APG 23 MALÁRIA

Prévia do material em texto

apg 23 – malária
1. Compreender a fisiopatologia, etiologia, epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico (clínico e laboratorial), complicações, tratamento e causas socioambientais da disseminação da malária.
epidemiologia
- Patologia comum na maioria das nações africanas, da América Central e do Caribe, além daquelas do Sudeste Asiático e o Brasil (WHO, 2018; Brasil, 2019a);
- No Brasil é endêmica na região Norte, principalmente nos estados da Amazônia legal (Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia e Roraima);
causas socioambientais da disseminação da malária
- Para a disseminação são necessários 3 fatores: 
1. o protista (Plasmodium spp.);
2. o hospedeiro (ser humano);
3. vetor (fêmea do mosquito do gênero Anopheles).
etiologia
- Causada por patógenos do gênero Plasmodium do reino protista;
- Parasitam humanos: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium knowlesi;
- Plasmodium falciparum: responsável pelo quadro grave da doença;
- Incidências no Brasil: P. vivax (mais de 80% dos casos), P. falciparum (próximo de 20% dos casos - graves) e P. malariae (alguns poucos casos);
fisiopatologia
- Doença febril não contagiosa com acometimento de múltiplos órgãos e sistemas, com evolução grave quando tarada precocemente;
ciclo de vida
- No hospedeiro ocorre a reprodução assexuada por esquizogonia e no vetor ocorre a reprodução sexuada por esporogonia;
- O ciclo no ser humano tem dois estágios principais: o exoeritrocítico (ou pré-eritrocítico), no fígado; e o eritrocítico, no sangue.
- A ruptura dos eritrócitos infectados leva as manifestações clínicas características;
- Duração de 7 – 21 dias;
esporozoitos
- Forma infectante que é inoculado pela fêmea do mosquito Anopheles e invade o fígado;
1. Esquizogonia: multiplicação que ocorre após a entrada nos hepatócitos pelos esporozoítos e sua diferenciação em criptozoítos;
2. Formação dos esquizontes hepáticos que originam milhares de merozoítos hepáticos;
3. Os merozoítos hepáticos rompem os hepatócitos e invadem eritrócitos;
merozoítos hepáticos
- São ovais e menores que os esporozoítos;
- Entram no eritrócito e se diferenciam em trofozoítos e depois em esquizontes sanguíneos;
- Os esquizontes se agrupam e formam rosáceas;
- Diferenciações:
	
	trofozoíto
	Esquizontes sanguíneos
	merozoítos sanguíneos
	P. falciparum
	citoplasma com pigmentação escura e granulações de Maurer
	-
	8 – 24
	P. vivax
	citoplasma grande com formato ameboide, pigmentação marrom-amarelada e granulações de Schüffner
	Maiores que os P. falciparum
	12 - 24
	P. malariae
	cromatina grande, com granulações de Ziemann
	-
	6 – 12
merozoítos sanguíneos
- Invadem eritrócitos e são produtos da degradação das rosáceas;
gametócitos
- Originados da diferenciação dos merozoítos sanguíneos em trofozoítos imaturos que dão origem aos gametócitos;
- O feminino é denominado de macrogametócitos, e os masculinos, microgametócitos;
- Diferenciações:
	
	macrogametócitos
	microgametócito
	P. falciparum
	cromatina e pigmentos centrais
	cromatina difusa
	P. vivax
	pigmento azul e cromatina periférica
	arredondado com cromatina central
	P. malariae
	cromatina periférica e pigmentos escassos
	cromatina mais difusa
oocinetos e oocistos
- O oocineto (ovo móvel) é formado no estomago do mosquito pela união dos microgametócitos e macrogametócitos;
- O oocineto se aloja na parede intestinal e se desenvolve em oocisto que matura e produz esporócitos que se alojam nas glândulas salivares do mosquito;
hipnozoítos
- Formas latentes da patologia presentes no ciclo das espécies P. vivax e P. ovale;
- Os esporozoítos ao invadirem os hepatócitos ficam latentes por 1 mês – 2 anos;
imunologia e patologia
p. falciparum
- Forma mais grave da doença devido a citoaderência e a produção de rosetas;
· Citoaderência: ocorre devido ao amadurecimento dentro dos eritrócitos que passam a apresentar botões (knobs), esses se aderem a outras hemácias e/ou ao próprio endotélio;
- Obstrução da microcirculação no cérebro, dos rins, pulmões e da placenta;
- Molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1), molécula de adesão leucocitária ao endotélio 1 (ELAM-1) e molécula de adesão vascular 1 (VCAM-1); no cérebro, o principal ligante é o ICAM-1.
· Rosetas: aglomerados celulares formados pela aderência entre os eritrócitos infectados e normais;
proteção imunológica
- Ocorre em regiões endêmicas, sem total função protetora e de baixa duração quando não há contato com o plasmodium;
- Infecções mais graves;
- Imigrantes africanos na França e proteção de neonatos mediados por IgG transferidos pela placenta;
fígado
- A elevada parasitemia – com aumento de células infectadas nos sinusoides hepáticos, associada a hipertrofia e hiperplasia das células de Kuppfer – pode provocar retardo da circulação, hipoxia, degeneração celular e congestão do órgão.
