MR.Cardiovascular - SANAR

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CAPÍTULO 1
 Introdução ao Sistema
Cardiovascular
1. CASO CLÍNICO
Sr. Jorge, 58 anos, aposentado, comparece ao
atendimento acompanhado da sua neta para avaliação de
rotina. Ele nega queixas importantes e deseja passar por
uma avaliação geral. Nega possuir doenças crônicas e uso
de medicações contínuas.
Após questionamentos, informou apresentar episódios
frequentes de cefaleia em situações de estresse, como,
quando perde partidas seguidas de baralho para sua
esposa Marizete. Hábito de lazer dos fi nais de semana.
Questionado, então, sobre a alimentação da família, Sr.
Jorge informa que sua esposa e fi lho possuem “pressão
alta”, e que por isso tentam regular a ingesta de sal. Porém,
não há outras restrições alimentares e, frequentemente nos
fi nais de semana, eles comem feijoada, lasanha, pizza,
cachorro quente e comida japonesa, além de três a cinco
latas de cerveja. Quanto à pratica de exercícios físicos,
alegou fazer uma ou duas caminhadas de
aproximadamente 30 minutos durante a semana. Sobre seu
histórico familiar, informou que sua mãe, falecida aos 60
anos, também era hipertensa.
Ao exame físico se obteve uma circunferência abdominal
de 108 cm e uma pressão arterial sistêmica de 138 x 84
mmHg. Sem outras alterações dignas de nota.
Dr. Barros esclarece que tudo indica para a possibilidade
de Sr. Jorge ser também portador de hipertensão arterial
sistêmica, explicando que seus hábitos e esta alteração do
exame físico podem estar prejudicando a circulação nas
artérias e, consequentemente, o risco de isso acometimento
futuro da sua visão, dos rins, cérebro e até do coração.
Entretanto, alega que precisaria avaliá-lo daqui a um mês
para confi rmar essa hipótese. Enquanto isso, acorda com
Sr Jorge que ele e sua família mudariam imediatamente de
hábitos alimentares e que iniciariam uma prática regular de
caminhadas de pelo menos 30 minutos cinco vezes na
semana até o novo encontro.
Enzo, o neta do Sr. Jorge, até então calado, inicia uma
série de questionamentos destinados ao Dr. Barros: “O que
são artérias?”, “O que elas têm a ver com o coração de meu
avô?”.
Dr. Barros, surpreso com a curiosidade da moça, resolve
utilizar isso duplamente ao seu favor – “As artérias são
como tubos por onde o sangue circula pelo corpo de seu
avô. Se você ajudar seu avô a seguir o que acordamos, na
próxima consulta, ele(a) (apontando para você, acadêmico
de Medicina que estava sentado no canto do consultório
durante todo esse tempo) irá te explicar como funciona a
circulação com detalhes e te apresentar os tipos de vasos
que possuímos em nosso corpo. O que acha?” – E assim,
ele conseguiu uma parceira para cuidar da saúde de seu
paciente e ainda deu ao seu acadêmico aquela motivação
para os estudos que andava em falta. O que você acha que
precisa estudar para não decepcionar a Polyanna e o Dr.
Barros?
1. Possíveis palavras desconhecidas
“doença crônica”: Uma doença crônica, geralmente, se difere
de uma doença aguda pelo tempo de instalação, sendo a crônica
caracterizada por uma doença já estabelecida e a aguda por um
acometimento recente. O tempo que delimita a classificação
depende da doença.
“hipertensão arterial sistêmica”: Hipertensão, popularmente
chamada de “pressão alta”, é ter medidas de pressão arterial,
sistematicamente, igual ou maior que 130 por 80 mmHg (1), de
acordo com a última diretriz americana sobre o assunto.
2. Palavras-chaves
“Doenças crônicas”, “dores de cabeça”, “pressão alta”,
“hábitos alimentares”, “exercícios físicos”,
“circunferência abdominal”, “pressão arterial
sistêmica”, “hipertensão”, “mãe falecida aos 60 anos”,
“circulação”, “artérias”, “vasos”, “coração”.
3. OBJETIVOS
Descrever o sistema circulatório e suas
funções • Caracterizar os tipos de vasos
sanguíneos
Caracterizar os tipos de vasos sanguíneos
2. INTRODUÇÃO AO SISTEMA
CIRCULATÓRIO
1. DEFINIÇÕES, COMPOSIÇÃO E FUNÇÕES
Desde o início dos estudos na biologia, aprende-se que
o corpo humano é composto por unidades denominadas
de células. Mais adiante, ao decorrer dos anos colegiais,
aprofundam-se os conhecimentos a respeito dos
processos metabólicos que ocorrem nestas unidades,
desde a produção de energia (ATP) até a sua utilização
nos mais diversos mecanismos celulares. Sendo assim,
passamos a visualizar as células como “microfábricas”
que necessitam de recursos para seu funcionamento: o
oxigênio que inspiramos em nossos pulmões e os
nutrientes extraídos da nossa alimentação através do
sistema digestório. Além disso, as células precisam
expulsar os resíduos dos processos metabólicos, como o
dióxido de carbono (CO2). Em resumo, assim como uma
fábrica, para as células se faz necessária uma extensa
rede de transporte para fornecer recursos e extrair
resíduos. Em outras palavras, existem estruturas que
carregam até as células o que lhes é necessário e trazem
delas o que se tornou inútil para a eliminação. Apresento-
lhe o sistema circulatório.
O sistema circulatório é uma grande rede de tubos (os
vasos) em que uma bomba (o coração) faz com que o
fluído do sistema (o sangue) circule por todo o corpo.
Entretanto, o sistema não se limita apenas à função de
transporte. Ele também tem a função de redistribuir e
dispersar o calor pelo corpo, algo que não é difícil de
compreender se você lembrar um pouco da física. O
sangue circulante absorve o calor produzido nos
processos metabólicos e durante o seu trajeto, redistribui
este calor que foi armazenado para as zonas mais frias.
Já a dissipação fica por conta dos vasos periféricos que
trocam calor com o ambiente. E é por isso que algumas
pessoas de pele muito clara ficam mais vermelhas em
locais quentes, pois o corpo está direcionando o sangue
para a superfície, objetivando dissipar o excesso de calor.
Por outro lado, pensando em um ambiente frio, são suas
extremidades que ficam mais frias e perdem mais a cor,
pois o corpo está direcionando o sangue para o interior do
corpo. Estratégia para preservar o calor que está
produzindo no metabolismo.
Para realizar tais funções, o sistema circulatório engloba
dois sistemas: o sistema cardiovascular e o sistema
linfático. O primeiro tem o papel principal na circulação, ao
passo que o sistema linfático possui uma participação
mais coadjuvante, como veremos nos dois próximos
parágrafos.
O sistema cardiovascular é composto pelo coração e
pelos vasos sanguíneos: as artérias, as veias e os capilares.
O coração, através de suas contrações, irá proporcionar o
movimento do sangue através das artérias, que são vasos
eferentes ou vasos de saída – isto é, as artérias têm, na
sua ponta proximal o coração ou outra artéria que saiu do
coração e seguem em direção a um leito capilar que já
abordaremos adiante.
O sangue apresentará fluxo unidirecional neste circuito
devido a basicamente dois mecanismos: o fechamento
das válvulas cardíacas (Capítulo 04) e o funcionamento
das válvulas venosas, que ainda abordaremos neste
capítulo. Por conseguinte, a partir do coração, o sangue,
ejetado pela artéria aorta, alcançará, através de seus
ramos, todo o corpo. Como um tronco de uma árvore, a
artéria aorta se ramifica e essas ramificações vão
aumentando em quantidade e diminuindo em diâmetro até
chegar aos leitos capilares, tão difundidos pelo corpo que
pode chegar a uma extensão de 96000 km. Esses
capilares possuem fenestrações (aberturas ou buracos)
que servirão para transbordar parte do seu conteúdo no
espaço intersticial (espaço entre células) onde ocorrerá
troca direta de oxigênio, nutrientes e excretas. Ainda nos
leitos capilares, a maior parte do conteúdo, agora pobre
em oxigênio e nutrientes, é reabsorvido e segue pelas
veias, ao mesmo tempo que o conteúdo restante é
absorvido pelos vasos linfáticos que desembocam
posteriormente em veias de maior calibre. O sangue então
seguirá pelas veias, vasos aferentes ou de chegada - isto
é, as veias sempre possuem na sua ponta distal uma
outra veia ou o coração e surgiram de um leito capilar. E
inversamente às artérias, as veias se convergem até se
tornarem cada vez maiores e, finalmente, retornarao
coração, fechando o circuito (Figura 1.1).
E quanto ao sistema linfático? Seus vasos,
estruturalmente muito simples, compostos apenas por
uma camada de endotélio e por uma lâmina basal
incompleta, formam uma rede de drenagem alternativa ao
líquido intersticial para que retorne ao sistema venoso
(Figura 1.2). Cerca de 10% do líquido intersticial segue
esta rota, em detrimento da rota venosa clássica – ainda
bem, porque esta rota constitui a única possível para
trazer de volta as proteínas que foram lançadas ao
interstício e, se não fosse por esse mecanismo, as
proteínas se acumulariam, trariam consigo água (pressão
oncótica que veremos no próximo capítulo) e todos
viveríamos com edema periférico (inchaço por líquido).
Neste caminho, a linfa (nome que se dá ao líquido
presente no sistema linfático), irá banhar linfonodos,
tonsilas, baço e convergir até dois grandes troncos: o
ducto torácico (à esquerda) e o ducto linfático direito, que
desembocarão na junção das veias jugular interna
esquerda com subclávia esquerda e na confluência das
veias jugular interna direita com veia subclávia direita,
respectivamente (Figura 1.3).
Figura 1.1: Visão geral do sistema circulatório. Do
coração, no centro da imagem, saem as artérias que se
dividem em artérias menores, arteríolas e capilares, onde
há extravasamento de sangue para o espaço intersticial e
troca nutrientes e excretas, retornando para a circulação
venosa (azul) em vênulas, depois veias menores que
convergem até formar as grandes veias que retornam ao
coração. Uma via alternativa pode ser tomada: a
circulação linfática (verde) coleta linfa do interstício, passa
por nodos linfáticos e retorna para a circulação venosa em
grandes veias próximas ao coração.
Figura 1.2: Circulação linfática torácica (retirada do
Netter).
