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Aviso
A medicina é uma ciência em constante transformação. À medida
que novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nosso conhe-
cimento, mudanças no tratamento e na terapia medicamentosa são
necessárias. Os autores e o editor deste livro consultaram fontes
consideradas confiáveis a fim de fornecer informação completa e
de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. Con-
tudo, considerando a possibilidade de mudanças na área, recomen-
da-se que os leitores verifiquem a bula inclusa na embalagem de
cada medicamento antes de sua administração. Essa recomendação
é de particular importância em relação a fármacos novos ou usados
raramente.
D981f Dutton, Mark.
Fisioterapia ortopédica [recurso eletrônico] : exame,
avaliação e intervenção / Mark Dutton ; tradução: Paulo
Henrique Machado, Maria da Graça Figueiró da Silva ; revisão
técnica: Débora Grace Schnarhdorf, Silviane Machado
Vezzani. – 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed,
2010.
Editado também como livro impresso em 2010.
ISBN 978-85-363-2371-8
1. Fisioterapia ortopédica. I. Título.
CDU 615.8:616-089.23
Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/1922
Iniciais_Eletronico.p65 1/6/2010, 10:112
C A P Í T U L O 31
ESTUDOS DE IMAGEM EM ORTOPEDIA
OBJETIVOS DO CAPÍTULO
� Ao concluir o capítulo, o leitor será capaz de:
1. Elaborar uma lista dos vários estudos de imagens disponíveis.
2. Discutir as vantagens e as desvantagens de cada estudo de imagem.
3. Descrever como os vários tecidos musculoesqueléticos são apresentados em estudos de imagens.
4. Compreender os pontos fortes e fracos de cada estudo de imagem.
5. Descrever o fundamento lógico para a escolha entre técnicas alternativas de geração de imagens.
6. Descrever como os resultados dos estudos de imagens podem ajudar no processo de tomada de decisões
clínicas.
VISÃO GERAL
Para os profissionais da saúde envolvidos no tratamento pri-
mário de distúrbios musculoesqueléticos, o diagnóstico obti-
do por meio da geração de imagens é essencial. A disponibili-
dade de imagens diagnósticas depende das instalações das clí-
nicas. Por exemplo, os fisioterapeutas do exército dos Estados
Unidos credenciados para atendimento fisioterapêutico pri-
mário têm o privilégio de solicitar procedimentos de geração
de imagens desde o início da década de 1970.1 Embora, fora
do sistema médico militar norte-americano a solicitação de
estudos de imagens não integre o escopo da prática fisiotera-
pêutica, os fisioterapeutas geralmente solicitam ou recebem
relatórios de tal recurso clínico.
Ainda que a interpretação de imagens diagnósticas seja
sempre responsabilidade do radiologista, é importante que
o fisioterapeuta reconheça o grau de relevância desses rela-
tórios e os pontos fortes e fracos das várias técnicas que
geram imagens de ossos e tecidos moles como músculos,
tendões, gorduras, cartilagens e ligamentos. Em geral, os
estudos de imagens apresentam alta sensibilidade (poucos
falso-negativos) e baixa especificidade (muitos falso-posi-
tivos) e, como tal, são usados no processo de tomada de
decisões clínicas para testar hipóteses, embora não devam
ser considerados isoladamente.
Além disso, os estudos de imagens têm custo elevado e
são mais invasivos em relação aos exames físicos, de forma
que o fisioterapeuta deve comparar o valor relativo da soli-
citação de um estudo de imagens com uma hipótese de
intervenção. Por exemplo, os testes devem ser considera-
dos desnecessários nos casos em que for pouco provável
que a geração de imagens revele algum fato que possa alte-
rar o curso do tratamento.1 Além disso, é importante que
o fisioterapeuta entenda que não há correlação entre os
resultados dos estudos de imagens e os dos exames físicos.
Ainda que a geração de imagens possa evidenciar uma pa-
tologia, a mera presença de alguma anormalidade pode ser
relevante ou não para os sinais e sintomas. Nessas situa-
ções, a importância que o fisioterapeuta atribuir à geração
de imagens não deve ser maior nem menor do que o valor
de outros aspectos do processo de tomada de decisões.
Radiografia
Em 1895, Wilhelm Conrad Röentgen fazia experiências com um
tipo de tubo que produzia descargas elétricas, quando uma cor-
rente de alta tensão passou através do tubo.2 Quando Röentgen
protegeu o tubo com um pedaço de papelão escuro, percebeu
que uma tela fluorescente que estava há alguns metros de distân-
cia acendeu e brilhou, indicando que alguma forma de energia
estava passando através do tubo. Experimentos posteriores leva-
ram-no a descobrir que essas ondas de energia poderiam repro-
duzir imagens confiáveis do esqueleto humano em uma placa fo-
tográfica de vidro.2 Röentgen chamou essas ondas de energia de
raios X, porque “X” é a variável desconhecida de uma equação
matemática, e ele não estava seguro sobre a composição dos raios.2
Em 1896, Henry Becquerel descobriu a natureza básica da radia-
ção, e, logo em seguida, foi publicado um artigo no Journal of the
American Medical Association que apresentava a hipótese do pos-
sível uso diagnóstico e terapêutico desse novo achado.2 A partir
de então, os raios X passaram a fazer parte do espectro eletromag-
nético, com capacidade de penetrar nos tecidos corporais de vá-
rias densidades. Descobriu-se também que a quantidade de fei-
xes absorvidos, à medida que passava pelo corpo, dependia da
densidade tecidual. Esse fato permitia que os médicos usassem as
imagens para visualizar diversas estruturas anatômicas.
As radiografias convencionais (simples) geralmente são con-
sideradas a primeira modalidade de geração de imagens diag-
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411672
CAPÍTULO 31 • ESTUDOS DE IMAGEM EM ORTOPEDIA 1673
nósticas.3 O processo básico é bastante elementar. A parte do
corpo do paciente é orientada em determinada posição, e a
placa radiográfica, receptora ou detectora, é arranjada para
capturar as partículas do feixe de raios X que não são absorvi-
das pelos tecidos do corpo. Ambos os lados da radiografia são
cobertos com uma camada fina de gel fluorescente e, em se-
guida, o filme é colocado dentro de uma cápsula com duas
camadas de plástico duro, que protege o filme e facilita o trans-
porte. A seguir, um aparelho de raio X direciona a radiação
eletromagnética para a região específica do corpo.
