Pediatria - DISTÚRBIOS METABÓLICOS DO RECÉM-NASCIDO

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Distúrbios do metabolismo da glicose 
*Para manter níveis adequados de glicose, o organismo do 
recém-nascido (RN) deve iniciar o processo de glicogenólise 
das reservas hepáticas, gliconeogênese e, posteriormente, a 
utilização da glicose proveniente da alimentação 
*Após os primeiros dias de vida, estabelecendo dieta oral 
regular e contínua maturação da gliconeogênese hepática, os 
níveis de glicose sanguínea tendem a se estabilizar 
*A hipoglicemia transitória é um distúrbio frequente observado 
nos RN, decorrente da imaturidade das vias de homeostase da 
glicose 
Hipoglicemia 
*Ocorre com maior frequência nos pacientes com baixas 
reservas de glicogênio, como nos RN pré-termo e naqueles com 
restrição de crescimento intrauterino 
→ pode ocorrer também quando aumentam as 
demandas energéticas, como na sepse, na hipotermia 
e na asfixia perinatal 
*A glicose é a fonte de energia para o neurônio, porém, em 
situações de carência, os corpos cetônicos passam a ser o 
substrato energético capaz de cruzar a barreira hematocerebral 
*Os mecanismos metabólicos adaptativos do jejum ocorrem 
mais rapidamente na infância em relação aos adultos, 
principalmente na formação dos corpos cetônicos 
*A hipoglicemia em RN pode se manifestar com convulsões, em 
curto prazo, e determinar morbidades neurológicas em longo 
prazo, e representar uma emergência neonatal, necessitando de 
intervenção terapêutica precoce 
LIMIAR OPERACIONAL PARA TRATAMENTO DA 
HIPOGLICEMIA EM NEONATOS 
*RNs a termo saudáveis: 
→ menos de 24 horas de vida: 30 a 35 mg/dL na primeira 
medição, elevando-se para 45 mg/dL após o início da 
alimentação 
→ após 24 horas de vida: 45 a 50 mg/dL 
*RNs com sinais ou sintomas clínicos anormais: 45 mg/dL 
*RNs assintomáticos com fatores de risco para hipoglicemia: 36 
mg/dL 
→ se após a alimentação a glicemia permanecer abaixo 
desse nível ou surgirem sinais clínicos anormais, é 
necessária intervenção terapêutica 
 
 
 
*Em qualquer RN com níveis de glicemia entre 20 e 25 mg/dL, 
deve-se administrar glicose endovenosa (EV) em bolo para 
elevar a glicemia a níveis superiores a 45 mg/dL 
*O risco de hipoglicemia causar danos cerebrais ao RN é 
modificado por fatores que incluem a disponibilidade de 
substâncias alternativas, como cetonas e lactato, e a presença 
de comorbidades como hipóxia e sepse 
SINAIS E SINTOMAS 
*Mais frequentes: irritabilidade, recusa alimentar, sucção débil, 
letargia, apneia, hipotonia, hipotermia, crises de cianose, 
instabilidade vasomotora, dificuldade respiratória, convulsões 
mioclônicas ou multifocais, e, muito raramente, coma 
*Muitos neonatos são assintomáticos ou apresentam mínimos 
sinais e sintomas, o que requer especial atenção, 
principalmente nos RN de maior risco 
CLASSIFICAÇÃO DA HIPOGLICEMIA NEONATAL 
*TRANSITÓRIA: quando permanece de dias a semanas (ou 
meses) após o nascimento 
→ causas: 
prematuridade (imaturidade do desenvolvimento), 
PIG 
estresse no período periparto e pós-natal (trauma, 
asfixia e hipotermia) 
hiperinsulinemia transitória (RN de mãe diabética 
e infusão intraparto de dextrose) 
aumento metabólico (sepse, policitemia e 
eritroblastose fetal) 
toxemia materna e uso de tocolíticos no trabalho de 
parto 
*PERSISTENTE: quando continua na infância 
→ pode ser hiperinsulinêmica ou normoinsulinêmica 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
