</p><p>sangramento mucoso e por orifícios).</p><p>▪ Gangrena de extremidades, necrose hemorrágica da pele ou púrpura fulminante podem</p><p>também estar presentes.</p><p>DIAGNÓSTICO LABORATORIAL</p><p>CIVD aguda grave</p><p>▪ TP e TTPa prolongados, plaquetopenia, TT aumentado, PDF elevados.</p><p>▪ A hematoscopia pode revelar hemácias fragmentadas.</p><p>CIVD crônica ou compensada</p><p>▪ Mais difícil de diagnosticar.</p><p>▪ Padrões variáveis no coagulograma.</p><p>▪ Para esses casos é mais sensível utilizar valores de TP e PDF.</p><p>TRATAMENTO</p><p>1. Identificar e eliminar causa subjacente</p><p>2. Nenhum tratamento nos casos leves, assintomáticos e autolimitados</p><p>3. Suporte hemodinâmico em casos graves</p><p>4. Terapia com hemocomponentes (se sangramento ativo ou de alto risco): plasma fresco</p><p>congelado; plaquetas; em alguns casos, considerar crioprecipitado.</p><p>5. Terapia medicamentosa – Indicações: heparina para CIVD com manifestações</p><p>trombóticas ou acrocianose; agentes antifibrinolíticos não estão indicados por</p><p>precipitarem fenômenos tromboembólicos.</p><p>HIPERESPLENISMO</p><p>▪ Condição clínica caracterizada por uma hiperfunção esplênica.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>▪ Devido a uma redução do fluxo sanguíneo através dos cordões esplênicos aumentados</p><p>e congestos (esplenomegalia congestiva), o baço aumenta a capacidade de armazenar</p><p>células sanguíneas.</p><p>▪ Assim, ocorre destruição em um ritmo acelerado de todos os tipos de células</p><p>sanguíneas, resultando em citopenias periféricas.</p><p>▪ A medula óssea pode estar normal ou hiperplásica.</p><p>PRINCIPAL CAUSA: Hipertensão portal (devido cirrose, esquistossomose).</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ Esplenomegalia volumosa e citopenias periféricas (anemia, leucopenia e</p><p>trombocitopenia).</p><p>▪ Alguns pacientes poderão ter dor abdominal no lado esquerdo devido ao baço estar</p><p>aumentado de volume e ingurgitado.</p><p>TRATAMENTO: Esplenectomia.</p><p>glossite (língua despapilada).</p><p>ALTERAÇÕES LABOTARIAIS</p><p>▪ Hemácias hipocrômicas (HCM) e microcíticas (VCM)</p><p>▪ Hb</p><p>▪ Ht</p><p>▪ Reticulócitos</p><p>▪ RDW</p><p>▪ Ferritina sérica</p><p>▪ ferro sérico</p><p>▪ CTLF</p><p>▪ IST</p><p>TRATAMENTO</p><p>▪ Remover a causa da anemia</p><p>▪ Orientação quanto a hábitos alimentares</p><p>▪ Suplementação de ferro com sulfato ferroso</p><p>• VIA ORAL</p><p>• 30 a 60 minutos antes da refeição ou 2h após</p><p>• dose de ferro preconizada para adultos: 180-240 mg/dia de ferro elementar</p><p>• 4-6 meses→ até repor os estoques de ferritina</p><p>➔ Ferropenia→ suplementação com metade da dose.</p><p>➔ No posto (SUS) o sulfato ferroso tem 109mg e tem 40mg de ferro elemento.</p><p>➔ O limite de absorção por dose é de até 120mg→ por isso tem que fracionar as doses.</p><p>➔ ADMNISTRAÇÃO PARENTERAL: apenas para situações de déficit absortivo</p><p>(doenças disabsortivas) e intolerância oral grave.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>GT2</p><p>ANEMIAS HEMOLÍTICAS</p><p>▪ Grupo de doenças em que a sobrevida das hemácias em circulação está</p><p>acentuadamente reduzida e a medula óssea não é capaz de compensar a destruição</p><p>aumentada.</p><p>METABOLISMO DAS HEMÁCIAS</p><p>▪ Hematopoese→ liberação na circulação sanguínea (sob a forma de disco bicôncavo)</p><p>onde permanece por 120 dias.</p><p>▪ Hemácia→ célula metabolicamente ativa (precisa de suprimento energético</p><p>adequado):</p><p>• Precisa da produção de ATP (que ocorre pela via glicolítica de Embden-Meyerhof,</p><p>via das pentoses e via de Rapoport-Luebering)→ que produzem NADPH, GSH e 2,3-</p><p>DPG.</p><p>• O ATP produzido protege a membrana celular e a Hb de serem oxidadas, mantêm a</p><p>concentração intracelular de K+ e extracelular de Na+ e Ca2+ e atua na manutenção</p><p>dos lipídeos da membrana.</p><p>• Depende da atuação de enzimas presentes na membrana celular: que visam manter</p><p>a flexibilidade da membrana, a forma bicôncova da Hm e a integridade da Hb.</p><p>Envelhecimento →  efetividade das enzimas →  progressiva dos lipídeos da membrana</p><p>→  relação superfície/volume (formato de esfera) → há  [Hb] por  do volume, que</p><p>sofre desnaturação por grupos SH → Hb oxidada e desnaturada se liga a membrana celular,</p><p>combinando-se com proteínas do citoesqueleto → formando complexos → que sofrem ação</p><p>dos macrófagos do Sist. Fagocítico Mononuclear.</p><p>MECANISMOS DE DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS</p><p>~ 0,8% da massa total das hemácias é destruída diariamente e outra quantidade igual é</p><p>produzida.</p><p>Hemólise extravascular</p><p>▪ É a via preferencial (mais comum), ocorre no interior dos macrófagos do baço, fígado e</p><p>MO.</p><p>▪ Baço→ possui  sensibilidade (detecta defeitos eritrocitários mínimos).</p><p>1. A passagem de sangue pelos cordões esplênicos ocorre por poros estreitos,</p><p>irregulares e tortuosos (além de macrófagos e outros obstáculos físicos no local).</p><p>Para ultrapassar, os eritrócitos têm que ter  deformabilidade.</p><p>2. A circulação esplênica é lenta→ há maior estase, hipóxia, acidose e  na</p><p>concentração de glicose.</p><p>▪ Fígado→  sensibilidade (só detecta lesões GRANDES/IMPORTANTES), mas é mais</p><p>eficiente que o baço, pois tem rápido fluxo sanguíneo.</p><p>➔ na esferocitose hereditária, as hemácias são destruídas apenas no baço, pois, o fígado</p><p>não é capaz de reconhecer o defeito eritrocítico. Esplenectomia é uma alternativa eficaz</p><p>para frear a hemólise e suas consequências.</p><p>➔ Na anemia falciforme, por outro lado, as hemácias são suficientemente defeituosas para</p><p>serem detectadas pelo fígado e, portanto, de nada adianta a esplenectomia como</p><p>tratamento da doença.</p><p>Hemólise intravascular</p><p>▪ Ocorre quando a lesão é muito grave. Nessas circunstâncias, a Hb é liberada na</p><p>circulação e liga-se a haptoglobina (proteína plasmática sintetizada pelo fígado).</p><p>▪ O complexo hemoglobina-haptoglobina é levado ao fígado onde é catabolizado. (Há </p><p>[haptoglobina] plasmática).</p><p>▪ Quando a quantidade de Hb liberada na circulação excede a capacidade de ligação da</p><p>haptoglobina, a Hb livre é filtrada nos rins, onde grande parte é reabsorvida, mas quando</p><p>se excede a capacidade de reabsorção, Hb é liberada na urina (hemoglobinúria).</p><p>Quando o processo é crônico, ocorre hemossiderinúria.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>➔ Anemia hemolítica→  heptaglobina.</p><p>Consequências da hemólise exacerbada</p><p>▪  da produção de pigmentos biliares e monóxido de carbono</p><p>• A destruição da HB libera um grupo Heme (que vai ser oxidado), ferro (que é</p><p>reaproveitado), monóxido de carbono e protoporfirina (que é rapidamente oxidada</p><p>em biliverdina e reduzida a BI)→ consequência: BI no plasma, que se manifesta</p><p>clinicamente por icterícia.</p><p>• Há  da quantidade de urobilinogênio excretado diariamente, levando à formação</p><p>de cálculos biliares. Esses pacientes podem ter crises de icterícia obstrutiva, com</p><p>aumento da BD e excreção de pigmentos biliares na urina (icterícia colúrica).</p><p>▪ Hiperplasia celular e esplenomegalia e, ocasionalmente, hepatomegalia→ devido a</p><p>excessiva destruição de eritrócitos pelo sistema fagocitário.</p><p>▪ Hiperplasia eritroide, provocada pelo mecanismo de compensação da MO→ provoca</p><p>uma reticulocitose (aumento na produção de reticulócitos). No sangue, há também</p><p>macrocitose e presença de eritoblastos circulantes.</p><p>➔ Medula hipercelular substitui gordura por medula vermelha</p><p>▪ Nas anemias hemolíticas de evolução crônica pode ocorrer alterações radiológicas</p><p>esqueléticas (principalmente na talassemia B).</p><p>MECANISMOS DE ANEMIA HEMOLÍTICA</p><p>Mecanismos que levam a hemólise:</p><p>1. Alterações da estrutura ou função da membrana: afetam a forma e deformabilidade</p><p>eritrocitária. Ex: esferocitose hereditária (para identificação: hemograma, análise da</p><p>morfologia das Hm e teste de fragilidade osmótica).</p><p>2. Anormalidades da Hb: podem ser anormalidades estruturais e no ritmo de síntese das</p><p>hemoglobinas. O caso mais comum é o da hemoglobina S. Importante a análise do</p><p>hemograma, índices hematimétricos, análise da morfologia do sangue periféricos e</p><p>eletroforese da hemoglobina.</p><p>3. Anormalidades das enzimas eritrocitárias: a sobrevivência das Hm depende de</p><p>inúmeras enzimas. Classificados em: defeito na via de Embden-Meyerhof e defeito na</p><p>vida das pentoses. São raros.</p><p>4. Fatores extrínsecos as Hm: ocorre devido a fixação de anticorpos à membrana→</p><p>esses anticorpos ativam o sistema complemento→ ocorre hemólise intravascular. Ex:</p><p>reação hemolítica a uma transfusão incompatível do sistema ABO. Exames: coombs</p><p>direto e coombs indireto.