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A APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
THE APPLICATION OF BOTULINUM TOXIN IN THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT (TMJ)
Karina Pereira Rios¹, Aline Preve da Silva1.
1Curso de Biomedicina do Centro de Ensino Superior de Foz do Iguaçu, Foz do Iguaçu- PR, Brasil.
Resumo
Introdução: Os Transtornos Temporomandibulares (DTM) consistem em um conjunto de condições patológicas que afetam a articulação temporomandibular, músculos de mastigação e estruturas associadas. A toxina botulínica (BoNT) é uma neurotoxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum, apenas a toxina A e B são usadas na prática clínica após aprovação a Food and Drug Administration em 1989 e 2000; atualmente, eles continuam a ser usados para tratar várias condições de dor, incluindo espasticidade muscular, distonia, dor de cabeça e dor miofascial. A injeção intramuscular na dose e localização adequadas, causa denervação química parcial e diminuição da contratura, sem causar paralisia completa que é atribuída como um método inovador e eficaz de tratamento para dor crônica associada à superatividade dos músculos mastigatórios. A toxina botulínica tipo A é uma alternativa para o controle de sintomas dolorosos presentes no MTTS da etiologia miogênica. Objetivo: O objetivo desta pesquisa foi realizar uma revisão de literatura a respeito da aplicação da toxina botulínica na região temporo mandibular. Metodologia: Esta pesquisa consistiu em uma revisão narrativa, que busca categorizar e sumarizar as pesquisas encontradas elaborando uma conclusão baseada nos diferentes estudos analisados nesta revisão. Entre os critérios de inclusão se encontram: pesquisas realizadas nos últimos 5 anos, pesquisas na língua portuguesa, artigos e anais publicados em congressos e revistas científicas. Resultados: Estudos preliminares mostram que a toxina botulínica tem sido usada com sucesso para tratar várias síndromes de dor, incluindo TMDs; a natureza complexa dos TMDs e a proximidade dos músculos com o nervo facial, a técnica de injeção correta e orientações de dose apropriadas são muito Importante para um resultado bem-sucedido.
Palavras-chave: toxina botulínica, transtorno temporomandibulares, fisioterapia, reabilitação miofascial.
Abstract
Introduction: Temporomandibular Disorders (TMD) consist of a set of pathologicalconditionsthataffect the temporomandibular joint, masticatorymusclesandassociatedstructures. Botulinumtoxin (BoNT) is a neurotoxinproducedby the anaerobicbacterium Clostridium botulinum, onlytoxin A and B are used in clinicalpracticeafterapprovalby the Food andDrugAdministration in 1989 and 2000; today, they continue tobeusedtotreatvariouspainconditions, includingmusclespasticity, dystonia, headache, andmyofascialpain. Intramuscular injectionat the appropriate dose andlocation causes partialchemicaldenervationanddecreasedcontracture, withoutcausing complete paralysis, whichisattributed as aninnovativeandeffectivemethod of treatment for chronicpainassociatedwithoveractivity of the masticatorymuscles. Botulinumtoxintype A isanalternative for the control of painfulsymptomspresent in MTTS of myogenicetiology. Objective: The objective of thisresearchistocarry out a literature review regarding the application of botulinumtoxin in the temporomandibular region. Methodology:Thisresearchconsists of a narrative review, whichseeksto categorize andsummarize the researchfound, drawing a conclusionbasedon the differentstudiesanalyzed in this review. Among the inclusioncriteria are: researchcarried out in the last 5 years, research in the Portugueselanguage, articlesandproceedingspublished in scientificconferencesandjournals. Results:Preliminarystudies show thatbotulinumtoxinhasbeenusedsuccessfullytotreatseveralpainsyndromes, includingTMDs; the complexnature of TMDsand the proximity of musclesto the facial nerve, correctinjectiontechniqueandappropriate dose guidelines are veryimportant for a successfuloutcome.
Descriptors:botulinumtoxin, temporomandibular disorders, physicaltherapy, myofascialrehabilitation.
Introdução
Disfunção temporomandibular é um termo usado para descrever uma combinação de condições que inclui a articulação temporomandibular, este processo envolve músculos de mastigação e estruturas associadas. Na América do Norte, a incidência dessa condição é de cerca de 10%, entre os sintomas mais comuns está à sensibilidade nos músculos da mastigação, articulação, ruído, desvio no caminho de abertura oral e alguns pacientes podem ter dor irradiada na região atrial (1).