Curiosidade Clínica
O termo radiografia refere-se à imagem produzida no filme
radiográfico. O filme de raio X, como qualquer filme foto-
gráfico, gera inicialmente uma imagem negativa. Imediata-
mente após a rápida exposição do paciente aos raios X, o
filme é colocado em um revelador mecânico ou eletrônico
para criar a imagem final.
A exposição às partículas de raio X escurece o filme, ao pas-
so que as áreas de absorção aparecem mais claras.
Os tecidos de maior densidade permitem uma penetração
menor dos raios X e, portanto, aparecem mais claros no filme.
As seguintes estruturas são apresentadas por ordem decrescen-
te de densidade: metal, osso, tecido mole, água ou fluidos cor-
porais, gorduras e ar. Como o ar é o material menos denso do
corpo, ele absorve menor quantidade de partículas, sendo re-
presentado na parte mais escura do filme. O osso pode ter
várias densidades dentro do corpo.
Curiosidade Clínica
As infecções nos tecidos do pulmão, como a pneumonia, têm
uma quantidade maior de água e de matéria celular. Esse mate-
rial absorve uma grande quantidade de radiação e, consequen-
temente, uma parte pequena do filme é exposta. Portanto,
os casos de pneumonia são facilmente diagnosticados por uma
grande sombra branca (ou “infiltrado”) que aparece no meio
do pulmão, que em geral se apresenta com uma cor escura
homogênea.
A produção de imagens diagnósticas de alta qualidade de-
pende da manipulação e do equilíbrio de vários fatores técni-
cos, o que permite minimizar a dose de radiação. A utilização
de distâncias focais longas, distâncias curtas de objetos,pon-
tos focais pequenos, tempo curto de exposição, colimação aper-
tada e combinações ideais filme/tela intensifica as imagens.4
A redução da exposição à radiação para níveis mais baixos pode
ser atingida observando-se detalhes como proteção, colima-
ção e centralização do paciente, reduzindo a necessidade de
repetição de filmes e o tempo de calibração do aparelho de
raio X.4
A radiografia digital é uma forma de radiografia computa-
dorizada ou direta. O processamento e a distribuição de ima-
gens são feitos por meio de um sistema de arquivos e de co-
municação de fotos. Entretanto, a resolução espacial dos siste-
mas de radiografias digitais não é tão ampla como a dos filmes
radiográficos.5
As radiografias simples ou convencionais são relativamente bara-
tas e fornecem vistas excelentes do osso cortical (Figs. 31-1 a 31-7).
As radiografias são mais específicas do que as imagens por ressonân-
cia magnética (IRMs) para diferenciar as causas potenciais das lesões
ósseas devido à sua capacidade comprovada de caracterizar padrões
específicos de calcificação e reações periosteais.1 As radiografias sim-
ples não são sensíveis às alterações iniciais associadas a tumores, in-
fecções e algumas fraturas.6 Entretanto, elas são bastante úteis para
detectar fraturas e subluxações em pacientes com história de trau-
ma.7 Essas radiografias também podem ser usadas para evidenciar
doenças articulares degenerativas, que se caracterizam pela aproxi-
mação das superfícies articulares no filme radiográfico. Contudo, as
radiografias simples não fornecem imagens precisas das estruturas de
tecidos moles como músculos, tendões, ligamentos e discos interver-
tebrais (DIVs).
As radiografias são representações bidimensionais de estruturas
tridimensionais. Durante a exposição inicial para leitura das radio-
grafias, é importante que o fisioterapeuta analise o máximo possível
de radiografias “normais”. Há uma grande quantidade de variações
no corpo humano, assim como variações no que é considerado nor-
mal. Durante a avaliação das radiografias, recomenda-se utilizar abor-
dagens sistemáticas como a mnemônica ABCS:8*
FIGURA 31-1 Radiografia ilustrando crescimento ósseo anormal do fêmur.
*N. de R.T.: ABCS se refere a “A” de Architecture or alignment, “B” de Bone density,
“C” de Cartilage spaces e “S” de Soft tissue evaluation.
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1674 SEÇÃO V • FARMACOLOGIA E GERAÇÃO DE IMAGENS MÉDICAS
� A: arquitetura ou alinhamento. A radiografia inteira é esca-
neada de alto a baixo, de lado a lado e em cada canto para
verificar a forma normal e o alinhamento dos ossos. O deli-
neamento destes deve ser liso e contínuo. Quebras de conti-
nuidade geralmente representam fraturas. O mau alinhamento
pode ser indício de subluxações ou luxações ou de escoliose
no caso da coluna. Já o mau alinhamento no contexto de
trauma deve ser considerado traumático em vez de degenera-
tivo, até que haja prova do contrário.4
� B: densidade óssea. O fisioterapeuta deve avaliar a densidade
óssea geral e local. O córtex deve parecer mais denso do que a
parte remanescente do osso. De acordo com a lei de Wolff,9 o
osso subcondral torna-se mais esclerosado na presença de ten-
são e aumenta a densidade. Essa é um indício radiográfico
característico da osteoartrite.
� C: espaços cartilaginosos. Cada articulação deve ter um espa-
ço articular bem-preservado entre as superfícies articulares.
Espaços articulares reduzidos geralmente indicam que a car-
tilagem articular está mais fina devido a processos degenerati-
vos como a osteoartrite.
� S: avaliação dos tecidos moles. Traumas nos tecidos moles
produzem imagens anormais resultantes de efusão, sangra-
mento e distensão.