</p><p>➔ Outros exemplos: hemólise mecânica (podem ocorrer tanto por lesão por próteses</p><p>valvares cardíacas e marcha prolongada quanto a anemias associadas a deposição de</p><p>fibrina na microcirculação) e anemia hemolítica associada a infecções (ex: malária).</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS</p><p>▪ Exame geral: icterícia e palidez; pode haver esplenomegalia.</p><p>▪ Hb: normal a gravemente reduzida</p><p>▪ VCM e HCM: geralmente normal ou pouco elevado</p><p>▪ Reticulócito: aumentado (devido hiperplasia eritroide)</p><p>▪ BI: aumentada (devido aumento do catabolismo do heme)</p><p>▪ LDH: aumentada</p><p>▪ Haptoglobina: reduzida a ausente (devido ligação a hemoglobina liberada na circulação)</p><p>ANEMIA FALCIFORME</p><p>CONCEITO</p><p>▪ Causada por uma mutação no gene da β-globina (HBB) e compreende um grupo de</p><p>anemias hemolíticas crônicas, todas caracterizadas por fenômenos vaso-oclusivos,</p><p>vasoculopatia, amplas lesões agudas e crônicas de diversos órgãos e mortalidade</p><p>prematura.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ A mais comum é homozigose para HbS, mas também existem variantes como a HbE e</p><p>a HbC.</p><p>➔ Estados heterozigoticos (traço falciforme) são classificados como síndrome falciforme e</p><p>não doença falciforme, pois não há repercussões clínicas.</p><p>▪ Homozigose para a HbS: A homozigose para o gene βS, em geral resultante da</p><p>herança de um gene anormal do pai e um da mãe, corresponde à forma mais grave das</p><p>doenças falciformes. Há ausência de HbA, predominando a produção de HbS</p><p>acompanhada de quantidades normais de HbA2 (em geral ao redor de 2,5%) e aumento</p><p>variável de HbF (em geral inferior a 8%, mas atingindo até 25% em algumas</p><p>formas</p><p>especiais).</p><p>▪ Heterozigose para HbS: não há anormalidade hematológica significativa e</p><p>complicações são extremamente raras. Contudo, indivíduos AS devem ser</p><p>encaminhados ao aconselhamento genético, uma vez que há a possibilidade de ter</p><p>filhos com formas mais graves da doença falciforme.</p><p>▪ Hemoglobinopatia SC: Substituição de GAG → AAG, no mesmo codon B6. Tem</p><p>evolução mais benigna, contudo podem ter as mesmas complicações da anemia</p><p>falciforme como infecções recorrentes e maior susceptibilidade aos fenômenos vaso</p><p>oclusivos.</p><p>▪ S-B-talassemia: filhos de portadores de HbS e B-talessemia (vem da Itália).</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>▪ A prevalência da doença ainda é maior em pessoas de raça negra.</p><p>▪ No Brasil, os dados epidemiológicos são variados devido à alta miscigenação.</p><p>▪ Na Bahia a prevalência é de 1:650, no RJ 1:1100, em MG 1:1591 e no RS 1:10000.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>1. Provocada pela substituição de uma adenina (A) por uma timina (T) (GAG → GTG) no</p><p>códon 6 no gene da β-hemoglobina no cromossomo 11 (HBB), causando uma</p><p>substituição de ácido glutâmico por valina. Esta substituição provoca polimerização</p><p>das moléculas da HbS quando desoxigenadas.</p><p>•  polímeros HbS dentro dos eritrócitos falciformes causam dano celular e levam ao</p><p>fenótipo da anemia falciforme→ alteração da forma (drepanócito) e  acentuada</p><p>da deformabilidade.</p><p>➔ Quantidades elevadas de HbF inibem a polimerização, por isso os sintomas são</p><p>menores em quem tem muito HbF, assim como HbA (que é heterozigoto não tem</p><p>sintomas por isso).</p><p>2. A polimerização geralmente é reversível, mas a repetição desse fenômeno provoca</p><p>lesão de membrana em algumas células suscetíveis, fazendo com que a rigidez e</p><p>configuração em forma de foice persistam. Por causa da rigidez acentuada, as células</p><p>irreversivelmente falcizadas têm uma vida média reduzida e contribuem para a anemia</p><p>hemolítica (a hemólise é principalmente extravascular).</p><p>3. Processo vaso-oclusivo: os drepanócitos (hemácias em foice) causam uma lesão</p><p>endotelial com  de moléculas de adesão, liberação de radicais livres, citocinas, fatores</p><p>pró-coagulantes e vasoconstritores, resultando  do NO (óxido nítrico) e</p><p>vasoconstrição, desencadeando um processo inflamatório com adesão de células</p><p>vermelhas, leucócitos e plaquetas ao endotélio e parede vascular→ o que causa </p><p>do fluxo sanguíneo, gerando hipóxia e resultando no fenômeno da vaso-oclusão. A</p><p>isquemia pode gerar necrose, o que causa dor em articulações.</p><p>• Esse processo é facilitado por biodisponibilidade de NO – óxido nítrico (potente</p><p>vasodilatador):</p><p>o Na maior parte dos pacientes, a destruição intravascular libera quantidades</p><p>excessivas de hemoglobina na circulação, o que leva à depleção de haptoglobina</p><p>e à remoção de NO.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>1. Polimerização das moléculas da HbS→ alteração da forma</p><p>(drepanócito) e  acentuada da deformabilidade</p><p>2. rigidez→ células irreversivelmente falcizadas têm uma vida média</p><p>reduzida e contribuem para a anemia hemolítica (a hemólise é</p><p>principalmente extravascular).</p><p>3. Hemácia em foice provoca lesão endotelial libera radicais livres,</p><p>citocinas e fatores pró-coagulantes, o que resulta em diminuição do</p><p>NO e vasoconstrição, levando a vaso-oclusão→ vasoconstrição é</p><p>favorecida.</p><p>4. Esplenomegalia → vaso-oclusão de drepanócitos que são rígidos e</p><p>não passam nos capilares do baço → microinfartos → atrofia e fibrose</p><p>do vaso → ausência do órgão após 6 anos → imunossupressão</p><p>5. Fígado se torna local de destruição das hemácias → Hepatomegalia</p><p>o Eritrócitos lisados também liberam arginase, que destroi a L-arginina (substrato</p><p>para produção de NO)</p><p>o  estresse oxidativo→ ocasionado pelo  da produção de ROS (espécies</p><p>reativas de O2) que além de contribuir para a ativação do endotélio facilitando a</p><p>hemólise, também contribui para a  do NO.</p><p>➔ Esse conjunto de mecanismos perturba a função normal do endotélio, rompendo o</p><p>equilíbrio entre vasodilatação e vasoconstrição, de tal modo que a vasoconstrição é</p><p>favorecida→ processo pró-inflamatório e pró-coagulante.</p><p>4. Acometimento do baço</p><p>• Incialmente há espelenomegalia, consequente a congestão da polpa esplênica,</p><p>contudo, como as hemácias HbS são rígidas e não tem alto grau de deformibilidade,</p><p>não conseguem passar pelos capilares pequenos e tortuosos do baço → ocorrendo</p><p>a vaso-oclusão (que é favorecido pelo fluxo sanguíneo lento) → havendo constantes</p><p>“micro-infartos”, tornando o baço fibrótico e atrófico. Com o decorrer dos anos, ocorre</p><p>a autoesplenectomia, com ausência do órgão após os 6 anos, tornando o indivíduo</p><p>imunossuprimido.</p><p>5. Com isso, o fígado passa a ser o local de destruição dessas hemácias, ocorrendo</p><p>hepatomegalia. Como o fígado tem rápido fluxo sanguíneo, ele não sofre vaso-oclusão.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ As manifestações clínicas são extremamente variáveis e derivadas primariamente da</p><p>oclusão vascular e, em menor grau, da anemia.</p><p>▪ Dor articular→ decorrente de hipóxia</p><p>▪ Fígado aumentado→ decorrente da destruição de hemácias</p><p>▪ Baço não funcional: rigidez das hm → obstrução → isquemia → necrose → fibrose →</p><p>perda de função</p><p>▪ Os pacientes vivem períodos assintomáticos (fase estável da doença), interrompidos</p><p>por manifestações agudas conhecidas como crises de falcização.</p><p>➔  HbF → sintomatologia:</p><p>• por isso, RNs vão ser assintomáticos.</p><p>• primeiros sinais e sintomas da doença geralmente vem após os 6 meses de idade.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>CRISES APLÁSTICAS</p><p>▪ Em geral, é desencadeada pela infecção por parvovírus B-19.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ Há uma  acentuada nos níveis de Hb ( 2g/dL), acompanhada  reticulócitos,</p><p>caracterizando uma insuficiência transitória da eritropoese.</p><p>▪ Essa complicação é autolimitada.</p><p>▪ A infecção pelo parvovírus B-19 é mais comum em crianças, nos adultos é comum</p><p>infecções por Streptococcus Pneumoniae, salmonelas e virus Epstein-Barr.</p><p>▪ A insuficiência medular também pode resultar da deficiência de ácido fólico, comum na</p><p>gravidez.</p><p>▪ TTO→ transfusão sanguínea</p><p>CRISES VASO-OCLUSIVAS</p><p>▪ Causadas por fatores desencadeadores, como hipóxia. São autolimitadas (geralmente</p><p>1 semana), atingem principalmente ossos longos, articulações e região lombar.</p><p>▪ Nas crianças, são mais frequentes dor e inchaço de mãos e pés (síndrome das mãos e</p><p>pés ou dactilite), essas crises de dor e inchaço são raras após os 7 anos da idade.</p><p>▪ Fatores desencadeantes: infecção, desidratação e tensão emocional de qualquer</p><p>natureza.</p><p>SÍNDROME DO SEQUESTRO ESPLÊNICO</p><p>▪  nos níveis basais de hemoglobina ( 2g/dL), hiperplasia compensatória de medula</p><p>óssea e  rápido do baço devido acúmulo de sangue.</p><p>▪  reticulócitos.</p><p>▪ Muito grave→ pode haver choque hipovolêmico.