Figura 1.3: Figura esquemática mostrando o espaço
intersticial rondado por capilares arteriais, venosos e
linfáticos.
Esse trajeto (coração -> leitos capilares sistêmicos ->
coração), parte inferior da Figura 1.1, é denominado
Circulação Sistêmica ou Grande Circulação. O sangue
que retorna ao coração será agora enviado aos pulmões
pela artéria pulmonar para uma nova oxigenação,
retornando pelas veias pulmonares ao coração, quando se
reinicia o ciclo. Este trajeto (coração -> leitos capilares
pulmonares -> coração), parte superior da Figura 1.1, é
denominado Circulação Pulmonar ou Pequena Circulação.
Portanto, se considerarmos a circulação pulmonar,
podemos verificar que as definições de artéria e veia, não
guardam relação com os níveis de oxigenação do sangue
presente em um ou outro vaso, e sim, se este vaso está
levando sangue do coração para os demais órgãos
(artérias) ou se está trazendo sangue dos órgãos de volta
ao coração (veias). Afinal os vasos que desembocarão o
sangue oxigenado ao coração são as veias pulmonares.
Você prestou atenção que escrevemos no parágrafo
anterior? Desliga esse celular, vamos repetir para você: o
que define se um vaso é artéria ou veia não é a
oxigenação do sangue nele presente, muito menos a cor
com que desenharam no livro de anatomia. O dado que
realmente importa nessa definição é: a artéria sai do
coração em direção aos órgãos, e a veia volta dos órgãos
em direção o coração.
Agora que você entendeu, sem querer dificultar, você
precisa saber que existe uma exceção a essa regra: a
circulação “porta”. Neste caso, o sangue flui de uma veia
para outro órgão, antes de retornar ao coração. Um
exemplo clássico disso é demonstrado na circulação do
fígado: 75% do sangue que entra neste órgão é
proveniente da veia porta hepática que coletou o sangue
do baço, estômago, vesícula, pâncreas e, principalmente,
o intestino (2). Calma, isso não precisa ser decorado. O
importante é entender a razão de existir essa exceção:
uma das grandes funções do fígado é desintoxicar o
corpo. Sendo assim, ele atua como um “porteiro” e
“lixeiro”, recebendo o sangue contaminado destas regiões
e eliminando as substâncias nocivas, antes que elas
cheguem ao coração e ganhem acesso irrestrito a todos
os órgãos do corpo (imagine a quantidade de lixo que
entrou na sua circulação após aquela feijoada pós-prova
no fim do semestre e imagine se não existisse o fígado
para te proteger disso).
Agora que os conceitos mais básicos foram
apresentados, você é capaz de entender como
dividiremos nosso estudo. Em um primeiro momento,
focaremos nas vias do sistema, os vasos sanguíneos,
quando abordaremos a tríade básica: anatomia, histologia
e fisiologia de uma forma integrada. Em um segundo
momento, passaremos para a bomba, o coração,
novamente utilizando a tríade na mesma metodologia.
Desta forma, ao final do livro, você terá sido apresentado
aos principais tópicos do sistema de uma forma gradual e
associada, facilitando a sua compreensão.
3. ARTÉRIAS, VEIAS E CAPILARES
Se a gente pudesse ligar todos os vasos sanguíneos de
nosso corpo em uma única linha, o comprimento desta linha
seria duas vezes a circunferência do nosso planeta terra. E
por que isso é importante? Essa informação, além de te
fazer perder a dimensão restrita que pode ter sido criada de
alguns poucos tubos ligando o coração aos demais órgãos,
instiga a curiosidade de saber como algo tão extenso ocupa
o interior de nosso corpo.
A resposta para esse possível enigma são as variadas
dimensões dos vasos. Assim como dividimos os vasos
sanguíneos a depender da direção de seu fluxo, podemos
dividi-los em subtipos a depender de suas dimensões e
características histológicas.
Quanto às dimensões, os diâmetros dos vasos variam
desde aproximadamente 40 mm (3 cm2 de área transversa)
de uma artéria aorta a capilares invisíveis a olho nu. Por
isso, outra forma de divisão possível do sistema
cardiovascular é em macrocirculação, que engloba os vasos
que possuem mais de 0,1mm em diâmetro, e
microcirculação que abrange os vasos menores que 0,1mm
em diâmetro.
Em relação às características histológicas, sabemos que
os capilares são formados por uma única camada
endotelial, enquanto as artérias e veias possuem três
camadas principais, como podemos ver na Figura 1.4.
Estas camadas possuem características gerais e alguns
detalhes específicos que diferenciam cada subtipo. Estas
camadas histológicas nos vasos sanguíneos são chamadas
de túnicas: a túnica íntima, a túnica média e a túnica
adventícia.
Figura 1.4: Corte demonstrando camadas das artérias e
veias.
1. AS CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS
TÚNICAS
Dentre as três camadas dos vasos, a mais interna é
denominada túnica íntima. Esta reveste o interior do vaso
sanguíneo e é constituída por uma única camada de
células endoteliais pavimentosas, o que chamamos nos
vasos sanguíneos de endotélio. Essas células se ancoram
em uma fina lâmina de transição para o tecido conjuntivo
que denominamos de lâmina basal. Posteriormente,
temos um tecido conjuntivo frouxo, que chamamos de
camada subendotelial, onde podem estar presentes
também células musculares lisas dispostas
longitudinalmente. Por fim, temos uma fina camada
limitante que chamamos de lâmina elástica interna que
separa a túnica íntima da túnica média.
O que a túnica íntima possui de simplicidade estrutural,
possui de complexidade funcional, e todas essas
fascinantes funções que você lerá nos tópicos abaixo só
foram descritas a partir do ano de 1980(3). As células
endoteliais, as grandes estrelas da histologia circulatória e
mais fascinantes também, desenvolvem papel crucial na
troca de substâncias
Secreção de colágeno dos tipos II, IV e V;
Secreção de substâncias pró-coagulantes,
como Fator de von Willebrand, PAI-1, fator V
ativado e também de substâncias anti-
coagulantes como prostaciclinas, tPA e
heparinas. Isso tem importância crucial na
manutenção da sua vida: quando a secreção
de substâncias pró-coagulantes é mais ativada,
corrige pequenos danos à sua circulação. Ao
passo que quando um homem sofre um infarto
agudo do miocárdio (oclusão total de uma
artéria que irriga o coração), as substâncias
anti-coagulantes teoricamente devem estar
mais ativadas, para reduzir o danocausado e
tentar “abrir” essa artéria(4);
Secreção de fatores vasoativos, ou seja, têm a
capacidade de diminuir ou aumentar o diâmetro
do vaso, aumentando a pressão em seu interior
e redirecionando seu fluxo. Essas substâncias
são responsáveis pelo controle da pressão
arterial e a disfunção delas está quase
invariavelmente presente nos choques
hemodinâmicos. São elas: (1) o óxido nítrico
(ON ou NO), com suas propriedades
endoteliais descobertas em 1980 e cuja
pesquisa rendeu ao seu autor o prêmio Nobel
da Fisiologia e Medicina em 1988. O ON possui
propriedades vasodilatadoras, anti-
inflamatórias e anti-coagulantes (5,6); (2) a
endotelina, descoberta em 1988(7), uma
substância vasoconstrictora potente, ou seja,
capaz de reduzir o diâmetro do vaso;
Possuem enzimas ligadas à membrana, como
a enzima conversora de angiotensina, que
converte angiotensina I em angiotensina II
(também um vasoconstrictor), que também terá
papel fundamental na regulação da pressão
arterial.;
Conversão de bradicinina, serotonina,
prostaglandinas, norepinefrina e trombina.
Todas essas substâncias com capacidade de
regular o fluxo sanguíneo por causar
vasoconstricção ou vasodilatação serão melhor
detalhadas no capítulo 3.
Realizam lipólise de lipoproteínas para
transformá-las em triglicerídios e colesterol.
Quanto à túnica média, esta é, geralmente, a camada
mais espessa dos vasos. Ela é composta por camadas
concêntricas de células musculares lisas organizadas
helicoidalmente, circundada por uma matriz extracelular
composta de fibras elásticas e reticulares, além de
proteoglicanos e glicoproteínas. Limitando a túnica média
podemos encontrar a lâmina elástica externa. Ela é
semelhante à lâmina elástica interna, porém mais delgada
e podemos encontra-la apenas nas artérias,
principalmente em um subtipo que são as artérias
musculares, como veremos adiante.
A túnica adventícia é a camada de revestimento dos
vasos e torna-se gradualmente contínua com o tecido
conjuntivo pelo qual o vaso está passando. Ela é
composta, principalmente, por fibroblastos, fibras de
colágeno tipo I e fibras elásticas dispostas
longitudinalmente. A túnica adventícia possui fenestrações
que permitem a nutrição da porção mais interna da túnica
média por difusão dos nutrientes do sangue circulante.
Afinal, as células dos vasos sanguíneos também
precisarão receber os recursos necessários para seu
metabolismo e, por isso, em grandes vasos, existe a
presença de vasa vasorum (“vasos dos vasos”). São
arteríolas e vênulas muito pequenas que penetram pela
túnica mais externa (adventícia) e nutrem esta camada e a
camada média. Porções em que a difusão dos nutrientes
do sangue circulante não alcança. (Figura 1.5)
Figura 1.5: Vasa Vasorum (retirada de Junqueira).
A maior parte dos vasos sanguíneos é provida por uma
rede de fibras não mielinizadas de inervação simpática,
através do neurotransmissor norepinefrina. Tendo em
mente que essas fibras não penetram na túnica média dos
vasos, a norepinefrina precisa se difundir por alguns
micrômetros até atingir esta camada, e faz isto através de
junções intercelulares. A inervação parassimpática
também existe, liberando acetilcolina e levando células
endoteliais a produzir ON. Em veias, as terminações
nervosas chegam a uma profundidade maior, alcançando
a túnica adventícia, mas com uma densidade menor. A
importância do sistema nervoso autônomo, este que é
dividido em simpático e parassimpático e que citamos
nesse parágrafo que você quase pulou, será mais
detalhada no capítulo 6.
Resumindo a ópera, nas artérias e nas veias sempre
teremos uma fina camada de revestimento interno, a
túnica íntima; seguida de uma camada
predominantemente muscular, a túnica média; terminando
em uma cada de tecido conjuntivo, a túnica adventícia.