Radiografias convencionais específicas para
regiões do corpo10
Para todas as articulações e regiões, há séries radiográficas co-
muns ou rotineiras que são obtidas normalmente.11 Série radio-
gráfica é um grupo de filmes de raio X tirados em determinada
área do corpo, em ângulos diferentes. Esses grupos de filmes fo-
ram padronizados por longos anos de experiência e protocolos de
atendimento para fornecerem todas as informações necessárias
sobre uma área de interesse específica. Por exemplo, o raio X co-
mum do tórax envolve alguns ângulos específicos e determinadas
quantidades de radiação para intensificar a visualização dos teci-
dos moles do coração e dos pulmões, ao passo que as séries da
costela requerem ângulos e radiações diferentes para aumentar a
clareza dos detalhes ósseos. Além das séries comuns, há também
vistas adicionais ou especiais que permitem visualizar determina-
das estruturas com maior precisão11 (Tab. 31-1). Por exemplo, o
paciente que se apresentar com dor na “tabaqueira anatômica”
pode ter uma fratura no osso escafoide, que exige uma vista espe-
FIGURA 31-2 Radiografia do joelho ilustrando três reparos do ligamento
cruzado anterior.
FIGURA 31-3 Radiografia ilustrando fratura de Salter-Harris de grau I da fíbula.
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CAPÍTULO 31 • ESTUDOS DE IMAGEM EM ORTOPEDIA 1675
cial da área em vez de uma série comum do punho. É importante
que o fisioterapeuta avalie diversas vistas e verifique o que repre-
senta cada uma delas.
As radiografias, como todos os procedimentos médicos, apre-
sentam riscos e benefícios. A radiação ionizante aumenta o risco
de câncer e, em doses excessivas, pode causar a morte. Além dos
riscos para a saúde, a utilização exagerada de estudos radiológicos
gerou um déficit econômico de grandes proporções nos Estados
Unidos.12 Por essas razões, as previsões clínicas e as regras de to-
mada de decisão são cada mais imprescindíveis para indicar a
necessidade de radiografias para tipos específicos de lesões em
determinadas regiões corporais. Por isso, as regras de decisões clí-
nicas (RDCs) tornaram-se ferramentas importantes para quanti-
ficar as contribuições individuais dos componentes dos exames
na determinação de diagnósticos, prognósticos ou tratamentos
para paciente específicos.1
Coluna cervical
As RDCs para a reavaliação de lesões na coluna cervical ainda é
um tópico de controvérsia, embora haja algum consenso sobre o
uso excessivo de estudos radiográficos cervicais no atendimento
de emergências das instituições.13 Além das projeções rotineiras
da coluna cervical, as vistas ântero-posteriores (APs) e laterais,
bem como outras podem ser utilizadas na avaliação de traumas e
de artrite (Fig. 31-8; Tab. 31-1).
Coluna lombar
As projeções de praxe da coluna lombar são as vistas póstero-
-anteriores (PAs), APs ou laterais (Tab. 31-1). As radiografias dessa
região foram descritas como o procedimento de imagens diag-
nósticas prescrito com maior frequência.14,15 A Agency for Health
Care Policy and Research desenvolveu orientações específicas para
reduzir as solicitações de radiografias simples da coluna lombar
com pouco valor diagnóstico.14 Nos casos de trauma, a geração
de imagens deve ser avaliada em relação às forças envolvidas e à
saúde metabólica do osso do paciente.1 Os sintomas que não fo-
rem aliviados com repouso ou mudanças de posição e que au-
mentarem significativamente com o movimento, os espasmos
musculares paraespinais contínuos e as dificuldades de movimentar
a coluna indicam a presença de fratura vertebral.1
Ombro
O exame radiográfico da cintura escapular pode ser feito espe-
cialmente para uma situação clínica específica. As séries traumáticas
FIGURA 31-4 Radiografia do joelho direito depois de uma osteotomia de
cunha medial.
FIGURA 31-5 Radiografia de uma reconstrução do ligamento cruzado ante-
rior (enxerto aloplástico) do joelho direito.
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1676 SEÇÃO V • FARMACOLOGIA E GERAÇÃO DE IMAGENS MÉDICAS
consistem de vistas AP, axilar e escapular (Figs. 31-9 e 31-10). Nas
vistas APs exclusivas da cintura escapular, o feixe de raios X é
perpendicular à escápula. Isso implica colocar o paciente em uma
posição oblíqua de 45o, de forma que a própria escápula fique
paralelaà placa de raios X. Dessa maneira, a articulação gle-
noumeral pode ser visualizada sem sobreposição da cabeça do
úmero e da fossa glenoidal. Uma vista muito útil na avaliação
da síndrome do impacto é a de saída que centraliza o feixe no
arco coracoacromial.
Cotovelo
Além das vistas radiográficas comuns e especiais descritas na Ta-
bela 31-1, as radiocapitulares são especialmente valiosas para
mostrar fraturas na cabeça do rádio e no capítulo do úmero. Nas
vistas laterais do cotovelo, as linhas traçadas ao longo da porção
média do rádio geralmente passam pelo centro do capítulo do
úmero (Fig. 31-11). Na projeção lateral, o ângulo do feixe central
projeta a junção radiocapitular cranialmente, livre da junção ul-
notroclear. As vistas do túnel ulnar podem ser obtidas com o co-
FIGURA 31-6 Radiografia ilustrando o estágio final da degeneração do compartimento medial (mau alinhamento em varo) do joelho direito.
tovelo flexionado em aproximadamente 45o e com o antebraço
supinado em relação à sua superfície posterior (dorsal) contra a
placa de raios X. O ângulo do raio central é de cerca de 20o em
relação ao processo do olécrano. Isso é particularmente útil para ob-
servar a região óssea do túnel da ulna, onde se localiza o nervo ulnar,
além de mostrar os osteófitos e os corpos soltos.
Punho
Além das vistas radiográficas comuns e especiais descritas na Ta-
bela 31-1, é possível obter vistas da posição oblíqua anterior ou
da oblíqua semissupinada para avaliação da artrite. A partir da
posição lateral, o antebraço deve ser supinado até o punho for-
mar um ângulo de aproximadamente 45o com o plano do filme.
O compartimento articular pisiforme-piramidal somente pode
ser observado nessa vista. As erosões iniciais associadas à artrite
inflamatória, em especial à reumatoide, podem ocorrer nessa re-
gião. As vistas em estresse das primeiras articulações carpometa-
carpais podem ser obtidas com o paciente pressionando as pontas
do polegar junto às mãos, quase em posição lateral. A subluxação
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411676
CAPÍTULO 31 • ESTUDOS DE IMAGEM EM ORTOPEDIA 1677
dem produzir incapacidade significativa se não forem detectadas
e tratadas.16 As deformidades rotacionais (Fig. 31-13) envolven-
do a falange metacarpal ou proximal podem resultar no funcio-
namento inadequado e parcialmente incapaz da mão. Com o ali-
nhamento rotacional da articulação interfalângica distal, os pla-
nos ungueais não são paralelos nas comparações entre os da unha
lesionada e aqueles da unha normal da mão oposta (Fig. 31-14).
