Alcoolismo - Gastroenterologia

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1 Gastroenterologia Amanda Barreiros – Medicina Ufes 107 
Alcoolismo 
 
• paradigma de que todo mundo bebe 
• quase metade da população brasileira não usou álcool no último ano 
• Existe um grupo que bebe muito, 9% da população acima de 18 anos tinha um beber 
pesado, somado a 15% que tem um beber frequente 
• Sistema gabaérgico é onde o álcool faz efeito 
• O GABA é o neuroreceptor que faz a depressão do sistema nervoso central 
• O receptor GABA tem o alfa, beta, gama, delta. E tem no receptor alfa um sítio especial 
para o etanol 
• O álcool se liga aí e faz a função fisiológica de depressão do SNC 
• o mesmo receptor alfa tem um receptor próprio para o benzodiazepínico, que vai ser a 
nossa base de uso na terapêutica 
• por isso o benzodiazepínico é a droga que vamos utilizar 
• outro sistema importante, que não tem a ver com a fisiologia, mas sim com a segunda 
parte da doença alcoolismo, é o neuroadaptação, é o sistema glutamatérgico 
• Uso o álcool, o álcool deprime o SNC 
• O GABA é o maior número de interneurônios existentes, então ele modula o 
comportamento e muitas vezes um estímulo que era para ser depressor ele faz parte de 
euforia 
• Então você fica eufórico, mas várias das suas atividades já estão alteradas, a motricidade, 
a capacidade de julgamento 
 
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• e se mantiver a ingestão de álcool o centro da respiração vai estar alterado, podendo 
entrar em coma e até mesmo em morte, dependendo da quantidade de uso em pessoas 
que não tem alta tolerância 
• É algo perigoso, principalmente para crianças, ou idosos 
• só que o indivíduo adulto começa a ingestão de álcool e chega um momento em que 
não tem uma depressão tão grande, então o próprio sistema neural tende a se adaptar 
• existe uma neuroadaptação, que é feita pelo sistema glutamatérgico, ele vai readaptar 
essa depressão contínua a partir do momento que você usa álcool continuamente, e 
você vai fazer com que libere uma quantidade maior de glutamato, que é um 
neurotransmissor excitatório. Assim, você tem um quadro de depressão e um quadro de 
hiperatividade 
• Dessa forma, apesar do uso do álcool, não tem uma depressão do SNC 
• Isso acontece naquele bebedor, que tem uma grande quantidade de álcool e vai 
desenvolver o alcoolismo 
• O alcoolista é aquele que bebe muito e não tem sinais e sintomas de intoxicação 
alcoólica aguda 
 
• Aqui nós temos um diagrama do sistema glutamatérgico 
• Esse sistema é fechado por um íon de magnésio, esse íon fecha o canal iônico, onde 
passa cálcio, sódio, que é ativado pelo glutamato, e que sai potássio 
• É esse canal que faz a hiperexcitabilidade 
• Se eu não tenho magnésio este canal fica aberto 
• Um dos grandes problemas do alcoolismo é a perda de magnésio, e um dos tratamentos 
é prescrever magnésio 
• benzodiazepínico e magnésio são as duas medicações mais importantes no tratamento 
• A dependência depende do sistema dopaminérgico 
 
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• é dependente quem tem uma alteração no sistema dopaminérgico, que passa a ter um 
prazer somente com o uso do álcool 
• Quando usa o álcool libera dopamina, neurotransmissor que dá prazer. E algumas 
pacientes precisam do álcool para liberar dopamina 
 
• sítio próprio benzodiazepínico, do etanol, e outros sítios 
 
• 10:20 - animação sobre o que acontece no GABA 
• você tem o canal iônico → o canal iônico quando sai o GABA → o Gaba vem e se fixa no 
receptor e abre o canal → quando abre o canal passa cloro → aí você faz uma depressão 
do SNC 
• o álcool é um agonista GABA A, ele chega e se liga ao receptor pós sináptico, e ele 
mantém, quando o GABA chega, mais tempo aberto, e assim tem uma atividade maior 
do GABA, e essa atividade maior é uma atividade depressora 
• o cloro torna a célula menos estável, pois o canal fica aberto mais tempo, uma vez que 
o álcool faz com que aumente a ação gabaérgica 
 
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• o receptor glutamatérgico responsável pela síndrome de abstinência alcoólica 
• quando tem um descompasso entre um paciente que usa álcool continuamente, vai 
aumentar o número de receptores glutamatérgicos pós sinápticos 
• acontece um aumento do número, da densidade, de receptores, que passam a se 
expressar na membrana sináptica. Assim, quando o indivíduo usa o álcool também tem 
uma hiperexcitabilidade, você fica equilibrado 
• então nesse paciente dependente, que fez uma neuroadaptação, se um dia ele fica sem 
o álcool não faz a ação depressora, e está aberto o canal. Existe um número grande de 
canal, passa muito cálcio e sódio, faz muita hiperexcitabilidade e isso faz com que o 
paciente tenha uma descarga beta adrenérgica 
• quando paro de beber, 6 horas quando eu parar de beber, ou quando diminuo a minha 
quantidade de bebida, passo a não ter mais aquele equilíbrio, e a ação glutamatérgica 
de hiperexcitabilidade passa a ter mais, exatamente com isso você tem sinais e sintomas 
de síndrome de abstinência alcoólica 
 
