Mod 2 curso auditoria interna

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O PROCESSO DE 
CONTRATUALIZAÇÃO NO 
SUS
Curso de Formação em Auditoria 
Governamental pela rede Ebserh
O Sistema Único de 
Saúde e a 
relevância de um 
Hospital 
Universitário
Base legal (principais)
1988 1990-1999 2004 2005 2011/2013
Constituição Federal
Cria o SUS, art. 196 ao 200, Seção II –
Da Saúde.
Lei nº 8.080/1990
Organização e funcionamento do SUS.
Port. MS nº 15/1991 – Criação do Fator de Incentivo ao 
Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde 
– FIDEPS.
Prt. MEC/MS nº 22/1999 - Repasse orçamentário e financeiro 
diretamente aos HUF, vinculação às UG das Univ. Federais. 
Port. MS nº 1.127, ago/1999 – Atualização dos requisitos para 
recebimento do FIDEPS – estabelecimento de Contrato de 
Gestão. 
Port. SAS nº 779, dez/1999 – Estabelece minuta de Contrato de 
Metas. 
Port. MEC/MS nº 1.000/2004
Instituiu a certificação de unidades 
hospitalares como Hospitais de Ensino.
Port. MEC/MS nº 1.006/mai_2004
Cria o Programa de Reestruturação dos HE do 
MEC no SUS.
Port. MS nº 1.702/ago_2004
Cria o Programa de Reestruturação dos HE no 
SUS.
Port. MS nº 1.721/set_2005
Cria o Programa de Reestruturação e 
Contratualização dos Hosp. Filantrópicos no 
SUS.
Lei nº 12.550/2011. 
Cria a EBSERH.
Port. MS nº 3.390/2013
Institui a PNHOSP no SUS.
Port. MS nº 3.410/2013
Estabelece as Diretrizes para a 
Contratualização de Hospitais no SUS.
2007
Port. MEC/MS nº 2.400/2007
Estabelece os requisitos para 
certificação de unidades 
hospitalares como Hospitais de 
Ensino.
2015/2017
Port. MEC/MS nº 285/2015
Redefine o Programa de Certificação de 
Hospitais de Ensino (HE).
PRC MS nº 02/2017
Institui a PNHOSP. Estabelece as 
Diretrizes para a Contratualização de 
Hospitais no SUS.
Base legal
Constituição da República Federativa do Brasil de 1988
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
(...)
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes:
I.- descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II.- atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos
serviços assistenciais;
III. - participação da comunidade.
Base legal
Constituição da República Federativa do Brasil de 1988
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de
saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo
preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
Base legal
LEI Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Organização e funcionamento do SUS.
Os HUF são instituições públicas e constituem o SUS, 
não são rede complementar!
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas
federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo
Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).
(...)
§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter
complementar. (Quando a disponibilidade pública for insuficiente. Art. 24, Lei 8.080/90).
Base legal
LEI Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Organização e funcionamento do SUS.
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados
que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes
previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios (14):
(...)
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
(...)
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos;
Base legal
LEI Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Organização e funcionamento do SUS.
A relação contratual dos HUF/EBSERH com o SUS ocorre por 
meio de um único gestor! Não pode haver mais de um gestor 
(mais de um contrato)!
Art. 9º A direção do SUS é única, de acordo com o inciso I do art. 198 da CF, sendo exercida em
cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:
I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;
II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão
equivalente; e
III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.
Base legal
LEI Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Organização e funcionamento do SUS.
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial
à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos
serviços ofertados pela iniciativa privada.
Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante
contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.
Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão
preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS)
Base legal
LEI Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Organização e funcionamento do SUS.
Art. 45. Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de
Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao
patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos
pelas instituições a que estejam vinculados.
Base legal
PORTARIA nº 15, de 08 de janeiro de 1991. Cria o FIDEPS
“O Secretário Nacional de Assistência à Saúdo, no uso de suas atribuições e tendo em vista o disposto
nos artigos 141 e 143 do Decreto nº 99244 de 10 de maio de 1990, resolve:
(...)
6 - Criar, exclusivamente para os Hospitais Universitários, o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do
Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde (PIDEPS) (...)”
Base legal
PORTARIA SAS/MS nº 779, de 29 de dezembro de 1999. Aprovar a minuta do
contrato de metas para recebimento do FIDEPS
Art. 6° - Determinar que o cumprimento pelo hospital do Contrato de Gestão ora definida, será
requisito para recebimento do FIDEPS.
PORTARIA MS nº 1.127, de 31 de agosto de 1999. Promove atualização dos
requisitos e do fluxo para recebimento do FIDEPS
Art. 1° - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, minuta de Contrato de Metas a ser assinado pelos
gestores do SUS e os hospitais habilitados ao recebimento do FIDEPS.
Parágrafo único. A minuta de que trata este artigo poderá ser adaptada à realidade de cada
gestor/hospital, sendo mantidos, no entanto, os compromissos/metas mínimas nela contidos.
Base legal
Portaria MEC/MS nº 1.000 de 15 de abril de 2004. Institui a certificação como
Hospital de Ensino das Instituições Hospitalares
 Certificou como Hospital de Ensino as Instituições Hospitalares que serviam de campo para prática
de atividades curriculares na área da saúde, sejam Hospitais Gerais e, ou Especializados, de
propriedade de Instituição de Ensino Superior, pública ou privada, ou, ainda, formalmente
conveniados com Instituições de Ensino Superior.
 Estabeleceu como requisito obrigatório que o hospital deveria regularizar e manter sob a regulação
do gestor local do SUS a totalidade dos serviços contratados (...)
 Revogada pela Port. MEC/MS nº 2.400/2007
Base legal
Port. Interm. MEC/MS nº 1.006, de 27 de maio de 2004. Cria o Programa de
Reestruturação dos HE do MEC no SUS.
 Cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no SUS.
 Hospitais de Ensino são aqueles certificados de acordo com a Portaria InterministerialMEC/MS nº
1.000, de 15 de abril de 2004 (à época, portaria atualmente revogada).
 Possui como anexo um Termo de Referência para a Contratualização entre Hospitais de Ensino e
Gestores de Saúde, para instrumentalizar a implementação do processo de reestruturação da
Política Nacional de Atenção Hospitalar, permitindo o aprimoramento e a inserção destes
estabelecimentos no SUS.
Base legal
Port. Interm. MEC/MS nº 1.006, de 27 de maio de 2004. Cria o Programa de
Reestruturação dos HE do MEC no SUS.
 Cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no SUS.
 Hospitais de Ensino são aqueles certificados de acordo com a Portaria Interministerial MEC/MS nº
1.000, de 15 de abril de 2004 (à época, portaria atualmente revogada).
 Possui como anexo um Termo de Referência para a Contratualização entre Hospitais de Ensino e
Gestores de Saúde, para instrumentalizar a implementação do processo de reestruturação da
Política Nacional de Atenção Hospitalar, permitindo o aprimoramento e a inserção destes
estabelecimentos no SUS.
Base legal
Port. Interm. MEC/MS nº 1.006, de 27 de maio de 2004. Cria o Programa de
Reestruturação dos HE do MEC no SUS.
 Estabeleceu recursos financeiros (R$ 100 mi) na forma de incentivos, repassados pelo MS: R$ 50 mi
para o Programa Interministerial de Reforço e Manutenção dos Hospitais Universitários e R$ 50 mi
como Incentivo à Contratualização (“IAC”) dos Hospitais de Ensino do MEC.
 Embora vigente a portaria, entende-se como revogada tacitamente.
Base legal
Port. MS nº 1.702, de 17 de agosto de 2004. Cria o Programa de Reestruturação
dos HE no SUS.
 Cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no âmbito do SUS.
 Hospitais de Ensino são aqueles certificados de acordo com a Portaria Interministerial MEC/MS nº
1.000, de 15 de abril de 2004 (à época, portaria atualmente revogada).
 Possui como anexo um Termo de Referência para a Contratualização entre Hospitais de Ensino e
Gestores de Saúde, para instrumentalizar a implementação do processo de reestruturação da
Política Nacional de Atenção Hospitalar, permitindo o aprimoramento e a inserção destes
estabelecimentos no SUS.
Base legal
Port. MS nº 1.702, de 17 de agosto de 2004. Cria o Programa de Reestruturação
dos HE no SUS.
 Previu o estabelecimento de recursos financeiros, sem definição de valor nesse ato, como
Incentivo à Contratualização (“IAC”).
 Portaria revogada.
Base legal
Port. MS nº 1.721, de 21 de setembro de 2005. Cria o Programa de
Reestruturação e Contratualização dos Hosp. Filantrópicos no SUS.
 Cria o Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no SUS.
 Previu a constituição de Grupo de Trabalho, com a finalidade de apresentar proposta de
regulamentação do processo de contratualização.
 Previu o estabelecimento de recursos financeiros, no valor de R$ 200 mi, como Incentivo de
Adesão à Contratualização (IAC).
 Portaria revogada.
Base legal
Port. MEC/MS nº 2.400/2007. Estabelece os requisitos para certificação de
unidades hospitalares como Hospitais de Ensino.
 “Art. 2º Determinar que poderão ser certificados como Hospital de Ensino as unidades
hospitalares inscritas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, que servirem
de campo para a prática de atividades curriculares na área da saúde (...).”;
 Qualificou o processo de certificação, com o estabelecimento de fluxos e documentos;
 Referenciou como um dos documento para certificação a “cópia do contrato de metas ou de
gestão com o gestor local”;
 Definiu como requisito que “regular e manter sob a regulação do gestor local do SUS os serviços
conveniados ou contratados, de acordo com as normas operacionais vigentes no SUS”;
 Revogou a Port. MEC/MS 1.000/2004. E depois foi revogada pela Port. M nº 285/2015.