A toxina botulínica ameniza os sintomas da disfunção temporomandibular, este processo ocorre devido a toxina apresentar um efeito que bloqueia a liberação de mediadores inflamatórios como o glutamato, sugerindo assim o alívio da dor por meio do relaxamento muscular(1).
 A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum e é considerada uma das toxinas mais potentes, foi desenvolvida em 1981 como medida para o tratamento do estrabismo, após vários testes em laboratórios foi aprovado para ser usado em tratamentos diversos. Tal aprovação foi realizada pelo Food And Drug Administration (FDA) - Administração de Alimentos e Medicamentos, é uma agência federal do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos(2).
 O mecanismo de ação mais conhecido consiste na inibição da liberação de acetilcolina nos terminais do nervo motor, levando a uma diminuição da contração muscular, o qual permite sua aplicação clinicamente e terapêutica em doenças onde há contração muscular excessiva (3).
A síndrome da dor miofascial é uma condição regional que envolve dor muscular e rigidez, caracterizada pela presença de pontos de gatilho miofasciais. Clinicamente, esses PGs são bandas tensas hipersensíveis focais que produzem uma resposta à contração local e um padrão clássico de dor local referido à palpação na tempora ou mandíbula (4).
 Estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75 % da população adulta tem pelo menos um sintoma de disfunção temporomandibular, como, dor no rosto ou articulação. Ferreira (2022)¹ relatou que a prevalência de TMD é 5-10% maior em mulheres do que nos homens e várias possibilidades têm sido propostas para explicar essas diferenças, em termos de diferenças psicossociais, hormonais e constitucionais, sem resultados conclusivos.
A toxina botulínica possui diversas funções no ramo da saúde, uma destas funções é a sua aplicação na região temporomandibular para amenizar os casos de disfunção temporomandibular. 
Esse estudo buscou realizar uma revisão de literatura a respeito da aplicação da toxina botulínica na região temporomandibular.
Métodos
Esta pesquisa consistiu em uma revisão narrativa, que buscou categorizar e sumarizar as pesquisas encontradas elaborando uma conclusão baseada nos diferentes estudos analisados nesta revisão.
A revisão bibliográfica possui como objetivo sintetizar os conhecimentos mais relevantes a respeito de algum tema na literatura cientifica. Esta revisão ocorreu da seguinte forma: 
1º Passo: seleção dos temas e também das palavras-chaves serem utilizadas na pesquisa;
2º Passo: definição das bases de dados utilizadas para a pesquisa;
3º Passo: Consiste na seleção dos critérios de inclusão e também de exclusão desta pesquisa, para que a busca dos artigos seja conduzida de forma coerentes e objetiva, mantendo a qualidade da pesquisa;
4º Passo: Uma vez encontrados os estudos e categorizados será realizada uma avaliação minuciosa dos artigos encontrados. Esta avaliação inclui a leitura dos procedimentos adotados na pesquisa, leitura dos objetivos e resultados e também a qualidade das evidências encontradas.
	Como critérios de inclusão foram aceitos artigos publicados no prazo entre 2016 a 2022; artigos publicados em língua portuguesa e inglesa; artigos tanto de estudo clinico quanto de revisão que envolvam o tema base desta pesquisa e que possam contribuir com a revisão. Palavras-chave: “disfunção temporomadibular” e/ou “ATM” e/ou “DTM”, “Toxinabolunica” e/ou “Botox”.
Como critérios e exclusão tem-se que artigos que não correspondem ao idioma e tempo, artigos repetidos nas bases de dados, incompletos foram excluídos. Artigos de baixa cientificidade e/ou interesse científico, assim como resumos ou trabalhos sem e/ou conclusão duvidosas deverão ser excluídos da pesquisa.
Para o levantamento dos artigos na literatura, foi realizado uma busca nas seguintes bases de dados: Google Acadêmico, bibliotecas virtuais, Pubmed, ScientificElectronic Library Online (Scielo)
Para a busca dos artigos, foram utilizados os seguintes descritores e suas combinações nas línguas português e inglês: “toxina botulínica” and/or “toxina botulínica no uso da ATM”; “Disfunções na ATM”, “tratamentos para ATM”.
