infeccao do trato urinario

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57 Infec o do trato urin rio
Rodrigo Antonio Brand o Neto
Anna Sara Shafferman Levin
 PONTOS IMPORTANTES
O diagn stico de infec o de trato urin rio (ITU) n o complicada baseado em
dados cl nicos, e e ames complementares n o s o necess rios.
A bacteri ria assintom tica n o deve ser tratada, e ceto em grupos espec ficos,
como gestantes, transplantados, neutrop nicos e em p s-operat rio de cirurgias
urol gicas. A presen a de pi ria n o indica o tratamento em pacientes com
bacteri ria assintom tica.
Febre, dor em flanco, sinal de Giordano positivo e presen a de cilindros
leucocit rios em pacientes com ITU s o diagn stico de pielonefrite.
O regime terap utico mais custo-efica para ITU n o complicada em mulheres 
antibioticoterapia por 3 dias. Homens com ITU devem ser tratados por pelo
menos 7 dias.
A pielonefrite deve ser tratada por per odo de 10 a 14 dias.
Pacientes provenientes de reas com ndices regionais de resist ncia menores
do que 10 a 20% ao SMXTMP devem ser tratados com essa medica o.
Aus ncia de melhora cl nica em 48 horas ou persist ncia de febre por mais de 3
dias com antibioticoterapia indicam a necessidade de reali a o de e ames de
imagem para pesquisa de complica es como abscesso perinefr tico.
 INTRODU O E DEFINI ES
Infec o de trato urin rio (ITU) se define pela presen a de pat genos
microbianos no trato urin rio, j que se considera que a urina normal 
est ril.
A classifica o da ITU geralmente baseada em seu s tio:
Be iga: cistite.
Rim: pielonefrite.
Urina: bacteri ria.
Pode ser sintom tica ou assintom tica e raramente causa sepse e morte.
Bacteri ria assintom tica definida pelo isolamento de bact rias na urina,
em contagens significati as, por m sem sintomas locais ou sist micos.
Afeta cerca de 10% das gr idas e mais comum entre pessoas com
d ab , idosos e mulheres. A ati idade se ual influencia a sua
presen a. Tamb m afeta, com alta frequ ncia, idosos institucionali ados
(at 55% das mulheres e 31% dos homens). Raramente requer tratamento,
com e ce o de certas popula es, como gestantes, transplantados,
neutrop nicos e em p s-operat rio de cirurgias urol gicas.
ITU considerada a infec o bacteriana mais comum, por m sua real
incid ncia n o totalmente conhecida. Em mulheres jo ens se ualmente
ati as, sua incid ncia de 0,5 a 0,7 caso/ano, sendo 6 e es mais frequente
em mulheres do que em homens. Nos Estados Unidos, estima-se que
anualmente a ITU cause apro imadamente sete milh es de consultas
ambulatoriais, um milh o de consultas de emerg ncia, cem mil
hospitali a es e 4.000 bitos. Entre os homens, as ITU s o incomuns at
os 50 anos de idade. A partir de ent o a hipertrofia de pr stata, com
consequente obstru o ao flu o urin rio, le a ao aumento da incid ncia de
ITU. A Tabela 1 apresenta os grupos de risco para desen ol imento de ITU.
ຏ TABELA 1 Grupos de risco para desenvolvimento de infec o do trato urin rio
Crian as menores de 5 anos de idade
Gestantes
Imunossuprimidos
Usu rios de sonda vesical ou instrumenta o de trato genitourin rio
Les o medular
Pacientes com mais de 60 anos de idade
Diabe e melli
 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
As infec es de trato urin rio desen ol em-se em mulheres quando
uropat genos da flora fecal coloni am o introito aginal.
Ao se discutir ITU, de em ser considerados fatores relacionados ao
microrganismo e fatores relacionados ao hospedeiro.
Entre os fatores relacionados ao microrganismo est o a irul ncia e a
resist ncia a antimicrobianos. O agente mais frequente causador de ITU 
E c c a c (75-95% dos casos), cujos fatores de irul ncia est o
amplamente estudados. Considera-se ir de fonte intestinal, sendo o seu
reser at rio a coloni a o col nica. Outros uropat genos comuns incluem
S a c cc a c , E c cc spp. e outros bacilos Gram-
negati os como K b a, P e E bac , que t m outros
mecanismos de ades o epitelial.
