LAUDO-PARECER

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LAUDO E PARECER EM AVALIAÇÃO PSICOLOGICA
Profa. Me. Vera Regina Aparecida Faria
LAUDO PSICOLÓGICO - Conceito e finalidade
Art. 13 O laudo psicológico é o resultado de um processo de avaliação psicológica, com finalidade de subsidiar decisões relacionadas ao contexto em que surgiu a demanda. Apresenta informações técnicas e científicas dos fenômenos psicológicos, considerando os condicionantes históricos e sociais da pessoa, grupo ou instituição atendida.
I - O laudo psicológico é uma peça de natureza e valor técnico-científico. Deve conter narrativa detalhada e didática, com precisão e harmonia, tornando-se acessível e compreensível ao destinatário, em conformidade com os preceitos do Código de Ética Profissional do Psicólogo.
II - Deve ser construído com base no registro documental elaborado pela(o) psicóloga(o), em conformidade com a Resolução CFP n.º 01/2009, o
Estrutura
§ 1.º O laudo psicológico deve apresentar as informações da estrutura detalhada abaixo, em forma de itens.
I - O Laudo Psicológico é composto de seis itens:
a) Identificação;
b) Descrição da demanda;
c) Procedimento;
d) Análise;
e) Conclusão;
f) Referências.
Identificação
§ 2.º Neste item, a(o) psicóloga(o) deve fazer constar no documento:
I - Título: "Laudo Psicológico";
II - Nome da pessoa ou instituição atendida: identificação do nome completo ou nome social completo e, quando necessário, outras informações sócio demográficas;
III - Nome do solicitante: identificação de quem solicitou o documento, especificando se a solicitação foi realizada pelo Poder Judiciário, por empresas, instituições públicas ou privadas, pela(o) própria(o) usuária(o) do processo de trabalho prestado ou por outras(os) interessadas(os);
IV - Finalidade: descrição da razão ou motivo do pedido;
V - Nome da(o) autora(or): identificação do nome completo ou nome social completo da(do) psicóloga(o) responsável pela construção do documento, com a respectiva inscrição no Conselho Regional de Psicologia.
LAUDO PSICOLÓGICO
1.	IDENTIFICAÇÃO:
Nome: M. S. S.	Registro: XXXXXXXXXXXXX
Data de Nascimento: 20/05/2015	Idade: 4 anos
Escolaridade: Não Alfabetizado	Situação Ocupacional: Estudante
Autor: Vera Regina Aparecida Faria – CRP 06/340641
Especialidade: Neuropsicologia:
Interessado: Dra. XXXXXXXXX – CRM-SP XXXXXXXXX
Dados do pedido de consulta: Paciente com história de broncoaspiração e necessidade de IOT (Intubação endotraqueal ou orotraqueal ) logo após o nascimento, evoluiu com epilepsia em acompanhamento com a neuropediatria. Apresenta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e déficit cognitivo, evoluiu com melhora importante da parte motora, porem sem melhora da fala.
Finalidade: Avaliação para comportamento autista
Descrição da demanda
§ 3.º Neste item, a(o) psicóloga(o), autora(or) do documento, deve descrever as informações sobre o que motivou a busca pelo processo de trabalho prestado, indicando quem forneceu as informações e as demandas que levaram à solicitação do documento.
I - A descrição da demanda constitui requisito indispensável e deverá apresentar o raciocínio técnico-científico que justificará procedimentos utilizados.
Exemplo 01 
Na entrevista inicial compareceram os pais, ambos demonstraram muito interesse e responderam conjuntamente as perguntas. É uma família de quatro membros, pai, mãe, uma irmã de 14 anos e o paciente em questão. A mãe é quem passa a maior parte do tempo com o paciente, o pai auxilia em algumas tarefas, a irmã ajuda dando banho, coloca música, deixa que ele brinque com o seu celular.
	A mãe informa que foi uma gravidez desejada sem: intercorrências, doenças, acidentes, traumas físicos e/ou psíquicos ou necessidade de uso medicação. Não fez uso de cigarros, álcool ou drogas na gestação, o parto foi normal e a termo. 
	Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor segundo informações, o paciente sustentou o tronco por volta dos 6 meses, sentou em torno dos 8 meses, não engatinhou, andou com um 1 e 4 meses, atualmente apresenta problemas de marcha. 
