Medicina Resumida, Sistema Cardiovascular - SANAR

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CAPÍTULO 1
 Introdução ao Sistema Cardiovascular
1.  CASO CLÍNICO
Sr. Jorge, 58 anos, aposentado, comparece ao atendimento acompanhado da sua neta
para avaliação de rotina. Ele nega queixas importantes e deseja passar por uma
avaliação geral. Nega possuir doenças crônicas e uso de medicações contínuas.
Após questionamentos, informou apresentar episódios frequentes de cefaleia em
situações de estresse, como, quando perde partidas seguidas de baralho para sua
esposa Marizete. Hábito de lazer dos fi nais de semana.
Questionado, então, sobre a alimentação da família, Sr. Jorge informa que sua esposa
e fi lho possuem “pressão alta”, e que por isso tentam regular a ingesta de sal. Porém,
não há outras restrições alimentares e, frequentemente nos fi nais de semana, eles
comem feijoada, lasanha, pizza, cachorro quente e comida japonesa, além de três a
cinco latas de cerveja. Quanto à pratica de exercícios físicos, alegou fazer uma ou duas
caminhadas de aproximadamente 30 minutos durante a semana. Sobre seu histórico
familiar, informou que sua mãe, falecida aos 60 anos, também era hipertensa.
Ao exame físico se obteve uma circunferência abdominal de 108 cm e uma pressão
arterial sistêmica de 138 x 84 mmHg. Sem outras alterações dignas de nota.
Dr. Barros esclarece que tudo indica para a possibilidade de Sr. Jorge ser também
portador de hipertensão arterial sistêmica, explicando que seus hábitos e esta alteração
do exame físico podem estar prejudicando a circulação nas artérias e,
consequentemente, o risco de isso acometimento futuro da sua visão, dos rins, cérebro
e até do coração. Entretanto, alega que precisaria avaliá-lo daqui a um mês para confi
rmar essa hipótese. Enquanto isso, acorda com Sr Jorge que ele e sua família mudariam
imediatamente de hábitos alimentares e que iniciariam uma prática regular de
caminhadas de pelo menos 30 minutos cinco vezes na semana até o novo encontro.
Enzo, o neta do Sr. Jorge, até então calado, inicia uma série de questionamentos
destinados ao Dr. Barros: “O que são artérias?”, “O que elas têm a ver com o coração de
meu avô?”.
Dr. Barros, surpreso com a curiosidade da moça, resolve utilizar isso duplamente ao
seu favor – “As artérias são como tubos por onde o sangue circula pelo corpo de seu
avô. Se você ajudar seu avô a seguir o que acordamos, na próxima consulta, ele(a)
(apontando para você, acadêmico de Medicina que estava sentado no canto do
consultório durante todo esse tempo) irá te explicar como funciona a circulação com
detalhes e te apresentar os tipos de vasos que possuímos em nosso corpo. O que acha?”
– E assim, ele conseguiu uma parceira para cuidar da saúde de seu paciente e ainda deu
ao seu acadêmico aquela motivação para os estudos que andava em falta. O que você
acha que precisa estudar para não decepcionar a Polyanna e o Dr. Barros?
1.  Possíveis palavras desconhecidas
“doença crônica”: Uma doença crônica, geralmente, se difere de uma doença aguda
pelo tempo de instalação, sendo a crônica caracterizada por uma doença já
estabelecida e a aguda por um acometimento recente. O tempo que delimita a
classificação depende da doença.
“hipertensão arterial sistêmica”: Hipertensão, popularmente chamada de “pressão
alta”, é ter medidas de pressão arterial, sistematicamente, igual ou maior que 130 por
80 mmHg (1), de acordo com a última diretriz americana sobre o assunto.
2.  Palavras-chaves
“Doenças crônicas”, “dores de cabeça”, “pressão alta”, “hábitos alimentares”,
“exercícios físicos”, “circunferência abdominal”, “pressão arterial sistêmica”,
“hipertensão”, “mãe falecida aos 60 anos”, “circulação”, “artérias”, “vasos”,
“coração”.
3.  OBJETIVOS
Descrever o sistema circulatório e suas funções • Caracterizar os
tipos de vasos sanguíneos
Caracterizar os tipos de vasos sanguíneos
2.  INTRODUÇÃO AO SISTEMA CIRCULATÓRIO
1.  DEFINIÇÕES, COMPOSIÇÃO E FUNÇÕES
Desde o início dos estudos na biologia, aprende-se que o corpo humano é
composto por unidades denominadas de células. Mais adiante, ao decorrer dos anos
colegiais, aprofundam-se os conhecimentos a respeito dos processos metabólicos
que ocorrem nestas unidades, desde a produção de energia (ATP) até a sua utilização
nos mais diversos mecanismos celulares. Sendo assim, passamos a visualizar as
células como “microfábricas” que necessitam de recursos para seu funcionamento: o
oxigênio que inspiramos em nossos pulmões e os nutrientes extraídos da nossa
alimentação através do sistema digestório. Além disso, as células precisam expulsar
os resíduos dos processos metabólicos, como o dióxido de carbono (CO2). Em
resumo, assim como uma fábrica, para as células se faz necessária uma extensa rede
de transporte para fornecer recursos e extrair resíduos. Em outras palavras, existem
estruturas que carregam até as células o que lhes é necessário e trazem delas o que
se tornou inútil para a eliminação. Apresento-lhe o sistema circulatório.
O sistema circulatório é uma grande rede de tubos (os vasos) em que uma bomba
(o coração) faz com que o fluído do sistema (o sangue) circule por todo o corpo.
Entretanto, o sistema não se limita apenas à função de transporte. Ele também tem a
função de redistribuir e dispersar o calor pelo corpo, algo que não é difícil de
compreender se você lembrar um pouco da física. O sangue circulante absorve o
calor produzido nos processos metabólicos e durante o seu trajeto, redistribui este
calor que foi armazenado para as zonas mais frias. Já a dissipação fica por conta dos
vasos periféricos que trocam calor com o ambiente. E é por isso que algumas pessoas
de pele muito clara ficam mais vermelhas em locais quentes, pois o corpo está
direcionando o sangue para a superfície, objetivando dissipar o excesso de calor. Por
outro lado, pensando em um ambiente frio, são suas extremidades que ficam mais
frias e perdem mais a cor, pois o corpo está direcionando o sangue para o interior do
corpo. Estratégia para preservar o calor que está produzindo no metabolismo.
Para realizar tais funções, o sistema circulatório engloba dois sistemas: o sistema
cardiovascular e o sistema linfático. O primeiro tem o papel principal na circulação, ao
passo que o sistema linfático possui uma participação mais coadjuvante, como
veremos nos dois próximos parágrafos.
O sistema cardiovascular é composto pelo coração e pelos vasos sanguíneos: as
artérias, as veias e os capilares. O coração, através de suas contrações, irá
proporcionar o movimento do sangue através das artérias, que são vasos eferentes
ou vasos de saída – isto é, as artérias têm, na sua ponta proximal o coração ou outra
artéria que saiu do coração e seguem em direção a um leito capilar que já
abordaremos adiante.
O sangue apresentará fluxo unidirecional neste circuito devido a basicamente dois
mecanismos: o fechamento das válvulas cardíacas (Capítulo 04) e o funcionamento
das válvulas venosas, que ainda abordaremos neste capítulo. Por conseguinte, a
partir do coração, o sangue, ejetado pela artéria aorta, alcançará, através de seus
ramos, todo o corpo. Como um tronco de uma árvore, a artéria aorta se ramifica e
essas ramificações vão aumentando em quantidade e diminuindo em diâmetro até
chegar aos leitos capilares, tão difundidos pelo corpo que pode chegar a uma
extensão de 96000 km. Esses capilares possuem fenestrações (aberturas ou buracos)
que servirão para transbordar parte do seu conteúdo no espaço intersticial (espaço
entre células) onde ocorrerá troca direta de oxigênio, nutrientes e excretas. Ainda nos
leitos capilares, a maior parte do conteúdo, agora pobre em oxigênio e nutrientes, é
reabsorvido e segue pelas veias, ao mesmo tempo que o conteúdo restante é
absorvido pelos vasos linfáticos que desembocam posteriormente em veias de maior
calibre. O sangue então seguirá pelas veias, vasos aferentes ou de chegada - isto é, as
veias sempre possuem na sua ponta distal uma outra veia ou o coração e surgiram de
um leito capilar. E inversamente às artérias, as veias se convergem até se tornarem
cada vez maiores e, finalmente, retornar ao coração,fechando o circuito (Figura 1.1).
E quanto ao sistema linfático? Seus vasos, estruturalmente muito simples,
compostos apenas por uma camada de endotélio e por uma lâmina basal incompleta,
formam uma rede de drenagem alternativa ao líquido intersticial para que retorne ao
sistema venoso (Figura 1.2). Cerca de 10% do líquido intersticial segue esta rota, em
detrimento da rota venosa clássica – ainda bem, porque esta rota constitui a única
possível para trazer de volta as proteínas que foram lançadas ao interstício e, se não
fosse por esse mecanismo, as proteínas se acumulariam, trariam consigo água
(pressão oncótica que veremos no próximo capítulo) e todos viveríamos com edema
periférico (inchaço por líquido). Neste caminho, a linfa (nome que se dá ao líquido
presente no sistema linfático), irá banhar linfonodos, tonsilas, baço e convergir até
dois grandes troncos: o ducto torácico (à esquerda) e o ducto linfático direito, que
desembocarão na junção das veias jugular interna esquerda com subclávia esquerda
e na confluência das veias jugular interna direita com veia subclávia direita,
respectivamente (Figura 1.3).
Figura 1.1: Visão geral do sistema circulatório. Do coração, no centro da imagem,
saem as artérias que se dividem em artérias menores, arteríolas e capilares, onde há
extravasamento de sangue para o espaço intersticial e troca nutrientes e excretas,
retornando para a circulação venosa (azul) em vênulas, depois veias menores que
convergem até formar as grandes veias que retornam ao coração. Uma via alternativa
pode ser tomada: a circulação linfática (verde) coleta linfa do interstício, passa por
nodos linfáticos e retorna para a circulação venosa em grandes veias próximas ao
coração.
