Próteses tipo protocolos - Passo a passo

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Lara Carvalho Moraes 
Implantodontia – Próteses tipo protocolos 
Caso clínico: Paciente desdentado chega no 
consultório com 5 implantes na região anterior 
da mandíbula, com cicatrizador em posição e 
gengiva cicatrizada para confecção de um 
protocolo inferior que é uma prótese apoiada e 
retida pelos implantes. As etapas seguintes 
são semelhantes as realizadas para confecção 
de uma prótese total, a começar pela 
moldagem anatômica. 
Protocolo: Prótese total fixa, implantorretida e 
implantossuportada, dentes em acrílico. 4 a 6 
implantes na região pré-forame. 
 
1ª sessão - Seleção do intermediário e 
moldagem preliminar para confeccionar 
moldeiras individuais: 15 a 30 dias após a 
segunda cirurgia (reabertura, exposição da 
cabeça do implante e instalação dos 
cicatrizadores). 
Moldagem preliminar 
A moldagem preliminar ou anatômica é 
realizada com alginato (e não godiva) como se 
fosse para uma PT, abrangendo toda a área 
chapeável de interesse, incluindo todo o 
rebordo. Todo o tratamento é realizado como 
se fosse uma dentadura, apoiando no rebordo. 
 
Ao obter o modelo de gesso, delimitar a 
região dos implantes e preparar para 
confeccionar a moldeira individual. Não dá 
para usar moldeira de estoque. Fazer uma 
muralha de cera (alívio em cera) no modelo 
de gesso na região dos implantes e, em 
seguida, uma moldeira individual aberta é 
confeccionada. 
. 
Os transferentes de moldagem aberta são 
altos e possuem um parafuso. Durante a 
moldagem, a parte retentiva do componente 
de transferência fica no interior do material de 
moldagem e o parafuso fica para fora, como na 
moldagem para prótese unitária. Isso justifica 
a confecção da muralha de cera. 
Na boca do paciente, nessa mesma sessão, os 
cicatrizadores são removidos para seleção 
dos componentes, a começar pelos 
intermediários. Remove um dos 
cicatrizadores, mede a quantidade de gengiva 
e põe o selecionador (se disponível) ou o 
cicatrizador novamente. Não deixar sem 
cicatrizador pois a gengiva colaba. 
No caso em questão, foi selecionado o 
intermediário convencional que fica 
totalmente exposto (há uma grande variedade 
de opções no mercado, poderia ser um mini 
pilar, um pilar estético, um pilar de fresagem, 
etc.). O objetivo é que esse ficasse 2 a 3mm 
acima da gengiva queratinizada. Os implantes 
são hexágonos externos e os intermediários 
são parafusados nos implantes. É necessário 
radiografar para verificar a adaptação 
(avaliação subgengival). O feixe de raio-x 
deve estar o mais perpendicular possível à 
interface que se quer visualizar, não pode 
estar angulado. Em seguida, realizar o torque 
do componente de acordo com o 
recomendado pelo fabricante, geralmente em 
torno de 20-30N, utilizando a chave para 
torque e torquímetro ou o próprio motor. 
O paciente não pode ir embora dessa forma 
com o intermediário em posição na boca, pois 
machuca a língua, há entrada de 
microrganismos e sujidades. É preciso fazer 
uma proteção com tampas de proteção em 
teflon ou titânio. Explicar o paciente que tem 
que higienizar. 
 
Lara Carvalho Moraes 
Moldagem fechada 
A moldagem pode ser com moldeira aberta ou 
fechada. A moldagem fechada também pode 
ser utilizada para componentes parafusados, 
mas é menos precisa. A moldagem pode ser 
feita sobre a cabeça do implante ou sobre o 
intermediário protético, dependendo da 
situação. Na moldagem fechada, o 
transferente é colocado em posição e 
parafusado na boca, é realizada a moldagem 
e o molde é obtido com o negativo do 
componente. O transferente é desparafusado 
da boca do paciente, conectado no análogo e 
esse conjunto é colocado em posição no 
molde previamente obtido. Qual o problema 
dessa moldagem? Apesar de prática, pode ter 
distorção e problemas de distanciamento 
entre os implantes por ser uma prótese 
múltipla fixa. Se fosse uma unitária seria 
aceitável. No caso em questão, só funciona 
para: estudo (avaliação da posição dos 
implantes), confecção de provisórios ou 
quando não se consegue trabalhar na boca do 
paciente, logo a peça é feita em 5 unidades e 
soldada pelo técnico. 
 