Portanto, o que vai diferenciar os vasos serão a espessura
destas camadas e os diferenciais da composição, o que
refletirá diretamente na função de cada tipo de vaso como
veremos a partir de agora.
Releia este último parágrafo lentamente antes de passar
para a próxima sessão.
2. AS ARTÉRIAS
As artérias podem ser dividas nas grandes artérias
elásticas, nas artérias musculares médias e nas arteríolas.
Elas irão aparecer na circulação nessa exata ordem de
ramificações e uma vez que você entenda as suas
funções, mais facilmente lembrará das suas
características.
As grandes artérias elásticas são as primeiras a receber o
sangue impulsionado pelo coração e são denominadas de
artérias condutoras. Para o entendimento completo da sua
função, o conceito de energia potencial elástica da física
será importante.
O ventrículo esquerdo ejeta uma determinada
quantidade de sangue de aproximadamente 95 ml em
cada batimento. Essa contração impulsiona o sangue
adiante no circuito através da principal artéria elástica da
circulação sistêmica, que é a artéria aorta.
Hipoteticamente, se as artérias fossem um tubo rígido,
quando chegasse o momento do fim da impulsão
fornecida pela contração cardíaca, haveria uma redução
brusca no fluxo sanguíneo, inclusive com breves
momentos de estagnação. Porém, o que ocorre é que
parte dessa força de impulsão é armazenada como
energia elástica pelo estiramento das paredes artérias
elásticas: é o chamado Efeito Windkessel (8). Sendo
assim, quando ocorre a redução da impulsão no período
de relaxamento cardíaco, essa energia latente acumulada
novamente se transforma em uma força de impulsão para
o sangue, enquanto as paredes das artérias retornam
para as suas conformações originais. Ou seja, a função
das grandes artérias elásticas é a de estabilizar o fluxo
sanguíneo e garantir que o fluxo permaneça contínuo
(Figura 1.6).
Figura 1.6: Efeito Windkessel. A complacência do vaso faz
com que, na diástole, a artéria se contraia, gerando
pressão arterial diastólica e fluxo sanguíneo (retirada de
Berne e Levy).
São artérias elásticas a artéria aorta e seus principais
ramos: o tronco braquiocefálico, as carótidas comuns, as
subclávias e as ilíacas comuns. Também são elásticas a
artéria pulmonar e as artérias pulmonares.
São as grandes quantidades de fibras elásticas e
elastina em suas camadas que possibilitam essa maior
complacência desta categoria. A túnica média das artérias
elásticas possui por volta de 40 membranas elásticas no
recém-nascido e continua aumento ao longo da vida,
chegando a mais de 70 membranas em um indivíduo
adulto.
Em seguida, temos as artérias musculares ou médias.
Devido à sua função de regular o direcionamento do fluxo
sanguíneo, determinando onde chegará mais ou menos
sangue através da vasodilatação e da vasoconstrição,
respectivamente, possuem função de artérias
distribuidoras. Esta função é possível devido a possuírem
até 40 camadas de feixes musculares lisos que permitem
a redução do lúmen do vaso através da sua contração.
Desta forma, o nosso organismo realiza vasoconstrição
nas regiões onde não há necessidade de um maior aporte
sanguíneo, direcionando o sangue para as demais
regiões. O que é fundamental, por exemplo, para
situações de emergências, como uma hemorragia de
grande volume. Pois, o corpo consegue direcionar o
sangue restante para os órgãos mais importantes, como o
coração e o cérebro.
Uma característica que auxilia na diferenciação nos
cortes histológicos das artérias musculares das grandes
artérias elásticas, além da cada média espessa, é a
lâmina elástica interna proeminente como poderá ver em
seu atlas histológico. Além disso, a sua túnica intima é
mais delgada do que nas artérias elásticas, porém não é
uma característica que ressalta facilmente aos olhos.
Desta classificação fazem parte as demais artérias
nominadas que não fizeram parte da categoria das
artérias elásticas. Ou seja, com exceção das artérias
citadas anteriormente (os grandes ramos da artéria aorta,
artéria tronco pulmonar e as artérias pulmonares) que são
artérias elásticas, qualquer outra artéria que é identificada
por um nome, por ter calibre e/ou função de extrema
relevância, você pode ter certeza que é uma artéria
muscular: artérias braquiais, artérias renais,artérias
femorais, etc.
Por fim, temos a última categoria: as arteríolas. Como
estamos seguindo o caminho lógico da ramificação, é
dedutível que estas são as menores artérias. Por isso, só
podem ser vistas quando ampliadas. Elas possuem a
função de resistência e, consequentemente, reduzem a
velocidade do fluxo para que sejam possíveis as trocas
nos leitos capilares com maior eficiência através de uma
ou duas camadas de feixes musculares lisos. Inclusive, os
livros tradicionais de fisiologia trazem o conceito de meta-
arteríolas. Estas nada mais são que arteríolas pré-
capilares que, através da contração de sua musculatura
lisa, determinam uma resistância ao fluxo sanguíneo de
maneira semelhante às artérias musculares, auxiliando no
controle do fluxo para o leito capilar e determinando
quando chegará mais ou menos aporte sanguíneo na
microcirculação. Apesar de não estar citado nos livros de
fisiologia da graduação, hoje sabemos que este
mecanismo parece estar presente apenas na circulação
mesentérica (9) – vide detalhes no capítulo 3.
3. OS CAPILARES
Os capilares são vasos extremamente simples se
comparados às artérias e veias. Eles são formados
basicamente por um endotélio apoiado e envolto por uma
lâmina basal. Em alguns locais ao longo dos capilares, o
endotélio pode ser envolto por pericitos, células que
possuem uma lâmina basal própria que se funde com a
lâmina basal do endotélio.
Essa simplicidade é necessária para que ocorra o
extravasamento de substâncias do leito capilar para o
espaço intersticial. Por isso, a parede de um capilar é tão
fina que é formada apenas por uma a três camadas de
células, tendo, portanto, uma luz de apenas 4 a 8mm de
diâmetro. O lúmen é tão estreito que geralmente permite
apenas a passagem de células sanguíneas isoladas, por
vezes necessitando de considerável deformação, algo que
apenas é possível pela ausência de núcleo das hemácias.
Quanto aos pericitos, estas são células que envolvem os
capilares e também as vênulas pós-capilares com seus
longos prolongamentos, possuem duas funções
aparentes: a recuperação em caso de lesões, pois elas se
diferenciam para formar células endoteliais ou células
musculares lisas e talvez função contrátil, sugerida devido
a presença de miosina, actina e tropomiosina em
abundância em sua composição.
Os capilares, por sua vez, são divididos em três tipos
com características, funções e localizações distintas.
Vamos falar deles agora. O primeiro tipo são os capilares
contínuos ou somáticos. Eles são caracterizados pela
ausência de fenestras, ou seja, orifícios em sua parede.
Eles estão presentes nos tecidos musculares, nos tecidos
conjuntivos, nas glândulas exócrinas e no tecido nervoso.
Em alguns lugares desses tecidos, com exceção do tecido
nervoso, eles possuem vesículas pinocíticas que são
responsáveis pelo transporte de macromoléculas pela
parede já que não possuem fenestras.
O segundo tipo são os capilares fenestrados ou viscerais.
Estes são caracterizados por possuírem fenestras nas
paredes que podem ou não ser obstruídas por um
diafragma mais fino que uma membrana celular. Quando
possuem diafragma, são característicos de locais onde
ocorre um intercâmbio intenso entre o tecido e o sangue,
como é o caso dos rins, intestinos e glândulas endócrinas.
Quando são destituídos de diafragma, o sangue só é
separado dos tecidos pela lâmina basal. Este tipo está
presente apenas no glomérulo renal. Algumas referências
consideram este tipo específico (desprovido de diafragma)
como um quarto tipo de capilar.
A última categoria são os capilares sinusóides. Esta
categoria está presente no fígado e em órgãos
hemocitopoiéticos como a medula óssea e o baço. Eles
possuem um trajeto tortuoso e um diâmetro maior do que
os demais tipos de capilares, o que irá resultar na redução
da velocidade do fluxo sanguíneo (esta afirmação pode
não fazer sentido agora, mas fará quando você ler o
capítulo 2). Além disso, as células endoteliais são
descontínuas, assim como a lâmina basal. Tais
características permitem o contato direto do sangue com
os tecidos. Portanto, o sangue irá extravasar
massivamente ao passar pelos sinusoides, permitindo, por
exemplo, o metabolismo hepático de substâncias
presentes no sangue, assim como a hemocaterese
(destruição das hemácias) no baço.
4. AS VEIAS
Focando apenas na circulação sistêmica, o sangue sai
do coração rico em oxigênio, segue pelas artérias até os
capilares, onde realiza o primeiro objetivo: a entrega de
recursos para as células. Os próximos passos, então, são
a drenagem dos resíduos do processo metabólico e o
seguimento pela circulação venosa, onde grande parte
destes resíduos serão metabolizados no fígado, o CO2
será eliminado na circulação pulmonar e os demais
resíduos eliminados na urina e nas fezes. Este processo
de extravasamento e drenagem no leito capilar será
esmiuçado no Capítulo 02.
As veias estão presentes em maior número em nosso
corpo, possuem paredes mais finas e, geralmente,
possuem maior diâmetro que as artérias correspondentes,
portanto, possuem a função potencial de reservatório de
sangue, chegando a conter mais de 70% do sangue
circulante. Além disso, devido ao fato de as veias
possuírem uma quantidade muito inferior de feixes
musculares e pressões menores do que as artérias,
usualmente, elas não possuem pulso. O que justifica a
diferença do comportamento de um sangramento arterial,
que ocorre em jatos intermitentes e concordantes com o
pulso, e de uma hemorragia venosa, que ocorre em com
um fluxo contínuo e lento, “babando”, como costumamos
falar.
Este fluxo lentificado, quando oriundo de estruturas
inferiores ao coração tende a um refluxo, por ocorrer
contra a força da gravidade. Porém, como foi adiantado no
início do capítulo, as válvulas venosas impedem o
movimento contrário e garantem, com o auxílio das
bombas venosas (exploradas adiante), um fluxo
unidirecional.
