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Palpação Fígado e Baço

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Palpação Fígado e Baço
Baddini (158-161, 573-579)
Exame do fígado 
- O exame do fígado requer a combinação de técnicas básicas do exame físico, como a inspeção, a percussão e a palpação. 
- Ainda que a ausculta do abdome possa revelar sopros vasculares e atritos de origem hepática e que existam métodos de exame do órgão em que se combinam percussão e ausculta, a ausculta do fígado não é usual. 
- A inspeção sistematizada do abdome pode revelar abaulamento do epigástrio, do quadrante superior direito ou de todo o andar superior, nos casos de hepatomegalia pronunciada. 
Percussão hepática 
- A percussão, no exame específico do fígado, é importante para a obtenção de dados sobre a posição e o tamanho do órgão. 
- É interessante que o examinador percuta, em sequência, as linhas paraesternal e hemiclavicular direitas. - Inicia-se a percussão no tórax, prosseguindo o exame no prolongamento destas linhas no abdome, atentando-se para os padrões sonoros obtidos nos espaços intercostais e na superfície da parede abdominal. 
- Inicia-se o exame pelo segundo espaço intercostal direito e prossegue-se a percussão até que se ausculte o som timpânico. 
- No adulto normolíneo, ouve-se som pulmonar nítido desde o segundo espaço intercostal até o quarto ou quinto espaço, quando se percebe o som hepático maciço. Este limite superior do fígado pode variar um pouco, dependendo da fase do ciclo respiratório em que a percussão é realizada e do biotipo da pessoa examinada. A posição do fígado, em seu limite inferior, depende menos da respiração e do tipo físico; situa-se abaixo da última costela, ou, no máximo, a 1 ou 2 cm de distância dela, sendo mais bem delimitada pela palpação do que pela percussão. 
Técnicas de palpação do fígado 
- A palpação do fígado constitui recurso insubstituível para estimar o tamanho do órgão e obter dados sobre outras características. Dentre as várias técnicas conhecidas, serão descritas adiante algumas das mais fáceis de serem aprendidas e executadas. Antes, porém, é importante destacar que o médico deve ter certa expectativa se o fígado é ou não palpável e, em caso positivo, em que posição ou distância do rebordo costal pressupõe que a borda hepática será palpada. Para isto, deverá considerar os dados da percussão e da palpação superficial. Assim, antes de se empregar técnica específica para a palpação do fígado, deve-se refazer a palpação superficial do abdome, para, eventualmente, detectar mudanças na resistência da parede abdominal que indiquem a localização da borda hepática a ser palpada. 
Técnica de palpação unimanual 
1- O médico posiciona-se em frente ao paciente, à sua direita e em pé. 
2- O paciente mantém-se em decúbito dorsal, respirando calmamente. 
3- A mão direita, espalmada, será colocada na face anterior do abdome, em posição paralela à linha média, ficando as pontas dos dedos próximas ao local em que se presume estar localizada a borda hepática. As superfícies palmares dos dedos devem ficar firmemente apoiadas à pele. Em seguida, é conveniente efetuar a manobra de “dar a pele”, que consiste, simplesmente, em deslizar a pele, agora no sentido caudal, formando uma pequena dobra sob os dedos do examinador. Esta dobra deverá ser desfeita durante a palpação do fígado propriamente dita (quando, então, a mão irá se deslocar no sentido cranial). Nos momentos em que o paciente expira, ocorrendo maior relaxamento da musculatura da parede abdominal, o médico deve procurar aprofundar um pouco o plano de posicionamento da sua mão, afastando-a do que seria o plano natural da superfície do abdome. Durante um dos movimentos inspiratórios, efetua-se o deslocamento da mão, no sentido cranial e para a superfície, devendo ocorrer o encontro da ponta dos dedos com a borda hepática, que neste momento estará se deslocando para baixo, como todo o fígado, pelo movimento inspiratório do diafragma. Deste modo, será possível tocar o fígado, determinando a posição em que a borda hepática é palpável. Neste sentido, é interessante notar que, em cerca de 1/4 dos adultos saudáveis, é possível palpar a borda hepática a 1 ou 2 cm do rebordo costal direito. Repetindo-se a manobra uma ou duas vezes e detendo-se por 1 ou 2 s no contato com o fígado, será possível obter dados sobre outras das suas características, tais como a regularidade da superfície, da consistência, da sensibilidade e da pulsação. É desejável que as repetições do emprego desta técnica de palpação do fígado sejam feitas em locais diversos, por exemplo, nos prolongamentos das linhas paraesternal, hemiclavicular e axilar anterior direitas, de modo a obter mais informações sobre o tamanho e a posição do fígado. Esta técnica pode sofrer uma pequena alteração, que consiste no posicionamento da mão direita do médico em situação oblíqua, de modo que o eixo longitudinal do braço e dos dedos faça ângulo de 45 a 60°, aproximadamente, com a linha média. Deste modo, durante a manobra de palpação propriamente dita, o examinador sentirá a borda hepática e obterá dados sobre as suas características com o lado radial do dedo indicador da mão direita. 
