Farmácia clínica na terapia sequencial oral de antimicrobianos - uma revisão da literatura

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Clinical pharmacy in antimicrobial intravenous to oral conversion: a review of
the literature
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Mariana Nascimento
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 ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW 
 
 
Farmácia clínica na terapia sequencial oral de antimicrobianos: uma revisão da 
literatura 
Clinical pharmacy in antimicrobial intravenous to oral conversion: a review of 
the literature 
 
 
Adriana Belmira Ramos1, Mariana Michel Barbosa1, Caryne Margotto Bertollo1, Pedro Henrique 
Guimarães1 & Mariana Martins Gonzaga do Nascimento1*. 
 
1 -Faculdade de Farmácia - Universidade Federal de Minas Gerais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Autor correspondente: Al. Dos Jacarandás, 481, São Luíz, Belo Horizonte-MG, Brasil CEP 31275-060 – (31)984845513 
- marianamgn@yahoo.com.br 
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Ramos, A. B. et al Rev. Bras. Farm. 100 (1): 3109 – 3091, 2019 
 
 
 
RESUMO 
 
 
Por meio de uma revisão da literatura, descrever as atividades do farmacêutico clínico na conversão 
de forma farmacêutica intravenosa para terapia sequencial oral (TSO) de antimicrobianos e avaliar 
seu impacto. Para tal, foi realizada uma revisão narrativa, na base de dados PubMed. Para a busca 
foram utilizados descritores e termos livres relacionados à farmácia clínica e antimicrobianos. Do 
total de 1.011 artigos, onze atenderam aos critérios de inclusão e foram analisados. Foi identificado 
o impacto da conversão a TSO na redução de gastos, tempo de internação e duração global da terapia 
IV. Além disso, a atuação do farmacêutico clínico na equipe multiprofissional aumentou o número 
de conversões de TSO e adesão dos prescritores a esta prática clínica. Desta forma, conclui-se que 
foi identificada a importância do farmacêutico clínico para a conversão a TSO e seu impacto 
financeiro, clínico e nos indicadores administrativos institucionais. 
 
Palavras-chave: Serviço de Farmácia Hospitalar. Assistência Farmacêutica. Gestão de 
antimicrobianos; Anti-infecciosos; Farmacoeconomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ramos, A. B. et al Rev. Bras. Farm. 100 (1): 3109 – 3091, 2019 
 
 
 
ABSTRACT 
 
 
The purpose of the present study is to review the activities of the clinical pharmacist in the conversion 
of intravenous to sequential oral therapy (SOT) of antimicrobial agents and to evaluate their impact. 
For this purpose, a narrative review was performed in the PubMed database. For the search, 
descriptors and free terms related to clinical pharmacy and antimicrobials were used. Of the total of 
1,011 articles, eleven met the inclusion criteria and were analyzed. The impact of the conversion to 
SOT on the reduction of expenses, hospitalization time and overall IV therapy duration was identified. 
In addition, the performance of the clinical pharmacist in the multiprofessional team increased the 
number of SOT conversions and adherence of prescribers to this clinical practice. In conclusion, the 
importance of the clinical pharmacist in the SOT conversion and its financial, clinical and institutional 
administrative indicators was identified. 
 
Keywords: Pharmacy Service, Hospital. Pharmaceutical Services. Antimicrobial stewardship. Anti-
infective agents. Economics,Pharmaceutical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ramos, A. B. et al Rev. Bras. Farm. 100 (1): 3109 – 3091, 2019 
 