Figura 1.2: Circulação linfática torácica (retirada do Netter).
Figura 1.3: Figura esquemática mostrando o espaço intersticial rondado por capilares
arteriais, venosos e linfáticos.
Esse trajeto (coração -> leitos capilares sistêmicos -> coração), parte inferior da
Figura 1.1, é denominado Circulação Sistêmica ou Grande Circulação. O sangue que
retorna ao coração será agora enviado aos pulmões pela artéria pulmonar para uma
nova oxigenação, retornando pelas veias pulmonares ao coração, quando se reinicia o
ciclo. Este trajeto (coração -> leitos capilares pulmonares -> coração), parte superior
da Figura 1.1, é denominado Circulação Pulmonar ou Pequena Circulação. Portanto,
se considerarmos a circulação pulmonar, podemos verificar que as definições de
artéria e veia, não guardam relação com os níveis de oxigenação do sangue presente
em um ou outro vaso, e sim, se este vaso está levando sangue do coração para os
demais órgãos (artérias) ou se está trazendo sangue dos órgãos de volta ao coração
(veias). Afinal os vasos que desembocarão o sangue oxigenado ao coração são as
veias pulmonares.
Você prestou atenção que escrevemos no parágrafo anterior? Desliga esse celular,
vamos repetir para você: o que define se um vaso é artéria ou veia não é a oxigenação
do sangue nele presente, muito menos a cor com que desenharam no livro de
anatomia. O dado que realmente importa nessa definição é: a artéria sai do coração
em direção aos órgãos, e a veia volta dos órgãos em direção o coração.
Agora que você entendeu, sem querer dificultar, você precisa saber que existe uma
exceção a essa regra: a circulação “porta”. Neste caso, o sangue flui de uma veia para
outro órgão, antes de retornar ao coração. Um exemplo clássico disso é demonstrado
na circulação do fígado: 75% do sangue que entra neste órgão é proveniente da veia
porta hepática que coletou o sangue do baço, estômago, vesícula, pâncreas e,
principalmente, o intestino (2). Calma, isso não precisa ser decorado. O importante é
entender a razão de existir essa exceção: uma das grandes funções do fígado é
desintoxicar o corpo. Sendo assim, ele atua como um “porteiro” e “lixeiro”, recebendo
o sangue contaminado destas regiões e eliminando as substâncias nocivas, antes que
elas cheguem ao coração e ganhem acesso irrestrito a todos os órgãos do corpo
(imagine a quantidade de lixo que entrou na sua circulação após aquela feijoada pós-
prova no fim do semestre e imagine se não existisse o fígado para te proteger disso).
Agora que os conceitos mais básicos foram apresentados, você é capaz de
entender como dividiremos nosso estudo. Em um primeiro momento, focaremos nas
vias do sistema, os vasos sanguíneos, quando abordaremos a tríade básica: anatomia,
histologia e fisiologia de uma forma integrada. Em um segundo momento,
passaremos para a bomba, o coração, novamente utilizando a tríade na mesma
metodologia. Desta forma, ao final do livro, você terá sido apresentado aos principais
tópicos do sistema de uma forma gradual e associada, facilitando a sua compreensão.
3.  ARTÉRIAS, VEIAS E CAPILARES
Se a gente pudesse ligar todos os vasos sanguíneos de nosso corpo em uma única
linha, o comprimento desta linha seria duas vezes a circunferência do nosso planeta
terra. E por que isso é importante? Essa informação, além de te fazer perder a dimensão
restrita que pode ter sido criada de alguns poucos tubos ligando o coração aos demais
órgãos, instiga a curiosidade de saber como algo tão extenso ocupa o interior de nosso
corpo.
A resposta para esse possível enigma são as variadas dimensões dos vasos. Assim
como dividimos os vasos sanguíneos a depender da direção de seu fluxo, podemos
dividi-los em subtipos a depender de suas dimensões e características histológicas.
Quanto às dimensões, os diâmetros dos vasos variam desde aproximadamente 40
mm (3 cm2 de área transversa) de uma artéria aorta a capilares invisíveis a olho nu. Por
isso, outra forma de divisão possível do sistema cardiovascular é em macrocirculação,
que engloba os vasos que possuem mais de 0,1mm em diâmetro, e microcirculação
que abrange os vasos menores que 0,1mm em diâmetro.
Em relação às características histológicas, sabemos que os capilares são formados
por uma única camada endotelial, enquanto as artérias e veias possuem três camadas
principais, como podemos ver na Figura 1.4. Estas camadas possuem características
gerais e alguns detalhes específicos que diferenciam cada subtipo. Estas camadas
histológicas nos vasos sanguíneos são chamadas de túnicas: a túnica íntima, a túnica
média e a túnica adventícia.
Figura 1.4: Corte demonstrando camadas das artérias e veias.
1.  AS CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS TÚNICAS
Dentre as três camadas dos vasos, a mais interna é denominada túnica íntima.
Esta reveste o interior do vaso sanguíneo e é constituída por uma única camada de
células endoteliais pavimentosas, o que chamamos nos vasos sanguíneos de
endotélio. Essas células se ancoram em uma fina lâmina de transição para o tecido
conjuntivo que denominamos de lâmina basal. Posteriormente, temos um tecido
conjuntivo frouxo, que chamamos de camada subendotelial, onde podem estar
presentes também células musculares lisas dispostas longitudinalmente. Por fim,
temos uma fina camada limitante que chamamos de lâmina elástica interna que
separa a túnica íntima da túnica média.
O que a túnica íntima possui de simplicidade estrutural, possui de complexidade
funcional, e todas essas fascinantes funções que você lerá nos tópicos abaixo só
foram descritas a partir do ano de 1980(3). As células endoteliais, as grandes
estrelas da histologia circulatória e mais fascinantes também, desenvolvem papel
crucial na troca de substâncias
Secreção de colágeno dos tipos II, IV e V;
Secreção de substâncias pró-coagulantes, como Fator de von
Willebrand, PAI-1, fator V ativado e também de substâncias anti-
coagulantes como prostaciclinas, tPA e heparinas. Isso tem
importância crucial na manutenção da sua vida: quando a secreção
de substâncias pró-coagulantes é mais ativada, corrige pequenos
danos à sua circulação. Ao passo que quando um homem sofre um
infarto agudo do miocárdio (oclusão total de uma artéria que irriga
o coração), as substâncias anti-coagulantes teoricamente devem
estar mais ativadas, para reduzir o dano causado e tentar “abrir”essa artéria(4);
Secreção de fatores vasoativos, ou seja, têm a capacidade de
diminuir ou aumentar o diâmetro do vaso, aumentando a pressão
em seu interior e redirecionando seu fluxo. Essas substâncias são
responsáveis pelo controle da pressão arterial e a disfunção delas
está quase invariavelmente presente nos choques hemodinâmicos.
São elas: (1) o óxido nítrico (ON ou NO), com suas propriedades
endoteliais descobertas em 1980 e cuja pesquisa rendeu ao seu
autor o prêmio Nobel da Fisiologia e Medicina em 1988. O ON
possui propriedades vasodilatadoras, anti-inflamatórias e anti-
coagulantes (5,6); (2) a endotelina, descoberta em 1988(7), uma
substância vasoconstrictora potente, ou seja, capaz de reduzir o
diâmetro do vaso;
Possuem enzimas ligadas à membrana, como a enzima conversora
de angiotensina, que converte angiotensina I em angiotensina II
(também um vasoconstrictor), que também terá papel fundamental
na regulação da pressão arterial.;
Conversão de bradicinina, serotonina, prostaglandinas,
norepinefrina e trombina. Todas essas substâncias com capacidade
de regular o fluxo sanguíneo por causar vasoconstricção ou
vasodilatação serão melhor detalhadas no capítulo 3.
Realizam lipólise de lipoproteínas para transformá-las em
triglicerídios e colesterol.
Quanto à túnica média, esta é, geralmente, a camada mais espessa dos vasos. Ela
é composta por camadas concêntricas de células musculares lisas organizadas
helicoidalmente, circundada por uma matriz extracelular composta de fibras elásticas
e reticulares, além de proteoglicanos e glicoproteínas. Limitando a túnica média
podemos encontrar a lâmina elástica externa. Ela é semelhante à lâmina elástica
interna, porém mais delgada e podemos encontra-la apenas nas artérias,
principalmente em um subtipo que são as artérias musculares, como veremos
adiante.
A túnica adventícia é a camada de revestimento dos vasos e torna-se
gradualmente contínua com o tecido conjuntivo pelo qual o vaso está passando. Ela é
composta, principalmente, por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I e fibras elásticas
dispostas longitudinalmente. A túnica adventícia possui fenestrações que permitem a
nutrição da porção mais interna da túnica média por difusão dos nutrientes do
sangue circulante. Afinal, as células dos vasos sanguíneos também precisarão receber
os recursos necessários para seu metabolismo e, por isso, em grandes vasos, existe a
presença de vasa vasorum (“vasos dos vasos”). São arteríolas e vênulas muito
pequenas que penetram pela túnica mais externa (adventícia) e nutrem esta camada
e a camada média. Porções em que a difusão dos nutrientes do sangue circulante não
alcança. (Figura 1.5)
Figura 1.5: Vasa Vasorum (retirada de Junqueira).
A maior parte dos vasos sanguíneos é provida por uma rede de fibras não
mielinizadas de inervação simpática, através do neurotransmissor norepinefrina.
Tendo em mente que essas fibras não penetram na túnica média dos vasos, a
norepinefrina precisa se difundir por alguns micrômetros até atingir esta camada, e
faz isto através de junções intercelulares. A inervação parassimpática também existe,
liberando acetilcolina e levando células endoteliais a produzir ON. Em veias, as
terminações nervosas chegam a uma profundidade maior, alcançando a túnica
adventícia, mas com uma densidade menor. A importância do sistema nervoso
autônomo, este que é dividido em simpático e parassimpático e que citamos nesse
parágrafo que você quase pulou, será mais detalhada no capítulo 6.
