Aula 2 - Av Neurofuncional 2021

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UNIDADE XIII – AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL DOS DISTÚRBIOS E AFECÇÕES NEUROLÓGICAS
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CURSO DE FISIOTERAPIA
Profª. Msc. Iranete Corpes
Profª. Msc. Susanne Brito
Itens da avaliação neurológica
Itens
Anamnese;
Avaliação cognitiva
Avaliação sensorial
Av. Motricidade voluntária;
Avaliação funcional
Av. motricidade involuntária;
Av. motricidade automática;
Identificação;
Anamnese
Sintomas relatados;
Cronologia de aparecimento dos sintomas;
Conduta e reações emocionais do paciente;
Diagnósticos anteriores ou presumidos pelo próprio avaliador  analisados com senso crítico 
Redação da história clínica  termos simples e conhecidos.
O que o avaliador deve observar?
Itens da Anamnese
Queixa principal (QP)  o que levou o paciente a procurar assistência fisioterapêutica.
História da doença atual (HDA)  descrição dos acontecimentos recentes relacionados com a QP
História patológica pregressa (HPP)  doenças preexistentes ou comorbidades;
Antecedentes pessoais, sociais e profissionais  hábitos de vida, condições socioeconômicas e culturais do paciente;
Histórico familiar (HF)  caráter hereditário de algumas doenças:
Avaliação cognitiva - Mini exame do estado mental (MEEM)
Instrumento de avaliação da função cognitiva;
Orientação temporal e espacial;
Memória de curto prazo (imediata ou atenção) e evocação;
Cálculo;
Praxia;
Habilidades de linguagem;
Habilidades visuo-espaciais;
Instrumento de rastreio de comprometimento cognitivo e não diagnóstico
Mini exame do estado mental (MEEM)
MEEM  11 itens dividido em 2 seções:
Primeira  respostas verbais a questões de orientação, memória e atenção;
Segunda  leitura e escrita (nomeação, seguir comandos verbais e escritas, escrever uma frase e copiar um desenho);
Todas as questões são realizadas na ordem listada;
Podem receber escore imediato somando os pontos atribuídos a cada tarefa completada com sucesso
Tempo de aplicação  5-10 minutos
Habilidades visuo-espaciais
Mini exame do estado mental (MEEM)
Escore do MEEM:
Mínimo de 0 pontos  maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos;
Máximo de 30 pontos  melhor capacidade cognitiva.
Pontos de corte (de acordo com a escolaridade):
27 pontos  escolaridade acima de 11 anos;
24 pontos  escolaridade acima de 9 anos;
17 pontos  analfabetos
Avaliação sensorial
Sensibilidade  divisão do ponto de vista clínico:
Sensibilidade superficial:
Tátil;
Térmica;
Dolorosa;
Discriminação tátil
Sensibilidade profunda:
Palestésica ou vibratória;
Cinético-postural;
Barestésica;
Dolorosa profunda;
Estereognósica;
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Alterações da sensibilidade – Termos comuns
Alodínia  provocação ou exacerbação da dor após aplicação de estímulo não doloroso;
Analgesia  ausência de sensibilidade à dor;
Anestesia  ausência de todas as sensibilidades superficiais;
Hipoestesia  diminuição de um tipo de sensibilidade superficial;
Parestesia  Sensações anormais espontâneas (formigamento, dormência, etc...);
Alterações da sensibilidade – Termos comuns
Disestesia  sensações anômalas e desconfortáveis a estímulos não dolorosos;
Astereognosia  incapacidade de identificar objetos pela palpação
Hiperpatia  dor espontânea exacerbada por estímulos não dolorosos (táteis, térmicos, auditivos, visuais, etc...);
Avaliação da sensibilidade superficial
Sensibilidade tátil:
Tocar levemente a pele  mecha de algodão, cotonete ou pincel;
Sensibilidade dolorosa (dor aguda):
Pressionar a pele com Alfinete, palito de dentes, clip  descartáveis;
Sensibilidade térmica:
Tocar no indivíduo com tubos de ensaio com água morna e fria;
Manter contato por 3 segundos.
Avaliação da sensibilidade profunda
Sensibilidade Cinestésica:
Avalia a percepção e direção do movimento:
Mover o membro em uma ADM pequena  Paciente indica verbalmente a direção do movimento;
Avalia a posição articular:
A articulação é movida através de uma ADM e mantida estática  paciente indica a posição do segmento;
Sensibilidade dolorosa à compressão profunda:
Compressão de músculos e tendões;
Normalmente não provoca dor;
Dor em estados patológicos: neurites, miosites, etc.
