apresentação melania

Prévia do material em texto

Pré-eclâmpsia: momentos críticos
O que não se pode deixar de saber
Melania Amorim
IMIP – ISEA – UFCG – IPESQ 
melania.amorim@gmail.com 
Hipertensão e Gravidez
Declaração de conflito de interesses
Não há conflito de interesses ()
Método de Busca de Evidências
PubMed
Embase
Lilacs/SciELO
Biblioteca Cochrane
Scopus
Diretrizes de Sociedades
DESCRITORES
Hypertension and pregnancy
Pre-eclampsia
RCT
Meta-analysis
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548335/en/index.html
Released on September, 20
Hipertensão e Gravidez
Hipertensão e Gravidez
Importância
10% de todas as gestações
Morbidade e mortalidade materna e perinatal
3a. causa de morte materna por causas diretas no mundo
Mais de 4 milhões de casos de PE/eclâmpsia anualmente
63.000 mortes maternas/ano (OMS, 2005)
1a. causa de morte materna no Brasil (20% 2010)
Hipertensão e Gravidez
Epidemiologia da desigualdade
Nos países em desenvolvimento:
Incidência de pré-eclâmpsia 7 x maior
Progressão para eclâmpsia 3 x maior 
Risco de morte por eclâmpsia 14 x maior
Risco de morte por PE/Eclâmpsia 300x maior (OMS, 2005)
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA NO MUNDO
OMS, 2005
MORTE MATERNA POR HIPERTENSÃO NO MUNDO
Mortalidade Materna no Brasil
Causas de óbitos maternos Brasil e UF, 2012 e 2013* 
Fonte: CGAIE/SVS/MS
* 2013: dados preliminares
DCV-GPP, doenças cardiovasculares complicando a gestação, parto e puerpério
2012	Hipertensão	Hemorragia	Infecção puerperal	Aborto	D. cardiovasc. complicando a GPP	Outras	311	183	113	69	112	795	
Causas de óbitos maternos Brasil e UF, por idade
	Faixa etária	Hipert.	Hemor.	Inf.puerp	Aborto	DCV-GPP	Total 
	<15 a	17,4	4,3	17,4	4,3	0	23
	15-19 a	22,3	6,9	10,9	5	4,5	202
	20-34 a	19,4	12,6	6,6	4,3	6,4	983
	35-39 a	18,6	11,4	6,8	3,8	11,4	236
	>=40 a	19,4	12,2	4,3	5	9,4	139
	Total	19,6	11,6	7,1	4,4	7,1	1583
Fonte: CGAIE/SVS/MS
DCV-GPP, doenças cardiovasculares complicando a gestação, parto e puerpério
Em todas as faixas etárias a principai causa de morte materna e a Hipertensão relacionada à gravidez. Em segundo lugar está a hemorragia, exceto nas menores de 19 anos.
Hipertensão e Gravidez
Importância
Riscos maternos: eclâmpsia, DPPNI, hemorragia, edema agudo de pulmão, síndrome HELLP, CIVD, doença cardiovascular futura
Presente em aproximadamente 1/3 dos partos prematuros
Riscos perinatais: restrição do crescimento fetal, prematuridade, sofrimento fetal, óbito fetal, SDRN, hemorragia ventricular, morte neonatal
Hipertensão e Gravidez
ACOG EXECUTIVE SUMMARY, 2013
Metodologia GRADE
Qualidade da evidência (muito baixa, baixa, moderada, alta)
Força da recomendação (forte ou qualificada)
RECOMENDAÇÃO FORTE = bem fundamentada, aplicável a virtualmente todas as pacientes
RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA = apropriada para a maioria das pacientes, porém pode não ser a melhor para algumas (decisão individualizada provedor-paciente: características, expectativas, particularidades)
Hipertensão e Gravidez
Classificação
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Crônica
Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia superposta
Hipertensão Gestacional
Hipertensão Transitória
HAS Crônica
NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE WORKING EDUCATION REPORT, 2000
MODIFICADA PELO ACOG (EXECUTIVE SUMMARY, 2013)
Hipertensão e Gravidez
HIPERTENSÃO
PAS > 140 mmHg
PAD > 90 mmHg
Não utilizar mais acréscimos de 30 mmHg na PAS ou 15 mmHg na PAD para diagnóstico de hipertensão
Critérios do ACOG e AHA para aferição da PA na gravidez – incluindo 5o. Ruído de Korotkoff (NHBP Working Education Report, 2000)
Hipertensão e Gravidez
Hipertensão e Gravidez
HAS CRÔNICA
Hipertensão arterial presente e observada antes da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas
Hipertensão diagnosticada pela primeira vez depois de 20 semanas de gravidez mas que persiste 12 semanas depois do parto (diagnóstico retrospectivo)
Riscos: RCF, hipertensão grave
Desafio: distinguir formas graves ou exacerbadas da PE superposta
Hipertensão e Gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA
Hipertensão diagnosticada geralmente depois de 20 semanas de gravidez (exceto quando associada a mola ou hidropisia fetal)
Proteinúria é considerada mas não é obrigatória para o diagnóstico
Edema – retirado da classificação desde 2000
Hipertensão e Gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA
Proteinúria – 300mg ou mais de proteína na urina de 24 horas ou relação proteína/creatinina na urina > 0,3
Desencorajado o uso de proteinúria de fita (Labstix e similares) a menos que outros testes não estejam prontamente disponíveis (se usado, considerar 1+ como ponto de corte)
Não há relação entre quantidade de proteína na urina e os desfechos gestacionais na pré-eclâmpsia
Hipertensão e Gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA
Na ausência de proteinúria, pode ser diagnosticada quando ocorre hipertensão associada com:
Plaquetopenia (<100.000/mm3)
Elevação das enzimas hepáticas (2x o valor normal)
Surgimento de insuficiência renal (creatinina >1,1mg% ou duplicação dos níveis na ausência de outra doença renal)
Edema pulmonar
Surgimento de distúrbios visuais e/ou cerebrais
Hipertensão e Gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA
Cuidados com a nomenclatura:
Evitar o termo em português “Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG)”, abolido DESDE A CLASSIFICAÇÃO DE 1990!!!
Também não se usa mais “pregnancy-induced hypertension”, em inglês.
Hipertensão e Gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERPOSTA
Hipertensão crônica associada com pré-eclâmpsia: 
Surgimento de proteinúria ou de outras manifestações da pré-eclâmpsia
Aumento súbito de proteinúria
Aumento súbito e inesperado da PA
Trombocitopenia 
Elevação de enzimas hepáticas 
Hipertensão e Gravidez
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Elevação da pressão depois da primeira metade da gravidez sem associação com proteinúria ou qualquer dos achados já mencionados
Diagnóstico não-específico – pode incluir mulheres com ou sem pré-eclâmpsia ou hipertensas crônicas
Diagnóstico retrospectivo no pós-parto (12 sem)
Hipertensão Transitória – não ocorreu PE e PA voltou ao normal
HAS Crônica – PA persiste elevada
Hipertensão e Gravidez
25 – 50% das mulheres com hipertensão gestacional progridem para pré-eclâmpsia!