INTRODUÇÃO 
 
A Farmácia Clínica é a área da farmácia voltada à ciência e prática do uso racional de medicamentos 
(ACCP, 2008). As atribuições clínicas do farmacêutico visam à promoção, proteção e recuperação da 
saúde, além da prevenção de doenças e de outros problemas de saúde de forma a promover o uso 
racional de medicamentos e otimizar a farmacoterapia, com o propósito de alcançar resultados 
definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente (BRASIL, 2013). Nos hospitais, a atuação 
do farmacêutico junto à equipe tem considerável potencial para aumentar a qualidade e segurança no 
atendimento ao paciente, por meio da redução da ocorrência de eventos adversos, diminuição do 
tempo e custos de internação, bem como a mortalidade (Ferracini et al., 2011). 
No campo da farmácia clínica hospitalar, a atenção tem sido voltada aos diferentes passos na 
otimização da terapia com antimicrobianos. Estes se encontram entre os medicamentos mais 
comumente utilizados - chegam a configurar até 30% dos medicamentos dispensados – sendo que, 
em torno de 50% dos casos, sua prescrição é inadequada ou desnecessária (Vanstraelen et al., 2013; 
Vettese et al., 2013; Von Gunten et al., 2007;). 
Além do risco ao paciente em tratamento, o uso irracional de antimicrobianos tem um impacto global 
importante uma vez que potencializa a seleção de microorganismos resistentes. A resistência 
microbiana continua a se agravar enquanto a criação e aprovação de novos antimicrobianos mostram-
se estagnadas desde a última década (OMS, 2016). Adequar o uso desse grupo de medicamentos é 
uma prioridade fundamental para instituições hospitalares e estudos relatam o impacto positivo da 
participação do farmacêutico clínico na implementação e execução de programas de gerenciamento 
de antimicrobianos (PGA) (Vettese et al., 2013; Ferracini et al., 2011; Calloway, Akilo & Bierman 
K, 2013). 
Os PGA configuram um conjunto de iniciativas com o objetivo de promover o uso racional de 
antimicrobianos no ambiente institucional. Comumente, faz parte destes programas a implementação 
de terapia sequencial oral (TSO), que envolve a conversão de terapia intravenosa (IV) para via oral 
(VO) sempre que adequado e possível. Para que a conversão possa ser implementada, o paciente deve 
apresentar-se estável e sem comprometimento do trato gastrointestinal que prejudique a absorção do 
fármaco. Além disso, o antimicrobiano deve apresentar boa biodisponibilidade oral ou ser convertido 
para um agente com essa característica farmacocinética e perfil terapêutico similar ao medicamento 
IV do tratamento inicial (Shrayteh, Rahal & Malaeb, 2014). 
Essa estratégia apresenta o potencial de redução de custos, do tempo de internação, da duração da 
terapia IV, da ocorrência de complicações e inconveniência próprias da administração IV (Shrayteh, 
Rahal & Malaeb, 2014; Owens, 2008). Na perspectiva da melhoria contínua, a atuação dos 
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farmacêuticos clínicos na TSO pode otimizar e intensificar as conversões realizadas (Vanstraelen et 
al., 2013; Bartlett & Siola, 2014). 
Diante do exposto, o presente trabalho tem como objetivo, por meio de uma revisão da literatura, 
descrever as atividades do farmacêutico clínico na conversão a TSO e seu impacto. 
 
METODOLOGIA 
 
O presente trabalho é uma revisão da literatura sobre as atividades do âmbito da Farmácia Clínica na 
TSO, realizada durante o mês de dezembro de 2015. A busca foi realizada na fonte secundária de 
informação PubMed, da biblioteca Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System on 
Line), disponibilizada pela National Library of Medicine e pelo National Institute of Health dos 
Estados Unidos da América. 
Para a realização das buscas, foi utilizada a seguinte estratégia de combinação de descritores e termos 
livres: ("Clinical Pharmacy" OR "Medication Therapy Management" OR "Pharmaceutical Services" 
OR "Pharmaceutical Care") AND ("Anti-Infective Agents" OR "Anti-Bacterial Agents" OR 
"Antibiotic" OR "Antimicrobials"). Os seguintes limites foram aplicados durante a busca: artigos 
publicados e indexados nos idiomas inglês, português ou espanhol, entre 1º de dezembro de 2004 a 
31 de dezembro de 2015. Tal limite de tempo foi estabelecido com o objetivo de refletir a última 
década de conhecimentos gerados e publicados após a criação, pela Organização Mundial da Saúde, 
da Aliança Mundial para Segurança do Paciente (outubro de 2014), que ampliou a percepção da 
relevância da redução dos danos associados à assistência à saúde, incluindo a incidência de infecções 
neste âmbito. 
A seleção dos artigos foi composta por três etapas: inicialmente pelo título da obra; em seguida pela 
análise do resumo e, por último, pela leitura do texto na íntegra. Os artigos foram selecionados por 
dois pesquisadores independentes e, em caso de desacordo entre estes, a inclusão do artigo para 
análise na íntegra foi definida por um terceiro pesquisador. 
 
Critérios de inclusão 
 
Foram incluídos artigos originais que abordassem a descrição direta ou indireta de atividades clínicas 
do farmacêutico envolvendo a TSO de antimicrobianos em ambiente hospitalar. 
 
 
 
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Critérios de exclusão 
 
Foram excluídos durante o processo de seleção crítica artigos: 
- que não abordavam ou descreviam atividades de farmácia clínica; 
- que não abordavam ou descreviam atividades de farmácia clínica que envolviam especificamente o 
grupo de antimicrobianos; 
- que descreviam atividades clínicas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar sem abordar 
especificamente atividade de farmácia clínica; 
- que não abordavam ou descreviam atividades de farmácia clínica voltadas à TSO de 
antimicrobianos; 
- que descrevessem atividades de farmácia clínica realizadas em ambiente extra-hospitalar; 
- indisponíveis no sítio eletrônico de periódicos da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de 
Pessoal de Nível Superior), pelas bibliotecas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e 
não disponibilizados pelos autores correspondentes via correio eletrônico, comunicação em redes 
sociais profissionais (Researchgate®) ou envio postal. 
 
Coleta de dados 
 
Cada um dos trabalhos selecionados foi analisado com foco na recuperação das seguintes 
informações: país onde foi executado o estudo, antimicrobiano ou classe de antimicrobiano 
envolvidos na TSO, número de conversões (trocas de via parenteral para VO) executadas e impacto 
das atividades clínicas vinculadas à TSO (quando avaliado). 
 
