Hérnias de Parede Abdominal

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MARIANA 
 
 
 
(Hérnias de Parede Abdominal* 
CONCEITOS 
 Hérnia: protrusão anormal de tecido/órgão intra-abdominal por meio de um defeito na parede. 
Em ordem de prevalência 
▪ Ínguino-crural (75%) 
▪ Incisionais (15-20%) 
▪ Umbilicais e outras. 
 Composição: 
▪ Tecidos de cobertura: pele, subcutâneo... 
▪ Saco peritoneal 
▪ Víscera 
 Quanto mais precoce a correção, melhor o prognóstico. 
 Tratamento definitivo: cirurgia. 
 Hérnia redutível: o conteúdo do saco retorna espontaneamente ou com pressão manual quando o 
paciente está deitado. 
 Hérnia irredutível/encarcerada: conteúdo não pode retornar para o abdome. 
▪ Não implica em obstrução, inflamação ou isquemia (inicialmente). 
▪ Pré-requisito para que ocorra obstrução ou estrangulamento. 
 Hérnia estrangulada: comprometimento do suprimento sanguíneo do conteúdo do saco (ex: omento 
ou intestino) 
▪ Predispõe o estrangulamento e obstrução: aderência entre o conteúdo da hérnia e o revestimento 
peritoneal do saco. 
▪ Maior incidência: hérnias femorais 
▪ Diagnóstico diferencial em abdome agudo obstrutivo 
▪ Pele sensível, sinais flogísticos, hipotensão, leucocitose 
▪ Cirurgia imediata. 
 Hérnia de Richter: tipo incomum de estrangulamento – pinçamento de apenas uma parte 
(antimesentérica) da circunferência do intestino fica encarcerada/estrangulada, sofrendo redução 
espontânea, de modo que a porção gangrenada não seja identificada na cirurgia; 
▪ Estrangulamento sem sinais de obstrução 
▪ Risco de perfuração e peritonite. 
▪ + comum em hérnias femorais 
 Hérnia externa: protruso para fora da parede 
 Hérnia interna: protrusão do intestino por um defeito no interior da 
Hérnias Primárias de Parede Abdominal 
MARIANA 
 
 
 
 Virilha 
o Inguinal: 
▪ Indireta 
▪ Direta 
▪ Combinada 
o Femoral (abaixo do lig.ing.) 
 Anterior: 
o Umbilical 
o Epigástrica 
o De spiegel 
 Pélvica: 
o Obturador 
o Ciática 
o Perineal 
 Posterior 
o Lombar: superior/inferior 
Hérnias Inguinais (75%, H>M) 
Canal Inguinal 
▪ Reflexão da aponeurose do oblíquo externo. 
▪ Parede posterior: fáscia transversalis e músculos transverso do abdome e oblíquo interno. 
▪ Pela parede posterior passam o anel inguinal interno e canal femoral. 
▪ Parede anterior: aponeurose do músculo oblíquo externo. 
▪ Fim: anel inguinal externo. 
▪ Conteúdo: 
o Homem: funículo espermático (m. cremáster, plexo pampiniforme, vasos deferentes, CPV 
obliterado...) 
o Mulher: ligamento redondo do útero 
 
Fatores de Risco 
 Congênitos: 
▪ Persistência do processo vaginal (peritônio) 
▪ Prematuridade e baixo peso 
▪ Deficiência de colágeno 
 Adquiridos: 
▪ Alterações do colágeno: tabagismo e idade 
▪ Aumento repetido/persistente da pressão intra-abdominal: 
→ DPOC 
→ Prostatismo 
→ Obesidade 
→ Gravidez 
→ Neoplasia intra-abd
 
MARIANA 
 
 
 