Base legal
LEI Nº 12.550, de 15 de dezembro de 2011. Cria a EBSERH.
A administração pública (gestores do SUS) não pode 
contratualizar com os HUF/EBSERH por meio de licitação, como 
fazem com a rede complementar.
Art. 3º. A EBSERH terá por finalidade a prestação de serviços gratuitos de assistência médico-
hospitalar, ambulatorial e de apoio diagnóstico e terapêutico à comunidade (...).
§ 1º. As atividades de prestação de serviços de assistência à saúde de que trata o caput
estarão inseridas integral e exclusivamente no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
Art. 5º. É dispensada a licitação para a contratação da EBSERH pela administração pública para
realizar atividades relacionadas ao seu objeto social.
Base legal
Port. MEC/MS Port. nº 285/2015. Redefine o Programa de Certificação de
Hospitais de Ensino (HE).
 Estabelece como um dos requisitos gerais “possuir instrumento contratual formal vigente com o
gestor do SUS”;
 Estabelece como um dos requisitos específicos “disponibilizar para a regulação do SUS os
serviços contratualizados, de acordo com as pactuações loco-regionais”;
 Documentos de comprovação de requisitos e critérios:
 documento que defina o papel do hospital no sistema loco-regional de saúde, forma de
contratualização, formas de regulação do acesso, mecanismos de referência e contra-
referencia com os demais pontos de atenção da RAS, emitida pelo gestor local do SUS;
 cópia do contrato/convênio e seus aditivos com metas pactuadas com o gestor local
regional para o estabelecimento hospitalar e Plano Operativo Anual.
 Portaria vigente.
Conceitos e 
regramentos de 
contratualização
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
 PORTARIA INTERMINISTERIAL MEC/MS Nº 22, de 11 de janeiro de 1999. Todo pagamento devido pelo SUS, através do
Min. da Saúde, terá o seu repasse efetuado diretamente às UG dos HUF/MEC.
 PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
 PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
 PORTARIA de CONSOLIDAÇÃO GM/MS Nº 02, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as Políticas
Nacionais de Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). (Revogou as Port. 3.390 e 3.410/2013, mas manteve o inteiro
teor).
 Anexo XXIV da PORTARIA de CONSOLIDAÇÃO GM/MS Nº 02, de 28 de setembro de 2017 (Origem: PRT MS/GM
3.390/2013). Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP).
 Anexo 2 do Anexo XXIV da PORTARIA de CONSOLIDAÇÃO GM/MS Nº 02, de 28 de setembro de 2017 (Origem:
PRT MS/GM 3.410/2013). Diretrizes para a contratualização de hospitais no âmbito do SUS.
 PORTARIA EBSERH - SEI nº 08, de 09 de janeiro de 2019. Delega Competências aos Hospitais Universitários Federais
(HUF).
 PORTARIA EBSERH - SEI nº 40, de 09 de agosto de 2022. Aprovar o fluxo de tramitação dos IFC firmados entre os HUF e
a gestão do SUS, no âmbito da Ebserh
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
 Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do SUS, e
estabelece as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de
Atenção à Saúde (RAS).
 Se aplica a todos os hospitais, públicos ou privados, que prestem ações e serviços de
saúde no âmbito do SUS.
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Art. 6º São diretrizes da PNHOSP:
I - garantia de universalidade de acesso, equidade e integralidade na atenção hospitalar;
II - regionalização da atenção hospitalar, com abrangência territorial e populacional, em consonância
com as pactuações regionais;
III - continuidade do cuidado por meio da articulação dohospital com os demais pontos de atenção
da RAS;
IV - modelo de atenção centrado no cuidado ao usuário, de forma multiprofissional e interdisciplinar;
V - acesso regulado de acordo com o estabelecido na Política Nacional de Regulação do SUS;
VI - atenção humanizada em consonância com a Política Nacional de Humanização;
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Art. 6º São diretrizes da PNHOSP:
VII - gestão de tecnologia em saúde de acordo com a Política Nacional de Incorporação de Tecnologias
do SUS;
VIII - garantia da qualidade da atenção hospitalar e segurança do paciente;
IX - garantia da efetividade dos serviços, com racionalização da utilização dos recursos, respeitando as
especificidades regionais;
X - financiamento tripartite pactuado entre as três esferas de gestão;
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Art. 6º São diretrizes da PNHOSP: (Origem: PRT MS/GM 3390/2013, Art. 6º)
XI - garantia da atenção à saúde indígena, organizada de acordo com as necessidades regionais,
respeitando-se as especificidades socioculturais e direitos estabelecidos na legislação, com
correspondentes alternativas de financiamento específico de acordo com pactuação com subsistema
de saúde indígena;
XII - transparência e eficiência na aplicação de recursos;
XIII - participação e controle social no processo de planejamento e avaliação; e
XIV - monitoramento e avaliação.
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Eixos Estruturantes da PNHOSP (art. 7º, cap. III):
I. Assistência hospitalar;
II. Gestão hospitalar para ampliação do acesso e qualidade na atenção;
III. Formação, desenvolvimento e gestão da força de trabalho;
IV. Financiamento;
V. Contratualização;
VI. Responsabilidades de cada esfera de gestão.
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
O gestor local do SUS deverá considerar os seguintes critérios de priorização para a
contratualização (art. 31):
I. hospitais públicos, quais sejam: federais, estaduais, distrital ou municipais;
II. hospitais de direito privado sem fins lucrativos, que prestam 100% dos seus serviços
ao SUS;
III. hospitais de direito privado sem fins lucrativos, que prestam no mínimo 60% dos seus
serviços ao SUS;
IV. demais hospitais privados sem fins lucrativos; e
V. hospitais privados com fins lucrativos.
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Do Eixo de Responsabilidades das Esferas de Gestão
Art. 32 (§2º e 3º, incisos V e VI) Compete às Secretarias de Saúde Estaduais, Municipais e
do Distrito Federal:
V/VI - Estabelecer a contratualização dos hospitais sob sua gestão e realizar o
monitoramento e avalição das metas pactuadas no instrumento contratual;
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
 Estabelece as diretrizes para a contratualização de hospitais no âmbito do SUS em
consonância com a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP).
 Os entes federativos formalizarão a relação com os hospitais públicos e privados
integrantes do SUS sob sua gestão, com ou sem fins lucrativos, por meio de instrumento
formal de contratualização.
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
Quanto ao eixo de gestão, compete aos hospitais (inciso IV, art. 8º):
 Disponibilizar a totalidade das ações e serviços de saúde contratualizados para
a regulação do gestor.
Quanto ao eixo de avaliação, compete aos hospitais (inciso VI, art. 10):
 Monitorar a execução orçamentária e zelar pela adequada utilização dos
recursos financeiros previstos no instrumento formal de contratualização.
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
Art. 24. A contratualização poderá ser firmada, dentre outros, pelos seguintes
instrumentos:
I - Convênio: firmado entre o gestor do SUS com entidades beneficentes sem fins
lucrativos, conforme a Portaria nº 1.034/GM/MS, de 5 de maio de 2010, e com Empresas
e Fundações Públicas;
(...)
§ 2º As alterações no instrumento de contratualização dar-se-ão mediante assinatura das
partes em termos próprios (Termo Aditivo, Apostilamento ou outros) e publicação em
Diário Oficial pelo gestor contratante, conforme normativa de cada esfera de Governo.
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
Instrumento Formal de Contratualização - IFC (art. 21 a 27):
CONTEÚDO MÍNIMO:
• RESPONSABILIDADES DO HUF (POR EIXO)
• RESPONSABILIDADES DO GESTOR SUS
• DOCUMENTO DESCRITIVO (O QUE DEVE 
CONTER)
• RECURSOS FINANCEIROS, SUAS FONTES E 
FORMAS DE REPASSE
• CONSTITUIÇÃO E FUNCIONAMENTO DA CAC
• SANÇÕES E PENALIDADES
• VIGÊNCIA (ATÉ 60 MESES)
CONTEÚDO MÍNIMO:
• DESCRIÇÃO DA ESTRUTURA FÍSICA, 
TECNOLÓGICA E RH
• AÇÕES E SERVIÇOS QUE SERÃO PRESTADOS 
PELO HUF
• METAS QUANTITATIVAS
• METAS QUALITATIVAS E SEUS INDICADORES
• METODOLOGIA PARA ANÁLISE DO 
DESEMPENHO CONTRATUAL
• RECURSOS FINANCEIROS
• VIGÊNCIA (ATÉ 24 MESES)
+Termo do IFC Documento Descritivo
PARTES INDISSOCIÁVEIS!
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA EBSERH - SEI nº 08, de 09 de janeiro de 2019. 
Delega Competências aos Hospitais Universitários Federais (HUF). 
Da Gestão da Atenção à Saúde, compete às Superintendências* (art. 6º):
II. Gerenciar o processo de contratualização hospitalar junto à gestão local do SUS,
compreendendo, entre outras atividades:
a. elaborar, em conjunto com o gestor local de saúde, minuta de contrato a ser
estabelecido entre as partes, (...);
b. submeter minuta de contrato à análise, aprovação e assinatura da Administração
Central da Ebserh (DEPAS, CONJUR, DIREX e PRESIDÊNCIA);
c. monitorar e avaliar o desempenho da contratualização e realizar ações corretivas
com vistas ao alcance das metas;
* As competências de que trata esta Portaria-SEI constituem responsabilidades
compartilhadas, delegadas à Superintendência e ao Colegiado Executivo dos HUF
enquanto instâncias decisórias (...) (art. 2º).