Abaixo de 32 semanas a taxa de progressão é de 50%
Hipertensão e Gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA
Forma clínica de maior morbidade, sobretudo nas formas graves, superposta e eclâmpsia
Um dos principais problemas na hipertensão crônica é exatamente o risco aumentado de pré-eclâmpsia:
HAS Leve – 30%
HAS Moderada – 50%
HAS Grave – 70%
Hipertensão e Gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA
Natureza multissistêmica
Inflamação – Estresse oxidativo => disfunção endotelial e angiogênese
Processo dinâmico – natureza progressiva – desencorajado o diagnóstico de “pré-eclâmpsia leve” que se aplica unicamente ao momento em que é diagnosticado o distúrbio
Potencial diagnóstico pós-parto
ILHA COMPRIDA
2009
PRÉ-ECLÂMPSIA = DOENÇA INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA
PRÉ-ECLÂMPSIA = MARCADOR DE RISCO POR TODA A VIDA
Hipertensão e Gravidez
ILHA COMPRIDA
2009
Hipertensão e Gravidez
Inclui DAC, IC e morte cardiovascular
McDonald A, Am H J, 2008
Hipertensão e Gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
Qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas:
PAS > 160 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg em pelo menos 2 ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo com paciente em repouso (exceto se terapia anti-hipertensiva iniciada antes desse tempo)
Plaquetopenia (< 100.000/mm3)
Alteração da função hepática: elevação de transaminases (2x o valor normal) e/ou dor persistente em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia que não responde à medicação e que não se pode explicar por outro diagnóstico alternativo
Insuficiência renal progressiva (creatinina >1,1mg% ou duplicação dos níveis na ausência de outra doença renal)
Edema pulmonar
Surgimento de distúrbios visuais e/ou cerebrais
Hipertensão e Gravidez
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
Manifestações visuais e/ou cerebrais persistentes: amaurose, turvação visual, escotomas, diplopia, cefaleia, torpor, obnubilação
Dor emhipocôndrio direito e/ou epigastralgia
Oligúria/cilindrúria
Exaltação dos reflexos tendinosos
Hipertensão e Gravidez
SÍNDROME HELLP (CRITÉRIOS DE SIBAI, 1990)
Hemólise Esfregaço anormal do sangue periférico
 Bilirrubina > 1,2 mg%
 DHL > 600 U/l
Elevação das TGO > 70 U/l
enzimas hepáticas DHL > 600 U/l
Plaquetopenia < 100.000/mm3
Hipertensão e Gravidez
ECLÂMPSIA
Ocorrência de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas, generalizadas, em pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia, na ausência de outras condições neurológicas
(NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE WORKING EDUCATION PROGRAM, 2000)
Eclâmpsia
Eclâmpsia
Até o presente, não existem testes preditivos para pré-eclâmpsia que sejam confiáveis, válidos e econômicos para aplicação na população
Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2008 
TESTES PREDITIVOS DA PRÉ-ECLÂMPSIA
PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
Prevenção da Pré-eclâmpsia
Prevenção da Pré-eclâmpsia
ALTO RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA (ACOG)
Pré-eclâmpsia de início precoce com parto prematuro antes de 34 semanas em gestação anterior
Pré-eclâmpsia em mais que uma gestação anterior
Prevenção da Pré-eclâmpsia
ALTO RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA (NICE, 2011)
Pelo menos um dos seguintes fatores:
Hipertensão arterial crônica
Hipertensão em gravidez anterior
Doença renal
Diabetes
Doença auto-imune
Prevenção da Pré-eclâmpsia
MODERADO RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA (NICE, 2011)
Pelo menos DOIS dos seguintes fatores:
Idade > 40 anos
Gestação gemelar
IMC > 35
Primeira gravidez
Intervalo maior que 10 anos entre as gestações
História familiar de pré-eclâmpsia
Prevenção da Pré-eclâmpsia
Considerar risco de pré-eclâmpsia:
Trombofilias: AAS + heparina
Alto risco para pré-eclâmpsia: AAS 50-100mg/dia (ACOG 60-80mg/dia)
QUALIDADE DE EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA
Gestantes com baixa ingestão de cálcio: suplementação de cálcio
Prevenção da Pré-eclâmpsia
Vitaminas C e E não são recomendadas (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA ALTA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Não é recomendada restrição de sal (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA BAIXA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Não é recomendado repouso ou restrição da atividade física (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA BAIXA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Prevenção da Pré-eclâmpsia
Prevenção da Pré-eclâmpsia
Prevenção da Pré-eclâmpsia
AAS em baixas doses
Em quem iniciar? 
Com que dose?
Quando iniciar?
Até quando manter?
Alto-risco para PE
50 – 100 mg/dia
12-16 semanas
Até o termo
Prevenção da Pré-eclâmpsia
Prevenção da Pré-eclâmpsia
Prevenção da Pré-eclâmpsia
Cálcio 
Em quem iniciar? 
Com que dose?
Quando iniciar?
Até quando manter?
Alto-risco para PE/baixa ingesta
1,5 – 2g VO/dia
12 semanas
Até o final da gravidez
Hipertensão e Gravidez
CONDUTA
SEMPRE PENSAR QUE PRÉ-ECLÂMPSIA É UMA DOENÇA PROGRESSIVA
NÃO RETARDAR O DIAGNÓSTICO E A INTERVENÇÃO POR CAUSA DA AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA
INTERROMPER A GRAVIDEZ A PARTIR DE 37 SEMANAS 
LEMBRAR DA POSSIBILIDADE DE DIAGNÓSTICO PÓS-PARTO
Hipertensão e Gravidez
CONDUTA
EVITAR AINH NAS MULHERES COM HIPERTENSÃO QUE PERSISTE POR MAIS DE UM DIA PÓS-PARTO (PREFERIR OUTROS ANALGÉSICOS)
Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade
CONDUTA
Internação não é necessária
Conduta expectante antes de 37 semanas
Avaliação seriada dos sintomas maternos e contagem diária dos movimentos fetais
Monitorização da PA (2x/semana) – pelo menos uma vez na consulta, a outra em casa ou no ambulatório
Monitorar semanalmente plaquetas e função hepática
(QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade
CONDUTA
Anti-hipertensivos não são necessários se PAS < 160mmHg e PAD < 110mmHg (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Repouso absoluto no leito não é necessário (NÍVEL DE EVIDÊNCIA BAIXO, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
USG e CTG são sugeridos (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Dopplervelocimetria fetoplacentária é recomendada (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade
CONDUTA
Indução a partir de 37 semanas é recomendada (HYPITAT, 2009) (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Não é necessário sulfato de magnésio universalmente (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA FRACA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Pré-eclâmpsia
Propedêutica materna
SEMPRE AFASTAR PE GRAVE!!!