 Hérnia inguinal indireta: passa pelo anel inguinal interno, obliquamente, em 
direção ao externo, e por fim para a bolsa escrotal, sem defeito na parede 
posterior. 
▪ + comum, H>M, D>E 
▪ Típica em crianças, maior relação com situações congênitas: persistência do 
conduto peritoneovaginal 
▪ LATERAL aos vasos epigástricos inferiores 
▪ Corre dentro do funículo espermático; 
▪ Hérnia completa/inguinoescrotal: passa completamente para o escroto 
▪ Manobra de Landivar negativa. 
 Hérnia inguinal direta: protrusão para fora, maior chance de estrangulamento. 
▪ MEDIAL os vasos epigástricos inf. 
▪ Triângulo de Hesselbach 
→ Ligamento inguinal de Poupard (LI) 
→ Vasos epigástricos inferiores (LL) 
→ Borda lateral do músculo reto (LM) 
→ Fáscia transversalis (assoalho). 
 Hérnia Mista/em pantalona: componente direto e indireto, mais comum em 
adultos. 
 Anatomia 
 Fazem protrusão pelo orifício miopectíneo de Fruchaud: fraqueza na fáscia 
transversalis – músculos transverso, oblíquo interno e externo do abdome 
(aponeuróticos medialmente). 
Anatomia: 
→ Linha alba: encontro medial das aponeuroses dos retos abdominais. 
→ Tendão conjunto: fusão dos músculos transverso e oblíquo interno do abdome, passa ao longo da 
borda ínfero-lateral do músculo reto e se liga ao tubérculo púbico. 
→ Ligamento inguinal (de Poupart): entre o tubérculo púbico e a espinha ilíaca anterossuperior., 
formado pela borda inferior da aponeurose do oblíquo externo (dobra sobre si mesma). 
→ Trato iliopúbico: faixa de TC que forma a borda superior da bainha femoral, se insere no ramo 
púbico superior formando o ligamento lacunar (de Gimbernat). 
→ Ligamento pectíneo (De Cooper): faixa que se estende lateralmente por 2,5cm ao longo da linha 
iliopectínea (inicia na base do ligamento lacunar). 
 
MARIANA 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico com EXAME CLÍNICO: anamnese + exame físico 
 Quadro clínico 
▪ Assintomáico 
▪ Abaulamento/tumefação redutível 
▪ Dor, desconforto ou peso na virilha 
▪ Relação com esforço físico 
▪ Tumefação fixa -> encarceramento 
▪ Parestesia/dor irradiada (incomum) 
▪ Sinais de complicação: obstrução, isquemia, perfuração. 
 Exame físico: com o paciente em pé e deitado 
▪ Inspeção estática 
▪ Inspeção dinâmica: manobra de Valsava; 
▪ Manobra de Landivar: com o paciente em pé, localizar o anel inguinal 
externo com o indicador (reduzir se possível), e realizar valsava. 
→ Positivo se a hérnia aparecer (Hérnia direta) 
→ Negativo: hérnia não sai (indireta). 
▪ Manobra choque-dedo: entrar com o dedo indicador pelo anel inguinal 
superficial, a protrusão da hérnia direta bate na lateral, e da hérnia 
indireta bate na ponta. 
▪ Sexo feminino: 2 dedos ao longo do canal inguinal 
▪ Femoral: abaixo do ligamento inguinal, medial à artéria femoral 
▪ Palpação da hérnia: 
→ Redutível ou não 
→ Conteúdo 
→ Anel herniário 
 Exame de imagem raramente é necessário após o diagnóstico clínico. 
 Pode usar quando o exame físico é inconclusivo ou hérnias internas. 
Classificação de Nyhus 
MARIANA 
 
 
 
 
Tratamento 
Cirúrgico, independente do tipo de hérnia. 
▪ Redutível: cirurgia eletiva 
▪ Encarcerada: redução manual; cirurgia de urgência (caso refratário ou 
isquemia) 
▪ Estrangulada (isquemia): cirurgia de emergência por inguinostomia ou 
VLP 
o Se reduzir na anestesia: laparotomia xifopúbica 
Princípios do tratamento: 
 Reduzir/ressecar elementos herniados 
 Tratamento do saco herniário 
 Correção do defeito anatômico 
 Identificar e eliminar o fator de risco 
 Aproximação primária 
a) Abordagem anterior 
 
 
Técnica Padrão-Ouro – Lichtenstein 
▪ Unilaterais e não recidivantes. 
▪ Técnica livre de tensão: a tela de poliporpileno (marlex) fica interposta entre as regiões de sutura 
(tendão conjunto e ligamento inguinal), confecciona anel inguinal interno sintético; 
▪ Recidivas muito baixas (<1%). 
▪ Tela de polipropileno 
Técnica de Bassini 
▪ Sutura do tendão conjunto, transverso oblíquo, diretamente no ligamento inguinal. 
▪ Alta tensão, alta taxa de recidiva. 
 
b) Abordagem posterior 
Técnica de Stoppa 
MARIANA 
 
 
 
▪ Hérnias recidivadas e/ou bilaterais; 
▪ Espaço pré-peritoneal: coloca-se uma tela grande, desde a cicatriz umbilical até o pubis. 
▪ O mais indicado é utilizar técnica videolaparoscópica. 
▪ Triângulo do Desastre: LM ducto deferente, LL vasos gonadais, LI vasos ilíacos externos – contem veia 
circunflexa profunda, ramo genital do nervo genitofemoral e nervo femoral. 
▪ Triângulo da Dor: LM vasos gonadais, LL trato iliopúbico, LI reflexão peritoneal (VIE) – contem os nervos 
cutâneos femoral lateral e femoral anterior. 
 