</p><p>▪ É responsável por elevado número de mortes nos primeiros dez anos de vida.</p><p>▪ Geralmente necessita de transfusão.</p><p>INFECÇÕES</p><p>▪ Grave</p><p>▪ uma vez que são imunossuprimidos, são suscetíveis a infecções por bactérias, sendo</p><p>as mais comuns: Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria</p><p>meningitidis, Escherichia coli, Enterobacter sp, Klebsiella sp e Staphylococcus aureus,</p><p>além de Mycoplasma sp.</p><p>▪ Infecções são a principal causa de morbidade e mortalidade na anemia falciforme.</p><p>▪ Maior risco em < 4 anos, principalmente por bactérias encapsuladas.</p><p>▪ TTO→ internação e ATB empírico.</p><p>SÍNDROME TORÁCICA AGUDA</p><p>▪ São episódios agudo de complicações pulmonares.</p><p>▪ Decorrente de vaso-oclusão + infecção pulmonar.</p><p>▪ Fisiopato→ microinfarto da microvasculatura pulmonar associado a infecção bacteriana.</p><p>▪ Caracterizada por febre, dor torácica, respiração ruidosa, tosse, hipóxia e um novo</p><p>infiltrado pulmonar.</p><p>▪ Algumas vezes é fatal.</p><p>▪ É comum após episódios dolorosos agudos, mas pode haver outras causas. A função</p><p>pulmonar pode ser anormal mesmo em pacientes sem antecedentes prévios de doença</p><p>pulmonar, a hipertensão pulmonar pode ser de origem arterial, venosa ou mista. Até</p><p>20% dos pacientes com</p><p>AF terão hipertensão pulmonar leve ou limítrofe.</p><p>▪ TTO→ ATB (se houver infecção), oxigênio, internação, podendo haver necessidade de</p><p>transfusão.</p><p>➔ Hiper hidratação pode piorar o quadro→  chance de edema</p><p>COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS</p><p>▪ incluem AVC (maior complicação da anemia falciforme na infância), hemorragia cerebral</p><p>e ataques isquêmicos transitórios.</p><p>• AVC isquêmico→ ocorre pelas vaso oclusões que bloqueiam a artéria causando</p><p>microinfartos</p><p>• AVC hemorrágico→ neovasos frágeis que rompem</p><p>▪ TTO AVC→ Exsanguíneotransfusão; hidroxiureia</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>PRIAPRISMO</p><p>▪ É relativamente frequente e ocorre quando as células falcizadas obliteram os corpos</p><p>cavernosos e esponjoso e impedem o esvaziamento sanguíneo do pênis, por 4h ou +.</p><p>▪ Existe o priapismo agudo e o intermitente.</p><p>▪ TTO→ deve ser feito com repouso, hidratação, analgésicos, transfusão de substituição</p><p>e em alguns casos a hidroxiureia parece ser util.</p><p>COMPLICAÇÕES CARDÍACAS: relacionadas à circulação hiperdinâmica secundária aos</p><p>mecanismos compensatórios da anemia. Cardiomegalia global, artérias pulmonares</p><p>proeminentes e aumento no padrão vascular pulmonar.</p><p>COMPLICAÇÕES PULMONARES: provocadas por fenômenos vaso-oclusivos e</p><p>infecções.</p><p>COMPLICAÇÕES HEPATOBILIARES: excreção contínua e elevada de bilirrubinas leva à</p><p>formação de cálculos biliares. Embora Síndrome do quadrante superior direito: episódio</p><p>agudo caracterizado por hiperbilirrubinemia extrema, aumento rápido do fígado, febre e dor</p><p>acentuada. Diagnóstico diferencial desta condição inclui colecistite aguda, pancreatite,</p><p>hepatite aguda, crise dolorosa e sequestro hepático. Tratamento: transfusão de</p><p>substituição, com níveis de HbS < 10%.</p><p>COMPLICAÇÕES GENITOURINÁRIAS:</p><p>Rim: suscetível a complicações pelas reduzidas tensões de oxigênio, pH ácido e alta tensão</p><p>osmótica. Facilita a falcização e infarto na medula renal, com hematúria e inabilidade de</p><p>concentrar urina (hipostenúria).</p><p>Priapismo: ocorre quando as células falcizadas obliteram os corpos cavernosos e</p><p>esponjoso e impedem o esvaziamento do sangue do pênis. Existem duas apresentações</p><p>clínicas: priapismo agudo e priapismo recorrente ou “intermitente”. O tratamento deve ser</p><p>feito com repouso, hidratação, analgésicos.</p><p>COMPLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS: frequentes nas doenças falciformes e incluem</p><p>anormalidades na conjuntiva, infartos orbitários, hemorragia retiniana e retinopatia</p><p>proliferativa. A retinopatia resulta de lesões oclusivas arteriolares que levam a</p><p>microaneurismas e proliferação neovascular colateral. Seguimento regular com</p><p>oftamologista.</p><p>COMPLICAÇÕES OFTAMOLÓGICAS: frequentes e incluem anormalidades na conjuntiva,</p><p>infartos orbitais, hemorragia de retina e retinopatia proliferativa (resulta de lesões oclusivas</p><p>arteriolares que levam a microaneurismas e proliferação neovascular colateral). Pessoas</p><p>com doença falciforme devem ter seguimento regular com oftamologista.</p><p>COMPLICAÇÕES OSTEOARTICULARES: A mais comum é a necrose asséptica da</p><p>cabeça do fêmur, outras regiões ósseas também podem ser afetadas pela necrose</p><p>vascular, como corpos vertebrais e cabeça do úmero. A osteoporose precoce também vem</p><p>sendo progressivamente mais diagnosticada.</p><p>COMPLICAÇÕES CUTÂNEAS: Além de manifestações cutâneas como ictéria e palidez, é</p><p>comum a presença de úlceras no terço inferior das pernas, especialmente na região</p><p>maleolar. É mais prevalente em homens e pacientes mais velhos, quando ocorre em jovens</p><p>é altamente incapacitante.</p><p>GRAVIDEZ: incluem abortos espontâneos, crescimento intra-uterino retardado, infecções,</p><p>insuficiência cardíaca congestiva, fenômenos tromboembólicos e pré-eclâmpsia.</p><p>Obs: Não há maiores estudos sobre infertilidade em mulheres com AF, contudo, sabe-se</p><p>que estas apresentam atraso puberal.</p><p>CURVA DE FRAGILIDADE OSMÓTICA</p><p>Para uma mesma concentração de NaCl o paciente hemolisa mais que o controle (hemólise</p><p>ocorre em meio ác).</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>DIAGNÓSTICO LABORATORIAL</p><p>▪ Resultado da eletroforese de Hb.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• Todo RN é submetido a triagem neonatal (teste do pezinho) para pesquisa de</p><p>doença falciforme.</p><p>o Eletroforese de hemoglobinas:</p><p>➢ SS: anemia falciforme (forma mais grave): HbA2, HbF, HbS (cerca de 80%)→</p><p>ausência de Hb A1</p><p>➢ AS: traço falciforme (sem anormalidades clínicas): HbA1, HbA2, HbF, HbS→</p><p>geralmente não necessita de tto, pois Hb A1 protege da polimerização.</p><p>Alterações laboratoriais</p><p>▪ Hemácias em forma de foice (drepanócitos), normocrômicas e normocíticas</p><p>▪ Hb (varia de 6-10)</p><p>▪ Reticulócito → hiperplasia de MO</p><p>➔ Frequentemente podem ser observados a presença de eritroblastos circulantes.</p><p>▪ LDH</p><p>▪ BI</p><p>▪ Haptoglobina→ pois quando há hemólise o grupo heme se liga a haptoglobina</p><p>▪ Leucocitose e trombocitose podem estar presentes</p><p>➔ Sempre vai haver uma leucocitose, contudo, o exame muitas vezes exibe uma</p><p>quantidade maior de leucócitos pois a máquina detecta eritroblastos e os conta como</p><p>se fosse leucócitos (eritroblasto tem núcleo então a máquina o “vê” como um leucócito).</p><p>➔ Dados laboratoriais clássicos para hemólise: Aumento de BI, redução de haptoglobina</p><p>sérica, elevação de urobilinogênio urinário e hiperplasia eritroide da medula óssea.</p><p>DD</p><p>▪ Anemia hemolítica autoimune</p><p>▪ Esferocitose</p><p>TTO</p><p>PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME DEVEM SEMPRE SER ACOMPANHADOS EM</p><p>CENTROS ESPECIALIZADOS DE ATENÇÃO A DOENÇAS FALCIFORMES.</p><p>Todo paciente deve ser encaminhado para o Hemominas e receber um cartão que identifica</p><p>qual o equilíbrio basal dele.</p><p>TRATAMENDO A LONGO PRAZO</p><p>▪ Suplementação de ácido fólico (5mg/dia): deve ser sempre realizado devido a</p><p>hiperplasia eritropoietica.</p><p>▪ Hidroxiureia→ Medicamento que promovem o  da HbF, em pacientes selecionados</p><p>▪ Tratamento das crises dolorosas vaso-oclusivas:</p><p>• O tratamento depende da gravidade da dor e da presença de outras complicações</p><p>concomitantes.</p><p>• Deve-se: procurar e tratar de forma adequada o fator desencadeante, analgésicos</p><p>para aliviar a dor e hidratação oral ou endovenosa (ingestão hídrica diminui durante</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Hemograma→ Hb</p><p>Hematoscopia→ leucocitose e trombocitose</p><p>Reticulócitos</p><p>BI</p><p>LDH</p><p>Haptoglobina</p><p>Eletroforese</p><p>Teste de fragilidade osmótica</p><p>COOMBs Direto→ anemia hemolítica autoimune (DD)</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>as crises e como a capacidade de concentrar urina está prejudicada, a perda de</p><p>líquidos e desidratação podem ocorrer rapidamente).</p><p>➔ Casos graves→ internação.</p><p>➔ Casos leves→ paracetamol, AAS, dipirona, ibuprofeno.</p><p>➔ Casos moderados a graves→ codeína, tramadol, morfina.</p><p>▪ Profilaxia de infecções:</p><p>• Imunização: devem receber todas as vacinas, incluindo vacinas contra</p><p>pneumococos, H. influenzae e hepatite B.</p><p>• Uso de penicilina profilática: iniciar aos 2-3 meses de idade e continuar até pelo</p><p>menos os cinco anos de idade. A profilaxia pode ser feita com penicilina oral ou</p><p>benzatina (parenteral) a cada 21 dias.