Hemograma (plaquetas)
Creatininina
Proteinúria 24h
Relação proteína/creatinina na urina
Transaminases
Bilirrubinas
Pré-eclâmpsia
Monitorização da PA
MAPA: individualizar casos
Pelo menos 1 vez/semana em casa
Pelo menos 1 vez/semana em unidade de saúde
ALERTA: PAS>140 e/ou PAD>90mmHg
URGÊNCIA: PAS>160 e/ou PAD>110mmHg (ORIENTAÇÃO PARA PROCURAR O HOSPITAL)
Pré-eclâmpsia
Propedêutica fetal
Vigiar crescimento e vitalidade fetal!!!
USG com biometria seriada quinzenal
PBF semanal
CTG semanal
Doppler semanal ou quinzenal
Monitorizar líquido amniótico
Interrupção da gravidez se RCF grave ou sofrimento fetal
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
Parto recomendado a partir de 34 semanas após estabilização materna
Parto recomendado em qualquer idade gestacional com condição materna ou fetal instável
Conduta conservadora antes de 34 semanas se condição materna e fetal estável: INTERNAÇÃO OBRIGATÓRIA em serviços com UTI materna e neonatal
(QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Pré-eclâmpsia grave
MEXPRE TRIAL, 2013
Pré-eclâmpsia grave
MEXPRE TRIAL, 2013
Pré-eclâmpsia grave
Pré-eclâmpsia grave
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA EXPECTANTE X ATIVA
E então?
Revisão sistemática da Cochrane (julho/2013) com 4 ECR (425 mulheres) sugere benefícios neonatais e redução de cesariana para a conduta conservadora, apesar de maior risco de PIG
MEXPRE Trial (novembro/2013) com 267 mulheres sugere maior risco de DPPNI e PIG para conduta conservadora, sem benefícios neonatais
Sugerimos conduta conservadora com rigorosa monitorização materna e fetal até que o MEXPRE Trial seja incorporado à RS Cochrane e publicados os resultados
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
CORTICOTERAPIA para acelerar maturidade pulmonar fetal até 34 semanas é recomendada (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA ALTA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Quando se administra corticoide, pode-se aguardar 48h para interrupção da gravidez se condição materna estável e feto viável na presença de RUPREMA, trabalho de parto, plaquetopenia, elevação das enzimas hepáticas, RCF abaixo do percentil 5 e oligo-hidrâmnio grave, doppler com diástole reversa ou disfunção renal (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
Corticoide é recomendado antes de 34 semanas com feto viável mas o parto não deve ser retardado depois da estabilização materna inicial nas seguintes condições: hipertensão sem controle, eclâmpsia, EAP, DPPNI, CIVD, estado fetal não tranquilizador 
(QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
Tratamento anti-hipertensivo recomendado se PAS > 160 e/ou PAD > 110mmHg (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
A decisão sobre o parto não deve se basear na quantidade de proteinúria nem em modificações da proteinúria (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Conduta conservadora não é indicada antes da viabilidade fetal. O parto é recomendado! (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
O nascimento NÃO precisa ser por cesariana. A via de nascimento deve ser determinada por: idade gestacional, apresentação fetal, características cervicaise condição materna e fetal (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
SULFATO DE MAGNÉSIO É RECOMENDADO PARA MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE E ECLÂMPSIA INTRAPARTO E PÓS-PARTO (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA ALTA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
O uso de sulfato de magnésio deve ser continuado durante a cesariana (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
Tanto raquianestesia como peridural são recomendadas para mulheres que precisam de analgesia de parto ou para cesariana (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO FORTE)
A PRESSÃO ARTERIAL DEVE SER MONITORADA EM TODAS AS MULHERES COM HIPERTENSÃO GESTACIONAL OU PRÉ-ECLÂMPSIA POR PELO MENOS 72 HORAS PÓS-PARTO E REAVALIADA COM 7-10 DIAS (QUALIDADE DA EVIDÊNCIA MODERADA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
É importante dar informações na alta sobre sinais e sintomas de pré-eclâmpsia
SULFATO DE MAGNÉSIO indicado nas mulheres que desenvolvem hipertensão pós-parto com cefaleia ou vista turva ou com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave
(QUALIDADE DA EVIDÊNCIA BAIXA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
O tratamento anti-hipertensivo no puerpério é recomendado para mulheres com hipertensão pós-parto persistente (PAS > 150mmHg ou PAD > 100mmHg em DUAS ocasiões com 4-6 horas de intervalo)
Tratamento dos picos: PAS > 160mmHg e/ou PAD> 110mmHg
(QUALIDADE DA EVIDÊNCIA BAIXA, FORÇA DA RECOMENDAÇÃO QUALIFICADA)
Pré-eclâmpsia grave
CONDUTA
Internação obrigatória!!!
Tratamento da emergência hipertensiva
Profilaxia da eclâmpsia (USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO)
Anamnese – exame físico – SatO2
Propedêutica complementar
Definição: CONDUTA CONSERVADORA X ATIVA
Pré-eclâmpsia grave
Propedêutica complementar
Ureia, creatinina 
Proteinúria 24h
Relação proteína/creatinina na urina
Rastreamento de síndrome HELLP: hemograma, transaminases, bilirrubinas, DHL
Pré-eclâmpsia grave
Conduta Ativa x Conservadora
Critérios de conduta conservadora:
IG < 34 semanas
Boa vitalidade fetal
Ausência de complicações maternas 
Finalidade: obter maturação pulmonar fetal e melhorar prognóstico neonatal
Pré-eclâmpsia grave
Conduta Conservadora
INTERNAÇÃO
Dieta
Repouso relativo
Monitorização de PA
Peso diário / Diurese
Avaliação clínica diária
Uso de anti-hipertensivos: controverso
Pré-eclâmpsia grave
Propedêutica materna
Repetir propedêutica laboratorial a cada 3 dias 
Hemograma (plaquetas)
Uréia, creatinina
Transaminases
Bilirrubinas
Desnecessário repetir proteinúria e relação P/C se exame inicial alterado
Avaliação cardiológica: ECG + fundoscopia
Pré-eclâmpsia grave
Propedêutica da vitalidade fetal
Mobilograma diário
Asculta fetal diária 
Alternar PBF e CTG
Biometria fetal seriada (USG)
Dopplervelocimetria semanal ou 2x/semana
Considerar volume do líquido amniótico
Pré-eclâmpsia grave
Corticoterapia 
Betametasona 12mg IM – repetir com 24h
Reduz o risco de SDRN e outras morbidades do prematuro entre 24-34 semanas
(AMORIM, SANTOS & FAÚNDES, 1999 – AJOG) 
Considerar na conduta conservadora antes de 34 semanas
ACOG, 2013: dose de resgate com 7 dias
Pré-eclâmpsia grave
ESCORE PIERS (Preeclampsia Integrated 
Estimate of Risk)	
Modelo para predição de efeitos adversos considerando dados coletados na admissão de pacientes com pré-eclâmpsia.
