Puerpério: Fisiologia e Processos

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O puerpério ou pós-parto é o período 
que sucede o parto e, do ponto de vista 
fisiológico, é caracterizado por uma 
série de processos involutivos e de 
recuperação do organismo materno. 
Ele se inicia após a dequitação (saída da 
placenta) e se estende por um período 
cuja duração ainda é bastante discutida 
na literatura. Embora a maioria 
considere que se estenda por 4 a 6 
semanas a partir do parto, muitos 
consideram uma duração de 12 meses, 
pois nem todos os sistemas maternos 
voltam para o estado primitivo até a 
sexta semana – à exceção das mamas, 
que não retornam ao estado pré-
gravídico. 
Puerpério Imediato: Inicia-se após a 
saída da placenta e se estende até o 10º 
dia pós-parto. 
Puerpério Tardio: Vai do 10º dia até o 
45º dia. 
Puerpério Remoto: É o período de 
duração imprecisa, que tem início no 
46º dia e se estende até a completa 
recuperação das alterações 
determinadas pela gestação e parto e o 
retorno dos ciclos menstruais 
ovulatórios normais. 
SISTEMA REPRODUTOR 
Involução uterina 
Logo após o parto, o útero se encontra 
um pouco acima da cicatriz umbilical, a 
partir do qual inicia um processo de 
involução. O útero se contrai, 
comprimindo os vasos sanguíneos e 
causando uma aparência isquêmica. A 
contração também contrai os vasos 
intramiometriais, reduzindo o fluxo 
sanguíneo e prevenindo a hemorragia 
pós-parto. Além disso, os vasos 
calibrosos são obliterados (trombose), 
constituindo outro mecanismo 
hemostático para prevenir perda 
sanguínea. Após 24h, o fundo uterino 
atinge a cicatriz umbilical. Após uma 
semana, atinge a região entre a cicatriz 
umbilical e a sínfise púbica. Na segunda 
semana, deixa de ser palpável no 
abdome e, por fim, atinge as dimensões 
pré-gravídicas em 6-8 semanas após o 
parto. 
 
O colo uterino, ao fim da dequitação 
(saída da placenta), se encontra 
amolecido, com lacerações no orifício 
externo, que continua dilatado. A 
dilatação do colo regride de forma lenta, 
ficando entre 2-3 cm nos primeiros dias 
após o parto, e menos de 1cm com uma 
semana de puerpério. 
É comum haver cólicas abdominais nos 
primeiros 3 dias, e estas são mais fortes 
em multíparas e em lactantes, pois a 
estimulação do mamilo estimula a 
liberação de ocitocina pelo eixo neuro-
hipofisário. Em relação às tubas 
uterinas, seu epitélio durante a gestação 
é predominantemente composto de 
células não ciliadas, em decorrência do 
desequilíbrio entre os níveis de 
progesterona e estrogênio. Com a 
diminuição destes hormônios após o 
parto, há extrusão nuclear das células 
não ciliadas e diminuição do tamanho 
das células ciliadas e não-ciliadas. 
Também, há uma salpingite aguda em 
cerca de 38% dos casos, mas sem 
evidência de infecção. Além disso, após 
a dequitação, persiste a porção basal da 
decídua. Esta se divide em duas novas 
camadas: a superficial, que sofre 
descamação; e a profunda, que regenera 
o novo endométrio a partir das 
glândulas e do estroma da decídua 
basal, recobrindo a cavidade 
endometrial dentro de 16 dias após o 
parto. 
 
A involução uterina é mais rápida nas 
mulheres que amamentam e isso 
ocorre, pois, a estimulação dos mamilos 
e da árvore galactóforo acarreta na 
produção de ocitocina pela neuro-
hipófise. Este hormônio promove a 
ejeção do leite e desperta as contrações 
referidas pelo paciente como cólicas, 
esse fenômeno descreve chamado útero 
mamário. 
Todo esse processo de involução uterina 
e regeneração endometrial gera a 
eliminação vaginal dos lóquios, líquido 
formado por exsudatos e transudatos, 
compostos de eritrócitos, leucócitos, 
porções da decídua, células epiteliais e 
bactérias. Nos primeiros dias, o maior 
número de eritrócitos confere cor 
vermelha aos lóquios (lochia rubra). 
Após 3 a 4 dias, os lóquios adquirem 
aspecto serossanguíneo (lóquios fusca), 
mais acastanhados, devido à 
hemoglobina semidegradada. Após o 
10º dia, pela incorporação de leucócitos 
e diminuição do volume de loquiação, 
os lóquios adquirem cor amarelada 
(lochia flava) e, por fim, esbranquiçada 
(lochia alba). À ultrassonografia, a 
cavidade uterina pode demorar até 5 
semanas para retornar ao estado pré-
gravídico. 
 