Avaliação da sensibilidade profunda
Sensibilidade Vibratória ou palestésica:
Diapasão vibrando (128 Hz) em saliências ósseas;
neuropatia diabética, alcoolismo e deficiência de vitamina B12. 
Sensibilidade barestéica ou à pressão:
Pressão progressiva com a polpa dos dedos ou com um objeto rombo, sobre a pele;
Avaliação do tato discriminativo
Localização tátil:
Tocar em diferentes superfícies da pele  paciente identifica a localização do estímulo. 
Discriminação entre dois pontos:
Estesiômetro ou compasso  estimular a pele simultaneamente em dois pontos;
Registrar a menor medida entre dois pontos.
Tato simultâneo bilateral:
Locais idênticos em lados opostos do corpo; 
Locais proximais e distais no mesmo lado do corpo;
Proximal e distalmente em lados opostos do corpo. 
Avaliação do tato discriminativo
Grafestesia:
Desenhar uma letra, número ou forma na palma da mão do paciente;
Identificação de textura:
Texturas apropriadas (algodão / lã / seda) são colocadas uma a uma na mão do paciente, permitindo que ele manipule as amostras. 
Estereognosia:
Paciente recebe apenas um objeto (chave / moeda / pente / alfinete / caneta); 
Manipular o objeto e identificá-lo verbalmente. 
Avaliação da Motricidade
Involuntária:
Tônus muscular;
Reflexos;
Sinais de irritação meníngea 
Voluntária:
Força muscular;
Coordenação.
Automática:
Equilíbrio.
Tônus muscular
“Estado de tensão permanente do músculo”
Depende de fatores físicos e neurológicos;
Tônus  origem reflexa;
Avaliação  resistência do músculo ao alongamento passivo ou estiramento;
Alterações do Tônus muscular
Hipotonia ou Flacidez  Diminuição do tônus muscular (Baixa resistência à distensão passiva):
q
Origem periférica:
Lesão radicular posterior;
Mono e polineuropatias;
Poliomielite anterior aguda...
Origem central:
Lesões vestibulo-cerebelares;
Lesões piramidais (fase inicial do AVE);
Síndromes extrapiramidais (Coreia de Sydenham);
Síndrome de Down...
Alterações do Tônus muscular
Hipertonia  Aumento do tônus muscular (Alta resistência à distensão passiva): 
Hipertonia elástica ou Espasticidade:
Grau de resistência do movimento passivo  dependente da velocidade do movimento;
Sinal do canivete  grande resistência inicial à movimentação passiva, que logo cede, permitindo a totalização do movimento sem esforço;
O segmento retorna progressivamente à posição primitiva
Eletiva  preferência por certos grupos musculares (flexores de MMSS e extensores de MMII)
Sinal do canivete
Escala Modificada de Ashworth (espasticidade)
Grau de alteração do tônus muscular de acordo com a resistência apresentada ao movimento passivo
0
1
1 +
2
3
4
Tônus muscular normal;
Ligeiro aumento do tônus, manifestado por uma resistência mínima no final do movimento passivo.
Tensão abrupta, seguido de uma resistência mínima na metade do movimento passivo
Aumento do tônus, manifestado por uma resistência em todo o movimento passivo.
Grande aumento do tônus com dificuldade em realizar o movimento passivo.
Rigidez do segmento em flexão ou extensão
Alterações do Tônus muscular
Hipertonia plástica ou Rigidez
Resistência constante ao movimento passivo
Sinal do cano de chumbo  resistência continua ao longo de todo o arco de movimento;
Sinal da Roda Denteada  a mobilização de uma articulação progride por etapas, tal como os movimentos presentes de uma roda denteada.
O segmento fixa-se na posição em que foi passivamente colocado;
Sinal do Cano de Chumbo e Roda denteada
Alterações do Tônus muscular
Hipertonia plástica ou Rigidez
Lesão extrapiramidal (núcleos da base  vias nigro-estriatais - Parkinson);
Global  envolve todos os músculos agonistas e antagonistas, flexores e extensores (preferência pelos mm do tronco)
Reflexos
“Resposta motora ou secretora a um estímulo adequado, externo ou interno”;Arco reflexo
Exame neurológico
Fornece informação objetiva e topográfica;
Não depende da colaboração do paciente.