O paciente ainda usa fraldas e não sabe pedir para ir ao banheiro, não entende instruções, portanto, isto dificulta o treino do toilette, não consegue realizar nenhuma atividade que envolva cuidados pessoais. 
	A mãe o amamentou no seio até completar 3 anos, balbuciou por volta de 1 ano de vida e articulou a primeira palavra com mais ou menos 1 ano e 4 meses, seu vocabulário se restringe a três palavras, “mãe”, “pai”, “tchau”, que pronuncia de forma desarticulada. 
Já realizou exames auditivos e oftalmológico, que não acusaram nenhum tipo de problema. Atualmente alimenta-se e dorme adequadamente, não apresenta alterações de humor. 
	Os pais relataram que aos 4 meses de vida, a mãe amamentou o paciente na tarde de um sábado e o colocou para dormir, o pai percebeu a inatividade do filho ao meio dia do dia seguinte, encontrava-se pálido, apresentava pouca motilidade, não aceitava o peito para mamar. Ao ser levado ao hospital constatou-se broncoaspiração, e a criança permaneceu internada por 10 dias na Unidade de Terapia Intensiva – UTI, após este incidente iniciou-se um quadro convulsivo que permanece até hoje, embora as crises atualmente sejam desencadeadas com menos frequência graças ao controle medicamentoso. 
	Em relação aos antecedentes familiares, os pais relatam que os avós maternos sofrem de diabetes e hipertensão, o avô paterno sentia fortes dores de cabeça e morreu em decorrência disto, um dos tios maternos apresenta quadro de depressão e outro passou a manifestar alteração de comportamento e personalidade, após um período de reclusão em uma penitenciaria. 
Exemplo 02
A paciente é natural e residente da cidade de São Paulo, aposentada, possui três filhos, mora com o filho mais novo, encontra-se separada do marido. Seus pais são idosos e ainda estão vivos, a paciente sempre se refere ao pai com muito carinho, e com relação a mãe demonstra mágoa pela forma como se estabeleceu a relação das duas desde sua infância. Sempre se refere a si como organizada e dedicada, tanto nos estudos, quando mais jovem, quanto no seu antigo trabalho e em casa com as tarefas domésticas.
	De acordo com informações do relatório psicológico emitido por xxxxxxxxxxx CRP xxxxxx, realizado neste Ambulatório de Psicologia, em março de 2017 foi solicitada uma avaliação psicológica com a finalidade de avaliar memória e transtorno de humor associado. A paciente foi enviada com diagnóstico de esclerose múltipla e hipertensão, relatou sintomas de fadiga, inchaço nas pernas, mãos, rosto, dores nas articulações e esquecimento. Segundo relatório, a paciente informou que era tabagista desde os 12 anos de idade. 
	Neste período demonstrava tristeza, ansiedade, angústia, medo, pela dificuldade em se sustentar financeiramente, visto que, não estava trabalhando e demonstrava preocupação com as possíveis evoluções da doença, na época (esclerose múltipla). 
O relatório concluiu que a paciente demonstrava dificuldade de atenção, memórias de longo prazo verbal e visual, recente e tardia encontravam-se levemente prejudicada, possuía boa capacidade de evocação quando foi apresentado estímulos de reconhecimento. 
	Praxia, gnosia e linguagem estavam preservadas. Em relação a função executiva, a paciente apresentava boa capacidade de organização e planejamento. 
	Os aspectos emocionais e comportamentais apontavam, na época, para sintomas importantes de depressão e ansiedade, com prejuízos na execução de atividades de vida diária e aspectos cognitivos. Foi indicado acompanhamento psiquiátrico e psicológico além de uma reavaliação após 1 ano. 
Nesta avaliação, na entrevista inicial, a paciente relatou que em abril de 2017 apresentou um quadro de acidente vascular cerebral isquêmico-AVCI frontotemporal esquerdo e parietal direito, o que acarretou alteração motora (piorava quando estava nervosa. Segundo ela, a mão travava e ficava com mais dificuldades para andar) e da fala. 
	Como alteração sensorial a paciente apresenta problemas de visão com necessidade de usar óculos e dificuldades para escutardo ouvido esquerdo.
 	
A paciente informou que era tabagista antes do AVCI e atualmente tem dificuldades para dormir e para se alimentar (falta de apetite), percebe uma alteração em seu processos atencionais, mas segundo ela, mantém uma condição de orientação boa, consegue andar pela cidade de ônibus ou metrô sozinha, em relação a sua motricidade percebe que melhorou, pois consegue tricotar e costurar, percebe também que existe alteração na ação motora quando existem influências de ordem emocional. 