ÚTERO 
O fundo uterino que se encontrava à 
altura do escavado epigástrico situa-se 
um pouco acima da cicatriz umbilical, 
firmemente contraído. 
 
No útero de consistência firme, o 
elemento primordial da hemostasia é o 
chamado globo de segurança*, que 
promove as ligaduras vivas, de Pinard, 
relacionadas com a constrição dos vasos 
parientais pelo miométrio bem 
contraído, fenômeno que surge com a 
saída da placenta. 
*O globo de segurança de Pinard é um 
coágulo de sangue que se forma no 
útero logo após o parto para ajudar a 
cicatrizar as pequenas feridas dos vasos 
sanguíneos que irrigavam a placenta, 
servindo de tampão a uma eventual 
hemorragia no ponto onde a placenta 
estava inserida. 
 
VAGINA E VULVA 
A vagina está alargada e lisa logo após o 
parto. Gradualmente, suas dimensões se 
reduzem, mas não voltam ao estado pré-
gravídico. A rugosidade vaginal 
reaparece na terceira semana, por 
redução do edema e da vascularização. 
Nódulos de mucosa fibrosados formam 
as carúnculas himenais devido ao 
rompimento do hímen no momento do 
parto. Por fim, a distensão fascial e 
possíveis lacerações causam 
afrouxamento da musculatura pélvica, 
que pode não regredir ao estado 
original. Em decorrência disso, o parto 
predispõe à incontinência urinária e 
fecal. 
Histologicamente, há progressiva 
atrofia do epitélio escamoso vaginal nos 
primeiros dez dias. No 15º dia, a 
descamação alcança seu pico e a 
regeneração se inicia. A partir do 25º 
dia, há alterações que geram epitélio 
eutrófico em mulheres que não 
amamentam, enquanto as que 
amamentam desenvolvem um epitélio 
vaginal subatrófico. 
PAREDE ABDOMINAL 
No puerpério, a musculatura da parede 
abdominal está afrouxada. Várias 
semanas depois, seu tônus normal é 
readquirido na maioria dos casos. Em 
algumas mulheres, no entanto, persiste 
a diástase do musculo reto abdominal. 
 
A pele pode ainda continua frouxa, se 
houver ruptura extensa de fibras 
elásticas. 
 
SISTEMA ENDÓCRINO 
Ao fim da gravidez, os níveis de 
estrogênio e progesterona estão 
bastante elevados, assim como os de 
prolactina (PRL). Após a saída da 
placenta, diminuem os níveis de 
esteróides placentários e, a prolactina, 
apesar de cair um pouco, continua alta. 
As gonadotrofinas e esteroides sexuais 
atingem seus menores valores 2 a 3 
semanas após o parto. A gonadotrofina 
coriônica (hCG) atinge o valor normal 
de 2 a 4 semanas após o parto. 
Na ausência da lactação, nas primeiras 
semanas, tanto o hormônio luteinizante 
(LH) quando o folículo-estimulante 
(FSH) se mantêm baixos, para então 
elevarem-se lentamente. No início do 
puerpério, o estrogênio se mantém 
baixo e a progesterona não é detectável. 
A recuperação das gonadotrofinas até os 
níveis pré-gravídicos depende da 
lactação. Mulheres lactantes tem a 
fertilidade inibida pela ação direta da 
sucção do mamilo sobre o hipotálamo 
por via neuro-endócrina, que eleva a 
PRL e inibe o LH e FSH. O PRL, por sua 
vez, inibe a liberação pulsátil do 
hormônio liberador de gonadotrofina 
(GnRH) pelo hipotálamo. 
O retorno da menstruação para as não-
lactantes ocorre em 7 a 9 semanas, com 
média de 45 dias para nova ovulação. 
 
