Diarreia aguda - pediatria

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Vict�ria K. L. Card�so
Diarreia aguda - Ped
Introdução
Definição: 3 ou mais evacuações amolecidas
ou líquidas nas últimas 24 hrs → é um
desequilíbrio entre a absorção e a secreção
de líquidos e eletrólitos.
● Quadro autolimitado.
● A diminuição da consistência habitual
das fezes é um dos parâmetros mais
considerados.
Classificação das diarréias:
● Diarreia aguda aquosa: pode durar
até 14 dias e determina perda de
volume de fluidos, podendo causar
desidratação e desnutrição.
○ Causa: bactérias e vírus.
● Diarreia aguda com sangue -
disenteria: presença de sangue nas
fezes, representando lesão na mucosa
intestinal. Pode se associar a infecção
sistêmica e outras complicações, como
a desidratação.
○ Causa: bactérias - Shigella.
● Diarréia persistente: diarréia por 14
dias ou mais, podendo provocar
desnutrição e desidratação.
Características de um episódio diarréico:
● Início abrupto.
● Etiologia infecciosa.
● Potencialmente autolimitada.
● Com duração inferior a 14 dias.
● Aumento no volume e ou na frequência
de evacuações.
● Aumento da perda de água e de
eletrólitos.
Consequências:
● Desidratação.
● Desnutrição energético-proteica.
● Óbito.
Obs: pacientes imunocomprometidos ou com
antibioticoterapia prolongada pode ter
diarreia por KLebsiella, Pseudomonas,
Aerobacter, VIH…
Outras causas para o quadro de diarréia:
● Alergia ao leite de vaca.
● Deficiência de lactase.
● Apendicite aguda.
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● Uso de laxantes e antibióticos.
● Intoxicação por materiais pesados.
Agentes etiológicos: a investigação da
etiologia não é obrigatória em todos os
casos, deve ser realizada nos casos graves e
nos pacientes hospitalizados.
● Vírus: rotavírus, coronavírus,
adenovírus, calicivírus e astrovírus.
● Bactérias: escherichia coli, aeromonas,
salmonella, shigella e vibrio cholerae.
● Parasitos: entamoeba histolytica,
giardia lamblia, cryptosporidium e
isospora.
● Fungos: candida albicans.
Obs: pacientes imunocomprometidos ou em
antibioticoterapia prolongada podem ter
diarreia por klebsiella pseudomonas,
aerobacter, cryptosporidium, VIH e outros
agentes.
Outras causas:
● Alergia ao leite da vaca.
● Deficiência de lactase.
● Apendicite aguda.
● Uso de laxantes e antibióticos.
● Intoxicação por metais pesados.
Avaliação clínica
Anamnese da criança: História detalhada
para estabelecer caso sejam sintomas
orgânicos, causas inflamatórias e afins.
● Duração da diarreia.
● Número diário de evacuações.
● Presença de sangue nas fezes.
● Número de episódios de vômitos.
● Presença de febre.
● Práticas alimentares prévias.
● Se há outros casos de diarreia em
casa ou na escola.
● Uso de medicamentos.
● Histórico de imunização.
Obs: é importante também obter informações
sobre a diurese e peso, se conhecido.
Pacientes com maior risco de complicações:
● Idade < 2 anos.
● Diabetes.
● Insuficiência renal ou hepática.
● Presença de vômitos persitentes.
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● Perdas diarreicas volumosas e
frequentes (> 8 episódios diários).
● Percepção de sinais de desidratação.
Exame físico:
● Estado de hidratação.
● Estado nutricional.
● Estado de alerta (ativo, irritável e
letárgico).
● Capacidade de beber e diurese.
● % de perda de peso - melhor indicador
de desidratação.
○ Até 5%: desidratação leve.
○ Entre 5-10%: desidratação
moderada.
○ Mais de 10%: desidratação
grave.
Obs: mesmo quando o peso anterior recente
não está disponível, é importante mensurar o
peso exato na avaliação da criança.
Avaliação do estado de desidratação:
● Exame do estado geral.
● Exame dos olhos - se há lágrimas ou
não.
● Se o paciente tem sede.
● Nível de consciência.
● Presença do sinal da prega cutânea.
● Como se encontra o pulso e o
enchimento capilar.
Sinais de desidratação:
● Fontanela baixa.
● Saliva espessa.
● Padrão respiratório alterado.
● Ritmo cardíaco acelerado.
● Pulso débil.
● Aumento do tempo de enchimento
capilar.
1. Fechada e comprimida por 15
segundos.
2. Abrir a mão e observar o tempo
no qual a coloração da palma
da mão volta ao normal.
● Extremidades frias.
● Perda de peso.
● Turgência da pele e sede.
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Tratamento
São 3 categorias:
● Plano A: paciente com diarréia e
hidratado.
○ Tratamento em domicílio.
○ Oferecer mais líquidos que o
habitual, com líquidos caseiros
e ou solução de reidratação oral
(SRO), após cada evacuação
também.
○ Manter a alimentação habitual.
○ Se não houver melhora em 2
dias ou apresentar sintomas de
piora deve ser levado
imediatamente ao serviço de
saúde:
■ Piora na diarreia.
■ Vômitos repetidos.
■ Muita sede.
■ Recusa de alimentos.
■ Sangue nas fezes.
■ Diminuição da diurese.
○ Administrar zinco 1 vez ao dia
durante 10-14 dias.
● Plano B: diarréia e algum grau de
desidratação.
○ Deve ser realizado na unidade
de saúde e o paciente deve
permanecer lá até que a
reidratação seja completa e
reinicie a alimentação.
○ Administrar solução de
reidratação oral continuamente
até que desapareçam os sinais
de desidratação.
