Epilepsia: Definição e Classificação

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Epilepsia
Definição e Classificação das Crises Epilépticas e das Epilepsias
A epilepsia, a doença neurológica grave mais comum, ocorre em todas as idades e se
caracteriza por uma variedade de apresentações e etiologias. É definida como um distúrbio
cerebral caracterizado por predisposição permanente de gerar crises epilépticas e por suas
consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais.
Do ponto de vista operacional define-se epilepsia como uma doença encefálica
caracterizada por uma das condições seguintes:
1. Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo em intervalo
superior a 24 horas.
2. Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises subsequentes
semelhante ao risco geral de recorrência (pelo menos de 60%) após duas crises não
provocadas, ocorrendo nos próximos 10 anos.
3. Diagnóstico de uma síndrome epiléptica.
Epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica
idade-dependente, mas agora passaram a idade vulnerável ou aqueles que permaneceram
livres de crises por pelo menos 10 anos, sem medicações antiepilépticas pelos últimos 5
anos.
Crise epiléptica é a ocorrência de sinais e/ou sintomas transitórios devidos a uma
atividade neuronal anormal, excessiva e síncrona no cérebro.
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS
4 grupos de crises epilépticas:
1. crises focais;
2. crises generalizadas;
3. crises de início desconhecido e
4. crises não classificáveis.
Crises epilépticas focais são aquelas que se originam em redes neuronais limitadas a um
hemisfério cerebral, as quais podem ser restritas ou distribuídas de forma mais ampla.
Crises epilépticas generalizadas são aquelas que se originam em algum ponto de uma
rede neuronal e rapidamente envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais.
Crises focais são divididas em perceptivas, quando a percepção de si próprio e do meio
ambiente é preservada e disperceptivas ou com comprometimento da percepção quando a
percepção é comprometida. As crises focais, podem ser motoras (sete subtipos) ou
não motoras (cinco subtipos), e ambos os tipos podem evoluir para crises tonicoclônicas
bilaterais. Crises generalizadas são também subdivididas em crises motoras e não motoras
(ausências). Há oito subtipos de crises generalizadas motoras e quatro subtipos de
ausências como não motoras. A diferenciação destes subtipos de ausências é fundamental
para o estabelecimento do diagnóstico sindrômico e do prognóstico.
Crises de início desconhecido por não terem sido integralmente testemunhadas, por
exemplo, que seriam referidas pela simples palavra “não classificadas” na Classificação de
1981 podem agora receber características adicionais, incluindo motoras e não motoras. Um
tipo de crise de início desconhecido pode posteriormente ser classificado tanto como de
início focal quanto de início generalizado quando estiverem disponíveis exames
complementares como EEG, neuroimagem ou testes genéticos. Finalmente, pode ser
impossível classificar uma crise epiléptica, tanto por informações incompletas como pela
natureza incomum da crise; nesse caso deverá ser chamada de crise epiléptica não
classificada. Categorização como não classificada deve ser feita somente em situações
excepcionais quando o clínico está seguro de que o evento é uma crise epiléptica, mas não
consegue prosseguir na classificação do evento.
Consciência é um fenômeno complexo que envolve componentes subjetivos e objetivos
com quatro elementos fundamentais:
1. a percepção de si próprio;
2. a percepção do ambiente;
3. a responsidade;
4. a memória.
Cada um dos quais é variavelmente comprometido durante as crises epilépticas. A
Comissão de Terminologia da ILAE 4 resolveu utilizar o comprometimento ou não da
percepção de si próprio e do meio como os componentes fundamentais da alteração que
pode ocorrer durante crises focais, pois a responsividade nem sempre é avaliada durante as
mesmas e a memória dos fatos ocorridos durante a crise é variavelmente afetada.
Regras para classificar
• Ao classificar crises, ao decidir se as crises têm início focal ou generalizado, o médico
deve usar o intervalo de confiança de 80%.
• Se a percepção é comprometida em qualquer ponto durante uma crise focal, ela será
classificada como crise focal disperceptiva.
• O primeiro sinal ou sintoma proeminente de uma crise focal deve ser usado para a
classificação, com exceção da parada comportamental transitória. Uma crise focal somente
será considerada uma crise de parada comportamental se este sintoma for a característica
mais proeminente de toda a crise.
• Clínicos são encorajados a acrescentar a descrição de outros sinais e sintomas.
• É possível usar exames complementares para a classificação.
• Crises podem ser não classificadas por informação inadequada ou incapacidade de
inseri-la em outras categorias.