Os fatores mais importantes relacionados ao hospedeiro s o: idade,
fatores comportamentais, d ab (DM), les o espinhal,
cateteri a o esical e gra ide .
Na popula o geri trica, a apresenta o cl nica da ITU 
frequentemente at pica. H uma alta pre al ncia de bacteri ria
assintom tica e, por isso, uma urocultura positi a n o necessariamente
requer tratamento. O risco de ITU est associado dificuldade de controle
urin rio (incontin ncia em mulheres e prostatismo em homens). O uso de
cateteres urin rios e as altera es anat micas ou funcionais do trato urin rio
tamb m s o fatores de risco. A ITU aumenta a pre al ncia de incontin ncia
urin ria em mulheres mais idosas e aumenta significati amente o risco de
morte. A bacteri ria assintom tica comum e geralmente benigna, afetando
at 50% das mulheres e 30% dos homens em institui es, e a sua frequ ncia
aumenta com a idade e comorbidades. Entre idosos, E. c representa
menos de 50% dos agentes de ITU, e infec es polimicrobianas s o
frequentes.
Os fatores comportamentais associados com ITU s o: ati idade se ual
(mulheres com ITU s o mais se ualmente ati as) e uso de espermicidas
(que aumentam a coloni a o por E. c ). N o h aumento de risco de ITU
associado aos h bitos de mic o ou higiene ntima. H ainda diferen as
anat micas que predisp em a ITU, como uma menor dist ncia entre a
uretra e o nus.
ITU a c ada a DM
Bacteri ria assintom tica e ITU sintom tica s o mais frequentes em
diab ticos do que entre n o diab ticos. A presen a de DM le a a um maior
risco de complica es, incluindo apresenta es raras de ITU como cistite e
pielonefrite enfisematosas, abscesso, necrose papilar e pielonefrite
antogranulomatosa. V rios fatores em DM t m sido propostos como de
risco: controle glic mico ruim, dura o da doen a, microangiopatia
diab tica, disfun o leucocit ria secund ria a hiperglicemia e aginite de
repeti o. Al m disso, parece ha er uma maior pre al ncia de altera es
anat micas e funcionais do trato urin rio entre pacientes com DM. Embora
o agente etiol gico mais comum seja E. c , K b a spp., Ac bac
spp., estreptococos do grupo B e Ca d da spp. s o causas de ITU em
pacientes com DM.
ITU a c ad a ca e e e ca
Em pacientes com les o espinhal ou cateteres, ITU muito frequente e
est relacionada a morbidade e mortalidade importantes. Fatores que
aumentam a suscetibilidade s o hiperdistens o da be iga, dificuldade de
mic o e lit ase urin ria. Quando sonda esical de demora utili ada, a
incid ncia de bacteri ria de 5% ao dia; o uso de sonda de al io
intermitente associado com risco menor de infec o. Al m disso, os
cateteres esicais s o importantes para infec o nosocomial, principalmente
em unidades de terapia intensi a, e com microbiologia diferente das
infec es adquiridas ambulatorialmente, ocorrendo com frequ ncia
infec es por P d a e M a a a . Nesses pacientes,
muitas e es a nica manifesta o o quadro febril sem outras
manifesta es locali at rias. As infec es por c ndida tamb m s o
associadas com cateter e a retirada do cateter esical resol e a infec o em
40% dos casos, embora a troca da sonda esical resol a a infec o em
menos de 20% dos pacientes. Muitas e es dif cil diferenciar quadros de
ITU de coloni a o em pacientes em uso de cateter esical. De e-se
considerar que pi ria tem menor correla o com a presen a de ITU nesses
pacientes.
ITU e da
Apro imadamente 4 a 10% das gr idas t m bacteri ria assintom tica e
1 a 4% desen ol em cistite aguda. Pielonefrite aguda afeta 1 a 2% das
gr idas no final do segundo e in cio do terceiro trimestres. As implica es
de ITU durante a gra ide s o: aumento do risco de pielonefrite, parto
prematuro e mortalidade fetal. O tratamento da bacteri ria assintom tica em
gestantes e ita uma cistite ou pielonefrite a cada sete tratamentos e est
indicado de rotina. poss el que, em gr idas, a pielonefrite se manifeste
apenas com sintomas de trato urin rio bai o.
 ACHADOS CL NICOS
As manifesta es cl nicas das ITU dependem da locali a o da infec o
com dis ria, polaci ria e sensa o de urg ncia urin ria. Manifesta es
t picas da ITU bai a ocorrem na maioria dos casos de pielonefrite.