As válvulas venosas são dobras da túnica íntima,
compostas de tecido conjuntivo rico em fibras elásticas,
revestidas em ambos os lados por endotélio, em forma de
meia lua que se projetam para o interior da veia. Elas
estão mais presentes em veias em que o sangue precisa
enfrentar a força da gravidade para retornar ao coração,
como as veias dos membros inferiores. Essas válvulas se
abrem apenas para um lado, portanto, se houver tentativa
de refluxo elas se fecham e quando o sangue flui na
direção correta, elas se abrem.
As veias, seguindo o mesmo padrão, também serão
divididas em três categoriais com características e
funções próprias. Sendo assim, logo após o leito capilar,
teremos as vênulas que, irão confluir na formação das
veias médias que, por fim, irão convergir até formação das
grandes veias, como as veias cava superior e inferior.
As vênulas pós-capilares são também chamadas de
vênulas pericíticas. Elas são formadas apenas por uma
camada de células endoteliais, envoltas de pericitos como
já vimos. Porém, diferente dos capilares, existem vênulas
um pouco maiores que possuem algumas células
musculares lisas ao invés de pericitos em sua parede para
realizar a função contrátil.
As veias possuem uma íntima bem desenvolvida, porém
é a túnica adventícia a mais espessa e bem desenvolvida.
Esta que frequentemente possui feixes longitudinais de
músculo liso.
As veias, em grande parte, acompanham artérias em seu
trajeto. Por isso, os nomes das veias usualmente recebem
o mesmo nome da artéria que acompanham (exemplos:
veia femoral, veia subclávia...), porém existem exceções
como: as veias cavas (superior e inferior), a veia cefálica,
a veia basílica e as veias safenas magna e parva.
4. OUTROS CONCEITOS IMPORTANTES
1. ANASTOMOSES E CIRCULAÇÃO
COLATERAL
Uma anastomose é uma comunicação entre os vasos
sanguíneos que pode criar uma circulação colateral ou
uma rota alternativa para a circulação do sangue. Estas
podem ser classificadas em quatro tipos:
Anastomose término-terminal: quando duas
artérias se comunicam diretamente.
Anastomose por convergência: quando duas
artérias convergem e se fundem.
Anastomosetransversa: quando um pequeno
vaso arterial liga duas artérias
transversalmente.
Anastomose arteriovenosa: quando há uma
conexão direta entre as menores artérias e
veias. Estas são importantes para conservação
do calor corporal.
2. ARTERIOGÊNESE E ANGIOGÊNESE
A arteriogênese é definida como o desenvolvimento de
fluxo através de artérias colaterais derivadas de
anastomoses arterio-arteriais pré-existentes. Isto ocorre
em processos de obstrução parcial ou total que resultam
no aumento da pressão na região, forçando a ampliação
do diâmetro de vasos pré-existentes, permitindo, desta
forma, a passagem de sangue por uma rota alternativa.
A angiogênese é o processo de formação de pequenos
novos vasos como capilares, resultado de um estímulo
isquêmico. Ou seja, o organismo ao passar por momentos
em que os vasos existentes não são suficientes, estimula
a criação de uma circulação colateral. Porém, ambos os
processos necessitam de tempo para ocorrer com
eficiência (10).
A diferença entre ambos os mecanismos está disposta
na Figura 1.7
Figura 1.7: Arteriogênese (A) é a indução de fluxo através
de artérias colaterais previamente existentes através do
gradiente de pressão gerado pela ausência de fluxo em
uma das artérias. Angiogênese (B) é o crescimento de
capilares a partir de vasos existentes, processo
geralmente engatilhado por hipóxia (retirada da referência
6).
3. BOMBAS VENOSAS
Existem três bombas que irão auxiliar no retorno venoso:
a bomba arteriovenosa, a bomba musculovenosa e a
bomba respiratória.
A bomba arteriovenosa é possível devido a uma bainha
vascular relativamente rígida que circunda as veias
acompanhantes de uma determinada artéria. Sendo
assim, quando a artéria se expande com a chegada de um
pulso, ela comprime as veias nessa bainha, ordenhando
desta forma o sangue no interior das veias em direção ao
coração devido ao direcionamento das válvulas venosas.
A bomba musculovenosa vai possuir o mesmo objetivo
da bomba anterior, porém a ordenha das veias será
realizada a partir da contração muscular das
extremidades, principalmente dos membros inferiores. Por
isso, alguns autores se referem as panturrilhas como
corações secundários. Este é o motivo de se colocar um
paciente acamado para caminhar assim que possível. As
contrações musculares na caminhada irão auxiliar o
retorno venoso, além de evitar úlceras por pressão.
A bomba respiratória se utiliza da pressão negativa
criada durante a expansão torácica na inspiração. O
racional disso é que todo sistema de pressão desloca o
fluído de onde há mais pressão para as regiões com
menores pressões, logo a diminuição da pressão da caixa
torácica, auxilia a “sugar” o sangue para a região,
consequentemente, facilitando o deslocamento do sangue
em direção ao coração.
Quadro 1.1: Arteriosclerose e aterosclerose
A arteriosclerose é o processo de enrijecimento das
artérias resultado da perda de elastina com o
envelhecimento do indivíduo. Sendo assim, ocorre
uma progressiva perda da capacidade de se acumular
energia nas grandes artérias elásticas (perda do Efeito
Windkessel), assim como influencia diretamente no
aumento da pressão arterial sistólica e sua pressão de
pulso.
A aterosclerose é um processo complexo de formação
de um trombo, resultado de um processo inflamatório
iniciado pelo acúmulo de colesterol com posterior
agregação de componentes sanguíneos nas artérias.
Este processo pode vir a gerar uma obstrução parcial
ou total no vaso, suspendendo o suprimento de
recursos para os tecidos da região. Caso este
processo permaneça, o tecido pode vir a necrosar, ou
seja, morte tecidual.
5. CONFERÊNCIAS
Confira aqui a aula dinâmica do Medicina Resumida sobre os
assuntos abordados nesse capítulo!
 CAPÍTULO 1
 Introdução ao Sistema
Cardiovascular
1. CASO CLÍNICO
Sr. Jorge, 58 anos, aposentado, comparece ao
atendimento acompanhado da sua neta para avaliação de
rotina. Ele nega queixas importantes e deseja passar por
uma avaliação geral. Nega possuir doenças crônicas e uso
de medicações contínuas.
Após questionamentos, informou apresentar episódios
frequentes de cefaleia em situações de estresse, como,
quando perde partidas seguidas de baralho para sua
esposa Marizete. Hábito de lazer dos fi nais de semana.
Questionado, então, sobre a alimentação da família, Sr.
Jorge informa que sua esposa e fi lho possuem “pressão
alta”, e que por isso tentam regular a ingesta de sal. Porém,
não há outras restrições alimentares e, frequentemente nos
fi nais de semana, eles comem feijoada, lasanha, pizza,
cachorro quente e comida japonesa, além de três a cinco
latas de cerveja. Quanto à pratica de exercícios físicos,
alegou fazer uma ou duas caminhadas de
aproximadamente 30 minutos durante a semana. Sobre seu
histórico familiar, informou que sua mãe, falecida aos 60
anos, também era hipertensa.
Ao exame físico se obteve uma circunferência abdominal
de 108 cm e uma pressão arterial sistêmica de 138 x 84
mmHg. Sem outras alterações dignas de nota.
Dr. Barros esclarece que tudo indica para a possibilidade
de Sr. Jorge ser também portador de hipertensão arterial
sistêmica, explicando que seus hábitos e esta alteração do
exame físico podem estar prejudicando a circulação nas
artérias e, consequentemente, o risco de isso acometimento
futuro da sua visão, dos rins, cérebro e até do coração.
Entretanto, alega que precisaria avaliá-lo daqui a um mês
para confi rmar essa hipótese. Enquanto isso, acorda com
Sr Jorge que ele e sua família mudariam imediatamente de
hábitos alimentares e que iniciariam uma prática regular de
caminhadas de pelo menos 30 minutos cinco vezes na
semana até o novo encontro.
Enzo, o neta do Sr. Jorge, até então calado, inicia uma
série de questionamentos destinados ao Dr. Barros: “O que
são artérias?”, “O que elas têm a ver com o coração de meu
avô?”.
Dr. Barros, surpreso com a curiosidade da moça, resolve
utilizar isso duplamente ao seu favor – “As artérias são
como tubos por onde o sangue circula pelo corpo de seu
avô. Se você ajudar seu avô a seguir o que acordamos, na
próxima consulta, ele(a) (apontando para você, acadêmico
de Medicina que estava sentado no canto do consultório
durante todo esse tempo) irá te explicar como funciona a
circulação com detalhes e te apresentar os tipos de vasos
que possuímos em nosso corpo. O que acha?” – E assim,
ele conseguiu uma parceira para cuidar da saúde de seu
paciente e ainda deu ao seu acadêmico aquela motivação
para os estudos que andava em falta. O que você acha que
precisa estudar para não decepcionar a Polyanna e o Dr.
Barros?
1. Possíveis palavras desconhecidas
“doença crônica”: Uma doença crônica, geralmente, se difere
de uma doença aguda pelo tempo de instalação, sendo a crônica
caracterizada por uma doença já estabelecida e a aguda por um
acometimento recente. O tempo que delimita a classificação
depende da doença.
“hipertensão arterial sistêmica”: Hipertensão, popularmente
chamada de “pressão alta”, é ter medidas de pressão arterial,
sistematicamente, igual ou maior que 130 por 80 mmHg (1), de
acordo com a última diretriz americana sobre o assunto.
2. Palavras-chaves
“Doenças crônicas”, “dores de cabeça”, “pressão alta”,
“hábitos alimentares”, “exercícios físicos”,
“circunferência abdominal”, “pressão arterial
sistêmica”, “hipertensão”, “mãe falecida aos 60 anos”,
“circulação”, “artérias”, “vasos”, “coração”.