 
RESULTADOS 
 
A estratégia de busca retornou um total de 1.011 trabalhos. Na Figura 1 é apresentado o fluxograma 
de seleção dos artigos científicos de acordo com as etapas propostas nos métodos e critérios de 
exclusão adotados. Ao final, após análise, 11 artigos atenderam ao critério de inclusão.ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW 
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Figura 1 - Fluxograma de pesquisa e seleção de artigos científicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 *ATM = antimicrobiano; **CCIH = Comissão de Controle de Infecção Hospitalar 
 
 
Os 11 artigos científicos selecionados descreveram atividades de farmacêuticos clínicos em meio 
hospitalar envolvendo a TSO. Suas características gerais estão apresentadas na Figura 2. 
 
 
 
 
1.011 artigos recuperados ao 
aplicar a estratégia de busca 
944 artigos excluídos após leitura do 
título e resumo 
67 artigos selecionados 
09 artigos excluídos por não descreverem 
atividades de farmácia clínica 
11 artigos selecionados 
02 artigos indisponíveis 
06 artigos excluídos por não descreverem 
atividades de farmácia clínica que envolvem 
especificamente o grupo de ATM* 
14 artigos excluídos por descreverem 
atividades clínicas da CCIH** sem abordar 
especificamente atividade de farmácia clínica 
23 artigos excluídos por não descreverem 
atividades de farmácia clínica envolvendo 
terapia sequencial oral 
02 artigos excluídos por descreverem 
atividades de farmácia clínica realizadas em 
ambiente extra-hospitalar 
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Figura 2 – Características gerais dos estudos selecionados 
Autores (ano) 
país 
Principais 
temas 
abordados no 
estudo 
Antimicobianos 
envolvidos na TSO 
Número de 
conversões 
realizadas 
Impacto da 
prática 
Bessesen, 
Goetz & 
Graber 
(2015)12 EUA 
- Implementação 
de programas de 
gerenciamento 
de antimicrobia 
nos; 
- Adesão do 
corpo clínico à 
conversão de 
TSO. 
Cefalosporina de 3a ou 4a 
geração, penicilina de 
espectro estendido, 
carbapenem, 
fluoroquinolonas, 
vancomicina. 
187 conversões 
para 290 
pacientes com 
uso de 
antimicrobiano 
IV. 
Não avaliado. 
Shrayteh, 
Rahal & 
Malaeb 
(2014)9 Líbano 
- Impacto nos 
custos 
hospitalares; 
- impacto no 
tempo de 
internação 
hospitalar e/ou 
duração da 
terapia 
endovenosa. 
ß-lactâmicos, 
fluoroquinolonas, 
macrolídeos, metronidazol, 
aminoglicosídeos e 
glicopeptídeos. 
82 conversões 
para 356 
pacientes 
elegíveis em 
uso de 
antimicrobiano. 
Menor duração 
da terapia de via 
IV e redução do 
tempo de 
internação. 
Fu et al. 
(2014)13 
Canadá 
- Implementação 
de programas de 
gerenciamento 
de 
antimicrobianos. 
Ceftazidima, ceftriaxona, 
gentamicina, imipenem, 
linezolida, meropenem, 
piperacilina-tazobactam, 
tobramicina, vancomicina. 
7 conversões. Não avaliado. 
Bartlett & 
Siola (2014)11 
EUA 
- Implementação 
de programas de 
gerenciamento 
de 
antimicrobianos; 
- Impacto nos 
custos 
hospitalares. 
Não citado no estudo. 
39 conversões 
em 2011 e 288 
conversões em 
2012. 
Aumento de 
conversões de 
via IV para VO e 
redução de 
custos com 
antimicrobianos 
com a 
implementação 
do PGA. 
Vettese et al. 
(2013)6 EUA 
- Implementação 
de programas de 
gerenciamento 
de 
antimicrobianos; 
- Impacto nos 
custos 
hospitalares. 
Carbapenem, ciprofloxacino, 
levofloxacino, vancomicina. 
Não 
quantificado. 
Redução de 
custos e tempo 
de tratamento 
com 
antimicrobianos 
com a atuação do 
PGA. 
Vanstraelen 
(2013)4 
Bélgica 
- Adesão do 
corpo clínico à 
conversão de 
TSO. 
Clindamicina e 
levofloxacina. 
18 conversões. 
Diminuição do 
consumo de 
medicamentos 
via endovenosa. 
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Coll, Kinnear 
& Kinnear 
(2012)14 
Escócia 
- Adesão do 
corpo clínico à 
conversão de 
TSO. 
Piperacilina+tazobactam, 
amoxicilina, amoxicilina+ 
clavulanato, metronidazol, 
claritromicina, vancomicina, 
ciprofloxacina, meropenem, 
flucloxacillina, 
benzilpenicilina, doxiciclina, 
ceftriaxona, cefuroxime, 
clindamicina, gentamicina, 
linezolida, penicilina V. 
28 conversões. Não avaliado. 
Hamblin, 
Rumbaugh & 
Miller (2012)15 
EUA 
- Impacto nos 
custos 
hospitalares. 
Linezolida, rifampicina, 
voriconazol. 
129 
conversões. 
Redução de 
custos. 
Ijo & 
Feyerharm 
(2011)16 EUA 
- Impacto nos 
custos 
hospitalares; 
- impacto no 
tempo de 
internação 
hospitalar e/ou 
duração da 
terapia 
endovenosa. 
Linezolida, fluoroquinolona, 
metronidazol, fluconazol. 
7 conversões. 
Redução nos dias 
de permanência 
na UTI e nos 
custos com 
antimicrobianos. 
Kjeldsen, 
Jensen & 
Jensen 
(2011)17 
Dinamarca 
- Impacto nos 
custos 
hospitalares. 
Ciprofloxacino, 
metronidazol. 
Não 
quantificado. 
Redução de 
custos com 
medicamentos na 
UTI. 
Schwartzberg 
(2006)18 Israel 
- Impacto nos 
custos 
hospitalares. 
Quinolonas, amoxicilina + 
clavulanato, cefuroxime, 
clindamicina, metronidazol. 
Não 
quantificado. 
Redução de 
custos com 
antimicrobiano IV 
e de alto custo. 
* IV = intravenoso; PGA = Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos; TSO = Terapia Sequencial Oral; UTI = Unidade 
de Terapia Intensiva; VO = Via oral. 
 
