PARTO PÉLVICO

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A apresentação pélvica tem uma incidência de 2-3% nas gestações a termo, e ela aumenta com a prematuridade (32 semanas – 16%). A chance de ocorrência da versão cefálica espontânea reduz com o aumento da idade gestacional.
Fatores predisponentes:
· Malformações e anomalias de conformação da cavidade uterina (mioma, tumores etc.);
· Inserção anômala de placenta (prévia ou cornual);
→ Geralmente, a placenta é anterior, fúndica ou posterior.
· Multiparidade;
· Polidrâmnio;
· Malformação fetal (anencefalia, hidrocefalia ou teratoma sacrococcígeo);
· Gestação múltipla;
· Prematuridade;
· Restrição do crescimento fetal;
· Óbito fetal;
· Cordão curto.
Tipos:
· Modo nádegas ou agripina: coxa fletidas sobre o tronco e pernas estendidas – as pernas encontram-se próximas ao polo cefálico (50-70%).
· Pélvica completa: atitude de flexão generalizada, coxas fletidas sobre o tronco e pernas fletidas sobre as coxas (5-10%).
· Pélvica incompleta modo joelho ou modo de pé: o feto apresenta uma ou ambas as coxas estendidas, de tal forma que um ou ambos os joelhos ou pés se apresentam no estreito superior (10 a 40%).
Durante o trabalho de parto, se a paciente chega no pronto socorro com dor, ao toque, podemos sentir joelho, um pé, dois pés, dedos. O que sentirmos no toque, determina a apresentação pélvica.
Existe um procedimento chamado versão cefálica externa (VCE), uma manobra para modificação da apresentação fetal (de pélvico para cefálico). Tem sucesso em 2/3 dos casos, e é realizada geralmente entre 36 e 37 semanas, pois existem alguns riscos, como rotura de bolsa, descolamento de placenta, compressão de cordão, sofrimento fetal agudo etc.
Contraindicações da VCE:
· Inexperiência do obstetra;
· Gestação múltipla;
· Alteração da vitalidade fetal;
· Restrição de crescimento intrauterino;
· Placenta prévia;
· Malformações uterinas.
Complicações da VCE:
· Descolamento prematuro de placenta (DPP);
· Sofrimento fetal;
· Compressão de cordão;
· Amniorrexe.
Mecanismos de parto
No parto pélvico, os mecanismos diferem pela ordem de desprendimento das extremidades. Ocorre:
1. Insinuação.
2. Descida e rotação do polo pélvico.
3. Desprendimento das espáduas.
4. Desprendimento do polo cefálico.
→ O problema do parto normal pélvico é o desprendimento da cabeça.
Etapas:
· Insinuação: o diâmetro bitrocantérico ocupa um dos oblíquos do estreito superior. O ponto de referência é o sacro; a linha de orientação é o sulco interglúteo.
· A rotação interna – sempre de 45º - leva o diâmetro bitrocantérico para o diâmetro anteroposterior.
· O diâmetro bitrocantérico que mede 12 cm chega a 9,5 cm por aconchego dos tecidos moles, ocupando o estreito inferior da bacia.
· Desprende-se o quadril anterior seguido do posterior.
→ Apresentação pélvica incompleta – se o membro exteriorizado for posterior, o dorso deve girar 145º.
· Diâmetro biacromial insinua-se em um dos diâmetros oblíquos, desce e roda 45º, colocando-se em sentido anteroposterior e, assim, desprendendo-se.
· Desprendimento do polo cefálico: cabeça encontra-se fletida quando tudo evolui normalmente. A rotação interna leva o suboccipício por baixo do pube, recalca o cóccix pela região frontal e desprende-se, libertando sucessivamente o mento, a face e a fronte.
Expulsão do polo pélvico:
As mãos do obstetra abarcam-no, com os quatro últimos dedos aplicados sobre a região sacrococcígea de cada lado e os polegares mantendo as coxas aconchegadas. Respeitando a lordose do feto, sem tracioná-lo, soergue-se o feto em torno do púbis da mãe.
· Faz-se alça de cordão;
· Os braços e espáduas desprendem-se em correspondência com as extremidades do diâmetro transverso;
· Feto rebatido progressivamente sobre o abdome da mãe, e a cabeça desprende-se de modo espontâneo.
Manobras:
· Manobra de Thiessen: recomendada para sucesso da expulsão fetal – impedir o desprendimento fetal durante 2 ou 3 contrações, pressionando-se o períneo. Seguida pela realização de episiotomia (se não for uma multigesta).
· Manobra de Bracht: consiste em atender ao parto pélvico em atitude passiva, apenas orientando o feto que é rebatido sobre o abdome materno.
· Manobra de Pajot: indicada quando há deflexão dos braços e deslocamento dos mesmos para a face anterior ou posterior da cabeça fetal. Apreende-se o braço anterior com os dedos médios realizando movimento de flexão do cotovelo e descida do braço pela região anterior da face e do tronco fetal. Se o braço anterior não for acessível, recomenda-se tornar o braço posterior em anterior, girando o dorso para trás, para evitar que o braço anterior passe para trás da cabeça fetal (braço nucal).
Cabeça derradeira:
É o que mais é temido no parto pélvico, definida pela ausência do desprendimento do polo cefálico após a saída do corpo em parto pélvico.
Manobras para extração do polo cefálico:
· Manobra de Liverpool: consiste em manter pendente o corpo fetal por 20 segundos, até que o polo cefálico desça e seja possível visualizar a raiz da nuca. Em seguida, segurando o feto pelos pés, eleva-se e traciona-se suavemente o corpo fetal, direcionando-o para o ventre materno.
· Manobra de McRoberts: consiste na hiperflexão da coxa materna para aumentar a amplitude dos estreitos médio e inferior da bacia.
· Manobra de Mauriceau: consiste em apreender o corpo fetal com uma das mãos sobre o dorso e os dedos indicadores e médio em torno da região cervical. A outra mão segura pelo ventre, com os dedos indicador e médio localizados no interior da boca fetal (base da língua). Ao visualizar a raiz do couro cabeludo, levanta-se o corpo do feto em direção ao ventre materno para desprendimento do polo cefálico.
O fórcipe de Piper pode ser usado em caso de cabeça derradeira, se as manobras anteriores não forem bem sucedidas. Não é utilizado em parto cefálico.