Em resumo, a nova Classificação das Crises Epilépticas representa uma evolução nos
conceitos das crises epilépticas e muito provavelmente atingirá seu principal objetivo, ou
seja, auxiliar o clínico a alcançar o diagnóstico etiológico das crises e com ele melhorar a
abordagem terapêutica e o prognóstico de pacientes com epilepsia.
O esquema diagnóstico para classificação das epilepsias O esquema diagnóstico para a
classificação das epilepsias oferece a possibilidade de diagnóstico em múltiplos níveis,
dependendo da informação e dos recursos disponíveis. 8 Nele, o primeiro passo (nível 1)
consiste em estabelecer se um determinado evento paroxístico é uma crise epiléptica. Uma
vez que este diagnóstico tenha sido estabelecido clinicamente (ou através de exames
auxiliares, como EEG, vídeo EEG ou ambos), o próximo passo será classificar o(s) tipo(s)
de crise(s). Algumas vezes o diagnóstico precisará ser interrompido a este nível, pois em
algumas situações, como quando estamos diante de uma primeira crise epiléptica, não será
possível prosseguir para os próximos níveis.
Na maioria das vezes, no entanto, será possível chegar ao nível 2, ou seja, tentar classificar
a epilepsia com base no(s) tipo(s) de crise(s). No nível 2 as epilepsias deverão ser
classificadas como focais, generalizadas, focais e generalizadas (quando ambos os tipos de
crises estiverem presentes) ou desconhecidas (quando for impossível classificar as crises
como focais ou generalizadas).
No próximo passo (nível 3) vamos tentar estabelecer o diagnóstico de uma síndrome
epiléptica. Uma síndrome epiléptica é um conjunto de características clínicas,
eletroencefalográficas, imagenológicas e etiológicas. Este diagnóstico terá muita
importância para o tratamento e o estabelecimento do prognóstico. Embora o esquema
diagnóstico enfatize em todos os seus três níveis que é fundamental estabelecer a etiologia
da epilepsia (no esquema diagnóstico à direita, na barra vertical, estão os seis grupos
etiológicos), é o quarto nível (nível 4) que define o diagnóstico da epilepsia e sua etiologia.
Em algumas circunstâncias, mesmo sem o estabelecimento da síndrome epiléptica, é
possível estabelecer o diagnóstico etiológico. Um exemplo de uma destas condições é a
definição de que a etiologia da epilepsia de um determinado paciente é uma mutação na
subunidade alfa 1 do canal de sódio (SCN1A), a qual é encontrada em um espectro de
manifestações clínicas, de gravidade crescente, desde crises febris simples até a síndrome
de Dravet, no extremo mais grave deste espectro. Embora em todos os níveis nossa
atenção deva estar voltada para o estabelecimento da etiologia da epilepsia, infelizmente,
em vários deles, a etiologia não poderá ser estabelecida a despeito de todos os nossos
esforços. Em outros casos, verificaremos mais de uma etiologia para uma mesma epilepsia.
Assim, a epilepsia pode ter duas etiologias como, por exemplo, uma estrutural e outra
genética, como é o caso da esclerose tuberosa. Nesta, ambas as etiologias acarretam
implicações terapêuticas fundamentais como a ressecção da lesão estrutural, ou seja, de
um túber, ou o uso de inibidores da mTOR (mammalian Target of Rapamycin– alvo da
rapacimicina em mamíferos) no tratamento medicamentoso que promoverá uma
interferência na via do distúrbio genético.
Finalmente, encerrando o esquema diagnóstico, pacientes com epilepsia podem apresentar
uma gama ampla de comorbidades (representadas na elipse à esquerda), as quais podem
ser encontradas em qualquer forma das doenças epilépticas e também podem contribuir
para o diagnóstico etiológico. Assim, por exemplo, meninas com mutações no gene
PCDH 19 que produz a proteína protocaderina 19 (PCDH 19) apresentam alterações
comportamentais com características do espectro autista e episódios de terror os quais são,
de longe, mais graves do que as crises epilépticas per se.
Para a melhor compreensão da terminologia utilizada neste esquema diagnóstico, foram
ainda definidos alguns termos importantes nele utilizados ou frequentemente empregados
na caracterização das epilepsias.
Genético
Até agora, uma mutação genética é reconhecida em algumas poucas formas de epilepsias
e uma mesma mutação pode determinar várias síndromes epilépticas. Em poucas destas
síndromes as mutações são familiares. A maioria delas é de mutações de novo, ou seja,
que ocorrem apenas em um indivíduo de uma família. Assim, o termo genético não é
sinônimo de hereditário, e na maioria das epilepsias não há, ainda, demonstração
inequívoca do fator genético determinante da doença.
