Aula 08 - Diarreia

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Diarreia
Aguda:
· Frequência fecal aumentada
· Normal 1x\2dias ou 3x\dia cerca de 200g ao dia.
· Aumento frequencia ou volume
· Evacuação frequente, com eliminação de fezes moles ou aquosas, urgência fecal ou sensação de de evacuação incompleta
· Redução consistência das fezes (anormalmente liquidas, mal-formadas)
Causas: 
· Infecção
· Açucares mal absorvidos
· Doença inflamatória intestinal
· Colite 
· Funcional
· Doença celíaca
· Insuf pancreática
· Hipertireoidismo
· Isquemia
· Tumor endócrino
· Medicamentos
Duração:
Aguda – até 2 semanas ( GECA ) Gastroenterocolite aguda
Persistente (Subaguda) 2 – 4 semanas
Crônicas > 4 semanas
90% causa infecciosa, acompanha vômitos, febre e dor abdominal
10% medicamentos, ingestas toxicas, isquemias, alimentação inadequada
Apresentação:
· Variavel desde quadros simples a choque hipovolêmico\septico
· Depende do agente e principalmente do hospedeiro
· Causa importante de mortalidade em países subdesenvolvidos (crianças e idosos)
· 1.800.000 mortes\ano
Diarreia infecciosa:
Ingestão de alimentos contaminados com patógenos
· Carnes cruas ou mal-cozidas, arroz, maionese e paês, ovo, laticínios cru, queijo, frutos do mal e saladas mal lavadas.
· Salmonella (frutos do mar, ovo, maionese)
· Campylobacter
· Shigella (Frangos)
· E. Coli enterro-hemorragica (carne mal cozida)
· Bacilus cereis
· S. áureos
· Listeria ( laticínios)
· Vibrio 
· Hepatite A
Exposição ocupacional – cuidadores de creche e seus familiares, cuidadores de idoso, população prisional 
- Rotavirus
- Shigella
- Giardia
- Cryptosporidium
Imunossuprimidos
Deficiência de IgA, hipogamaglobulinemia comum, SIDA, uso de imunossupressos, idosos infecções concomitantes, clinica mais grave. SIDA \ HSH 
Diarreia dos viajantes:
Exposição a flora diferente da habitual
E. coli enterotoxigênica ou enteroagregante 
Início entre 3 a 14 dias da chegada
Antibioticos:
Pode causar diarreia por lesar flora comensal
Permite a proliferação de flora patogênica
Perda da capacidade de digestão de determinados alimentos
Quadro clínico:
Toxinas enteropatogênicas: 
• Pré-formadas: início precoce, acompanha vômitos e dor abdominal 
· =Bacillus cereus, S. aureus, Clostridium perfringens 
• Flora produtora de enterotoxinas: incubação por até 72h 
· Cólera, E. coli enterotoxigênica, Klebsiella pneumoniae, Aeromonas 
• Flora enteroaderente: incubação até 8 dias, geralmente sem febre ou vômitos 
· E. coli, Giardia, Cryptosporidium, helmintos 
· Giardia frequentemente faz quadros prolongados 
• Produtores de citotoxina: incubação variável (1-3 dias), dor importante, sangue 
· C. difficile, E. coli enterohemorrágica
Organismos invasivos 
· Inflamação mínima: 
• Rotavírus e norovírus: incubação até 3 dias, vômitos, dor, febre, 
· Inflamação grave: 
• Shigella, E. coli enteroinvasiva, Entamoeba histolytica 
• Incubação entre 12h e 8 dias, dor, febre, sangue 
· Inflamação variável: 
• Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia: incubação entre 12h e 10 dias, quadro variável, geralmente com febre 
Outras causas: diarreia pode ser o quadro de abertura de hepatites, listeriose, legionelose, síndrome do choque tóxico, doenças inflamatórias intestinais
Complicações:
· Desidratação, choque hipovolêmico
· Artrite reativa 
· Sindrome hemolítico-uremica 
· Sd Guillain-barré
· Síndromes disabsortivas
Medicamentos:
· Principal causa de diarreia não infecciosa
· Associação de vários medicamentos
Outras causas:
· Isquêmica 
- Pacientes >50 anos
- Atentar outros fatores de risco (aterosclerose)
- Dor abdominal baixa precedendo diarreia
Sangramento tardio
· Diverticulite 
- HIperproliferação bacteriana
· Intoxicação 
- Inseticida, cogumelos, arsênico, toxina ambientais, anafilaxia por alimentos.