 
 
Moldagem definitiva 
Dessa forma, é preferível ter precisão e essa 
moldagem deve ser feita com a moldeira 
individual aberta. Os componentes de 
transferência para moldeira aberta são 
quadrangulares o que impede que girem no 
interior do material de moldagem. Por ser uma 
prótese unida e precisar que as peças fiquem 
na posição correta, é necessário unir os 
componentes com fio dental fazendo um 
“oito” e sobre este é aplicada resina acrílica 
de baixa contração (Duraley), para obter 
assim um complexo de transferência. Quanto 
maior o volume de resina, maior a contração 
logo não pode ter excesso. Pode usar uma 
broca 3203 para separar as partes, liberar a 
tensão e depois unir novamente com pequena 
quantidade de resina. 
 
Em seguida, provar a moldeira em boca e 
verificar se ela continua adaptando. Verificar 
se o complexo de transferência não impede o 
assentamento da moldeira individual, fazendo 
ajustes, se necessário, e verificando também a 
altura dos parafusos de trabalho, que 
devem ultrapassar a borda superior da 
moldeira. 
 
 
 
Na moldagem com silicone de condensação 
ou de adição é necessário utilizar um adesivo 
para retenção química do material na 
moldeira de resina acrílica ou usar o poliéter 
(Impregum), que também tem o adesivo e é 
muito rígido, sendo muito bom para uso na 
implantodontia. Tampar a parte da abertura 
da moldeira com cera 7 ou 9 flambada para 
evitar que o material de moldagem extravase 
excessivamente (o material molda quando 
está sendo comprimido) e, em seguida, levar 
a moldeira novamente em boca para criar 
orifícios de acesso aos parafusos de 
trabalho. 
 
A moldeira é posicionada na boca com o 
material de moldagem. Os orifícios de acesso 
aos parafusos permitirão que o complexo de 
transferência seja desparafusado após a 
presa do material de moldagem, 
possibilitando a remoção da moldeira com o 
complexo de transferência em seu interior. Em 
seguida, os análogos são parafusados nos 
transferentes no molde e o gesso tipo IV é 
vazado. 
Como os intermediários convencionais são 
superficiais não é necessário gengiva artificial. 
Lara Carvalho Moraes 
 
 
 
 
Base de prova e Plano de cera 
A primeira coisa que é feita no modelo de 
trabalho pelo técnico é o posicionamento dos 
dentes. A infraestrutura é a barra metálica sob 
a prótese (fica englobada pela parte acrílica). 
É preciso confeccionar uma chapa de prova 
e plano de cera sobre o rebordo e sobre o 
componente igual é feito em PT ou também 
tem a opção de fazê-la presa aos implantes 
(melhor opção, não precisa prender em todos 
os cinco, apenas em dois ou até mesmo em 
um, pode utilizar o mesmo componente que o 
técnico vai fazer a prótese, o coping provisório 
ou o de fundição e o mesmo parafuso longo 
usado na moldagem aberta). Dificuldade em 
PT: Segurar a chapa de prova na boca do 
paciente para manipular em RC enquanto ele 
faz os movimentos com a mandíbula e língua, 
movimentando-a. Vai usar esse parafuso 
longo na boca do paciente? Não, isso é para 
laboratório. Na boca é usado o mesmo 
parafuso que vai prender a prótese 
posteriormente. 
 