Resumindo a ópera, nas artérias e nas veias sempre teremos uma fina camada de
revestimento interno, a túnica íntima; seguida de uma camada predominantemente
muscular, a túnica média; terminando em uma cada de tecido conjuntivo, a túnica
adventícia. Portanto, o que vai diferenciar os vasos serão a espessura destas camadas
e os diferenciais da composição, o que refletirá diretamente na função de cada tipo
de vaso como veremos a partir de agora.
Releia este último parágrafo lentamente antes de passar para a próxima sessão.
2.  AS ARTÉRIAS
As artérias podem ser dividas nas grandes artérias elásticas, nas artérias
musculares médias e nas arteríolas. Elas irão aparecer na circulação nessa exata
ordem de ramificações e uma vez que você entenda as suas funções, mais facilmente
lembrará das suas características.
As grandes artérias elásticas são as primeiras a receber o sangue impulsionado
pelo coração e são denominadas de artérias condutoras. Para o entendimento
completo da sua função, o conceito de energia potencial elástica da física será
importante.
O ventrículo esquerdo ejeta uma determinada quantidade de sangue de
aproximadamente 95 ml em cada batimento. Essa contração impulsiona o sangue
adiante no circuito através da principal artéria elástica da circulação sistêmica, que é a
artéria aorta. Hipoteticamente, se as artérias fossem um tubo rígido, quando
chegasse o momento do fim da impulsão fornecida pela contração cardíaca, haveria
uma redução brusca no fluxo sanguíneo, inclusive com breves momentos de
estagnação. Porém, o que ocorre é que parte dessa força de impulsão é armazenada
como energia elástica pelo estiramento das paredes artérias elásticas: é o chamado
Efeito Windkessel (8). Sendo assim, quando ocorre a redução da impulsão no período
de relaxamento cardíaco, essa energia latente acumulada novamente se transforma
em uma força de impulsão para o sangue, enquanto as paredes das artérias
retornam para as suas conformações originais. Ou seja, a função das grandes artérias
elásticas é a de estabilizar o fluxo sanguíneo e garantir que o fluxo permaneça
contínuo (Figura 1.6).
Figura 1.6: Efeito Windkessel. A complacência do vaso faz com que, na diástole, a
artéria se contraia, gerando pressão arterial diastólica e fluxo sanguíneo (retirada de
Berne e Levy).
São artérias elásticas a artéria aorta e seus principais ramos: o tronco
braquiocefálico, as carótidas comuns, as subclávias e as ilíacas comuns. Também são
elásticas a artéria pulmonar e as artérias pulmonares.
São as grandes quantidades de fibras elásticas e elastina em suas camadas que
possibilitam essa maior complacência desta categoria. A túnica média das artérias
elásticas possui por volta de 40 membranas elásticas no recém-nascido e continua
aumento ao longo da vida, chegando a mais de 70 membranas em um indivíduo
adulto.
Em seguida, temos as artérias musculares ou médias. Devido à sua função de
regular o direcionamento do fluxo sanguíneo, determinando onde chegará mais ou
menos sangue através da vasodilatação e da vasoconstrição, respectivamente,
possuem função de artérias distribuidoras. Esta função é possível devido a possuírem
até 40 camadas de feixes musculares lisos que permitem a redução do lúmen do vaso
através da sua contração. Desta forma, o nosso organismo realiza vasoconstrição nas
regiões onde não há necessidade de um maior aporte sanguíneo, direcionando o
sangue para as demais regiões. O que é fundamental, por exemplo, para situações de
emergências, como uma hemorragia de grande volume. Pois, o corpo consegue
direcionar o sangue restante para os órgãos mais importantes, como o coração e o
cérebro.
Uma característica que auxilia na diferenciação nos cortes histológicos das artérias
musculares das grandes artérias elásticas, além da cada média espessa, é a lâmina
elástica interna proeminente como poderá ver em seu atlas histológico. Além disso, a
sua túnica intima é mais delgada do que nas artérias elásticas, porém não é uma
característica que ressalta facilmente aos olhos.
Desta classificação fazem parte as demais artérias nominadas que não fizeram
parte da categoria das artérias elásticas. Ou seja, com exceção das artérias citadas
anteriormente (os grandes ramos da artéria aorta, artéria tronco pulmonar e as
artérias pulmonares) que são artérias elásticas, qualquer outra artéria que é
identificada por um nome, por ter calibre e/ou função de extrema relevância, você
pode ter certeza que é uma artéria muscular: artérias braquiais, artérias renais,
artérias femorais, etc.
Por fim,temos a última categoria: as arteríolas. Como estamos seguindo o
caminho lógico da ramificação, é dedutível que estas são as menores artérias. Por
isso, só podem ser vistas quando ampliadas. Elas possuem a função de resistência e,
consequentemente, reduzem a velocidade do fluxo para que sejam possíveis as trocas
nos leitos capilares com maior eficiência através de uma ou duas camadas de feixes
musculares lisos. Inclusive, os livros tradicionais de fisiologia trazem o conceito de
meta-arteríolas. Estas nada mais são que arteríolas pré-capilares que, através da
contração de sua musculatura lisa, determinam uma resistância ao fluxo sanguíneo
de maneira semelhante às artérias musculares, auxiliando no controle do fluxo para o
leito capilar e determinando quando chegará mais ou menos aporte sanguíneo na
microcirculação. Apesar de não estar citado nos livros de fisiologia da graduação, hoje
sabemos que este mecanismo parece estar presente apenas na circulação
mesentérica (9) – vide detalhes no capítulo 3.
3.  OS CAPILARES
Os capilares são vasos extremamente simples se comparados às artérias e veias.
Eles são formados basicamente por um endotélio apoiado e envolto por uma lâmina
basal. Em alguns locais ao longo dos capilares, o endotélio pode ser envolto por
pericitos, células que possuem uma lâmina basal própria que se funde com a lâmina
basal do endotélio.
Essa simplicidade é necessária para que ocorra o extravasamento de substâncias
do leito capilar para o espaço intersticial. Por isso, a parede de um capilar é tão fina
que é formada apenas por uma a três camadas de células, tendo, portanto, uma luz
de apenas 4 a 8mm de diâmetro. O lúmen é tão estreito que geralmente permite
apenas a passagem de células sanguíneas isoladas, por vezes necessitando de
considerável deformação, algo que apenas é possível pela ausência de núcleo das
hemácias.
Quanto aos pericitos, estas são células que envolvem os capilares e também as
vênulas pós-capilares com seus longos prolongamentos, possuem duas funções
aparentes: a recuperação em caso de lesões, pois elas se diferenciam para formar
células endoteliais ou células musculares lisas e talvez função contrátil, sugerida
devido a presença de miosina, actina e tropomiosina em abundância em sua
composição.
Os capilares, por sua vez, são divididos em três tipos com características, funções e
localizações distintas. Vamos falar deles agora. O primeiro tipo são os capilares
contínuos ou somáticos. Eles são caracterizados pela ausência de fenestras, ou seja,
orifícios em sua parede. Eles estão presentes nos tecidos musculares, nos tecidos
conjuntivos, nas glândulas exócrinas e no tecido nervoso. Em alguns lugares desses
tecidos, com exceção do tecido nervoso, eles possuem vesículas pinocíticas que são
responsáveis pelo transporte de macromoléculas pela parede já que não possuem
fenestras.
O segundo tipo são os capilares fenestrados ou viscerais. Estes são
caracterizados por possuírem fenestras nas paredes que podem ou não ser
obstruídas por um diafragma mais fino que uma membrana celular. Quando possuem
diafragma, são característicos de locais onde ocorre um intercâmbio intenso entre o
tecido e o sangue, como é o caso dos rins, intestinos e glândulas endócrinas. Quando
são destituídos de diafragma, o sangue só é separado dos tecidos pela lâmina basal.
Este tipo está presente apenas no glomérulo renal. Algumas referências consideram
este tipo específico (desprovido de diafragma) como um quarto tipo de capilar.
A última categoria são os capilares sinusóides. Esta categoria está presente no
fígado e em órgãos hemocitopoiéticos como a medula óssea e o baço. Eles possuem
um trajeto tortuoso e um diâmetro maior do que os demais tipos de capilares, o que
irá resultar na redução da velocidade do fluxo sanguíneo (esta afirmação pode não
fazer sentido agora, mas fará quando você ler o capítulo 2). Além disso, as células
endoteliais são descontínuas, assim como a lâmina basal. Tais características
permitem o contato direto do sangue com os tecidos. Portanto, o sangue irá
extravasar massivamente ao passar pelos sinusoides, permitindo, por exemplo, o
metabolismo hepático de substâncias presentes no sangue, assim como a
hemocaterese (destruição das hemácias) no baço.
4.  AS VEIAS
Focando apenas na circulação sistêmica, o sangue sai do coração rico em oxigênio,
segue pelas artérias até os capilares, onde realiza o primeiro objetivo: a entrega de
recursos para as células. Os próximos passos, então, são a drenagem dos resíduos do
processo metabólico e o seguimento pela circulação venosa, onde grande parte
destes resíduos serão metabolizados no fígado, o CO2 será eliminado na circulação
pulmonar e os demais resíduos eliminados na urina e nas fezes. Este processo de
extravasamento e drenagem no leito capilar será esmiuçado no Capítulo 02.
As veias estão presentes em maior número em nosso corpo, possuem paredes
mais finas e, geralmente, possuem maior diâmetro que as artérias correspondentes,
portanto, possuem a função potencial de reservatório de sangue, chegando a conter
mais de 70% do sangue circulante. Além disso, devido ao fato de as veias possuírem
uma quantidade muito inferior de feixes musculares e pressões menores do que as
artérias, usualmente, elas não possuem pulso. O que justifica a diferença do
comportamento de um sangramento arterial, que ocorre em jatos intermitentes e
concordantes com o pulso, e de uma hemorragia venosa, que ocorre em com um
fluxo contínuo e lento, “babando”, como costumamos falar.
Este fluxo lentificado, quando oriundo de estruturas inferiores ao coração tende a
um refluxo, por ocorrer contra a força da gravidade. Porém, como foi adiantado no
início do capítulo, as válvulas venosas impedem o movimento contrário e garantem,
com o auxílio das bombas venosas (exploradas adiante), um fluxo unidirecional.