Além das vistas radiográficas comuns e especiais descritas na
Tabela 31-1, as vistas da primeira articulação metacarpofalângica
sob estresse são importantes para avaliar as lesões ligamentares.
Especificamente, as vistas sob estresse da forma lesionada e da
normal podem mostrar algum alargamento na região ulnar da
articulação com subluxação radial da falange proximal na presen-
ça de ruptura do ligamento colateral ulnar, como no “polegar de
goleiro” (Fig. 31-15) (ver Cap. 16). Em geral, as fraturas do 4o e
do 5o osso metacarpal não são detectadas até a obtenção de uma
vista lateral com 10o de supinação.16 As lesões no 2o e no 3o me-
tacarpal geralmente são identificadas em uma vista lateral com
10o de pronação.16 As lesões nos dedos exigem vistas exclusivas,
sem sobreposição dos outros dedos.16
Quadril
Além das vistas radiográficas comuns e especiais descritas na Ta-
bela 31-1, os filmes laterais transversais (cross table) aproximam-se
mais das radiografias laterais exclusivas do quadril, sendo parti-
cularmente úteis para avaliar fraturas subcapitais sutis e na ava-
liação pós-operatória de artroplastia do quadril (Fig. 31-16). O
paciente deve estar em supino, com a placa do filme centralizada
no troncanter maior. O joelho e o quadril do lado não afetado
devem ser flexionados. O raio central deve permanecer em uma
posição perpendicular ao eixo longo do colo do fêmur e à placa
do filme.
Joelho
Além das vistas radiográficas comuns e especiais descritas na Ta-
bela 31-1, as com sustentação de peso dos joelhos, com e sem
flexão, são particularmente úteis na avaliação de artrite e na de-
tecção de estreitamento espacial articular, que não é tão evidente
na vista sem sustentação de peso e na não ereta.
A sustentação de peso é em especial útil na detecção de osteo-
artrite nos casos em que a perda de cartilagem focal puder ser
visualizada posteriormente. As regras de Ottawa e aquelas para
tomadas de decisão de Pittsburgh são diretrizes valiosas para o
uso seletivo de radiografias em traumas no joelho. A aplicação
dessas regras pode resultar em avaliações mais eficazes das lesões
no joelho e na redução de custos, sem aumento nos resultados
adversos.12 A Tabela 31-2 apresenta um resumo das RDCs de
Ottawa que têm quase 100% de sensibilidade para fraturas no
joelho e reduzem a necessidade de radiografias em 20%, quando
usadas por fisioterapeutas nos atendimentos de emergências.3 A
Tabela 31-3 contém um resumo das RDCs de Pittsburgh indi-
cando a necessidade de estudos radiográficos no joelho.
Tornozelo
As vistas sob tensão dos tornozelos são utilizadas rotineiramente
nas avaliações de instabilidade e em lesões no ligamento colateral
fibular (Tab. 31-1). A tensão de gaveta anterior produz um alar-
gamento no espaço articular posterior podendo causar luxação
talar em pacientes lesionados. Tanto o lado afetado como o nor-
mal devem ser examinados para que sejam feitas as comparações
FIGURA 31-7 Radiografia ilustrando uma fratura por avulsão no tornozelo
direito e a entorse do ligamento deltóideo.
radial da primeira articulação carpometacarpal pode ser observa-
da com bastante frequência na osteoartrite da articulação basal.
A vista do túnel do carpo é tirada com o punho superestendi-
do. O ângulo do feixe de raios X projeta-se ao longo (paralelo) da
região volar do punho e mostra a anatomia óssea do túnel do
carpo (Fig. 31-12). Essa vista é muito útil para detectar erosões
no túnel do carpo e fraturas ocultas no hâmulo do osso hamato,
cuja visualização é difícil nas radiografias comuns.
É possível adicionar séries de movimentos do punho na de-
tecção de lesões ligamentares que produzem instabilidade. Isso
inclui vistas PAs do desvio radial e ulnar e laterais volares e em
dorsiflexão. Essas vistas estáticas podem ser normais no contexto
de lesão ligamentar, podendo ser necessária a obtenção de uma
fluoroscopia videodinâmica do punho. A vista AP do punho fe-
chado mostra dissociações escafossemilunares entre o osso semi-
lunar e o escafoide. Vistas especiais do escafoide têm sido usadas
na identificação de fraturas ocultas.
Mão
Todas as lesões graves na mão, incluindo aquelas com tumefação,
devem ser submetidas a avaliações radiográficas, mesmo que a
possibilidade de fratura seja remota.16 As fraturas por corte ou
avulsão geralmente passam despercebidas no exame clínico e po-
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1678 SEÇÃO V • FARMACOLOGIA E GERAÇÃO DE IMAGENS MÉDICAS
TABELA 31-1 Vistas radiográficas comuns e especiais
Vistas comuns/ Objetivo e estruturas
Região vistas especiais Posição do paciente apresentadas nas imagens
Complexo do ombro AP, rotação externa O paciente deve estar em supino ou, de Posição anatômica da cintura escapular
preferência, na posição ereta ligeiramente com vista de perfil do tubérculo maior,
oblíqua, de maneira que a escápula fique lateralmente. Nessa posição, é possível
paralela ao filme. O antebraço deve visualizar as articulações glenoumeral e
permanecer em supino com uma leve AC, o úmero proximal, a clavícula e as
abdução do ombro para a rotação externa porções da escápula.
e ligeira flexão. O raio central deve ser
paralelo ao processo coracoide.
AP, rotação interna O paciente deve ser posicionado como na Essas imagens fornecem em torno de 90o
rotação externa, a não ser a parte posterior de vista oposta em relação ao plano AP e
da mão, que deve repousar no quadril. O à rotação externa, incluindo uma vista
raio centraldeve ser paralelo ao processo exclusiva lateral do úmero com o tubérculo
coracoide. menor observada medialmente de perfil.