 
TSO como estratégia para reduzir custos 
Bartlett & Siola (2014) demonstraram o impacto econômico com a implementação de um PGA em 
um Hospital de pequeno porte numa comunidade nos EUA. A avaliação foi realizada por meio da 
comparação dos dados coletados no ano anterior (2011) e posterior à implementação (2012) de tal 
programa (Bartlett & Siola, 2014). 
Antes da implementação, havia procedimentos em vigor para várias intervenções, incluindo as 
atividades de TSO. O programa estabeleceu uma reestruturação das responsabilidades dos 
farmacêuticos clínicos com objetivo de expandir suas atividades clínicas bem como o número de 
pacientes acompanhados sem, no entanto, alterar as diretrizes estabelecidas para o TSO (Bartlett & 
Siola, 2014). Com a implementação do programa, houve um aumento estatisticamente significativo 
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Ramos, A. B. et al Rev. Bras. Farm. 100 (1): 3109 – 3091, 2019 
 
no número de conversões de TSO realizadas pelos farmacêuticos (aumento de 39 em 2011 para 288 
em 2012 - p<0,001) o que contribuiu para a redução de 25,5% dos custos anuais com antimicrobianos 
e para a diminuição da dose diária definida por 1000 pacientes/dia em cerca de 18% (Bartlett & Siola, 
2014). 
Vettese et al. (2013) também avaliaram o impacto da implementação de um PGA na redução de 
custos e na duração da terapia antimicrobiana. O programa foi implementado com objetivos de 
diminuir a utilização de carbapenêmicos, fluoroquinolonas, vancomicina e adaptar a duração da 
terapia antimicrobiana (Vettese et al., 2013). 
A atuação dos farmacêuticos três vezes por semana fazia parte do programa e, dentre as atividades 
clínicas exercidas, realizava-se a conversão da via de administração de antimicrobianos selecionados 
(ciprofloxacino, levofloxacino, metronidazol, fluconazol e azitromicina). Na instituição, o 
farmacêutico possuía autonomia para realizar a conversão da via de administração caso o paciente já 
seapresentasse afebril durante pelo menos 24 horas, clinicamente estável, capaz de deglutir ou 
tolerando nutrição enteral e, além disso, estivesse livre de comorbidades que poderiam comprometer 
a absorção gastrointestinal de medicamentos (Vettese et al., 2013). 
Os efeitos do programa foram avaliados a partir da análise de prescrições de pacientes que fizeram 
uso dos antimicrobianos de forma retrospectiva para os três anos anteriores à implementação do 
programa (2007-2009) e de forma prospectiva para os três anos seguintes (2010-2012). A partir da 
média do uso dos antimicrobianos, pôde-se calcular os custos por trimestre com esses agentes e a 
duração da terapia. Após a implementação do programa, o uso de antimicrobianos global foi reduzido 
em 6,4% e o custo médio por trimestre em 37%. A redução na utilização de carbapenêmicos (redução 
de 38% para ertapenem e 57% nos carbapenêmicos antipseudomonais – meropenem, doripenem e 
imipenem+cilastatina), vancomicina (redução de 26%) e fluoroquinolonas (redução de 36% para 
levofloxacino IV) também foi detectada. De forma complementar, foi observado o aumento na 
utilização de piperacilina+tazobactam (aumento de 4%), ciprofloxacino IV (5%) e oral (65%) 
(Vettese et al., 2013). 
Hamblin, Rumbaugh & Miller (2012) também demonstraram a vantagem financeira obtida com a 
farmácia clínica em uma unidade de trauma de terapia intensiva através de uma análise retrospectiva 
das atividades e intervenções realizadas. Um sistema oficial foi integrado ao processo de trabalho e, 
com base no tipo de intervenção registrada o valor de redução de custos foi atribuído (Hamblin, 
Rumbaugh & Miller, 2012). 
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Em um ano, 2.574 intervenções farmacêuticas foram documentadas. Os antimicrobianos foram a 
fonte mais comum de intervenções da farmácia clínica associados a uma redução de US$108.909,00 
nos custos. Destacaram-se entre as intervenções realizadas as conversões de TSO, com 129 
recomendações e uma redução de US$715,00 nos custos com antimicrobianos. A conversão da via 
de administração era realizada para a linezolida, rifampicina e voriconazol (Hamblin, Rumbaugh & 
Miller, 2012). 
Já Kjeldsen, Jensen & Jensen (2011) investigaram como a atuação da farmácia clínica poderia 
melhorar a qualidade assistencial e reduzir os custos do uso de medicamentos em uma Unidade de 
Terapia Intensiva (UTI). Para isso, exploraram quais as atividades frequentes da Farmácia Clínica 
realizadas na UTI e, por meio de um questionário, avaliaram a aceitação dos médicos para essas 
intervenções. Foi detectada uma elevada taxa de aceitação, sendo que dentre 105 recomendações 
sugeridas, 91% foram aceitas pelos médicos. A maioria das recomendações (70%) foram realizadas 
para antimicrobianos (Kjeldsen, Jensen & Jensen, 2011). 
Ao compararem a prescrição padrão de medicamentos com a existente após as intervenções da 
farmácia clínica, os autores também observaram uma redução de 56% nos custos com medicamentos 
na UTI. A TSO foi escolhida como área de foco devido ao seu potencial em proporcionar economia, 
reduzir os problemas de incompatibilidade entre medicamentos IV e diminuir a dependência dos 
profissionais de enfermagem para a administração dos medicamentos. O foco nessa intervenção levou 
a uma estimativa de economia anual de US$2.846,00 relativa à utilização de ciprofloxacino e de 
US$1.424,00 relativa à utilização de metronidazol (conversão da moeda dinamarquesa para dólar 
realizada de acordo com o câmbio de novembro de 2016) (Kjeldsen, Jensen & Jensen, 2011). 
As restrições orçamentais levaram Schwartzberg et al. (2006) a implementar e avaliar um modelo de 
três níveis hierárquicos para mudança de hábitos na prescrição dos médicos e realização de 
intervenções baseadas em evidências para alcançar a redução de custos mantendo a qualidade na 
utilização de antimicrobianos. No nível 1, estariam atividades que influenciariam na prescrição em 
todo o hospital (ex.: criação de diretrizes clínicas baseadas em evidências, alocação de orçamentos e 
controle dos custos). O nível 2 englobaria atividades de reorganização do sistema restrito de 
autorização da prescrição de antimicrobianos, através da cooperação da farmácia clínica e de um 
especialista em controle de infecção hospitalar. Já o nível 3 foi focado em atividades do farmacêutico 
clínico nas enfermarias (Schwartzberg et al., 2006). 
Nesse modelo multinível, a TSO foi foco na utilização de antimicrobianos, considerada como uma 
atividade capaz de reduzir custos, mantendo ao mesmo tempo, qualidade do tratamento e resultados 
clínicos. Os critérios para a conversão da via de administração foram: ausência de problemas na 
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absorção, uso de outros medicamentos de uso oral sem inconvenientes, terapia IV por pelo menos 24 
horas, paciente afebril e ausência de condição clínica que demandasse tratamento IV. Foi decidido 
que, para os pacientes que receberam antimicrobiano por via IV com alta biodisponibilidade (ex.: 
quinolonas, clindamicina e metronidazol), a mudança para VO aconteceria automaticamente, após 24 
horas, se as condições clínicas do paciente fossem adequadas aos critérios estabelecidos 
(Schwartzberg et al., 2006). 
Com as alterações da via de administração de tratamento, detectou-se aproximadamente 41% de 
diminuição na dose diária definida (DDD) de quinolonas IV (p<0,001), acompanhada por um 
aumento no consumo de quinolonas VO que não foi estatisticamente significante (23,7%; p=0,35). 
Também foi detectada redução no consumo em DDD de cefuroxima oral (91,5%; p<0,001) em favor 
da recomendação da amoxicilina+clavulanato (aumento no consumo = 74,5%; p<0,001). Para o 
consumo de metronidazol e clindamicina IV, foi detectada uma redução modesta (5,5%) que não foi 
estatisticamente significativa. A redução observada nas DDDs de antimicrobianos durante o período 
de dois anos ocasionou uma economia de 18% nos custos diretos com antimicrobianos (Schwartzberg 
et al., 2006).. 
 