3. OBJETIVOS
Descrever o sistema circulatório e suas
funções • Caracterizar os tipos de vasos
sanguíneos
Caracterizar os tipos de vasos sanguíneos
2. INTRODUÇÃO AO SISTEMA
CIRCULATÓRIO
1. DEFINIÇÕES, COMPOSIÇÃO E FUNÇÕES
Desde o início dos estudos na biologia, aprende-se que
o corpo humano é composto por unidades denominadas
de células. Mais adiante, ao decorrer dos anos colegiais,
aprofundam-se os conhecimentos a respeito dos
processos metabólicos que ocorrem nestas unidades,
desde a produção de energia (ATP) até a sua utilização
nos mais diversos mecanismos celulares. Sendo assim,
passamos a visualizar as células como “microfábricas”
que necessitamde recursos para seu funcionamento: o
oxigênio que inspiramos em nossos pulmões e os
nutrientes extraídos da nossa alimentação através do
sistema digestório. Além disso, as células precisam
expulsar os resíduos dos processos metabólicos, como o
dióxido de carbono (CO2). Em resumo, assim como uma
fábrica, para as células se faz necessária uma extensa
rede de transporte para fornecer recursos e extrair
resíduos. Em outras palavras, existem estruturas que
carregam até as células o que lhes é necessário e trazem
delas o que se tornou inútil para a eliminação. Apresento-
lhe o sistema circulatório.
O sistema circulatório é uma grande rede de tubos (os
vasos) em que uma bomba (o coração) faz com que o
fluído do sistema (o sangue) circule por todo o corpo.
Entretanto, o sistema não se limita apenas à função de
transporte. Ele também tem a função de redistribuir e
dispersar o calor pelo corpo, algo que não é difícil de
compreender se você lembrar um pouco da física. O
sangue circulante absorve o calor produzido nos
processos metabólicos e durante o seu trajeto, redistribui
este calor que foi armazenado para as zonas mais frias.
Já a dissipação fica por conta dos vasos periféricos que
trocam calor com o ambiente. E é por isso que algumas
pessoas de pele muito clara ficam mais vermelhas em
locais quentes, pois o corpo está direcionando o sangue
para a superfície, objetivando dissipar o excesso de calor.
Por outro lado, pensando em um ambiente frio, são suas
extremidades que ficam mais frias e perdem mais a cor,
pois o corpo está direcionando o sangue para o interior do
corpo. Estratégia para preservar o calor que está
produzindo no metabolismo.
Para realizar tais funções, o sistema circulatório engloba
dois sistemas: o sistema cardiovascular e o sistema
linfático. O primeiro tem o papel principal na circulação, ao
passo que o sistema linfático possui uma participação
mais coadjuvante, como veremos nos dois próximos
parágrafos.
O sistema cardiovascular é composto pelo coração e
pelos vasos sanguíneos: as artérias, as veias e os capilares.
O coração, através de suas contrações, irá proporcionar o
movimento do sangue através das artérias, que são vasos
eferentes ou vasos de saída – isto é, as artérias têm, na
sua ponta proximal o coração ou outra artéria que saiu do
coração e seguem em direção a um leito capilar que já
abordaremos adiante.
O sangue apresentará fluxo unidirecional neste circuito
devido a basicamente dois mecanismos: o fechamento
das válvulas cardíacas (Capítulo 04) e o funcionamento
das válvulas venosas, que ainda abordaremos neste
capítulo. Por conseguinte, a partir do coração, o sangue,
ejetado pela artéria aorta, alcançará, através de seus
ramos, todo o corpo. Como um tronco de uma árvore, a
artéria aorta se ramifica e essas ramificações vão
aumentando em quantidade e diminuindo em diâmetro até
chegar aos leitos capilares, tão difundidos pelo corpo que
pode chegar a uma extensão de 96000 km. Esses
capilares possuem fenestrações (aberturas ou buracos)
que servirão para transbordar parte do seu conteúdo no
espaço intersticial (espaço entre células) onde ocorrerá
troca direta de oxigênio, nutrientes e excretas. Ainda nos
leitos capilares, a maior parte do conteúdo, agora pobre
em oxigênio e nutrientes, é reabsorvido e segue pelas
veias, ao mesmo tempo que o conteúdo restante é
absorvido pelos vasos linfáticos que desembocam
posteriormente em veias de maior calibre. O sangue então
seguirá pelas veias, vasos aferentes ou de chegada - isto
é, as veias sempre possuem na sua ponta distal uma
outra veia ou o coração e surgiram de um leito capilar. E
inversamente às artérias, as veias se convergem até se
tornarem cada vez maiores e, finalmente, retornar ao
coração, fechando o circuito (Figura 1.1).
E quanto ao sistema linfático? Seus vasos,
estruturalmente muito simples, compostos apenas por
uma camada de endotélio e por uma lâmina basal
incompleta, formam uma rede de drenagem alternativa ao
líquido intersticial para que retorne ao sistema venoso
(Figura 1.2). Cerca de 10% do líquido intersticial segue
esta rota, em detrimento da rota venosa clássica – ainda
bem, porque esta rota constitui a única possível para
trazer de volta as proteínas que foram lançadas ao
interstício e, se não fosse por esse mecanismo, as
proteínas se acumulariam, trariam consigo água (pressão
oncótica que veremos no próximo capítulo) e todos
viveríamos com edema periférico (inchaço por líquido).
Neste caminho, a linfa (nome que se dá ao líquido
presente no sistema linfático), irá banhar linfonodos,
tonsilas, baço e convergir até dois grandes troncos: o
ducto torácico (à esquerda) e o ducto linfático direito, que
desembocarão na junção das veias jugular interna
esquerda com subclávia esquerda e na confluência das
veias jugular interna direita com veia subclávia direita,
respectivamente (Figura 1.3).
Figura 1.1: Visão geral do sistema circulatório. Do
coração, no centro da imagem, saem as artérias que se
dividem em artérias menores, arteríolas e capilares, onde
há extravasamento de sangue para o espaço intersticial e
troca nutrientes e excretas, retornando para a circulação
venosa (azul) em vênulas, depois veias menores que
convergem até formar as grandes veias que retornam ao
coração. Uma via alternativa pode ser tomada: a
circulação linfática (verde) coleta linfa do interstício, passa
por nodos linfáticos e retorna para a circulação venosa em
grandes veias próximas ao coração.
Figura 1.2: Circulação linfática torácica (retirada do
Netter).
Figura 1.3: Figura esquemática mostrando o espaço
intersticial rondado por capilares arteriais, venosos e
linfáticos.
Esse trajeto (coração -> leitos capilares sistêmicos ->
coração), parte inferior da Figura 1.1, é denominado
Circulação Sistêmica ou Grande Circulação. O sangue
que retorna ao coração será agora enviado aos pulmões
pela artéria pulmonar para uma nova oxigenação,
retornando pelas veias pulmonares ao coração, quando se
reinicia o ciclo. Este trajeto (coração -> leitos capilares
pulmonares -> coração), parte superior da Figura 1.1, é
denominado Circulação Pulmonar ou Pequena Circulação.
Portanto, se considerarmos a circulação pulmonar,
podemos verificar que as definições de artéria e veia, não
guardam relação com os níveis de oxigenação do sangue
presente em um ou outro vaso, e sim, se este vaso está
levando sangue do coração para os demais órgãos
(artérias) ou se está trazendo sangue dos órgãos de volta
ao coração (veias). Afinal os vasos que desembocarão o
sangue oxigenado ao coração são as veias pulmonares.
Você prestou atenção que escrevemos no parágrafo
anterior? Desliga esse celular, vamos repetir para você: o
que define se um vaso é artéria ou veia não é a
oxigenação do sangue nele presente, muito menos a cor
com que desenharam no livro de anatomia. O dado que
realmente importa nessa definição é: a artéria sai do
coração em direção aos órgãos, e a veia volta dos órgãos
em direção o coração.
Agora que você entendeu, sem querer dificultar, você
precisa saber que existe uma exceção a essa regra: a
circulação “porta”. Neste caso, o sangue flui de uma veia
para outro órgão, antes de retornar ao coração. Um
exemplo clássico disso é demonstrado na circulação do
fígado: 75% do sangue que entra neste órgão é
proveniente da veia porta hepática que coletou o sangue
do baço, estômago, vesícula, pâncreas e, principalmente,
o intestino (2). Calma, isso não precisa ser decorado. O
importante é entender a razão de existir essa exceção:
uma das grandes funções do fígado é desintoxicar o
corpo. Sendo assim, ele atua como um “porteiro” e
“lixeiro”, recebendo o sangue contaminado destas regiões
e eliminando as substâncias nocivas, antes que elas
cheguem ao coração e ganhem acesso irrestrito a todos
os órgãos do corpo (imagine a quantidade de lixo que
entrou na sua circulação após aquela feijoada pós-prova
no fim do semestre e imagine se não existisse o fígado
para te proteger disso).
Agora que os conceitos mais básicos foram
apresentados, você é capaz deentender como
dividiremos nosso estudo. Em um primeiro momento,
focaremos nas vias do sistema, os vasos sanguíneos,
quando abordaremos a tríade básica: anatomia, histologia
e fisiologia de uma forma integrada. Em um segundo
momento, passaremos para a bomba, o coração,
novamente utilizando a tríade na mesma metodologia.
Desta forma, ao final do livro, você terá sido apresentado
aos principais tópicos do sistema de uma forma gradual e
associada, facilitando a sua compreensão.
3. ARTÉRIAS, VEIAS E CAPILARES
Se a gente pudesse ligar todos os vasos sanguíneos de
nosso corpo em uma única linha, o comprimento desta linha
seria duas vezes a circunferência do nosso planeta terra. E
por que isso é importante? Essa informação, além de te
fazer perder a dimensão restrita que pode ter sido criada de
alguns poucos tubos ligando o coração aos demais órgãos,
instiga a curiosidade de saber como algo tão extenso ocupa
o interior de nosso corpo.
A resposta para esse possível enigma são as variadas
dimensões dos vasos. Assim como dividimos os vasos
sanguíneos a depender da direção de seu fluxo, podemos
dividi-los em subtipos a depender de suas dimensões e
características histológicas.
Quanto às dimensões, os diâmetros dos vasos variam
desde aproximadamente 40 mm (3 cm2 de área transversa)
de uma artéria aorta a capilares invisíveis a olho nu. Por
isso, outra forma de divisão possível do sistema
cardiovascular é em macrocirculação, que engloba os vasos
que possuem mais de 0,1mm em diâmetro, e
microcirculação que abrange os vasos menores que 0,1mm
em diâmetro.
Em relação às características histológicas, sabemos que
os capilares são formados por uma única camada
endotelial, enquanto as artérias e veias possuem três
camadas principais, como podemos ver na Figura 1.4.
Estas camadas possuem características gerais e alguns
detalhes específicos que diferenciam cada subtipo. Estas
camadas histológicas nos vasos sanguíneos são chamadas
de túnicas: a túnica íntima, a túnica média e a túnica
adventícia.