</p><p>• Tratamento para febre: Febre nesses pacientes deve ser considerada grave e</p><p>potencialmente fatal.</p><p>➔ Nunca se deve supor que a etiologia é viral. Antibioticoterapia deve ser instituída</p><p>rapidamente, se os exames laboratoriais e clínico não identificarem etiologia bacteriana,</p><p>o ATB pode ser suspenso após 3 dias.</p><p>▪ Tratamento das complicações específicas</p><p>▪ Terapêutica transfusional:</p><p>1. Transfusão simples: Restaura a massa sanguínea circulante. Indicações:</p><p>hemoglobina < 5g/dl e sintomatologia de anemia; angina ou insuficiência cardíaca</p><p>ou renal; hemorragia aguda; sequestro esplênico ou hepático; pré-operatório.</p><p>2. Transfusão de substituição: Reduz a viscosidade que poderia ser causada pelo</p><p>hematócrito elevado. Indicações: infarto cerebral agudo; síndrome torácica aguda;</p><p>insuficiência de múltiplos órgãos incluindo embolia gordurosa; priapismo agudo;</p><p>cirurgia do sistema nervoso central; prevenção de AVC recorrente em crianças com</p><p>AVC agudo.</p><p>3. Indicações controversas: úlceras de perna, gravidez, episódio doloroso</p><p>sem</p><p>resposta ao tratamento, adultos com história de AVC.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE</p><p>É caracterizada pela destruição precoce das hemácias devido à fixação de imunoglobulinas</p><p>ou complemento na superfície da membrana das hemácias→ hemólise precoce.</p><p>ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE A QUENTE→ adquirida</p><p>▪ Mais comum das anemias hemolíticas autoimunes.</p><p>▪ Está associada aos autoanticorpos IgG, que reagem melhor com as hemácias em</p><p>temperaturas mais quentes.</p><p>▪ Pode ser idiopática ou secundária (leucemia linfocítica crônica, LES, linfomas, drogas,</p><p>carcinomas).</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>▪ Autoanticorpos IgG anti-eritrocitários, geralmente de natureza policlonal, medeiam a</p><p>destruição das hemácias fora da corrente sanguínea, estimulando a fagocitose das</p><p>células.</p><p>▪ Os macrófagos podem fagocitar o eritrócito inteiro recoberto por IgG ou transformá-lo</p><p>em um esferócito, retirando fragmentos de sua superfície.</p><p>• Esses esferócitos não resistem as forças osmóticas e entregam-se aos macrófagos,</p><p>especialmente nos sinusoides esplênicos, onde o sangue flui lentamente.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ Geralmente é de caráter insidioso.</p><p>▪ Os sintomas são inespecíficos e variáveis.</p><p>▪ A destruição extravascular das hemácias favorece a palidez, icterícia, esplenomegalia</p><p>e hepatomegalia.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>▪ Investigar se a causa da anemia é secundária.</p><p>▪ Teste de antiglobulina (Coombs): É central para o diagnóstico. O teste de Coombs direto</p><p>é realizado para detectar a presença de anticorpos IgG na superfície das hemácias.</p><p>Alterações laboratoriais</p><p>▪ Hb</p><p>▪ Hemácias policromáticas, pontilhado basófilo e esferocitose</p><p>▪ Reticulócito</p><p>▪ BI</p><p>▪ LDH</p><p>▪ Haptoglobina</p><p>TRATAMENTO</p><p>Terapia inicial: Corticosteroide (prednisona) → reduz a hemólise e aumenta o nível de</p><p>hemoglobina.</p><p>Esplenectomia: Deve ser considerada em pacientes que não apresentam resposta</p><p>satisfatória ao tratamento com corticosteroide ou aqueles que apresentam muitos efeitos</p><p>colaterais.</p><p>Transfusão de hemácias: Deve ser considerada em pacientes com sintomatologia (fadiga</p><p>acentuada, menor tolerância ao exercício ou incapacidade ao trabalho).</p><p>TRATAMENTO</p><p>Hidratação venosa→  viscosidade do sangue</p><p>Controle álgico</p><p>Exsanguíneotransfusão→ tratamento de suporte</p><p>Transplante de MO→ único curativo</p><p>Vacinação</p><p>➔ esplenectomia pode ajudar a evitar sequestro esplênico</p><p>➔ se retirar o baço, é necessária fazer introdução de penicilina benzatina</p><p>(podendo durar até os 5/6 anos de idade)</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ Pode causar hemólise aguda→ deve ser evitada, utilizar somente em casos graves.</p><p>ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE A FRIO→ mais associada a infecções</p><p>▪ Está associada aos autoanticorpos eritrocitários IgM, que reagem melhor com as</p><p>hemácias em temperaturas mais frias (< 37°C).</p><p>▪ Como aglutinam as hemácias, esses autoanticorpos são denominados de</p><p>crioaglutininas.</p><p>➔ pode ocorrer após infecção</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>▪ Os autoanticorpos IgM ligam-se às hemácias nas regiões corpóreas mais frias e fixam</p><p>complemento</p><p>▪ Quando retornam as áreas mais aquecidas do organismo, os anticorpos se desligam</p><p>deixando frações de complemento na superfície das hemácias.</p><p>▪ A hemólise ocorre principalmente no fígado e, raramente, no baço.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ Os sintomas são causados pela aglutinação das hemácias nas extremidades, que leva</p><p>à redução do fluxo sanguíneo e à diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos,</p><p>ocasionando a aparência cianótica nos dedos, nariz e orelhas.</p><p>▪ A hemólise extravascular pode causar palidez, fadiga, insuficiência cardíaca e</p><p>esplenomegalia.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>▪ Investigar a presença de infecção recente (Mycoplasma pneumoniae, mononucleose</p><p>infecciosa, HIV ou hepatite), doença linfoproliferativa e paraproteinemia monoclonal.</p><p>▪ Testes laboratoriais: anemia com auto-aglutinação espontânea, pequeno número de</p><p>esferócitos, policromasia e reticulocitose.</p><p>▪ Teste de Coombs direto: é positivo se as aglutininas frias apresentarem alta amplitude</p><p>térmica.</p><p>TRATAMENTO</p><p>▪ Corticosteroides e esplenectomia são ineficazes.</p><p>▪ Transfusões de sangue não são muito efetivas.</p><p>▪ O uso de imunossupressor/citotóxico com azatioprina ou ciclofosfamida pode reduzir o</p><p>título de anticorpo, porém sua eficácia clínica é limitada.</p><p>▪ Rituximabe (pouco disponível no SUS): Causa depleção rápida de células B na</p><p>circulação e no tecido linfoide, contudo pode causar reações alérgicas e aumenta o risco</p><p>de infecção. Cerca de 60% dos pacientes respondem a esse fármaco.</p><p>ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA</p><p>▪ Refere-se a um grupo de distúrbios caracterizados por eritrócitos esféricos no esfregaço</p><p>de sangue periférico.</p><p>▪ A heterogeneidade clínica, laboratorial e genética caracteriza este grupo de distúrbios.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>▪ Defeitos qualitativos e quantitativos de uma ou mais das proteínas membranares dos</p><p>eritrócitos resultam em perda de área de superfície da membrana eritrocitária.</p><p>Consequentemente, há diminuição da deformabilidade e predisposição ao</p><p>aprisionamento esplênico.</p><p>▪ Esferócitos anormais são retidos na microcirculação esplênica e ingeridos por fagócitos.</p><p>▪ Além disso, o ambiente esplênico é hostil para os eritrócitos, com pH baixo, glicose baixa</p><p>e concentrações basais de ATP e concentrações locais elevadas de radicais livres</p><p>tóxicos produzidos por fagócitos adjacentes, os quais contribuem para danos na</p><p>membrana.</p><p>▪ A maioria dos casos é herança autossômica dominante.</p><p>▪ Nos demais pacientes, a herança é não dominante devido a uma nova mutação ou</p><p>herança autossômica recessiva.</p><p>▪ Reticulocitose→ mais vista</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ Forma moderada→ mais comum</p><p>▪ Forma grave→ menos comum</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ As manifestações clínicas variam amplamente.</p><p>▪ Tríade clássica</p><p>• anemia</p><p>• icterícia</p><p>• esplenomegalia</p><p>▪ Complicação mais frequente→ cálculos biliares de bilirrubinato (causados pela hemólise</p><p>crônica).</p><p>▪ Outras complicações: crises aplásticas, hemolíticas e megaloblásticas.</p><p>▪ Manifestações incomuns: sepse, ulceração cutânea perimaleolar, gota, dermatite</p><p>crônica em membros inferiores, cardiomiopatia, disfunção da medula espinal, distúrbios</p><p>do movimento e eritropoiese extramedular.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>▪ Avaliar história familiar</p><p>▪ Alterações morfológicas: esferócitos facilmente identificáveis, com falta de palidez</p><p>central; eritrócitos pinçados ou em forma de champignon ou acantócitos esferocíticos.</p><p>▪ Quando o esfregaço sanguíneo periférico ou histórico familiar é sugestivo, deve-se obter</p><p>um teste de fragilidade osmótica incubada.</p><p>▪ reticulócito→ pode haver crise aplástica por infecção do parvovírus B19</p><p>TRATAMENTO</p><p>▪ Esplenectomia: Cura ou alivia a anemia na maioria dos pacientes.</p><p>• Uma abordagem razoável é esplenectomizar todos os pacientes com esferocitose</p><p>grave e todos os pacientes que sofrem de sinais ou sintomas significativos de anemia</p><p>(insuficiência de crescimento, alterações esqueléticas, úlceras na perna e tumores</p><p>hematopoéticos extramedulares). Outros candidatos são idosos que sofrem de</p><p>comprometimento vascular de órgãos vitais.