Epilepsias generalizadas genéticas
O termo “idiopático” foi usado na classificação das etiologias das epilepsias de 1989
quando a etiologia de uma forma de epilepsia era “presumivelmente genética”. Nele se
enquadravam as epilepsias generalizadas idiopáticas, um grupo muito importante, pois
contribui para 25% de todas as epilepsias constituídas pela epilepsia ausência da infância,
epilepsia ausência juvenil, epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia apenas com crises
tônico clônicas generalizadas. Nestas síndromes, estudos de gêmeos e de famílias com
grande número de indivíduos afetados sugerem fortemente um componente genético,
embora na maioria delas ainda não tenham sido individualizados genes específicos. Para
este grupo, o termo etiologia de origem desconhecida poderia ser utilizado. No entanto, em
algumas famílias com estas epilepsias, como na epilepsia mioclônica juvenil, já foram
identificados os genes EFHC1 e GABRA1, entre outros, fazendo, assim, que a epilepsia
destas famílias seja mais bem definida como de etiologia genética. Ainda se busca uma
melhor denominação para este grupo de síndromes epilépticas, como, por exemplo,
epilepsias generalizadas genéticas ou epilepsias generalizadas de etiologia genética ou
desconhecida.
Etiologia e Investigação de Pacientes com Epilepsias
As epilepsias apresentam grande variedade de etiologias e muitas vezes são multifatoriais
(Berg et al., 2010). Portanto, a investigação das causas subjacentes das epilepsias vai
depender do contexto clínico, sobretudo do tipo de síndrome, da idade, dos tipos de crise,
de presença ou não de retardo mental, de doenças associadas, entre outros fatores.
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG)
O EEG no diagnóstico das epilepsias é fundamental, porque oferece sinais de distúrbio
epileptiforme causado por disfunção neuronal durante o período em que o paciente se
encontra assintomático, isto é, entre crises, ou durante o período ictal (registro de crises).
A diferenciação entre elementos epileptiformes e não epileptiformes nem sempre é simples,
e um dos fatores mais importantes para isso é provavelmente a experiência do
eletroencefalografista. Não obstante a grande variabilidade na apresentação dos diversos
tipos de ondas cerebrais, alguns critérios morfológicos podem ajudar na diferenciação entre
atividade epileptiforme ou não epileptiforme.
O registro de atividade epileptiforme interictal é resultante da soma de vários potenciais pós
sinápticos, inibitórios e excitatórios, ou seja, de um grupo grande de neurônios. A redução
da negatividade intracelular devido ao influxo de Na + chama se despolarização. Durante
uma descarga epileptiforme, a membrana celular próxima do corpo neuronal atinge
voltagens altas, que produz despolarização relativamente prolongada e provoca um
potencial de ação. Neste momento, o EEG de escalpo registra atividade espicular. Após a
despolarização, segue-se a hiperpolarização, em que a relativa positividade intracelular é
substituída por negatividade, pelo influxo de Cl – e saída de K +. A hiperpolarização limita a
duração do paroxismo interictal, e observa-se, no registro eletroencefalográfico, uma onda
lenta.
O EEG interictal pode ser útil no diagnóstico das epilepsias, entretanto, mesmo quando há o
registro de atividade epileptiforme inequívoca, o achado não é suficiente para estabelecer,
sem correlação com o quadro clínico, o diagnóstico de epilepsia. Do mesmo modo, um
traçado eletroencefalográfico normal não afasta o diagnóstico de epilepsia. O distúrbio
epileptiforme pode ser localizado (ou focal) ou generalizado. As anormalidades no EEG
ajudam a definir a classificação de crises e síndromes epilépticas. A seguir, abordaremos as
alterações interictais nos principais tipos de epilepsia e síndromes eletroclínicas.
Atividade epileptiforme interictal focal
Epilepsia benigna com paroxismos centrotemporais (anteriormente denominada “epilepsia
rolândica”): o EEG mostra espículas ou ondas agudas de alta amplitude, seguidas por
ondas lentas, máximas nas regiões centrotemporais (T3, T4, C3, C4). Podem ser unilaterais
ou bilaterais, síncronas ou independentes. É um exemplo de dipolo horizontal, ou
tangencial, pois a origem do foco localiza se na profundidade de um sulco, e a disposição
neuronal torna possível a captação das duas extremidades do dipolo, positiva e negativa.
Na montagem referencial com a média, observam-se potenciais positivos nos eletrodos
anteriores, e negativos nos eletrodos posteriores. A atividade de fundo é normal, entretanto,
pode ser observada uma pseudo lentificação focal, caracterizada por ondas lentas focais
acompanhando os paroxismos epileptiformes nas regiões centrotemporais. O sono ativa de
modo marcante a atividade interictal. Fotoestimulação e hiperventilação não alteram o
traçado.