*Se a hipoglicemia for refratária ou quando a necessidade de 
infusões de glicose durar mais de uma semana, devem-se 
considerar causas raras de hipoglicemia, sendo a hipoglicemia 
hiperinsulinêmica a causa mais comum no período neonatal 
→ nesses casos, a realização dos seguintes exames é 
necessária: dosagem de insulina, hormônio do 
crescimento (GH), cortisol, hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH): tiroxina (T4), 
hormônio estimulante da tireoide (TSH), glucagon, 
lactato, amônia, transaminases, eletrólitos (incluindo 
cloro), triagem para erros inatos do metabolismo, 
cromatografia de ácidos orgânicos e aminoácidos, e 
pesquisa de substâncias redutoras na urina 
→ as amostras de sangue e urina devem ser coletadas 
durante a crise hipoglicêmica 
Distúrbios Metabólicos do 
Recém-Nascido 
 
TRATAMENTO 
*Imediatamente após o nascimento, e se o estado geral do RN 
permitir, eles devem ser amamentados ou receber leite de 
fórmula a cada 2 a 3 horas 
*O tratamento EV é indicado quando há intolerância à dieta 
oral, níveis de glicemia < 25 mg/dL, e quando a dieta oral não 
mantém níveis adequados de glicemia 
*Push de glicose: dose de 2 mL/kg (200 mg/kg de glicose a 
10%), EV, em 1 minuto, seguido por terapia contínua de infusão 
de glicose, com taxa de infusão de glicose (TIG) de 6 a 8 
mg/kg/min (soro glicosado a 10%, a 3,6 mL/kg/h) 
→ reavaliar o nível de glicemia 20 a 30 minutos após, e a 
cada hora, até a estabilidade, a fim de avaliar a 
necessidade de tratamento adicional 
*Se a glicemia estabilizar em faixa aceitável, continuar a 
alimentação, reduzir a infusão de glicose EV gradativamente, 
em torno de 1 mg/kg a cada 12 horas, e manter as medições da 
glicemia 
*Se houver necessidade de aumento das concentrações de 
glicose acima de 12,5 mg, considerar a necessidade de um 
cateter venoso central 
*Se o RN permanecer hipoglicêmico mesmo após receber 
infusão acima de 12 mg/kg de glicose por minuto, considerar o 
uso de hidrocortisona (10 mg/kg/dia, EV, em duas doses) 
→ a hidrocortisona reduz a utilização periférica da 
glicose, aumenta a gliconeogênese e amplia os efeitos 
do glucagon 
→ geralmente, resulta em níveis de glicose estáveis e 
adequados, podendo ser reduzida rapidamente 
*Glucagon: dose de 0,025 a 0,3 mg/kg, EV (máximo de 1 
mg/dia) 
→ estimula a gliconeogênese em hipoglicemia refratária, 
mas é apenas uma medida para mobilizar a glicose por 
2 a 3 horas em uma emergência, até que se possa 
ofertar glicose EV 
*Diazóxido: utilizado em casos de hiperinsulinismo 
persistente, na dose de 2 a 5 mg/dose, máximo de 20 mg/kg/dia, 
via oral (VO), a cada 8 horas 
→ inibe a liberação de insulina atuando como agonista 
específico nos canais de potássio nas células beta-
pancreáticas normais 
→ pode ser utilizado EV, na dose de 10 a 15 mg/kg/dia, 
em três doses 
*A epinefrina e o GH são usados raramente e apenas no 
tratamento da hipoglicemia persistente 
*O tratamento cirúrgico do pâncreas pode ser indicado em 
casos específicos 
Hiperglicemia 
*Costuma-se considerar o limiar para diagnóstico de 
hiperglicemia nos neonatos como 126 mg/dL no sangue 
*A concentração de glicose sanguínea > 180 mg/dL, ou 
presença de glicosúria com diurese osmótica, é geralmente 
considerada indicação para intervenção terapêutica 
QUADRO CLÍNICO 
*Geralmente, é inespecífico, mas os principais achados clínicos 
associados são a hiperosmolaridade e a diurese osmótica 
*Em RN pré-termo, com perdas hídricas insensíveis elevadas, 