- Ocorre devido a invasão dos hepatócitos por esporozoítos;
baço
- Atua acentuadamente no controle da parasitemia, sendo proporcional ao dano causado no órgão e a esplenomegalia;
- Hiperplásico e hipertrófico, sendo descritos, ainda, casos de aderência à parede abdominal e ao diafragma;
- Eritrócito 1 da P. falciparum (PfEMP-1): induz a citotoxicidade celular, opsonização e eliminação por macrófagos esplênicos por indução de resposta imune;
pulmões
- Hipoxia e hipocapnia de padrão restritivo, até bronquite, infiltrado intersticial e alveolar e derrame pleural;
- Pode se agravar e ocasionar edema pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA);
cérebro
- O acometimento cerebral se da pela obstrução do fluxo sanguíneo sistêmico, por lesões do parênquima devido a desregulação da resposta imune e por desregulação da cascata de coagulação;
· Lesões do parênquima: ocorre devido ao sequestro de leucócitos na microcirculação cerebral que amplia a reação inflamatória que degrada a barreira hematoencefálica;
· Desregulação da cascata de coagulação: aparecimento de trombos e focos hemorrágicos;
- Danos cognitivos;
manifestações clínicas
- Quadro clínico típico caracteriza-se por febre, calafrios, dor nas articulações, vômitos, cefaleia intensa e icterícia, com possibilidade de convulsões, podendo progredir ao coma;
Malária por P. vivax, P. malariae e P. ovale
- Inicio da sintomatologia: 
· 14 dias para o P. vivax;
· 30 dias para o P. malariae;
· 12 dias para o P. falciparum.
- Tríade: febre, calafrios, sudorese e cefaleia;
- Evolução da sintomatologia: 
1. mal-estar, náuseas, tonturas e dores musculares;
2. Ataque paroxístico, calafrios que duram 1 hora em média, febre alta;
3. Após a febre ocorre sudorese intensa e astenia;
4. Ausência de sintomas;
- A febre passa a ser intermitente de forma cíclica a depender de cada espécie de plasmodium e seu tempo de lise dos eritrócitos para liberação de merozoítos sanguíneos;
- P. vivax ou P. ovale: contagem aumentada de reticulócitos devido a parasitemia de eritrócitos jovens que induzem a eritropoiese;
- P. malariae: parasita os eritrócitos velhos o que gera baixa sintomatologia, mas pode gerar glomerulopatia;
colérica
- Diarreia com forte desidratação;
álgida
- Cianose periférica e pele fria;
- Ocorre devido a mediação do fator de necrose tumoral (TNF);
Malária falcípara
- Ocorrem achados clínicos compatíveis com sepse devido ao envolvimento de diversos órgãos;
- O aumento da resposta imune não diminui a parasitemia;
- Invasão de eritrócito jovens e maduros;
- hiperparasitemia, podendo ter mais de 5% dos eritrócitos parasitados;
- SNC: cefaleia, bruxismo, rebaixamento do nível de consciência, delírio, sonolência, torpor, convulsões e coma;
· Ocorre devido ao quadro de hipoxia devido a destruição dos eritrócitos e obstrução de fluxo;
· Liberação de citocinas pelo sistema imune;
- Anemia: Ocorre devido a destruição dos eritrócitos e parasitismo que evolui em um quadro grave com contagem de eritrócitos é menor que 15%, e a concentração de hemoglobina reduz-se a menos que 5 g/dℓ;
- Disfunção hepática: 
· Fase aguda: hepatomegalia que se expressa com icterícia e aumento discreto de aminotransferases, ocorretambém a diminuição da sintese dos fatores de coagulação, hipoglicemia e acidose láctica;
· Fase crônica: congestão hepática, colestase e dilatação sinusoidal;
- Insuficiência renal: dano renal decorrente da citoaderencia e por fenômenos embólicos que restringem o fluxo sanguíneo que levam a hipoxia decidual e lesões do parênquima renal;
- Disfunção pulmonar: letalidade de 70% que ocorre com alteração da frequência respiratória que pode evoluir em SDRA dano endotelial disseminado;
· Padrão respiratório de Kussmaul (inspiração profunda, rápida e ruidosa, seguida de pausa e posterior expiração repentina) – alcalose respiratória em resposta a acidose metabólica;
· Nesse caso não se deve utilizar terapia hídrica devido ao risco de agravar a congestão pulmonar;
- Choque: pode ocorrer devido à redução na pressão arterial sistólica no ortostatismo devido à queda da RVP combinada a acidose metabólica, sepse e/ou hemorragia;
· Choque hiperdinâmico já que não compromete o funcionamento cardíaco;
· Síndrome malárica álgida;
- Coagulação intravascular disseminada: intensificação da cascata de coagulação e do sistema fibrinolítico;
- Hipoglicemia: associado ao processo de hiperinsulinemia, pois fatores intrínsecos a P. falciparum intensificam a atividade das células betapancreáticas.