Epilepsia benigna com paroxismos occipitais: o traçado mostra espículas ou ondas agudas
de alta amplitude, seguidas por ondas lentas, máximas nas regiões posteriores, sobretudo
nos eletrodos occipitais (O1 e O2). Podem ser unilaterais ou bilaterais, síncronas ou
independentes; apresentam ativação pelo sono, e são bloqueadas pela abertura ocular.
Após o fechamento ocular, devem reaparecer dentro de 20 segundos. Fotoestimulação
intermitente pode atenuar a atividade epileptiforme interictal, mesmo com os olhos
fechados, provavelmente por produzir aferências luminosas nas regiões occipitais. A
atividade de base é normal.
Epilepsia do lobo temporal: o traçado mostra ondas agudas de baixa a média amplitude, ou
ondas lentas, isoladas ou em trens, nos eletrodos temporais (F7, F8, T3, T4, T5, T6),
zigomáticos ou esfenoidais. Podem ser unilaterais ou bilaterais, associadas à atividade de
fundo normal ou com lentificação em região(ões) temporal(is). Hiperventilação pode
acentuar a anormalidade lenta, não epileptiforme. Fotoestimulação não altera o traçado. A
atividade delta rítmica nas regiões temporais tem valor localizatório e representa
anormalidade epileptiforme focal distante dos eletrodos de escalpo (Gambardella et al.,
1995). Epilepsia do lobo frontal: geralmente o traçado mostra atividade epileptiforme na
região frontal, entretanto muitas vezes o traçado interictal é normal, ou o registro de
atividade epileptiforme frontal é escasso. Também pode ser observada atividade
epileptiforme generalizada, precedida ou não por atividade focal frontal (bissincronia
secundária). Bissincronia secundária refere se a um paroxismo de atividade epileptiforme
generalizada com origem focal, ou seja, a propagação desta atividade epileptiforme focal foi
tão rápida que não foi possível registrar o componente focal adequadamente. Esta descarga
generalizada pode ocorrerem qualquer tipo de epilepsia focal, porém é mais comum na
epilepsia do lobo frontal. A descarga generalizada observada na bissincronia secundária
pode ser precedida por anormalidades focais, o que ajuda a estabelecer o diagnóstico
diferencial entre atividade epileptiforme focal e generalizada. Contudo, nem sempre esta
diferenciação pode ser estabelecida com segurança. Uma das maiores dificuldades é que,
assim como na epilepsia do lobo frontal, as epilepsias primariamente generalizadas também
apresentam predomínio da atividade epileptiforme generalizada nas regiões anteriores do
cérebro. Por outro lado, pacientes com epilepsia primariamente generalizada podem
apresentar “pseudofocalidades”, sobretudo quando em uso de medicação antiepiléptica. De
modo geral, apenas quando o paroxismo generalizado é precedido por pelo menos duas ou
três espículas ou ondas agudas focais, pode- se estabelecer com mais segurança que se
trata de bissincronia secundária. Atividade epileptiforme interictal focal pode ser observada
em diversas regiões cerebrais. Quando esta atividade ocorre de modo rítmico (descarga
epileptiforme rítmica), por vezes quase contínua, ela caracteriza um padrão frequentemente
encontrado em pacientes com displasia cortical focal. Gambardella et al. (1996) estudaram
os achados eletroencefalográficos de pacientes com displasia cortical focal ou
hemimegalencefalia e demonstraram que descargas epileptiformes rítmicas registradas no
EEG de escalpo apresentam estreita relação com as descargas epileptiformes contínuas
observadas na eletrocorticografia realizada durante a cirurgia em pacientes com displasia
cortical focal.