As válvulas venosas são dobras da túnica íntima, compostas de tecido conjuntivo
rico em fibras elásticas, revestidas em ambos os lados por endotélio, em forma de
meia lua que se projetam para o interior da veia. Elas estão mais presentes em veias
em que o sangue precisa enfrentar a força da gravidade para retornar ao coração,
como as veias dos membros inferiores. Essas válvulas se abrem apenas para um lado,
portanto, se houver tentativa de refluxo elas se fecham e quando o sangue flui na
direção correta, elas se abrem.
As veias, seguindo o mesmo padrão, também serão divididas em três categoriais
com características e funções próprias. Sendo assim, logo após o leito capilar, teremos
as vênulas que, irão confluir na formação das veias médias que, por fim, irão
convergir até formação das grandes veias, como as veias cava superior e inferior.
As vênulas pós-capilares são também chamadas de vênulas pericíticas. Elas são
formadas apenas por uma camada de células endoteliais, envoltas de pericitos como
já vimos. Porém, diferente dos capilares, existem vênulas um pouco maiores que
possuem algumas células musculares lisas ao invés de pericitos em sua parede para
realizar a função contrátil.
As veias possuem uma íntima bem desenvolvida, porém é a túnica adventícia a
mais espessa e bem desenvolvida. Esta que frequentemente possui feixes
longitudinais de músculo liso.
As veias, em grande parte, acompanham artérias em seu trajeto. Por isso, os
nomes das veias usualmente recebem o mesmo nome da artéria que acompanham
(exemplos: veia femoral, veia subclávia...), porém existem exceções como: as veias
cavas (superior e inferior), a veia cefálica, a veia basílica e as veias safenas magna e
parva.
4.  OUTROS CONCEITOS IMPORTANTES
1.  ANASTOMOSES E CIRCULAÇÃO COLATERAL
Uma anastomose é uma comunicação entre os vasos sanguíneos que pode criar
uma circulação colateral ou uma rota alternativa para a circulação do sangue. Estas
podem ser classificadas em quatro tipos:
Anastomose término-terminal: quando duas artérias se comunicam
diretamente.
Anastomose por convergência: quando duas artérias convergem e
se fundem.
Anastomose transversa: quando um pequeno vaso arterialliga duas
artérias transversalmente.
Anastomose arteriovenosa: quando há uma conexão direta entre as
menores artérias e veias. Estas são importantes para conservação
do calor corporal.
2.  ARTERIOGÊNESE E ANGIOGÊNESE
A arteriogênese é definida como o desenvolvimento de fluxo através de artérias
colaterais derivadas de anastomoses arterio-arteriais pré-existentes. Isto ocorre em
processos de obstrução parcial ou total que resultam no aumento da pressão na
região, forçando a ampliação do diâmetro de vasos pré-existentes, permitindo, desta
forma, a passagem de sangue por uma rota alternativa.
A angiogênese é o processo de formação de pequenos novos vasos como capilares,
resultado de um estímulo isquêmico. Ou seja, o organismo ao passar por momentos
em que os vasos existentes não são suficientes, estimula a criação de uma circulação
colateral. Porém, ambos os processos necessitam de tempo para ocorrer com
eficiência (10).
A diferença entre ambos os mecanismos está disposta na Figura 1.7
Figura 1.7: Arteriogênese (A) é a indução de fluxo através de artérias colaterais
previamente existentes através do gradiente de pressão gerado pela ausência de
fluxo em uma das artérias. Angiogênese (B) é o crescimento de capilares a partir de
vasos existentes, processo geralmente engatilhado por hipóxia (retirada da referência
6).
3.  BOMBAS VENOSAS
Existem três bombas que irão auxiliar no retorno venoso: a bomba arteriovenosa, a
bomba musculovenosa e a bomba respiratória.
A bomba arteriovenosa é possível devido a uma bainha vascular relativamente
rígida que circunda as veias acompanhantes de uma determinada artéria. Sendo
assim, quando a artéria se expande com a chegada de um pulso, ela comprime as
veias nessa bainha, ordenhando desta forma o sangue no interior das veias em
direção ao coração devido ao direcionamento das válvulas venosas.
A bomba musculovenosa vai possuir o mesmo objetivo da bomba anterior, porém a
ordenha das veias será realizada a partir da contração muscular das extremidades,
principalmente dos membros inferiores. Por isso, alguns autores se referem as
panturrilhas como corações secundários. Este é o motivo de se colocar um paciente
acamado para caminhar assim que possível. As contrações musculares na caminhada
irão auxiliar o retorno venoso, além de evitar úlceras por pressão.
A bomba respiratória se utiliza da pressão negativa criada durante a expansão
torácica na inspiração. O racional disso é que todo sistema de pressão desloca o
fluído de onde há mais pressão para as regiões com menores pressões, logo a
diminuição da pressão da caixa torácica, auxilia a “sugar” o sangue para a região,
consequentemente, facilitando o deslocamento do sangue em direção ao coração.
Quadro 1.1: Arteriosclerose e aterosclerose
A arteriosclerose é o processo de enrijecimento das artérias resultado da perda
de elastina com o envelhecimento do indivíduo. Sendo assim, ocorre uma
progressiva perda da capacidade de se acumular energia nas grandes artérias
elásticas (perda do Efeito Windkessel), assim como influencia diretamente no
aumento da pressão arterial sistólica e sua pressão de pulso.
A aterosclerose é um processo complexo de formação de um trombo, resultado
de um processo inflamatório iniciado pelo acúmulo de colesterol com posterior
agregação de componentes sanguíneos nas artérias. Este processo pode vir a
gerar uma obstrução parcial ou total no vaso, suspendendo o suprimento de
recursos para os tecidos da região. Caso este processo permaneça, o tecido
pode vir a necrosar, ou seja, morte tecidual.
5.  CONFERÊNCIAS
Confira aqui a aula dinâmica do Medicina Resumida sobre os assuntos abordados nesse capítulo!
 CAPÍTULO 1
 Introdução ao Sistema Cardiovascular
1.  CASO CLÍNICO
Sr. Jorge, 58 anos, aposentado, comparece ao atendimento acompanhado da sua neta
para avaliação de rotina. Ele nega queixas importantes e deseja passar por uma
avaliação geral. Nega possuir doenças crônicas e uso de medicações contínuas.
Após questionamentos, informou apresentar episódios frequentes de cefaleia em
situações de estresse, como, quando perde partidas seguidas de baralho para sua
esposa Marizete. Hábito de lazer dos fi nais de semana.
Questionado, então, sobre a alimentação da família, Sr. Jorge informa que sua esposa
e fi lho possuem “pressão alta”, e que por isso tentam regular a ingesta de sal. Porém,
não há outras restrições alimentares e, frequentemente nos fi nais de semana, eles
comem feijoada, lasanha, pizza, cachorro quente e comida japonesa, além de três a
cinco latas de cerveja. Quanto à pratica de exercícios físicos, alegou fazer uma ou duas
caminhadas de aproximadamente 30 minutos durante a semana. Sobre seu histórico
familiar, informou que sua mãe, falecida aos 60 anos, também era hipertensa.
Ao exame físico se obteve uma circunferência abdominal de 108 cm e uma pressão
arterial sistêmica de 138 x 84 mmHg. Sem outras alterações dignas de nota.
Dr. Barros esclarece que tudo indica para a possibilidade de Sr. Jorge ser também
portador de hipertensão arterial sistêmica, explicando que seus hábitos e esta alteração
do exame físico podem estar prejudicando a circulação nas artérias e,
consequentemente, o risco de isso acometimento futuro da sua visão, dos rins, cérebro
e até do coração. Entretanto, alega que precisaria avaliá-lo daqui a um mês para confi
rmar essa hipótese. Enquanto isso, acorda com Sr Jorge que ele e sua família mudariam
imediatamente de hábitos alimentares e que iniciariam uma prática regular de
caminhadas de pelo menos 30 minutos cinco vezes na semana até o novo encontro.
Enzo, o neta do Sr. Jorge, até então calado, inicia uma série de questionamentos
destinados ao Dr. Barros: “O que são artérias?”, “O que elas têm a ver com o coração de
meu avô?”.
Dr. Barros, surpreso com a curiosidade da moça, resolve utilizar isso duplamente ao
seu favor – “As artérias são como tubos por onde o sangue circula pelo corpo de seu
avô. Se você ajudar seu avô a seguir o que acordamos, na próxima consulta, ele(a)
(apontando para você, acadêmico de Medicina que estava sentado no canto do
consultório durante todo esse tempo) irá te explicar como funciona a circulação com
detalhes e te apresentar os tipos de vasos que possuímos em nosso corpo. O que acha?”
– E assim, ele conseguiu uma parceira para cuidar da saúde de seu paciente e ainda deu
ao seu acadêmico aquela motivação para os estudos que andava em falta. O que você
acha que precisa estudar para não decepcionar a Polyanna e o Dr. Barros?
1.  Possíveis palavras desconhecidas
“doença crônica”: Uma doença crônica, geralmente, se difere de uma doença aguda
pelo tempo de instalação, sendo a crônica caracterizada por uma doença já
estabelecida e a aguda por um acometimento recente. O tempo que delimita a
classificação depende da doença.
“hipertensão arterial sistêmica”: Hipertensão, popularmente chamada de “pressão
alta”, é ter medidas de pressão arterial, sistematicamente, igual ou maior que 130 por
80 mmHg (1), de acordo com a última diretriz americana sobre o assunto.
2.  Palavras-chaves
“Doenças crônicas”, “dores de cabeça”, “pressão alta”, “hábitos alimentares”,
“exercícios físicos”, “circunferência abdominal”, “pressão arterial sistêmica”,
“hipertensão”, “mãe falecida aos 60 anos”, “circulação”, “artérias”, “vasos”,
“coração”.