 
 
 
Os intermediários protéticos são 
parafusados nos análogos (réplicas dos 
implantes) no modelo de gesso. No caso em 
questão, foram utilizados cilindros protéticos 
de ouro. Protegendo suas cintas metálicas 
com cera, é confeccionada uma base de 
prova com resina acrílica autopolimerizável. 
Em seguida, o plano de cera é posicionado 
sobre a base de prova. Resultado: Uma 
chapa de prova com resina acrílica com plano 
de cera fixada aos cilindros de ouro. 
O conjunto é levado em boca. O plano de cera 
é ajustado e usado para registro intermaxilar 
e definição da estética do paciente. 
Planos de orientação:1. Suporte labial 
2. Plano oclusal 
3. Corredor bucal 
4. Linha do sorriso 
5. Linha média 
 
 
 
 
Registro intermaxilar: 
• Dimensão vertical e RC 
• Montagem em ASA 
Em PT, ao registar a relação intermaxilar, 
fixava-se grampos aquecidos na cera, 
afastando a bochecha do paciente, para 
montar em ASA. No caso dos protocolos, não 
é possível unir as bases de prova superior e 
inferior pois não teria como desparafusá-las e 
removê-las da boca. O que fazer? Guias de 
inserção. No superior, é feita uma canaleta 
(em V) e passa vaselina. No inferior, coloca 
pasta Lysandra sobre o plano de cera e pede 
para o paciente ocluir em RC. A pasta 
polimeriza e fica com o “guia” para encaixar 
exatamente na posição correta. O paciente 
abre a boca, as bases de separam. Remove a 
base de prova superior e põe no modelo de 
gesso, depois remove a base de prova inferior 
(com a pasta) e põe no modelo de gesso e 
monta em ASA. Envia para o laboratório 
montar os dentes. 
 
Prova dos dentes 
Após a montagem dos dentes artificiais, faz 
uma prova com os dentes montados em cera 
para verificar o padrão estético e oclusal 
Lara Carvalho Moraes 
obtido. Se está OK, volta para o laboratório e o 
técnico constrói a infraestrutura. 
Infraestrutura - Sequência de laboratório 
O técnico pega o modelo inferior e faz uma 
matriz de silicone com o denso. Essa matriz 
de silicone de consistência pesada será 
confeccionada para registrar o 
posicionamento dos dentes artificiais. Em 
seguida, ele remove a prótese do modelo e 
também remove os dentes, prendendo-os 
na matriz para que possa ser 
confeccionada a infraestrutura. 
 
O técnico desenha a infraestrutura no modelo 
com cera (várias opções de desenho) e põe a 
matriz com os dentes na frente do modelo para 
ver se a barra está embaixo dos dentes, se 
está indo até o último dente, etc. A matriz com 
os dentes guia o técnico para que ele 
construa a barra da melhor maneira 
possível, removendo ou acrescentando 
cera. Sua função é orientar o enceramento 
do padrão de fundição da barra ou 
infraestrutura metálica da prótese. Quanto 
mais alta for a barra, mais resistente ela será 
(Cobalto-Cromo). A barra deve se estender até 
o último dente, caso contrário vai quebrar 
quando o paciente morder. 
 
Enceramento da infra-estrutura: 
• Forma convexa – higienização 
• Forma de L: 5x5mm 
• 2mm acima da margem do cilindro de 
ouro 
• Microrretenções para a resina – 
Pérolas de acrílico que criam retenções 
mecânicas para a resina acrílica que 
unirá os dentes artificiais à 
infraestrutura. 
 
 
Cantilever: 
É preciso saber a quantidade de implantes, o 
tamanho e onde foram posicionados. Ex: 
Último implante na região de canino pode ser 
que não seja possível chegar na região de 
primeiro molar. Se foi na região de pré-molar 
pode ser que seja possível chegar até segundo 
molar. 
White: 
• Boa qualidade óssea + 5-6 implantes 
instalados = 13mm. 
• Qualidade óssea ruim + implantes 
menores ou iguais a 10mm = 10mm. 
Hobo: 
Polígono de Roy: Linha reta unindo os dois 
últimos implantes. Medir a distância da barra 
ao primeiro implante X. O cantilever pode ser 
2X. 
 
O técnico checa a adaptação da infraestrutura 
no modelo antes de fundir (ouro tipo IV e 
cerâmico, paládio-prata, titânio). Após a 
fundição, verifica a adaptação passiva da 
peça no modelo e, se necessário, também 
em boca. Pode ter báscula na prova caso a 
moldagem não tenha sido tão precisa, sem 
separação da resina Duraley com broca 3203. 
Caso ocorra uma diferença de adaptação 
Lara Carvalho Moraes 
do modelo para a boca, haverá a 
necessidade de seccionar e unir a 
infraestrutura com resina de padrão para 
solda, como em uma prótese fixa 
convencional (imagem abaixo*). O que ocorre 
quando está desadaptado? A infraestrutura 
encaixa, pois, é parafusada, mas o parafuso 
está sob tensão maior do que deveria e ao 
mastigar pode fraturar e soltar, falhando a 
longo prazo. Se o torque for excessivo no 
parafuso, o implante pode ser prejudicado. 
✓ A adaptação da infraestrutura tem que 
ser PASSIVA, sem criar tensões. O 
parafuso deve apenas retê-la. 
 