Do ponto de vista de humor, emoções e sentimentos, a paciente relata que chora muito “fica triste por dentro” (sic), devido a sua atual situação, e as consequência relacionadas a questões financeiras, oficialização da separação matrimonial, problemas de relacionamento com filhos, mãe etc, mas que tem melhorado, tem procurado se relacionar mais indo ao cinema, ao Ibirapuera, procurou um serviço de massagens terapêuticas. 
Procedimento
§ 4.º Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do laudo deve apresentar o raciocínio técnico-científico que justifica o processo de trabalho realizado pela(o) psicóloga(o) e os recursos técnico-científicos utilizados no processo de avaliação psicológica, especificando o referencial teórico metodológico que fundamentou suas análises, interpretações e conclusões.
I - Cumpre, à(ao) autora(or) do laudo, citar as pessoas ouvidas no processo de trabalho desenvolvido, as informações objetivas, o número de encontros e o tempo de duração do processo realizado.
II - Os procedimentos adotados devem ser pertinentes à complexidade do que está sendo demandado e a(o) psicóloga(o) deve atender à Resolução CFP n.º 09/2018, ou outras que venham a alterá-la ou substituí-la.
PROCEDIMENTO
Exemplo 01
Foram realizadas 07 sessões com duração de uma hora, divididas em 01 de entrevista inicial realizada com os pais e 05 sessões com aplicação de testes e uso de outros recursos, descritos a seguir, além de observações através de atividades realizadas; e 01 encontro para explicação das percepções obtidas a partir da avaliação realizada para, Sra. XXXXXXX quando foi entregue uma cópia deste relatório.
Instrumentos utilizados:
Como instrumentos técnicos de coleta de informações foram utilizados: Escala de Maturidade Mental Columbia-3, hora lúdica.
Outros recursos
Foram também utilizadas atividades qualitativas Escala de Comportamento Adaptativo VINELAND, Formulário para Avaliação de Tratamento do Autismo (Autism Treatment Evaluation Checklist – ATEC), Escala M-CHAT (para identificação de sinais de autismo), para compreensão da atenção, memória, linguagem, funções executivas, aspectos emocionais e comportamentais.
Exemplo 02
Foram realizadas 08 sessões com duração de uma hora, divididas em 01 de entrevista inicial e 06 sessões com aplicação de testes e uso de outros recursos, descritos a seguir, além de observações através de atividades realizadas; e 01 encontro para explicação das percepções obtidas a partir da avaliação realizada para Sra. Xxxxxxxxxx quando foi entregue uma cópia deste relatório.
Instrumentos utilizados:
Como instrumentos técnicos de coleta de informações foram utilizados:, Teste de Apercepção Temática (TAT), WASI – Escala Wechesler Abreviada de Inteligência sub-testes vocabulário e Raciocínio Matricial, Figuras Complexas de Rey, FDT – Teste dos 5 Dígitos, RAVLT - Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey, RAVEN Matrizes Avançadas .
Outros recursos
Foram também utilizadas atividades qualitativas para compreensão da atenção, memória, como teste de Nomeação de Boston, F.A.S, Teste de Memória Lógica I e II, WAIS – Sub-teste Completar Figuras, Pfister Pirâmides Coloridas. 
Análise
§ 5.º Nessa parte do documento, a(o) psicóloga(o) deve fazer uma exposição descritiva, metódica, objetiva e coerente com os dados colhidos e situações relacionadas à demanda em sua complexidade considerando a natureza dinâmica, não definitiva e não-cristalizada do seu objeto de estudo.
I - A análise não deve apresentar descrições literais das sessões ou atendimentos realizados, salvo quando tais descrições se justifiquem tecnicamente.
II - Nessa exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que sustenta o instrumental técnico utilizado, bem como os princípios éticos e as questões relativas ao sigilo das informações. Somente deve ser relatado o que for necessário para responder a demanda, tal qual disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo.
Exemplo 01
Desde o início dos atendimentos o paciente demonstrou ser dócil, não chorava e não emitia comportamentos agressivos, mesmo sem a presença da mãe nas sessões que envolviam hora lúdica, mas muito inquieto, não prendia a atenção por mais de dois minutos, o que dificultou a realização de algumas tarefas, indicando problemas nos processo atencionais, não atendia a instruções dadas. 