Estudo multicêntrico, prospectivo.
AUC = 0,88 (0,84 – 0,92)
THE LANCET, JAN/2011
Pré-eclâmpsia grave
Escore fullPIERS: SatO2
Pré-eclâmpsia grave
Conduta Ativa
IG > 34 semanas
Vitalidade fetal comprometida
Complicações maternas
Síndrome HELLP
Pré-eclâmpsia grave
Via de Parto
Indicação de interrupção da gravidez NÃO é sinônimo de cesariana! 
PN associa-se com melhor prognóstico materno (AMORIM et al., 2014) e neonatal
Tentar indução se TP ausente
Considerar escore de Bishop e vitalidade fetal
Pré-eclâmpsia grave
Via de Parto
Indicações de cesárea são obstétricas:
Apresentações anômalas
Sofrimento fetal
DPPNI
Restrição grave do crescimento fetal
Indicação de imediata resolução da gravidez
Síndrome HELLP
Conduta
O risco de morte materna é elevado (5%)
Complicação temível: RUPTURA DE HEMATOMA HEPÁTICO
SEMPRE está indicada a interrupção da gravidez
Pacientes estáveis 34 semanas: fazer corticoide e interromper com 24-48 horas (pode-se fazer intervalo 12h)
O prognóstico materno é melhor com o parto normal
CESARIANA = risco de complicações hemorrágicas
Dexametasona não indicada de rotina para acelerar recuperação pós-parto
Síndrome HELLP
Síndrome HELLP
Eclâmpsia
Características
Crise convulsiva
Durante a gestação: 60,5%
Durante o TP: 26%
No pós-parto: 13,5%
Manifestações prodrômicas: 50% dos casos
Alterações respiratórias, taquicardia, hipertermia
Casos graves
Lesão hepática = icterícia
Lesão renal = oligoanúria
Lesão cerebral = coma
Eclâmpsia
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
Manifestações visuais e/ou cerebrais persistentes: amaurose, turvação visual, escotomas, diplopia, cefaleia, torpor, obnubilação
Dor em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia
Oligúria/cilindrúria
Exaltação dos reflexos tendinosos
Eclâmpsia 
Conduta
Suporte imediato à vida (A, B, C)
Tratamento anticonvulsivante (D)
 Avaliação clínica e obstétrica (E, F)
Tratamento da hipertensão
 Estabilização do quadro clínico 
 Propedêutica laboratorial
 Resolução da gravidez
 Terapia intensiva
Eclâmpsia 
A, B, C, D, F, G
Assegurar permeabilidade das vias aéreas
Oxigenioterapia suplementar
Acesso venoso periférico
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE COM SULFATO DE MAGNÉSIO
EXAMINAR – ESTABILIZAR – EXAMES LABORATORIAIS – EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (TRATAMENTO)
Avaliação FETAL
Interromper a GRAVIDEZ
(Amorim e Katz, 2011)
Eclâmpsia 
SUPORTE IMEDIATO À VIDA (A, B, C, D)
Assegurar permeabilidade das vias aéreas
Proteção da língua (Guedel)
Aspirar secreções
Intubação orotraqueal S/N (Glasgow < 8)
Oxigenioterapia suplementar
O2 sob máscara ou cateter
Ventilação mecânica S/N
Acesso venoso periférico
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE COM SULFATO DE MAGNÉSIO
Eclâmpsia 
EXAMINAR (E)
Estado geral – nível de consciência
Ausculta cardiopulmonar
Avaliação obstétrica
AFU
Tono uterino
Dinâmica uterina
Ausculta fetal (F)
Toque vaginal
Eclâmpsia 
Estabilização (E) e medidas de suporte
Oximetria de pulso – SatO2
Sonda vesical de demora – monitorizar diurese
EVITAR DIURÉTICOS
Hidratação cautelosa – Ringer lactato
Proteção gástrica – OMEPRAZOL IV
Prevenção de tromboembolismo – ENOXAPARINA SC
Monitorização hemodinâmica (PVC, PACP S/N)
Eclâmpsia 
EXAMES (E)
Hemograma – Coagulograma
Uréia, creatinina, coagulograma
Transaminases, DHL, bilirrubinas
Ionograma
Gasimetria
Fundoscopia
ECG
R-X tórax
Imagem cerebral: TC, RNM
Eclâmpsia 
TOMOGRAFIA 
Hemorragia Cerebral
Eclâmpsia 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Edema vasogênico
Edema citotóxico
Controle 15 dias
Controle 10 dias
Eclâmpsia 
Resolução da Gravidez (G)
Indicação de interrupção da gravidez
Essa indicação NÃO deve ser imediata nem intempestiva
EVITAR RETIRAR O FETO IMEDIATAMENTE DEPOIS DA CRISE CONVULSIVA
Necessidade de estabilização materna
Acidose/hipoxia fetal na convulsão  
 bradicardia e desacelerações
Eclâmpsia 
VIA DE PARTO
Eclâmpsia NÃO é indicação de cesárea!!!
Benefícios do parto normal
Indicações obstétricas de cesariana
Indução recomendada acima de 34 semanas
Abaixo de 34 semanas: cesariana se colo desfavorável (obter contagem de plaquetas, estabilizar o quadro)
Cuidados no parto normal:
Analgesia de parto 
Abreviar período expulsivo
Eclâmpsia 
Hipertensão e Gravidez
EVIDÊNCIAS
Tratamento anti-hipertensivo
NA CRISE HIPERTENSIVA
DE MANUTENÇÃO
Prevenção e controle das crises convulsivas: SULFATO DE MAGNÉSIO!!!