TSO como estratégia para reduzir tempo de internação hospitalar e/ou duração da terapia 
endovenosa. 
Shrayteh, Rahal & Malaeb (2014) avaliaram a prática da TSO com base em critérios definidos e seu 
impacto clínico sobre a duração da terapia antimicrobiana por via IV e o tempo de permanência 
hospitalar por meio de um estudo retrospectivo observacional realizado em três hospitais 
universitários libaneses. 
Do total de 452 tratamentos de antibióticos administrados por via IV, 334 (73,9%) não foram 
convertidos para VO e foram administrados via IV por mais de 3 dias. Dos 118 (26,1%) que foram 
elegíveis para a conversão, 36 (30,5%) foram descontinuados e 82 (69,5%) foram convertidos para 
VO com base nos critérios clínicos pré-definidos. O tempo médio para a mudança foi de 3,81±1,15 
dias. A classe dos antimicrobianos mais frequentemente envolvidos na TSO foram as 
fluoroquinolonas (87,5%), os macrolídeos (80%) e o metronidazol (100%) (Shrayteh, Rahal & 
Malaeb, 2014). 
O tempo de permanência hospitalar não foi alterado de forma estatisticamente significativa com a 
TSO (6,61 dias antes e 6,69 dias depois; p=0,227). No entanto, a duração da terapia IV foi mais curta 
para os pacientes que tiveram a conversão da via da terapia (2,73±3,74 dias para pacientes comARTIGO DE REVISÃO / REVIEW 
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conversão e 5,39±2,63 dias para pacientes sem conversão; p<0,0001) (Shrayteh, Rahal & Malaeb, 
2014). 
Por sua vez, Ijo & Feyerharm (2011) avaliaram o impacto da TSO no tempo médio de permanência 
na UTI e nos custos totais com a aquisição de medicamentos. Para isso, foi realizado uma auditoria 
prospectiva sobre a terapia de antimicrobianos em 70 pacientes durante quatro meses na UTI, 
documentou-se as intervenções realizadas pela equipe de farmácia clínica e comparou-se com 
resultados de um estudo anterior realizado (Ijo & Feyerharm, 2011). 
Um dos focos das intervenções foi a TSO, particularmente para a linezolida, fluoroquinolonas, 
metronidazol e fluconazol. Para a conversão, critérios clínicos dos pacientes deviam ser considerados: 
administração do medicamento durante pelo menos 24 horas, ingestão de líquido na dieta sem náuseas 
relatadas, estar afebril por pelo menos 24 horas na ausência de sepse, meningite ou endocardite, 
ausência de neutropenia e presença de sinais e sintomas documentados de uma melhora dos 
parâmetros clínicos (Ijo & Feyerharm, 2011). 
O tempo médio de permanência na UTI foi de 6 dias, sendo menor que os 11-36 dias documentados 
em estudos anteriores. Um total de 93 intervenções foram documentadas e a TSO representou 8% 
dessas. O custo de aquisição de medicamentos relacionados às intervenções realizadas não resultou 
numa economia financeira potencial (Ijo & Feyerharm, 2011). 
 
Adesão do corpo clínico à conversão de TSO com participação da farmácia clínica 
No estudo de Bessesen, Goetz & Graber (2015), com o objetivo de encontrar um modelo ideal de 
suporte farmacêutico para melhoria na adesão de intervenções a partir do PGA, foram comparados 
dois hospitais com estrutura e atendimentos semelhantes, sendo que em um deles foi constituído 
grupo com farmacêutico especialista em doenças infecciosas e em outro um grupo com farmacêuticos 
que não eram especialistas. 
Foi analisada uma amostra aleatória de 290 casos de pacientes internados nos hospitais com uso por 
mais de 24 horas de um dos seguintes de antimicrobianos IV: cefalosporina de 3º ou 4º geração, 
penicilina de espectro estendido, carbapenem, fluoroquinolonas ou vancomicina. A adesão à TSO foi 
melhor com a participação do famacêutico clínico especialista em doenças infecciosa, sendo aceitas 
80,8% das conversões potenciais versus 61,2% de aceitação para as intervenções do farmacêutico não 
especialista (p=0,0052) (Bessesen, Goetz & Graber, 2015). 
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Vanstraelen et al. (2013) realizaram um estudo prospectivo, observacional com o objetivo avaliar o 
impacto do contato telefônico do farmacêutico com o médico e a adesão da solicitação da mudança 
de via de administração de clindamicina e levofloxacino IV. Das 51 intervenções farmacêuticas 
realizadas, 18 (35,3%) foram aceitas pelos médicos, sendo 11 intervenções referentes à clindamicina 
(5 dessas aceitas) e 40 para o levofloxacino (13 aceitas) (Vanstraelen et al., 2013). 
Já Coll, Kinnear & Kinnear (2012), por meio de um estudo prospectivo desenvolvido em um hospital 
de ensino da Escócia, avaliaram trinta indicadores de qualidade para verificar adesão aos protocolos 
clínicos e diretrizes terapêuticas locais no ato da prescrição de antimicrobianos antes e depois da 
implementação da revisão da terapia antimicrobiana pelo farmacêutico clínico. Dentro da amostra do 
estudo de 67 pacientes, foram analisadas 134 prescrições de antimicrobianos que geraram 1.447 
intervenções. Dentre as atividades que melhoraram a adesão às diretrizes institucionais, destacaram-
se as ações do farmacêutico envolvendo a TSO que foram realizadas para 24,6% das prescrições 
(n=33) (Coll, Kinnear & Kinnear, 2012). 
 