Reflexos profundos - miotáticos
Reflexo Estilorradial ou Braquirradial (C5-C6, n. radial):
Antebraço semifletido (entre pronação e supinação);
Punho apoiado sobre a mão do examinador;
Percute-se a apófise estilóide do rádio;
Resposta: flexão e ligeira pronação, com flexão dos dedos. 
Reflexos profundos - miotáticos
Reflexo Biciptal (C5-C6, n. mediano):
Antebraço semifletido e apoiado;
Percute-se o tendão distal do bíceps (com interposição da mão do examinador);
Resposta: flexão e supinação do antebraço.
Reflexos profundos - miotáticos
Reflexo Triciptal (C6-C8):
Braço em abdução e apoiado sobre a mão do examinador (90º com o antebraço);
Percute-se o tendão distal do tríceps;
Resposta: extensão do antebraço.
Obs: resposta de flexão do antebraço nas lesões medulares C7-C8
Reflexos profundos - miotáticos
Reflexo Patelar (L2-L4):
Paciente sentado, com as pernas pendentes ou cruzadas;
Paciente em D.D., com os joelhos semifletidos e apoiados sobre o antebraço do examinador (alternativa);
Percute-se o tendão patelar;
Resposta: extensão da perna (contração do quadríceps).
Reflexos profundos - miotáticos
Reflexo Aquileu (L5-S2):
Paciente em várias posições:
De joelhos;
Sentado com as pernas pendentes;
Deitado (DD ou DV)
Percute-se o tendão calcâneo;
Resposta: flexão plantar (contração do tríceps sural)
Alterações dos Reflexos miotáticos
	Descritiva
(qualitativa)	Quantitativa	Descrição
	Ausente	0	Sem atividade reflexa
	Diminuído	+	Com dificuldade ou movimento articular de pequena intensidade
	Normal	++	Com facilidade e intensidade normais
	Vivo	+++	Com facilidade aumentada, movimento amplo e brusco
	Exacerbado	++++	Área reflexógena maior que a habitual, movimento policinético, amplo e brusco
Alterações dos Reflexos miotáticos
Normais  normorreflexia;
Hiperativos  hiperreflexia;
Obtenção de respostas múltiplas, ampliação da área de obtenção do reflexo, incapacidade de inibição voluntária;
Lesão piramidal;
Hipoativos  hiporreflexia;
Arco reflexo comprometido ou interrompido  polineropatia, radiculopatia, poliomielite anterior
Abolidos  arreflexia
Clônus
Reflexo hiperativo (sinal de lesão do sistema piramidal);
Resposta de contrações clônicas, rítmicas e involuntárias após distensão passiva e brusca de um tendão;
Clônus
Clônus patelar;
Clônus de mão
Clônus aquiliano.
Clônus
Reflexos Superficiais - Cutâneos
Reflexo Cutâneo-abdominal (T6-T12):
Estimulação na parede abdominal;
Resposta: desvio da linha alba e umbigo para o lado estimulado (contração dos abdominais) 
Reflexos Superficiais - Cutâneos
Reflexo Cremastérico (L1-L2):
Paciente em DD, com MMII em extensão e abdução;
Estimulação cutânea na porção súpero-interna da coxa;
Resposta: elevação do testículo unilateral (contração do cremaster);
Obs: abolido nos comprometimentos segmentares e nas lesões piramidais
Reflexos Superficiais - Cutâneos
Reflexo Cutâneo-plantar em flexão (L5-S2):
Estimulação na região plantar  flexão plantar dos artelhos;
Sinal de Babinski  extensão lenta do hálux com abertura em leque dos artelhos;
Obs: Lesão piramidal, neuropatias periféricas;
Obs2: normal em crianças até o início da marcha
Reflexos Superficiais - Cutâneos
Sinais Meningorradiculares
Rigidez de nuca (meningite): existência a flexão passiva da cabeça (contratura da musculatura cervical posterior);
Exacerbação da dor;
Além da meningite...
Hemorragias subaracnoideas;
Tumores de fossa craniana posterior;
Hérnias cerebrais internas;
Tétano;
Tumores cervicais...