 
Se a infraestrutura está OK, é encaminhada ao 
técnico para colocar os dentes sobre a barra 
e colocar cera novamente. Fazer uma nova 
prova, pois algum dente pode sair de posição 
na muralha. Ajustar a oclusão, executar a 
escultura gengival e verificar novamente essas 
características em boca. Selecionar a cor da 
gengiva. 
 
 
 
 
Acrilização 
Na mufla tem os dentes e na contra-mufla tem 
a infraestrutura. Coloca resina acrílica cor de 
rosa para unir o dente à infraestrutura e faz a 
técnica de caracterização intrínseca da 
gengiva. Remove da mufla e faz acabamento 
e polimento no torno com uma capinha de 
proteção na região dos parafusos para não ter 
desgaste da estrutura. Preferência da 
professora: Ter infraestrutura aparente em 
metal embaixo da peça e na lingual onde 
saem os parafusos (diferente da imagem). 
 
Instalação da prótese 
Checar novamente adaptação, torque dos 
intermediários e fazer o aperto dos 
parafusos, fixando à prótese. Esse aperto 
geralmente é feito em uma sequência 
intercalada. Aperta um pouco cada um dos 
parafusos e depois que estiver adaptada, 
apertar novamente com força. Sela os orifícios 
com material provisório, exemplo, teflon e 
cotosol ou gutta percha. 
 
Solicita uma radiografia panorâmica que é a 
única comprovação de que a prótese foi 
confeccionada. Quinze dias depois remove o 
selamento provisório, checa os componentes 
e aperta novamente os parafusos. Põe teflon e 
resina. Paciente retorna em 6 meses para 
revisão, remove a prótese e verifica a 
higienização com as escovas interdentais, 
fio superfloss e waterpik (sem direcionar ao 
sulco gengival). Usar curetas de teflon para 
fazer manutenção para não arranhar os 
componentes. Solicita nova panorâmica. 
Trocar os dentes a cada 5 anos devido ao 
desgaste. 
Prótese provisória 
 
Pegar o coping provisório e parafusar sobre 
os pilares protéticos. Furar com Ivomil a 
prótese total do paciente que foi utilizada 
durante o período de cicatrização do implante 
(com alívio e material de reembasamento soft) 
Lara Carvalho Moraes 
de um lado ao outro. Posicionar a prótese na 
boca e uni-la ao componente com resina 
acrílica, fazendo a captura. Em seguida, 
remover os flanges que recobrem o rebordo 
para permitir a higienização. 
 
 
 
 
Essa prótese repõe dentes e gengiva/rebordo 
reabsorvidos, ou seja, foi desenvolvida para 
pacientes desdentados que usaram 
dentadura por muito tempo. 
Ter cuidado ao trabalhar com pacientes 
jovens com doença periodontal. Ao arrancar 
esses dentes e ao colocar o implante 2mm 
infraósseo no nível do osso normal do paciente 
não vai caber toda a estrutura do protocolo: 
implante, intermediário, infraestrutura e 
dentes. Nesses casos, o dente tem que ser de 
porcelana, pois o dente de resina é aderido à 
infraestrutura por muita resina acrílica, se for 
pouca resina, por ter pouca perda de gengiva, 
ele desprende. 
Pode fazer planificação de rebordo 
(desgaste ósseo de 5 a 6mm) ou 
confeccionar uma metalocerâmica (valor 
alto pois é cobrado por dente). 
Paciente desdentado, como você sabe que vai 
caber a prótese? Às vezes o paciente perdeu 
os dentes, mas ainda não perdeu rebordo. 
Ou tinha os dentes muito pequenos e perdeu 
poucos milímetros de osso. Atenção na hora 
do planejamento e fazer uma PT!