C e
 muito frequente entre mulheres se ualmente ati as, e maisde 50% das
mulheres ter o pelo menos uma ITU durante a sua ida. Foi demonstrado
que mulheres le am at 5 dias com sintomas como dis ria e polaci ria para
procurar ajuda m dica. Em mulheres idosas, os sintomas s o menos
frequentes.
Dis ria (dor ou dificuldade mic o) pode ser um sintoma de uretrite
(causada por C a d a ac a , N a a ou rus
H ) ou aginite (por Ca d da spp. ou T c a a a ).
Normalmente na ITU associada com polaci ria, sensa o de urg ncia
urin ria e dor suprap bica. Os sintomas da cistite s o geralmente agudos e
m ltiplos, enquanto na uretrite s o graduais e le es. Pacientes com
corrimento aginal t m maior chance de ter uretrite ou aginite.
Pi ria ocorre na cistite e na uretrite, mas rara na aginite. Hemat ria
ocorre em 25% dos pacientes com cistite e costuma ocorrer no final do jato
urin rio, e resol e-se com o tratamento da infec o, mas rara nas duas
outras afec es.
Fatores que sugerem cistite incluem hist ria de cistite pr ia, ati idade
se ual recente e uso recente de espermicida, urg ncia miccional e
polaci ria.
Dispareunia, corrimento aginal, odor alterado, dis ria sem polaci ria e
urg ncia urin ria sugerem aginite ou doen a inflamat ria p l ica. O
e ame f sico pouco re ela na cistite, mas necess rio um e ame
ginecol gico para a aliar pacientes com corrimento aginal. O e ame de
urina (urina tipo 1 ou sedimento urin rio) pode ser utili ado para confirmar
pi ria ou a presen a de bact rias. Aus ncia de leucocit ria torna impro el
o diagn stico de cistite.
A urocultura geralmente n o necess ria nos casos de cistite, mas de e
ser reali ada com antibiograma em casos de suspeita de pielonefrite.
P e ef e
Febre, sinal de Giordano, dor costo ertebral, n useas e mitos s o
sugesti os de pielonefrite. Cerca de 80% dos pacientes apresentam
sintomas de cistite, como dis ria e polaci ria. A febre est presente em
cerca de 90% dos casos e bacteremia pode ocorrer em 10 a 50% dos casos.
Alguns autores consideram que todas as pielonefrites de em ser
consideradas como ITUs complicadas, embora essa defini o n o seja um
consenso.
A pielonefrite pode ser oligossintom tica, principalmente em certos
grupos, como gestantes. Assim, considera-se dif cil o diagn stico cl nico de
pielonefrite. Na suspeita, de em ser reali ados e ame de urina (urina tipo 1
ou sedimento urin rio) e urocultura com antibiograma.
 EXAMES COMPLEMENTARES
Em pacientes com infec o de trato urin rio n o complicada, definida pela
presen a de sintomas como polaci ria, dis ria, dor suprap bica e urg ncia
urin ria em mulheres sem altera o estrutural de trato urin rio, o
diagn stico baseado na hist ria cl nica, e e ames complementares
geralmente n o est o indicados. A Tabela 2 apresenta as indica es de
urocultura em pacientes com cistite.
ຏ TABELA 2 Indica es de urocultura em pacientes com cistite
Febre
Sintomas com dura o maior do que 7 dias
Sintomas sugestivos de vaginite
Dor abdominal, n useas e v mitos
Hemat ria franca em pacientes com mais de 50 anos de idade
Imunossupress o
Diabe e melli
Gesta o
Altera es urol gicas ou doen a renal cr nica
C lculos renais recentes ou atuais
Interna o hospitalar nas ltimas 2 semanas
Tratamento de ITU nas ltimas 2 semanas
ITU sintom tica recente
ITU: infec o de trato urin rio.
Em todos os outros pacientes necess ria a confirma o diagn stica
com e ames laboratoriais. Infec es de trato urin rio em homens s o
consideradas complicadas, pois frequentemente s o associadas a
anormalidades estruturais de trato urin rio.
 poss el o uso de fitas reagentes para diagn stico de leucocit ria, com
a positi idade da leucoesterase sendo sens el e a presen a de nitratos um
achado relati amente espec fico para diagn stico de ITU. Seu uso,
entretanto, n o consegue descartar o diagn stico de ITU, e em mulheres
com cistite n o altera o manejo.