Figura 1.4: Corte demonstrando camadas das artérias e
veias.
1. AS CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS
TÚNICAS
Dentre as três camadas dos vasos, a mais interna é
denominada túnica íntima. Esta reveste o interior do vaso
sanguíneo e é constituída por uma única camada de
células endoteliais pavimentosas, o que chamamos nos
vasos sanguíneos de endotélio. Essas células se ancoram
em uma fina lâmina de transição para o tecido conjuntivo
que denominamos de lâmina basal. Posteriormente,
temos um tecido conjuntivo frouxo, que chamamos de
camada subendotelial, onde podem estar presentes
também células musculares lisas dispostas
longitudinalmente. Por fim, temos uma fina camada
limitante que chamamos de lâmina elástica interna que
separa a túnica íntima da túnica média.
O que a túnica íntima possui de simplicidade estrutural,
possui de complexidade funcional, e todas essas
fascinantes funções que você lerá nos tópicos abaixo só
foram descritas a partir do ano de 1980(3). As células
endoteliais, as grandes estrelas da histologia circulatória e
mais fascinantes também, desenvolvem papel crucial na
troca de substâncias
Secreção de colágeno dos tipos II, IV e V;
Secreção de substâncias pró-coagulantes,
como Fator de von Willebrand, PAI-1, fator V
ativado e também de substâncias anti-
coagulantes como prostaciclinas, tPA e
heparinas. Isso tem importância crucial na
manutenção da sua vida: quando a secreção
de substâncias pró-coagulantes é mais ativada,
corrige pequenos danos à sua circulação. Ao
passo que quando um homem sofre um infarto
agudo do miocárdio (oclusão total de uma
artéria que irriga o coração), as substâncias
anti-coagulantes teoricamente devem estar
mais ativadas, para reduzir o dano causado e
tentar “abrir” essa artéria(4);
Secreção de fatores vasoativos, ou seja, têm a
capacidade de diminuir ou aumentar o diâmetro
do vaso, aumentando a pressão em seu interior
e redirecionando seu fluxo. Essas substâncias
são responsáveis pelo controle da pressão
arterial e a disfunção delas está quase
invariavelmente presente nos choques
hemodinâmicos. São elas: (1) o óxido nítrico
(ON ou NO), com suas propriedades
endoteliais descobertas em 1980 e cuja
pesquisa rendeu ao seu autor o prêmio Nobel
da Fisiologia e Medicina em 1988. O ON possui
propriedades vasodilatadoras, anti-
inflamatórias e anti-coagulantes (5,6); (2) a
endotelina, descoberta em 1988(7), uma
substância vasoconstrictora potente, ou seja,
capaz de reduzir o diâmetro do vaso;
Possuem enzimas ligadas à membrana, como
a enzima conversora de angiotensina, que
converte angiotensina I em angiotensina II
(também um vasoconstrictor), que também terá
papel fundamental na regulação da pressão
arterial.;
Conversão de bradicinina, serotonina,
prostaglandinas, norepinefrina e trombina.
Todas essas substâncias com capacidade de
regular o fluxo sanguíneo por causar
vasoconstricção ou vasodilatação serão melhor
detalhadas no capítulo 3.
Realizam lipólise de lipoproteínas para
transformá-las em triglicerídios e colesterol.
Quanto à túnica média, esta é, geralmente, a camada
mais espessa dos vasos. Ela é composta por camadas
concêntricas de células musculares lisas organizadas
helicoidalmente, circundada por uma matriz extracelular
composta de fibras elásticas e reticulares, além de
proteoglicanos e glicoproteínas. Limitando a túnica média
podemos encontrar a lâmina elástica externa. Ela é
semelhante à lâmina elástica interna, porém mais delgada
e podemos encontra-la apenas nas artérias,
principalmente em um subtipo que são as artérias
musculares, como veremos adiante.
A túnica adventícia é a camada de revestimento dos
vasos e torna-se gradualmente contínua com o tecido
conjuntivo pelo qual o vaso está passando. Ela é
composta, principalmente, por fibroblastos, fibras de
colágeno tipo I e fibras elásticas dispostas
longitudinalmente. A túnica adventícia possui fenestrações
que permitem a nutrição da porção mais interna da túnica
média por difusão dos nutrientes do sangue circulante.
Afinal, as células dos vasos sanguíneos também
precisarão receber os recursos necessários para seu
metabolismo e, por isso, em grandes vasos, existe a
presença de vasa vasorum (“vasos dos vasos”). São
arteríolas e vênulas muito pequenas que penetram pela
túnica mais externa (adventícia) e nutrem esta camada e a
camada média. Porções em que a difusão dos nutrientes
do sangue circulante não alcança. (Figura 1.5)
Figura 1.5: Vasa Vasorum (retirada de Junqueira).
A maior parte dos vasos sanguíneos é provida por uma
rede de fibras não mielinizadas de inervação simpática,
através do neurotransmissor norepinefrina. Tendo em
mente que essas fibras não penetram na túnica média dos
vasos, a norepinefrina precisa se difundir por alguns
micrômetros até atingir esta camada, e faz isto através de
junções intercelulares. A inervação parassimpática
também existe, liberando acetilcolina e levando células
endoteliais a produzir ON. Em veias, as terminações
nervosas chegam a uma profundidade maior, alcançando
a túnica adventícia, mas com uma densidade menor. A
importância do sistema nervoso autônomo, este que é
dividido em simpático e parassimpático e que citamos
nesse parágrafo que você quase pulou, será mais
detalhada no capítulo 6.
Resumindo a ópera, nas artérias e nas veias sempre
teremos uma fina camada de revestimento interno, a
túnica íntima; seguida de uma camada
predominantemente muscular, a túnica média; terminando
em uma cada de tecido conjuntivo, a túnica adventícia.
Portanto, o que vai diferenciar os vasos serão a espessura
destas camadas e os diferenciais da composição, o que
refletirá diretamente na função de cada tipo de vaso como
veremos a partir de agora.
Releia este último parágrafo lentamente antes de passar
para a próxima sessão.
2. AS ARTÉRIAS
As artérias podem ser dividas nas grandes artérias
elásticas, nas artérias musculares médias e nas arteríolas.
Elas irão aparecer na circulação nessa exata ordem de
ramificações e uma vez que você entenda as suas
funções, mais facilmente lembrarádas suas
características.
As grandes artérias elásticas são as primeiras a receber o
sangue impulsionado pelo coração e são denominadas de
artérias condutoras. Para o entendimento completo da sua
função, o conceito de energia potencial elástica da física
será importante.
O ventrículo esquerdo ejeta uma determinada
quantidade de sangue de aproximadamente 95 ml em
cada batimento. Essa contração impulsiona o sangue
adiante no circuito através da principal artéria elástica da
circulação sistêmica, que é a artéria aorta.
Hipoteticamente, se as artérias fossem um tubo rígido,
quando chegasse o momento do fim da impulsão
fornecida pela contração cardíaca, haveria uma redução
brusca no fluxo sanguíneo, inclusive com breves
momentos de estagnação. Porém, o que ocorre é que
parte dessa força de impulsão é armazenada como
energia elástica pelo estiramento das paredes artérias
elásticas: é o chamado Efeito Windkessel (8). Sendo
assim, quando ocorre a redução da impulsão no período
de relaxamento cardíaco, essa energia latente acumulada
novamente se transforma em uma força de impulsão para
o sangue, enquanto as paredes das artérias retornam
para as suas conformações originais. Ou seja, a função
das grandes artérias elásticas é a de estabilizar o fluxo
sanguíneo e garantir que o fluxo permaneça contínuo
(Figura 1.6).
Figura 1.6: Efeito Windkessel. A complacência do vaso faz
com que, na diástole, a artéria se contraia, gerando
pressão arterial diastólica e fluxo sanguíneo (retirada de
Berne e Levy).
São artérias elásticas a artéria aorta e seus principais
ramos: o tronco braquiocefálico, as carótidas comuns, as
subclávias e as ilíacas comuns. Também são elásticas a
artéria pulmonar e as artérias pulmonares.
São as grandes quantidades de fibras elásticas e
elastina em suas camadas que possibilitam essa maior
complacência desta categoria. A túnica média das artérias
elásticas possui por volta de 40 membranas elásticas no
recém-nascido e continua aumento ao longo da vida,
chegando a mais de 70 membranas em um indivíduo
adulto.
Em seguida, temos as artérias musculares ou médias.
Devido à sua função de regular o direcionamento do fluxo
sanguíneo, determinando onde chegará mais ou menos
sangue através da vasodilatação e da vasoconstrição,
respectivamente, possuem função de artérias
distribuidoras. Esta função é possível devido a possuírem
até 40 camadas de feixes musculares lisos que permitem
a redução do lúmen do vaso através da sua contração.
Desta forma, o nosso organismo realiza vasoconstrição
nas regiões onde não há necessidade de um maior aporte
sanguíneo, direcionando o sangue para as demais
regiões. O que é fundamental, por exemplo, para
situações de emergências, como uma hemorragia de
grande volume. Pois, o corpo consegue direcionar o
sangue restante para os órgãos mais importantes, como o
coração e o cérebro.
Uma característica que auxilia na diferenciação nos
cortes histológicos das artérias musculares das grandes
artérias elásticas, além da cada média espessa, é a
lâmina elástica interna proeminente como poderá ver em
seu atlas histológico. Além disso, a sua túnica intima é
mais delgada do que nas artérias elásticas, porém não é
uma característica que ressalta facilmente aos olhos.
Desta classificação fazem parte as demais artérias
nominadas que não fizeram parte da categoria das
artérias elásticas. Ou seja, com exceção das artérias
citadas anteriormente (os grandes ramos da artéria aorta,
artéria tronco pulmonar e as artérias pulmonares) que são
artérias elásticas, qualquer outra artéria que é identificada
por um nome, por ter calibre e/ou função de extrema
relevância, você pode ter certeza que é uma artéria
muscular: artérias braquiais, artérias renais, artérias
femorais, etc.