○ Durante a reidratação deve-se
reavaliar o paciente; caso a
desidratação desapareça, tratar
como o plano A e se a
desidratação persistir evoluir
para o plano C.
● Plano C: diarréia com desidratação
grave.
○ Ocorre na unidade hospitalar,
são 2 fases para todas as
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idades - a fase rápida e a fase
de manutenção.
○ Fase rápida: reidratação
intensa e parenteral.
■ Menores de 5 anos:
apenas soro fisiológico
por 30 minutos.
■ Maiores de 5 anos: 1* faz
o soro fisiológico por 30
minutos e depois faz-se
ringer lactato por 2 horas
e meia.
○ Deve-se avaliar o paciente
continuamente e se não houver
melhora, aumenta-se a
velocidade de infusão.
○ Quando o paciente puder beber,
geralmente 2-3h após o início
da reidratação venosa, inicia-se
a reidratação oral, mantendo a
reidratação venosa.
○ Somente interromper a
reidratação venosa quando o
paciente puder ingerir o SRO em
quantidade suficiente para se
manter hidratado.
○ A permanência na unidade de
saúde é até que o paciente
esteja hidratado e consiga
manter a hidratação por via
oral.
Terapia de reidratação oral:
● Princípio fisiológico da eficácia: a via
de transporte ativo, acoplada de sódio
- glicose - água pelos enterócitos é
preservada na diarréia aguda,
independente da etiologia.
● Objetivos:
○ Reposição de perdas para
prevenir a desidratação - plano
A.
■ Na prevenção opta-se
por soros com menor
concentração de sódio.
○ Reversão da desidratação (fase
de reparação) para o paciente
desidratado - plano B.
Terapia de reposição parenteral:
● É indicada para desidratação grave
ou que não tiveram reversão da
desidratação após 2 hrs de TRO.
● Após a correção da desidratação pela
via parenteral, os pacientes devem ser
realimentados.
● Nos casos de desidratação grave e
quando não há resposta a TRO e se
não for possível realizar
imediatamente a terapia de hidratação
parenteral, deve-se administrar soro
de reidratação oral por sonda
nasogástrica.
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○ Caso o abdome fique distendido,
deve-se reduzir a velocidade de
administração do soro de
reidratação nasogástrica.
Antibióticos:
● Geralmente os antibióticos não são
empregados, pois os episódios são
autolimitados e os agentes são virais.
● O uso de antibióticos está restrito aos
seguintes pacientes:
○ Com disenteria (diarreia com
sangue).
■ Principalmente se houver
febre e comprometimento
do estado geral.
■ Se possível coletar
amostras de fezes para
realização de
coprocultura e
antibiograma.
■ Inicialmente, mesmo não
comprovada, prevalece a
hipótese de infecção por
Shigella → administrar
ciprofloxacino como 1*
escolha, azitromicina
como 2* e ce�triaxona
como 3*.
○ Cólera.
○ Infecção comprovada por
Giardia lamblia ou Entamoeba
histolytica.
○ Imunodeprimidos.
○ Pacientes com anemia
falciforme ou portadores de
próteses.
○ Crianças com sinais de
disseminação bacteriana
extraintestinal.
Antieméticos:
● Não devem ser usados no tratamento
de diarreia aguda, pois os vômitos
tendem a desaparecer concomitanteà
correção da desidratação.
● Caso haja vômito frequente há
indicação do antiemético. Usa-se
ondansetrona.
Probióticos:
● São microorganismos vivos que
proporcionam efeito benéfico para a
saúde intestinal, pois interagem com a
microbiota da região.
● Podem ser utilizados em conjunto com
outras medida terapêuticas básicas, ou
seja, na terapia de reidratação e
manutenção da alimentação.
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○ Mas, não há demonstração de
que os probióticos diminuam as
perdas diarreicas.
Cuidados com a
alimentação
A manutenção da alimentação com oferta
energética apropriada é um dos pilares mais
importantes no tratamento. Lembrando que o
aleitamento materno deve ser mantido e
incentivado durante o episódio diarreico.
Quando recomendar o jejum:
● Apenas quando realmente necessário
no período de reversão da
desidratação (etapa de expansão ou
reparação).
● A alimentação deve ser reiniciada logo
após ter concluído essa etapa -
geralmente depois de 4-6 horas.
Indicações:
● Não diluir a fórmula infantil ou a
preparação láctea.
● Não trocar a fórmula para sem lactose
em lactentes tratados
ambulatorialmente.
○ Para pacientes hospitalizados e
nos casos de diarreia
persistente, mesmo que tratados
ambulatorialmente, há
vantagens na prescrição da
fórmula sem lactose.
● Pacientes hospitalizados: devem
receber 110 calorias por quilo, por dia.
● Pacientes com diarreia persistente
deve receber diariamente:
○ 50 ug de folato.
○ 10 mg de zinco.
○ 400 microgramas de vit. A.
○ 1 mg de cobre.
○ 80 mg magnésio.
Critérios para avaliar a evolução clínica:
● Redução das perdas diarreias.
● Recuperação nutricional.
● Retomada do ganho de peso.
Zinco:
● Auxilia no crescimento celular e no
sistema imunológico.
● Pode reduzir a duração do quadro de
diarreia e a probabilidade da diarreia
durar por mais de dias, além de
diminuir a ocorrência de diarreia
aguda nos próximos 3 meses.
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● Deve ser usado em crianças < 5 anos,
por 10-14 dias.
Vitamina A:
● Deve ser administrada em populações
com risco de deficiência de vitamina A.
● Reduz o risco de hospitalização e
mortalidade por diarréia.
● Tem sido administrada nas zonas mais
carentes do norte e do nordeste.