 Após a busca e seleção dos artigos que contemplarão a pesquisa, foi elaborado um quadro com os principais achados sobre o assunto em estudo como meio de comparação entre resultado de seus autores e suas conclusões na expectativa de responder ao problema e hipótese temática.
Resultados
Devido à sua ação analgésica e relaxante, a toxina botulínica tem sido prescrita e aplicada, nos últimos anos, para o tratamento de distúrbios temporomandibulares.
Para a dor artrogênica, típica da articulação, são indicadas medidas conservadoras tais como: dieta macia, NSAIDs, talas oclusais, etc. Quando este último não consegue melhorar a dor e a abertura oral máxima, é então recomendada a artroscopia, com uma taxa de sucesso de 70-90% nesses distúrbios internos do ATM(5). No entanto, quando há artralgia e mialgia associadas, não está claro qual é o protocolo ideal. 
 A artroscopia da articulação temporomandibular (ATM) é um procedimento minimamente invasivo projetado para lavar o espaço superior do ATM, eliminar mediadores inflamatórios, quebrar aderências sinoviais e permitir a restauração da homeostase de fluido sinovial. Os resultados desejados são a redução da dor e a melhora da mobilidade articular. Para isso, o tratamento consiste no uso de medidas farmacológicas, relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos entre outras drogas e não farmacológicas como: fisioterapia, correção de postura, punções de ponto de gatilho, estimulação transcutânea do nervo elétrico (TENS)(6–8).
 Com o desenvolvimento científico e em pesquisas envolvendo o uso terapêutico da toxina botulínica em distúrbios temporomandibulares, a toxina botulínica A passou a ser prescrita como uma ferramenta terapêutica para esses distúrbios, graças à sua ação de relaxamento muscular e analgesia(9) e por não causar efeitos adversos como dependência e tolerância como no uso de medicamentos antidepressivos e opioides(4).
 Medidas semelhantes às acima foram testadas para deslocamento de disco anterior (DDA) com redução, que é um dos principais achados em TMDs, bem como a causa mais comum de sons articulares. Mas nenhum benefício significativo foi encontrado mesmo quando tratado com talas, artroscopia, fisioterapia e cirurgia aberta ou laparoscópica. Emara A. et al., viu em seu estudo que com a injeção de BTX no músculo Pterygoid lateral o clique articular desapareceu e a posição do disco melhorou significativamente de acordo com a Ressonância Magnética Nuclear (RM) (6).
Seu uso também tem sido relatado no deslocamento da articulação temporomandibular, na qual há um deslocamento sem redução, sendo o mais frequente para na frente e superior à eminência articular.Se se tornar recorrente, geralmente é devido à existência de alterações morfológicas, como eminência atrófica, hiperlaxidade da articulação, desarmonia oclusal e alterações funcionais como hipertônica muscular neurogênica ou induzida por drogas (6).
Os primeiros a relatar a injeção de toxina botulínica no músculo pterygoide lateral para o tratamento da luxação recorrente da articulação temporomandibular foram Daelen et al., que relataram que seu uso era seguro, obtendo altas taxas de sucesso. Seu uso é justificado quando a luxação está associada a uma superatividade ou desequilíbrio do músculo petista lateral, uma vez que este músculo junta a cápsula articular e possivelmente o disco articular, por isso é necessário considerar sua relação com disfunções temporomandibulares. 
A Toxina Botulínica A também apresenta benefícios nos procedimentos de artroscopia para reposicionar o disco em deslocamentos sem redução. Nestes casos, é realizada uma miotomia da barriga superior do Pterygoid Lateral, geralmente com radiofrequência ou laser (9).
	
	AUTOR
	TÍTULO
	OBJETIVO
	ACHADO
	CONCLUSÃO
	1
	COSTA, E.T et al.
	Toxina botulínica no tratamento de disfunção temporomandibular miofascial: revisão de literatura
	O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão de literatura do uso clínico da toxina botulínica pelo cirurgião-dentista no tratamento da DTM miofascial. 
	maioria dos estudos apresentados mostram que a TxB-A pode ser usada para tratamento das DTMs miofasciais.
	Os resultados encontrados mostram que a TxB-A pode ser usada para tratamento das DTMs miofasciais.
	2
	COUTO, A.P et al
	O uso da toxina botulínica tipo A como alternativa terapêutica na disfunção temporomandibular: uma revisão de literatura 
	Realizar uma revisão de literatura sobre os benefícios da aplicação da toxina botulínica no tratamento da disfunção temporomandibular.