Sinais Meningorradiculares
Sinal de Kernig: Paciente em DD, flexão de quadril com joelho em 90º;
Examinador tenda estender o joelho;
Dor, limitação e resistência ao movimento
Sinal de Brudzinski: Paciente em DD, examinador flexiona a cabeça passivamente:
Resposta: Flexão involuntária de MMII
Alterações na Motricidade Voluntária
Principais alterações de força:
Paresia;
Plegia;
Hemiparesia;
Hemiplegia;
Monoplegia;
Diplegia X Paraplegia;
Quadriplegia X Tetraplegia;
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Alterações na Motricidade Voluntária
	DEFINIÇÕES DE MUDANÇAS DE FORÇA MUSCULAR	
	PARESIA	Paralisia incompleta/ parcial
	PLEGIA	Paralisia total
	HEMIPLEGIA	Paralisia unilateral
	MONOPLEGIA	Paralisia de um membro
	PARAPLEGIA	Paralisia dos membros inferiores
	TETRAPLEGIA/ QUADRIPLEGIA	Paralisia dos quatro membros
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Avaliação da Força Muscular
Gradação da força muscular
Grau 0 = ausência de contração muscular;
Grau 1 = contração perceptível à palpação;
Grau 2 = amplitude completa de movimento sem a ação da gravidade;
Grau 3 = movimento ativo contra a gravidade;
Grau 4 = movimento ativo contra resistência moderada;
Grau 5 = movimento ativo normal
Força muscular não examinável (NE)  coma ou demência;
Manobras Deficitárias
Objetivos  evidenciar déficits motores mínimos;
Manobra dos braços estendidos:
Pacte sentado, de pé ou em DD;
Manter MMSS elevados por até 2 min; 
Prova insuficiente: oscilações e queda progressiva do lado parético;
Déficit mm proximais e distais dos MMSS – lesão piramidal ou SNP.
Manobras Deficitárias
Manobra de Raimiste:
Pacte em DD;
Manter por 2 min: braços apoiados, flexão de cotovelo (90º); 
Prova insuficiente: queda rápida ou lenta da mão e antebraço sobre o tronco.
Déficit mm distal dos MMSS.
Manobras Deficitárias
Manobra de Mingazzini:
Pacte em DD;
Manter por 2 min: flexão de quadril e joelho, e a flexão dorsal de tornozelo bilateralmente.
 Prova insuficiente: oscilações ou quedas da perna (quadríceps) ou da coxa (psoas)
Déficit mm proximais- miopatia
Déficit mm distais- lesão piramidal
A
B
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Manobras Deficitárias
Manobra de Barré:
Pacte em DV;
Manter por 2 min: flexão de joelho e flexão dorsal de tornozelo.
Prova insuficiente: oscilações ou quedas 
Déficit mm flexores de joelho- lesão piramidal.
A
B
49
Manobras Deficitárias
Prova de queda do membro inferior em abdução:
Pacte em DD;
Manter por 2 min: flexão MMII com apoio plantar sobre o leito.
Prova insuficiente: queda do membro em abdução (progressiva ou imediata);
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Coordenação Muscular
É a capacidade de executar movimentos regulares acurados e controlados;
Movimento coordenado  velocidade, distância, direção, ritmo e tensão muscular adequados;
Integração entre:
Comando central (cerebelo, gânglios basais, colunas dorsais propiciam informações ao córtex);
Unidades motoras dos músculos e articulações.
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Testes de coordenação sem uso de equilíbrio
Prova do copo d’água:
Paciente deve apanhar um copo de água sobre a mesa e levá-lo à boca;
Inabilidade  dismetria
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Testes de coordenação sem uso de equilíbrio
Prova índex-nariz:
Paciente com ombro abduzido a 90º com cotovelo estendido;
Levar a ponta do dedo indicador até a ponta do nariz;
Outras: índex-índex, índex-dedo do terapeuta, índex-nariz alternado, calcanhar joelho , hálux dedo do examinador
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Testes de coordenação sem uso de equilíbrio
Avalia:
Déficit de precisão dos movimentos (dismetrias);
Decomposição do movimento;
Tremor de intenção
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Testes de coordenação sem uso de equilíbrio
Prova de pronação-supinação:
Pacte sentado, com cotovelos fletidos em 90º e mantidos perto do corpo;
Alternadamente vira as palmas da mão para cima e para baixo (velocidade gradualmente aumentada); 
Lesões unilaterais do cerebelo:
Mov mais lento no lado afetado  mal executado;
Disdiadococinesia
Variantes: Bater palmas rapidamente;
Flexão-extensão sucessiva dos dedos da mão;
Tamborilar sobre uma mesa.