Chlostridium difficile:
· Pessoas em instituição de longa permanência ou hospitais com uso de atb: 
- C. dificcile – pós uso de clindamicina, ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacina, levofloxacina. 
- Forma fezes não sanguinolentas, 20 evacuações ao dia, febre, leucocitose.
- Diagnostico: Diarreia >3x ao dia por pelo menos 2 dias, sem outra causa + detecção de toxina nas fezes (toxina A enterotoxina e B citotoxina)
Manejo em diarreias agudas:
· Anamnese cuidadosa.
· Pesquisar ingestas
· Pesquisar uso de medicamento associado
· Pesquisar sintomas de alerta
· Característica da diarreia ALTA x BAIXA e de INVASÂO x INFLAMAÇÂO 
Evolução: 
· Maioria autolimitada e leve. 
· Depende da gravida, duração imunidade do hospedeiro.
Deve investigar:
· Desidratação 
· Fezes com sangue
· Febre > 38,5
· Duração de > 48h sem melhora
· Uso recente de atb
· Surto comunitário
· Dor importante em pacientes acima dos 50 anos, especialmente >70 anos
· Imunocomprometidos 
Manejo:
· Diarreia leve:
- Reposição hidroeletrolítica VO
- Sintomáticos 
- Investigar persistência após retirada de possivel desencadeante 
· Diarreia Grave:
- Reposição hidroeletrolítica EV
- Sintomáticos 
- Cultura e pesquisa de patógenos nas fezes
- Iniciar tratamento empírico até resultado. 
· Casos moderados 
- Reposição hidroeletrolítica EV ou VO
- Sintomáticos
- Investigar e tratar se: Febre >38,5 , presença de sangue, leucócitos fecais +, idosos ou imunocomprometidos. 
Antidiarreicos:
· Loperamida: Diarreia não infecciosa ou sem febre
· Subsalicilato de bismuto: Evitar em imunossuprimido e nefropatas, risco de encefalopatia, pode usar em diarreia do viajante. 
Tratamento com ATB:
· Empiricos:
- Ciprofloxacina
- Norfloxacina
- Metronidazol 
· Chlostridium: 
- Vancomicina ou metronidazol Vo por 10 – 14 dias. 
Investigação:
· Coprocultura
· Pesquisa leucócitos fecais
· Cultura vírus
· Parasitologico de fezes 
· Pesquisa toxinas
· Colonoscopia sigmoidoscopia
· Endoscopia com aspirado duadeal -> Giardise e doença celíaca
· TC de abdome (diverticulite – doenças extraintestinais)
Diarreia crônica: 
· Diarreia pode ser definida por: ● Aumento na frequência, peso e/ou volume das fezes 
· Redução na consistência (níveis 5 a 7 da escala de fezes de Bristol)
· Antigamente, > 200g/dia → fezes normais
· Classificação 
- 7 a 14 dias - aguda 
- 15 a 30 dias – persistente 
- > 30 dias - crônica
Diarreia crônica: -> Persistência de evacuações com fezes amolecidas (bristol 5 a 7) e o aumento na frequência das evacuações por mais de 30 dias ou 4 semanas. 
Diarreia osmótica:
· Presença substância não absorvíveis, alta osmolaridade, carrega grande quantidade a água para luz intestinal
· Menos eletrólitos
· Melhora durante a noite (falta de ingestão
· Dano na mucosa do intestino delgado
· Aumento lactose na luz intestinal (aumenta osmolaridade luminal)
· Fermentação da lactose pela microbiota intestinal
· Dor abdominal, distensão, flatulências, assadura perineal. 
Diarreia secretora:
· Grande secreção de fluidos e eletrólitos para luz intestinal
· Ausência ruptura ou invasão mucosa intestinal
· Ação enterotoxinas
· Ativa adenilciclase
· Diarreia aquosa, volumosa, sem sangue ou leucócitos. 
Diarreia motora ou funcional:
· Cursa com dismotilidade
· Sindrome intestino irritável 
Esteatorréia:
· Presença de gordura nas fezes
Diarreia inflamatória exsudativa:
· Inflamação que promove secreção de substâncias como pus, muco e sangue. 
· Invasão de mucosa e submucosa
· Inflamação que leva exsudato a produção de subs vasoativas
· Diarreia mucosaguinolenta, febre, calafrio e mal estar. 