NEUROIMAGEM
Durante muitos anos as técnicas de diagnóstico em neurologia foram a anamnese
detalhada e o exame físico meticuloso. A utilização desses princípios fundamentais
auxiliava no diagnóstico da causa dos sintomas, entretanto, em muitos pacientes, a
natureza da lesão só era revelada na mesa de cirurgia ou na sala de autópsia. Os avanços
tecnológicos trouxeram a arteriografia e a pneumoencefalografia, métodos invasivos que
forneciam informações indiretas relacionadas com as lesões cerebrais. Cerca de 20 anos
mais tarde, a tomografia computadorizada trouxe informações estruturais sem precedentes
acerca das diversas patologias que acometem o sistema nervoso. Nenhum avanço
tecnológico, entretanto, foi mais importante para o diagnóstico de epilepsia do que o
surgimento da ressonância magnética (RM). Indicações Todos os pacientes com epilepsia
devem ser submetidos a exame de RM ou tomografia computadorizada, exceto aqueles
com formas típicas de epilepsia generalizada primária (p. ex., epilepsia mioclônica juvenil,
ausência da infância) ou epilepsias focais autolimitadas da infância com clínica e EEG
característicos e resposta adequada às drogas antiepilépticas (DAEs). Existem duas
situações básicas para a realização de exames de neuroimagem em pacientes com
diagnóstico de epilepsia. A primeira se aplica a pacientes recém diagnosticados e aqueles
com epilepsia de longa data que ainda não foram devidamente investigados. A segunda se
aplica a pacientes com epilepsia de difícil controle e, portanto, candidatos a tratamento
cirúrgico (Commission on Neuroimaging of the ILAE, 1997). Mesmo pacientes com epilepsia
focal de longa duração sem etiologia definida devem ser submetidos a exame de
neuroimagem. Oligodendrogliomas ou outros tumores de baixo grau podem ser encontrados
em pacientes com história de epilepsia de mais de 20 anos de duração. A prioridade deve
ser dada a pacientes com alterações focais no exame neurológico. Exames de urgência
(tomografia ou RM) devem ser realizados em pacientes que apresentam as primeiras crises
com o aparecimento de déficits neurológicos focais, febre, cefaleia persistente, alterações
cognitivas e história recente de trauma craniano. Crises focais com início após os 40 anos
de idade devem ser consideradas como possível indicação para exame de emergência.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada tem a vantagem de ser disponível na maioria dos serviços
de médio porte e ter custo operacional relativamente baixo. Portanto, este é o exame de
imagem ideal para urgências. A tomografia computadorizada pode detectar grande parte
dos tumores, malformações arteriovenosas e malformações cerebrais extensas, acidentes
vasculares, lesões infecciosas e é sensível para detecção de lesões calcificadas
(neurocisticercose) e lesões ósseas. Ela é pouco sensível para detectar, de modo geral,
pequenas lesões corticais e particularmente lesões na base do crânio, como nas regiões
orbitofrontal e temporal medial. Pequenos gliomas de baixo grau geralmente não são
detectados pela tomografia. A porcentagem total de sucesso da tomografia
computadorizada na detecção de lesões em epilepsias focais é baixa, cerca de 30%.
Ressonância magnética
A extraordinária capacidade de contraste inerente à RM é a principal diferença entre esta
técnica e outras modalidades de imagem por raios X, como a tomografia computadorizada.
A investigação por neuroimagem tem importância fundamental no diagnóstico e no
tratamento dos pacientes com epilepsia. A introdução da RM foi fundamental no diagnóstico
e na compreensão das diferentes síndromes epilépticas. As imagens de RM tornam
possível caracterizar a lesão quanto a sua natureza e comportamento evolutivo, isto é, pelo
caráter progressivo (p. ex., neoplasias, encefalite de Rasmussen) ou estático (p. ex., lesões
isquêmicas, malformações congênitas). No contexto de investigação para tratamento
cirúrgico, a identificação de uma lesão intimamente associada à região de origem das crises
tem sido associada a melhor prognóstico em relação ao controle das crises. A investigação
adequada do paciente com epilepsia de provável etiologia lesional requer a utilização de
protocolos específicos, selecionados com base na identificação da região de início das
crises por meio de métodos clínicos e neurofisiológicos. Para fins práticos, as epilepsias
focais são divididas em epilepsia do lobo temporal e epilepsias extratemporais. Esta
distinção deve-se à relativa especificidade e consistência dos achados clínicos e
patológicos (esclerose mesial temporal) observadas na epilepsia temporal quando
comparada com as epilepsias extratemporais. Em casos de atrofia bilateral, ou de atrofias
mais discretas, o estudo volumétrico pode ser útil.
Alterações da RM características da esclerose mesial temporal
1. Atrofia do hipocampo: é a alteração mais sensível e específica da EMT. Esta
anormalidade é determinada (qualitativamente) pela comparação da circunferência do
hipocampo em cada lado e também pela avaliação cuidadosa do formato do corpo do
hipocampo; que é oval em indivíduos normais, e na presença de EMT assume forma
achatada, com o diâmetro lateromedial bem maior que o craniocaudal.