Tratamento da crise hipertensiva
Tratamento da crise hipertensiva
Medidas gerais: ambiente calmo, repouso, analgesia e sedação S/N
Hipertensão e Gravidez
CRISE HIPERTENSIVA
Indicações de tratamento 
PAS > 160mmHg e/ou PAD > 110mmHg (gravidez)
PAS > 180mmHg e/ou PAD > 110mmHg (puerpério)
Encefalopatia HipertensivaEdema Agudo de Pulmão
Outras emergências hipertensivas
Lesão de órgãos-alvo estabelecida
Hipertensão e Gravidez
CRISE HIPERTENSIVA
Objetivos do tratamento
Evitar lesões agudas em órgãos-alvo maternos
Prevenir hemorragia cerebral (principal causa de morte por PE/eclâmpsia)
Reduzir a pressão arterial materna sem comprometer o fluxo sanguíneo uteroplacentário (redução de 20% da PAM em duas horas)
Evitar hipotensão fetal
A terapia anti-hipertensiva NÃO previne a eclâmpsia
DROGAS DISPONÍVEIS
LABETALOL (C)
HIDRALAZINA (C)
 (recomendadas pelo consenso de 2000)
NIFEDIPINA (C) (revisões sistemáticas) 
CAPTOPRIL (D) (pós-parto)
CLONIDINA (C) (pós-parto)
NITROGLICERINA (C)
NITROPRUSSIATO (C/D) (CI relativa na gravidez)
Tratamento da crise hipertensiva
HIDRALAZINA
Mecanismo de ação: vasodilatador arterial
Dose inicial: 5mg IV (bolus) 
Doses subsequentes: administrar 5mg IV a cada 20 minutos até queda da PA
Dose máxima: 20mg 
Droga muito utilizada para emergência hipertensiva na gravidez, porém efetividade menor e praticamente não usada fora da gravidez
Tratamento da crise hipertensiva
NIFEDIPINA
Mecanismo de ação: antagonista dos canais de cálcio
Dose: 10-30mg VO (repetir em 45min S/N)
Liberação lenta: 30mg VO
Evitar uso SL – nunca foi liberado pelo FDA (Maior risco de queda abrupta da PA e hipertensão de rebote)
Uso VO igualmente eficaz e mais seguro
Evitar uso em pacientes com IC, valvulopatia importante – Estenose Mitral
Tratamento da crise hipertensiva
LABETALOL
Alfa-beta-bloqueador
Dose inicial: 20mg IV
Doses subsequentes: doses escalonadas de 40, 80 e 80mg IV a cada 20 minutos até queda da PA – máximo de 5 doses
Constitui alternativa adequada ao uso de hidralazina IV 
Recomendado pelo Consenso de 2000 
Tratamento da crise hipertensiva
CAPTOPRIL
IECA
Dose: 25mg VO, repetida S/N
Não há vantagens no uso sublingual
Efeitos colaterais: hipotensão, lesão renal aguda, hipercalemia
Não pode ser utilizado na gravidez em nenhum trimestre
Compatível com a lactação
Tratamento da crise hipertensiva
CLONIDINA
2-agonista de ação central
Efetiva para o tratamento de picos pressóricos
Pode ser usada em pacientes com contraindicação a IECA
Dose: 0,1mg – 0,2mg VO, podendo ser repetida S/N
3a. linha na gravidez – Compatível com a amamentação 
Tratamento da crise hipertensiva
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
Doador de NO = vasodilator arterial e venoso, ↓pré e pós-carga
Infusão constante 0,25 – 5mcg/kg/min IV (máximo de 10mcg/min por no máximo 10 minutos)
Diluído em SG a 5% (proteger da luz)
Efeitos colaterais: hipotensão grave e possível toxicidade pelo cianeto (acidose metabólica, hiperoxemia venosa, dispneia, confusão mental e morte) com doses altas e infusão > 4 horas
Possível ocorrência de risco fetal (CIANETO)
Tratamento da emergência hipertensiva
NITROGLICERINA
Doador de NO = maior efeito venodilator do que arteriolar
Usado em pacientes com IAM, IC, EAP
Diluir ampola com 25 ou 50mg em SG a 5% ou SF 0,9% - concentração de 50 ou 100mcg/ml
Dose inicial: 5mcg/min, máximo de 100mcg/min
Início de ação em 2-5 minutos
Efeitos colaterais: cefaleia e taquicardia
Tratamento da emergência hipertensiva
REVISÃO SISTEMÁTICA: HIDRALAZINA
Magee et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327(7421): 955-60. 
21 ECR: 893 MULHERES
8 ECR: HIDRALAZINA X NIFEDIPINA
5 ECR: HIDRALAZINA X LABETALOL
A
Tratamento da crise hipertensiva
REVISÃO SISTEMÁTICA: HIDRALAZINA
HIDRALAZINA X LABETALOL: menor risco de hipertensão persistente (RR=0,29; IC 95%= 0,08-1,04)
HIDRALAZINA X NIFEDIPINA OU ISRADIPINA: maior risco de hipertensão persistente (RR=1,41; IC 95%= 0,95-2,09)
Tratamento da crise hipertensiva
REVISÃO SISTEMÁTICA: EFEITOS COLATERAIS 
MAIS FREQUENTES COM HIDRALAZINA
Hipotensão materna: RR=3,29 (1,50-7,3)
Cesariana: RR=1,30 (1,08-1,59)
DPPNI: RR=4,17 (1,19-14,28) 
Oligúria: RR=4,0 (1,22-12,50)
Alterações da FCF: RR=2,04 (1,32-3,16)
< escores de Apgar 1º. Minuto: RR=2,70 (1,27-5,88)
Tratamento da crise hipertensiva
REVISÃO SISTEMÁTICA: HIDRALAZINA
CONCLUSÕES DOS REVISORES
Os resultados não são robustos o suficiente para orientar a prática clínica, porém não apóiam o uso da hidralazina como droga de 1ª. linha para o tratamento da emergência hipertensiva na gravidez
Novos ECR devem ser conduzidos, comparando HDZ com nifedipina e labetalol
Tratamento da crise hipertensiva
REVISÃO SISTEMÁTICA
Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review, julho/2013) 
The Cochrane Library, Issue 7, 2013. Oxford: Update Software.
A
Tratamento da crise hipertensiva
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE, 2013)
35 ECR = 3573 mulheres
Nifedipina: menor risco de hipertensão persistente que hidralazina (RR=0,37; IC 95%=0,21-0,66)
Ketanserina: maior risco de hipertensão persistente
Não existem evidências convincentes sobre a superioridade de uma ou outra droga 
Tratamento da crise hipertensiva
CONCLUSÕES DOS REVISORES
Até que melhores evidências estejam disponíveis, a escolha do anti-hipertensivo deve se basear na experiência e familiaridade de cada clínico com uma determinada droga, e também no que se conhece sobre efeitos adversos maternos e fetais. 
As exceções são diazóxido, ketanserina, nimodipina e MgSO4, que provavelmente não são boas escolhas.