</p><p>• Microvasculatura continuará fazendo hemólise</p><p>▪ Ác fólico→ é um substrato para multiplicação celular, por isso fornece o substrato para</p><p>evitar anemia megaloblástica (permitir divisão celular)</p><p>PROFILAXIA: Vacinação pneumococo e Haemophilus influnzae (bactérias encapsuladas)</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>GT3</p><p>ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>▪ encontradas entre grávidas de classes mais pobres, idosos e alcoólatras, na forma</p><p>clássica da anemia perniciosa.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>▪  seletiva na síntese de DNA e, consequentemente, as alterações se estendem a outras</p><p>linhagens hematopoiéticas como leucócitos e plaquetas, e a outros locais com grande</p><p>proliferação celular como intestino delgado, língua e útero</p><p>▪ folatos e vitamina B12→ indispensáveis para a síntese da timina, um dos nucleotídeos</p><p>que compõem o DNA</p><p>•</p><p>Carência de um deles = Síntese inadequada de DNA→ provoca</p><p>o modificações do ciclo celular</p><p>o retardo da duplicação</p><p>o defeitos no reparo do DNA.</p><p>▪ síntese de RNA não está alterada, pois a timina não é necessária para sua síntese→</p><p>não há redução da formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento celular</p><p>▪ Devido principalmente à lentidão da divisão celular na fase S do ciclo celular, há</p><p>aumento do número de células com quantidade de DNA entre o diploide e o tetraploide.</p><p>▪ Observa-se alterações cromossômicas: gaps, fraturas e separação prematura do</p><p>centrômero.</p><p>• A maioria dessas células com lesões cromossômicas graves não é capaz de</p><p>completar a divisão celular, sendo prematuramente destruídas na medula óssea.</p><p>• Essa desorganização cromossômica é reversível após o tratamento adequado</p><p>▪ quadro morfológico do sangue periférico e da medula óssea é idêntico nas deficiências</p><p>de folatos ou de vitamina B12: dissociação de maturação núcleo-citoplasmática,</p><p>produzindo células de tamanho aumentado e com alterações morfológicas</p><p>características.</p><p>• uma parcela considerável dessas células morre na própria medula óssea, antes de</p><p>completar o desenvolvimento.</p><p>▪ Aumento de morte celular intramedular→ 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem e tornam-</p><p>se viáveis para o sangue periférico (hematopoese ineficaz)</p><p>▪ Resultados:</p><p>• anemia macrocítica, com megaloblastos na medula óssea</p><p>• número de reticulócitos normal ou baixo</p><p>• pode ocorrer neutropenia, com neutrófilos polissegmentados e moderada</p><p>plaquetopenia</p><p>CAUSAS DE CARÊNCIA</p><p>▪ resultam de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda</p><p>▪ anemia é o último estádio das deficiências nutricionais, surgindo quando as reservas</p><p>orgânicas se esgotaram em virtude do balanço negativo.</p><p>▪ O tempo necessário para que a anemia se manifeste depende da magnitude dos</p><p>depósitos e do grau de desequilíbrio.</p><p>• vitamina B12→ os depósitos são habitualmente suficientes para manter a</p><p>eritropoese por dois a cinco anos após haver cessado a absorção</p><p>• folatos→ as reservas são suficientes apenas para três ou quatro meses.</p><p>▪ causas de carências</p><p>• menor ingestão do nutriente</p><p>• menor absorção intestinal</p><p>• defeitos do transporte ou metabolismo</p><p>• aumento da excreção ou das perdas</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas</p><p>ETIOPATOGENIA DA DEFICIÊNCIA DE B12/COBALAMINA</p><p>Dieta</p><p>▪ B12 é encontrada em alimentos de origem animal</p><p>• necessidades diárias→ 0,5-2 g/dia</p><p>▪ carência de origem alimentar é excepcional→ só ocorre em vegetarianos estritos após</p><p>vários anos sem ingerir alimento de origem animal</p><p>▪ não há demonstração conclusiva da ocorrência regular em idosos</p><p>Absorção</p><p>▪ ocorre predominantemente no íleo terminal</p><p>• depende de uma glicoproteína produzida pelas células parietais da mucosa</p><p>gástrica→ “Fator Intrínseco” (FI)</p><p>• complexo de vitamina B12/FI é captado pelos receptores das células epiteliais do</p><p>íleo e a B12 é absorvida</p><p>▪ Qualquer alteração desses passos da absorção leva à deficiência de vitamina B12</p><p>▪ O tipo mais comum: anemia perniciosa→ doença de natureza provavelmente</p><p>imunológica, em que ocorre atrofia e inflamação crônica da mucosa gástrica (gastrite</p><p>atrófica), levando à ausência concomitante de fator intrínseco e da secreção de ácido</p><p>clorídrico, com consequente má absorção</p><p>• Diagnóstico de anemia perniciosa→ presença de anemia megaloblástica por</p><p>carência de B12 associada à gastrite atrófica, demonstrada por exame</p><p>anatomopatológico obtido por biópsia endoscópica.</p><p>• a gastrite evolui por muitos anos (dez a trinta anos) antes do aparecimento dos</p><p>sintomas clínicos da deficiência de B12.</p><p>• Tipos de gastrite (reação inflamatória crônica da mucosa gástrica, com importante</p><p>infiltrado de plasmócitos e linfócitos, associada à atrofia da mucosa):</p><p>o gastrite do tipo A (autoimune)→ envolve o fundo e o corpo do estômago,</p><p>poupando o antro, associada à anemia perniciosa; além de estar associada à</p><p>anemia perniciosa, envolve:</p><p>➢ H pylori negativo, geralmente</p><p>➢ presença de anticorpos contra células parietais e contrafator intrínseco</p><p>➢ acloridria</p><p>➢ níveis séricos reduzidos de pepsinogênio</p><p>➢ níveis elevados de gastrina</p><p>o gastrite do tipo B (não imune)→ compromete o fundo, o corpo e o antro.</p><p>Geralmente causada pela infecção pelo Helicobacter pylori, não ocorrem os</p><p>fenômenos de autoimunidade e os níveis de gastrina são reduzidos pela</p><p>destruição das células do antro.</p><p>▪ Macrocitose eritrocitária detectada em exames hematológicos de rotina ou em triagens</p><p>• manifestações clínicas não são exuberantes</p><p>• diagnóstico é baseado na detecção de baixos níveis séricos de B12 ou níveis</p><p>elevados dos metabólitos séricos homocisteína e ácido metilmalônico.</p><p>Transporte e catabolismo</p><p>▪ No plasma, a B12 é transportada conjugada a duas proteínas denominadas</p><p>transcobalamina I e II.</p><p>▪ A maior parte da vitamina B12 do plasma (cerca de 80%) está ligada à transcobalamina</p><p>I, que tem um turn-over muito lento, sendo essencialmente inacessível aos tecidos</p><p>• deficiência congênita de transcobalamina I→  níveis séricos de vitamina B12, sem</p><p>manifestações clínicas</p><p>▪ pequena percentagem de vitamina B12 ligada à transcobalamina II tem um turn-over</p><p>muito rápido</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• ausência congênita→ produz uma forma rara de anemia megaloblástica grave com</p><p>níveis séricos de vitamina B12 normais</p><p>Outras causas</p><p>▪ gastrectomia total→ leva à carência de vitamina B12, em um prazo em torno de cinco</p><p>anos, se o paciente não receber suplementação da vitamina por via parenteral para</p><p>manter o depósito.</p><p>▪ gastrectomia parcial ou subtotal→ deficiência ocorre em torno de 10-40%, e o grau de</p><p>deficiência depende do tipo de cirurgia. Pode haver associação com anemia ferropriva</p><p>(anemia dimórfica) e com isso mascarar as alterações megaloblásticas</p><p>▪ obesidade mórbida, tratada cirurgicamente com curto-circuito gástrico</p><p>▪ Pessoas idosas são muito suscetíveis, devido à dissociação inadequada da cobalamina</p><p>da proteína alimentar resultante de alterações gástricas com atrofia parcial da mucosa,</p><p>mas com pouco ou nenhum sinal clínico, embora cerca de 10-14% têm baixos níveis</p><p>séricos de vitamina B12 e 50-75% dos indivíduos desse grupo têm deficiência</p><p>metabólica e devem ser tratados com baixas doses de vitamina B12 oral.</p><p>▪ Doenças do íleo terminal: espru, doença celíaca, enterite regional e ressecção*</p><p>▪ numerosas drogas (PAS – zolpiden, colchicina, colestiramina, neomicina) *</p><p>*raramente chegam a provocar anemia importante por deficiência de vitamina B12.</p><p>▪ Causas raras:</p><p>• deficiência congênita de fator intrínseco, e o defeito ou ausência congênita de</p><p>receptores</p><p>• para fator intrínseco nas células ileais (síndrome de Imerslund-Gräsbeck).</p><p>• síndrome da alça cega→ ocorre proliferação de bactérias que consomem a vitamina</p><p>B12 em segmentos intestinais deixados fora do trânsito após cirurgia ou quando há</p><p>divertículos intestinais mútiplos, fístulas ou hipomotilidade</p><p>o a absorção da vitamina pode ser normalizada com o uso de antibióticos como a</p><p>tetraciclina.</p><p>▪ Níveis séricos sub-ótimos de vitamina B12 têm sido descritos em 20-30% dos pacientes</p><p>com Aids, mais comumente naqueles que usam zidovudine, porém sem manifestações</p><p>clínicas evidentes, provavelmente por má absorção</p><p>ETIOPATOGENIA DA DEFICIÊNCIA DE FOLATOS</p><p>▪ causa mais comum→ dieta inadequada, por vezes associada a uma condição em que</p><p>aumentam as necessidades diárias, habitualmente a gravidez ou o crescimento.