Axilar Essa vista apresenta muitas variações, mas, A articulação glenoumeral, os processos
 essencialmente, consiste do feixe de raios X coracoide e do acrômio também podem ser
passando pela axila, da posição inferior visualizados, além da posição da cabeça
para a superior (Fig. 31-9). A vista axilar do úmero em relação à fossa glenoidal.
de West Point é obtida com o paciente em A vista de West Point maximiza a visualização
prono e o ângulo do tubo em 25o, cranial da borda glenoidal ântero-inferior,
e medialmente em relação à linha média da intensificando a detecção das lesões ósseas
articulação glenoumeral. A vista da incisura de Bankart.
de Stryker é tomada com o paciente em Vista da incisura de Stryker: maximiza a
supino, o braço flexionado (sem abdução) visualização da cabeça do úmero e das
e a placa de raios X sob o ombro. O raio lesões de Hill-Sachs.
central é direcionado 10o no sentido cranial.
AP, escápula lateral Útil para identificar fraturas na escápula.
Transescapular Y ou vista Apresenta a escápula por completo;
melhor vista de fraturas fragmentadas
e deslocadas da escápula.
Articulação AC AP O paciente deve permanecer na posição ereta, Projeção bilateral frontal da articulação AC.
com os braços pendendo nos lados. O raio
 central é de 15o no sentido cranial, no
nível do processo coracoide.
Sob tensão Como no item anterior, à exceção do uso Ajuda a diferenciar as lesões completas das
de pesos de 9 a 10 kg fixados no punho do incompletas.
paciente (se ele sustentar o peso, a
contração muscular resultante pode
produzir um falso-negativo).
Esternoclavicular PA O paciente deve estar em prono. O raio Vista frontal das articulações
central deve ser perpendicular ao ponto esternoclaviculares e das regiões mediais
médio do corpo no nível das articulações das clavículas.
esternoclaviculares.
Achado acidental O paciente deve permanecer em supino ou Permite a avaliação de luxações
na posição ereta, de frente para o tubo. anteriores e posteriores.
A inclinação cranial deve ser de 40o em
relação ao raio central.
Cotovelo AP O cotovelo deve ser estendido com o Projeção AP da articulação do cotovelo,
antebraço em supino, e o paciente deve incluindo a extremidade distal do
inclinar-se lateralmente até a superfície úmero, as articulações umeroulnar e
anterior do cotovelo ficar paralela à placa umerorradial e a extremidade proximal
de raios X do filme. O raio central deve ser do antebraço.
perpendicular à articulação do cotovelo.
Lateral O cotovelo deve ser flexionado em 90o Integridade da articulação e da fossa do
e a mão deve permanecer na posição do olécrano. Verificar sinais de coxins
lateral. O raio central deve ser gordurosos.
perpendicular à articulação do
cotovelo.
(continua)
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411678
CAPÍTULO 31 • ESTUDOS DE IMAGEM EM ORTOPEDIA 1679
TABELA 31-1 Vistas radiográficas comuns e especiais (continuação)
Vistas comuns/ Objetivo e estruturas
Região vistas especiais Posição do paciente apresentadas nas imagens
Oblíqua interna Melhor vista do processo coronoide.
Oblíqua externa Melhor vista da tuberosidade, do colo e da
cabeça do rádio.
Cabeça do rádio – capítulo Melhor vista da cabeça do rádio, da
cabeça do úmero e do processo coronoide.
Antebraço AP, lateral A totalidade do rádio e da ulna, o punho, o
cotovelo.
Punho PA Antebraço e mão sobre a placa de raios X, Projeção PA de todos os ossos carpais, a
mantendo a superfície palmar para baixo. extremidade distal do rádio e da ulna, e
A mão deve ser levemente arqueada, as extremidades proximais dos metacarpais,
colocando-se o punho em contato com o alinhamento carpal.
filme. O raio central deve ser perpendicular
ao metacarpo.
Lateral Cotovelo flexionado em 90o; o antebraço Vista lateral do carpo, a extremidade
e o braço devem repousar sobre a placa proximal dos metacarpais e a extremidade
de raios X, com o lado ulnar voltado para distal do rádio e da ulna ressaltando as
baixo. O raio central deve ser perpendicular relações posterior (dorsal)/volar (Fig. 31-11).
ao carpo.
Oblíqua posterior A partir da posição lateral, o antebraço Mostra os ossos carpais na parte lateral
deve ser pronado até o punho formar um do punho, em particular o escafoide. Além
ângulo de aproximadamente 45o com o do primeiro metacarpal, é possível
plano do filme. O raio central deve ser visualizar também a articulação
perpendicular ao escafoide. carpometacarpal do polegar e o trapézio.
Mão PA O antebraço e a mão devem repousar sobre Vista PA dos ossos carpais, metacarpais e
a placa de raios X, mantendo a superfície falanges (exceto o polegar), assim como
palmar voltada para baixo. O raio central as extremidades distais do rádio e da ulna.
deve ser perpendicular à terceira articulação Essa posição produz uma vista oblíqua do
MCF. polegar. É possível obter uma posição AP
 exclusiva do polegar movimentando a mão
em rotação interna extrema e mantendo os
dedos estendidos para trás com a mão
oposta, com a superfície posterior (dorsal)
do polegar repousando sobre a placa de
raios X.
Lateral O antebraço e a mão devem repousar sobre Vista lateral das estruturas ósseas e dos
a placa de raios X, mantendo o lado ulnar tecidos moles evidenciando as relações
voltado para baixo, com os dedos posterior (dorsal)/volar, de maneira que
sobrepostos. seja possível visualizar a luxação
anterior e posterior dos fragmentos da
fratura.
Oblíqua posterior O antebraço e a mão devem repousar sobre a Vista oblíqua dos ossos e dos tecidos
placa de raios X, mantendo o lado ulnar moles da mão. Com um leve ajuste nessa
voltado para baixo, com o antebraço posição, é possível obter uma vista lateral
pronado, de maneira que os dedos que exclusiva do polegar.
estão ligeiramente flexionados toquem a
placa de raios X e as articulações MCFs
formem um ângulo de quase 45o. O raio
central deve ser perpendicular à terceira
articulação MCFs.