Tratamento da crise hipertensiva
RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA
Selecionar a droga anti-hipertensiva com que se tem maior familiaridade
Opções sugeridas: NIFEDIPINA, HIDRALAZINA, LABETALOL
Sulfato de magnésio, nimodipina e ketanserina não são boas opções para tratamento anti-hipertensivo
Diazóxido em doses elevadas tem maior risco de hipotensão
Tratamento da crise hipertensiva
Tratamento da crise hipertensiva
Tratamento da crise hipertensiva
Hipertensão e Gravidez
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO DE MANUTENÇÃO
Indicações
Hipertensão Arterial Crônica: controle estrito ou não? (CHIPS TRIAL)
Pré-eclâmpsia grave (recomendado pelo ACOG, mas não há consenso; pode possibilitar conduta conservadora)
Hipertensão e Gravidez
Hipertensão e Gravidez
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO DE MANUTENÇÃO
Objetivos
Manter PAS entre 140-150mmHg e PAD 90-100mmHg
Proteger os órgãos-alvo maternos
Evitar encefalopatia hipertensiva
Evitar hemorragia cerebral
Permitir conduta conservadora quando indicada
Hipertensão e Gravidez
ANTI-HIPERTENSIVO IDEAL NA GRAVIDEZ
Não atravessa a barreira placentária
Ausência de efeitos teratogênicos
Ausência de excreção no leite
Controle efetivo da hipertensão
Mínimo de efeitos colaterais
Hipertensão e Gravidez
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Alfametildopa (B)
Hidralazina (C)
Bloqueadores dos canais de cálcio (C)
Nifedipina
Verapamil
Beta-bloqueadores (C)
Pindolol
Atenolol
Metoprolol
Labetalol 
Hipertensão e Gravidez
Alfametildopa (B)
Mecanismo de ação: central (agonista alfa-2) – resistência vascular periférica
Dose inicial: 750mg/dia
Dose máxima: 2 gramas/dia
Efeitos colaterais:
Hipotensão ortostática 
Sonolência 
Tratamento anti-hipertensivo
Alfametildopa (B)
Vantagens:
Maior experiência clínica documentada em Obstetrícia
Efeitos materno-fetais bem documentados
Indicada como primeira linha pela maior parte dos consensos
Efeito anti-hipertensivo adequado
Não afeta o fluxo uteroplacentário
Tratamento anti-hipertensivo
Hidralazina (B)
Mecanismo de ação: periférico (vasodilatador arterial)
Dose inicial: 75mg/dia
Dose máxima: 200mg/dia
Efeito anti-hipertensivo bastante limitado por via oral (não recomendamos)
Efeitos colaterais:
Cefaleia e taquicardia
Síndrome lupus-like (doses elevadas)
Tratamento anti-hipertensivo
Nifedipina (C)
Mecanismo de ação: antagonista dos canais de cálcio 
Dose: 30-120mg/dia – liberação lenta preferível
Efeitos colaterais:
Edema angular
Queda abrupta da PA e ativação simpática
Hiperplasia gengival
Tratamento anti-hipertensivo
Labetalol (C)
Mecanismo de ação: alfa e beta-bloqueador
Dose: 200mg/dia (2 tomadas de 100mg) até dose máxima de 2,4g/dia
Efeitos colaterais:
Fadiga, fraqueza,insônia
Desconforto respiratório
Contraindicado em pacientes com asma
Tratamento anti-hipertensivo
Metoprolol (C)
Mecanismo de ação: beta-bloqueador – 1 seletivo
Dose: 50-200mg/dia
Disponível em comprimidos de liberação rápida ou controlada
Efeitos colaterais:
Hipotensão, bradicardia, tontura, síncope, fadiga, depressão
Tratamento anti-hipertensivo
Hipertensão e Gravidez
Proteção materna dos riscos da crise hipertensiva
Controle da hipertensão grave quando o feto é imaturo, evitando a interrupção da gestação
Efeitos incertos na hipertensão leve/moderada (Abalos, 2007)
Controle rigoroso ou não: CHIPS Trial (2009)
BENEFÍCIOS DA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
Hipertensão e Gravidez
Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. (Cochrane Review).
In: Cochrane Library, Janeiro/2007. Update Software.
46 ECR: 4282 mulheres
Permanece incerto se há necessidade de tratamento da hipertensão leve/moderada na gravidez
TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO NO PUERPÉRIO
Hipertensão pós-parto
Sobrecarga de volume pós-cesárea
Perda do efeito vasodilator da gravidez
Mobilização do líquido extracelular
Uso de AINH
Pré-eclâmpsia de início no pós-parto
Tratamento da crise hipertensiva
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Urgência hipertensiva (PAS> 180mmHg e/ou PAD>120mmHg em pacientes assintomáticas sem lesão de órgãos-alvo)
AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÕES PARA IECA: CAPTOPRIL (25mg VO)
DROGA ATUALMENTE USADA NO IMIP: CLONIDINA (0,1mg nos picos)
ECR (NORONHA, 2013): vantagens da clonidina
Tratamento da crise hipertensiva
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO NO PUERPÉRIO
Emergência hipertensiva
Aumento da PA que requer imediata redução das cifras tensionais devido ao risco iminente de morte, lesão aguda ou progressão de lesão em algum órgão alvo.