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA EBSERH - SEI nº 08, de 09 de janeiro de 2019. 
Delega Competências aos Hospitais Universitários Federais (HUF). 
Das Disposições Finais:
 Os ordenadores de despesa deverão observar os seguintes procedimentos para
consecução desta Portaria (art. 19):
I. submeter, obrigatóriae previamente, ao exame e aprovação do Colegiado Executivo da
unidade hospitalar, os acordos, contratos, termos aditivos e convênios que constituam
ônus, obrigações ou compromissos para a unidade;
 No âmbito de cada unidade hospitalar, os contratos administrativos, ajustes, termos
aditivos, apostilamentos e outros instrumentos congêneres serão assinados sempre
pela Superintendência em conjunto com outro membro do Colegiado Executivo,
vedada a subdelegação (art. 20).
Comumente tem sido a GAS.
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
ESTATUTO SOCIAL DA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. 
 Compete à Diretoria Executiva autorizar previamente os atos e contratos relativos à sua
alçada decisória (inciso VIII do art. 55);
 Compete ao Presidente da empresa a assinatura, com o Diretor da área competente, dos
atos que constituem ou alterem direitos ou obrigações da empresa (inciso V do art. 56).
Diretor de Ensino, Pesquisa e Atenção à Saúde
Contratualização SUS, referencial normativo e técnico
REGIMENTO INTERNO DA EBSERH. 
 Compete ao SCH/CGAH/DEPAS, prestar apoio técnico aos HUF da Rede Ebserh para a
(re)pactuação dos IFC no âmbito do SUS, incluindo a construção das bases e estratégias
de negociação; (inciso I do art. 86);
 Compete ao Serviço Jurídico de Consultivo Administrativo (SCAD/CONJUR) prestar
assessoramento jurídico, elaborar manifestações jurídicas e realizar estudos em
matérias administrativas ou finalísticas, incluindo os IFC no âmbito do SUS (inciso I, alínea
g, do art. 31).
Financiamento SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA INTERMINISTERIAL MEC/MS Nº 22, de 11 de janeiro de 1999. 
Repasse aos HUFs/MEC.
Art. 1° A partir de 1º de janeiro de 1999, todo pagamento devido pelo Sistema Único de
Saúde - SUS, através do Ministério da Saúde, aos Hospitais Universitários Federais,
vinculados ao Ministério da Educação, decorrente da prestação de serviços assistenciais e de
ações básicas de saúde do Sistema Único de Saúde, será efetuado por meio de
descentralização de crédito orçamentário e realizado o correspondente repasse financeiro
diretamente às respectivas Unidades Gestoras, nos termos do Decreto n° 825, de 28 de maio
de 1993 e suas alterações.
Financiamento SUS, referencial normativo e técnico
Repasse direto do FNS, com dedução do valor 
do Teto MAC do gestor SUS.
Forma de repasse – Recursos de fonte federal
Financiamento SUS, referencial normativo e técnico
Repasse direto do gestor SUS, via Guia de Recolhimento da 
União (GRU), mediante disponibilidade orçamentária no 
HUF.
Forma de repasse – Recursos de fonte própria (Estadual ou Municipal)
Gestor SUS
Estadual ou Municipal
Financiamento SUS, referencial normativo e técnico
PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
Financiamento (art. 14 a 20):
Orçamentação PARCIAL, composto por:
• Componente pré-fixado => valor fixo, com repasse condicionado ao cumprimento de
metas qualitativas e quantitativas. Tem como referência os valores dos procedimentos
de média complexidade (conforme a tabela SUS) e incentivos financeiros (IAC, FIDEPS,
Interministerial, RUE, RCEG, etc.).
• Componente pós-fixado => valor variável, com repasse condicionado à produção e
aprovação pelo gestor do SUS. Tem como referência os valores dos procedimentos de
alta complexidade (conforme a tabela SUS) e todos aqueles financiados pelo Fundo de
Ações Estratégicas e Compensação (FAEC).
Financiamento SUS, referencial normativo e técnico:
PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
Financiamento (art. 14 a 20):
Orçamentação GLOBAL, composto por:
• A totalidade dos recursos financeiros é repassada ao hospital, condicionada ao
cumprimento de metas qualitativas e quantitativas. Tem como principal referência o
custo do hospital.
• Essa modalidade depende de pactuação (concordância) com o gestor SUS.
• Apenas os procedimentos financiados pelo FAEC mantém-se com característica de
“pós-fixado” (repasse variável, condicionado à produção).
Fluxo da 
Contratualização 
SUS 
(Port. Ebserh – SEI nº 40/2022)
• Atualização do fluxo de tramitação dos Instrumentos 
Formais de Contratualização (IFC) firmados pelos 
HUF/Ebserh, conforme Portaria-SEI nº 40, de 9 de agosto 
de 2022: 
• Mudanças no formulário de encaminhamento da 
minuta de IFC 
• Mudanças na planilha de metas
Fluxo de tramitação da minuta de IFC - Normativa
Fluxo de tramitação da minuta de IFC – Formulário SEI
Fluxo de tramitação da minuta de IFC – Formulário SEI
Fluxo de tramitação da minuta de IFC – Formulário SEI
Fluxo de tramitação da minuta de IFC – Formulário SEI
Fluxo de tramitação da minuta de IFC – Formulário SEI
• Inclusão de duas planilhas (anexas ao formulário de encaminhamento):
1 - Metas Contratuais 
Fluxo de tramitação da minuta de IFC - Normativa
• Inclusão de duas planilhas (anexas ao formulário de encaminhamento):
2 - Dados Cadastrais - CNES
Fluxo de tramitação da minuta de IFC - Normativa
HUF encaminha 
à Adm. Central 
versão preliminar 
do IFC, mediante 
preenchimento 
de formulário SEI 
e anexos
(planilhas)
1
Negociação com o 
gestor e 
elaboração da 
minuta de IFC
Análise 
técnica 
preliminar
do IFC pelo 
SCH/CGAH
/DEPAS
2 Pactuação 
final dos 
aspectos 
técnicos da 
minuta de 
IFC, entre 
HUF e Gestor 
SUS
3
Legenda: Atividade no HUFAtividade na Adm. Central
Fluxo de tramitação da minuta de IFC
Análise 
técnica 
final do IFC 
pelo 
SCH/CGA
H/DEPAS
Análise 
jurídica do 
IFC pela 
CONJUR/
Ebserh
4 5
Nota 
Técnica do 
STCOR/H
UF
Aprovação 
da minuta 
de IFC 
pelo 
COLEX
6 7
Legenda: Atividade no HUFAtividade na Adm. Central
Fluxo de tramitação da minuta de IFC
Autorizaçã
o da 
DIREX 
para 
assinatura 
do IFC
Assinatura
do Diretor 
da DEPAS
e do 
Presidente
da Ebserh
Restituição 
das vias 
assinadas ao 
HUF 
(Correios e 
SEI)
8 9 10
HUF
Legenda: Atividade no HUFAtividade na Adm. Central
Fluxo de tramitação da minuta de IFC
Envio das vias 
assinadas ao gestor 
SUS (para assinatura 
deste)
Publicação 
do extrato do IFC em 
diário oficial, pelo 
gestor SUS
Envio de cópia do IFC 
e extrato de 
publicação ao Min. 
da Saúde, pelo 
gestor SUS
Inserir cópia 
digitalizada do IFC 
assinado e do 
extrato de 
publicação no SEI, 
pelo HUF
Publicizar o IFC no 
sítio eletrônico do 
HUF
SCH envia 
cópia ao MS!
HUF: GESTOR SUS: GESTOR SUS: HUF: HUF:
Fluxo de tramitação da minuta de IFC
Super, GAS, GEP e GAD
Participa da 
elaboração e 
pactuação da minuta 
de IFC, no HUF ou junto 
ao gestor SUS
Participa da aprovação 
da minuta de IFC no 
COLEX/HUF
Contribui para o 
alcance das metas
pactuadas e 
acompanha a 
execução contratual
Fluxo de tramitação da minuta de IFC
Monitoramento
PORTARIA GM/MS Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Das Disposições Finais:
• Art. 6º, XIV –Monitoramento e Avaliação 
• Art. 19. § 1º Cabe aos hospitais desenvolver estratégias para
monitoramento e avaliação dos compromissos e metas pactuados na
contratualização (...), utilizando-se dos resultados para subsidiar o processo
de planejamento e gestão.
Monitoramento
PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
Das Disposições Finais:
• Capítulo VI - Do Monitoramento e Avaliação
• Art. 33. Caberá a todas as esferas de gestão do SUS o monitoramento e a avaliação dos
serviços prestados pelos hospitais contratualizados ao SUS, respeitadas as competências
de cada esfera de gestão.Monitoramento
PORTARIA GM/MS Nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. (Atual PRC GM/MS nº 02/2017)
Estabelece as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
• Seção IV - Da Comissão de 
Acompanhamento da Contratualização
(CAC)
• Art. 32. Será instituída pelo ente federativo contratante a 
Comissão de Acompanhamento da Contratualização (...).
• § 1º A Comissão (...) monitorará a execução das 
ações e serviços de saúde pactuados, (...).
Monitoramento
O Serviço de Contratualização Hospitalar
Diretriz EBSERH para a constituição e 
funcionamento da Comissão de 
Acompanhamento da Contratualização
(CAC) no âmbito do SUS
Portaria - SEI nº 3, de 14 de dezembro de 2017.
Contratualização 
SUS e Ebserh
Contratualização SUS e Ebserh: Mapa estratégico
Contratualização SUS e Ebserh: Cadeia de Valor
Contratualização SUS e Ebserh: Macroprocesso
Macroprocesso
ProcessosFunção de negócio
Contratualização SUS e Ebserh: Mapa estratégico e Painel 
de Contribuição Ebserh 2019-2023
Contratualização SUS e Ebserh: Mapa estratégico e Painel 
de Contribuição Ebserh 2019-2023
Fonte: Painel BI da DOF.