Implementação de programas de gerenciamento de antimicrobianos em instituições de saúde e 
as atividades da TSO 
Estudos como os de Bessesen, Goetz & Graber (2015), Bartlett & Siola (2014), e de Vettese et al. 
(2013) buscaram seus resultados a partir da implementação ou avaliação de PGAs que possuíam ações 
destinadas a racionalizar as prescrições de medicamentos de acordo com as diretrizes institucionais, 
variando de avaliações de consumo e padronização de condutas a intervenções farmacêuticas. 
Já Fu et al. (2014) determinaram, antes da implementação de um PGA, a frequência de cada tipo de 
intervenção farmacêutica referente à administração de antimicrobianos em dois hospitais canadenses. 
Para tal, foram analisados 106 tratamentos de antimicrobianos selecionados (ceftazidima, ceftriaxona, 
gentamicina, imipenem, linezolida, meropenem, piperacilina-tazobactam, tobramicina e 
vancomicina). De um total de 327 intervenções realizadas (média de 3 intervenções por curso de 
tratamento), a instituição de conversão para TSO foi a menos frequente (2%) (Fu et al., 2014). 
 
DISCUSSÃO 
A terapia VO tornou-se comum para o tratamento de doenças infecciosas por produzir níveis séricos 
comparáveis aos obtidos através da forma IV e com resultados clínicos equivalentes para grande parte 
das indicações terapêuticas. Sendo assim considera-se a TSO como uma importante intervenção que 
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possui o potencial de redução de custos, tempo de internação, duração da terapia IV, associada a 
menos complicações e inconveniência para o paciente em tratamento antimicrobiano (Shrayteh, 
Rahal & Malaeb, 2014). 
Nessa perspectiva, o potencial para redução de custos diretos com a aquisição de antimicrobianos foi 
confirmado em 5 dos 11 estudos selecionados (Bartlett & Siola, 2014; Vettese et al., 2013; Hamblin, 
Rumbaugh & Miller, 2012; Kjeldsen, Jensen & Jensen, 2011; Schwatzberg et al., 2006). No entanto, 
não foi detectado padrão comparativo na mensuração de impacto nos custos, sendo utilizadas 
diferentes moedas, períodos e parâmetros de análise. 
Custo de aquisição é uma parte significante dos custos totais da terapia antimicrobiana, porém muitos 
custos adicionais devem ser levados em consideração, como materiais e diluentes utilizados, custo de 
mão de obra para preparo e administração de medicamentos, bem como custos associados à estadia 
hospitalar e baixa rotatividade de leitos (Kjeldsen, Jensen & Jensen, 2011). Depois da conversão para 
TSO, pacientes tendem a apresentar alta hospitalar precoce e as principais razões para a permanência 
são a necessidade de mais diagnósticos, o tratamento de comorbidades, razões sociais e estudo de 
violações (Barlow & Nathwani, 2000). Dessa forma, estratégias como a TSO, que também 
apresentam potencial de minimizar o tempo de internação, podem fornecer uma economia 
significante (Ijo & Feyerharm, 2011). 
Além disso, a alta precoce e a redução do tempo de administração de antimicrobianos por via IV 
apresentam o potencial de minimizar a exposição do paciente à ocorrência de eventos adversos 
relacionados à assistência, uma vez que a manutenção da hospitalização sob administração IV de 
antimicrobianos pode ocasionar embolia pulmonar, flebite ou bacteremia e até mesmo uma nova 
infecção prejudicando os desfechos clínicos do paciente e gerando ainda mais despesas (Hamblin, 
Rumbaugh & Miller, 2012; Pablos et al., 2005). Shrayteh, Rahal& Malaeb (2014), detectaram que a 
conversão para TSO ocasionou a redução de tempo do uso de antimicrobianos por via IV. 
A TSO desempenha um papel importante no uso racional de medicamentos e os prescritores nem 
sempre estão cientes da disponibilidade de formulações orais ou do potencial de equivalência 
terapêutica entre essas vias (Beique & Zvonar, 2015; Vetesse et al., 2013). No estudo de Bartlett e 
Siola (2014) o aumento nas conversões foi atribuível à atuação mais frequente dos farmacêuticos no 
manejo de antimicrobianos. Os farmacêuticos clínicos estão envolvidos em diferentes passos na 
otimização da terapia e seu contato direto com a equipe médica pode estimular a mudança da via de 
administração (Vanstraelen et al., 2013). 
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Para atuar na implementação de conversões de TSO, é importante ter uma compreensão completa dos 
