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Entrevista Contratual PADJFAKLBSDFKASDF Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ ENTREVISTA CONTRATUAL Data: ___/___/___ Realizada com:________________________________ __________________________________ Nome:__________________________________________________________________________ Data de nascimento ___/___/___ Idade na avaliação: ____________________________________ Naturalidade:_____________________________________________________________________ Escola:___________________________________ Telefone: ______________________________ Endereço:_______________________________________________________________________ Coordenadora:_________________ Transporte utilizado: ________________________________ Série:____________ Turno:____________ Professora: ___________________________________ Mãe: _______________________________________________ Idade:______________________ Formação:______________________ Profissão:________________________________________ Pai: _______________________________________________ Idade:_______________________ Formação:_________________________________ Profissão:_____________________________ Pais vivem juntos? ________________________________________________________________ Irmãos (nome/idade/escola/série): ___________________________________________________ Outras pessoas que moram com a família: _____________________________________________ Endereço:_______________________________________________________________________ Telefone: _____________________ Celular: ___________________________________________ Reforço Escolar: ( )Sim ( )Não ___________________________________________________ Atividades Extras: ( )Sim ( ) Não __________________________________________________ Outros acompanhamentos: ( )Sim ( )Não __________________________________________ Tratamentos anteriores: _______________________________________________________ Quem indicou? ______________________________________________________________ Queixa:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Horários acertados para atendimento: ___________________________________________ Valor da Sessão: ____________________________________________________________ Forma de pagamento:_________________________________________________________ 2 1
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