3.  OBJETIVOS
Descrever o sistema circulatório e suas funções • Caracterizar os
tipos de vasos sanguíneos
Caracterizar os tipos de vasos sanguíneos
2.  INTRODUÇÃO AO SISTEMA CIRCULATÓRIO
1.  DEFINIÇÕES, COMPOSIÇÃO E FUNÇÕES
Desde o início dos estudos na biologia, aprende-se que o corpo humano é
composto por unidades denominadas de células. Mais adiante, ao decorrer dos anos
colegiais, aprofundam-se os conhecimentos a respeito dos processos metabólicos
que ocorrem nestas unidades, desde a produção de energia (ATP) até a sua utilização
nos mais diversos mecanismos celulares. Sendo assim, passamos a visualizar as
células como “microfábricas” que necessitam de recursos para seu funcionamento: o
oxigênioque inspiramos em nossos pulmões e os nutrientes extraídos da nossa
alimentação através do sistema digestório. Além disso, as células precisam expulsar
os resíduos dos processos metabólicos, como o dióxido de carbono (CO2). Em
resumo, assim como uma fábrica, para as células se faz necessária uma extensa rede
de transporte para fornecer recursos e extrair resíduos. Em outras palavras, existem
estruturas que carregam até as células o que lhes é necessário e trazem delas o que
se tornou inútil para a eliminação. Apresento-lhe o sistema circulatório.
O sistema circulatório é uma grande rede de tubos (os vasos) em que uma bomba
(o coração) faz com que o fluído do sistema (o sangue) circule por todo o corpo.
Entretanto, o sistema não se limita apenas à função de transporte. Ele também tem a
função de redistribuir e dispersar o calor pelo corpo, algo que não é difícil de
compreender se você lembrar um pouco da física. O sangue circulante absorve o
calor produzido nos processos metabólicos e durante o seu trajeto, redistribui este
calor que foi armazenado para as zonas mais frias. Já a dissipação fica por conta dos
vasos periféricos que trocam calor com o ambiente. E é por isso que algumas pessoas
de pele muito clara ficam mais vermelhas em locais quentes, pois o corpo está
direcionando o sangue para a superfície, objetivando dissipar o excesso de calor. Por
outro lado, pensando em um ambiente frio, são suas extremidades que ficam mais
frias e perdem mais a cor, pois o corpo está direcionando o sangue para o interior do
corpo. Estratégia para preservar o calor que está produzindo no metabolismo.
Para realizar tais funções, o sistema circulatório engloba dois sistemas: o sistema
cardiovascular e o sistema linfático. O primeiro tem o papel principal na circulação, ao
passo que o sistema linfático possui uma participação mais coadjuvante, como
veremos nos dois próximos parágrafos.
O sistema cardiovascular é composto pelo coração e pelos vasos sanguíneos: as
artérias, as veias e os capilares. O coração, através de suas contrações, irá
proporcionar o movimento do sangue através das artérias, que são vasos eferentes
ou vasos de saída – isto é, as artérias têm, na sua ponta proximal o coração ou outra
artéria que saiu do coração e seguem em direção a um leito capilar que já
abordaremos adiante.
O sangue apresentará fluxo unidirecional neste circuito devido a basicamente dois
mecanismos: o fechamento das válvulas cardíacas (Capítulo 04) e o funcionamento
das válvulas venosas, que ainda abordaremos neste capítulo. Por conseguinte, a
partir do coração, o sangue, ejetado pela artéria aorta, alcançará, através de seus
ramos, todo o corpo. Como um tronco de uma árvore, a artéria aorta se ramifica e
essas ramificações vão aumentando em quantidade e diminuindo em diâmetro até
chegar aos leitos capilares, tão difundidos pelo corpo que pode chegar a uma
extensão de 96000 km. Esses capilares possuem fenestrações (aberturas ou buracos)
que servirão para transbordar parte do seu conteúdo no espaço intersticial (espaço
entre células) onde ocorrerá troca direta de oxigênio, nutrientes e excretas. Ainda nos
leitos capilares, a maior parte do conteúdo, agora pobre em oxigênio e nutrientes, é
reabsorvido e segue pelas veias, ao mesmo tempo que o conteúdo restante é
absorvido pelos vasos linfáticos que desembocam posteriormente em veias de maior
calibre. O sangue então seguirá pelas veias, vasos aferentes ou de chegada - isto é, as
veias sempre possuem na sua ponta distal uma outra veia ou o coração e surgiram de
um leito capilar. E inversamente às artérias, as veias se convergem até se tornarem
cada vez maiores e, finalmente, retornar ao coração, fechando o circuito (Figura 1.1).
E quanto ao sistema linfático? Seus vasos, estruturalmente muito simples,
compostos apenas por uma camada de endotélio e por uma lâmina basal incompleta,
formam uma rede de drenagem alternativa ao líquido intersticial para que retorne ao
sistema venoso (Figura 1.2). Cerca de 10% do líquido intersticial segue esta rota, em
detrimento da rota venosa clássica – ainda bem, porque esta rota constitui a única
possível para trazer de volta as proteínas que foram lançadas ao interstício e, se não
fosse por esse mecanismo, as proteínas se acumulariam, trariam consigo água
(pressão oncótica que veremos no próximo capítulo) e todos viveríamos com edema
periférico (inchaço por líquido). Neste caminho, a linfa (nome que se dá ao líquido
presente no sistema linfático), irá banhar linfonodos, tonsilas, baço e convergir até
dois grandes troncos: o ducto torácico (à esquerda) e o ducto linfático direito, que
desembocarão na junção das veias jugular interna esquerda com subclávia esquerda
e na confluência das veias jugular interna direita com veia subclávia direita,
respectivamente (Figura 1.3).
Figura 1.1: Visão geral do sistema circulatório. Do coração, no centro da imagem,
saem as artérias que se dividem em artérias menores, arteríolas e capilares, onde há
extravasamento de sangue para o espaço intersticial e troca nutrientes e excretas,
retornando para a circulação venosa (azul) em vênulas, depois veias menores que
convergem até formar as grandes veias que retornam ao coração. Uma via alternativa
pode ser tomada: a circulação linfática (verde) coleta linfa do interstício, passa por
nodos linfáticos e retorna para a circulação venosa em grandes veias próximas ao
coração.
Figura 1.2: Circulação linfática torácica (retirada do Netter).
Figura 1.3: Figura esquemática mostrando o espaço intersticial rondado por capilares
arteriais, venosos e linfáticos.
Esse trajeto (coração -> leitos capilares sistêmicos -> coração), parte inferior da
Figura 1.1, é denominado Circulação Sistêmica ou Grande Circulação. O sangue que
retorna ao coração será agora enviado aos pulmões pela artéria pulmonar para uma
nova oxigenação, retornando pelas veias pulmonares ao coração, quando se reinicia o
ciclo. Este trajeto (coração -> leitos capilares pulmonares -> coração), parte superior
da Figura 1.1, é denominado Circulação Pulmonar ou Pequena Circulação. Portanto,
se considerarmos a circulação pulmonar, podemos verificar que as definições de
artéria e veia, não guardam relação com os níveis de oxigenação do sangue presente
em um ou outro vaso, e sim, se este vaso está levando sangue do coração para os
demais órgãos (artérias) ou se está trazendo sangue dos órgãos de volta ao coração
(veias). Afinal os vasos que desembocarão o sangue oxigenado ao coração são as
veias pulmonares.
Você prestou atenção que escrevemos no parágrafo anterior? Desliga esse celular,
vamos repetir para você: o que define se um vaso é artéria ou veia não é a oxigenação
do sangue nele presente, muito menos a cor com que desenharam no livro de
anatomia. O dado que realmente importa nessa definição é: a artéria sai do coração
em direção aos órgãos, e a veia volta dos órgãos em direção o coração.
Agora que você entendeu, sem querer dificultar, você precisa saber que existe uma
exceção a essa regra: a circulação “porta”. Neste caso, o sangue flui de uma veia para
outro órgão, antes de retornar ao coração. Um exemplo clássico disso é demonstrado
na circulação do fígado: 75% do sangue que entra neste órgão é proveniente da veia
porta hepática que coletou o sangue do baço, estômago, vesícula, pâncreas e,
principalmente, o intestino (2). Calma, isso não precisa ser decorado. O importante é
entender a razão de existir essa exceção: uma das grandes funções do fígado é
desintoxicar o corpo. Sendo assim, ele atua como um “porteiro” e “lixeiro”, recebendo
o sangue contaminado destas regiões e eliminando as substâncias nocivas, antes que
elas cheguem ao coração e ganhem acesso irrestrito a todos os órgãos do corpo
(imagine a quantidade de lixo que entrou na sua circulação após aquela feijoada pós-
prova no fim do semestre e imagine se não existisse o fígado para te proteger disso).
Agora que os conceitos mais básicos foram apresentados, você é capaz de
entender como dividiremos nosso estudo. Em um primeiro momento,focaremos nas
vias do sistema, os vasos sanguíneos, quando abordaremos a tríade básica: anatomia,
histologia e fisiologia de uma forma integrada. Em um segundo momento,
passaremos para a bomba, o coração, novamente utilizando a tríade na mesma
metodologia. Desta forma, ao final do livro, você terá sido apresentado aos principais
tópicos do sistema de uma forma gradual e associada, facilitando a sua compreensão.
3.  ARTÉRIAS, VEIAS E CAPILARES
Se a gente pudesse ligar todos os vasos sanguíneos de nosso corpo em uma única
linha, o comprimento desta linha seria duas vezes a circunferência do nosso planeta
terra. E por que isso é importante? Essa informação, além de te fazer perder a dimensão
restrita que pode ter sido criada de alguns poucos tubos ligando o coração aos demais
órgãos, instiga a curiosidade de saber como algo tão extenso ocupa o interior de nosso
corpo.
A resposta para esse possível enigma são as variadas dimensões dos vasos. Assim
como dividimos os vasos sanguíneos a depender da direção de seu fluxo, podemos
dividi-los em subtipos a depender de suas dimensões e características histológicas.
Quanto às dimensões, os diâmetros dos vasos variam desde aproximadamente 40
mm (3 cm2 de área transversa) de uma artéria aorta a capilares invisíveis a olho nu. Por
isso, outra forma de divisão possível do sistema cardiovascular é em macrocirculação,
que engloba os vasos que possuem mais de 0,1mm em diâmetro, e microcirculação
que abrange os vasos menores que 0,1mm em diâmetro.
Em relação às características histológicas, sabemos que os capilares são formados
por uma única camada endotelial, enquanto as artérias e veias possuem três camadas
principais, como podemos ver na Figura 1.4. Estas camadas possuem características
gerais e alguns detalhes específicos que diferenciam cada subtipo. Estas camadas
histológicas nos vasos sanguíneos são chamadas de túnicas: a túnica íntima, a túnica
média e a túnica adventícia.