</p><p>▪ tipos mais frequentes</p><p>• anemia megaloblástica da gravidez</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• anemia megaloblástica do lactente</p><p>▪ Outras causas</p><p>• Alcoolismo</p><p>• idade avançada</p><p>• doenças intestinais associadas à má absorção</p><p>• pobreza</p><p>• desnutrição</p><p>• gravidas de classes desfavorecidas</p><p>• diálise</p><p>• dermatite crônica</p><p>Dieta</p><p>▪ Folato é encontrado em alimentos sob formas complexas, conjugado com múltiplos</p><p>resíduos de ácido glutâmico formando os “poliglutamatos”, que são removidos</p><p>pela</p><p>enzima conjugase da mucosa intestinal, deixando mono e diglutamatos que são</p><p>absorvidos pelo jejuno proximal.</p><p>▪ Parte do folato plasmático é excretado na bile e reabsorvido no jejuno.</p><p>• distúrbios do trânsito intestinal, que diminuem a quantidade absorvida, facilmente</p><p>induzem carência de folato</p><p>▪ principais fontes de folato na alimentação: vegetais frescos, fígado e frutas</p><p>• cozimento excessivo pode remover ou destruir grande porcentagem do folato dos</p><p>alimentos.</p><p>• necessidades mínimas diárias: ~ 50 µg na criança e 100 µg no adulto</p><p>• quantidade mínima recomendada na dieta do adulto: 400 µg</p><p>▪ reservas do organismo são de cerca de 5.000 µg</p><p>• quando a dieta é carente, os níveis de folato sérico começam a cair em duas</p><p>semanas e a anemia megaloblástica desenvolve-se após cerca de três a quatro</p><p>meses</p><p>▪ Carência alimentar→ observada em grupos de risco, como em indivíduos que subsistem</p><p>com dietas inadequadas devido à pobreza e desnutrição, sendo geralmente</p><p>acompanhada de deficiência de ferro e proteína, em alcoólatras, em idosos,</p><p>principalmente os institucionalizados, em indivíduos que se submetem a dietas</p><p>rigorosas, e em crianças, em especial entre 2 a 18 meses de idade.</p><p>Absorção</p><p>Má absorção pode ser causada por:</p><p>• doenças intestinais crônicas com diarreia, como: doença celíaca, espru tropical e</p><p>enterite regional</p><p>• drogas como os anticonvulsivantes (difenil-hidantoínas, primidona, carbamazepina,</p><p>fenobarbital)</p><p>• álcool</p><p>Transporte e metabolismo</p><p>▪ Doses elevadas ou prolongadas de pirimetamina e trimetoprim (bactrim) podem resultar</p><p>em efeitos tóxicos.</p><p>Aumento das necessidades</p><p>▪ demanda de ácido fólico aumenta em pessoas com intensa proliferação celular e a</p><p>síntese de DNA:</p><p>• portadores de dermatites crônicas esfoliativas</p><p>• anemias hemolíticas crônicas</p><p>• neoplasias</p><p>• gravidez</p><p>• dois primeiros anos de vida.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ Causa mais comum de anemia megaloblástica em crianças→ deficiência de folatos da</p><p>gravidez, que ocorre em geral no 3º trimestre</p><p>• Provocada por dieta pobre capaz de suprir as demandas normais, mas que se torna</p><p>insuficiente quando aumentam as necessidades</p><p>• Micronutriente crítico na neurogênese→ recomenda-se que a suplementação com</p><p>ácido fólico na dose de 1mg/dia a partir do primeiro mês da gravidez.</p><p>▪ portadores de anemia hemolítica crônica grave, principalmente as congênitas</p><p>(talassemia, anemia falciforme, esferocitose hereditária), são propensos à depleção de</p><p>folato em virtude da eritropoese estar aumentada em até dez vezes nesses pacientes.</p><p>• A carência de folatos pode se superpor ao quadro de anemia hemolítica crônica,</p><p>agravando as manifestações clínicas.</p><p>• A suplementação com ácido fólico nas doses de 5 mg/dia é primordial para</p><p>manutenção da eritropoese e diminuição das necessidades transfusionais.</p><p>Erros inatos do metabolismo do folato</p><p>▪ são raros e compreendem:</p><p>• má absorção do folato</p><p>• deficiência de metilenotetraidrofolato</p><p>• deficiência de glutamato formiminotransferase</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>▪ Anemia→ principal manifestação clínica</p><p>▪ plaquetopenia e neutropenia→ ocorrerem com frequência</p><p>▪ sangramento ou infecções secundárias à plaquetopenia→ pouco comuns</p><p>▪ deficiência da síntese de DNA afeta a divisão celular em outros tecidos em que há rápida</p><p>multiplicação, em especial os epitélios do tubo digestivo, originando queixas de:</p><p>• diarreia</p><p>• glossite (ardência, dor e aparência vermelha da língua, “língua careca”)</p><p>• queilite</p><p>• perda do apetite.</p><p>▪ discreta a moderada esplenomegalia</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>DEFICIÊNCIA DE B12</p><p>▪ “Degeneração combinada subaguda da medula espinhal”→ Degeneração do cordão</p><p>posterior da medula espinal, cuja base bioquímica seria a carência de S-adenosil-</p><p>metionina resultante de menor suprimento de metionina, pelo bloqueio da reação</p><p>homocisteína-metionina. Inclui:</p><p>• Sensações parestésicas dos pés (formigamento ou picada de agulhas) pernas e</p><p>tronco, seguidas de distúrbios motores, principalmente:</p><p>o dificuldades da marcha</p><p>o redução da sensibilidade vibratória</p><p>o comprometimento da sensibilidade postural</p><p>o marcha atáxica</p><p>o sinal de Romberg</p><p>o comprometimentos das sensibilidades termoalgésica e dolorosa “em bota” ou</p><p>“em luva”.</p><p>▪ Envolvimento do cordão lateral é menor frequente, tendo como manifestações:</p><p>• espasticidade</p><p>• sinal de Babinski</p><p>▪ tríade clássica:</p><p>• fraqueza</p><p>• dor na língua</p><p>• parestesias</p><p>▪ São comuns manifestações mentais, como:</p><p>• depressão e os déficits de memória</p><p>• disfunção cognitiva e demência</p><p>• distúrbios psiquiátricos graves como: alucinações, paranoias, esquizofrenia</p><p>▪ pode ocorrer hepatoesplenomegalia, mas não é comum</p><p>▪ icterícia leve pode ser comum, devido a  da BI</p><p>DEFICIÊNCIA DE FOLATOS</p><p>▪ Não causa envolvimento do sistema nervoso</p><p>▪ a deficiência durante a gravidez→ aumenta a incidência de defeitos de tubo neural em</p><p>RN.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>▪ quadro clínico muitas vezes é sugestivo, mas insuficiente para confirmar diagnóstico.</p><p>▪ diagnóstico é feito com base nas alterações características do sangue periférico e da</p><p>medula óssea</p><p>▪ Abordagens para o diagnóstico correto:</p><p>1. reconhecer se a anemia megaloblástica está presente;</p><p>2. distinguir entre as deficiências de vitamina B12 e folato;</p><p>3. determinar a causa</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>▪ As manifestações de ambas as deficiências são indistinguíveis, podendo-se diferir:</p><p>• deficiência de folato→ pela história recente (ao redor de seis meses)</p><p>• deficiência de vitamina B12→ história mais prolongada (três anos ou mais)</p><p>▪ Além das manifestações de anemia (fraqueza, palidez, dispneia, claudicação</p><p>intermitente) são importantes os sintomas gastrintestinais e as alterações da boca e</p><p>língua.</p><p>• Graus variados de palidez, com pele cor de limão (combinação de palidez com leve</p><p>icterícia) são comuns</p><p>• manifestações clássicas da anemia perniciosa→ perda de papilas da língua, que fica</p><p>lisa, brilhante e intensamente vermelha (“língua careca”).</p><p>▪ Associação com outras carências vitamínicas pode mostrar queilite angular, dermatite,</p><p>sangramento de mucosas, osteomalácia e infecções crônicas.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪  gravidade→ sinais de insuficiência cardíaca</p><p>▪ Auxílio na diferenciação→ quadro neurológico acompanha a deficiência de vitamina B12</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL</p><p>SP</p><p>▪ Anemia macrocítica</p><p>▪ Leucopenia</p><p>▪ Trombocitopenia</p><p>▪ Anisocitose</p><p>▪ Macrocitose com macro-ovalócitos</p><p>▪ Poiquilocitose</p><p>▪ Granulócitos polissegmentados</p><p>▪ Reticulócitos→ normal ou , mas o cálculo do índice de reticulócitos corrigido indica</p><p>anemia hipoproliferativa.</p><p>▪ Pancitopenia associada à macrocitose.</p><p>• a macrocitose pode estar mascarada pela coexistência de carência de ferro,</p><p>talassemia ou anemia de doença crônica, que são doenças que produzem</p><p>microcitose e hipocromia, e nesses casos pode-se observar anemia dimórfica, com</p><p>duas populações de células</p><p>▪ Principais alterações no esfregaço</p><p>• Eritrócitos</p><p>o macro-ovalócitos</p><p>o poiquilocitose com esquizócitos</p><p>o dacriócitos</p><p>o corpúsculos de Howell-Jolly</p><p>o anel de Cabot</p><p>o eritroblastos</p><p>o e até megaloblastos;</p><p>• Granulócitos→ hipersegmentação nuclear, com presença de neutrófilos</p><p>polissegmentados (multiplicação do núcleo sem divisão celular) reconhecidos por no</p><p>mínimo 5% de neutrófilos com cinco lobos (regra dos 5) ou um neutrófilo com seis</p><p>ou mais lobos.