principais aspectos do agente antimicrobiano, do paciente e da infecção a ser tratada para determinar 
adequadamente quando usar um antimicrobiano por VO e qual antimicrobiano selecionar. Como 
principais aspectos do antimicrobiano, destacam-se: sua biodisponibilidade, o perfil de distribuição 
no sítio de infecção e o espectro de ação. Em relação ao espectro de atividade, desde que o organismo 
isolado seja susceptível, o agente selecionado VO não tem que ser necessariamente o mesmo 
medicamento ou mesma classe de medicamentos IV usados anteriormente (Beique & Zvonar, 2015). 
Os principais aspectos do paciente incluem o estado imunológico, idade, alergias, comorbidades, 
adesão à terapêutica, capacidade de absorver e tolerar medicamentos orais e resposta clínica. Assim, 
se houve a mudança para TSO, o clínico deve continuar a monitorar a tolerabilidade oral e a resposta 
clínica. A respeito da doença a ser tratada, os fatores a serem considerados incluem o agente 
patogênico suspeito ou identificado (se os resultados da cultura não estão disponíveis, o agente oral 
selecionado deve proporcionar uma cobertura adequada para os patógenos mais prováveis), padrões 
de resistência locais, presença de corpos estranhos e gravidade da doença (Beique & Zvonar, 2015). 
O aumento nas conversões da TSO pode ser intensificado se a atividade clínica estiver inserida em 
um PGA com farmacêuticos dedicados ao manejo de antimicrobianos. O PGA é definido como um 
programa ou conjunto de intervenções para melhorar o uso de antimicrobianos, reduzindo o 
surgimento de resistência aos antimicrobianos, melhorando a segurança e reduzindo os custos para o 
sistema de saúde. Um efetivo PGA deve minimamente consistir de um médico infectologista, 
juntamente com um farmacêutico clínico (Pawluk, Black & El-Awasib, 2015). 
No estudo de Bartlett & Siola (2014), antes da implementação do PGA os farmacêuticos se 
concentravam em outras atividades e não realizava de forma significativa o acompanhamento dos 
pacientes. Após sua implementação efetiva, os farmacêuticos tornaram-se uma parte integrante da 
equipe médica multidisciplinar e passaram a ser vistos como os especialistas em medicamentos e 
como uma fonte de informação consistente (Hamblin, Rumbaugh & Miller, 2012;. 
Dificuldades de vários níveis poderão inibir a implementação e expansão de um programa efetivo de 
controle do uso de antimicrobianos em instituições de saúde. Do ponto de vista de recursos humanos, 
nota-se uma grande carência na disponibilidade de profissionais de saúde especializados para 
racionalizar a prescrição de antimicrobianos, padronizando condutas e medidas intervencionistas. 
Outra dificuldade, especialmente em hospitais de pequeno porte, é o custo adicional para implementar 
um sistema de cuidados em saúde. Muitas vezes não existe financiamento suficiente para contratação 
de profissionais qualificados, modernização de laboratórios, aquisição de computadores e softwares 
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para o suporte tecnológico das estratégias de controle (Pawluk, Black & El-Awaisib, 2015; Owens, 
2008). 
Apesar de a TSO apresentar-se como uma estratégia segura e que resulta na melhoria da qualidade e 
diminuição de custos dos cuidados em saúde, mostra que vários fatores não são claros para o 
prescritor, interferindo na adesão a intervenção (Barlow & Nathwani, 2000). No estudo de Coll, 
Kinnear & Kinnear (2012) e de Bessesen, Goetz & Graber (2015), o farmacêutico teve uma 
contribuição significativa para melhorar a adesão à indicadores de qualidade relacionados a 
prescrição antimicrobiana bem como a intensificação das conversões para TSO12,14. Dentre as 
estratégias de um PGA, a existência de formulários de requisição de antimicrobianos pode ser um 
método efetivo de facilitar a implementação e adesão aos protocolos clínicos. O uso inapropriado de 
antimicrobianos pode ser reduzido a partir de auditorias prospectivas e feedback direto com o 
prescritor pelos farmacêuticos clínicos (Bartlett & siola, 2014; Coll, Kinnear & Kinnear, 2012). 
No que se refere à compreensão do custo-efetividade da TSO, há uma necessidade de estudos 
econômicos mais abrangentes envolvendo, também, a análise dos custos indiretos poupados por essa 
estratégia. 
 