Quadril Pelve AP O paciente deve permanecer em supino com Projeção frontal de toda a pelve, dos quadris
os pés em rotação interna de 15o. O raio e do fêmur proximal.
central deve ser perpendicular ao ponto
médio do filme.
AP, quadril unilateral (Fig. 31-16). Um dos quadris e o fêmur proximal.
Lateral (perna de rã) O paciente deve girar para uma Essa imagem fornece uma vista oposta de
posição quase lateral, na direção do lado aproximadamente 90o em em relação à
afetado, mantendo o quadril e o joelho vista AP.
flexionados. O raio central deve ser
(continua)
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411679
1680 SEÇÃO V • FARMACOLOGIA E GERAÇÃO DE IMAGENS MÉDICAS
TABELA 31-1 Vistas radiográficas comuns e especiais (continuação)
Vistas comuns/ Objetivo e estruturas
Região vistas especiais Posição do paciente apresentadas nas imagens
perpendicular a um ponto intermediário
entre a espinha ilíaca ântero-superior e a
sínfise púbica.
Joelho AP O paciente deve permanecer em supino com Vista frontal do espaço da articulação
o joelho estendido. O raio central deve femoral/tibial e das superfícies
variar em 5 a 7o no sentido cranial em articulares; do fêmur distal; e da tíbia
relação à articulação do joelho. proximal.
Lateral O paciente fica em decúbito lateral com o Vista lateral da posição patelar, do fêmur
lado afetado voltado para baixo e o joelho distal, da tíbia proximal e da fíbula.
flexionado em aproximadamente 30o. O raio
central deve ser de 5o no sentido cranial.
Axial sunrise (nascer do sol) O paciente deve estar posicionado em prono A articulação patelofemoral e o
e manter o joelho flexionado em mais de posicionamento medial/lateral da patela;
90o. O feixe de raios deve formar um o sulco intercondilar.
ângulo perpendicular em relação à placa
de raios X.
Incisura ou túnel Fossa intercondilar, incisura do tendão do
músculo poplíteo, tubérculos tibiais,
eminência intercondilar e regiões poste-
riores do fêmur distal e da tíbia proximal.
Mercador O paciente deve ser posicionadoem supino Côndilos patelares e femorais. Vista preferida
e manter os joelhos flexionados sobre a da superfície articular da patela, observação
extremidade da placa de raios X. O feixe direta.
de raios deve ser direcionado para os pés,
e a placa de filme deve permanecer nas
canelas.
Tornozelo AP O paciente deve ser posicionado em supino Projeção frontal da articulação do tornozelo,
e manter os pés na posição vertical. O raio da extremidade distal da tíbia e da fíbula,
central deve ser perpendicular a um ponto assim como da porção proximal do tálus.
intermediário entre os maléolos. Nem a sindesmose, nem a porção inferior
dos maléolos laterais são bem-caracterizadas
nessa projeção.
Entalhe AP O paciente deve ser posicionado em supino A sindesmose é bem visualizada sem
e rodar o pé internamente cerca de 15o. O sobreposição do processo anterior da tíbia
raio central deve ser perpendicular à distal; melhor vista do sulco e da região
articulação do tornozelo. distal do maléolo lateral.
Lateral A face lateral do tornozelo deve Vista lateral do terço distal da tíbia e da
permanecer voltada para baixo; o fíbula, da articulação do tornozelo, do
paciente deve ser posicionado em tálus, do calcâneo e do calcanhar.
supino e rodar na direção do lado
afetado. O raio central deve ser
perpendicular ao maléolo lateral.
Oblíqua externa Maléolo lateral, tubérculo tibial anterior,
sindesmose tibiofibular anterior, junção
talofibular.
Oblíqua interna Maléolos medial e lateral, teto da tíbia,
cúpula do tálus, junção tibiotalar,
sindesmose tibiofibular.
Tensão por inversão Para melhorar essa vista, deve-se utilizar Verificação da instabilidade lateral.
um aparelho-padrão calibrado próprio para
posicionar e tensionar o tornozelo.
Tensão por eversão Para melhorar essa vista, deve-se utilizar Verificação da instabilidade medial.
um aparelho-padrão calibrado próprio para
posicionar e tensionar o tornozelo.
Pé Dorsiplantar O paciente deve ser posicionado em supino Projeções frontais dos tarsos,
com o joelho flexionado e repousar a sola metatarsais e falanges; articulações
do pé sobre a placa de raios X. O raio tarsometatarsais, metatarsofalângicas
central deve ser perpendicular à base do e interfalângicas.
terceiro metatarsal.
(continua)
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411680
CAPÍTULO 31 • ESTUDOS DE IMAGEM EM ORTOPEDIA 1681
TABELA 31-1 Vistas radiográficas comuns e especiais (continuação)
Vistas comuns/ Objetivo e estruturas
Região vistas especiais Posição do paciente apresentadas nas imagens
Lateral Face lateral voltada para baixo com o Projeção lateral exclusiva das articulações
paciente em supino. O raio central deve talocrural, subtalar, transversa do tarso e
ser perpendicular à parte média do pé. tarsometatarsal.
Relações entre as partes traseira, média e
dianteira do pé.
Oblíqua medial O paciente deve ser posicionado em Articulações talonavicular, calcaneocubóidea,
supino com o joelho flexionado e cuboideonavicular, cuneonavicular,
rodar a perna medialmente até a sola intercuneiforme e a cuneocubóidea e o
do pé formar um ângulo de 30o em quinto ligamento metatarsal.
relação ao plano do filme. O raio Menos sobreposição ântero-posterior do
central deve ser perpendicular à parte tarso.
média do pé. Boa visão do seio do tarso.
Vista da parte posterior do É a melhor maneira de observar as
pé (axial) de Harris Beath. articulações subtalares posterior e
medial, a coalizão na faceta medial e
as fraturas por avulsão nas regiões
medial e lateral da tuberosidade do
calcâneo.