2. Sinal T2 intenso: geralmente é acompanhado de atrofia do hipocampo. É importante
diferenciar o sinal T2 intenso das estruturas mediais do sinal produzido pela presença de
líquor no corno temporal ou fissura coroidea, bem como de artefatos produzidos pela
pulsação carotídea
3. Alteração da estrutura anatômica interna do hipocampo: geralmente associada a atrofia
do hipocampo, bem como com a presença de sinal T2 intenso. Observa-se aumento da
fissura hipocampal (que normalmente é um espaço virtual) e perda da homogeneidade do
tecido hipocampal decorrente do desarranjo das camadas (ou campos) neuronais do
hipocampo (CA1, CA3, CA4). Este tipo de alteração é mais bem observada em imagens T1
inversion recovery. Excepcionalmente, este tipo de alteração pode ser encontrado em
hipocampo com volume normal. Pode -se ainda observar alteração do eixo e do formato do
hipocampo
4. Atrofia da porção anterior do lobo temporal: o volume de substância branca é menor que
o do lobo contralateral. Frequentemente não está presente em pacientes com EMT
5. Assimetria dos cornos temporais dos ventrículos laterais: o tamanho dos cornos
temporais é extremamente variável em indivíduos normais, existindo assimum alto risco de
falsa lateralização. Além disso, se a lesão ocorre cedo na vida, há hipodesenvolvimento do
lobo temporal e não necessariamente ocorre dilatação ventricular ex vácuo. Portanto, esse
critério isoladamente não deve ser considerado como diagnóstico.
As manifestações clínicas e eletroencefalográficas nas epilepsias extratemporais são
variadas e multiformes, e o substrato patológico envolvido na sua gênese compreende uma
gama etiológica mais abrangente.
Imagem de RM coronal T1 inversion recovery mostrando atrofia hipocampal esquerda e
alteração da estrutura interna do hipocampo esquerdo.
Patologias frequentemente encontradas em epilepsias extratemporais
Lesões associadas a crises de início na infância
• Lesões congênitas
• destrutivas vascular focais
•lesões cavitárias (por encefalia), gliose/atrofia focal difusas
•encefalomalacia multicística
•leucomalacia periventricular infecciosas
•rubéola, CMV, toxoplasmose congênita
• Malformações do desenvolvimento, desordens do desenvolvimento cortical, tumores
disembrioplásticos, tumores de baixo grau
• Lesões adquiridas traumas de parto
• distúrbios metabólicos
•infecções (meningites, encefalites)
•neoplasias
Lesões associadas a crises de início tardio
• Neoplasias
• Trauma
• Malformações vasculares
• AVC
A RM ideal, sobretudo em pacientes com epilepsias focais ou com sinais focais no exame
neurológico, deve incluir uma aquisição volumétrica (3D) com cortes finos (menor que 2
mm) de modo a possibilitar a reconstrução de imagens em qualquer plano (Bastos et al.,
1999; Commission on Neuroimaging of the International League Against Epilepsy, 1997).
Estudos recentes (Bastos et al., 1999) demonstraram que métodos mais sofisticados de
reconstrução de imagens a partir de aquisições 3D tornam possível melhor avaliação de
pacientes com lesões estruturais discretas, sobretudo as displasias corticais focais (Fig.
51.4) nas quais os principais achados são um espessamento cortical, padrões anormais de
giros e pouca delineação da transição entre substâncias branca e cinzenta.
Cortes coronais T1 inversion recovery, Coronais T2 e axiais T2 e FLAIR demonstrando alterações típicas de displasia cortical
focal (setas) em paciente com epilepsia frontal de difícil controle. Observe área de espessamento cortical e perda da nitidez da
transição corticossubcortical e alteração de sinal (aumento de sinal T2 e FLAIR e redução de sinal em T1) abaixo da área de
espessamento cortical que se estende em direção ao ventrículo (sinal transmantle).
TRATAMENTO
Os fármacos antiepilépticos (FAEs) constituem a principal forma de tratamento das
epilepsias. Atualmente existe uma grande variedade de FAEs disponíveis. O tratamento das
epilepsias nem sempre é fácil, e pontos críticos como a decisão de iniciar e interromper o
tratamento, assim como a escolha da medicação mais apropriada, permanecem como
assuntos de grande interesse. O tratamento moderno das epilepsias é individualizado.
Desta forma,
diversas
particularidades do paciente e da patologia devem ser consideradas durante todas as
etapas do tratamento.
QUANDO INICIAR AS MEDICAÇÕES ANTIEPILÉPTICAS
A decisão de iniciar um tratamento deve levar em consideração que os FAEs também
oferecem um risco potencial e podem ter impacto negativo na qualidade de vida do
paciente. Esta decisão é ainda mais relevante considerando que a duração do tratamento
em geral é longa. Portanto, o início do tratamento deve ser cuidadosamente ponderado,
sobretudo nos pacientes com crise epiléptica única.