	Um estudo efetivo sobre a toxina botulínica como alternativa de tratamento da disfunção temporomandibular, além de mostrar a eficácia da BTX-A não só em tratamentos estéticos como de forma terapêutica.
	um estudo efetivo sobre a toxina botulínica como alternativa de tratamento da disfunção temporomandibular, além de mostrar a eficácia da BTX-A não só em tratamentos estéticos como de forma terapêutica.
	3
	DALL'MAGRO, Alessandra Kuhn et al
	Aplicações da toxina botulínica em odontologia.
	apresentar uma revisão de literatura sobre a utilização da
toxina botulínica (BTX) na odontologia.
	a
BTX é produzida por uma bactéria anaeróbia denominada Clostri-
diumbotulinum e proporciona melhorias na qualidade de vida dos
pacientes
	a BTX tem se tornado um produto de escolha para trata-
mento de distintas disfunções no meio odontológico
	4
	DE CARVALHO, Manuela Feitosa; DE LIMA ALCÂNTARA, Ana Patrícia Souza.
	Utilização da toxina botulínica em desordens temporomandibulares: uma revisão sistemática
	O objetivo desse estudo é analisar a eficiência da toxina botulínica no tratamento das desordens temporomandibulares, por meio de revisão sistemática.
	foram encontrados inicialmente 16 artigos potencialmente relevantes e posteriormente selecionados para o estudo 8 artigos na língua inglesa que estão dentro dos critérios de inclusão.
	De acordo com a literatura pesquisada a aplicação de BTX-A  tem sido bastante efetiva em casos de dores miofaciais relacionadas a DTM, com um efeito  que varia entre 4 a 6 meses. Quanto aos efeitos adversos, foram poucos e de duração temporária.
	5
	FERREIRA, Anna Alicia Souza Cavalcante Souza et al.
	Ação da Toxina Botulínica na Disfunção Temporomandibular.
	realizar uma revisão de literatura sobre a toxina botulínica na terapia da DTM
	De um universo de 104 artigos, 18 foram selecionados. Foram coletados dados como: mecanismo de ação de 6 marcas comerciais; indicações e contraindicações; tratamento da DTM; e, principais intercorrências no uso da toxina.
	A toxina botulínica deve ser utilizada de forma adicional ao tratamento multidisciplinar da DTM, pois, apesar de apresentar resultados satisfatórios e eficazes, este não pode ser o único tratamento, visto que a disfunção apresenta etiologia multifatorial.
	6
	FRANCISCO, Samira Ferreira Guedes; DO NASCIMENTO, Tiago Barbosa
	A Utilização Da Toxina Botulínica Tipo–A No Tratamento Das Disfunções Temporomandibulares Musculares: Revisão De Literatura/The Use of BotulinumToxinType-ATreatment of Temporomandibular MuscleDysfunctions: Literature Review.
	A disfunção temporomandibular (DTM) sendo uma desordem muscular e/ou articular pode ter origem multifatorial e apresentar sinais e sintomas clínicos variados.
	A juntamente com as terapias convencionais temse mostrado eficaz por ter ligação com a diminuição do mecanismo da dor nos receptores da junçãoneuromuscular e nos receptores nociceptivos
	durante a revisão literária, foram observados e avaliados os resultados nos tratamentos de disfunções temporomandibulares musculares com a utilização da toxina botulínica tipo-A, mostrando sua eficácia e efeitos a curto e longo prazo
	7
	MEDINA, D. F. et al.
	Controle da dor e DTM em paciente refratário: relato de caso.
	videnciar a refratariedade à tratamentos convencionais em pacientes com DTM e enfatizar o papel de fatores psicossociais como contribuintes para a manutenção de quadros dolorosos crônicos, por meio de um relato de caso clínico.
	Após a aplicação da toxina botulínica obteve-se melhora da dor em repouso EAV (9)-> (7), mas durante a função não houve melhora.
	A caracterização psicossocial do paciente com dor orofacial em quadros crônicos deve ser altamente considerada para a formulação de terapias cognitivas comportamentais adjuntas ao tratamento convencional.
	8
	PAVANELLI, Angélica Letícia Reis et al.
	Uso da toxina botulínica tipo A no tratamento de DTM crônica: relato de caso clínico.
