CASOS CLINICOS

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CASOS CLINICOS 
ALUNO RAIMUNDO NONATO OLIVEIRA
1- Paciente refere diagnóstico prévio de depressão e ansiedade há um ano e dois meses. Já fez uso de escitalopram, sertralina e venlafaxina e não sentiu os efeitos. Ideação suicida com pensamentos diários de morte (em que deseja que o corpo sofra lentamente). Mas, nunca se feriu, terminou o namoro recentemente e perdeu 8 quilos, tem uma boa relação com a mãe e o pai é ausente. Está em uso de Clonazepam (SOS), Mirtazapina 45 mg/dia, Sertralina 100 mg/dia e Quetiapina 200 mg/dia. Pontuação nas escalas de avaliação: PHQ-9 = 23, BAI = 33 HD: F32.2 e ideação suicida.
CONDUTA
Baixar gradualente a dose dos antidepressivos durante 6 meses e Realizar troca de tratamento para Lítio 300mg 24h e Cetamina15mg. 
1- Paciente tem diagnóstico de TAG, teve uma mudança no emprego e isso desencadeou uma crise de ansiedade. Já fez uso de Desvenlafaxina (usou por um ano há 08 anos) e Paroxetina (usou 03 anos), sendo que este último causou perda da libido. No momento refere que não usa nada, parou o tratamento no mês de dezembro, a última crise foi na semana passada dentro de um restaurante, com falta de ar, formigamento, taquicardia e agitação. Entre os sintomas refere medo de morrer (ataques de pânico), diminuição na qualidade do sono, está fazendo psicoterapia no momento.
Conduta 
Doses iniciais baixas e titulação gradual, 5 mg Fluoxetina, 10 mg Paroxetina, 25 mg de Sertralina, 10 mg Citalopram e 5 mg Escitalopram, 1x/dia pela manhã. Se o paciente é capaz de tolerar estas doses sem a ansiedade, agitação, ou insônia, as doses podem ser gradualmente aumentadas de 3-7 dias após o início.
2- Paciente diagnosticada com ansiedade e depressão, fez uso de Alprazolam e Escitalopram por 6 meses em 2016. Ela refere a seguinte sintomatologia: acorda chorando diariamente, quando em crise falta ar, inquietude, desespero toma passiflora para dormir. Sente crise desde a infância, (ansiedade, tremor). Refere medo de dormir e de morrer dormindo. Tentativa prévia de suicídio, mas a mãe impediu; afastou-se do trabalho. Medicamentos em uso: Quetiapina 25mg (0-0-1) Escitalopram 10mg (1-0-0) Alprazolam 0,25mg (0-0-1).Instrumentos para avaliação de ansiedade de BECK: 37 (ansiedade grave) PHQ-9: 21 (Depressão grave).
Conduta 
Requer tratamento psicológico o mais rápido possível, almento da dose dos medicamentos ja em uso com uma pontencialização com lítio 300mg 12/12 horas 
3- Jaqueline, 28 anos, refere que sofreu em um relacionamento abusivo, com anuência dos líderes de sua religião, que apoiava as ações de diminuição e humilhação, foi a psicóloga, e não teve uma boa experiência, por conta de falta de sigilo profissional, principalmente por conta da ideação suicida, e teve piora do quadro após a ida ao psiquiatra por conta do pessoal da igreja, e sente até hoje como se algo em si tivesse morrido, e que largou a faculdade devido as crises. Em março tentou o suicídio com a amitriptilina, que foi revertido por familiares, que causou sedação excessiva e constipação e já ingeriu chumbinho também, mas hoje tem medo de ficar sozinha com os próprios pensamentos, e sabe que o suicídio afetaria a sua família também e não somente a si mesma. Tem uma boa rede de apoio, mas acha que nunca vai melhorar e que não gosta de ficar sozinha, pois só tem pensamentos suicida, mas depois ficar com remorso, e não para de falar. Está em uso de: Divalproato de sódio 250 mg (1-0-1), Quetiapina 25 mg (0-0-1) - Mas só usa quando tem problema para dormir, Desvenlafaxina 50mg (1-0-0). Refere que a desvenlafaxina causa uma "espécie de desespero", refere mutilação e sente prazer em fazer isso. Recebeu diagnóstico de TAB e transtorno depressivo maior. Pontuação nas escalas de avaliação: PHQ-9 = 27 BAI = 52
Conduta 
Uso de litio 300 mg 2-3x/dia para que os níveis séricos desejados: 0,8 e 1,2 mEq/L (0,8 e 1,2 mmol/L), medidos de 5-7 dias após aumento de dose.