Estudo de casos 
práticos e relatórios 
de auditoria da 
EBSERH
Relatório Anual de Atividades da Auditoria – RAINT
Exercício 2020
Foram realizadas ações de controle sobre o subtema “Indicadores de
Resultados da Contratualização do SUS”, dentre outros.
• Ações de controle sobre Indicadores de Resultados da Contratualização do SUS realizadas em 
19 HUF da Rede Ebserh (previsto no Plano Anual de Auditoria Interna – PAINT 2020) 
 Objetivo: verificar a prestação das ações e serviços de saúde, de ensino e pesquisa 
pactuados e estabelecidos no Instrumento Formal de Contratualização.
• O PRINCIPAL ACHADO foi a ausência de atualização do Documento Descritivo considerando o 
não atendimento às metas por 3 meses consecutivos ou 5 meses alternados. (10 HUF: 
HUMAP-UFMS; HC-UFU; HUGV-UFAM; CH-UFC; MCO-UFBA; HC-UFTM; HU-UFSC; HU-UFJF; 
HU-Univasf e HU-FURG).
Relatório Anual de Atividades da Auditoria – RAINT
Exercício 2020
• Boas práticas identificadas:
– HUMAP-UFMS: rotina de apresentação mensal, ao Colegiado Executivo sobre o 
andamento da produção hospitalar em relação às metas físicas contratualizadas 
disseminar conhecimento e auxiliar tomadas de decisão;
– HUCAM-UFES: "Painel de Monitoramento das Metas Contratualizadas“ 
acompanhamento da produção ambulatorial e hospitalar; disponibilização dos dados 
para as unidades assistenciais;
– HUAB-UFRN: a Administração do hospital designou Comissão Interna de 
Acompanhamento da Contratualização (CIAC), independente da CAC prevista na 
legislação  promover o levantamento de informações necessárias à atualização.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – Exercício 2020
Tema: Contratualização SUS 
• Objetivo da ação: Verificar a prestação das ações e 
serviços de saúde, de ensino e pesquisa pactuados e 
estabelecidos no Instrumento Formal de 
Contratualização.
• Foram emitidos 19 relatórios.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB –
2020
• Trabalho : Verificação do contrato celebrado entre o Gestor do SUS local e o hospital, Documento Descritivo, 
Relatórios da CAC, Indicadores de Desempenho, metas estabelecidas, bem como os fluxos e fidedignidade dos 
controles internos e operacionais necessários ao adequado cumprimento do que foi pactuado.
• Escopo: Avaliar o cumprimento das metas estabelecidas no Instrumento Formal de Contratualização
• Período: 09/07 a 11/09/2020.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
1. Há contrato vigente entre o hospital e o gestor do 
Sistema Único de Saúde (SUS)? 
Qual foi o último IFC celebrado?
“Art. 21. A contratualização será formalizada por meio de instrumento 
celebrado entre o gestor do SUS contratante e o prestador hospitalar 
sob sua gestão (...)
(Anexo 2 do Anexo XXIV da PRC 02/2017)
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
1. Há contrato vigente entre o hospital e o gestor do SUS? 
Qual a sua vigência?
Resultado: há Instrumento Formal de Contratualização (IFC) vigente
E se observarmos um IFC com diversas data de assinatura? Qual data considerar?
“Art. 23. O instrumento formal de contratualização conterá, no mínimo:
I - as responsabilidades do hospital quanto aos eixos de assistência, gestão, avaliação
e, quando couber, de ensino e pesquisa; 
II - as responsabilidades da União, Estado, Distrito Federal e Municípios;
III - os recursos financeiros, suas fontes e a forma de repasse (…); 
IV - as sanções e penalidades (…); 
V - a constituição e funcionamento da CAC (…); 
(Anexo 2 do Anexo XXIV da PRC 02/2017)
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
1.1. O contrato segue as DIRETRIZES e orientações definidas nos 
normativos do SUS?
O IFC vigente possui todas as informações mínimas necessárias. Outras questões deverão ser 
verificadas com a leitura do instrumento. O instrumento é que representa e define o ACORDO 
ENTRE AS PARTES.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
2. Há Documento Descritivo (DD) atualizado e integrado ao contrato
firmado? 
“Art. 22. O instrumento formal de contratualização será composto por duas partes 
indissociáveis:
I - o termo do instrumento formal de contratualização propriamente dito (...)
II - o Documento Descritivo de que trata a Seção II do Capítulo V.”
Art. 25. O Documento Descritivo é o instrumento de operacionalização das ações e 
serviços planejados de gestão, assistência, avaliação, ensino e pesquisa (...) e anexo ao 
termo do instrumento formal de contratualização.
(Anexo 2 do Anexo XXIV da PRC 02/2017)
Conferir o último documento descritivo celebrado
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
2. Há Documento Descritivo atualizado e integrado ao contrato
firmado? 
Conferir sua vigência
“Art. 27. O Documento Descritivo terá validade máxima de 24 (vinte e 
quatro) meses, devendo ser renovado após o período de validade, 
podendo ser alterado a qualquer tempo quando acordado entre as 
partes.”
(Anexo 2 do Anexo XXIV da PRC 02/2017)
Atenção: a renovação do DD só poderá ser instituída no mesmo IFC por meio de Termo Aditivo.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
2. Há Documento Descritivo atualizado e integrado ao contrato
firmado? 
§ 2º Findo o prazo de xxxxxx meses (tempo de duração do DD) e não tendo sido pactuado novo 
Documento Descritivo, prevalecerão, para fins de pagamento ao (sigla do HU), os valores e metas 
acordados no último Documento Descritivo, até que haja nova pactuação.
E se o Documento Descritivo estiver vencido?
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
2. Há Documento Descritivo atualizado e integrado ao contrato firmado? 
“Art. 26. O Documento Descritivo conterá, no mínimo:
I - a definição de todas as ações e serviços de saúde, nas áreas de assistência, gestão, ensino e pesquisa, 
que serão prestados pelo hospital;
II - a definição de metas físicas com os seus quantitativos na prestação dos serviços e ações 
contratualizadas; 
III - a definição de metas qualitativas na prestação das ações e serviços contratualizados; 
IV - a descrição da estrutura física, tecnológica e recursos humanos necessários ao cumprimento do 
estabelecido no instrumento formal de contratualização; 
V - a definição de indicadores para avaliação das metas e desempenho; e
VI - a definição dos recursos financeiros e respectivas fontes envolvidas na contratualização, conforme 
modelo Anexo A do Anexo 2 do Anexo XXIV
Conferir sua estrutura 
 NÃO EXAUSTIVO
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
2.1. O DD estabelece metas quantitativas de produção e define os indicadores para avaliação das 
metas e do desempenho?
As metas são alcançadas (isoladamente X de acordo com a metodologia)?
 Estão de acordo com a capacidade instalada do HUF?
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
2.1. O DD estabelece metas quantitativas de produção e define os indicadores para avaliação das metas e do 
desempenho?
Conferir como foi pactuado o monitoramento e avaliação de metas, e o repasse financeiro:
 Periodicidade de avaliação  compensação pela média?
 Metodologia de avaliação e forma de repasse;
 Há possibilidade de compensação dentro de um grupo?
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
2.2. A programação orçamentária estima os valores pré e pós-
fixados?
Resultado: O DD venceu em 06/09/2020, apesar do HULW ter iniciado o trâmite com antecedência. O 
Documento deverá ser renovado, e atualizado conforme capacidade instalada do HULW, por meio de 
Termo Aditivo ao Contrato.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
3. Os indicadores de desempenho institucional, estabelecidos no Documento Descritivo (DD), são efetivamente 
utilizados pela administração do Hospital como ferramenta gerencial de acompanhamento e avaliação dos 
serviços prestados? 
Condições encontradas: 
• Não há acompanhamento periódico dos indicadores;
• Não foi instituída a CAC;
• Comissão de Acompanhamento do Contrato do HULW-UFPB não emite relatórios em tempo oportuno;
• Não há instrumento de monitoramento e avaliação das metas relacionadas aos setores produtivos, 
dificultando avaliar o funcionamento de cada setor.
Resultado: não é utilizado como ferramenta de acompanhamento e avaliação  Ausência de utilização de 
uma ferramenta baseada no funcionamento e realidade do hospital que poderia agregar na tomada de 
decisão.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
4. As unidades funcionais do Hospital são envolvidas no processo de contratualização, contribuindo para o 
cumprimento das cláusulas e para o atingimento das metas pactuadas com o SUS? 
4.1. Há contratos internos de gestão vigentes e firmados com os responsáveis por todas as unidades funcionais?
Condições encontradas: 
• Falhas de acompanhamento pela Comissão do HULW, de forma periódica;
• Não existe um monitoramento permanente ou comunicação com os setores envolvidos;
• Não há justificativas nos casos de descumprimento das metas.
Resultado: unidades funcionais não são envolvidas, prejudicando o cumprimento das metas do IFC  não 
adequação das metas contratualizadas à realidade do HUF e/ou a falta de aproveitamento da capacidade 
produtiva.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
Questões estratégicas:
5. As unidades funcionais do Hospital registram, de forma regular e completa, a sua produção nos sistema de 
informação do SUS, em especial do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e Sistema de Informações 
Hospitalares (SIH), e de gestão do Hospital? 
Condições encontradas: 
• Registro, com atraso, de internação hospitalar no SIH/SUS (R$ 94.939,61) e rejeição por “decurso de prazo”;
• Deficiência nos fluxos do processo de registro de produção assistencial.