	O objetivo deste estudo foi realizar a aplicação intramuscular
de Toxina Botulínica Tipo A (TxB-A), principalmente nos casos onde há hipertrofia dos músculos masseteres
e temporais, afim de reduzir a dor.
	O período de acompanhamento mostrou a remissão completa da dor, redução
significativa do ângulo da curvatura cervical e redução da força de mordida máxima molar e do tônus muscular
	A terapia com TxB-A mostrou-se eficaz na redução da dor em pacientes com DTM crônica dolorosa com hipertrofia
muscular
	9
	PUROHIT, Hetal et al.
	Botox: TherapyBeyondBeauty.
	Avaliar a eficácia do Botox que está emergindo como um tratamento popular para melhorar várias anomalias faciais. 
	O botox foi introduzido como uma opção de tratamento eficaz para muitas condições odontológicas onde o tratamento cirúrgico era necessário.
	O botox também é usado para complementar os casos de odontologia estética, como uma alternativa minimamente invasiva ao tratamento cirúrgico dos casos de lábio alto, para pacientes com dificuldade de adaptação a novas próteses, casos periodontais, sorrisos gengivais, aumento labial, e também para casos ortodônticos onde retreinamento dos músculos faciais é necessário.
	10
	RODRIGUES, Mariana Fidalgo Pereira Mourato
	Abordagem terapêutica da toxina botulínica nas disfunções temporomandibulares
	Esta pesquisa foca as características da toxina botulínica e as vantagens e
desvantagens da sua utilização, bem como alguns dos estudos já realizados nesta área.
Tem também como objetivo perceber se é uma alternativa eficaz comparativamente a
outras terapias já conhecidas e utilizadas até então.
	Para
pacientes em que a terapia tradicional não resulte, a aplicação de TB-A mostra-
se como uma boa alternativa minimamente invasiva, previsível e segura
	Muitos estudos mostram que a utilização de toxina botulínica proporciona um
alívio da dor por diminuir a intensidade e frequência da atividade muscular. 
	11
	VAMSHI, N. Surya et al.
	Glimpse of Botox in Dentistry: A Review
	Este estudo de revisão explora os potenciais usos do Botox relacionados à Odontologia e problemas faciais. Esta revisão de estudo está mostrando os verdadeiros usos terapêuticos desta neurotoxina mortal “Botox”, especificamente no tratamento de problemas dentários.
	Dos dezesseis estudos, pode-se concluir sobre as grandes promessas que o Botox tem para a prática clínica odontológica regular. 
	Os autores desses estudos concluíram que a toxina botulínica pode ser usada como uma opção de tratamento eficaz para muitas miopatias faciais, dores miofasciais e cosméticos faciais.
	12
	GurinderBir Singh Thind
	Eficácia do Botox-A em Temporomandibular
Distúrbios
	Este estudo prospectivo in vivo foi realizado entre 11 indivíduos. Uma clínica
proforma foi projetado junto com a Numeric Rating Scale (NRS) para registrar todos os pré-operatórios e
pós-operatórios do presente estudo. Todos os procedimentos cirúrgicos não invasivos foram realizados
em condições assépticas, usando solução de iodopovidona a 5% para preparações para a pele. Estatística
a análise foi realizada usando IBM, SPSS Statistics versão 22 (IBM Corp., Nova York, NY).
	Houve melhora significativa na dor facial subjetiva, distância interincisal (mm),
diminuição da escala de dor e diminuição da disfunção orofacial dos músculos mastigatórios no pós 6
meses de intervenção (p<0,05).
	As injeções de BTX-A na musculatura mastigatória de pacientes com DTM podem ser
considerada uma valiosa opção de tratamento de primeira ou segunda linha refratária ao tratamento conservador
tratamento para controlar a DTM complexa.
	13
	SinemGökçeKütük
	Comparação da eficácia dos métodos de agulhamento seco e botox no tratamento da síndrome da dor miofascial que afeta a articulação temporomandibular
	Comparar a eficácia dos métodos de injeção de toxina botulínica A e agulhamento seco no tratamento de pacientes com síndrome dolorosa miofascial (SDM) na articulação temporomandibular (ATM).
	Houve uma diferença notável entre 2 grupos em relação à escala analógica visual para dor na ATM em repouso (P = 0,048).