A presen a de pi ria praticamente uni ersal, seja em pacientes com
cistite, seja com pielonefrite. Aus ncia de pi ria sugere fortemente
diagn stico alternati o n o infeccioso. O melhor m todo para determinar
pi ria a an lise do jato m dio da urina por hemoc metro com contagem
maior que 10 leuc citos/mL. Pode ainda estar presente em cerca de 30 a
35% dos pacientes com bacteri ria assintom tica; independentemente desse
achado, esses pacientes continuam n o tendo indica o de tratamento,
e ceto em subgrupos espec ficos. A detec o de nitritos na urina representa
e id ncia de crescimento bacteriano, apresentando boa sensibilidade e
especificidade diagn stica para pacientes com grandes contagens de
bact rias em urocultura, mas com acur cia inadequada.
O e ame definiti o para o diagn stico de ITU a urocultura, que de e
ser colhida antes da introdu o de antibi ticos. Considera-se que o melhor
esp cime para urocultura seja a urina de jato m dio ap s higiene ntima.
Fa -se cultura quantitati a e considera-se positi a uma contagem maior ou
igual a 105 unidades formadoras de col nias por mL (ufc/mL) e sugesti a
uma contagem maior ou igual a 104 ufc/mL. Em mulheres com sintomas
fortemente sugesti os, pode-se considerar contagens menores, a partir de
102 ufc/mL. Em homens com suspeita de prostatite aguda, a cultura de
secre o prost tica necess ria.
Hemoculturas s o indicadas em pacientes com pielonefrite em que se
decide reali ar interna o, assim como fun o renal, hemograma completo
e eletr litos.
De e ser suspeitada a presen a de complica es, como o abscesso
perinefr tico, em todos os pacientes em que a febre n o ceder ap s 72 horas
de antibioticoterapia. As indica es de e ames de imagem nesses pacientes
incluem:
Choque s ptico.
Febre por > 72 horas.
Suspeita de obstru o urin ria.
Paciente com pielonefrite e pH urin rio > 7.
Piora recente da fun o renal, com ta a de filtra o glomerular < 40
mL/minuto.
Os seguintes achados de e ames de imagem s o sugesti os de abscesso
renal e perinefr tico:
Ultrassonografia: demonstra ca idade no par nquima renal com paredes
espessadas e conte do l quido.
Tomografia: os achados s o dependentes da e olu o. Em est gios
iniciais, aparecem les es do tipo massa e hipodensas, que e oluem
depois com liquefa o. Tipicamente encontra-se rim hiperdenso com
contraste circundando uma ca idade de abscesso.
 DIAGN STICO DIFERENCIAL
O diagn stico diferencial das infec es de trato urin rio inclui aginites e
uretrites, conforme j discutido em se o anterior do cap tulo.
A cistite intersticial um diagn stico diferencial que de e ser lembrado
principalmente em idosos. Em mulheres idosas, a atrofia aginal pela
defici ncia estrog nica pode causar dis ria sem infec o associada. Em
homens, o prostatismo pode aumentar a probabilidade de desen ol er ITU,
mas pode causar sintomas urin rios sem infec o presente.
A pielonefrite aguda, por sua e , de e ser diferenciada da pielonefrite
cr nica, que uma causa comum de doen a tubulointersticial por infec es
recorrentes, como as que ocorrem em pacientes com obstru o renal por
c lculos ou reflu o esicoureteral.
Outros diagn sticos diferenciais s o as causas de pi ria est ril, quando
ocorre leucocit ria sem crescimento bacteriano. M ltiplas condi es, como
di erticulites e apendicites, podem cursar com esse achado.
 TRATAMENTO
Bac e a a ca
Em geral n o de e ser tratada, e ceto em situa es espec ficas. A Tabela 3
representa as principais indica es de tratamento da bacteri ria
assintom tica.
ຏ TABELA 3 Pacientes com bacteri ria assintom tica com indica o de tratamento
Gestantes
Neutrop nicos
Pacientes com transplante de rg os s lidos
Pr -operat rio de cirurgias urol gicas
Pr -operat rio de coloca o de pr teses
E iste grande discuss o na literatura sobre o tratamento da bacteri ria
assintom tica em diab ticos, pois poderiam ter maiores chances de
e olu o desfa or el e piora do controle metab lico. Estudos nessa
popula o n o demonstraram benef cio no tratamento.