pode ocorrer perda de peso acentuada e desidratação 
ETIOLOGIA 
*A causa mais comum é iatrogênica, por excessiva oferta de 
glicose 
*Outros mecanismos descritos incluem alterações na secreção 
de insulina, resistência à insulina, imaturidade de enzimas 
hepáticas envolvidas na homeostase da glicose 
*Raramente, a hiperglicemia pode ser decorrente de diabete 
neonatal, condição clínica na qual uma alteração genética 
específica é a causa mais comum 
*Outras causas 
→ sepse: a hiperglicemia decorre de alterações no 
receptor da insulina e na liberação de substâncias que 
alteram a glicogenólise e a gliconeogênese 
→ procedimentos cirúrgicos: no pós-operatório, por 
causa do estresse, ocorre liberação de hormônios 
como o glucagon e catecolaminas 
→ uso de drogas como cafeína, teofilina, fenitoína, 
dexametasona e diazóxido 
DIAGNÓSTICO 
*Realizado com a dosagem sérica de glicose e o uso de fitas 
reagentes 
→ lembrar que, usando-se fitas reagentes na urina, são 
medidos outros açúcares, como a galactose, e não 
exclusivamente a glicoseTRATAMENTO 
*A hiperglicemia neonatal transitória geralmente se resolve em 
poucos dias, e por isso, a estratégia de tratamento deve ser a 
mais conservadora possível 
*Tratar causas subjacentes, como a sepse 
*Minimizar a TIG exógena de 3 a 5 mg/kg/min, reduzindo a 
infusão de glicose em 1 a 2 mg/kg/min a cada 4 a 6 horas 
*Iniciar dieta oral quando o estado geral do RN permitir e 
nutrição parenteral tão logo seja possível, pois alguns 
aminoácidos promovem secreção de insulina 
 
*Se a hiperglicemia estiver associada ao uso de medicações, 
tentar substituí-las 
*Na presença de glicemia > 250 mg/dL ou se existir 
manifestação clínica, como diurese osmótica, a terapêutica 
com infusão de insulina exógena pode ser instituída 
→ utilizam-se doses baixas, iniciando com 0,03 a 0,05 
U/kg/h, a cada 4 a 6 horas 
→ pode ser difícil determinar a dose efetiva, pois parte 
da insulina é adsorvida à superfície plástica do equipo 
EV 
*Lembrar que glicemias > 450 mg/dL podem provocar 
deslocamento da água do compartimento intracelular para o 
extracelular, resultando em contração do volume intracelular 
do cérebro, podendo evoluir com hemorragia intracraniana 
Distúrbios do metabolismo do cálcio 
*O cálcio desempenha dois papéis fisiológicos importantes no 
organismo 
→ os sais de cálcio promovem integridade estrutural 
óssea e são essenciais para manutenção e controle de 
importantes processos bioquímicos 
*Na gestação, o cálcio passa para a circulação fetal em torno de 
140 mg/kg/dia 
*Ao nascimento, os níveis séricos de cálcio caem, 
principalmente na primeira semana de vida 
→ em RN a termo saudável, a concentração total de 
cálcio e Ca2+ declina de 11 mg/dL e 6 mg/dL, 
respectivamente, no sangue do cordão umbilical, a 
níveis séricos de 8 mg/dL e 5 mg/dL em 24 a 48 horas 
*Os principais hormônios calcicotrópicos ou reguladores do 
cálcio são o paratormônio (PTH) e a 1,25-di-hidroxivitamina D, 
ou calcitriol (1,25 (OH)2D3) 
→ quando o nível de cálcio ionizado declina no líquido 
extracelular, as células paratireóideas secretam PTH, 
que mobiliza o cálcio dos ossos, reabsorve cálcio no 
túbulo renal e estimula a produção renal de 1,25 
(OH)2D3 
→ a secreção de PTH induz a elevação do nível sérico de 
cálcio e manutenção ou redução do nível sérico de 
fósforo 
→ a vitamina D, sintetizada na pele após exposição à luz 
solar, é transportada até o fígado, convertida em 
25(OH)2D3 e nos rins em calcitriol 
→ o calcitriol aumenta a absorção intestinal do cálcio e 
fosfato e mobiliza esses elementos dos ossos 
Hipocalcemia 
*Definição 
→ RN a termo: concentração sérica de cálcio < 8 mg/dL 
ou cálcio ionizado < 4 mg/dL 
→ RN pré-termo: concentração sérica de cálcio total < 7 
mg/dL 
ETIOLOGIA 
*Hipocalcemia neonatal precoce 
→ prematuridade: o declínio pós-natal do cálcio sérico é 
maior que no RN a termo, e a magnitude dessa queda 
é inversamente proporcional à idade gestacional 
→ RN de mãe diabética: apresentam incidência de 25 a 
50% de hipocalcemia, principalmente se o controle do 
diabete materno for precário 
esses RN apresentam uma resposta exagerada na 
queda dos níveis séricos de cálcio decorrente de 
hipomagnesemia materna e fetal, além da resposta 
lenta do PTH observada 
→ RN PIG (crescimento intrauterino restrito): 
apresentam níveis elevados de calcitonina e as causas 
mais prováveis da hipocalcemia são 
hipoparatireoidismo e hiperfosfatemia 
→ RN com asfixia (depressão perinatal): hipocalcemia e 
hipofosfatemia nesses RN são frequentes e de origem 
multifatorial, incluindo acidose, insuficiência renal, 
resposta exagerada à elevação de calcitonina e 
diminuição dos níveis de PTH 
*Hipocalcemia neonatal tardia: ocorre mais frequentemente 
em RN a termo do que no pré-termo 
→ hipoparatireoidismo: a hipofunção da paratireoide 
pode ser transitória ou permanente, resultando em 
hipocalcemia e hiperfosfatemia 
hipoparatireoidismo transitório idiopático: ocorre 
resolução do quadro clínico à medida que 
normaliza a função da paratireoide 
hipoparatireoidismo congênito: alteração 
secundária à ausência das paratireoides (sequência 
de Di George) ou fazendo parte da síndrome de 
Kenny-Caffey 
secundário a hiperparatireoidismo materno: de 
evolução transitória, com resolução espontânea; 
pseudo-hipoparatireoidismo 
deficiência de magnésio: comprometendo a 
secreção do PTH 
→ hiperfosfatemia por: 
sobrecarga de fosfatos em fórmulas lácteas: o 
excesso de fosfato aumenta o depósito de cálcio nos 
ossos, reduzindo seu nível sérico - contribuem 
também hipoparatireoidismo, hipomagnesemia, 
deficiência de vitamina D e imaturidade da 
excreção tubular renal de fosfato 
insuficiência renal: reduz a produção de 1,25 (OH)2 
D3 
→ deficiência de vitamina D por: 
deficiência materna de vitamina D 
doenças adquiridas ou hereditárias do metabolismo 
da vitamina D 
 
má absorção 
terapia anticonvulsivante materna 
insuficiência renal aguda 
doença hepatobiliar 
nefrose com comprometimento da circulação 
êntero-hepática 
→ terapia medicamentosa 
bicarbonato de sódio: alcalose induz a ligação do 
cálcio à proteína, diminuindo os níveis de cálcio 
ionizado e aumentando a reabsorção óssea de 
cálcio 
furosemida: produz hipercalciúria 
infusão de lipídios: eleva os níveis de ácidos graxos 
livres 
formando complexos solúveis com o cálcio 
infusão rápida de albumina 
→ fototerapia: reduz a secreção de melatonina e 
aumenta a captação óssea do cálcio 
→ alta ingestão de fosfato: acarreta excesso de fósforo e 
redução do cálcio sérico 
→ choque ou sepse: causam hipocalcemia por meio de 
mecanismos ainda controversos 
QUADRO CLÍNICO 
*A excitabilidade neuromuscular (tetania) é uma característica 
da hipocalcemia 
*Os bebês parecem irritados e hiperativos, exibem contraturas 
musculares e podem apresentar convulsões clônicas focais 
*O reflexo de Moro é exacerbado, e laringoespasmo com 
estridor inspiratório, vômitos por piloroespasmo, apneia, 
taquicardia e taquipneia também são relatados 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
*A dosagem laboratorial do cálcio total e ionizado deve ser 
realizada para confirmação diagnóstica 
*A avaliação do estado de cálcio por meio do cálcio ionizado é 
preferível especialmente na primeira semana de vida 
MONITORAÇÃO DO CÁLCIO 
*Esquema sugerido para monitoração dos níveis de cálcio em 
RN, particularmente os de risco para hipocalcemia, como os RN 
de mães diabéticas, RN de muito baixo peso e aqueles com 
depressão perinatal 
→ RN com peso de nascimento ≤ 1.000 g: 12, 24 e 48 
horas de vida 
→ RN com peso de nascimento > 1.000 g: 24 e 48 horas 
de vida 
→ RN prematuro com peso de nascimento > 1.500 g e a 
termo sadios: só quando houver sinais clínicos 
suspeitos 
*Outros exames como PTH, calcitonina, metabólicos da 
vitamina D e excreção urinária de cálcio devem ser solicitados 
quando a hipocalcemia neonatal não responde prontamente à 
terapia com cálcio 
TRATAMENTO 
*O tratamento com cálcio é geralmente adequado para a 
maioria dos casos 
*Em alguns pacientes, indica-se terapia concomitante com 
magnésio 
*Recomenda-se que o tratamento só deva ser instituído se o 
cálcio sérico for igual a 7 mg/dL ou cálcio ionizado < 4 mg/dL 
*Para tratamento de emergência, com convulsões, tetania ou 
apneia, administra-se gluconato de cálcio 10%, 1 a 2 mL/ 
kg/dose, EV, em 5 a 10 minutos, podendo ser repetido 3 a 4 
vezes em 24 horas 
→ observar o local de infusão, pois extravasamentos da 
solução de cálcio podem causar necrose e calcificação 
subcutânea 
→ após o controle dos sintomas, inicia-se manutenção 
com gluconato de cálcio 10%, 5 a 8 mL/kg/ dia, EV, 
com o objetivo de manter o cálcio sérico > 7 mg/dL 
*Os RN sintomáticos, porém estáveis, sem convulsões, tetania 
ou apneia, têm indicação de gluconato de cálcio 10%, 5 a 8 
mL/kg/dia, EV ou VO, se tolerarem a dieta 
→ após a normalização dos níveis de cálcio, recomenda-se baixar a oferta para 2,5 a 4 mL/kg/dia e 
posteriormente para 1,25 a 2 mL/kg/dia e, então, 
suspender 
Hipercalcemia 
*Concentração de cálcio sérico total > 11 mg/dL e cálcio iônico 
(Ca2+) > 5 mg/dL 
*Pode ser assintomática, mas hipercalcemia grave (> 14 mg/ 
dL) pode ser dramática e ameaçadora à vida, necessitando de 
imediata intervenção 
*Hipercalcemia persistente pode produzir calcificações em 
rins, pele, tecido subcutâneo, cérebro, artérias, miocárdio, 
pulmões e mucosa gástrica 
*Nefrocalcinose, nefrolitíase e alterações da mineralização 
óssea são complicações reconhecidas 
*Normalmente, dois mecanismos fisiológicos previnem a 
hipercalcemia: via inibição da secreção do PTH e da síntese de 
1,25 (OH)2D3 
→ reduzem a absorção de cálcio do intestino, 
mobilização dos ossos e reabsorção dos rins 
QUADRO CLÍNICO 
*Recusa alimentar, vômitos, obstipação, poliúria, hipertensão, 
taquipneia, hipotonia, letargia e convulsões 
 
 
 
TRATAMENTO 
*A meta principal do tratamento da hipercalcemia é o aumento 
da excreção urinária do cálcio, maximizando a taxa de filtração 
glomerular e a excreção urinária de sódio 
*O tratamento é reservado para aqueles RN sintomáticos ou 
com cálcio sérico > 14 mg/dL 
*Reidratação com soro fisiológico 0,9%, 10 a 20 mL/kg, em 15 a 
30 minutos, e manutenção com soro glicosado 5%, cloreto de 
sódio e potássio, os quais promovem a excreção urinária do 
cálcio 
*Furosemida 1 mg/kg a cada 6 a 8 horas, EV, para inibir a 
reabsorção tubular renal de cálcio 
→ monitorar potássio e magnésio 