CONCLUSÕES 
Por meio dos estudos analisados pode-se concluir que a Farmácia clínica desempenha um papel 
importante no gerenciamento de antimicrobianos, contribuindo para uma melhor adesão do corpo 
clínico a TSO, que beneficia a prescrição com obtenção de resultados positivos para os pacientes, e 
ainda apresenta vantagem econômica relacionada à terapia. 
A TSO demonstrou ser, através dos estudos analisados, uma intervenção satisfatória na redução de 
custos, tempo de permanência hospitalar e no uso de antimicrobianos IV. Além disso, é uma 
intervenção que aumenta a qualidade do tratamento para o paciente, podendo leva-lo a menos 
complicações e inconveniências. 
Apesar de a TSO apresentar-se como uma estratégia segura e que resulta na melhoria da qualidade e 
redução de custos dos cuidados em saúde, não é frequentemente realizada e ainda gera muitas dúvidas 
e insegurança aos prescritores. Cabe ao farmacêutico clínico, que apresenta amplo conhecimento em 
farmacologia, orientar o corpo clínico e também elaborar medidas para estimular a realização da 
intervenção de maneira segura seguindo protocolos clínicos e diretrizes institucionais. 
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Ressalta-se, no entanto, que são necessários mais estudos sobre o assunto, principalmente estudos 
econômicos que evidenciam a relevância da intervenção para redução de custos diretos e indiretos 
com medicamentos. 
 
Os autores declaram que não houve financiamento para realização do presente estudo 
 
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