Classificação da diarreia crônica:
· Diarreia com fezes aquosas – pre, pós ou entérica
- Pré-enterica: Sindrome intestino irritável
- Enterica: Deficiência congênita de lactasse, intolerância a lactose
- Pós entérica: Alergia alimentar
· Diarreia com fezes esteatorreicas (gordurosas) – pre, pos ou entéricas
- Pré entérica: Fibrose cística, hepatopatia crônica, desnutrição
- Enterica: Doença celíaca, síndrome intestino curto
- Pós entérica: linfangiectasia intestinal, linfomas
· Diarreia com fezes sanguinolentas
- Retocolite ulcerativa, doença de crohn, colite alérgica, infecões parasitarias, tuberculose intestinal, neoplasias. 
ANAMNESE
· Característica da diarreia – início 
· Padrão (intermitente ou contínuo)
· Volume· Relação com alimentação, estresse, melhora ou não com jejum, período do dia. 
· Sintomas associados: Dor abdominal, perca de peso, distensão abdominal, flatulências
Exame físico:
· Pele e mucosas secas, hipotensão, taquicardia = desidratação
· Febre associada a infecção
· Exame abdominal cuidadoso para excluir diverticulite. 
Investigação da diarreia:
Deve encaminha para especialista em:
· Sinais de alarme
· Diarreia grave
· Suspeita doença intestinal inflamatória
· Diagnostico inconclusivo após investigação inicial 
· Falha tratamento empírico 
Sinais de alarme:
• Idade de início após os 50 anos 
• Sangramento retal ou melena 
• Dor noturna ou diarreia • Dor abdominal progressiva 
• Perda de peso inexplicável, febre ou outros sintomas sistêmicos 
• Anormalidades laboratoriais (anemia por deficiência de ferro, proteína C reativa elevada ou calprotectina fecal) 
• História familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou câncer colorretal
Principais doenças:
Sindrome do intestino irritável:
· Colica quadrante inferior, alteração habito intestinal causado com diarreia aquosa e episódios de constipação.
· Diarreia pós prandial.
· Colicas – urgência – sensação evacuação incompleta
· Muco nas fezes, 2x mais comum em mulheres
Critérios roma IV
· Dor abdomina pelo menos 1 dia da semana associada a 2 ou mais sintomas:
· Início da mudança de evacuações, da aparência, maior que 25% das evacuações foram duras, e menor de 25% fezes moles. 
Tratamento: 
· Modificações alimentares (exclusão mono, oligo e dissacarídeos fermentáveis, polióis, em alguns casos lactose e glúten) 
· Fibra (nos pacientes com constipação) 
· Exercício físico 
· Suporte psicológico/psiquiátrico 
· Sintomáticos
Doença inflamatória intestinal:
· Se manifesta como doença de crohn ou colite ulcerativa
· Sangue, muco e pus nas fezes
· Inicia entre 15 e 40 anos
· Jovens pode confundir com SII
· Hemograma, leucócitos fecais, VHS e calprotectina fecal
· Colonoscopia
Retocolite ulcerativa:
· Sangramento retal
· Dor, tenesmo
· Diarreia sanguinolenta, perda de peso, febre e anemia
Doença de crohn
· Cursa com ileite
· Exsudativa
· Dor abdominal, diarreia, febre, fistula perianal, sangue nas fezes.
· DIFERENCIAL -> Diarreia sanguinolenta é incomum. 
Colite microscópica: 
· Mais comum sexo fem, acomete todas idades, mais comum a 60 anos
· Colonoscopia 
· Biopsia, 2 padrões, infiltrado linfocitico na lâmina própria, uso de aines. 
Doença celíaca:
· Enteropatia sensível ao gluten, geneticamente predisposto
· Diarreia crônica, fadiga, anemia ferropriva, perda de peso
· Diagnostico confirmado com bipsia na 2 porção do duodeno
· Associada a casos de DM1 e tereoideite de hashimoto.
Intolerância a lactose:
· Ingestão de lactose causa (dor abdominal, borborigmo, flatulência, náuseas e diarreia)
· Indivíduos com deficiência absorve menos de 75%
· Forma + comum 
· Exclusão ou redução do leite + ingestão de lactase. 
Infecções crônicas:
· Cronificam devido a agentes parasitários -> Giardia