</p><p>• Leucócitos→ Leucopenia com neutropenia, podendo os leucócitos chegar até abaixo</p><p>de 2.000/µL, embora seja rara a ocorrência de infecções graves</p><p>• Plaquetas→ trombocitopenia com 30.000 a 100.000 plaquetas/µL</p><p>MO</p><p>▪ Punção precoce, antes do uso de medicamentos com vitamina B12 ou folatos→</p><p>confirma diagnóstico de anemia megaloblástica;</p><p>• utilizado em caso de dúvida diagnóstica.</p><p>▪ intensa hiperplasia da medula óssea, com acentuada hiperplasia da linhagem eritroide,</p><p>que é composta por megaloblastos: eritroblastos mais volumosos que o normal, com</p><p>núcleos com estrutura mais granular e menos condensada</p><p>Brenda</p><p>Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ grandes quantidades de aberrações citológicas, como→ megaloblastos gigantes ou com</p><p>núcleos polilobulados, binucleados, contendo múltiplos micronúcleos, pontes</p><p>citoplasmáticas e nucleares, e Cariorrexe</p><p>▪ alteração na série branca→ mielócitos e metamielócitos de volume aumentado,</p><p>contendo núcleo gigante</p><p>▪  ferro medular→ eritropoiese ineficaz</p><p>▪ geralmente há grande número de sideroblastos.</p><p>Dosagem de vitaminas B12 sérica, folato sérico e folato eritrocitário</p><p>Deficiência de folatos</p><p>▪ folato sérico</p><p>• mensuração do folato sérico também deve ser analisada com cautela, porque pode</p><p>apresentar dados falso-positivos ou falso-negativos</p><p>▪ folato eritrocitário</p><p>• folato eritrocitário é mais acurado na avaliação dos depósitos de folatos, porque não</p><p>sofre influência de drogas ou dieta, mas tem caído em desuso.</p><p>▪ níveis de vitamina B12→ normais ou aumentados.</p><p>Deficiência de vitamina B12</p><p>▪ níveis de cobalamina→ geralmente baixos</p><p>▪ níveis de folato→ normais</p><p>▪ níveis subnormais ou normais de vitamina B12 podem ocorrer em indivíduos com</p><p>carência, em especial idosos</p><p>Pesquisa de metabólitos</p><p>▪ Utilizada para casos de dúvida diagnóstica→  custo</p><p>▪ dosagem sérica de ácido metilmalônico e de homocisteína total pode auxiliar na</p><p>diferenciação das 2 formas de anemias megaloblásticas.</p><p>• deficiência de vitamina B12→  de 95% de ambos os metabólitos</p><p>• deficiência de folatos→  de 91% de homocisteína (sem aumento do ácido</p><p>metilmalônico)</p><p>Identificação da causa</p><p>▪ forma mais direta e simples de identificar a anemia perniciosa→ endoscopia gástrica</p><p>com biópsia nos pacientes em que se revela uma anemia megaloblástica com baixos</p><p>níveis de vitamina B12.</p><p>• sinais de gastrite atrófica→diagnóstico provável de anemia perniciosa</p><p>o a execução de outros exames somente é necessária se houver dúvidas ou se o</p><p>quadro for atípico</p><p>▪ teste de Schilling→ avalia indiretamente a absorção de vitamina B12</p><p>• consiste na ingestão oral da B12 marcada, seguida de medida da vitamina B12</p><p>radiativa excretada na urina no período de 24h após a ingestão oral</p><p>• baixa excreção = pouca vitamina foi absorvida</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ pesquisa de anticorpos antifator intrínseco e anticélula parietal, e a ausência de</p><p>produção de ácido clorídrico pelo estômago após estímulo máximo (acloridria)→</p><p>contribuem para confirmar o diagnóstico de anemia perniciosa.</p><p>▪ Outros exames endoscópicos e radiológicos do tubo digestivo→ diagnóstico das</p><p>afecções ileojejunais</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>Feito com as doenças que cursam com anemia macrocítica ou com pancitopenia com</p><p>macrocitose.</p><p>▪ síndrome mielodisplásica</p><p>▪ anemia aplástica→ Pancitopenia muito intensa pode lembrar a possibilidade de grave,</p><p>mas em geral a punção de medula óssea esclarece a diferença</p><p>▪ leucemia aguda</p><p>▪ doenças neurológicas e psiquiátricas inexplicáveis, principalmente a depressão</p><p>TRATAMENTO</p><p>▪ Deve identificar a causa e removê-la, se possível.</p><p>▪ Em casos excepcionais tratar com transfusões sanguíneas, uma vez que a reposição</p><p>adequada do nutriente é acompanhada de pronta resposta, com rápida normalização</p><p>hematológica.</p><p>▪ casos em que há concomitância com carência de ferro, o tratamento deve ser</p><p>simultâneo.</p><p>DEFICIÊNCIA B12</p><p>▪ anemia perniciosa→ tratada com vitamina B12 por via parenteral por toda a vida, uma</p><p>vez que o defeito de absorção é irreversível.</p><p>▪ idosos com atrofia gástrica e má absorção por dificuldade de dissociação da vitamina</p><p>B12 do alimento e vegetarianos→ profilaxia: doses orais da vitamina em torno de 500</p><p>µg/dia (doses maiores podem ser usadas sem efeitos indesejáveis).</p><p>▪ Parenteral (SUS: ampola de 1000 UI)→ para casos de gastrite atrófica autoimune</p><p>• Dose de ataque: 1x por dia por 7 dias, depois 1x por semana por 3 semanas</p><p>• Dose de manutenção: 1x por mês, para o resto da vida</p><p>DEFICIÊNCIA DE FOLATO</p><p>▪ Correção da dieta→  ingestão de verduras</p><p>▪ Ácido fólico por via oral na dose de 5 mg/dia até que a causa da carência tenha sido</p><p>removida.</p><p>▪ Risco do tratamento→ possibilidade de haver resposta (parcial) em pacientes com</p><p>anemia megaloblástica por deficiência de B12.</p><p>▪ Tratamento permanente→ pacientes que têm doenças que aumentam o consumo de</p><p>folatos, como anemias hemolíticas crônicas e pacientes submetidos à diálise.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>RESPOSTA</p><p>▪ melhora subjetiva→ 48 horas, com o restabelecimento da hematopoese normal.</p><p>▪ contagem de reticulócitos aumenta até atingir o pico entre o quinto e oitavo dia.</p><p>▪ Hb e Ht começam a melhorar já na primeira semana</p><p>• Hb→ deve atingir o seu valor normal em cerca de um mês.</p><p>• Se isso não ocorrer, investigar: a associação da anemia megaloblástica com outras</p><p>doenças que cursam com anemia hipocrômica.</p><p>▪ Neutrófilos</p><p>• Número→ normaliza em uma semana</p><p>• Hipersegmentação→ desaparece em 10-14 dias.</p><p>▪ Quanto > o tempo de duração dos sintomas neurológicos, < a probabilidade de serem</p><p>reversíveis</p><p>• podem melhorar nos primeiros 6 a 18 meses, estabilizando-se depois.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>GT4</p><p>URGÊNCIAS ONCOLÓGICAS</p><p>LINFADENOMEGALIAS</p><p>TECIDO LINFOIDE</p><p>▪ local onde habitam as células imunológicas (linfócitos T e B e as células NK)</p><p>responsáveis pela resposta imunológica antígeno-específica.</p><p>▪ A maior parte dele encontra-se nos linfonodos, mas também está presente no baço, nas</p><p>tonsilas, no timo e na mucosa do TGI, do pulmão e do TGU (chamados de MALT).</p><p>LINFONODOS</p><p>▪ aglomerados de linfócitos envolvidos por uma cápsula de tecido fibroso, que recebem</p><p>os vasos linfáticos aferentes que drenam a linfa (fluido que se acumula no interstício dos</p><p>órgãos, carreando proteínas, microrganismos e partículas antigênicas) para o seio</p><p>subcapsular.</p><p>▪ A linfa entra nos linfonodos pelos vasos linfáticos aferentes, percorre em sentido cortéx-</p><p>paracortéx-medula e sai pelos vasos eferentes.</p><p>▪ Dentro do linfonodo, o fluido entra em contato com as células do sistema imune,</p><p>permitindo a sensibilização destas.</p><p>▪ Ocorre apresentação e reconhecimento do antígeno, seguida por uma expansão clonal</p><p>e diferenciação em linfócitos efetores.</p><p>▪ Dessa forma, a linfa sai do linfonodo rica em linfócitos e plasmócitos sensibilizados.</p><p>▪ Os gânglios/linfonodos possuem camadas:</p><p>• Camada cortical (mais externa): é formada por folículos linfoides (que podem ser</p><p>primários ou secundários – se tiverem centro germinativo), onde se encontra os</p><p>linfócitos B</p><p>• Região paracortical/parafolicular (intermediária): rica em linfócitos T</p><p>• Camada medular (central): rica em plasmócitos.</p><p>▪ Lindodenopatias:</p><p>• <30 anos: em 80% dos casos, é reacional (infecções).</p><p>• >30 anos: 40% são reacionais</p><p>• >50 anos: 80% têm probabilidade de ser neoplasia.</p><p>➔ febre em jovens sugere infecções (linfomas são exceções)</p><p>➔ sintomas sistêmicos como perda de peso, sudorese noturna e febre baixa em pcte com</p><p>linfadenopatia localizada sugerem o diagnóstico de linfoma.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>ABORDAGEM DAS LINFADENOMEGALIAS</p><p>Anamnese</p><p>▪ devemos observar o tempo e a velocidade do aumento, dados epidemiológicos e sinais</p><p>e sintomas associados.</p><p>▪ Além de analisar, idade do paciente, histórico de infecção, trauma, medicamentos,</p><p>viagens recentes e neoplasias prévias.</p><p>Exame físico:</p><p>▪ Localização: fornece informações importantes sobre a causa.</p><p>• Acometimento generalizado: leucemias agudas, leucemias linfoides crônicas,</p><p>linfomas não Hodgkin, na sarcoidose, no lúpus eritematoso sistêmico, nas reações</p><p>a drogas, e em algumas infecções.</p><p>• Envolvimento regional: doenças infecciosas, comprometendo as áreas de drenagem</p><p>dos locais envolvidos.</p><p>• Aumento de gânglios supraclaviculares: geralmente associado a metástases</p><p>tumorais ou a linfomas.