• o alcoolismo é considerado uma doença, desde 1975, quando foi feita a CID-9 
• hoje ele é classificado na CID-10 F-10 
• A CID 10 classifica as dependências, não só do álcool 
 
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• para diagnosticar o alcoolismo precisamos de algumas diretrizes 
• essa diretriz diz que precisamos de pelo menos 3 seguintes dados: 
o forte desejo de consumir álcool, também chamado de compulsão 
o dificuldade de controlar o início e/ou término do álcool 
o sinais e sintomas da síndrome de abstinência 
o tolerância, capacidade de beber uma quantidade maior de álcool 
(neuroadaptação) 
o prazer relacionado somente ao álcool, é subjetivo 
o persistência do uso de álcool, a despeito de consequências nocivas 
• não faz parte o tipo de bebida, nem a quantidade 
• diz respeito ao comportamento 
• a quantidade está relacionado a lesão 
 
• A síndrome de abstinência é quando falta o álcool num momento em que você já tem 
uma neuroadaptação, já tem a tolerância 
• é uma descarga beta adrenérgica devido a densidade aumentada de receptores 
glutamatérgicos 
• é como se tivesse uma crise de hipertireoidismo 
• 70% dos pacientes vão ter hipertensão, quando para de beber cai para 25%, que é igual 
a população geral 
• tremores de extremidades 
• sudorese - mão quente, suando e tremendo 
• insônia é um dos primeiros sintomas que aparecem 
• pesadelos frequentes 
 
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• ansiedade principalmente pela manhã 
• inquietação 
• muitas vezes tentativas de suicídio 
• alucinações auditivas e visuais 
 
 
• quando chega alguém com síndrome de abstinência essa é a classificação que recebe 
• delirium tremens é uma situação específica em que apresenta alucinações, um rush 
importante, taquicardia, hipertensão grave. 20% dos pacientes se não forem tratados 
imediatamente morrem 
 
• gráfico que mostra quando as coisas aparecem 
• os tremores são os primeiros a aparecer, com 4h a 5h após parar de beber eles 
aparecem, e vai diminuindo até o 7º dia 
• as convulsões demoram um pouco mais, principalmente depois de 24h que você tem 
grande risco de convulsão 
• hiperatividademotora e autonômica, com alteração do senso de percepção, chamado 
de delirium tremens, ocorre principalmente após 36h a 72h 
 
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• quando você para de beber, depois de 14 dias você não tem mais sinais e sintomas de 
síndrome de abstinência 
 
• Comparação do alcoolismo com o código genético 
• existe uma complexidade muito grande nos resultados, mas você tem uma simplicidade, 
que são 4 bases do código genético 
• temos uma simplicidade no alcoolismo 
• uma doença complexa, de apresentação heterogênea, e comportamento diverso 
• entendendo as bases disso conseguimos entender e tratar o alcoolismo 
• o conhecimento é a base de saber tratar, é preciso quebrar seus preconceitos 
• O professor Lesch foi quem descreveu isso 
 
• Lesch classificou o alcoolismo em 4 tipos 
• chamou inicialmente do tipo I o modelo de abstinência, o tipo II de ansiedade, o tipo III 
de depressão e o tipo IV de relação com as coisas da vida 
• cada um tem um modelo neurobiológico para poder ser feito 
 
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• a base do diagnóstico é a anamnese 
 
 
• a ordem é IV, III, I, II 
• começamos a fazer a anamnese e partimos do princípio de descartar o diagnóstico 
• quem é IV é nas primeiras perguntas, tem que ser nessa ordem 
o IV: indivíduo que teve uma lesão somática grave antes dos 14 anos. Pessoa que 
teve uma lesão cerebral, por qualquer dos motivos, na sua idade precoce. Pode 
ter tido uma hipóxia periparto, uma infecção perinatal, encefalite, meningite, TCE, 
até os 14 anos. 
 Tem que perguntar sobre a possibilidade de um dano perinatal, como foi a 
gravidez, se houve complicação no parto, se a criança chorou logo, se 
nasceu prematuro 
 depois procurar saber como foi seu desenvolvimento, quando andou, falou, 
se engatinhou, se brincava, tinha amigos, conseguia fazer as coisas, como 
foi na escola 
 verificar se teve alguma doença que possa ter tido algum dano cerebral, se 
teve meningite, sarampo, poliomielite 
 verificar se tem alguma dificuldade de inibir comportamento, se rói unha, 
enurese noturna (se perguntar quando parou de fazer xixi na cama e ele 
lembrar) 
 verificar se teve crises convulsivas na infancia 
 Se tiver lesão neuronal é tipo IV 
 Se não tiver critério para o tipo IV, faz as perguntas do tipo III 
o III: paciente com doença psiquiátrica prévia. a principal é a depressão, que deve 
ter ocorrido antes do uso do álcool, ou quando ficou sem usar álcool 
 