Resultado: Registro da produção assistencial deficiente  não alcance de metas contratualizadas; perda de 
recursos financeiros; 
Relatório Definitivo de Auditoria Interna – HULW-UFPB -
2020
RECOMENDAÇÕES FINAIS
Relatório Definitivo de Auditoria Interna - 2020 –
Principais Achados e Recomendações
Relatório 07/2020 HUMAP-UFMS
ACHADO: Ausência de atualização do Documento Descritivo considerando o não atendimento às metas por 
3(três) meses consecutivos ou 5 (cinco) meses alternados;
CONDIÇÃO: Verificou-se necessidade de atualização do DD, considerando o não atendimento às metas por 3 
meses consecutivos ou 5 meses alternados de alguns subgrupos. 
Relatório Definitivo de Auditoria Interna - 2020 –
Principais Achados e Recomendações
Relatório 07/2020 HUMAP-UFMS
ACHADO: Ausência de atualização do Documento Descritivo considerando o não atendimento às metas por 
3(três) meses consecutivos ou 5 (cinco) meses alternados.
RECOMENDAÇÃO: Concluir o processo de alteração do Documento Descritivo em relação ao quantitativo de 
procedimentos e, respectivamente, dos recursos financeiros.
O que diz o IFC?
Relatório 07/2020 HUMAP-UFMS
ACHADO: Ausência de atualização do Documento Descritivo considerando o não 
atendimento às metas por 3(três) meses consecutivos ou 5 (cinco) meses alternados.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna - 2020 –
Principais Achados e Recomendações
O que recomendamos observar adicionalmente nos documentos relacionados e com a governança do HUF 
(DD e Relatórios da CAC):
 Metodologia de avaliação e repasses financeiros do DD;
 Como ficaria o resultado perante o método de avaliação, e não de forma isolada?
 O Relatório da CAC apresenta justificativas quanto ao não atendimento das metas? 
 A CAC concluiu que as metas deverão ser reajustadas?
 Se houver necessidade de reajuste de metas, o valor do convênio poderá ser mantido com a 
substituição/compensação por outras ações ou serviços?
 A recomendação da CAC, devidamente registrada em relatório, foi aprovada pelo Gestor?
Relatório 07/2020 HUMAP-UFMS
ACHADO: Ausência de atualização do Documento Descritivo considerando o não atendimento às metas por 
3(três) meses consecutivos ou 5 (cinco) meses alternados.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna - 2020 –
Principais Achados e Recomendações
 O HUF pode alterar o contrato unilateralmente? Tem governabilidade sobre as alterações contratuais?
 O HUF monitora, relata, justifica....A CAC avalia e faz conclusões...o Gestor decide e executa
 Sugerem outra recomendação?
 SUGESTÃO DE RECOMENDAÇÃO: 
 Apresentar resultados na CAC, e justificar, se aplicável;
 Verificar se há necessidade de revisão de metas (condição temporária X mudança na capacidade instalada);
 Em caso de necessidade de revisão de metas, fazer solicitação na CAC, e se for possível, propor 
compensação com a oferta de outras ações e serviços, de forma a atender à demanda da RAS e manter a 
receita SUS.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna - 2020 –
Principais Achados e Recomendações
Relatório 16/2020 CH-UFC
ACHADO: Não estabelecimento de contratos internos de gestão.
CONDIÇÃO: A MEAC iniciou a criação das UP’s para Oftalmologia, Oncologia, Hematologia e Laboratório, mas o 
processo foi suspenso durante a Pandemia de COVID-19; o HUWC não tem CIG.
RECOMENDAÇÃO: Implantar os Contratos Internos de Gestão do hospital, como forma de monitorar e avaliar 
rotineiramente o cumprimento dos compromissos e metas pactuadas com o gestor do SUS.
“Art. 20. O Plano Diretor e os contratos internos de gestão do hospital, desde que monitorados e avaliados rotineiramente, PODERÃO SER 
ferramentas adotadas para o cumprimento dos compromissos e metas pactuados com o gestor e para a sustentabilidade institucional. “
(Anexo XXIV da PRC 02/2017)
O CIG é uma das estratégias recomendadas para o cumprimento dos compromissos e metas, mas não é ainda 
uma iniciativa consolidada no SUS, e carece de normativa ou publicação orientativa a respeito de sua 
implementação.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna - 2020 –
Principais Achados e Recomendações
Relatório 19/2020 HC-UFTM
ACHADO: Comissão de Acompanhamento da Contratualização inoperante.
CONDIÇÃO: Foi constatado que a Comissão de Acompanhamento da Contratualização não se reuniu 
ordinariamente (regularmente) no ano de 2019, a cada 3 meses, conforme previsto no Termo de 
ConvênioSUS/Uberaba nº 002/2015, celebrado entre o Município de Uberaba e a UFTM – HC-UFTM.
O que diz o Convênio?
Relatório Definitivo de Auditoria Interna - 2020 –
Principais Achados e Recomendações
Relatório 19/2020 HC-UFTM
ACHADO: Comissão de Acompanhamento da Contratualização inoperante.
Relatório Definitivo de Auditoria Interna - 2020 –
Principais Achados e Recomendações
Relatório19/2020 HC-UFTM
ACHADO: Comissão de 
Acompanhamento da Contratualização 
inoperante.
RECOMENDAÇÃO: Superintendência -
Negociar junto a SMS para que as 
reuniões da CAC ocorram conforme 
previsto no Termo de Convênio.
Obrigado!
Fábio Landim Campos
E-mail: fabio.campos@ebserh.gov.br
Chefe de Serviço de Contratualização Hospitalar
Aretha Carolinne Cavalcante dos Santos
E-mail: aretha.santos@Ebserh.gov.br
Analista Administrativo 
Serviço de Contratualização Hospitalar
Coordenadoria de Gestão da Atenção Hospitalar
Diretoria de Ensino, Pesquisa e Atenção à Saúde
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
Brasília, 05 de setembro de 2022
CURSO DE FORMAÇÃO EM 
AUDITORIA INTERNA 
GOVERNAMENTAL
Disciplina PFAI 002 - Gestão da EBSERH e a relação com o 
“Ensinar para transformar o cuidar” 
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
PROJETOS PRIORITÁRIOS
CADEIA DE VALOR
Faculdade de 
Direito
Faculdade 
de Medicina
Faculdade de 
Engenharia
Universidade
Hospital 
Universitário
Rede de Atenção à 
Saúde
Fundações 
de Apoio
Secretaria de 
Saúde
Contratualização
Gestão de Pessoas
Suprimentos
Equipamentos e Infraestrutura
Financiamento
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
Em razão da autonomia universitária constitucionalmente
prevista, a adesão à Ebserh é facultada às Instituições Federais
de Ensino Superior. 
As Ifes que aderem ao projeto o fazem por meio de um contrato
de gestão especial, na forma e condições definidas na Lei nº 
12.550, de 2011. Ou seja, os hospitais universitários continuam
pertencendo às Universidades, que delegam à Ebserh apenas a 
gestão destes.
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
2009 – Acordão 2.813/2009 
do TCU sobre os Hospitais 
Universitários Federais
2010 – Decreto 7.082/2010 Cria
o Programa de Reestruturação
dos Hospitais Universitários
Federais - REHUF
Exposição de Motivos 
interministerial 127/2011, para 
embasar a criação da Ebserh.
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
22 30 37 39 39 40 40 40 40 41
2011
Sancionada a Lei 12.550, de
15 de dezembro de 2011
que cria a Empresa
Brasileira de Serviços
Hospitalares - EBSERH
Decreto nº 7.661, de 28 de
dezembro de 2011 Aprova o
Estatuto Social da Empresa
Brasileira de Serviços
Hospitalares e dá outras
providências
493 colaboradores
2012
Composição do Conselho de 
Administração e da Diretoria 
Executiva
Regimento Interno, Plano de Cargos 
e Salários
24.000
colaboradores5.626 leitos
3.395 residentes
1.194 pesquisas
iniciadas
2013
39.000
colaboradores6.854 leitos
4.843 residentes
1.564 pesquisas
iniciadas
2014
48.000
colaboradores7.909 leitos
5.674 residentes
2.138 pesquisas
iniciadas
2015
54.000
colaboradores8.483 leitos
6.477 residentes
2.764 pesquisas
iniciadas
2016
52.000
colaboradores8.485 leitos
6.988 residentes
3.088 pesquisas
iniciadas
2017
59.000
colaboradores8.981 leitos
7.529 residentes
3.345 pesquisas
iniciadas
2018
57.000
colaboradores8.802 leitos
7.739 residentes
3.477 pesquisas
iniciadas
2019
61.000
colaboradores*9.037 leitos
7.743 residentes
2.850 pesquisas
iniciadas
2020
61.000
colaboradores 
(inclui temporários covid)9.318 leitos
8.037 residentes
2.536 pesquisas
iniciadas
2021
1,94
41/48(N4)
6,87
33/54(N2)
7,25
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EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
Lei 12.550 de 11 de dezembro de 2011 - Lei de criação da Ebserh 
Estatuto Social da Ebserh
Regimento Interno da Administração Central
Regimento Interno dos Hospitais Universitários Federais da Rede Ebserh 
Lei 13.303 de 30 de junho de 2016 - Lei das Estatais
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
Lei 12.550 de 11 de dezembro de 2011 - Lei de criação da Ebserh 
• Autoriza a criação da Empresa Brasileira de Serviços hospitalares, vinculada ao Ministério da Educação
• Define sua finalidade, suas competências e que as atividades de prestação de serviços de assistência à
saúde estarão inseridas integral e exclusivamente no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS
• Estabelece que a EBSERH será administrada por um Conselho de Administração, com funções
deliberativas, e por uma Diretoria Executiva e contará ainda com um Conselho Fiscal e um Conselho
Consultivo.
