Distúrbios de Comportamento na Pediatria

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Pediatria
Distúrbios de Comportamento na Pediatria
Todos os tratamentos devem ser “priorizados” nas primeiras etapas da vida (ainda está em neurodesenvolvimento) e responde melhor a terapia – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DEVEM SER O MAIS PRECOCE POSSÍVEL.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (tea)
- O TEA é um transtorno do neurodesenvolvimento, caracterizado por dificuldades de comunicação e interação social e pela presença de comportamentos e/ou interesses repetitivos ou restritos. 
Não se relacionada adequadamente com o meio externo e tem preferência de relacionamento muito restrita. Gosta de situações de repetição para despertar interesse. 
- A gravidade e apresentação são variáveis.
- Trata-se de um transtorno permanente, não havendo cura, porém a intervenção precoce pode alterar o prognóstico e suavizar os sintomas
- Na maioria dos casos, no entanto, os sintomas do TEA só são consistentemente identificado entre 12 e 24 meses de idade.
Cognição: capacidade que o cérebro tem de processar informações/estímulos que chega dentro do sistema.
TEA não tem alteração de cognição, então por definição não tem alteração de QI. A alteração é antes da cognição, é o processamento das informações para ter a cognição.
· ETIOLOGIAS E FATORES DE RISCO:
- O TEA é causado por uma combinação de fatores genéticos e fatores ambientais.
- Há evidência de que a arquitetura genética do TEA envolve centenas ou milhares de genes, compreendendo múltiplos modelos de herança.
- Fatores de risco ambiental: idade avançada dos pais no momento da concepção, negligência extrema dos cuidados da criança, exposição a certas medicações durante o período pré-natal, nascimento prematuro e baixo peso ao nascer.
· SINAIS SUGESTIVOS NO PRIMEIRO ANO DE VIDA:
- Perder habilidades já adquiridas, como balbucio ou gesto dêitico de alcançar, contato ocular ou sorriso social.
- Não se voltar para sons, ruídos e vozes no ambiente.
- Não apresentar sorriso social.
- Baixo contato ocular e deficiência no olhar sustentado.
- Baixa atenção à face humana (preferência por objeto). 
- Demonstrar maior interesse por objetos do que por pessoas.
- Não seguir objetos e pessoas próximas em movimento.
- Apresentar pouca ou nenhuma vocalização.
- Não aceitar o toque.
- Não responder ao nome.
- Imitação pobre.
- Baixa frequência de sorriso e reciprocidade social, bem como restrito engajamento social (pouca inciativa e baixa disponibilidade de resposta).
- Interesses são usuais, como fixação em estímulos sensório-viso-motores.
- Incômodo incomum com sons altos.
- Distúrbio do sono moderado grave.
- Irritabilidade no colo e pouca responsividade no momento da amamentação. 
· SINAIS DE ALERTA QUANTO AO NEURODESENVOLVIMENTO:
São manifestações clínicas, não sinais neurológicos.
Geralmente só faz hipótese real e consegue investigar de verdade após 1 ano e 6 meses ou 2 anos.
Estudar: 4, 6, 9 e 12 meses – marcos do desenvolvimento (motor e linguagem/comunicação). 
 Descartar: distúrbios neurológicos, visuais, auditivos, alterações no ambiente. 
· EPIDEMIOLOGIA:
- Nos últimos anos a prevalência do autismo têm aumentado dramaticamente.
- Nos EUA – de 1 para cada 150 crianças 8 anos em 2000 e 2002 para 1 para cada 68 crianças em 2010 e 2012, chegando à 1 para cada 58 em 2014.
- Resultado da ampliação dos critérios diagnósticos e do desenvolvimento de instrumentos de rastreamento e diagnóstico com propriedades psicométricas adequadas.
- Prevalência é maior em meninos do que em meninas, na proporção de cerca de 4:1.
- 30% dos casos apresentam deficiência intelectual.
- Frequentemente associado a outros sinais e sintomas neuropsiquiátricos (déficit de atenção, hiperatividade, depressão e ansiedade) e a outras condições clínicas (convulsões, alt. genéticas).