Figura 1.4: Corte demonstrando camadas das artérias e veias.
1.  AS CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS TÚNICAS
Dentre as três camadas dos vasos, a mais interna é denominada túnica íntima.
Esta reveste o interior do vaso sanguíneo e é constituída por uma única camada de
células endoteliais pavimentosas, o que chamamos nos vasos sanguíneos de
endotélio. Essas células se ancoram em uma fina lâmina de transição para o tecido
conjuntivo que denominamos de lâmina basal. Posteriormente, temos um tecido
conjuntivo frouxo, que chamamos de camada subendotelial, onde podem estar
presentes também células musculares lisas dispostas longitudinalmente. Por fim,
temos uma fina camada limitante que chamamos de lâmina elástica interna que
separa a túnica íntima da túnica média.
O que a túnica íntima possui de simplicidade estrutural, possui de complexidade
funcional, e todas essas fascinantes funções que você lerá nos tópicos abaixo só
foram descritas a partir do ano de 1980(3). As células endoteliais, as grandes
estrelas da histologia circulatória e mais fascinantes também, desenvolvem papel
crucial na troca de substâncias
Secreção de colágeno dos tipos II, IV e V;
Secreção de substâncias pró-coagulantes, como Fator de von
Willebrand, PAI-1, fator V ativado e também de substâncias anti-
coagulantes como prostaciclinas, tPA e heparinas. Isso tem
importância crucial na manutenção da sua vida: quando a secreção
de substâncias pró-coagulantes é mais ativada, corrige pequenos
danos à sua circulação. Ao passo que quando um homem sofre um
infarto agudo do miocárdio (oclusão total de uma artéria que irriga
o coração), as substâncias anti-coagulantes teoricamente devem
estar mais ativadas, para reduzir o dano causado e tentar “abrir”
essa artéria(4);
Secreção de fatores vasoativos, ou seja, têm a capacidade de
diminuir ou aumentar o diâmetro do vaso, aumentando a pressão
em seu interior e redirecionando seu fluxo. Essas substâncias são
responsáveis pelo controle da pressão arterial e a disfunção delas
está quase invariavelmente presente nos choques hemodinâmicos.
São elas: (1) o óxido nítrico (ON ou NO), com suas propriedades
endoteliais descobertas em 1980 e cuja pesquisa rendeu ao seu
autor o prêmio Nobel da Fisiologia e Medicina em 1988. O ON
possui propriedades vasodilatadoras, anti-inflamatórias e anti-
coagulantes (5,6); (2) a endotelina, descoberta em 1988(7), uma
substância vasoconstrictora potente, ou seja, capaz de reduzir o
diâmetro do vaso;
Possuem enzimas ligadas à membrana, como a enzima conversora
de angiotensina, que converte angiotensina I em angiotensina II
(também um vasoconstrictor), que também terá papel fundamental
na regulação da pressão arterial.;
Conversão de bradicinina, serotonina, prostaglandinas,
norepinefrina e trombina. Todas essas substâncias com capacidade
de regular o fluxo sanguíneo por causar vasoconstricção ou
vasodilatação serão melhor detalhadas no capítulo 3.
Realizam lipólise de lipoproteínas para transformá-las em
triglicerídios e colesterol.
Quanto à túnica média, esta é, geralmente, a camada mais espessa dos vasos. Ela
é composta por camadas concêntricas de células musculares lisas organizadas
helicoidalmente, circundada por uma matriz extracelular composta de fibras elásticas
e reticulares, além de proteoglicanos e glicoproteínas. Limitando a túnica média
podemos encontrar a lâmina elástica externa. Ela é semelhante à lâmina elástica
interna, porém mais delgada e podemos encontra-la apenas nas artérias,
principalmente em um subtipo que são as artérias musculares, como veremos
adiante.
A túnica adventícia é a camada de revestimento dos vasos e torna-se
gradualmente contínua com o tecido conjuntivo pelo qual o vaso está passando. Ela é
composta, principalmente, por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I e fibras elásticas
dispostas longitudinalmente. A túnica adventícia possui fenestrações que permitem a
nutrição da porção mais interna da túnica média por difusão dos nutrientes do
sangue circulante. Afinal, as células dos vasos sanguíneos também precisarão receber
os recursos necessários para seu metabolismo e, por isso, em grandes vasos, existe a
presença de vasa vasorum (“vasos dos vasos”). São arteríolas e vênulas muito
pequenas que penetram pela túnica mais externa (adventícia) e nutrem esta camada
e a camada média. Porções em que a difusão dos nutrientes do sangue circulante não
alcança. (Figura 1.5)
Figura 1.5: Vasa Vasorum (retirada de Junqueira).
A maior parte dos vasos sanguíneos é provida por uma rede de fibras não
mielinizadas de inervação simpática, através do neurotransmissor norepinefrina.
Tendo em mente que essas fibras não penetram na túnica média dos vasos, a
norepinefrina precisa se difundir por alguns micrômetros até atingir esta camada, e
faz isto através de junções intercelulares. A inervação parassimpática também existe,
liberando acetilcolina e levando células endoteliais a produzir ON. Em veias, as
terminações nervosas chegam a uma profundidade maior, alcançando a túnica
adventícia, mas com uma densidade menor. A importância do sistema nervoso
autônomo, este que é dividido em simpático e parassimpático e que citamos nesse
parágrafo que você quase pulou, será mais detalhada no capítulo 6.
Resumindo a ópera, nas artérias e nas veias sempre teremos uma fina camada de
revestimento interno, a túnica íntima; seguida de uma camada predominantemente
muscular, a túnica média; terminando em uma cada de tecido conjuntivo, a túnica
adventícia. Portanto, o que vai diferenciar os vasos serão a espessura destas camadas
e os diferenciais da composição, o que refletirá diretamente na função de cada tipo
de vaso como veremos a partir de agora.
Releia este último parágrafo lentamente antes de passar para a próxima sessão.
2.  AS ARTÉRIAS
As artérias podem ser dividas nas grandes artérias elásticas, nas artérias
musculares médias e nas arteríolas. Elas irão aparecer na circulação nessa exata
ordem de ramificações e uma vez que você entenda as suas funções, mais facilmente
lembrará das suas características.
As grandes artérias elásticas são as primeirasa receber o sangue impulsionado
pelo coração e são denominadas de artérias condutoras. Para o entendimento
completo da sua função, o conceito de energia potencial elástica da física será
importante.
O ventrículo esquerdo ejeta uma determinada quantidade de sangue de
aproximadamente 95 ml em cada batimento. Essa contração impulsiona o sangue
adiante no circuito através da principal artéria elástica da circulação sistêmica, que é a
artéria aorta. Hipoteticamente, se as artérias fossem um tubo rígido, quando
chegasse o momento do fim da impulsão fornecida pela contração cardíaca, haveria
uma redução brusca no fluxo sanguíneo, inclusive com breves momentos de
estagnação. Porém, o que ocorre é que parte dessa força de impulsão é armazenada
como energia elástica pelo estiramento das paredes artérias elásticas: é o chamado
Efeito Windkessel (8). Sendo assim, quando ocorre a redução da impulsão no período
de relaxamento cardíaco, essa energia latente acumulada novamente se transforma
em uma força de impulsão para o sangue, enquanto as paredes das artérias
retornam para as suas conformações originais. Ou seja, a função das grandes artérias
elásticas é a de estabilizar o fluxo sanguíneo e garantir que o fluxo permaneça
contínuo (Figura 1.6).
Figura 1.6: Efeito Windkessel. A complacência do vaso faz com que, na diástole, a
artéria se contraia, gerando pressão arterial diastólica e fluxo sanguíneo (retirada de
Berne e Levy).
São artérias elásticas a artéria aorta e seus principais ramos: o tronco
braquiocefálico, as carótidas comuns, as subclávias e as ilíacas comuns. Também são
elásticas a artéria pulmonar e as artérias pulmonares.
São as grandes quantidades de fibras elásticas e elastina em suas camadas que
possibilitam essa maior complacência desta categoria. A túnica média das artérias
elásticas possui por volta de 40 membranas elásticas no recém-nascido e continua
aumento ao longo da vida, chegando a mais de 70 membranas em um indivíduo
adulto.
Em seguida, temos as artérias musculares ou médias. Devido à sua função de
regular o direcionamento do fluxo sanguíneo, determinando onde chegará mais ou
menos sangue através da vasodilatação e da vasoconstrição, respectivamente,
possuem função de artérias distribuidoras. Esta função é possível devido a possuírem
até 40 camadas de feixes musculares lisos que permitem a redução do lúmen do vaso
através da sua contração. Desta forma, o nosso organismo realiza vasoconstrição nas
regiões onde não há necessidade de um maior aporte sanguíneo, direcionando o
sangue para as demais regiões. O que é fundamental, por exemplo, para situações de
emergências, como uma hemorragia de grande volume. Pois, o corpo consegue
direcionar o sangue restante para os órgãos mais importantes, como o coração e o
cérebro.
Uma característica que auxilia na diferenciação nos cortes histológicos das artérias
musculares das grandes artérias elásticas, além da cada média espessa, é a lâmina
elástica interna proeminente como poderá ver em seu atlas histológico. Além disso, a
sua túnica intima é mais delgada do que nas artérias elásticas, porém não é uma
característica que ressalta facilmente aos olhos.
Desta classificação fazem parte as demais artérias nominadas que não fizeram
parte da categoria das artérias elásticas. Ou seja, com exceção das artérias citadas
anteriormente (os grandes ramos da artéria aorta, artéria tronco pulmonar e as
artérias pulmonares) que são artérias elásticas, qualquer outra artéria que é
identificada por um nome, por ter calibre e/ou função de extrema relevância, você
pode ter certeza que é uma artéria muscular: artérias braquiais, artérias renais,
artérias femorais, etc.