· Ocorre comumente em crianças e mulheres grávidas;
- Acidose metabólica: quadro decorrente de vários fatores, como: processo febril com consequente aumento de citocinas inflamatórias; redução e/ou congestão do fluxo sanguíneo hepático, ocasionando menor depuração do lactato; maior ação muscular em quadros convulsivos; hipoxia tecidual devido à anemia; e redução da cadeia de oxidação da glicose em eritrócitos parasitados;
diagnóstico (clínico e laboratorial)
- Clínico: paciente em processo febril cabe a suspeita de malária em que se investiga: 
· história epidemiológica do enfermo, viagens a áreas endêmicas ou riscos de infecção por realização de recente transfusão sanguínea ou de hemoderivados, ou ocorrência de acidentes com objetos perfurocortantes.
laboratorial
- Hematoscopia: exame de gosta espessa (alta sensibilidade) para identificação direta do protozoário;
· Distenção sanguínea (alta especificidade): identifica a presença dos protozoários e ocorre a diferenciação por espécie;
- Gametócitos do Plasmodium vivax:
- Gametócitos do Plasmodium falciparum:
- Gametócitos do Plasmodium malariae: 
- Teste rápido imunocromatográfico: detectam antígenos parasitários e são úteis na ausência de microscopistas treinados, mas não dispensa a realização da hematoscopia para identificação do plasmodium e conduta terapêutica adequada;
· Permanecem positivos após o tratamento;
· Ex: ParaSight para o P. falciparum, com base na detecção da HRP-II (especificidade de 99% e sensibilidade 94%);
· No Brasil são priorizados os testes rápidos em casos de difícil acesso microscópico;
- Técnicas moleculares: a identificação do parasito com reação em cadeia da polimerase (PCR);
· Utilizado em casos de baixa parasitemia;
· Alto custo e necessita de mão de obra especializada;
· Sensível e específica, de outras espécies relacionadas à doença, como o P. malariae, na região amazônica;
· Com associação do PCR em tempo real com o convencional é possível amplificar, detectar e quantificar o material genético, otimizando os resultados.
- Exames inespecíficos: avaliação do enfermo com diagnóstico de malária;
· Hemograma: quadro de anemia, achado comum nos pacientes infectados com parasitos do gênero Plasmodium;
· Leucograma: varia de acordo com a evolução da doença e lesão de órgãos alvo;
· Urinálise: alteração da função renal por presença de hemoglobinúria;
· Radiografia de tórax: infiltrado alveolar;
complicações
- A complicações podem ser relacionadas a espécie e acometimento e aos fatores de risco;
 1. primo-infecção ou viajante em retorno de área endêmica (independentemente de idade ou estado imunológico);
2. idade avançada;
3. gestação;
4. imunodepressão;
5. demora no diagnóstico e na instituição do tratamento;
6. gravidade da doença no momento da admissão hospitalar.
tratamento
• Repouso
• Hidratação
• Terapêutica sintomática (antiemético -nauseas e vômitos- e antitérmico)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
OBJETIVOS
• Interrupção da esquizogonia sanguínea
• Destruição das formas latentes
• Interrupção da transmissão → atividade contra gametócitos
TRATAMENTO HOSPITALAR
• Crianças menores de 5 anos
• Idosos maiores de 60 anos
• Gestantes
• Pacientes imunossuprimidos
• Paciente com critério de gravidade
ADMINISTRAÇÃO
Administrar todos os dias, de preferência no mesmo horário e após a refeição
No caso de vômitos até 60 minutos da ingestão deve repetir toda a medicação
PRIMAQUINA
- Elimina as formas exoeritrocitárias de plasmódios, além de impedir a maturação das formas sexuas e levar sua destruição no plasma
- Possui ação esquizonicida
- Efeitos adversos: anemia hemolítica induzida por fármacos em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, o que torna a célula mais suscetível a compostos tóxicos e hemólise
CLOROQUINA
- Altamente específica contra a forma assexuada dos plasmódios
- A cloroquina entra no vacúolo alimentar e se liga ao heme, impedindo sua polimerização em hemozoina → aumento do pH e acúmulo do heme → lesões oxidativas → lise do parasita e do eritrócito;
ARTEMISININA
- Produção de radicais livres, além de se ligar a proteínas maláricas específicas e danificá-las
MEFLOQUINA
- Eficaz para profilaxia e tratamento para formas multirresistentes de P. falciparum
referencias
SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo. Parasitologia - Fundamentos e Prática Clínica. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2020. E-book. ISBN 9788527736473. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527736473/. Acesso em: 23 out. 2022.
WHALEN, Karen; FINKELL, Richard; PANAVELIL, Thomas A. Farmacologia Ilustrada. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2016. E-book. ISBN 9788582713235. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713235/. Acesso em: 23 out. 2022.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Guia de tratamento da malária no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. 2. ed. atual. Brasília: Ministério da Saúde, 2021.