Técnica de palpação bimanual 
- Um método bastante utilizado na palpação do fígado demanda o posicionamento do médico de costas para a face do paciente e o emprego das duas mãos, manobra que se denomina técnica de Mathieu, como ilustra a Figura 12.7. 
- Antes de se posicionar as mãos para a palpação, é conveniente formar a “linha dos quatro dedos”, descrita anteriormente. A seguir, os dedos das duas mãos devem ser fletidos “em garra” ou “em concha”, antes de apoiá-los sobre a superfície do abdome. Logo após o contato da ponta dos dedos com a parede abdominal, deve ser efetuada a manobra de “dar a pele”, empurrando-a no sentido caudal, formando dobra cutânea, agora posicionada à frente da ponta dos dedos. Durante os movimentos expiratórios, repete-se a etapa de aprofundamento da ponta dos dedos e, durante a inspiração, promove-se o deslocamento de toda a mão no sentido cranial, procurando-se então encontrar a borda hepática. Com o emprego desta técnica, estando a ponta dos dedos em plano adequado, ou seja, coincidente ou mais profundo que o da borda hepática, espera-se que esta resvale na superfície palmar dos dedos, não sendo necessário promover deslocamento das mãos.
Independentemente da técnica empregada para palpação do fígado, é conveniente observar três regras fundamentais: 
a musculatura do abdome do paciente deve estar relaxada; 
durante a manobra escolhida para a palpação, não se deve aprofundar excessivamente a mão; 
a manobra palpatória deve ser regida pelos movimentos respiratórios. No que se refere à respiração, é contraproducente pedir ao paciente que faça respiração abdominal, e pior ainda pedir-lhe que a faça de maneira forçada, provocando, com a parede abdominal, “levantamento” da mão do examinador, o que, em geral, resulta em aumento da tensão da parede e prejudica o exame. 
Achados e anormalidades 
- A posição do fígado pode se alterar, afetando os pulmões e pleuras ou a cavidade abdominal. 
- No enfisema pulmonar e nos derrames pleurais de grande volume à direita, o fígado pode estar rebaixado.
- Inversamente, na ascite de grande volume ou nos tumores intra-abdominais muito volumosos, a posição do órgão pode estar deslocada no sentido cranial. 
- Para a estimativa mais acurada do tamanho do fígado, é desejável que se meça, com fita métrica ou com régua, a distância entre o limite cranial, determinado pela percussão, e o limite caudal, determinado pela palpação. Em condições normais, pode-se afirmar que não há aumento anormal do fígado se esta distância não ultrapassar 5 cm na linha paraesternal e 12 cm na linha hemiclavicular. O aumento do fígado pode decorrer de mecanismos variados, em diversas condições patológicas, como mostra a Tabela 12.2.
- Diferentemente do aumento do fígado, é mais difícil caracterizar a sua diminuição, pois medidas resultantes em valores inferiores aos anteriormente mencionados não indicam, necessariamente, redução anormal