Por fim, temos a última categoria: as arteríolas. Como estamos seguindo o
caminho lógico da ramificação, é dedutível que estas são as menores artérias. Por
isso, só podem ser vistas quando ampliadas. Elas possuem a função de resistência e,
consequentemente, reduzem a velocidade do fluxo para que sejam possíveis as trocas
nos leitos capilares com maior eficiência através de uma ou duas camadas de feixes
musculares lisos. Inclusive, os livros tradicionais de fisiologia trazem o conceito de
meta-arteríolas. Estas nada mais são que arteríolas pré-capilares que, através da
contração de sua musculatura lisa, determinam uma resistância ao fluxo sanguíneo
de maneira semelhante às artérias musculares, auxiliando no controle do fluxo para o
leito capilar e determinando quando chegará mais ou menos aporte sanguíneo na
microcirculação. Apesar de não estar citado nos livros de fisiologia da graduação, hoje
sabemos que este mecanismo parece estar presente apenas na circulação
mesentérica (9) – vide detalhes no capítulo 3.
3.  OS CAPILARES
Os capilares são vasos extremamente simples se comparados às artérias e veias.
Eles são formados basicamente por um endotélio apoiado e envolto por uma lâmina
basal. Em alguns locais ao longo dos capilares, o endotélio pode ser envolto por
pericitos, células que possuem uma lâmina basal própria que se funde com a lâmina
basal do endotélio.
Essa simplicidade é necessária para que ocorra o extravasamento de substâncias
do leito capilar para o espaço intersticial. Por isso, a parede de um capilar é tão fina
que é formada apenas por uma a três camadas de células, tendo, portanto, uma luz
de apenas 4 a 8mm de diâmetro. O lúmen é tão estreito que geralmente permite
apenas a passagem de células sanguíneas isoladas, por vezes necessitando de
considerável deformação, algo que apenas é possível pela ausência de núcleo das
hemácias.
Quanto aos pericitos, estas são células que envolvem os capilares e também as
vênulas pós-capilares com seus longos prolongamentos, possuem duas funções
aparentes: a recuperação em caso de lesões, pois elas se diferenciam para formar
células endoteliais ou células musculares lisas e talvez função contrátil, sugerida
devido a presença de miosina, actina e tropomiosina em abundância em sua
composição.
Os capilares, por sua vez, são divididos em três tipos com características, funções e
localizações distintas. Vamos falar deles agora. O primeiro tipo são os capilares
contínuos ou somáticos. Eles são caracterizados pela ausência de fenestras, ou seja,
orifícios em sua parede. Eles estão presentes nos tecidos musculares, nos tecidos
conjuntivos, nas glândulas exócrinas e no tecido nervoso. Em alguns lugares desses
tecidos, com exceção do tecido nervoso, eles possuem vesículas pinocíticas que são
responsáveis pelo transporte de macromoléculas pela parede já que não possuem
fenestras.
O segundo tipo são os capilares fenestrados ou viscerais. Estes são
caracterizados por possuírem fenestras nas paredes que podem ou não ser
obstruídas por um diafragma mais fino que uma membrana celular. Quando possuem
diafragma, são característicos de locais onde ocorre um intercâmbio intenso entre o
tecido e o sangue, como é o caso dos rins, intestinos e glândulas endócrinas. Quando
são destituídos de diafragma, o sangue só é separado dos tecidos pela lâmina basal.
Este tipo está presente apenas no glomérulo renal. Algumas referências consideram
este tipo específico (desprovido de diafragma) como um quarto tipo de capilar.
A última categoria são os capilares sinusóides. Esta categoria está presente no
fígado e em órgãos hemocitopoiéticos como a medula óssea e o baço. Eles possuem
um trajeto tortuoso e um diâmetro maior do que os demais tipos de capilares, o que
irá resultar na redução da velocidade do fluxo sanguíneo (esta afirmação pode não
fazer sentido agora, mas fará quando você ler o capítulo 2). Além disso, as células
endoteliais são descontínuas, assim como a lâmina basal. Tais características
permitem o contato direto do sangue com os tecidos. Portanto, o sangue irá
extravasar massivamente ao passar pelos sinusoides, permitindo, por exemplo, o
metabolismo hepático de substâncias presentes no sangue, assim como a
hemocaterese (destruição das hemácias) no baço.
4.  AS VEIAS
Focando apenas na circulação sistêmica, o sangue sai do coração rico em oxigênio,
seguepelas artérias até os capilares, onde realiza o primeiro objetivo: a entrega de
recursos para as células. Os próximos passos, então, são a drenagem dos resíduos do
processo metabólico e o seguimento pela circulação venosa, onde grande parte
destes resíduos serão metabolizados no fígado, o CO2 será eliminado na circulação
pulmonar e os demais resíduos eliminados na urina e nas fezes. Este processo de
extravasamento e drenagem no leito capilar será esmiuçado no Capítulo 02.
As veias estão presentes em maior número em nosso corpo, possuem paredes
mais finas e, geralmente, possuem maior diâmetro que as artérias correspondentes,
portanto, possuem a função potencial de reservatório de sangue, chegando a conter
mais de 70% do sangue circulante. Além disso, devido ao fato de as veias possuírem
uma quantidade muito inferior de feixes musculares e pressões menores do que as
artérias, usualmente, elas não possuem pulso. O que justifica a diferença do
comportamento de um sangramento arterial, que ocorre em jatos intermitentes e
concordantes com o pulso, e de uma hemorragia venosa, que ocorre em com um
fluxo contínuo e lento, “babando”, como costumamos falar.
Este fluxo lentificado, quando oriundo de estruturas inferiores ao coração tende a
um refluxo, por ocorrer contra a força da gravidade. Porém, como foi adiantado no
início do capítulo, as válvulas venosas impedem o movimento contrário e garantem,
com o auxílio das bombas venosas (exploradas adiante), um fluxo unidirecional.
As válvulas venosas são dobras da túnica íntima, compostas de tecido conjuntivo
rico em fibras elásticas, revestidas em ambos os lados por endotélio, em forma de
meia lua que se projetam para o interior da veia. Elas estão mais presentes em veias
em que o sangue precisa enfrentar a força da gravidade para retornar ao coração,
como as veias dos membros inferiores. Essas válvulas se abrem apenas para um lado,
portanto, se houver tentativa de refluxo elas se fecham e quando o sangue flui na
direção correta, elas se abrem.
As veias, seguindo o mesmo padrão, também serão divididas em três categoriais
com características e funções próprias. Sendo assim, logo após o leito capilar, teremos
as vênulas que, irão confluir na formação das veias médias que, por fim, irão
convergir até formação das grandes veias, como as veias cava superior e inferior.
As vênulas pós-capilares são também chamadas de vênulas pericíticas. Elas são
formadas apenas por uma camada de células endoteliais, envoltas de pericitos como
já vimos. Porém, diferente dos capilares, existem vênulas um pouco maiores que
possuem algumas células musculares lisas ao invés de pericitos em sua parede para
realizar a função contrátil.
As veias possuem uma íntima bem desenvolvida, porém é a túnica adventícia a
mais espessa e bem desenvolvida. Esta que frequentemente possui feixes
longitudinais de músculo liso.
As veias, em grande parte, acompanham artérias em seu trajeto. Por isso, os
nomes das veias usualmente recebem o mesmo nome da artéria que acompanham
(exemplos: veia femoral, veia subclávia...), porém existem exceções como: as veias
cavas (superior e inferior), a veia cefálica, a veia basílica e as veias safenas magna e
parva.
4.  OUTROS CONCEITOS IMPORTANTES
1.  ANASTOMOSES E CIRCULAÇÃO COLATERAL
Uma anastomose é uma comunicação entre os vasos sanguíneos que pode criar
uma circulação colateral ou uma rota alternativa para a circulação do sangue. Estas
podem ser classificadas em quatro tipos:
Anastomose término-terminal: quando duas artérias se comunicam
diretamente.
Anastomose por convergência: quando duas artérias convergem e
se fundem.
Anastomose transversa: quando um pequeno vaso arterial liga duas
artérias transversalmente.
Anastomose arteriovenosa: quando há uma conexão direta entre as
menores artérias e veias. Estas são importantes para conservação
do calor corporal.
2.  ARTERIOGÊNESE E ANGIOGÊNESE
A arteriogênese é definida como o desenvolvimento de fluxo através de artérias
colaterais derivadas de anastomoses arterio-arteriais pré-existentes. Isto ocorre em
processos de obstrução parcial ou total que resultam no aumento da pressão na
região, forçando a ampliação do diâmetro de vasos pré-existentes, permitindo, desta
forma, a passagem de sangue por uma rota alternativa.
A angiogênese é o processo de formação de pequenos novos vasos como capilares,
resultado de um estímulo isquêmico. Ou seja, o organismo ao passar por momentos
em que os vasos existentes não são suficientes, estimula a criação de uma circulação
colateral. Porém, ambos os processos necessitam de tempo para ocorrer com
eficiência (10).
A diferença entre ambos os mecanismos está disposta na Figura 1.7
Figura 1.7: Arteriogênese (A) é a indução de fluxo através de artérias colaterais
previamente existentes através do gradiente de pressão gerado pela ausência de
fluxo em uma das artérias. Angiogênese (B) é o crescimento de capilares a partir de
vasos existentes, processo geralmente engatilhado por hipóxia (retirada da referência
6).
3.  BOMBAS VENOSAS
Existem três bombas que irão auxiliar no retorno venoso: a bomba arteriovenosa, a
bomba musculovenosa e a bomba respiratória.
A bomba arteriovenosa é possível devido a uma bainha vascular relativamente
rígida que circunda as veias acompanhantes de uma determinada artéria. Sendo
assim, quando a artéria se expande com a chegada de um pulso, ela comprime as
veias nessa bainha, ordenhando desta forma o sangue no interior das veias em
direção ao coração devido ao direcionamento das válvulas venosas.
A bomba musculovenosa vai possuir o mesmo objetivo da bomba anterior, porém a
ordenha das veias será realizada a partir da contração muscular das extremidades,
principalmente dos membros inferiores. Por isso, alguns autores se referem as
panturrilhas como corações secundários. Este é o motivo de se colocar um paciente
acamado para caminhar assim que possível. As contrações musculares na caminhada
irão auxiliar o retorno venoso, além de evitar úlceras por pressão.