PERDA PONDERAL 
Após a gravidez, a mulher perde quase a 
totalidade do peso adquirido durante a 
gestação. Cerca de metade do peso 
ponderal adquirido é perdida durante 
as primeiras 6 semanas após o parto. O 
restante ocorre entre as 6 semanas e os 
6 meses depois, sendo maior nos 3 
primeiros meses. No entanto, cerca de 
28% das mulheres não volta ao peso 
pré-gravidez, o que pode ser atribuído a 
diversos fatores, sendo alguns dos 
fatores de risco: ganho excessivo de peso 
durante a gestação, raça negra, 
obesidade, e interrupção do consumo de 
cigarros. Outros fatores que podem 
influenciar no acúmulo de peso após o 
parto são idade materna (adolescentestêm maior risco), paridade, etnia, estado 
civil, intervalo entre gestações e tempo 
de retorno à atividade profissional. 
ALTERAÇÕES ÓSSEAS 
Há diminuição generalizada da 
densidade óssea em gestantes, voltando 
ao estado pré-gravidez dentro de 12 a 18 
meses após o parto. Não é recomendada 
qualquer intervenção, sendo essas 
alterações autolimitadas e reversíveis 
 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
Ao longo do parto e durante o puerpério 
imediato, é comum haver leucocitose, 
chegando a níveis de 30.000/µl. A 
leucocitose é caracterizada pelo 
predomínio de granulócitos, linfopenia 
relativa e eosinofilia absoluta. Em geral, 
esses parâmetros se normalizam 5 a 6 
dias após o parto. Quanto à série 
vermelha, os níveis de hematócrito e 
hemoglobina costumam flutuar 
moderadamente nos primeiros dias 
pós-parto. Quedas acentuadas nos seus 
valores podem traduzir uma perda 
sanguínea excessiva e, em 
aproximadamente 6 semanas após o 
parto, se encontra em níveis pré-
gravídicos. 
Modificações importantes ocorrem nos 
fatores de coagulação. Após a 
dequitação, há geralmente queda das 
plaquetas, com elevação secundária nos 
primeiros dias do pós-parto juntamente 
com a adesividade plaquetária. O 
fibrinogênio plasmático diminui em 
concentração no momento do parto, 
atingindo o seu menor nível no 
primeiro dia do puerpério e voltando a 
se elevar em seguida, igualando-se aos 
níveis pré-gravídicos entre o 3º e o 5º 
dia. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Na gestação, há aumento do volume de 
líquido extracelular, e a diurese no pós-
parto corresponde à reversão desse 
processo. Pode haver, no entando, pouca 
diurese no pós-parto devido à 
desidratação ocasionada pelo trabalho 
de parto. Nesse caso, a diurese que 
reverte a hipervolemia se dá entre o 2º e 
o 6º dias pós-parto. 
Nesse sentido, alterações cardíacas e 
vasculares dependem do estado 
volêmico da paciente no pós parto. A 
frequência e o débito cardíacos se 
mantém elevados por 24h a 48h após o 
parto, voltando ao estado pré- -gravídico 
aproximadamente no 10º dia pós-parto. 
A resistência vascular, por sua vez, 
permanece diminuída por 48h e, a 
partir daí, retorna gradualmente aos 
níveis normais. 
SISTEMA URINÁRIO 
No puerpério imediato, a mucosa 
vesical está edemaciada, devido ao parto 
e ao trabalho de parto. Há também uma 
distensão vesical, o que predispõe à 
retenção urinária e esvaziamento 
incompleto ao urinar, causando urina 
residual. O uso de analgésicos, anestesia 
epidural e bloqueios espinhais 
contribuem para esse quadro. Até a 
sexta semana, na maioria das 
puérperas, o exame ultrassonográfico 
evidencia dilatação do sistema 
pielocalicial. Todos esses fatores citados 
são fator de risco para infecção do trato 
urinário. A retenção urinária pode ser 
definida como ausência de micção por 
6h após o parto ou após a retirada da 
sonda vesical após cesariana. Está 
presente em 0,5% das gestantes no pós-
parto imediato, resolvendo-se na 
primeira semana na maioria dos casos e 
pode decorrer de lesão no nervo 
pudendo. Seus fatores de risco incluem: 
primiparidade, parto instrumentado, 
primeiro e segundo períodos de parto 
prolongados, cesárea e anestesia 
epidural. 
PELE 
As estrias nas mamas e no abdome 
perdem a cor vermelho-arroxeada e se 
tornam esbranquiçadas. Essas estrias 
são irreversíveis. Já o cloasma gravídico, 
caracterizado por hiperpigmentação da 
face, regridem geralmente durante o 
período puerperal. Há também uma 
queda de cabelo comum entre 1 e 5 
meses após o parto – o que leva à crença 
equivocada de que amamentar causa 
queda de cabelo, por coincidir com o 
momento da amamentação – essa 
queda de cabelo é autolimitada, e o 
cabelo retorna aos padrões normais de 
crescimentode 6 a 15 meses após o 
parto. 
 