Associado também a distúrbios do sono. 
- Dificuldades motoras são também relativamente comuns entre indivíduos com TEA.
· ATENÇÃO:
- Criança que apresente alteração do DNOM.
- Reforçar quanto aos pais a importância e orientações quanto estimulação adequada.
- Reavaliar em um mês:
	Alcançou os marcos: manter acompanhamento e estimulação.
	Não alcançou: encaminhar para serviço de estimulação interdisciplinar especializado; encaminhar para a avaliação médica neuropsiquiátrica; manter consultas próximas com a criança e os pais para apoio e acompanhamento do tratamento de reabilitação. 
- O diagnóstico tardio e aconsequente intervenção atrasada em crianças com TEA causam prejuízos no seu desenvolvimento global e grande impacto na vida adulta.
· SUSPEITA DE TEA – INVESTIGAÇÃO INICIAL:
· ESCORE DE M-CHAT REVISADO (R):
- A SBP orienta o pediatra geral a fazer um uso do instrumento de triagem M-CHART, validado e traduzido para o português em 2008 (M-CHART-R), nos casos de suspeita de TEA.
- É um teste de triagem e não de diagnóstico e é exclusivo para sinais de precoce de autismo e não para uma análise global do neurodesenvolvimento. 
- O M-CHART-R pode ser aplicado pelo pediatra durante uma consulta e seu principal objetivo é detectar o maior número de casos possíveis de suspeita de TEA.
- Deve ser acrescentada aos casos positivos a Entrevista de Seguimento (M-CHART-R/F), para melhorar a sensibilidade e especificidade diagnóstica do TEA.
Se no segmento continuar leve ou pequena chance, deve encaminhar. 
Se risco moderado, no protocolo não necessariamente deve encaminhar, mas na realidade deve encaminhar.
 M-CHAT(R):
- 20 questões claras, com resposta sim e não.
- Baixo risco: pontuação total é de 0-2; se a criança for menor que 24 meses, repetir em 24 meses.
- Risco moderado: pontuação total é de 3-7; aplicar a Entrevista de Seguimento (segunda etapa do M-CHAT-R/F) para obter informações adicionais em repostas de risco. Se a pontuação do M-CHAT-R/F continuar igual ou superior a 2, a criança pontua positivo para TEA na triagem, se for pontuação 0-1 pontua como negativo para triagem do autismo.
- Alto risco: pontuação total é de 8-20; pode-se prescindir da necessidade da Entrevista de Seguimento e deve-se encaminhar a criança para avaliação diagnóstica e também para avaliação de necessidade de intervenção com médico especialista (neuro/psiquiatra infantil).
· INTERVENÇÃO/TRATAMENTO:
 DENTRE AS MODALIDADES TERAPÊUTICAS ESTÃO:
- Modelo Denver de Intervenção Precoce para Crianças Autistas: estimulação intensiva e diária baseada em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) – promover interações sociais positivas com aumento da motivação da criança com as competências sociais, a aprendizagem e o desenvolvimento da comunicação e das habilidades cognitivas e motoras. 
- Estimulação Cognitivo Comportamental baseada em ABA: programa comportamental utilizado para desenvolver habilidades sociais e comunicativas.
- “Coaching Parental”: orientações familiares e treinamento dos pais – manejo do comportamento dos cuidadores, adequação de rotinas e co-responsabilização para estimulação.
- Comunicação suplementar e alternativa: a partir do uso de sinais, gestos, símbolos e figuras (como o PECS- Sistema de Comunicação por Troca de Figuras) em autistas não-verbais.
- Método TEACCH (Tratamento e Educação para Crianças Autistas e com Outros Prejuízos na Comunicação): utilizado no campo da educação – estruturação do ambiente pedagógico-terapêutico, com o estabelecimento de rotinas e o planejamento da sequência e duração das atividades.
- Terapia de integração sensorial: para crianças autistas que demonstram alterações no processo sensorial.