Coluna cervical AP O paciente deve ser posicionado em supino Vista frontal das vértebras CIII a CVII, das
ou na posição ereta. O raio central deve 2 ou 3 vértebras torácicas superiores,
ser de 15 a 20o, no sentido cranial, no dos espaços interpediculares, dos processos
ponto mais proeminente da cartilagem da transversos e articulares sobrepostos, dos
tireoide. processos espinhosos e dos espaços dos DIVs.
Lateral O paciente deve ser colocado lateralmente Vista lateral das vértebras de CI a CVII, dos
em relação à placa de raios X, na posição espaços discais, dos pilares articulares,
sentada ou de pé. O raio central deve ser dos processos espinhosos e das cinco
perpendicular à parte média do pescoço. articulações facetárias inferiores
(Fig. 31-8). Dependendo do nível de
depressão dos ombros, as sete vértebras
cervicais e, às vezes, uma ou duas vértebras
torácicas superiores, podem ser visualizadas;
todas as sete vértebras cervicais,
principalmente em casos de trauma, podem
ser observadas
Oblíquas Melhor vista para detectar invasão
osteoartrítica do forame vertebral.
Boca aberta AP Vista AP da junção CI-CII. As fraturas de CI
e as alterações artríticas nas facetas de
CI-CII também podem ser identificadas.
Flexão e extensão laterais Filmes em tensão para verificar instabilidades
que não podem ser detectadas nas vistas
neutras de rotina.
Pilar Mostra os pilares articulares ou as massas
laterais à medida que o feixe central de
raios forma um ângulo paralelo com o curso
de sua inclinação, um caudal na projeção
AP e uma cranial na projeção PA. Essa
vista permite detectar fraturas ocultas.
Vista dos nadadores Melhor vista de CVII-TII; evita obstrução
pelos ombros. Ilustra o úmero proximal,
a clavícula lateral, a articulação AC e a
região látero-superior da escápula.
Coluna torácica AP Placas vertebrais terminais TI-TXII, pedículos
e processos espinhosos; espaços dos DIVs;
articulações costovertebrais; costelas
posteriores da região medial.
Lateral Placas vertebrais terminais TI-TXII, pedículos
e processos espinhosos; espaços dos
DIVs e forame.
(continua)
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411681
1682 SEÇÃO V • FARMACOLOGIA E GERAÇÃO DE IMAGENS MÉDICAS
TABELA 31-1 Vistas radiográficas comuns e especiais (continuação)
Vistas comuns/ Objetivo e estruturas
Região vistas especiais Posição do paciente apresentadas nas imagens
Oblíqua posterior Articulações facetárias, pedículos e partes
interarticulares.
Oblíqua anterior (lado Esterno e porção axilar das costelas.
direito)
Coluna lombar AP ou PA Qualquer uma das projeções frontais é Vista frontal das vértebras LI-LV, dos
adequada e pode ser tomada com o pedículos, dos espaços discais, da lâmina e
paciente em supino ou na posição ereta, dos processos espinhoso e transverso. A
a que for mais confortável. Se o paciente vista de Ferguson é uma abordagem AP com
for posicionado em supino, os joelhos e os angulação cranial que, essencialmente,
quadris devem ser flexionados. O raio compensa a lordose normal da região
central deve ser perpendicular à LIII. lombossacral e permite visualizar tal zona
com clareza.
Lateral Na posição em supino ou ereta. Em supino, Vistas laterais das vértebras lombares e dos
o lado esquerdo deve ser voltado para respectivos espaços discais, dos processos
baixo com os quadris e os joelhos espinhosos, da junção lombossacral, do
flexionados em uma posição confortável. sacro e do cóccix, do forame vertebral e dos
O raio central deve ser perpendicular à LIII. pedículos.
Oblíquas Mostram não apenas o forame neural, mas
também as partes interarticulares para
facilitar a detecção de espondilólise;
melhor vista das articulações facetárias.
Vista pontual de LV-SI Vista lateral das vértebras LIV-SI e dos
(lateral voltada para baixo) espaços discais.
Flexão – extensão Várias vistas intensificam a espondilolistese
ou a retrolistese ou mostram movimentos
pivotantes em determinado DIV.
Articulação sacroilíaca Axial AP, oblíquas As imagens AP mostram as articulações
sacroilíacas bilaterais; as imagens oblíquas
ilustram a articulação sacroilíaca unilateral.
Pelve AP Posição em supino com rotação interna dos Vista frontal da cintura pélvica e do terço
pés em cerca de 15o. O raio central deve proximal dos dois fêmures.
ser perpendicular ao ponto médio da
sínfise púbica.
Oblíqua Detecção de fraturas acetabulares e nos
ramos púbicos.
Entrada O paciente deve ser posicionado em supino;
o feixe de raios deve formar um ângulo de
10o, no sentido cranial.Saída O paciente deve ser posicionado em supino;
o feixe de raios deve formar um ângulo de
15o, no sentido caudal.
Judet O paciente deve ser posicionado de forma Rotação interna: vista oblíqua anterior ou
que o lado afetado gire 45o, interna ou vista oblíqua do obturador mostrando a coluna
externamente. anterior (iliopúbica) e a borda posterior
do acetábulo.
Rotação externa: vista oblíqua posterior ou
vista oblíqua do ilíaco mostrando a coluna
posterior (ilioisquiática) e a borda
anterior do acetábulo.
AP = ântero-posterior; PA = póstero-anterior; AC = acromioclavicular; MCF = metacarpofalângica; DIV = disco intervertebral.