Por fim, temos a última categoria: as arteríolas. Como
estamos seguindo o caminho lógico da ramificação, é
dedutível que estas são as menores artérias. Por isso, só
podem ser vistas quando ampliadas. Elas possuem a
função de resistência e, consequentemente, reduzem a
velocidade do fluxo para que sejam possíveis as trocas
nos leitos capilares com maior eficiência através de uma
ou duas camadas de feixes musculares lisos. Inclusive, os
livros tradicionais de fisiologia trazem o conceito de meta-
arteríolas. Estas nada mais são que arteríolas pré-
capilares que, através da contração de sua musculatura
lisa, determinam uma resistância ao fluxo sanguíneo de
maneira semelhante às artérias musculares, auxiliando no
controle do fluxo para o leito capilar e determinando
quando chegará mais ou menos aporte sanguíneo na
microcirculação. Apesar de não estar citado nos livros de
fisiologia da graduação, hoje sabemos que este
mecanismo parece estar presente apenas na circulação
mesentérica (9) – vide detalhes no capítulo 3.
3. OS CAPILARES
Os capilares são vasos extremamente simples se
comparados às artérias e veias. Eles são formados
basicamente por um endotélio apoiado e envolto por uma
lâmina basal. Em alguns locais ao longo dos capilares, o
endotélio pode ser envolto por pericitos, células que
possuem uma lâmina basal própria que se funde com a
lâmina basal do endotélio.
Essa simplicidade é necessária para que ocorra o
extravasamento de substâncias do leito capilar para o
espaço intersticial. Por isso, a parede de um capilar é tão
fina que é formada apenas por uma a três camadas de
células, tendo, portanto, uma luz de apenas 4 a 8mm de
diâmetro. O lúmen é tão estreito que geralmente permite
apenas a passagem de células sanguíneas isoladas, por
vezes necessitando de considerável deformação, algo que
apenas é possível pela ausência de núcleo das hemácias.
Quanto aos pericitos, estas são células que envolvem os
capilares e também as vênulas pós-capilares com seus
longos prolongamentos, possuem duas funções
aparentes: a recuperação em caso de lesões, pois elas se
diferenciam para formar células endoteliais ou células
musculares lisas e talvez função contrátil, sugerida devido
a presença de miosina, actina e tropomiosina em
abundância em sua composição.
Os capilares, por sua vez, são divididos em três tipos
com características, funções e localizações distintas.
Vamos falar deles agora. O primeiro tipo são os capilares
contínuos ou somáticos. Eles são caracterizados pela
ausência de fenestras, ou seja, orifícios em sua parede.
Eles estão presentes nos tecidos musculares, nos tecidos
conjuntivos, nas glândulas exócrinas e no tecido nervoso.
Em alguns lugares desses tecidos, com exceção do tecido
nervoso, eles possuem vesículas pinocíticas que são
responsáveis pelo transporte de macromoléculas pela
parede já que não possuem fenestras.
O segundo tipo são os capilares fenestrados ou viscerais.
Estes são caracterizados por possuírem fenestras nas
paredes que podem ou não ser obstruídas por um
diafragma mais fino que uma membrana celular. Quando
possuem diafragma, são característicos de locais onde
ocorre um intercâmbio intenso entre o tecido e o sangue,
como é o caso dos rins, intestinos e glândulas endócrinas.
Quando são destituídos de diafragma, o sangue só é
separado dos tecidos pela lâmina basal. Este tipo está
presente apenas no glomérulo renal. Algumas referências
consideram este tipo específico (desprovido de diafragma)
como um quarto tipo de capilar.
A última categoria são os capilares sinusóides. Esta
categoria está presente no fígado e em órgãos
hemocitopoiéticos como a medula óssea e o baço. Eles
possuem um trajeto tortuoso e um diâmetro maior do que
os demais tipos de capilares, o que irá resultar na redução
da velocidade do fluxo sanguíneo (esta afirmação pode
não fazer sentido agora, mas fará quando você ler o
capítulo 2). Além disso, as células endoteliais são
descontínuas, assim como a lâmina basal. Tais
características permitem o contato direto do sangue com
os tecidos. Portanto, o sangue irá extravasar
massivamente ao passar pelos sinusoides, permitindo, por
exemplo, o metabolismo hepático de substâncias
presentes no sangue, assim como a hemocaterese
(destruição das hemácias) no baço.
4. AS VEIAS
Focandoapenas na circulação sistêmica, o sangue sai
do coração rico em oxigênio, segue pelas artérias até os
capilares, onde realiza o primeiro objetivo: a entrega de
recursos para as células. Os próximos passos, então, são
a drenagem dos resíduos do processo metabólico e o
seguimento pela circulação venosa, onde grande parte
destes resíduos serão metabolizados no fígado, o CO2
será eliminado na circulação pulmonar e os demais
resíduos eliminados na urina e nas fezes. Este processo
de extravasamento e drenagem no leito capilar será
esmiuçado no Capítulo 02.
As veias estão presentes em maior número em nosso
corpo, possuem paredes mais finas e, geralmente,
possuem maior diâmetro que as artérias correspondentes,
portanto, possuem a função potencial de reservatório de
sangue, chegando a conter mais de 70% do sangue
circulante. Além disso, devido ao fato de as veias
possuírem uma quantidade muito inferior de feixes
musculares e pressões menores do que as artérias,
usualmente, elas não possuem pulso. O que justifica a
diferença do comportamento de um sangramento arterial,
que ocorre em jatos intermitentes e concordantes com o
pulso, e de uma hemorragia venosa, que ocorre em com
um fluxo contínuo e lento, “babando”, como costumamos
falar.
Este fluxo lentificado, quando oriundo de estruturas
inferiores ao coração tende a um refluxo, por ocorrer
contra a força da gravidade. Porém, como foi adiantado no
início do capítulo, as válvulas venosas impedem o
movimento contrário e garantem, com o auxílio das
bombas venosas (exploradas adiante), um fluxo
unidirecional.
As válvulas venosas são dobras da túnica íntima,
compostas de tecido conjuntivo rico em fibras elásticas,
revestidas em ambos os lados por endotélio, em forma de
meia lua que se projetam para o interior da veia. Elas
estão mais presentes em veias em que o sangue precisa
enfrentar a força da gravidade para retornar ao coração,
como as veias dos membros inferiores. Essas válvulas se
abrem apenas para um lado, portanto, se houver tentativa
de refluxo elas se fecham e quando o sangue flui na
direção correta, elas se abrem.
As veias, seguindo o mesmo padrão, também serão
divididas em três categoriais com características e
funções próprias. Sendo assim, logo após o leito capilar,
teremos as vênulas que, irão confluir na formação das
veias médias que, por fim, irão convergir até formação das
grandes veias, como as veias cava superior e inferior.
As vênulas pós-capilares são também chamadas de
vênulas pericíticas. Elas são formadas apenas por uma
camada de células endoteliais, envoltas de pericitos como
já vimos. Porém, diferente dos capilares, existem vênulas
um pouco maiores que possuem algumas células
musculares lisas ao invés de pericitos em sua parede para
realizar a função contrátil.
As veias possuem uma íntima bem desenvolvida, porém
é a túnica adventícia a mais espessa e bem desenvolvida.
Esta que frequentemente possui feixes longitudinais de
músculo liso.
As veias, em grande parte, acompanham artérias em seu
trajeto. Por isso, os nomes das veias usualmente recebem
o mesmo nome da artéria que acompanham (exemplos:
veia femoral, veia subclávia...), porém existem exceções
como: as veias cavas (superior e inferior), a veia cefálica,
a veia basílica e as veias safenas magna e parva.
4. OUTROS CONCEITOS IMPORTANTES
1. ANASTOMOSES E CIRCULAÇÃO
COLATERAL
Uma anastomose é uma comunicação entre os vasos
sanguíneos que pode criar uma circulação colateral ou
uma rota alternativa para a circulação do sangue. Estas
podem ser classificadas em quatro tipos:
Anastomose término-terminal: quando duas
artérias se comunicam diretamente.
Anastomose por convergência: quando duas
artérias convergem e se fundem.
Anastomose transversa: quando um pequeno
vaso arterial liga duas artérias
transversalmente.
Anastomose arteriovenosa: quando há uma
conexão direta entre as menores artérias e
veias. Estas são importantes para conservação
do calor corporal.
2. ARTERIOGÊNESE E ANGIOGÊNESE
A arteriogênese é definida como o desenvolvimento de
fluxo através de artérias colaterais derivadas de
anastomoses arterio-arteriais pré-existentes. Isto ocorre
em processos de obstrução parcial ou total que resultam
no aumento da pressão na região, forçando a ampliação
do diâmetro de vasos pré-existentes, permitindo, desta
forma, a passagem de sangue por uma rota alternativa.
A angiogênese é o processo de formação de pequenos
novos vasos como capilares, resultado de um estímulo
isquêmico. Ou seja, o organismo ao passar por momentos
em que os vasos existentes não são suficientes, estimula
a criação de uma circulação colateral. Porém, ambos os
processos necessitam de tempo para ocorrer com
eficiência (10).
A diferença entre ambos os mecanismos está disposta
na Figura 1.7
Figura 1.7: Arteriogênese (A) é a indução de fluxo através
de artérias colaterais previamente existentes através do
gradiente de pressão gerado pela ausência de fluxo em
uma das artérias. Angiogênese (B) é o crescimento de
capilares a partir de vasos existentes, processo
geralmente engatilhado por hipóxia (retirada da referência
6).
3. BOMBAS VENOSAS
Existem três bombas que irão auxiliar no retorno venoso:
a bomba arteriovenosa, a bomba musculovenosa e a
bomba respiratória.
A bomba arteriovenosa é possível devido a uma bainha
vascular relativamente rígida que circunda as veias
acompanhantes de uma determinada artéria. Sendo
assim, quando a artéria se expande com a chegada de um
pulso, ela comprime as veias nessa bainha, ordenhando
desta forma o sangue no interior das veias em direção ao
coração devido ao direcionamento das válvulas venosas.
A bomba musculovenosa vai possuir o mesmo objetivo
da bomba anterior, porém a ordenha das veias será
realizada a partir da contração muscular das
extremidades, principalmente dos membros inferiores. Por
isso, alguns autores se referem as panturrilhas como
corações secundários. Este é o motivo de se colocar um
paciente acamado para caminhar assim que possível. As
contrações musculares na caminhada irão auxiliar o
retorno venoso, além de evitar úlceras por pressão.