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 depressão maior, com tendência ao suicidio, sem o uso do álcool 
 dificuldade de dormir, sem o uso do álcool 
 se não tem, avalia o I 
o I: paciente que tem síndrome de abstinência grave (os outros tipos também 
podem ter, mas no I não tem lesão nem doença psiquiátrica prévia). Se não tiver 
vai para o tipo II 
o II: indivíduo que não cresceu emocionalmente, ainda é o “filho da mamãe”. Só a 
família percebe que ele tem problemas com álcool, é dependente, não toma 
iniciativa 
• Casos clínicos: 
 
• Diante desse paciente, vamos classificar com a tipologia de Lasch 
 
• Tipo IV, tem lesão neurológica prévia, provavelmente hipóxia periparto, que o dificulta 
inibir comportamento, pois tem uma lesão pré-frontal. Tratamento mais difícil, precisa 
neuro adaptá-lo novamente 
 
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• Tipo III, tratamento da dependência 
 
 
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• Tipo I, tratamento é a abstinência 
 
 
 
• Tipo II, necessita de abordagem psicoterapêutica, lembrar que ele precisa crescer 
 
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• temos todos os tipos bem distribuídos no nosso serviço 
 
• Além da anamnese, e exame físico, deve ser feito o exame neurológico, polineuropatia 
periférica ocorre em 70% dos alcoolistas crônicos, avaliar memória (mini mental), força, 
reflexo. Se possivel bateria de avaliação frontal (FAB), para ver se ele tem alguma lesão 
pré-frontal 
• exame cardiovascular é obrigatório, podem ter insuficiência cardíaca congestiva, 
arritmia, e é obrigatório fazer o ECG, pois o prolongamento do intervalo QT, 
principalmente durante o período de abstinência, pode levar a uma complicação da 
arritmia chamada torsades de pointes, e é causa de morte súbita do alcoolismo 
• Volume corpuscular médio (VCM) é marcador do alcoolismo 
• As provas funcionais hepáticas, bilirrubina, TGO, TGP, fosfatase alcalina, GAMA GT 
• TGO/AST e a GAMA GT, junto com VCM são os marcadores biológicos do alcoolismo 
• o magnésio é importante 
• avaliar o grau de nutrição do paciente e também os riscos cardiológicos, pedindo glicose, 
colesterol, HDL e triglicérides 
• o parasitológico de fezes é importante, pois aumenta o risco de infecções parasitárias, 
principalmente do Strongyloides stercoralis, que pode se tornar uma estrongiloidíase 
sistêmica 
 
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• sorologias do vírus C e B, HIV e VDRL 
• O ultrassom abdominal só deve ser feito se houver hepatomegalia, dor abdominal ou 
diabetes. O diabetes é para avaliar a pancreatite 
 
• mini mental avalia vários critérios do cérebro, e vê se tem demência ou não, pode ter em 
decorrência do Lesch IV, ou devido a uma degeneração cerebral 
• é obrigatório para saber com qual paciente você está lidando e o que pode exigir dele 
 
• avalia a função pré-frontal 
• A primeira coisa que avalia é a capacidade de abstração. Pergunta com o que se parece, 
por exemplo a banana e a laranja, quem tem uma boa função cerebral vai abstrair, e 
pensar fruta. Quem não tem vai procurar uma coisa concreta, vai dizer amarelo, tem 
vitamina c 
• avalia a capacidade de fluência verbal, avalia a capacidade de dizer o maior número de 
palavras possiveis que começam com determinada letra, por um período de tempo 
• a programação motora é uma função total, punho, palma, pá 
• avaliação de situações conflituosas (quando eu bater a mão uma vez, você vai bater duas, 
quando eu bater duas você vai bater uma, aí vê o número de erros. Depois ensina outra 
 
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coisa, vai ter que desaprender, agora quando bater duas vezes vai bater uma, e quando 
bater uma não vai bater nenhuma), é uma instrução conflituosa que vai ter que inibir para 
aprender outra 
 
• Tiamina faz parte do complexo B, e não é absorvida 
• todo paciente alcoolista tem que ter tiamina por no mínimo 3 meses 
• benzodiazepínico é para tratar a síndrome de abstinência, normalmente 30 mg por dia, 
mas às vezes é necessário 120mg, É feita EV, e oral em pacientes ambulatoriais 
• magnésio com soro glicosado 
• quando tem alucinação usa haloperidol 
• não deve usar clorpromazina, pois aumenta o risco de convulsões nos pacientes 
• nem hidantalizar esses pacientes, o tratamento de crises convulsivas de alcoolistas não 
é hidantal, é magnésio• também não pode repor glicose sem repor tiamina