C e a e
A terapia com dose nica de antibi tico foi estudada e sempre apresentou
resultado inferior ao tratamento padr o com 3 dias de antibioticoterapia,
com ta as inaceit eis de recorr ncia; portanto, n o pode ser recomendadacomo tratamento. De e-se iniciar tratamento emp rico oral com:
Nitrofuranto na 100 mg 12/12 horas (usar por 5 dias); ou
Sulfameto a ol trimetropim (SMX-TMP) 160-800/160 mg 12/12 horas
(por 3 dias); ou
Fosfomicina 3 g em dose nica (efic cia menor, e itar se possibilidade
de pielonefrite).
A escolha inicial do antibi tico dependente da resist ncia esperada ao
SMX-TMP na regi o. Se menor do que 20%, essa medica o pode ser
utili ada como agente de escolha. A Tabela 4 cita outras op es para o
tratamento de cistite. A efic cia dos regimes com 3 dias de
antibioticoterapia superior a 90%. Se hou er resolu o dos sintomas, n o
 necess rio o acompanhamento cl nico ou laboratorial.
Caso n o haja melhora dos sintomas, de em ser reali ados e ame de
urina (urina I ou sedimento urin rio) e urocultura com antibiograma,
orientando o tratamento com base nos seus resultados. importante lembrar
ainda dos diagn sticos diferenciais de cistite ( aginite e uretrite).
C e e e a e
De em ser colhidos e ames de urina (urina tipo 1 ou sedimento urin rio e
urocultura) e iniciado o tratamento emp rico com cefadro il, cefale ina ou
amo icilina. O tratamento de e durar 7 dias e pode ser alterado, se
necess rio, com base no resultado da cultura e do antibiograma. N o usar
quinolonas (contraindicadas na gesta o). Recentemente, a fosfomicina se
tornou uma op o para essas pacientes.
C e e
Geralmente est associada hiperplasia prost tica. De e ser reali ado
e ame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urin rio e urocultura), al m do
e ame cl nico da pr stata. O tratamento de e durar pelo menos 7 dias.
C e e c d e e ec a
Pacientes com diabetes, imunossupress o, interna o hospitalar recente ou
hist ria de c lculos renais de em reali ar e ames de urina (urina tipo 1 ou
sedimento urin rio e urocultura) antes de iniciar o tratamento emp rico.
ຏ FIGURA 1 Necessidade de cultura e escolha do antibi tico inicial em mulheres jovens.
ຏ TABELA 4 Op es para tratamento da cistite
Med ca P a I d ca
Nitrofuranto na 100 mg 6/6
horas (5 dias)
Primeira escolha junto com SMX-TMP
Sulfameto a ol -
trimetropim (SMX-TMP)
160/800 mg
12/12 horas (3
dias)
Se resist ncia regional menor que 20%, torna-
se a droga de escolha
Fosfomicina 3 g em dose
nica
Evitar se risco de pielonefrite
Norflo acina 400 mg 12/12
horas (3 dias)
E celente resposta, mas, devido a eventos
adversos, droga de segunda escolha
cido nalid ico 500 mg 6/6
horas (3 dias)
Op o a norflo acina como quinolona
Cefadro il 250 mg 6/6
horas (3-7 dias)
Drogas de segunda linha, op o para al rgicos
a quinolonas
ຏ TABELA 4 Op es para tratamento da cistite
Amo acilina/clavulonato 500/125 mg
12/12 horas (3-
7 dias)
Droga de segunda linha, op o para al rgicos
a quinolonas. A amo acilina isolada n o deve
ser usada para tratamento de ITU
ITU: infec o do trato urin rio.
A dura o do tratamento em geral de 3 dias e, ao seu final, de e ser
reali ada uma urocultura de controle.
Se n o hou er a resolu o dos sintomas ou se hou er hist ria de
altera es renais ou urol gicas pr ias, como rins polic sticos ou altera es
anat micas, de er ser reali ada uma in estiga o mais ampla.
Na presen a de sinais sist micos como febre, dor abdominal, n useas ou
mitos, de e ser suspeitada pielonefrite e adaptar o tratamento para essa
situa o.
Em pacientes idosos, tende-se a ser conser ador e e itar tratar casos
sem sintomas. Em mulheres idosas, sem comorbidades e com aus ncia de
achados de pielonefrite, a medica o de escolha ciproflo acina por 3 dias
(250 mg VO 12/12 h).