• Prevê que o regime de pessoal permanente da EBSERH será o da Consolidação das Leis do Trabalho -
CLT
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
Estatuto Social da Ebserh
ASSEMBLEIA GERAL:
Caracterização, 
Composição; 
Convocação e 
Deliberação; 
Competências
DAS REGRAS GERAIS DA 
ADMINISTRAÇÃO DA EMPRESA:
Órgãos Sociais e Estatutários; 
Requisitos e Vedações para 
Administradores; Verificação dos 
Requisitos e Vedações para 
Administradores; Posse e Recondução; 
Perda do Cargo para Administradores, 
Conselheiros Fiscais, membros do 
Comitê de Auditoria e demais Comitês 
de Assessoramento; Remuneração; 
Treinamento; Código de Conduta; 
Conflito de Interesses
Defesa Judicial e Administrativa; 
Seguro de Responsabilidade; 
Quarentena Para a Diretoria Executiva
CONSELHO DE 
ADMINISTRAÇÃO: 
Caracterização; 
Composição; Prazo de 
Gestão; Vacância e 
Substituição Eventual; 
Da Reunião; Das 
Competências; 
Competências do 
Presidente do Conselho 
de Administração
DIRETORIA EXECUTIVA: 
Caracterização ; 
Composição e 
Investidura; Prazo de 
Gestão; Licença, 
Vacância e Substituição 
Eventual; Reunião; 
Competência; 
Atribuições do 
Presidente; Atribuições 
dos Demais Diretores.
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
Estatuto Social da Ebserh
DEMONSTRAÇÕES CONTÁBEIS: 
Exercício Social; Destinação do Lucro
UNIDADES INTERNAS DE GOVERNANÇA: Descrição
Auditoria Interna
Área de Controle Interno, Conformidade e 
Gerenciamento de Riscos
Ouvidoria-Geral
PESSOAL
DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
CONSELHO FISCAL: 
Caracterização; Composição; Prazo de 
Atuação; Requisito; Vacância e 
Substituição Eventual; Reunião; 
Competências
CONSELHO CONSULTIVO: 
Caracterização; Composição; Reunião; 
Competências
COMITÊ DE AUDITORIA: 
Caracterização; Composição; Mandato; 
Vacância e Substituição Eventual; 
Reunião; Competências
COMITÊ DE PESSOAS, ELEGIBILIDADE, 
SUCESSÃO E REMUNERAÇÃO: 
Caracterização; Composição; 
Competências
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
Regimento Interno da Administração Central
Regimento Interno dos Hospitais Universitários Federais da Rede Ebserh 
Administração 
Central
Hospitais 
Universitários 
Federais
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Atualização da Cadeia de Valor da Rede Ebserh
MUDANÇA DA ESTRUTURA 
ORGANIZACIONAL DA EBSERH
Administração 
Central
Hospitais 
Universitários 
Federais
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
CAPÍTULO II
DOS ÓRGÃOS REGIMENTAIS
Seção I
Da Estrutura de Governança
Seção II
Do Órgão de Administração Local
Subseção I
Do Colegiado Executivo
Seção II
Do Órgão de Administração Local
Subseção I
Do Colegiado Executivo
Subseção III
Das Competências
CAPÍTULO III
DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E SUAS VINCULAÇÕES
CAPÍTULO IV
DOS COLEGIADOS INTERNOS
CAPÍTULO V
DAS COMPETÊNCIAS
Seção I
Das Competências Comuns
Seção II
Das Competências Específicas
Subseção I
Das Competências Específicas da Superintendência
Subseção II
Das Competências Específicas da Gerência de Atenção à Saúde
Subseção III
Das Competências Específicas da Gerência de Ensino e Pesquisa
Subseção IV
Das Competências Específicas da Gerência Administrativa
CAPÍTULO VI
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
CORPO COMUM
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
ANÁLISE 
JURÍDICA
AJUSTES APROVAÇÃO 
EM 
DIRETORIA 
EXECUTIVA
APROVAÇÃO 
NO 
CONSELHO DE 
ADMINISTRAÇÃO
PUBLICAÇÃO DO 
REGIMENTO 
INTERNO DOS 
HOSPITAIS DA 
REDE EBSERH
APÓS A DISCUSSÃO COLEGIADA
COMPETÊNCIAS
DIRETORIAS
Regimento vigente
PRESIDÊNCIA
VICE-PRESIDÊNCIA
COORDENADORIAS
SERVIÇOS
COMPETÊNCIAS
GERÊNCIAS
UNIDADES
SUPERINTENDENCIA
DIVISÕESSETORES
Exceto as competências específicas 
unidades da 
Gerência de Atenção à Saúde (GAS)
As competências estarão no 
Catálogo de Setores e Unidades da 
GAS 
COMPETÊNCIAS COMUNS
COMPETÊNCIA 1
COMPETÊNCIA 2
COMPETÊNCIA 3
COMPETÊNCIA 1
COMPETÊNCIA 2
COMPETÊNCIA 3
COMPETÊNCIA 1
COMPETÊNCIA 2
COMPETÊNCIA 3
COMPETÊNCIA 4 COMPETÊNCIA 4 COMPETÊNCIA 4
COMPETÊNCIAS COMUNS
COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS
EXEMPLOS:
DEFINIR, MONITORAR E ANALISAR INDICADORES
PROPOR E MONITORAR A IMPLENTAÇÃO DE DIRETRIZES
REALIZAR GESTÃO E MELHORIA CONTÍNUA DE PROCESSOS
SUBSIDIAR RESPOSTAS PARA ÓRGÃOS DE CONTROLE
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EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
PROJETOS PRIORITÁRIOS
CADEIA DE VALOR
Administração Central
da
Rede Ebserh
Hospitais Universitários Federais 
da
Rede Ebserh
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Lei de criação da Ebserh 
Estatuto Social
Regimento Interno da 
Administração Central
Regimento Interno dos 
Hospitais Universitários 
Federais da Rede Ebserh
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Art. 8º. A Assembleia Geral realizar-se-á ordinariamente, uma vez por ano, nos 4 (quatro)
primeiros meses seguintes ao encerramento de cada exercício social, para deliberação
das matérias previstas em lei e extraordinariamente, sempre que os interesses sociais, a
legislação ou as disposições deste Estatuto Social exigirem.
Procurador-Geral da Fazenda Nacional
Presidente do Conselho de Administração (dirige os trabalhos)
Presidente da Ebserh (convidado, sem direito a voto)
Art. 12. A Assembleia Geral, além das matérias previstas na Lei nº 6.404, de 1976, e no Decreto nº 1.091, de 21 de março de
1994, e respeitadas às disposições da Lei nº 13.303, de 2016, e do Decreto nº 8.945, de 2016, reunir-se-á para deliberar
sobre alienação, no todo ou em parte, de ações do capital social da Ebserh ou, quando não competir ao Conselho de
Administração, de suas controladas.
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Art. 36. O Conselho de Administração é órgão de deliberação estratégica e colegiada da
Ebserh e deve exercer suas atribuições considerando os interesses de longo prazo da
empresa, os impactos decorrentes de suas atividades na sociedade e no meio ambiente e
os deveres fiduciários de seus membros, em alinhamento ao disposto na Lei nº 13.303, de
2016.
3 (três) membros indicados pelo Ministro de Estado da Educação;
o Presidente da Empresa, que não poderá exercer a Presidência do Conselho, ainda que interinamente;
1 (um) membro indicado pelo Ministro de Estado da Economia;
2 (dois) membros indicados pelo Ministro de Estado da Saúde;
1 (um) membro representante dos empregados
1 (um) membro indicado pela Associação Nacional dos Dirigentes das Instituições Federais de Ensino 
Superior - ANDIFES, sendo reitor de universidade federal.