PUERPÉRIO IMEDIATO 
- Produção do colostro – momento 
propício para início da amamentação; 
- Prevenção de hemorragia materna 
- Identificar situações de risco e 
intercorrências 
- Loquiação – perda vaginal após o 
parto 
- Alterações emocionais, período de 
ansiedade podendo gerar estado 
depressivo 
 
PUERPÉRIO TARIO 
- Cuidados com o recém-nascido 
- Direitos da mulher (reprodutivo, 
sociais e trabalhistas); 
- Orientar quanto ao retorno da 
atividade sexual, informando-a a 
respeito de prevenção de DST/Aids; 
- As relações sexuais podem ser 
restabelecidas por volta de 40 dias após 
o parto, quando já estiver ocorrido a 
cicatrização, no entanto devem ser 
tomadas providencias quanto à 
anticoncepção. 
 
PUERPÉRIO REMOTO 
Período de transição 
- Nas mulheres que não amamentam, a 
menstruação retorna, em média, com 
1,5 mês e precedida de ovulação, ao 
contrário do que se pensava 
anteriormente. 
- Nas lactantes os prazos dependem da 
duração do aleitamento. 
 
MANEJO DO PUERPÉRIO 
Cuidados hospitalares 
Na primeira hora após o parto, deve-se 
monitorar a puérpera cuidadosamente. 
Isso servirá para diagnosticar possíveis 
casos de hemorragia – decorrentes ou 
não de hipotonia uterina. Assim, a 
pressão arterial deve ser aferida e a 
frequência cardíaca monitorada a cada 
15 minutos, e deve-se assegurar que a 
hemorragia uterina esteja dentro da 
anormalidade e o útero esteja 
firmemente contraído. O fundo uterino 
deve ser palpado e, se houver hipotonia, 
deve ser realizada massagem uterina 
através da parede abdominal até que ele 
se contraia. Se necessário, pode ser 
administrada uterotomias. O útero 
puerperal é firme, móvel e indolor. Uma 
bexiga cheia pode ocasionar a “subida” 
do útero no exame físico. Nas primeiras 
12h, a altura do útero é de 12cm. Do 2º 
dia em diante, desce em média 1cm por 
dia. 
Caso o parto tenha ocorrido com 
anestesia, deve haver acompanhamento 
próximo com equipe especializada. Se 
não houve complicações maternas ou 
neonatais, o contato mãe-filho (pele a 
pele) deve ser logo estimulado ainda na 
sala de parto. A amamentação deve ser 
encorajada nesse momento. Quanto à 
dieta, mulheres que tiveram parto 
normal podem alimentar-se 
normalmente após 2h do parto e sem 
complicações, sem restrição alimentar. 
Na amamentação, a quantidade 
calórica deve ser aumentada. Caso a 
mãe não amamente, seu aporte calórico 
deve ser igual ao do estado pré - -
gravídico. Em alguns serviços, há a 
prática de manter suplementação de 
ferro por no mínimo 3 meses depois do 
parto e avaliar o hematócrito na 
primeira consulta após o puerpério. 
Além disso, a deambulação e o 
caminhar precoce reduzem a incidência 
de retenção urinária, constipação e 
fenômenos tromboembólicos. Após o 
parto normal, a paciente poderá 
deambular assim que se sinta 
preparada para tal. A primeira 
deambulação, no entanto, deve ser 
acompanhada por um profissional, pelo 
risco de síncope. Deve-se também 
orientar a mulher a realizar a 
higienização vulvar da anterior para 
posterior (sentido vagina -> ânus) e o 
uso de gelo no primeiro dia pode reduzir 
o desconforto por eventual laceração ou 
episiotomia. O uso de antissépticos 
locais em aerossol, bem como anti-
inflamatórios (via oral ou retal), pode ser 
feito nos primeiros dias após o parto. Se 