Na Escala de Desenvolvimento Adaptativo Vineland, que tem a finalidade de medir o desenvolvimento social da criança, os dados obtidos apontaram uma idade social de 1 ano e 3 meses para o paciente. Em relação aos dados obtidos na Escala Vineland, foi possível observar que algumas das informações obtidas que contribuíram para o resultado pode ser exemplificado da seguinte forma: na área de comunicação o paciente não imita sons de adultos, não consegue seguir instruções, não consegue nomear partes do corpo ou apontar para elas, não transmite um recado simples, na área de autonomia não come sozinho, não consegue pedir para ir ao banheiro, não avisa quando suas fraldas estão sujas, não escova os dentes ou lava o rosto ou as mãos sozinho, na área de socialização não sorri apropriadamente em reação a respostas positivas, não participa de jogos ou atividades com outras crianças, não imita frases de adultos ouvida anteriormente, etc. 
Na Escala ATEC – Autism Treatment Evaluation Checklist. composta de 77 itens que envolvem discurso, linguagem comunicação, sociabilidade, percepção social e cognitiva, saúde física e comportamento. Os dados obtidos indicaram a pontuação de 101, percentil 80-89, que é um indicativo de comportamento autista moderado. 
A Escala M-CHAT composta de 23 itens, leva em consideração a observação dos pais em relação ao comportamento do filho. O resultado da escala apontou maior risco para Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Os resultados obtidos foram analisados considerando-se a idade e escolaridade do paciente.
Recursos Intelectuais – Os recursos intelectuais são dados importantes a serem investigados porque são preditores das habilidades que o indivíduo possui para realizar tarefas e dar soluções aos problemas que se apresentam em sua vida. A Escala de Maturidade Mental Columbia – 3, fornece dados da capacidade de raciocínio de tarefas de classificação de percepção simples, bem como, a manipulação abstrata de nível superior de conceitos simbólicos, além de fornecer um Resultado Padrão de Idade e um Índice de Maturidade do sujeito, não requer resposta verbal e necessita de uma resposta motora mínima, podendo ser aplicada em crianças a partir dos 3 anos, por estes motivos ela foi escolhida para ser aplicada no paciente.
 Embora a Escala de Maturidade Mental Columbia – 3 seja composta por ilustrações do cotidiano e vida infantil, o paciente não conseguiu interagir e responder aos estímulos visuais. Além de não entender as instruções dadas, também não demonstrou interesse ou curiosidade pelas imagens mostradas, que normalmente são atrativas para uma criança. 
	
A observação lúdica é um instrumento utilizado para identificar a maneira como o sujeito se relaciona com os objetos, a forma como ele aprende, e também indica parâmetros de seu desenvolvimento. O ato de brincar envolve, imaginar, desejar e fazer, além de ser uma forma de expressão infantil, os dados resultantes das observações lúdicas demonstraram que o paciente tem dificuldades para aprender, entender e realizar atividades, demonstrou pouquíssimo interesse pelos brinquedos , se atendo a brincar com um fio de lã vermelha arrancada da cabeça de um dos bonecos,que enrolava insistentemente entre os dedos indicador e polegar da mão direita e conforme demonstrava este comportamento emitia um som continuo nasalado “huuummmmm” ( sic ). 
Atenção – O paciente não consegue se envolver em atividades que exijam atenção compartilhada, foram várias tentativas sem sucesso de mantermos o foco em uma atividade que desenvolvêssemos conjuntamente, possui dificuldades em seguir o olhar de alguém e reconhecer a intenção, da mesma forma, se houver um apontamento, uma indicação verbal ou não verbal esta intenção não , é reconhecida.
	Nas respostas das escalas, Vineland, ATEC. M-CHAT, o comportamento do paciente junto a outras crianças e descrito como distante, ele pode até permanecer entre elas, mas não brinca em conjunto.
O paciente é muito inquieto/hiperativo, se movimenta o tempo todo, sua concentração em atividades propostas se atem a poucos minutos, a não ser nas atividades descritas no parágrafo abaixo. 
Em relação a atenção seletiva e sustentada, o paciente foca em uma atividade como rolar um fio entre os dedos indicador e polegar da mão direita e permanece neste comportamento por um bom tempo, segundo as respostas dadas nas escalas aplicadas, este e um dos comportamentos mais comuns do paciente, podendo utilizar barbantes, cabelo, fios elétricos, fios em geral, para se fixar nesta atividade repetitiva. Ficar com a mão embaixo de água corrente de uma torneira também e algo que prende sua atenção, além de, assistir televisão. 