A bomba respiratória se utiliza da pressão negativa
criada durante a expansão torácica na inspiração. O
racional disso é que todo sistema de pressão desloca o
fluído de onde há mais pressão para as regiões com
menores pressões, logo a diminuição da pressão da caixa
torácica, auxilia a “sugar” o sangue para a região,
consequentemente, facilitando o deslocamento do sangue
em direção ao coração.
Quadro 1.1: Arteriosclerose e aterosclerose
A arteriosclerose é o processo de enrijecimento das
artérias resultado da perda de elastina com o
envelhecimento do indivíduo. Sendo assim, ocorre
uma progressiva perda da capacidade de se acumular
energia nas grandes artérias elásticas (perda do Efeito
Windkessel), assim como influencia diretamente no
aumento da pressão arterial sistólica e sua pressão de
pulso.
A aterosclerose é um processo complexo de formação
de um trombo, resultado de um processo inflamatório
iniciado pelo acúmulo de colesterol com posterior
agregação de componentes sanguíneos nas artérias.
Este processo pode vir a gerar uma obstrução parcial
ou total no vaso, suspendendo o suprimento de
recursos para os tecidos da região. Caso este
processo permaneça, o tecido pode vir a necrosar, ou
seja, morte tecidual.
5. CONFERÊNCIAS
Confira aqui a aula dinâmica do Medicina Resumida sobre os
assuntos abordados nesse capítulo!
 CAPÍTULO 2
 Dinâmica dos Fluídos
(hemodinâmica)
1. CASO CLÍNICO
Sr. Jorge (vide capítulo anterior), retorna à consulta
novamente acompanhado da sua neta Pollyana após um
mês com os resultados dos exames, como combinado.
Ele alega estar seguindo à risca todas recomendações
realizadas na última consulta com exceção dos finais de
semana, período em que ainda mantem seus hábitos
antigos – “ninguém é de ferro”. Ele informa que já se
sente mais disposto e que acreditava que os valores
elevados da sua pressão sanguínea registrados na última
consulta, provavelmente, se deviam à suaansiedade.
Dr. Barros esclarece que realmente existe essa
possibilidade e explica que existe um fenômeno
conhecido como “hipertensão do avental branco”. Esta é
definida pelo aumento da pressão dentro do consultório
médico provocada pela ansiedade do paciente, porém em
outras situações, os valores retornam à normalidade.
Sendo assim, após realizar uma nova aferição e verificar
uma pressão arterial de 144 x 92 mmHg, Dr. Barros dá
uma breve explicação sobre o risco cardiovascular do Sr.
Jorge, que não é alto, e que o paciente tem 3 a 6 meses
para reduzir a pressão arterial ao valor normal, de acordo
com as últimas diretrizes. Então, durante esse tempo, Sr.
Jorge terá que demonstrar mais esforço no controle não-
farmacológico da pressão arterial e também realizará uma
MAPA para excluir a tal “hipertensão do jaleco branco”.
Após esclarecer o procedimento, Pollyana tornou a se
mostrar curiosa: “o que é essa pressão arterial? Todo
mundo tem? O que você ouve nesse aparelho para saber
qual é a pressão arterial de meu avô?”. Novamente
intrigado com a curiosidade da garota, Dr. Barros cobra a
você, afortunado acadêmico, as explicações que ele havia
solicitado na última consulta, alegando que precisaria
destas informações para responder às novas perguntas.
Como você leu com atenção ao Capítulo 1, voou baixo
nas explicações.
Orgulhoso, Dr. Barros acrescentou que os vasos
possuem propriedades fisiológicas elementares, e como
seu paciente já tinha uma idade mais avançada, algumas
podiam estar mais prejudicadas, contribuindo para a
elevação da pressão arterial. Além disso, durante as suas
explicações, o preceptor informou que comprimir o braço
do Sr. Jorge e depois ir liberando aos poucos, provocava
colisões do sangue com as paredes dos vasos daquele
local e que essas colisões poderiam ser auscultadas.
Através destes sons e olhando no relógio (manômetro)
era possível determinar indiretamente a pressão arterial.
1. POSSÍVEIS PALAVRAS DESCONHECIDAS
“Pressão arterial”: Vide capítulo
“MAPA”: Monitorização Ambulatorial da Pressão
Arterial. Esta é realizada através de um aparelho que o
paciente carrega consigo por 24hs e de tempos em
tempos, registra a pressão arterial do paciente. Dessa
forma é possível avaliá-la em diversos cenários da
rotina.
2. PALAVRAS-CHAVES
“Pressão arterial”, “mudança de hábitos”, “MAPA”,
“aferir a pressão arterial “, “choques do sangue com
as paredes desse vaso que podiam ser auscultados”,
“propriedades dos vasos
3. OBJETIVOS
Compreender as propriedades dos vasos
sanguíneos
Compreender a pressão arterial e a técnica
de aferição indireta
2. DISTRIBUIÇÃO DO VOLUME
SANGUÍNEO
O volume de sangue que circula em um indivíduo é de
aproximadamente 7% de seu peso corpóreo. Este volume
em um estado fisiológico é constante. Ou seja, se houver
aumento do volume em uma região é porque houve a
redução em outra. Portanto, há um gerenciamento
baseado nas necessidades dos sistemas. Se o indivíduo
realiza uma alimentação volumosa, por exemplo, haverá
uma maior demanda do sistema digestório e mais sangue
será direcionado a este trato. Consequentemente,
considerando o volume absoluto constante, ocorrerá uma
pequena redução da quantidade de sangue em outros
sistemas. Esta redução quando ocorre no cérebro
proporciona o estado de sonolência pós-prandial.
Outro exemplo que aprofundaremos adiante é o estado
de luta ou fuga. Uma situação em que o indivíduo seja
exposto a um estressor (situação de risco de vida, falar
em público, etc.) e o corpo responde preparando o mesmo
para reagir a situação. Ou seja, prepara o indivíduo para o
enfrentamento ou para a fuga. Desta forma, os sistemas
nervoso, cardiovascular, respiratório e muscular são
priorizados. E dentre diversas respostas que a situação
promove está o aumento do fluxo sanguíneo para estes
sistemas.
Estes dois exemplos servem para ilustrar que há esse
gerenciamento por demanda que é resultado da regulação
neuroendócrina. E como vimos no capítulo anterior, essa
função de regular o fluxo sanguíneo na macrocirculação é
artérias musculares e na microcirculação das arteríolas.
Sendo estas as principais atuantes nesse gerenciamento.
Entretanto, apesar de estarmos analisando uma situação
estável, constantemente o nosso corpo precisa alterar
esse volume. Seja reduzindo-o através da urina e do suor,
assim como também o aumentando, pelo estímulo da
sede e da fome.
A distribuição do volume no sistema cardiovascular é de
aproximadamente 84% na circulação sistêmica, 9% na
circulação pulmonar e 7% no coração. Sendo que desses
84% presentes na sistêmica, 64% se encontra nas veias,
13% nas artérias e 7% nas arteríolas e capilares
sistêmicos.
3. PROPRIEDADES DOS VASOS
SANGUÍNEOS
Imagine um aparato de bombeamento de algum líquido
que consegue, de acordo com as próprias necessidades,
através de um software avançado, reduzir ou aumentar o
seu diâmetro, suas pressões internas, modificar o fluxo
em seu interior, deixar mais líquido no reservatório e
menos líquido corrente ou vice-versa, aumentar a força da
bomba – tudo sem a necessidade de um operador
manual. Pois bem, esta máquina perfeita existe e está
dentro de cada um de nós. Os vasos sanguíneos são
mais do que apenas tubos em um sistema de hidráulico
de pressão. Como vimos, são estruturas de lúmen
adaptável, e quem controla isso não é um software.
1. FLUXO SANGUÍNEO
O fluxo sanguíneo é o movimento contínuo do sangue
através do sistema cardiovascular, resultado dos
gradientes de pressão criados pela bomba do sistema, o
coração. Ou seja, se forcarmos nossa atenção em uma
porção do sangue, esta irá percorrer de forma contínua o
sistema de uma zona de maior pressão para uma zona
de menor pressão.
As paredes dos vasos promovem, contra o líquido
circulante, uma resistência na forma de atrito. Em
situações de normalidade, esta resistência será maior na
periferia do vaso, onde há contato direto com as
paredes, do que no centro, onde o sangue terá mais
liberdade de fluir. Ok até aqui? Este dado leva a duas
conclusões importantes no entendimento na dinâmica
dos fluidos: o primeiro é que quanto menor for o calibre
do vaso, maior será a proporção de sangue em contato
com sua parede e maior será a resistência à passagem
do fluxo sanguíneo; o segundo é que esta disposição da
passagem do sangue mais lento pela periferia resulta na
formação de lâminas, camadas concêntricas de sangue,
em que a velocidade do fluxo aumenta quanto mais se
aproxima do centro. Este é o conceito de fluxo laminar,
como podemos ver na Figura 2.1, painel B.
Figura 2.1: Fluxo laminar x Fluxo turbulento (retirada do
Guyton).
Entretanto, caso haja algum tipo de obstrução por
placas ateroscleróticas, se o sangue possuir uma
densidade elevada, ou ainda se as propriedades
elásticas das artérias forem perdidas, o fluxo perde essa
característica laminar, como podemos ver na Figura 2.1,
painel C e se torna turbulento, chocando-se contra as
paredes do vaso e contra o próprio sangue.
Apesar do fluxo turbulento geralmente estar associado
a situações patológicas, podemos utilizá-lo a nosso favor
para aferir indiretamente a pressão arterial de um
indivíduo, e isto se dá porque estes choques
desorganizados contra a parede do vaso são audíveis
ao estetoscópio. Sendo assim, o método de aferição da
pressão arterial se baseia, primeiramente, na obstrução
total do vaso que ocorre ao se insuflar o manguito do
esfigmomanômetro a uma pressão maior que a que é
realizada pelo sangue de dentro do vaso. Ao desinsuflar
lentamente o manguito, o examinador perceberá o
momento em que a pressão sanguínea é suficiente para
vencer a obstrução mecânica, iniciando um fluxo
turbulento audível através da obstrução parcial e pode-
se verificar no manômetro a pressão que foi necessária
para vencer a resistência (Figura 2.2). Essa será
considerada a pressão arterial sistólica. Você pode
conferir a descrição completa do método no quadro 2.1.
Quadro 2.1: A aferição da pressão arterial
Passos para obtenção da pressão arterial pelo método
indireto segundo a VI Diretrizes