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Art. 44. Compete ao Conselho de Administração:
I - fixar a orientação geral dos negócios da Ebserh;
II - avaliar, a cada 4 (quatro) anos, o alinhamento estratégico, operacional e financeiro das participações da Companhia ao 
seu objeto social, devendo, a partir dessa avaliação, recomendar a sua manutenção, a transferência total ou parcial de suas 
atividades para outra estrutura da administração pública ou o desinvestimento da participação;
III - eleger e destituir os membros da Diretoria Executiva da Ebserh, inclusive o Presidente, fixando-lhes as atribuições;
IV - fiscalizar a gestão dos membros da Diretoria Executiva, examinar, a qualquer tempo, os livros e papéis da empresa, 
solicitar informações sobre contratos celebrados ou em via de celebração, e quaisquer outros atos;
V - manifestar-se previamente sobre as propostas a serem submetidas à deliberação dos acionistas em assembleia;
VI - aprovar a inclusão de matérias no instrumento de convocação da Assembleia Geral, não se admitindo a rubrica 
"assuntos gerais";
VII - convocar a Assembleia Geral;
VIII - manifestar-se sobre o relatório da administração e as contas da Diretoria Executiva;
IX - manifestar-se previamente sobre atos ou contratos relativos à sua alçada decisória;
X - autorizar a alienação de bens do ativo não circulante, a constituição de ônus reais e a prestação de garantias a 
obrigações de terceiros;
XI - autorizar e homologar a contratação de auditores independentes, bem como a rescisão dos respectivos contratos;
XII - aprovar as Políticas de Controle Interno, Conformidade e Gerenciamento de Riscos, Participações Societárias, bem 
como outras políticas gerais da empresa;
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Art. 44. Compete ao Conselho de Administração:
XIII - aprovar e acompanhar o plano de negócios, estratégico e de investimentos, e as metas de desempenho, que 
deverão ser apresentados pela Diretoria Executiva;
XIV - analisar, ao menos trimestralmente, as demonstrações financeiras elaboradas periodicamente pela empresa, sem 
prejuízo da atuação do Conselho Fiscal;
XV - determinar a implantação e supervisionar os sistemas de gestão de riscos e de controle interno estabelecidos para a 
prevenção e mitigação dos principais riscos a que está exposta a Ebserh, inclusive os riscos relacionados à integridade das 
informações contábeis e financeiras e os relacionados à ocorrência de corrupção e fraude;
XVI - definir os assuntos e valores para sua alçada decisória e da Diretoria Executiva;
XVII - identificar a existência de ativos não de uso próprio da empresa e avaliar a necessidade de mantê-los;
XVIII - autorizar a alteração dos limites estabelecidos nos incisos I e II do art. 29 da Lei 13.303, de 2016, que trata da 
realização de contratação por dispensa de licitação, para refletir a variação de custos;
XIX - aprovar o Plano Anual de Atividades de Auditoria Interna - PAINT e o Relatório Anual das Atividades de Auditoria 
Interna - RAINT, sem a presença do Presidente da empresa;
XX - criar comitês de assessoramento ao Conselho de Administração, para aprofundamento dos estudos de assuntos 
estratégicos, de forma a garantir que a decisão a ser tomada pelo Colegiado seja tecnicamente bem fundamentada;
XXI - eleger e destituir os membros de comitês de assessoramento ao Conselho de Administração, bem como do Comitê 
de Pessoas, Elegibilidade, Sucessão e Remuneração;
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Art. 44. Compete ao Conselho de Administração:
XXII - atribuir formalmente a responsabilidade pelas áreas de Controle Interno, Conformidade e Gerenciamento de Riscos 
a membros da Diretoria Executiva;
XXIII - avaliar anualmente o desempenho do próprio Conselho de Administração e da Diretoria Executiva, individual e 
coletivamente, e dos membros de comitês de assessoramento ao Conselho de Administração, nos termos do inciso III do 
art. 13 da Lei 13.303, de 2016, com o apoio metodológico e procedimental do Comitê de Pessoas, Elegibilidade, Sucessão e 
Remuneração;
XXIV - nomear e destituir os titulares da Auditoria Interna e, após, submeter a decisão à aprovação da Controladoria Geral 
da União;
XXV - conceder afastamento e licença ao Presidente da Ebserh, inclusive a título de férias;
XXVI - aprovar o Regimento Interno do Conselho de Administração, do Comitê de Auditoria e dos demais comitês de 
assessoramento, bem como o Código de Conduta e Integridade da Ebserh;
XXVII - aprovar e manter atualizado um plano de sucessão não-vinculante dos membros do Conselho de Administração e 
da Diretoria Executiva, cuja elaboração deve ser coordenada pelo Presidente do Conselho de Administração;
XXVIII - aprovar as atribuições da Diretoria Executiva não previstas no Estatuto Social;
XXIX - aprovar o Regulamento Interno de Licitações e Contratos;
XXX - aprovar a prática de atos que importem em renúncia, transação ou compromisso arbitral, observada a política de 
alçada da Ebserh;
XXXI - discutir, deliberar e monitorar práticas de governança corporativa e relacionamento com partes interessadas;
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Art. 44. Compete ao Conselho de Administração:XXXII - aprovar e divulgar a Carta Anual com explicação dos compromissos de consecução de objetivos de políticas 
públicas, na forma prevista na Lei 13.303, de 2016;
XXXIII - aprovar e fiscalizar o cumprimento das metas e resultados específicos a serem alcançados pelos membros da 
Diretoria Executiva;
XXXIV - promover anualmente análise das metas e resultados na execução do plano de negócios e da estratégia de longo 
prazo, sob pena de seus integrantes responderem por omissão, devendo publicar suas conclusões e informá-las ao 
Congresso Nacional e ao Tribunal de Contas da União;
XXXV - propor à Assembleia Geral a remuneração dos administradores e dos membros dos demais órgãos estatutários da 
Ebserh;
XXXVI - executar e monitorar a remuneração de que trata o inciso XXXV deste artigo, dentro dos limites aprovados pela 
Assembleia Geral;
XXXVII - autorizar a constituição de subsidiárias;
XXXVIII - aprovar o Regulamento de Pessoal, bem como quantitativo de pessoal próprio e de cargos em comissão, acordos 
coletivos de trabalho, plano de cargos e salários, plano de funções, benefícios de empregados e programa de desligamento 
de empregados;
XXXIX - aprovar o patrocínio a plano de benefícios;
XL - estabelecer a Política de Seleção para os titulares das unidades de auditoria interna, área de controle interno, 
conformidade e gestão de riscos, e ouvidoria;
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Art. 44. Compete ao Conselho de Administração:
XLI - estabelecer política de divulgação de informações visando a transparência, clareza e equidade;
XLII - autorizar a formalização dos contratos de gestão, previstos no Art. 6º da Lei 12.550, de 2011; e
XLIII – autorizar as tratativas e condições para a incorporação de novas unidades hospitalares à Rede Ebserh.
Parágrafo único. Excluem-se da obrigação de publicação a que se refere o inciso XXXIV as informações de natureza 
estratégica cuja divulgação possa ser comprovadamente prejudicial ao interesse da empresa.
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Estatuto Social
Regimento Interno dos 
Hospitais Universitários 
Federais da Rede Ebserh
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
Art. 46. A Diretoria Executiva é o órgão gestor central de administração e
representação, cabendo-lhe assegurar o funcionamento regular da Ebserh em
conformidade com a orientação geral traçada pelo Conselho de Administração.
Art. 55. Compete à Diretoria Executiva, no exercício das suas atribuições e respeitadas as diretrizes fixadas pelo Conselho de 
Administração:
I - gerir as atividades da empresa e avaliar os seus resultados;
II - monitorar a sustentabilidade dos negócios, os riscos estratégicos e respectivas medidas de mitigação, elaborando 
relatórios gerenciais com indicadores de gestão;
III - elaborar os orçamentos anuais e plurianuais da empresa e acompanhar sua execução;
IV - definir a estrutura organizacional da empresa e a distribuição interna das atividades administrativas;
V - aprovar as normas internas de funcionamento da empresa;
VI - promover a elaboração, em cada exercício, do relatório da administração e submetê-lo aos Conselhos de Administração 
e Fiscal e ao Comitê de Auditoria;
VII - promover a elaboração, em cada exercício, das demonstrações financeiras e submetê-las à Auditoria Independente e 
aos Conselhos de Administração e Fiscal e ao Comitê de Auditoria;
VIII - autorizar previamente os atos e contratos relativos à sua alçada decisória;
IX - indicar os representantes da empresa nos órgãos estatutários de suas participações societárias;
X - submeter, instruir e preparar adequadamente os assuntos que dependam de deliberação do Conselho de 
Administração, manifestando-se previamente quando não houver conflito de interesse;
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
XI - cumprir e fazer cumprir este Estatuto, as deliberações da Assembleia Geral e do Conselho de Administração, bem 
como avaliar as recomendações do Conselho Fiscal;
XII - colocar à disposição dos outros órgãos sociais pessoal qualificado para secretariá-los e prestar o apoio técnico 
necessário;
XIII - aprovar o seu Regimento Interno; 
XIV - deliberar sobre os assuntos que lhe submeta qualquer Diretor;
XV - apresentar, até a última reunião ordinária do Conselho de Administração do ano anterior, plano de negócios 
para o exercício anual seguinte e estratégia de longo prazo atualizada com análise de riscos e oportunidades para, no 
mínimo, os próximos (5) cinco anos; 
XVI - propor a constituição de subsidiárias;
XVII - realizar a avaliação anual de desempenho individual dos membros dos Colegiados Executivos dos hospitais 
universitários da Rede Ebserh, observados os quesitos mínimos: 
a) exposição dos atos de gestão praticados, quanto à licitude e à eficácia da ação administrativa; 
b) contribuição para o resultado do exercício; 
c) consecução dos objetivos estabelecidos no plano de negócios e atendimento à estratégia de longo prazo.
XVIII - convocar assembleia geral, nas hipóteses admitidas em lei.
Art. 55. Compete à Diretoria Executiva, no exercício das suas atribuições e 
respeitadas as diretrizes fixadas pelo Conselho de Administração:
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
I. gerir o HUF da Rede Ebserh e avaliar os seus resultados, em consonância com as normas e diretrizes da
Administração Central;
II. deliberar, monitorar e avaliar, de forma integrada, o planejamento e a execução das ações de ensino, de
atenção à saúde, de pesquisa e de apoio à extensão da IFES a ser desenvolvido no âmbito do HUF da Rede Ebserh, em
consonância com as diretrizes estabelecidas pela Administração Central;
III. deliberar, acompanhar e fiscalizar a execução do instrumento formal de contratualização, firmado entre o
HUF e a gestão do SUS, mediante o monitoramento das metas, indicadores e compromissos pactuados, prestando
contas da execução das obrigações e metas pactuadas à Administração Central;
IV. acompanhar e fiscalizar a execução dos contratos, convênios e instrumentos congêneres firmados com a
universidade, prestando contas da execução das obrigações e metas pactuadas à Administração Central;
V. deliberar sobre o Plano Diretor Estratégico (PDE), Plano Anual de Compras, Plano Anual de Capacitação,
Plano Diretor Físico Hospitalar, Plano Orçamentário e de Aplicação de Recursos, Plano Diretor de Tecnologia da
Informação (PDTI) e demais planos de caráter estruturante para o HUF da Rede Ebserh;
VI. monitorar a implementação e o cumprimento dos planos mencionados no inciso IV, das políticas e das
normas referentes à administração geral do HUF;
VII. estabelecer procedimentos, além de delegar poderes, no âmbito de suas competências;
VIII. intermediar o relacionamento do HUF da Rede Ebserh com a universidade e com a Administração Central;
IX. fornecer todas e quaisquer informações solicitadas pela Administração Central;
Minuta do Regimento Interno dos
Hospitais Universitários Federais da
Rede EbserhArt. 18. Ao Colex de cada HUF da Rede Ebserh compete:
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
X. deliberar sobre a prestação de contas de cada exercício financeiro, para encaminhamento à Administração
Central;
XI. deliberar sobre o encaminhamento à Administração Central de proposta para a criação, ou ampliação,
suspensão e extinção de serviços assistenciais, na forma disposta em normativo específico.