	Os autores sugerem que a injeção de toxina abobotulínica A e o agulhamento seco produzem resultados terapêuticos satisfatórios em relação ao alívio da dor e restauração da função em pacientes com MPS envolvendo ATM. Mais ensaios multicêntricos, randomizados e controlados em séries maiores são garantidos para obter informações mais precisas e confiáveis.
	14
	ErkkaOksanen
	Pacientes com disfunção temporomandibular se beneficiam de injeções intramusculares de toxina botulínica tipo a
	O objetivo deste estudo foi analisar a evolução clínica do uso de injeções intramusculares de toxina botulínica tipo A (BTX) na cabeça e pescoço, particularmente nos músculos mastigatórios de pacientes com disfunção temporomandibular (DTM).
	A eficácia clínica pôde ser analisada em 63 pacientes. No geral, 87% deles relataram resultados favoráveis. 8 (13%) relataram injeções de BTX como não benéficas, 15 (24%) como benéficas e 40 pacientes (63%) como altamente benéficas. (60%) nas unidades básicas de saúde antes de serem encaminhados para o nosso hospital. Havia 59 (83%) pacientes do sexo feminino, e eles responderam melhor à terapia com BTX do que os pacientes do sexo masculino: 91% versus 57% (valor P = 0,04) .
	As injeções de BTX tiveram bons resultados terapêuticos para nossos pacientes com DTM. No entanto, a maioria dos pacientes requer várias visitas de injeção.
	15
	Daily, Zina Ali; Mohammed, NawresBahaa; Hassan, MuntatherMuhsein
	Idade do Impacto no Tratamento da Dor Miofacial com Disfunção da Articulação Temporomandibular por Injeção de Botox.
	O presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito e a duração das injeções de toxina botulínica tipo A (BTX-A) nos músculos masseter, temporal e pterigóideo lateral para tratar os sintomas da disfunção da articulação temporomandibular em termos de intensidade da dor, abertura máxima da boca, clique articular e desvio na abertura, com correlação da idade dos pacientes durante três meses após a injeção.
	A média de idade dos pacientes foi de 29,4 ± 7,879 anos (variou de 16,2 a 42,0 anos). Uma distribuição detalhada por sexo e idade. Os maiores valores médios e ±DP (desvio padrão) da intensidade da dor, abertura máxima da boca, clique articular e desvio na abertura foram registrados no Grupo IV (idade mais avançada), seguidos pelo Grupo III, depois Grupo II e Grupo I (idade mais jovem) em as visitas inicial (visita de pré-tratamento) e de acompanhamento após a injeção de BTX-A.
	O processo de envelhecimento leva à alteração da fisiologia das junções neuromusculares e à perda de massa e força muscular distinta.
	16
	MuamerAlshalah, AmjedJawad Al-Jawad, Hajir Hussein Jawad Al-Jawad
	Efeito do Botox (Toxina Botulínica) no Tratamento da Dor para Pacientes com Distúrbio da Articulação Temporomandibular e Enxaqueca
	O estudo visaesclarecer o uso do Botox no tratamento da dor com pacientes com histórico de enxaqueca e dor devido a distúrbios da ATM, ou podemos dizer dor na ATM.
	Botox para TMJ pode ser altamente eficaz. Um estudo de 2012 descobriu que os tratamentos com Botox diminuíram significativamente a dor e aumentaram os movimentos da boca por três meses após o tratamento. Outro estudo descobriu que os sintomas melhoraram em 90% dos participantes.
	Botox para TMJ pode ser altamente eficaz. Um estudo de 2012 descobriu que os tratamentos com Botox diminuíram significativamente a dor e aumentaram os movimentos da boca por três meses após o tratamento. Outro estudo descobriu que os sintomas melhoraram em 90% dos participantes.
Discussão
Thind (2019)(10) realizou um ensaio clínico controlado, randomizado e cego com 90 pacientes que apresentaram dor crônica como resultado da hiperatividade dos músculos mastigadores; a dor foi medida pela síndrome análoga visual (VAS) antes e depois do tratamento, na qual 60 receberam aplicações dos 90 pacientes submetidos ao estudo de BoNT/A (comercialmente conhecido por Botox®, Allergan, EttlingenGermany) em doses de 35U diluídos em 0,7 mL de soro fisiológico, injetados bilateralmente nos músculos temporal, masseter e pterigoide medial e nos 30 pacientes restantes foram injetado com 0,7 mL de soro fisiológico como grupo controle, o tempo de estudo foi de 12 semanas; os resultados deste estudo mostraram que houve melhora nos sintomas de dor local em 55 casos (91%) para o grupo tratado com BoNT/A.