Indicação de terapia anti-hipertensiva IV com NITROPRUSSIATO OU NITROCERINA (de acordo com o quadro clínico)
Tratamento da crise hipertensiva
Hipertensão pós-parto
Hipertensão pós-parto
Hipertensão pós-parto
Hipertensão pós-parto
Hipertensão pós-parto
Hipertensão pós-parto
Hipertensão pós-parto
	Parâmetro	Clonidina(n=43)	Captopril(n=45)	RR (IC95%)	p
	Dias de internamento média (DP)		 4,8(2,0)	4,1(1,9)	 -	 0,09**
	Nº de picos/dia média (DP)	 2,1(2,1)	 3,5(4,7)	 -	0,08**
	Nº de dias com picos média (DP)	 3,3(2,5)	3,0(1,9)	 -	0,52**
	Nº dias até controle PA média (DP)	 4,1(2,5)	3,5(2,0)	 -	0,25**
	% de redução da PAS média (DP)	14,0(8,6)	10,8(8,8)	 -	0,08**
	% de redução da PAD média (DP)	15,6(9,7)	14,9(9,1)	 -	0,73**
	Nº doses até controle da PA média (DP)	 2,3(1,9)	2,2(1,6)	 	0,69**
	Outros anti-hipertensivos n(%) 	 35(81,4)	37(82,2)	0,98(0,81-1,20)	0,86*
	Nitroprussiato n(%)	 1(2,3)	 6(13,3)	0,17(0,02-1,39)	 0,06***
NORONHA et al., 2013
Hipertensão pós-parto
NORONHA et al., 2013
	Característica
	Clonidina(n=43)	Captopril(n=45)	p
	3º dia de internamento	 	 	 
	PAS (mmHg) média(DP)	151,9(11,8)	 158,1(13,6)	0,02
	PAD (mmHg) média(DP)	99,3(9,0)	 100,6(8,6)	0,47
	4º dia de internamento	 	 	 
	PAS (mmHg) média(DP)	151,3(13,3)	 154,3(13,8)	0,30
	PAD (mmHg) média(DP)	98,9(9,1)	 100,2(10,0)	0,52
Hipertensão pós-parto
ALEITAMENTO
Hipertensão pós-parto
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO NO PUERPÉRIO
Iniciar tratamento quando PAS > 150mmHg e/ou PAD > 100mmHg nos primeiros quatro dias pós-parto
Pacientes já em uso de medicamentos: manter medicação ou iniciar captopril (evitar alfametildopa – ESC Guidelines, 2011 – risco de depressão neonatal)
Pacientes sem medicação prévia: iniciar captopril
SEQUÊNCIA DE DROGAS: CAPTOPRIL (75-150mg VO/dia), NIFEDIPINA (30-120mg VO/dia) PROPRANOLOL (80-120mg VO/dia), DIURÉTICO
Hipertensão pós-parto
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO NO PUERPÉRIO
Hipertensão moderada: iniciar captopril 75-150mg VO/dia
Hipertensão grave sem lesão de órgãos-alvo: tratar os picos com clonidina 0,1mg VO
Hipertensão grave com evidente lesão de órgãos-alvo: NIPRIDE OU TRIDIL até controle efetivo da PA (preferir TRIDIL quando presentes congestão pulmonar ou IC)
Associar furosemida em casos de EAP (40-80mg VO/dia)
Alta da UTI após 24 horas com medicação somente oral, sem sinais de lesão de orgãos-alvo
Evolução dos níveis tensionais no puerpério em mulheres com PE grave
SANCTOS et al., 2004
Uso do sulfato de magnésio
Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia grave
Iminência de eclâmpsia
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS 
CONVULSÕES ECLÂMPTICAS
A
Tratamento da Eclâmpsia
TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE
Which anticonvulsant for women with eclampsia ? 
Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial
The Eclampsia Trial Collaborative Group 
Lancet 345 : 10 jun 1995
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
1687 MULHERES COM ECLÂMPSIA
Which anticonvulsant for women with eclampsia? 
Lancet, 1995; 345: 1455-1459.
Eclampsia Trial Collaborative Group
SULFATO DE MAGNÉSIO: 82 / 841 = 9,75% 
DIAZEPAM: 126 / 452 (27,9%) 
FENITOÍNA: 66 / 387 (17,1%)
Taxa de recorrência da crise convulsiva
Tratamento da Eclâmpsia
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
1687 MULHERES COM ECLÂMPSIA
Which anticonvulsant for women with eclampsia? 
Lancet, 1995; 345: 1455-1459.
Eclampsia Trial Collaborative Group
SULFATO DE MAGNÉSIO: 2% (n = 841)
DIAZEPAM: 5,1% (n = 452)
FENITOÍNA: 5,2% (n = 387)
Morte materna
Tratamento da Eclâmpsia
Eclâmpsia
Revisões Sistemáticas (Cochrane)
SULFATO DE MAGNÉSIO X FENITOÍNA
SULFATO DE MAGNÉSIO X DIAZEPAM
SULFATO DE MAGNÉSIO X COQUETEL LÍTICO
Eclâmpsia
MgSO4 x Fenitoína / Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 10, 2010. Oxford: Uptodate Sofware
Eclâmpsia
MgSO4 x Fenitoína / Morte Materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 10, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
MgSO4 x Fenitoína / Morte Perinatal
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 10, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
MgSO4 x Diazepam / Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 12, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
MgSO4 x Diazepam / Morte Materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 12, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
MgSO4 x Diazepam / Escores de Apgar
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 12, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
MgSO4 x Coquetel lítico/ Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
MgSO4 x Coquetel lítico/ Coma
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
MgSO4 x Coquetel lítico/ Depressão respiratória
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
MgSO4 x Coquetel lítico/ Morte materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Oxford: Update Software. 
Eclâmpsia
CONCLUSÕES DOS REVISORES
AS EVIDÊNCIAS DISPONÍVEIS FAVORECEM O USO ROTINEIRO DO SULFATO DE MAGNÉSIO EM MULHERES COM ECLÂMPSIA, EM RELAÇÃO A DIAZEPAM, FENITOÍNA E COQUETEL LÍTICO.
O SULFATO DE MAGNÉSIO É BARATO E FÁCIL DE PRODUZIR. DEVE SER UMA QUESTÃO DE ALTA PRIORIDADE TORNÁ-LO DISPONÍVEL PARA O TRATAMENTO DE MULHERES COM ECLÂMPSIA TANTO NOS PAÍSESDESENVOLVIDOS COMO EM DESENVOLVIMENTO.
Eclâmpsia
OMS, 1994
SULFATO DE MAGNÉSIO É A DROGA MAIS SEGURA, EFETIVA E DE BAIXO CUSTO PARA O TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA E DA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
SULFATO DE MAGNÉSIO = SOLUÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of Pre-eclampsia and Eclampsia (2007)
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of Pre-eclampsia and Eclampsia (2007):
AUMENTAR ACESSO E IMPLEMENTAÇÃO DO CONTROLE DA ECLÂMPSIA COM SULFATO DE MAGNÉSIO – “CALL TO ACTION”
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
COMO TRANSFORMAR A EVIDÊNCIA EM PRÁTICA?
Sulfato de magnésio como droga essencial
Protocolos específicos para cada país, baseados em evidências e recomendações da OMS
Disponibilidade de kits para tratamento de eclâmpsia
Treinamento e educação dos profissionais de saúde
OBTER ESTATÍSTICAS CONFIÁVEIS
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Magnesium sulfate is a lifesaving drug and should be 
available in all health-care facilities throughout the health 
system. The Guideline development group believed that 
capacity for clinical surveillance of women and administration 
of calcium gluconate were essential components of the 
package of services for the delivery of magnesium sulfate.