Os tratamentos são baseados em terapias e estímulos adequados e orientação familiar.
 EQUIPE INTERDISCIPLINAR:
- Os principais pilares são a família, a equipe de educação e a de saúde para a condução adequada das crianças com TEA com o objetivo de aprendizado e modificações comportamentais trabalhadas por equipes interdisciplinares (psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos).
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
- Geralmente o paciente com autismo demanda tratamento psicofarmacológico para controle de sintomas associados ao quadro quando estes interferemnegativamente na sua qualidade de vida.
 INTERVENÇÕES DIETÉTICAS:
- Os pacientes com TEA têm alterações no hábito alimentar -aversão, seletividade até a recusa total de determinados alimentos e comportamentos obsessivos disfuncionais.
- Também sofrem efeitos adversos de alguns medicamentos como redução do apetite.
- Associações frequentes (até 91%) de sintomas gastrointestinais, como constipação, diarreia, distensão gasosa e dor abdominal.
- Prevalência elevada de manifestações alérgicas (respiratórias e ou alimentares) e autoimunes em pacientes com TEA também foram descritas.
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (tdah)
- Transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por quadro persistente de dificuldades atencionais e de controle motor e de impulsividade levando frequentemente a inadequação social (essas dificuldades ocorrem de forma persistente ao longo do tempo e não são compatíveis com o estágio de desenvolvimento do indivíduo acarretando prejuízos funcionais variáveis). 
- O pediatra pode oferecer um papel importante no reconhecimento do TDAH e no tratamento de casos de menor complexidade. Para tanto, é fundamental que compreenda a apresentação clínica do TDAH.
- A proporção de meninas para meninos é de 1:2,4.
Não tem alteração no DNPM, apresenta sinais de hiperatividade motora (quando menores) e à medida que crescem começam a ter o déficit de atenção mais evidenciado. Mais fácil a percepção acima de 2 anos. 
Meninos tem maior predominância da hiperatividade, meninas tem maior predominância de déficit de atenção.
 
· GRAVIDADE:
- Critérios para gravidade do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade:
	Leve: há poucos ou nenhum sintoma além dos exigidos para o diagnóstico e apenas comprometimentos mínimo no funcionamento social e escolar.
	Moderado: há sintomas ou comprometimentos funcionais intermediários entre “leve” e “grave”.
	Grave: há muitos sintomas além dos exigidos para fazer o diagnóstico, bem como comprometimentos globais do funcionamento em casa e na escola e com amigos. 
· TRATAMENTO:
- O tratamento é coordenado entre os profissionais das áreas médicas, saúde mental e pedagógica em conjunto com os pais (multiprofissionais). Atualmente, o tratamento para crianças e adolescentes entre 6 e 18 anos de idade recomenda 3 abordagens simultâneas:
1. Medicamento (lisdexanfetamina/Venvanse®ou metilfenidato/Concerta®, Ritalina®–tipo e posologia a critério médico): uso contínuo.
2. Psicoterapia Cognitivo-Comportamental.
3. Manejo comportamental:
	Em casa: treinamento dos pais/cuidadores.
	Na escola: tratamento psicopedagógico/abordagem diferenciada ao aluno.
- Melhores resultados terapêuticos são alcançados quando as 3 abordagens são instituídas associadamente o mais precocemente possível.
dislexia
- Definida como transtorno de aprendizagem específico na área da leitura e escrita, a dislexia é o distúrbio de maior incidência nas salas de aula.
- Pesquisas realizadas em vários países mostram que entre 5 e 17% da população mundial é disléxica.
- Ela é uma condição hereditária com alterações genéticas, apresentando ainda alterações no padrão neurológico.
- Por isso a dislexia deve ser diagnosticada por uma equipe multidisciplinar, dando condições de um acompanhamento mais efetivo das dificuldades após o diagnóstico, direcionando às particularidades de cada indivíduo, levando a resultados mais concretos.
- Quanto mais cedo for realizado o diagnóstico melhor para os pais, à escola e à própria criança. 