houver dor excessiva na região, um 
exame físico cuidadoso é imperativo, 
para descartar hematomas ou infecção. 
Depois das primeiras 24h de puerpério, 
a gestante pode realizar banho de 
assento com água morna para aliviar a 
dor local. A incisão da episiotomia está 
totalmente cicatrizada e assintomática 
por volta da 3ª semana. 
Considerando a função vesical, vimos 
que a retenção urinária afeta até 5% 
dos partos vaginais. Dentre os fatores de 
risco, tem-se: primiparidade, doses 
elevadas de ocitocina, lacerações, 
cateterismo vesical durante trabalho de 
parto, parto instrumental, trabalho de 
parto com duração maior que 10h e 
analgesia peridural ou raquidiana. 
Mulheres com qualquer um desses 
fatores de risco deve ser monitorado 
quanto ao débito urinário. 
Caso a paciente não urine nas primeiras 
4h, não é provável que consiga 
espontaneamente. Realiza-se, então, um 
exame físico para identificar 
hematomas no períneo outrato genital. 
Se a bexiga estiver distendida, devemos 
manter o cateter urinário até que as 
causas da distensão sejam resolvidas. Se 
a causa não é detectável, é orientado 
manter o cateter nas primeiras 24h, 
para dar tempo para a recuperação 
vesical. Quando o cateter for retirado, é 
necessário demonstrar que a paciente já 
consegue urinar espontaneamente. 
Caso a paciente não consiga urinar em 
até 4h, passa-se novamente o cateter 
urinário: se o volume de urina que vier 
for maior que 200mL, significa que há 
retenção urinária e o cateter deve ser 
mantido por mais um dia. Se menos de 
200mL, o cateter pode ser retirado e, a 
paciente, reavaliada novamente horas 
depois. Por fim, muitas dessas pacientes 
desenvolvem bacteriúria, tornando 
racional tratá-las com dose única ou 
ciclo curto de antibioticoterapia após 
retirada do cateter. 
Quanto à temperatura, exceto nas 
primeiras 24h – quando pode haver 
alguma febre – o normal é ausência de 
(<38º). Existe um fenômeno chamado 
“febre do leite”, que ocasionalmente 
coincide com o momento da apojadura, 
que é classificada como fisiológica por 
uns, embora alguns defendam que se 
trate da ascensão de germes vaginais à 
cavidade uterina. 
O cuidado com as mamas é outro ponto 
importante a ser abordado durante o 
cuidado hospitalar. Recomenda-se uso 
de porta-seios apropriado, prevenindo 
congestão sanguínea e galactoestase. 
Por fim, a paciente precisa passar por 
avaliação psicológica/psiquiátrica. O 
blues puerperal, caracterizado por 
algum grau de humor deprimido nos 
primeiros dias após o parto, é muito 
comum entre puérperas nos primeiros 
dias. Instruções, detecção e 
tranquilização constitui um tratamento 
eficaz para a maioria delas, sendo a 
condição autolimitada e de curta 
duração (2 a 3 dias), podendo durar até 
10 dias. Se o humor deprimido existir, 
deve- -se avaliá-la para depressão 
maior, que pode ocorrer em quase 20% 
das puérperas. Nas mulheres com 
transtorno psiquiátrico pré-existente, 
deve-se observá-la de perto pois a taxa 
de reinternação psiquiátrica aumenta 
significantemente. Ideias suicidas ou 
infanticidas devem ser levadas a sério. 
Como a depressão puerperal grave tem 
risco de recidiva de 25% em gestações 
subsequentes, recomenda-se fazer 
profilaxia farmacológica ao final da 
gravidez ou logo após o parto.