Kutuk (2019)(11) realizou um estudo com 40 pacientes de ambos os sexos, com sintomas de dor musculoesquelético e artrogênica, a quem 50U de BoNT/A foi aplicado nosmúsculos masseter e 25U nos músculos temporais, em 5 diferentes locais de aplicação bilateral para cada músculo, de acordo com a orientação estabelecida na eletromografia. Os indivíduos foram avaliados em intervalos de duas semanas, durante 8 semanas, utilizando-se a escala analógica visual (VAS), medição da contração máxima voluntária (CMV), abertura oral interincisiva. Após a injeção, houve redução da dor subjetiva segundo a VAS em 40 dos 46 pacientes (87%) e redução da dor objetiva (ternura) em 44 dos 46 pacientes (96%).
 O BoNT/A não é usado apenas para controle do tipo miogenético, mas também para disfunção articular. Dois casos de uso de toxina botulínica foram notificados para o tratamento do deslocamento do disco anterior, onde foram realizadas aplicações no músculo pterigoide lateral; BoNT/A ( Botox®; Allergan, Irvine Califórnia) reconstituído com salina estéril de 0,9 % a uma concentração de 10U por 0,1 mL e 30U foram usados para injeção em cada pterigoide lateral bilateralmente. O músculo foi abordado intraoralmente e lateralmente à tuberosidade da maxila, na medição de sua origem e inserção, introduziu-se uma agulha longa nos molares superiores paralelos ao plano oclusal e para a localização correta da agulha foi necessário o uso de eletromiografia(12–14).
Observou-se que a quantidade e a concentração ideal de BoNT/A para produzir analgesia e relaxamento da fibra muscular inflamada são fatores importantes para suas aplicações para alcançar o efeito desejado, embora a falta de um protocolo definido impede saber qual é a dose correta de BoNT/A para reduzir a sintomatologia dolorosa dos TMTs(15,16).
Rodrigues (2017) realizou uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar a eficácia do BoNT/A em comparação com o placebo injetado em pontos de gatilho para dor miofascial. Cinco ensaios clínicos atenderam aos critérios deinclusão; um estudo concluiu que o BoNT/A era eficaz e mostrou que a toxina botulínica não era capaz de reduzir a dor do ponto de gatilho para a dor miofacial. O autor concluiu que a toxina botulínica não é mais eficaz quando comparada a outras terapias como injeção com soro fisiológico, anestésicos locais ou agulha seca; eles também indicaram que o custo da toxina botulínica é alto e novos estudos seriam necessários para estabelecer sua relação custo-benefício.
Por outro lado, Oksanen (2022), apresentaram resultados favoráveis com doses de 25-50U para o músculo masseter e 5-25U para o músculo temporal, que foram consideradas doses seguras com efeitos adversos mínimos; Além de sua eficácia, o refinamento de um certo número de parâmetros em relação à aplicação pode potencializar os efeitos do BoNT/A (Kim et al., 2003), principalmente relacionados à localização de punção e dose da droga.
Em outro estudo de Daily (2020) foram avaliados os efeitos do BoNT/A em pacientes com dor miofascial com ou sem liberação de disco TMJ. A amostra foi dividida em dois grupos; em um grupo o BoNT/A foi aplicado em doses de 30U nos músculos masseter divididos em três pontos e 20U no músculo temporal, divididos em dois pontos aplicados bilateralmente. No grupo controle eles aplicaram o mesmo soro fisiológico assim nos músculos temporais e masseter, após as injeções os resultados dois apresentaram melhora na dor em pacientes tratados com BoNT/A.
Quando o BONT/A tem sido usado para reduzir os sintomas da dor miofascial da causa temporomandibular, estudos como de Alshalah (2021)(17), Ferreira (2022)(18), Francisco (2019)(19),na maioria dos pacientes. Alshalah (2021)(17)relata o BONT/A pode desempenhar um papel como parte de uma abordagemmultifacetada, particularmente quando outros métodos conservadores falharam.