OMS, 2011
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Mecanismos de Ação
Antagonismo do cálcio intracelular 
 PGI2 – alívio do vasoespasmo
Antagonismo da N-metil-D-aspartato
Vasodilatação periférica
 Óxido Nítrico
 enzima conversora de angiotensina
 agregação plaquetária
Broncodilatação
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Manifestações de Toxicidade
Ação periférica – bloqueio da JNM (efeito curarizante)
Relação com os níveis plasmáticos
 7 - 9 mEq/l   Reflexos profundos
 9 - 10 mEq/l  Abolição dos reflexos
10 - 13 mEq/l  Depressão respiratória
13 - 15 mEq/l  Parada respiratória
 25 mEq/l  Parada cardíaca
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Monitorização
Frequência respiratória
Reflexos patelares
Diurese
Manter antagonista (gluconato de cálcio) à cabeceira – 10 ml a 10%
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA
Repetir 1/2 da dose de MgSO4 (3 gramas)
Uso de Fenitoína (10mg/kg ataque)
Lorazepam, midazolam ou propofol
Indução de coma barbitúrico
Anestesia Geral
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Cuidados pós-parto
Manter sulfato de magnésio por 24h depois do parto ou da última crise convulsiva
Monitorização dos níveis séricos do magnésio não é necessária
Monitorização clínica fundamental
Vigiar diurese
Hipertensão e Gravidez
Profilaxia com MgSO4
A profilaxia é necessária em todos os casos de pré-eclâmpsia?
Indicações de profilaxia: PE grave, iminência de eclâmpsia, PE sem critérios de gravidade
Qual o regime e a dose ideal?
Profilaxia da eclâmpsia	
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Novembro, 2010): 15 ECR
6 ECR: 11.444 mulheres (MgSO4 x placebo ou nenhum anticonvulsivante)
3 ECR: 2241 mulheres (MgSO4 x Fenitoína)
1 ECR: 1650 mulheres (MgSO4 x Nimodipina)
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Review, Issue 11, 2010.
MgSO4 x placebo ou nenhuma droga: 15 ECR
Redução significativa do risco de eclâmpsia: RR=0,41 (0,29 – 0,58) NNT = 100 (50-100) PE Grave: 60 PE leve: 110
Redução significativa do risco de DPPNI: RR=0,64 (0,50 – 0,83) NNT = 100 (50 – 1000) 
Tendência a redução do risco de morte materna: RR=0,54 (0,26 – 1,10)
Profilaxia da eclâmpsia	
Profilaxia da eclâmpsia	
Profilaxia da eclâmpsia	
Profilaxia da eclâmpsia	
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. 
MgSO4 x fenitoína: melhor efeito do MgSO4 (RR=0,05; IC 95%= 0,00 to 0,84)
MgSO4 x nimodipina: melhor efeito do MgSO4 (RR=0,33; IC 95%= 0,14 to 0.77)
Profilaxia da eclâmpsia	
Conclusões dos revisores:
MgSO4 deve ser considerado para gestantes com pré-eclâmpsia para as quais houver preocupação com o risco de eclâmpsia
Droga de baixo custo, adequada para uso em países de baixa renda
Esquema IV preferível quando há recursos apropriados (menos EC e problemas no local da injeção)
Profilaxia da eclâmpsia	
Conclusões dos revisores:
Duração do tratamento não deve exceder 24 horas
Dose de manutenção: 1 g/hora
Monitorização sérica não necessária (recomendada avaliação clínica, pela equipe treinada, médica ou de enfermagem)
Questão a ser discutida: uso da dose de ataque no nível primário antes da transferência
Profilaxia da eclâmpsia	
Duração do esquema
Ehremberg & Mercer, 2006 (Obstet Gynecol): MgSO4 12 horas x 24 horas (200 mulheres com PE leve)
Não houve casos de eclâmpsia. Taxas de progressão da doença semelhantes; curso clínico semelhante.
Mulheres com maior risco de progressão da doença: hipertensas crônicas, diabéticas 
Profilaxia da eclâmpsia	
Duração do esquema
Fontenot et al., 2005 (AJOG): diurese como parâmetro para definir duração da terapia com MgSO4 na PE grave
48 pacientes: MgSO4 até reinício da diurese (>100ml/hora por 2 horas)
50 pacientes: MgSO4 por 24 h (controle)
Nenhuma paciente teve eclâmpsia; desfechos maternos semelhantes
Duração da terapia + curta no grupo de estudo
Profilaxia da eclâmpsia	
Sulfato de Magnésio – duração 
Sulfato de Magnésio – duração 
MAIA et al., 2012
Sulfato de Magnésio – duração 
MAIA et al., 2012
Profilaxia da eclâmpsia	
Profilaxia da eclâmpsia	
Esquema de Pritchard (1955)
Ataque: 4 g IV (lentamente)
Manutenção
10 g IM (5g em cada 
nádega) – MgSO4 a 50%
 A seguir: 5 g IM 4/4 horas
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
Profilaxia da eclâmpsia	
Esquema de Zuspan (1966)
Ataque: 4 g IV (lentamente) – MgSO4 a 10%
Manutenção: 1 grama/hora (24 horas)
Esquema de Sibai (1981)
Ataque: 6 g IV (lentamente)
Manutenção: 2 gramas/hora (24 horas)
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
SULFATO DE MAGNÉSIO
Esquemas 
Não há ECR de boa qualidade (A) comparando os diversos esquemas entre si
Evidências derivadas de outros estudos (B): Eclampsia Trial (1995), Magpie (2002) => esquema IV x IM
Profilaxia da eclâmpsia	
SULFATO DE MAGNÉSIO
Vantagens da via intravenosa
Menos dolorosa
Possibilidade de interrupção caso se manifestem efeitos adversos
Via IM: maior risco de hematomas e abscessos
Profilaxia da eclâmpsia	
MgSO4 na pré-eclâmpsia	
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA 
MORTE NA ECLÂMPSIA:
CONDUTA INICIAL INADEQUADA
NÃO UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSIO
A
Profilaxia da eclâmpsia	
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
Profilaxia da eclâmpsia	
A
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
Profilaxia da eclâmpsia	
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA 
MORTE NA ECLÂMPSIA:
Apenas 10% das mulheres com eclâmpsia que morreram em São Paulo tinham recebido MgSO4!
A
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
“ MAIS DO QUE NAVEGAR
SULFATAR É PRECISO!”
Melania Amorim, 2012
Gráf1
	Hemorragia 25%
	Infecção 15%
	Eclâmpsia 12%
	Parto obstruído 8%
	Aborto inseguro 13%
	Outras causas diretas 8%
	Causas indiretas 20%
MM
8%
0.25
0.15
0.12
0.08
0.13
0.08
0.2
Sheet1
		Hemorragia 25%	Infecção 15%	Eclâmpsia 12%	Parto obstruído 8%	Aborto inseguro 13%	Outras causas diretas 8%	Causas indiretas 20%
	MM	25%	15%	12%	8%	13%	8.00%	20%