· DIAGNÓSTICO:
 PRÉ-ESCOLA:
- Dispersão.
- Fraco desenvolvimento da atenção.
- Atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem.
- Dificuldade em aprender rimas e canções.
- Fraco desenvolvimento da coordenação motora.
- Dificuldade com quebra cabeça.
- Falta de interesse por livros impressos.
- O fato de apresentar alguns desses sintomas não indica necessariamente que ela seja disléxica.
 ESCOLAR:
- Dificuldade na aquisição e automação da leitura e escrita.
- Pobre conhecimento de rima (sons iguais no final das palavras) e aliteração (sons iguais no início das palavras).
- Desatenção e dispersão.
 - Dificuldade em copiar de livros e da lousa.
- Dificuldade na coordenação motora fina (desenhos, pintura) e/ou grossa (ginástica, dança etc.)
- Desorganização geral: podemos citar os constantes atrasos na entrega de trabalhos escolares e perda de materiais escolares.
- Confusão entre esquerda e direita.
- Dificuldade em manusear mapas, dicionários, listas telefônicas etc.
- Vocabulário pobre, com sentenças curtas e imaturas ou sentenças longas e vagas.
- Dificuldade na memória de curto prazo, como instruções, recados etc.
- Dificuldades em decorar sequências, como meses do ano, alfabeto, tabuada etc.
- Dificuldade na matemática e desenho geométrico.
- Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomias).
- Troca de letras na escrita.
- Dificuldade na aprendizagem de uma segunda língua.
- Problemas de conduta como: depressão, timidez excessiva ou o "palhaço da turma".
- Bom desempenho em provas orais.
SE NESSA FASE A CRIANÇA NÃO FOR ACOMPANHADA ADEQUADAMENTE, OS SINTOMAS PERSISTIRÃO E IRÃO PERMEAR A FASE ADULTA, COM POSSÍVEIS PREJUÍZOS EMOCIONAIS E CONSEQUENTEMENTE SOCIAIS E PROFISSIONAIS.
· AVALIAÇÃO BÁSICA:
· TRATAMENTO:
- O tratamento para dislexia é feito com a prática de estratégias de aprendizagem que estimulam a leitura, a escrita e a visão e, para isto, é necessário o apoio de toda uma equipe, que contém pedagogo, psicólogo, fonoaudiólogo e o neurologista.
transtorno opositivo desafiador
- Não é do neurodesenvolvimento.
- Geralmente ocorre durante a infância, e caracteriza-se por comportamentos frequentes de raiva, agressividade, vingança, deságio, provocação, desobediência ou ressentimento.
- Os critérios para o transtorno de oposição desafiante estão agora agrupados em três tipos: humor irritado/irritável, comportamento argumentativo/desafiador e vingativo.
- Pode ser “mascarado” por outros transtornos com alteração do comportamento, tais como TDAH, transtornos do humor, de aprendizagem e de ansiedade.
- Geralmente, o tratamento consiste em sessões de psicoterapia, no treinamento dos pais, e também de outras referências para a criança como professores.
· DIAGNÓSTICO:
- O TOD pode ser diagnosticado em crianças que manifestem frequentemente e por mais de 6 meses, comportamentos para com outras pessoas que não um irmão, como:
Perde a calma.
É sensível ou facilmente incomodado.
É raivoso e ressentido.
Questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos.
Desafia continuamente ou se recusa a obedecer às regras ou pedidos de figura de autoridade.
Incomoda deliberadamente outras pessoas.
Culpa outros por seus erros ou mau comportamento.
Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
· TRATAMENTO:
- O tratamento do TOD pode ser diversificado de acordo com as principais características do transtorno em cada paciente e com o impacto das mesmas nos diferentes ambientes –familiar, escolar e social, mas necessariamente inclui:
Treinamento dos pais, com o objetivo de melhor compreenderem o transtorno/professores.
Psicoterapia familiar.
Psicoterapia individual para a criança
- Se a criança tiver de base algum tipo de transtorno neurobiológico, como TDAH, o tratamento medicamentoso pode ser necessário.