XII. aprovar propostas de criação, ampliação, suspensão e extinção de atividades de extensão, de pesquisa
acadêmica e de ensino;
XIII. deliberar sobre o encaminhamento à Administração Central de proposta de alteração na estrutura
organizacional do HUF, bem como implementar a estrutura organizacional autorizada pela Administração Central;
XIV. acompanhar o processamento de denúncias, de solicitações e de reclamações, além de julgar os
procedimentos correcionais de apuração de irregularidade no âmbito do HUF da Rede Ebserh, conforme competência
prevista na Norma Operacional de Controle Disciplinar da Ebserh;
XV. monitorar a implementação das políticas e normas referentes à Gestão de Riscos e Controles Internos no
âmbito do HUF da Rede Ebserh;XVI. monitorar a evolução dos níveis de riscos e a efetividade das medidas de controle implementadas no HUF da
Rede Ebserh;
XVII. monitorar indicadores, metas, projetos e riscos, de nível estratégico do HUF da Rede Ebserh;
Minuta do Regimento Interno dos
Hospitais Universitários Federais da
Rede EbserhArt. 18. Ao Colex de cada HUF da Rede Ebserh compete:
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
XVIII. cumprir e fazer cumprir este Regimento e as deliberações e recomendações dos Órgãos Sociais e Estatutários
da Rede Ebserh;
XIX. realizar autoavaliação anual de desempenho individual dos membros do Colex, conforme diretriz da
Administração Central;
XX. deliberar sobre assunto submetido por qualquer membro do Colex; e
XXI. promover a elaboração, em cada exercício, de Relatório Anual de gestão, submetendo-o à Administração
Central.
Minuta do Regimento Interno dos
Hospitais Universitários Federais da
Rede EbserhArt. 18. Ao Colex de cada HUF da Rede Ebserh compete:
Toma uma água 
e mantenha o 
foco
EBSERH: HISTÓRICO, PAPEL E BASES LEGAIS
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA DA EBSERH
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
PROJETOS PRIORITÁRIOS
CADEIA DE VALOR
Art. 58. O Conselho Fiscal é órgão permanente de fiscalização da Ebserh, de atuação 
colegiada e individual.
Art. 65. Compete ao Conselho Fiscal:
I - fiscalizar, por qualquer de seus membros, os atos dos Administradores e verificar o cumprimento dos seus deveres legais
e estatutários;
II - opinar sobre o relatório anual da administração e as demonstrações financeiras do exercício social;
III - manifestar-se sobre as propostas dos órgãos da administração, a serem submetidas à Assembleia Geral, relativas à
modificação do capital social e bônus de subscrição, planos de investimentos ou orçamentos de capital, transformação,
incorporação, fusão ou cisão;
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
1 (um) membro indicado pelo Ministro de Estado da Educação;
1 (um) membro indicado pelo Ministro de Estado da Saúde
1 (um) membro indicado pelo Ministro de Estado da Economia, como representante do Tesouro Nacional.
IV - denunciar, por qualquer de seus membros, aos órgãos de administração e, se estes não adotarem as providências
necessárias para a proteção dos interesses da empresa, à Assembleia Geral, os erros, fraudes ou crimes que descobrirem,
e sugerir providências;
V - convocar a Assembleia Geral Ordinária, se os órgãos da administração retardarem por mais de um mês essa
convocação, e a Extraordinária, sempre que ocorrerem motivos graves ou urgentes;
VI - analisar, ao menos trimestralmente, o balancete e demais demonstrações financeiras elaboradas periodicamente pela
empresa;
VII - fornecer, sempre que solicitadas, informações sobre matéria de sua competência à União;
VIII - exercer essas atribuições durante a eventual liquidação da empresa;
IX - examinar o RAINT e PAINT;
X - assistir às reuniões do Conselho de Administração ou da Diretoria Executiva em que se deliberar sobre assuntos que
ensejam parecer do Conselho Fiscal;
XI - aprovar seu Regimento Interno e seu plano de trabalho anual;
XII - realizar a autoavaliação anual de seu desempenho, individual e coletiva;
XIII - acompanhar a execução patrimonial, financeira e orçamentária, podendo examinar livros, quaisquer outros
documentos e requisitar informações; e
XIV - fiscalizar o cumprimento do limite de participação da empresa no custeio dos benefícios de assistência à saúde e de
previdência complementar.
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
Art. 65. Compete ao Conselho Fiscal:
Art. 66. Conselho Consultivo é órgão permanente da Ebserh que tem as finalidades de 
consulta, controle social e apoio à Diretoria Executiva e ao Conselho de Administração
Art. 69. Compete ao Conselho Consultivo emitir pareceres opinativos, anualmente ou quando solicitado pelo Conselho
de Administração ou Diretoria Executiva, sobre as linhas gerais das políticas, diretrizes e estratégias da Ebserh.
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
o Presidente da Ebserh, que o preside
todos os ex-presidentes efetivos da Ebserh, desde que não estejam no exercício de função 
gratificada ou cargo em comissão na Empresa.
Art. 70. O Comitê de Auditoria é o órgão de assessoramento ao Conselho de
Administração, auxiliando este, entre outros, no monitoramento da qualidade das
demonstrações financeiras, dos controles internos, da conformidade, do gerenciamento
de riscos e das auditorias interna e independente.
Art. 80. Compete ao Comitê de Auditoria, sem prejuízo de outras competências previstas na legislação:
I - opinar sobre a contratação e destituição de auditor independente;
II - supervisionar as atividades dos auditores independentes, avaliando sua independência, a qualidade dos serviços
prestados e a adequação de tais serviços às necessidades da Ebserh;
III - supervisionar as atividades desenvolvidas nas áreas de controle interno, de auditoria interna e de elaboração das
demonstrações financeiras da Ebserh;
IV - monitorar a qualidade e a integridade dos mecanismos de controle interno, das demonstrações financeiras e das
informações e medições divulgadas pela Ebserh;
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
Os membros do Comitê de Auditoria Estatutário devem ter experiência profissional ou formação
acadêmica compatível com o cargo, preferencialmente na área de contabilidade, auditoria ou no setor
de atuação da Ebserh, sendo que pelo menos 1 (um) membro deve ter reconhecida experiência
profissional em assuntos de contabilidade societária e ao menos 1 (um) deve ser conselheiro
independente da Ebserh.
Art. 80. Compete ao Comitê de Auditoria, sem prejuízo de outras competências previstas na legislação:
V - avaliar e monitorar exposições de risco da Ebserh, podendo requerer, entre outras, informações detalhadas sobre
políticas e procedimentos referentes a:
a) remuneração da administração;
b) utilização de ativos da Ebserh; e
c) gastos incorridos em nome da Ebserh.
VI - avaliar e monitorar, em conjunto com a administração da Ebserh e a área de auditoria interna, a adequação e o fiel
cumprimento das transações com partes relacionadas aos critérios estabelecidos na Política de Transações com Partes
Relacionadas e sua divulgação;
VII - elaborar relatório anual com informações sobre as atividades, os resultados, as conclusões e suas recomendações,
registrando, se houver, as divergências significativas entre administração, auditoria independente e o próprio Comitê de
Auditoria em relação às demonstrações financeiras.
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
Art. 83. A Ebserh disporá de Comitê de Pessoas, Elegibilidade, Sucessão e Remuneração 
que visará assessorar a União e o Conselho de Administração nos processos de indicação, 
de avaliação, de sucessão e de remuneração dos administradores, conselheiros fiscais e 
demais membros de órgãos estatutários.
3 (três) membros integrantes do Conselho de Administração ou do Comitê de Auditoria
Art. 85. Compete ao Comitê de Pessoas, Elegibilidade, Sucessão e Remuneração:
I - opinar, de modo a auxiliar os acionistas na indicação de membros do Conselho de Administração e conselheiros
fiscais, sobre o preenchimento dos requisitos e a ausência de vedações para as respectivas eleições;
II - opinar, de modo a auxiliar os membros do Conselho de Administração na indicação de diretores e membros do
Comitê de Auditoria;
III - verificar a conformidade do processo de avaliação e dos treinamentos dos administradores e conselheiros fiscais;
IV - auxiliar o Conselho de Administração na elaboração e no acompanhamento do plano de sucessão de
administradores;
V - auxiliar o Conselho de Administração na avaliação das propostas relativas à política de pessoal e no seu
acompanhamento; e
VI - auxiliar o Conselho de Administração na elaboração da proposta de remuneração dos administradores para
submissão à Assembleia Geral.
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
CONSELHOS E SETORES SINGULARES
Art. 91. A Auditoria Interna deverá ser vinculada ao Conselho de Administração,
diretamente ou por meio do Comitê de Auditoria.
Art. 92.