A bomba respiratória se utiliza da pressão negativa criada durante a expansão
torácica na inspiração. O racional disso é que todo sistema de pressão desloca o
fluído de onde há mais pressão para as regiões com menores pressões, logo a
diminuição da pressão da caixa torácica, auxilia a “sugar” o sangue para a região,
consequentemente, facilitando o deslocamento do sangue em direção ao coração.
Quadro 1.1: Arteriosclerose e aterosclerose
A arteriosclerose é o processo de enrijecimento das artérias resultado da perda
de elastina com o envelhecimento do indivíduo. Sendo assim, ocorre uma
progressiva perda da capacidade de se acumular energia nas grandes artérias
elásticas (perda do Efeito Windkessel), assim como influencia diretamente no
aumento da pressão arterial sistólica e sua pressão de pulso.
A aterosclerose é um processo complexo de formação de um trombo, resultado
de um processo inflamatório iniciado pelo acúmulo de colesterol com posterior
agregação de componentes sanguíneos nas artérias. Este processo pode vir a
gerar uma obstrução parcial ou total no vaso, suspendendo o suprimento de
recursos para os tecidos da região. Caso este processo permaneça, o tecido
pode vir a necrosar, ou seja, morte tecidual.
5.  CONFERÊNCIAS
Confira aqui a aula dinâmica do Medicina Resumida sobre os assuntos abordados nesse capítulo!
 CAPÍTULO 2
 Dinâmica dos Fluídos (hemodinâmica)
1.  CASO CLÍNICO
Sr. Jorge (vide capítulo anterior), retorna à consulta novamente acompanhado da sua
neta Pollyana após um mês com os resultados dos exames, como combinado. Ele alega
estar seguindo à risca todas recomendações realizadas na última consulta com exceção
dos finais de semana, período em que ainda mantem seus hábitos antigos – “ninguém é
de ferro”. Ele informa que já se sente mais disposto e que acreditava que os valores
elevados da sua pressão sanguínea registrados na última consulta, provavelmente, se
deviam à sua ansiedade.
Dr. Barros esclarece que realmente existe essa possibilidade e explica queexiste um
fenômeno conhecido como “hipertensão do avental branco”. Esta é definida pelo
aumento da pressão dentro do consultório médico provocada pela ansiedade do
paciente, porém em outras situações, os valores retornam à normalidade. Sendo assim,
após realizar uma nova aferição e verificar uma pressão arterial de 144 x 92 mmHg, Dr.
Barros dá uma breve explicação sobre o risco cardiovascular do Sr. Jorge, que não é alto,
e que o paciente tem 3 a 6 meses para reduzir a pressão arterial ao valor normal, de
acordo com as últimas diretrizes. Então, durante esse tempo, Sr. Jorge terá que
demonstrar mais esforço no controle não-farmacológico da pressão arterial e também
realizará uma MAPA para excluir a tal “hipertensão do jaleco branco”.
Após esclarecer o procedimento, Pollyana tornou a se mostrar curiosa: “o que é essa
pressão arterial? Todo mundo tem? O que você ouve nesse aparelho para saber qual é a
pressão arterial de meu avô?”. Novamente intrigado com a curiosidade da garota, Dr.
Barros cobra a você, afortunado acadêmico, as explicações que ele havia solicitado na
última consulta, alegando que precisaria destas informações para responder às novas
perguntas.
Como você leu com atenção ao Capítulo 1, voou baixo nas explicações.
Orgulhoso, Dr. Barros acrescentou que os vasos possuem propriedades fisiológicas
elementares, e como seu paciente já tinha uma idade mais avançada, algumas podiam
estar mais prejudicadas, contribuindo para a elevação da pressão arterial. Além disso,
durante as suas explicações, o preceptor informou que comprimir o braço do Sr. Jorge e
depois ir liberando aos poucos, provocava colisões do sangue com as paredes dos vasos
daquele local e que essas colisões poderiam ser auscultadas. Através destes sons e
olhando no relógio (manômetro) era possível determinar indiretamente a pressão
arterial.
1.  POSSÍVEIS PALAVRAS DESCONHECIDAS
“Pressão arterial”: Vide capítulo
“MAPA”: Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. Esta é realizada através de
um aparelho que o paciente carrega consigo por 24hs e de tempos em tempos,
registra a pressão arterial do paciente. Dessa forma é possível avaliá-la em diversos
cenários da rotina.
2.  PALAVRAS-CHAVES
“Pressão arterial”, “mudança de hábitos”, “MAPA”, “aferir a pressão arterial “,
“choques do sangue com as paredes desse vaso que podiam ser auscultados”,
“propriedades dos vasos
3.  OBJETIVOS
Compreender as propriedades dos vasos sanguíneos
Compreender a pressão arterial e a técnica de aferição indireta
2.  DISTRIBUIÇÃO DO VOLUME SANGUÍNEO
O volume de sangue que circula em um indivíduo é de aproximadamente 7% de seu
peso corpóreo. Este volume em um estado fisiológico é constante. Ou seja, se houver
aumento do volume em uma região é porque houve a redução em outra. Portanto, há
um gerenciamento baseado nas necessidades dos sistemas. Se o indivíduo realiza uma
alimentação volumosa, por exemplo, haverá uma maior demanda do sistema digestório
e mais sangue será direcionado a este trato. Consequentemente, considerando o
volume absoluto constante, ocorrerá uma pequena redução da quantidade de sangue
em outros sistemas. Esta redução quando ocorre no cérebro proporciona o estado de
sonolência pós-prandial.
Outro exemplo que aprofundaremos adiante é o estado de luta ou fuga. Uma
situação em que o indivíduo seja exposto a um estressor (situação de risco de vida, falar
em público, etc.) e o corpo responde preparando o mesmo para reagir a situação. Ou
seja, prepara o indivíduo para o enfrentamento ou para a fuga. Desta forma, os
sistemas nervoso, cardiovascular, respiratório e muscular são priorizados. E dentre
diversas respostas que a situação promove está o aumento do fluxo sanguíneo para
estes sistemas.
Estes dois exemplos servem para ilustrar que há esse gerenciamento por demanda
que é resultado da regulação neuroendócrina. E como vimos no capítulo anterior, essa
função de regular o fluxo sanguíneo na macrocirculação é artérias musculares e na
microcirculação das arteríolas. Sendo estas as principais atuantes nesse gerenciamento.
Entretanto, apesar de estarmos analisando uma situação estável, constantemente o
nosso corpo precisa alterar esse volume. Seja reduzindo-o através da urina e do suor,
assim como também o aumentando, pelo estímulo da sede e da fome.
A distribuição do volume no sistema cardiovascular é de aproximadamente 84% na
circulação sistêmica, 9% na circulação pulmonar e 7% no coração. Sendo que desses
84% presentes na sistêmica, 64% se encontra nas veias, 13% nas artérias e 7% nas
arteríolas e capilares sistêmicos.
3.  PROPRIEDADES DOS VASOS SANGUÍNEOS
Imagine um aparato de bombeamento de algum líquido que consegue, de acordo
com as próprias necessidades, através de um software avançado, reduzir ou aumentar o
seu diâmetro, suas pressões internas, modificar o fluxo em seu interior, deixar mais
líquido no reservatório e menos líquido corrente ou vice-versa, aumentar a força da
bomba – tudo sem a necessidade de um operador manual. Pois bem, esta máquina
perfeita existe e está dentro de cada um de nós. Os vasos sanguíneos são mais do que
apenas tubos em um sistema de hidráulico de pressão. Como vimos, são estruturas de
lúmen adaptável, e quem controla isso não é um software.
1.  FLUXO SANGUÍNEO
O fluxo sanguíneo é o movimento contínuo do sangue através do sistema
cardiovascular, resultado dos gradientes de pressão criados pela bomba do sistema, o
coração. Ou seja, se forcarmos nossa atenção em uma porção do sangue, esta irá
percorrer de forma contínua o sistema de uma zona de maior pressão para uma zona
de menor pressão.
As paredes dos vasos promovem, contra o líquido circulante, uma resistência na
forma de atrito. Em situações de normalidade, esta resistência será maior na periferia
do vaso, onde há contato direto com as paredes, do que no centro, onde o sangue
terá mais liberdade de fluir. Ok até aqui? Este dado leva a duas conclusões
importantes no entendimento na dinâmica dos fluidos: o primeiro é que quanto
menor for o calibre do vaso, maior será a proporção de sangue em contato com sua
parede e maior será a resistência à passagem do fluxo sanguíneo; o segundo é que
esta disposição da passagem do sangue mais lento pela periferia resulta na formação
de lâminas, camadas concêntricas de sangue, em que a velocidade do fluxo aumenta
quanto mais se aproxima do centro. Este é o conceito de fluxo laminar, como
podemos ver na Figura 2.1, painel B.
Figura 2.1: Fluxo laminar x Fluxo turbulento (retirada do Guyton).
Entretanto, caso haja algum tipo de obstrução por placas ateroscleróticas, se o
sangue possuir uma densidade elevada, ou ainda se as propriedades elásticas das
artérias forem perdidas, o fluxo perde essa característica laminar, como podemos ver
na Figura 2.1, painel C e se torna turbulento, chocando-se contra as paredes do vaso e
contra o próprio sangue.
Apesar do fluxo turbulento geralmente estar associado a situações patológicas,
podemos utilizá-lo a nosso favor para aferir indiretamente a pressão arterial de um
indivíduo, e isto se dá porque estes choques desorganizados contra a parede do vaso
são audíveis ao estetoscópio. Sendo assim, o método de aferição da pressão arterial
se baseia, primeiramente, na obstrução total do vaso que ocorre ao se insuflar o
manguito do esfigmomanômetro a uma pressão maior que a que é realizada pelo
sangue de dentro do vaso. Ao desinsuflar lentamente o manguito, o examinador
perceberá o momento em que a pressão sanguínea é suficiente para vencer a
obstrução mecânica, iniciando um fluxo turbulento audível através da obstrução
parcial e pode-se verificar no manômetro a pressão que foi necessária para vencer a
resistência (Figura 2.2). Essa será considerada a pressão arterial sistólica. Você pode
conferir a descrição completa do método no quadro 2.1.
Quadro 2.1: A aferição da pressão arterial
Passos para obtenção da pressão arterial pelo método indireto segundo a
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão:
Preparo do paciente:
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo