Aula 01 Apneia obstrutiva do sono

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Aula 01 – Apneia obstrutiva do sono
É caracterizada por episódios de obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, os episódios de obstrução são associados a dessaturações, oxiemoglobina e despertares do sono.
· Ronco alto
· Arquejo durante sono
· Apneias
· Sono não restaurador (insônia)
· Sonolencia diurna excessiva
Característica físicas comuns:
· Obesidade
· Retro ou micrognatia
· Esternose orofaríngea
· Macroglossia 
· Sexo masculino
· Anomalia mandibulares
· Episódios apneia e arquejo 
· Ronco crônico 
Outros fatores diagnósticos:
- Doenças cardiovascular
- Ganho de peso
- Grande circunferência do pescoço 
- Endocrinopatias
- Histórico de difícil intubação
- História de síndrome de Down
- Nocturia
- Cefaleias pela manhã
- Transpiração noturna. 
Diagnostico é estabelecido com avaliação física, polissonografia ou exames de sono portáteis. 
Aparelhos intraorais ou de pressão positiva nas vias aéreas são opções de tratamento não invasivo. 
Em pacientes que não conseguem aderir a terapia medicamentosa, a cirurgia esquelética pode ser uma opção. 
Complicações:
· Aumento risco de morte
· Infarto do miocárdio 
· Disritmias 
· AVC
· Hipertensão
· Acidente veículo automotor
· Síndrome metabólica 
· Disfunção neurocognitiva
Exames diagnósticos:
· Polissonografia (PSG)
· Exames do sono de vários canais portáteis
· Endoscopia de fibra óptica sem sedação
Primeira linha tratamento: Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
Segunda linha: Terapias com aparelhos odontológicos 
Obesidade = (perda de peso + cirurgia bariátrica)
Hipersonia persistente = (modafinila, armodafinila ou solriamfetol).
Definição da Apneia Obstrutiva do Sono
Episódios repetidos de obstrução total (apneia) ou parcial (hipopneia) da via aérea superior (VAS) com manutenção do esforço respiratório durante o sono. 
Epidemiologia: - Prevalência alta
15-20% em homens - 5-10% entre mulheres - 32,8%deprevalência
Fatores de Risco
· Obesidade
· Anomalias crânios faciais
· Anormalidades de partes moles
· Aumento idade 
· Gênero masculino (3x mais comum)
1 - Obesidade
OBESIDADE REDUÇÂO DA TRAÇÂO CAUDAL DAS VAS MAIOR COLAPSABILIDADE
2 - Anormalidade craniofaciais 
· (>43 cm homens) (>38cm mulheres)
Micrognatia - Posicionamento inadequado de mandíbula e língua. 
 
Hipoplasia de maxila
Mordida classe II
3 - Anormalidades de partes moles de VAS
Anormalidades de partes moles: Língua volumosa
Índice de Mallampati modificado III e IV
Amigdalas grandes
 
4 - Aumento da idade
5 - Gênero masculino (3x mais comum)
Condições médicas associadas:
- Acromegalia
- Hipotireoidismo
- Doença renal terminal
- Insuficiência cardíaca
- Acidente Vascular Cerebral
- Doenças pulmonares obstrutivas
Outros fatores:
- Tabagismo(3xmaior)
- Menopausa (aumento independente de idade e IMC)
- Obstrução nasal
- Genética
 
FISIOPATOLOGIA:
Redução dos volumes pulmonares + adiposidade central + obesidade
Amigdala-lingua grande + retrognatia-hipoplasia de maxilia + acúmulo fluidos
Gera oclusão de VAS (VIA AEREAS SUPERIOR). 
Hipocapnia (dióxido de carbono reduzido no sangue) induz relaxamento dos músculos dilatadores da faringe. 
Queda do tônus muscular das VAS (vias aéreas superior) no sono e aumenta da resistência ao fluxo do ar. 
Quadro clínico e consequências clínicas da AOS
- Problemas relacionado ao sono (despertar frequente).
- Oscilação de pressão intratorácica.
- Hipoxia e hipercapnia intermitente.
- Aumento atividade simpática.
- Stress oxidativo
- Problemas cardiovasculares
- Problemas metabólicos
- Problema neurocognitivos e de humor
- Mortalidade e qualidade de vida
Sintomas noturnos
-> Ronco
-> Apneia observada 
-> Engasgos 
-> Dificuldade de iniciar ou manter o sono
-> Despertares 
-> 0Frequência miccional
-> Má qualidade do sono
Sintomas diurnos 
-> Sonolência diurna, fadiga
-> Cansaço
-> Sono não restaurador
-> Cefaleia matinal 
-> Atenção, concentração e memória 
-> Alterações do humor, depressão
Valores > ou iguais a 10 indicam sonolência excessiva diurna 
Diagnóstico
· Polissonografia em laboratório de sono
· Monitores cardiorespiratorios 
Diagnóstico simplificado (critérios):
n◦apneias + n◦hipopneias / tempo total de sono
IAH: índice de apneia e hipopneia
IAH ≥ 5 -15 LEVE 
IAH ≥ 15 –30 MODERADA
IAH ≥30 GRAVE 
Opções de tratamento e porque tratar
Objetivos do tratamento: 
· Reduzir o IAH 
· Melhorar a sonolência 
· Melhorar qualidade de vida
· Melhorar sintomas (ronco, qualidade do sono)
· Melhorar cognição
· Reduzir risco cardiovascular e de acidentes
IAH ≥ 5 eventos obstrutivos/hora + sintomas ou comorbidades. 
IAH ≥ 15 eventos obstrutivos/hora = tratar
Tratamento da apneia obstrutiva do sono
-> Valores e expectativas do paciente
-> Melhor nível de evidência científica
-> Expertise do profissional
A AOS deve ser encarada como doença crônica, que precisa de tratamento multidisciplinar e por longo prazo.
Condições médicas associadas
- > Comportamental
-> CPAP
-> Aparelho intraoral
-> Cirúrgico
Considerar os fatores de risco para AOS
Idade: -> (> 50 anos)
Gênero: -> (sexo masculino)
Obesidade: 58% dos casos totais, presente em 40% dos indivíduos com IMC>30
Anormalidades craniofaciais: Amigdalas, hipoplasia maxilar e mandibular, mallampati modificado III e IV, alterações nasais. 
DRGE: AOS tem mais prevalência de queixas, a DRGE pode prejudicar o sono. 
Tabagismo -> Inflamação VAS
Etilismo -> Hipotonia músculos faringe
Condições endocrinológicas: -> Hipotiroidismo, acromegalia, menopausa
Medidas gerais do tratamento da AOS
-> Medidas comportamentais: mudanças do estilo de vida
-> Orientar atividade física e modificações dietéticas para os indivíduos com sobrepeso ou obesos
-> Perder peso: dieta, atividade física, cirurgia bariátrica
Perder mais de 10 quilos de peso pode resolver a AOS em mais de 50% dos casos leves e melhorar a saúde cardio e metabólica.
· Idealmente para um IMC < 25 Kg/m2ou menos
· Evitar álcool
· Evitar drogas depressoras do SNC (benzodiazepínicos, barbitúricos, narcóticos, opiáceos e miorrelaxantes)
· Evitar privação voluntária de sono 
· Cessar tabagismo
· Evitar decúbito dorsal
Tratamentos específicos 
Pressão positiva em VAS: CPAP (pressão positiva)
Aparelho intraoral (avanço mandibular ou reposicionadores mandibulares)
Tratamento cirúrgicos
Perspectivas no tratamento: estimulação hipoglosso e medicamentos
Tratamentos cirúrgico
· Avaliação otorrinolaringológica
· Valorizar o exame físico
· Técnicas mais conservadoras
Tratamentos específicos:
· Fonoterapia
Tratamento com enfoque nas causas-outro
· Perder peso sobrecarga anatômica
· Aparelho mandibular (CPAP) Redução eficiência dos músculos dilatadores da faringe
· Medicamento que estabilizam ventilação medicamentos que aumenta o limiar de despertar controle ventilatório. 
Conclusões
Apneia obstrutiva do sono é doença complexa e de causa multifatorial.
Sintomas da AOS: roncos, sonolência excessiva, disfunção cognitiva, metabólica, alteração do humor.
Muitos pacientes são assintomáticos ou não tem os sintomas “clássicos”
Doença crônica: orientar o paciente sobre isso
Manejo multidisciplinar e voltado para tratamento dos fatores de risco, dos sintomas e complicações.
Tratamento individualizado.
Se dificuldade do manejo: encaminhar para médico especialista.