*Fosfato inorgânico: utilizado em pacientes hipofosfatêmicos 
por inibir a reabsorção óssea e promover o depósito de minerais 
no osso 
→ a dose inicial é de 3 a 5 mg/dL de fosfato VO ou 
parenteral 
*Glicocorticoides: utilizados em casos resistentes e graves, 
suprimindo a absorção intestinal de cálcio e aumentando a sua 
excreção renal 
→ a prednisona na dose de 2 mg/kg/dia pode ser 
utilizada 
*A restrição de cálcio da dieta, eliminação de suplementos com 
vitamina D e redução da exposição à luz solar são medidas 
adjuvantes eficazes 
Distúrbios do metabolismo do magnésio 
Hipomagnesemia 
*Considera-se hipomagnesemia quando a concentração sérica 
do magnésio < 1,6 mg/dL 
ETIOLOGIA 
*Pode ocorrer por diminuição do suprimento ou oferta 
inadequada de magnésio, por aumento das perdas ou por 
doenças associadas a alterações do metabolismo do magnésio 
*Prematuridade: o RN pré-termo perde a época de maior 
transferência do magnésio para a circulação fetal, que ocorre 
no terceiro trimestre da gestação 
*Retardo de crescimento intrauterino: a transferência 
placentária de magnésio é ineficiente 
*RN de mãe diabética: a hipomagnesemia é secundária à 
hipomagnesemia materna e fetal associada a menor resposta ao 
PTH 
*Oferta inadequada de magnésio por VO ou parenteral 
*Uso de diuréticos, os quais aumentam a excreção urinária de 
magnésio 
*Síndrome de má absorção intestinal: absorção intestinal de 
magnésio é prejudicada 
*Pós-exsanguinotransfusão: o sangue citratado forma 
complexos com o magnésio, reduzindo o magnésio sérico total 
*Hipoparatireoidismo neonatal: hipomagnesemia geralmente 
está associada à hipocalcemia 
QUADRO CLÍNICO 
*A maioria dos RNs é assintomática 
*Os sinais clínicos são inespecíficos, mas podem ocorrer 
tremores, excitabilidade neuromuscular, irritabilidade, 
hipertonia e convulsões 
*A hipomagnesemia geralmente é vista com hipocalcemia no 
RN 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
*A dosagem sérica de magnésio deve sempre ser realizada na 
suspeita de hipomagnesemia 
TRATAMENTO 
*Nos casos de hipomagnesemia grave (magnésio < 1,6 mg/dL), 
o tratamento é realizado com sulfato de magnésio EV 
lentamente, monitorando a frequência cardíaca 
→ dose de 50 a 100 mg/kg de sulfato de magnésio 
(sulfato de magnésio 50%, 0,1 a 0,2 mL/kg) 
→ a dose pode ser repetida após 12 horas e o nível sérico 
de magnésio deve ser medido antes de cada dose 
Hipermagnesemia 
*Considera-se hipermagnesemia quando os níveis séricos de 
magnésio estiverem acima de 2,8 mg/dL 
*Em geral, ocorre quando a oferta excede a capacidade de 
excreção renal 
ETIOLOGIA 
*Terapia com sulfato de magnésio para pré-eclâmpsia materna 
ou parto prematuro 
*Administração de antiácidos contendo magnésio ao RN 
*Excesso de magnésio na nutrição parenteral 
QUADRO CLÍNICO 
*Os sintomas de hipermagnesemia grave são incomuns em 
neonatos, com níveis séricos de magnésio < 6 mg/dL 
*Os sinais clínicos mais comuns incluem apneia, letargia, 
hipotonia, hiporreflexia, sucção débil, diminuição da 
motilidade intestinal, retardo na eliminação do mecônio e 
depressão respiratória 
 
TRATAMENTO 
*Em muitos casos, a única intervenção necessária é a remoção 
da fonte de magnésio exógena, mas em casos de sintomas 
intensos pode-se usar gluconato de cálcio 10%, EV, como 
antagonista 
*Para neonatos hipermagnesêmicos, a alimentação deve ser 
iniciada somente depois que a sucção e a motilidade intestinal 
estiverem restabelecidas 
Referência: 
*Tratado de Pediatria da SBP (4ª edição)