Crises epilépticas podem ocorrer em vigência de uma condição transitória e reversível,
sendo denominadas crises sintomáticas agudas. Estas crises não necessariamente
requerem tratamento com FAEs, mas sim controle do fator desencadeante. Crises
sintomáticas agudas correspondem a até 25% 30% das crises epilépticas. A sua pronta
identificação é importante, uma vez que o risco de mortalidade em 30 dias é nove vezes
maior e o risco de recorrência das crises em 10 anos é 80% menor comparado com as
crises epilépticas não provocadas.
No caso de uma primeira crise epiléptica não provocada, as chances de recorrência variam
de 31% a 56% com um tempo de acompanhamento de 2 a 5 anos. Este risco aumenta,
após a segunda crise, para 73% e, depois da terceira, para 76%. Por isso, em geral o
tratamento medicamentoso é instituído após uma segunda crise não provocada. A maioria
das recorrências ocorre no primeiro ano e os fatores associados a maior risco incluem a
presença de uma etiologia estrutural, alterações no exame neurológico e predomínio das
crises durante o sono. O eletroencefalograma (EEG) é frequentemente utilizado para avaliar
o risco de recorrência de crises, e a atividade epileptiforme está associada ao maior risco de
recorrência. Cabe ressaltar que a sensibilidade do EEG em predizer a recorrência após uma
primeira crise varia de 48% a 61% e a especificidade (pacientes sem anormalidades
epileptiformes que realmente não apresentam recorrência) é de 71% a 91%.
O uso de FAEs após uma primeira crise reduz o risco de crises subsequentes, entretanto o
tratamento não afeta o prognóstico de controle das crises e não modifica a história natural
da epilepsia. Assim, o tratamento precoce é justificável nos pacientes com vários fatores de
risco para recorrência das crises ou naqueles em que a recorrência oferece potenciais
consequências relacionadas com a direção de veículos, o trabalho e a segurança em geral.
QUANDO PARAR AS MEDICAÇÕES ANTIEPILÉPTICAS
A maioria dos pacientes com epilepsia apresenta bom controle das crises. A remissão foi
observada em 86% dos pacientes durante 3 anos e 68% em 5 anos. Entre as razões para
interromper o tratamento estão os efeitos adversos, potencial efeito teratogênico,
inconveniências do tratamento medicamentoso e efeitos adversos associados ao uso
crônico de um FAE. A probabilidade de retorno das crises após a interrupção de FAEs varia
de 12% a 63%, sendo que a maioria dos estudos mostra um risco inferior a 41%. Vários
fatores estão associados ao risco de recorrência.
Entre eles destaca-se a classificação da síndrome epiléptica. Epilepsia ausência infantil e
epilepsia focal benigna da infância com espículas centrotemporais apresentam baixa
porcentagem de recorrência. Por outro lado, epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia de lobo
temporal estão relacionadas com elevada taxa de retorno das crises. Um dos fatores mais
consistentes para o risco de recorrência é a idade de início das crises. Crises com início
após 10 12 anos apresentam perfil desfavorável para a retirada dos FAEs. Outro importante
dado é que, quanto maior o tempo sem crises, maior a chance de permanecer sem crises
após a interrupção dos FAEs. Portanto, em geral, a retirada das medicações é considerada
quando o paciente permanece por 2 anos sem crises. Os fatores de risco para recorrência
precisam ser investigados criteriosamente.
O EEG é um exame útil na determinação do risco de recorrência. Entretanto, deve ser
utilizado com cautela, pois certa controvérsia ainda existe na literatura. Além disso, as
limitações relacionadas com a sensibilidade do exame também precisam ser consideradas.
Tanto anormalidades epileptiformes quanto não epileptiformes estão associadas a maior
risco de recorrência. No caso de recorrência das crises após a descontinuação de FAEs,
complicações como estado de mal epiléptico, traumatismos e morte são consideradas
bastante raras. Com relação ao controle das crises após a reintrodução da medicação, 95%
dos pacientes apresentaram 1 ano de remissão em 3 anos de seguimento; e 90%, 2 anos
de remissão em 5 anos de seguimento. Os FAEs devem ser retirados de forma gradual e
um de cada vez, no caso de politerapia. Com relação ao tempo de retirada, não há
evidência suficiente na literatura. Em comparação com as outras medicações, os
barbitúricos e os benzodiazepínicos precisam ser retirados de forma ainda mais lenta.