A dose prescrita de BONT/A deve levar em conta fatores específicos do paciente e necessidade clínica. Em um estudo retrospectivo em humanos, de Purohit et al publicado em 2020, eles descobriram que não havia diferenças estatisticamente significativas nos efeitos se 100 ou 200 unidades fossem aplicadas. Da mesma forma, em outro estudo retrospectivo em humanos em 2021, eles também não encontraram uma diferença estatisticamente significativa entre as doses injetadas em pacientes que tiveram uma melhora significativa para aqueles que apresentaram melhora moderada ou não.
O início do efeito analgésico geralmente é observado em pouco mais de um mês, uma vez que o efeito analgésico do músculo devido ao relaxamento das dolorosas fibras musculares gradualmente se acumula(10). Quando tem sido usado no músculo lateral para evitar luxações TMJ, ele foi adiado por quase uma semana.
Há uma grande discrepância na literatura quanto à eficácia das injeções de BTX para tratar a dor miofascial(10,20,21). Os diferentes critérios de diagnóstico e inclusão utilizados nos diferentes estudos podem ser uma das principais razões para essa discrepância, juntamente com as diferenças no número e localização dos locais de injeção, e na dose total injetada. Isso se correlaciona diretamente com a localização e extensão da denervação e, consequentemente, com a melhora da dor. Outros fatores que podem influenciar são a presença de tratamento farmacológico no pós-operatório, possíveis defeitos na preparação da solução, a técnica de injeção, o armazenamento inadequado da solução, os diferentes métodos utilizados para avaliar o resultados, o curto período de seguimento, diferentes compostos químicos na preparação do BTX e a resposta que cada indivíduo pode ter separadamente ao tratamento(21,22).
Há até mesmo aqueles que se opõem ao uso de BONT/A para o tratamento da dor miofascial, com base em pesquisas encontradas um estudo indicou que as atividades do músculo que causam dor por um período era praticamente o mesmo período do que quando o músculo não causa dor. Malin Ernberg et al. não encontrou diferenças estatisticamente significativas após injetar BONT/A ou soro fisiológico nos músculos do masseter, encontrando um grande efeito placebo. Embora a dor no grupo BTX tenha sido um pouco reduzida em um mês, eles concluíram que a baixa eficácia do BONT/A, além de seu alto custo e efeito reduzido com injeções repetidas, limita sua utilidade, mesmo para pacientes com síndrome temporomandibular com dor persistente(17). No entanto, esses estudos tiveram pequenos tamanhos amostrais, altas taxas de abandono, injeções em locaispadrãoe não em pontos de licitação, o que poderia alterar os resultados e não ser confiável (OKSANEN, 2022).
Quando se estudou-se a dor miofascial local e referida a resposta é igual ao tratamento com toxina botulínica tipo A, os autores afirmam que enquanto pacientes com dor localizada respondem muito bem e até tomam menos analgésicos, aqueles que referiram dor não. Portanto, eles concluem que o BONT/A não é eficaz para a dor miofascial referida (23).
O que parece estar claro é que o BONT/A oferece benefícios além do relaxamento muscular. O BTX injetado em pontos de licitação reduz o excesso de acetilcolina de placas finais hiperirritáveis e disfuncionais, causando relaxamento muscular e reduzindo a dor. Mas também libera capilares vizinhos comprimidos melhorando o fluxo sanguíneo, melhora o metabolismo muscular aeróbico em relação ao fornecimento de oxigênio, reduzindo a hipoxemia local, libera fibras sensoriais adjacentes diminuindo a liberação de substâncias neuro vasoativas e neurotransmissores, e diminui os processos inflamatórios dentro do músculo (24).
Conclusões
Estudos preliminares mostram que a toxina botulínica tem sido usada com sucesso para tratar várias síndromes de dor, incluindo TMDs; a natureza complexa dos TMDs e a proximidade dos músculos com o nervo facial, a técnica de injeção correta e orientações de dose apropriadas são muito Importante para um resultado bem-sucedido.
Com base nas informações obtidas, podemos indicar que a toxina botulínica tipo A é uma alternativa para o controle da sintomatologia dolorosa presente na etiologia miogênica. Os autores recomendam fazer um diagnóstico correto, uma vez que a indicação desse tipo de tratamento com diagnósticos incorretos leva a resultados incertos, criando resultados falsos. Provavelmente hoje, o uso de toxina botulínica não é a primeira opção de tratamento para dor miofascial, mas é uma alternativa útil associada a outros tratamentos quando medidas conservadoras não produzem resultados satisfatórios. 
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