Diagnósticos Diferenciais 
▪ Hérnia inguinal 
▪ Hidrocele 
▪ Varicocele 
▪ Testículo ectópico 
▪ Epididimite 
▪ Torção testicular 
▪ Lipoma 
▪ Hematoma 
▪ Cisto sebáceo 
▪ Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais 
▪ Linfadenopatia inguinal 
▪ Linfoma 
▪ Neoplasia metastática 
▪ Hérnia femoral 
▪ Linfadenopatia femoral 
▪ Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria 
femoral 
MARIANAHérnias Femorais (M>H) 
 Abaixo do ligamento inguinal (parte superior da coxa). 
→ Característica predisponente: canal femoral – espaço vazio entre 
o ligamento lacunar (medialmente) e a veia femoral 
(leteralmente) 
→ Bordas distintas e resistentes: maior risco de encarceramento e 
estrangulamento. (das hernias inguino-crurais) 
→ D>E – o sigmoide tampona o canal femoral esquerdo 
 Cirurgia de McVay: sutura do tendão conjunto ao ligamento Cooper após a abertura 
da fascia transversalis. 
 
 
Hérnias Raras 
▪ Hérnia de Amyand: traz junto o apêndice cecal. 
▪ Hérnia de Littré: com divertículo de Meckel 
▪ Hérnia de Spiegel: entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar, 
mais lateralizada, infraumbilical. 
▪ Hérnias lombares 
→ De Petit: trígono lombar inferior 
→ De Grynfelt: trígono lombar superior 
Hérnias Ventrais Incisionais 
▪ Mais frequente em incisões de linha média. 
▪ Tratamento: herniorrafia com tela. 
▪ Prevenção: 
▪ Fatores de risco : 
→ Infecção ou contaminação 
→ Desnutrição 
→ Hematoma 
MARIANA 
 
 
 
→ Tensão 
→ Esforço no pós-operatório (prostatismo, tosse crônica) 
→ Comorbidades: obesidade, diabetes, DPOC 
→ Ascite 
→ Medicamentos: corticoide, imunossupressores 
→ Tabagismo 
▪ Quadro clínico: abaulamento em região de cirurgia prévia. 
▪ Complicações locais: escoriações e úlceras. 
▪ Complicações intra-abdominais: encarceramento, obstrução intestinal, fístulas 
enterocutâneas. 
▪ Tratamento dispensa telas se <5cm. 
 
Hérnia Umbilical 
Diferenciar a hérnia da criança e do adulto, pois apresentam fisiopatologia e 
tratamento diferentes 
Criança 
(congênita) 
O fechamento espontâneo é até os 2 anos de idade 
Operar se: concomitante à hérnia inguinal; defeito > 2cm; 
DVP associada; não fechar após 4-6 anos 
Adulto 
(adquirida) 
Operar se: sintomática, ascite volumosa 
Hérnia 
Epigástrica 
Forma-se na linha média – entre o apêndice xifoide e a cicatriz 
umbilical 
Hérnia 
Incisional 
Forma-se em área de incisão cirúrgica prévia 
▪ Pode ocorrer por falha técnica, desnutrição, etc... 
Hérnia de 
Spiegel 
Forma-se entre a borda lateral do músculo reto do abdome e 
a linha semilunar 
Hérnia 
Lombar 
(aponeurose 
do 
transverso) 
 
Hérnia de Grynfeltt 
No triângulo lombar superior (abaixo da 12ª costela) 
(+comum) 
 
Hérnia de Petit 
No triângulo lombar inferior (acima da crista ilíaca) 
Obturatória Por meio do forame obturatório, incomum, normalmente 
unilateral à direita, M>H, >60 anos 
Sinal de Howship Romberg: dor na face medial da coxa por 
compressão do n.obturatório.