REGRAS GERAIS PARA O TRATAMENTO DAS EPILEPSIAS
Existe uma ampla disponibilidade de FAEs e formas de apresentação parao tratamento das
epilepsias. O princípio mais importante na escolha do FAE é selecionar a medicação mais
eficaz para o tipo de crise ou síndrome epiléptica em questão, o que pode ser encontrado
nos guias com base em evidência. O segundo passo é considerar o perfil de efeitos
adversos da medicação escolhida. Neste passo, as características individuais de cada
paciente devem ser analisadas. Portanto, identificar se o paciente se enquadra em classes
especiais, como idosos, crianças, mulheres em idade fértil ou a presença de comorbidades
como depressão, migrânea, dor crônica e obesidade, auxilia na escolha do FAE mais
apropriado. Finalmente, precisamos considerar a conveniência da medicação selecionando,
então, a apresentação mais adequada. FAEs com uma ou duas tomadas diárias facilitam a
adesão ao tratamento. O custo também é um importante ponto a ser avaliado.
O uso de monoterapia é preferido, e a titulação da medicação selecionada deve ser
realizada de forma gradual, minimizando o risco de efeitos adversos. Em caso da falha no
controle das crises, a dose deve ser aumentada até a máxima tolerada antes de afirmar que
uma medicação foi ineficaz. Dose máxima tolerada é a maior quantidade de FAE que o
paciente é capaz de tomar sem a indução de efeitos adversos. Se os efeitos adversos
ocorrerem, a medicação deve ser reduzida até a dose que não os produziu, ou seja, a dose
máxima tolerada. Na necessidade de troca, a medicação nova deve ser introduzida até sua
dose -alvo. Sua eficácia e tolerabilidade devem ser observadas. Em seguida, o primeiro FAE
pode ser gradualmente retirado.
ESCOLHA DA MEDICAÇÃO
Epilepsias focais: existem poucos estudos de elevado nível de evidência mostrando maior
eficácia de qualquer FAE sobre outro para crises de início focal e em monoterapia. A
carbamazepina apresentou o melhor equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade em um estudo
comparativo que também incluiu fenitoína, fenobarbital e primidona. A partir deste estudo, a
carbamazepina é geralmente considerada uma das primeiras opções para monoterapia
inicial em pacientes adultos com epilepsias focais.
O uso da carbamazepina diminuiu com o aparecimento de novas medicações com perfil
farmacocinético melhor. A lamotrigina é mais tolerada que a carbamazepina de liberação
imediata. Entretanto, estudos avaliando a carbamazepina de liberação prolongada mostram
perfil semelhante à lamotrigina e ao levetiracetam também consideradas medicações de
primeira linha para o tratamento das epilepsias focais. Epilepsias generalizadas: as
evidências para as crises generalizadas são ainda mais escassas. Entretanto, o valproato é
a medicação considerada mais eficaz para pacientes com crises generalizadas incluindo
ausências e mioclonias. Levetiracetam e lamotrigina também são considerados FAEs de
primeira linha neste grupo de epilepsias.
O valproato deve ser evitado em mulheres devido ao risco de teratogenicidade. A
etossuximida é classicamente avaliada como a medicação de escolha para crises de
ausência, entretanto ela não tem ação contra outros tipos de crise. Em um estudo
envolvendo crianças com crises de ausência, a etossuximida foi comparada com valproato
e lamotrigina. Os autores concluíram que, na epilepsia ausência infantil, a etossuximida é a
terapia ótima inicial tanto pelo melhor controle das crises, quanto pelo menor efeito adverso
na atenção destas crianças. Bloqueadores de canal de sódio como a carbamazepina e a
fenitoína não devem ser utilizados nas epilepsias generalizadas idiopáticas, porque podem
piorar as crises e induzir o estado de mal epiléptico. Individualizando o tratamento: para a
seleção da medicação antiepiléptica, o perfil único do paciente deve ser respeitado.
Pacientes com epilepsia frequentemente apresentam comorbidades e o uso racional dos
FAEs pode melhorar o controle das crises, minimizando o risco dos efeitos adversos.
Algumas medicações podem ser selecionadas com o objetivo de tratar duas patologias.
Carbamazepina
Seu mecanismo de ação é por meio da ligação com canais de sódio em estado ativo
prolongando o estado de inativação rápida. A carbamazepina é metabolizada no fígado pelo
citocromo P450 e principalmente pela enzima 3A4. Seu metabólito mais importante é o
carbamazepina 12,11 epóxido. É um metabólito ativo também responsável por alguns efeitos
adversos. A carbamazepina é um potente indutor enzimático. Desta forma, esta medicação
reduz o nível sérico de medicações e substâncias endógenas metabolizadas pelo sistema
enzimático do citocromo P450. Prática clínica: a carbamazepina permanece como uma das
medicações de primeira linha para o tratamento das epilepsias focais. Seu efeito indutor
deve ser considerado durante a escolha. Esta medicação também pode ser utilizada para o
tratamento da neuralgia do trigêmio, mania aguda e transtorno bipolar.