</p><p>• Gânglio sentinela de Virchow: consistência endurecida, localizado na região</p><p>supraclavicular esquerda, está geralmente associado a neoplasia gastrointestinal.</p><p>▪ Tamanho do linfonodo em duas dimensões (geralmente quanto maior o tamanho maior</p><p>é a probabilidade de ser neoplásico).</p><p>• O tamanho varia com a idade do paciente, localização, duração e progressão da</p><p>linfoadenomegalia.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>• Crianças tem mais gânglios palpáveis (pois estão continuamente expostas a novos</p><p>antígenos).</p><p>• Normalmente, os únicos gânglios palpáveis nos adultos, são os da região inguinal</p><p>(0,2 a 2,0 cm).</p><p>• E nas crianças é comum encontrar gânglios pequenos (de 0,5 a 1,0 cm) palpáveis</p><p>na região cervical.</p><p>▪ Consistência: fibroelástica ou pétreos/endurecidos. Pode indicar a etiologia: gânglios</p><p>duros e indolores estão mais associados a neoplasias.</p><p>▪ Adesão ou não a planos profundos</p><p>▪ Sensibilidade: doloroso ou indolor (gânglios dolorosos têm menos probabilidade de</p><p>serem cancerosos)</p><p>▪ Fistulização: Na linfadenomegalia infecciosa pode haver a formação de pus, que pode</p><p>ser seguida da sua drenagem espontânea através de uma fístula.</p><p>▪ Presença de sinais inflamatórios</p><p>➔ Além disso, o exame das áreas de drenagem dos gânglios afetados deve ser</p><p>cuidadosamente realizado.</p><p>▪ Características das linfadenomegalias em diferentes situações:</p><p>• Linfoadenomegalias benignas: linfonodos elásticos, móveis, não-coalescentes, não</p><p>aderidos a planos profundos, bom estado geral.</p><p>• Infecção bacteriana isolada: Linfoadenomegalias localizadas, com linfonodo muito</p><p>aumentado, endurecido, doloroso e eritematoso.</p><p>• Patologias mais severas: Linfoadenomegalias associadas a palidez, emagrecimento,</p><p>adinamia, hepatoesplenomegalia e febre (>7 dias).</p><p>AVALIAÇÃO POR MÉTODO DE IMAGEM</p><p>▪ Radiografia – mais fácil de ser realizada, mas não é tão precisa</p><p>▪ US</p><p>▪ TC</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>▪ Indicações biópsia: linfadenomegalias com duração prolongada (três a quatro</p><p>semanas), de curso progressivo ou muito volumosas, ou de consistência muito</p><p>endurecida, ou localizadas em cadeias supraclaviculares.</p><p>▪ Biópsia excisional→ quando em suspeita de malignidade.</p><p>ESPLENOMEGALIA</p><p>▪ O baço é o maior órgão linfático do corpo, ele participa da resposta imune primária à</p><p>invasão de micro-organismos e proteínas heterólogas, mas também funciona como filtro</p><p>para o sangue e é responsável por remover da circulação as hemácias senescentes,</p><p>assim como células do sangue e outras células cobertas por imunoglobulinas.</p><p>▪ Polpa vermelha: ocupa mais da metade do volume do baço e está no local onde as</p><p>células vermelhas senescentes são identificadas e destruídas, e os fragmentos destas</p><p>hemácias são removidos.</p><p>▪ Polpa branca: contém macrófagos, linfócitos B e linfócitos T, participa do</p><p>reconhecimento de micro-organismos e proteínas heterólogas e está envolvida na</p><p>resposta imune primária.</p><p>▪ Não deve ser considerada uma doença e sim, parte de um quadro clínico mais amplo.</p><p>▪ Identificação: feita pela palpação bimanual do baço. Em alguns casos (em pequenos</p><p>aumentos), pode ser identificada pela palpação feita na posição de Schuster (pcte em</p><p>decúbito lateral direito, com perna esquerda flexionada) e pode ser identificado pela</p><p>submacicez do Espaço de Traube (normal é ser timpânico).</p><p>▪ O aumento do baço pode não ser identificado na palpação, nesses casos: realiza-se US</p><p>abdominal ou TC.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>Tumores intraperitoneais e retroperitoneais, como os tumores renais.</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>▪ Sensação de peso e desconforto no hipocôndrio ou hemiabdome esquerdo.</p><p>▪ Dor a palpação, gerada pelo crescimento rápido (infecções agudas), mas maioria das</p><p>vezes é indolor.</p><p>▪ Caso ocorra infartos: episódios agudos de dor moderada-intensa, que podem perdurar</p><p>alguns dias.</p><p>▪ Complicações: É raro, mas pode ocorrer ruptura “espontânea” ou após trauma mínimo,</p><p>situação que exige intervenção imediata para evitar choque hipovolêmico.</p><p>• Esse diagnóstico pode ser confirmado pela TC ou US abdominal, demonstrando a</p><p>presença de sangue intraperitoneal e hematoma subcapsular.</p><p>MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS</p><p>▪ Citopenias periféricas, isoladas ou combinadas</p><p>• a mais comum é a trombocitopenia, seguida de anemia e granulocitopenia (mais</p><p>raro).</p><p>• Isso se deve à retenção de células no baço (e sua eventual destruição), fenômeno</p><p>acompanhado de hiperplasia dos precursores na medula óssea.</p><p>▪ Hiperesplenismo</p><p>• combinação de citopenia periférica, hiperplasia de precursores na medula óssea e</p><p>esplenomegalia.</p><p>CAUSAS DE ESPLENOMEGALIAS</p><p>Esplenomegalias congestivas</p><p>▪ processos em que há dificuldade para saída de sangue pela veia esplênica, incluindo</p><p>hipertensão portal de variadas origens: insuficiência cardíaca congestiva, obstrução</p><p>supra ou das veias hepáticas na síndrome de Budd-Chiari, cirrose hepática, fibrose</p><p>hepática da esquistossomose, cisto pancreático com compressão da veia esplênica.</p><p>Esplenomegalias infecciosas</p><p>▪ podem ter etiologias variadas e, em alguns casos, o aumento do baço é pequeno, como</p><p>ocorre com algumas viroses; outras vezes, é mais persistente, mas ainda de volume</p><p>moderado, como nas endocardites bacterianas, enquanto no outro extremo encontram-</p><p>se as esplenomegalias gigantescas produzidas pelo calazar, pela esquistossomose e</p><p>pelas formas crônicas de malária.</p><p>▪ Também pode ocorrer na mononucleose (em 50% dos pacientes).</p><p>Doenças inflamatórias não infecciosas</p><p>▪ LES (20-30% dos pctes), síndrome de Felty (casos de artrite reumatoide crônica</p><p>associada a esplenomegalia, linfadenopatia, trombocitopenia, anemia e neutropenia).</p><p>Anemias hemolíticas</p><p>▪ em geral trata-se de esplenomegalia moderada, cujo volume depende do grau e da</p><p>rapidez de instalação da hemólise.</p><p>▪ Grandes esplenomegalias, podem ser observadas na talassemia maior não tratada ou</p><p>tratada inadequadamente.</p><p>▪ Na anemia falciforme geralmente o baço está aumentado apenas no 1º e 2º anos de</p><p>vida, mas raramente é palpável mais tarde, pois ocorre autoesplenectomia.</p><p>Outras anemias</p><p>▪ não é comum, mas um aumento mínimo ou moderado pode ser observado em até 30%</p><p>dos pacientes com anemia ferropriva ou com anemia megaloblástica, especialmente na</p><p>infância.</p><p>Hipertrofia de depósito</p><p>▪ ocorre na doença de Gaucher devido ao acúmulo de glicocerebrosídeos nos</p><p>macrófagos, o que origina células gigantescas, que se acumulam na MO e no baço, que</p><p>se torna extremamente volumoso.</p><p>Neoplasias</p><p>Brenda Barbosa</p><p>Bloco OH</p><p>▪ o aumento do órgão pode ser muito variável, desde esplenomegalias apenas</p><p>detectáveis com ultrassonografia até esplenomegalias gigantescas, em geral não</p><p>dolorosas, mas que podem tornar-se dolorosas quando se superpõem a infartos.</p><p>▪ Neoplasias metastáticas: é muito rara.</p><p>▪ Neoplasias linfo-hematopoéticas: com exceção do mieloma múltiplo, todas as demais</p><p>neoplasias do sistema linfo-hematopoiético podem estar associadas à esplenomegalia,</p><p>e em algumas delas a esplenomegalia pode ser muito volumosa.</p><p>▪ A esplenomegalia pode ocorrer:</p><p>• Linfomas</p><p>• Leucemias agudas</p><p>• Síndromes mielodisplásticas</p><p>• Leucemia linfoide crônica</p><p>• Leucemia prolinfocítica</p><p>• Macroglobulinemia de Waldenström</p><p>• Tricoleucemia (hairy cell leukemia)</p><p>• Leucemia mieloide crônica</p><p>• Mielofibrose</p><p>• Policitemia vera</p><p>Cistos e abscessos</p><p>▪ também podem ser a causa de esplenomegalia, na maioria das vezes assintomáticas,</p><p>mas têm sido identificadas com frequência crescente em consequência do uso mais</p><p>amplo de técnicas de imagem.</p><p>▪ Cistos: podem se originar de trauma, linfangioma, ou cistos parasitários.</p><p>▪ Abscessos: originam-se por infecção secundária de um cisto ou pela implantação</p><p>hematogênica primária em presença de infecção como a endocardite bacteriana ou em</p><p>usuários de drogas endovenosas.</p><p>ABORDAGEM DO PACIENTE</p><p>▪ Exclusão de uma doença sistêmica que possa explicar a esplenomegalia</p><p>▪ Tratar a causa</p><p>▪ Esplenectomia</p><p>• é rara, já foi utilizado rotineiramente como parte do estadiamento do linfoma de</p><p>Hodgkin ou de outros linfomas.</p><p>• Hoje em dia, esse procedimento raramente é necessário para se escolher a terapia</p><p>correta, e em geral deve ser evitado.</p><p>EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS</p><p>SÍNDROME DE COMPRESSÃO DE VEIA CAVA SUPERIOR</p><p>▪ normalmente causada</p>