Dados de Shankman S: Conventional radiography and tomography. In: Spivak JM, Di Cesare PE, Feldman DS, et al., eds. Orthopaedics: A Study Guide. New York: McGraw-Hill,
1999:173-178; Barr JB: Medical screening for the physical therapist: Imaging principles. In: Wilmarth MA, ed. Medical Screening for the Physical Therapist. Orthopaedic Section
Independent Study Course 14.1.1. La Crosse, WI: Orthopaedic Section, APTA, Inc., 2003:1-15; Deyle G: Diagnostic Imaging in Primary Care Physical Therapy. In: Boissonnault WG,
ed. Primary Care for the Physical Therapist: Examination and Triage. St. Louis, MD: Elsevier Saunders, 2005:323-347.
pertinentes. As rupturas totais do ligamento deltoide podem ser
demonstrados por meio de tensão por eversão. As RDCs de Ot-
tawa aplicáveis ao tornozelo foram desenvolvidas com a finalida-
de de: prever fraturas em pacientes com lesões nos tornozelos
com sensibilidade de 100% e especificidade de 40%; e reduzir
em 36% a necessidade de radiografias dessa região nos atendi-
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411682
CAPÍTULO 31 • ESTUDOS DE IMAGEM EM ORTOPEDIA 1683
6
2
6
6 mm
2 cm
5
4
3
2
1
FIGURA 31-8 Linhas radiométricas relevantes para avaliação de traumas na
coluna cervical. (Reproduzida, com permissão, de Dee R, et al., eds. Princi-
ples of Orthopaedic Practice. New York: McGraw-Hill, 1997:1272.)
mentos de emergência.3,17 Usando essas RDCs, a radiografia é
indicada somente na presença das seguintes condições:
� Sensibilidade óssea na borda posterior ou na ponta do maléo-
lo lateral.
� Sensibilidade óssea na borda posterior ou na ponta do maléo-
lo medial.
� Incapacidade para sustentar peso de imediato ou no atendi-
mento de emergência.
Radiografia sob estresse. Essa técnica fornece radiografias tiradas
durante a aplicação de tensão nas articulações. As articulações instá-
veis apresentam espaço articular ampliado durante a tensão. Por exem-
plo, as vistas de flexão e extensão da coluna podem ser bastante úteis
para avaliar a mobilidade e a estabilidade vertebral e geralmente são
solicitadas em atletas com lesões agudas e alto grau de suspeita de
acometimento da coluna. Movimentos superiores a 2 mm além do
normal em qualquer nível segmentar da coluna é um indício de ins-
tabilidade e exige exames adicionais.
Videofluoroscopia. Os procedimentos fluoroscópicos envolvem
o uso de raio X para avaliar a qualidade e a quantidade dos movi-
mentos articulares. Por causa da exposição relativamente alta à
radiação com essa técnica, ela é usada principalmente na detec-
ção de instabilidades articulares.
Projeção axilar
FIGURA 31-9 Vista axilar do ombro. (Reproduzida, com permissão, de Si-
mon RR, Koenigsknecht SJ: Emergency Orthopedics: The Extremities, 4th edn.
New York: McGraw-Hill, 2001:281.)
Radiografia intensificada por contraste. A radiografia intensifi-
cada por contraste inclui o uso de um agente de contraste para
colocar estruturas diferentes em evidência. Esses agentes podem
ser administrados via oral, retal ou injetável e são de vários tipos,
como os iodetos radiopacos orgânicos e os gases radiotranslucen-
tes. Os procedimentos da radiografia intensificada por contraste
envolvem o seguinte:
� Artrografia. É o estudo de estruturas dentro de articula-
ções encapsuladas usando um meio de contraste, com ou
sem ar, que é injetado no espaço articular. O meio de con-
traste expande a cápsula articular. Esse tipo de radiografia
é conhecido por artrograma. Os artrogramas delineiam as
estruturas de tecidos moles das articulações que, de outra
forma, não seriam visíveis nas radiografias simples. Em
geral, esse procedimento é usado em pacientes com lesões
no ombro ou no joelho. As principais indicações gerais para
a realização de artrogramas convencionais são:18
• Para confirmar o posicionamento intracapsular de uma
agulha ou cateter, logo após aspirações articulares ou an-
tes das aplicações de injeções articulares anestésicas.
• Como alternativa para varreduras por ressonância mag-
nética quando elas não estiverem disponíveis ou forem
contraindicadas e se o paciente for muito obeso para os
colimadores e detectores ou claustrofóbico.
• Para diagnóstico e tratamento de capsulite adesiva.
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411683
1684 SEÇÃO V • FARMACOLOGIA E GERAÇÃO DE IMAGENS MÉDICAS
A artrografia pode também ser usada em associação à geração
de IRMs ou com a tomografia computadorizada (TC) (ver mais
adiante).
FIGURA 31-10 Série de trauma no ombro. (Reproduzida, com permissão, de Simon RR, Koenigsknecht SJ: Emergency Orthopedics: The Extremities, 4th edn.
New York: McGraw-Hill, 2001:281.)
FIGURA 31-11 A linha traçada ao longo da porção média do rádio geral-
mente passa pelo centro da cabeça do úmero. (Reproduzida, com permissão,
de Simon RR, Koenigsknecht SJ: Emergency Orthopedics: The Extremities, 4th
edn. New York: McGraw-Hill, 2001:177.)
� Mielografia. É um estudo radiográfico da medula espinal, 
das raízes nervosas, da dura-máter e do canal espinal. O meio 
de contraste é injetado no espaço subaraquinoide. Esse tipo 
de radiografia denomina-se mielograma. Geralmente, a mie-
lografia é usada para diagnosticar hérnias no DIV, compres-
são na medula espinal, estenose, lesões nas raízes nervosas ou 
tumores. As raízes nervosas e as respectivas conexões po-
dem ser observadas claramente nos mielogramas diretos. 
Nos casos em que a mielografia for reforçada com varredu-
ras por TC, a imagem é conhecida por mielograma TC (ver 
mais adiante).
� Discografia. É o estudo radiográfico dos DIVs. Um corante 
radiopaco é injetado no espaço discal entre duas vértebras. 
Em seguida, a radiografia é tirada. Esse tipo de radiografia 
denomina-se discograma. Padrões anormais do corante entre 
os DIVs apontam ruptura. As indicações para discogramas 
lombares ou cervicais são:18
• Dor no pescoço ou dor lombar grave ou contínua, com 
ou sem sintomas radiculares, em pacientes com estudos 
de imagem virtualmente negativos ou com doença dege-
nerativa do disco.
• Uso no planejamento pré-operatório, antes da fusão espi-
nal, para incluir apenas os níveis discais dolorosos.
• Avaliação das massas foraminais neurais que possam re-
presentar hérnias de disco extruídas ou tumor na bainha 
nervosa.
• Colocação precisa da agulha antes das injeções de quimo-
papaína.
• Dor persistente no período pós-operatório.
31-CAP-Fisioterapia-Ortopédica.p65 6/5/2010, 09:411684