Carbamazepina Dose inicial: 100-200 mg 1-2 x/dia (dose aumentada 200 mg 1-4 dias) Dose usual: 800 a 1000 mg/dia 
 Intervalo: 200-1800 mg/dia
4- Pedro, 43 anos, publicitário, com história de transtorno bipolar I (diagnostico há 5 anos), procura a farmácia pois está sentindo náuseas, tremores e está fazendo muito xixi, ele está com medo de estar diabético... Quando questionado sobre episódios de mania, ele relata que ainda tem alterações de humor, mas nada grave: “nem se compara ao que era antes.” Uso crônico de Lítio 300 mg 12/12h. Identifique e caracterize os sintomas do paciente, indique o atual em relação a sua condição, e o que deve ser feito, indicando qual a melhor, ou as possíveis alternativas terapêuticas a serem utilizadas nesse paciente.
Conduta 
Remissão - resolução dos sintomas de humor ou melhoria ao ponto em que apenas um ou dois sintomas de intensidade modesta persistem. • Estabilização da segurança do paciente e melhoria substancial do número, intensidade e frequência das alterações de humor e sintomas psicóticos. Suspender gradualmente uso de Lítio durante 6 meses, acrecentando Carbamazepina Dose inicial: 100-200 mg 1-2 x/dia (dose aumentada 200 mg 1-4 dias) 
 Dose usual: 800 a 1000 mg/dia 
 Intervalo: 200-1800 mg/dia
5- Rosangela, 22 anos, apresenta ansiedade e TAB, 2 tentativas prévias de suicídio. Relata oscilações de humor, e durante crise de ansiedade há 1 semana - transtorno dissociativo. História de agressividade consigo mesma e que se mutila pois gosta de sentir dor. Vê vultos e ouve vozes, como se alguém estivesse falando com ela, pedindo para se machucar e não fazer as atividades diárias. Escalar - depressão GRAVE e ansiedade GRAVE. Conduta: divalproato 500 mg/noite + escitalopram 15 mg Relata está bem no geral, porém reações no início do tratamento “boca seca, taquicardia, libido baixa, tremedeira e que ainda tem pensado em se suicidar. Conduta: Divalproato 500 1-0-1 Escitalopram 15 mg (1-0-0) Aripiprazol 15mg 0-0-1 (metade de um comprimido) Paciente refere que o aripiprazol, o deixou parecendo um vegetal, continuo com insônia, está com menos crises de ansiedade e relata está muito impulsiva e hiperativq. • PHQ9: 21 pontos - Depressão Grave • BAI: 39 pontos - Ansiedade Grave
Conduta 
Paciente deve ser internado para receber tratamento.
6- Isabel, 52 anos, funcionária pública, 60 Kg, com história pregressa de doença pulmonar obstrutiva crônica, dislipidemia, síndrome do pânico e transtorno bipolar II, procura a farmácia, pois não está se sentindo bem. Ela relata estar muito deprimida, e que os remédios parecem não estar mais fazendo efeito “antes pelo menos às vezes eu ficava animada, agora parece que só fico triste, não tenho ânimo para nada”. PHQ9: 15 Antes de iniciar o atual tratamento (Fluoxetina + Depakote), ela fazia uso de venlafaxina, mas desenvolveu tremores importantes. Medicamentos em uso: • Rosuvastatina 40 mg • Fluoxetina 20 mg • Depakote ER 1500 mg/dia
Conduta 
Retirada gradual de medicamentos em uso. Iniciar tratamento com O clonazepam pode ser iniciado de 0,25 a 0,5 mg duas vezes ao dia, até um máximo de 2 mg duas vezes ao dia. Observar evolução do paciente.