O paciente não consegue trabalhar com a atenção alternada.
Memória e aprendizagem – Em função da idade e quadro apresentado pelo paciente, não foi possível a avaliação de memória. 
Praxia / Gnosia - A praxia e uma função que permite a realização de gestos coordenados, e uma habilidade natural que se desenvolve conforme a criança tem interações de sucesso com pessoas e objetos do meio em que habita, esta habilidade vai se apurando conforme a criança assisti, imita ou explora o seu ambiente. Dada a dificuldade do paciente em manter processos de interação com sucesso e também utilizar experiencias vividas em novas situações, estas são habilidades que se encontram prejudicadas.
Linguagem – Linguagem e um sistema complexo de comunicação, sendo que, o paciente só consegue emitir três palavras com dificuldades de articulação, estabelece de maneira precária uma alternativa de linguagem, a gestual, se limitando a apontar algumas vezes para algo de seu interesse, como água ou biscoito, ou dando tchau em algumas circunstâncias. Portanto linguagem também e uma função prejudicada no paciente.
Funções Executivas – As funções executivas são indispensáveis para realização de atividades de nossa vida diária, são habilidades necessárias para nossa vida funcional, envolve organizar e planejar tarefas como, gerenciar tempo, prestar atenção, alterar foco quando necessário, lembrar detalhes, ter comportamentos adequados, agir conforme experiência, de acordo com este conceito e as respostas dadas nas escalas aplicadas, os dados colhidos na entrevista inicial e dados da observação lúdica, o paciente não domina estas habilidades prejudicando o funcionamento de suas funções executivas. 
Aspectos emocionais e comportamentais – Referente a observação do comportamento, o paciente é uma criança dócil, mesmo sem a presença dos pais, nas sessões lúdicas, não chora e não agride, foi muito inquieto/hiperativo, impaciente. Mesmo tendo uma boa audição não atende a comandos ou instruções, estabelece pouco contato visual com a examinadora.
Nas respostas dadas nas escalas aplicadas, foi possível verificar que o paciente se coloca em muitas situações de risco. A mãe relata que em um comportamento desavisado o paciente pegou uma tampa quente, e mesmo queimando suas mãos ele não foi capaz de solta-la, em um ato reflexo encostou em seu queixo, queimando e deixando cicatriz. Mesmo passando por esta experiencia a informação de que coisas quentes queimam não foi totalmente absorvida.
Conclusão
§ 6.º Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do laudo deve descrever sua conclusões a partir do que foi relatado na análise, considerando a natureza dinâmica e não cristalizada do seu objeto de estudo.
I - Na conclusão indicam-se os encaminhamentos e intervenções,
diagnóstico, prognóstico e hipótese diagnóstica, evolução do caso,
orientação ou sugestão de projeto terapêutico.
Exemplo 01
A partir dos dados obtidos comparados com os critérios diagnósticos do DSM-V e Compendio de Psiquiatria - Kaplan e Sadock e possível observar que o paciente apresenta: Déficits na reciprocidade socioemocional, déficit nos comportamentos comunicativos, déficit no desenvolvimento e compreensão dos relacionamentos, dificuldade em ajustar comportamentos ou compartilhar brincadeiras, interesses fixos e altamente restritivos, indiferença aparente a dor e temperatura. Todos estes dados indicam um quadro de Transtorno de Espectro Autista. 
As metas principais dos tratamentos de crianças com TEA, envolvem focar em comportamentos básicos, para melhorar as interações sociais, a comunicação e estratégias de integração escolar. 
Recomenda-se uma escola que seja adequada as necessidades do paciente, visto que, ele mantém um comportamento hiperativo, além de apresentar um quadro convulsivo que pode ser desencadeado por uma simples queda, também e indicado um tratamento fonoaudiológico, psicomotricidade, psicoterapia com base em análise do comportamento. 
Sugere-se reavaliação após um ano das intervenções indicadas ou a critério médico.
 
PROTOCOLO DE RECEBIMENTO
 
 
 
Eu, ____________________ CPF _________________________, recebi na data de hoje, o laudo psicológico, contendo páginas, realizado pelo(a) psicóloga , CRP , quando me foram explicadas todas as informações contidas nele e esclarecidas as dúvidas decorrentes, estou ciente que é de minha responsabilidade o uso e sigilo das informações nele contidas.