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Avaliação do Equilíbrio
Equilíbrio é avaliado de duas maneiras:
De pé, em posição ereta ou sentado  Equilíbrio estático;
Durante a marcha  Equilíbrio dinâmico
Avaliação do Equilíbrio Estático
Sinal de Romberg:
Paciente de pé, com olhos fechados, pés juntos, braços ao longo do corpo;
Manter postura por um minuto
Teste positivo  oscilações corporais e queda, agravadapelo fechamento dos olhos.
Avaliação do Equilíbrio Estático
Sinal de Romberg sensibilizado:
Manobra de Jendrassik  mãos em oposição e cotovelos na horizontal;
Romberg-Barre  colocando-se um pé diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação;
Avaliação do Equilíbrio Estático
Interpretação do Sinal de Romberg:
Distúrbios do sistema proprioceptivo  não há lado preferencial para a queda;
Cerebelopatias  paciente procura manter a base alargada (distasia), caindo ao aproximar os pés, mesmo de olhos abertos;
Romberg histérico  oscilações amplas ao nível da pelve, com tendência à retropulsão.
Avaliação do Equilíbrio Estático
Interpretação do Sinal de Romberg:
Afecções vestibulares centrais  queda geralmente para frente ou para trás (Romberg clássico)
Comprometimento labiríntico unilateral (Romberg vestibular ou estereotipado)  queda com lateralização para direita ou esquerda. 
Avaliação do Equilíbrio Dinâmico
Andar ao longo de uma linha reta;
Andar para os lados;
Andar para trás;
Andar em círculos;
Andar sobre os calcanhares;
Andar nas pontas dos dedos
Outros testes de Avaliação do Equilíbrio
Alcance Funcional (Functional reach):
Objetivo: avalia a capacidade de deslocar-se anteriormente, dentro dos limites de estabilidade;
Prender uma fita métrica à parede, paralela ao chão, na altura do acrômio do paciente;
Paciente com braços elevados para a frente, com ombro direito próximo à parede (sem encostar);
O paciente inclina-se para frente, sem perder o equilíbrio, ou dar um passo ou tirar o calcâneo do chão;
Verificar o deslocamento sobre a fita métrica (média de 3 tentativas)
Outros testes de Avaliação do Equilíbrio
Alcance Funcional (Functional reach):
Outros testes de Avaliação do Equilíbrio
Alcance Funcional (Functional reach):
Avaliação e interpretação  comparar com os valores normais.
Valores abaixo indicam risco de queda:
Entre 15 e 25 cm  risco de queda 2x maior;
Abaixo de 15 cm  risco de quedas 4x maior
	Idade 	Homens	Mulheres
	20 a 40 anos	42,4 cm	37,1 cm
	41 a 69 anos	37,9 cm	35,1 cm
	70 a 87 anos	33,5 cm	26,7 cm
Outros testes de Avaliação do Equilíbrio
Alcance Funcional Lateral (Lateral reach):
Braço direito abduzido (90º), com cotovelo, punho e dedos em extensão;
Desloca-se o máximo possível para a lateral direita, sem fletir os joelhos, rodar ou fletir o tronco;
Manter essa posição por 3 segundos;
Verificar o deslocamento sobre a fita métrica (média de 3 tentativas);
Repetir do lado esquerdo.
Outros testes de Avaliação do Equilíbrio
Alcance Funcional Lateral (Lateral reach):
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Outros testes de Avaliação do Equilíbrio
Timed up and go:
Objetivo: avaliar a mobilidade e o equilíbrio funcional (em segundos);
Tarefa: paciente levanta da uma cadeira, caminha 3 metros, da meia volta, retorna em direção à cadeira e senta-se novamente;
Resultado:
Adultos saudáveis  até 10 segundos;
Idosos comunitários  até 12 segundos;
Idosos frágeis ou com deficiência  11 a 20 segundos;
Maior risco de quedas  mais de 20 segundos.
Outros testes de Avaliação do Equilíbrio:
Timed up and go: normal
Outros testes de Avaliação do Equilíbrio:
Timed up and go: alterado
Outros testes de Avaliação do Equilíbrio:
Timed up and go: alterado
Atividades Funcionais
Rolar completo ou incompleto; 
Rolar de DD ⇨ sentado; 
Elevação; 
Arrastar em DV; 
Passar para o gato; 
Engatinhar; 
Ficar de joelho 
Semi-ajoelhado 
Passar para de pé