Em homens ou mulheres com comorbidades, pela dificuldade de
diagn stico de pielonefrite nessa popula o, costumam ser reali ados
tratamentos mais longos: 7 a 10 dias para mulheres, e 14 a 28 dias (quando
se considera prostatite) para homens.
P e ef e a da c cada
De e ser reali ado e ame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urin rio e
urocultura com antibiograma). O tratamento inicial de e ser emp rico oral
ou parenteral, com indica o de interna o hospitalar de acordo com o
estado geral do paciente. As op es s o:
Ciproflo acina: 400 mg IV ou 500 mg VO de 12/12 horas.
Ceftria one: 1 a 2 g IM/IV, uma e ao dia.
Aminoglicos deo ia intramuscular ou endo enosa em dose nica di ria:
amicacina 15 mg/kg ou gentamicina 5 mg/kg.
A dura o total do tratamento ser de 7 a 14 dias, podendo ha er a
passagem da ia parenteral para a oral conforme haja melhora do quadro
geral e alta hospitalar. Estudos recentes sugerem n o ha er benef cio
adicional com o tratamento por mais de 7 dias.
Em pacientes com n useas e mitos, recomenda-se reali ar hidrata o
endo enosa 30 mL/kg com solu es isot nicas e antiem ticos. Estudos
indicam que a hidrata o nesses pacientes diminui os sintomas e n useas.
Se n o hou er melhora importante do quadro cl nico em 24 a 48 horas
de tratamento ou hou er persist ncia de febre por mais de 3 a 5 dias ap s o
in cio da antibioticoterapia, de e-se considerar a alia o com imagem para
erificar se h complica es ou abscessos.
P e ef e a da c ab ce ef a e
Pacientes com abscessos de em ter terapia antimicrobiana por 14 a 28 dias
e de e-se considerar a drenagem do abscesso. A nefrectomia parcial ou
total usualmente indicada na pielonefrite enfisematosa.
Pacientes com urolit ase obstruti a e sinais de sepse t m indica o de
desobstru o cir rgica das ias urin rias de emerg ncia. De e-se lembrar
que nesses pacientes pode ser dif cil o diagn stico de ITU com a urocultura
de jato m dio sendo pouco sens el de ido obstru o ao flu o urin rio no
rim afetado.
A indica o de hospitali a o em geral dependente do julgamento
cl nico, mas a maioria dos pacientes pode ser tratada ambulatorialmente,
com ou sem dose inicial de antibioticoterapia endo enosa intra-hospitalar.
I fec e e ac e e c da e ca
Os cateteres de em ser trocados e a persist ncia de bacteri ria 48 horas
ap s retirada de cateter esical indica o de tratamento. Por m, pacientes
criticamente doentes com diagn stico presunti o de ITU de em receber
tratamento antibi tico imediato. A terapia antibi tica de e ter dura o de 10
a 14 dias e a escolha do antibi tico depende dos resultados de culturas.
Em pacientes em que Gram n o apresente cocos Gram-positi os
(etiologia pro el de infec o por enterococos ou estafilococos coagulase-
negati os), o agente de escolha a cefalosporina de terceira gera o, como
ceftria one 2 g/dia, ou fluorquinolonas, como ciproflo acina 400 mg EV a
cada 12 horas.
Se infec o por P d a for suspeitada, indica-se cefta idima 2 g
a cada 8 horas, e pode-se considerar o uso de aminoglicos deos.
Em infec es por enterococos, ampicilina, ancomicina e
e entualmente aminoglicos deos s o agentes de escolha; j em pacientes
com estafilococos coagulase-negati os, o uso preferencialmente de
ancomicina 1 g 12/12 h.
I fec e c d da
O objeti o do tratamento erradicar sinais e sintomas associados com
infec o urin ria parenquimatosa. Esse tratamento pode diminuir o risco de
infec o ascendente ou disseminada. Os fatores de risco mais comuns para
candid ria s o o aumento da idade, se o feminino, uso de antibi tico,
aparelhos urin rios de drenagem, procedimentos cir rgicos anteriores e
d ab .
Pacientes sem sintomas cl nicos, sem pi ria e urocultura com mais de
10.000 UFC/mL n o de em ser tratados, e ceto se neutrop nicos,
transplantados, em pr -operat rio de cirurgia urol gica e pacientes de muito
bai o peso. Nesse caso, se o paciente est com sonda esical, esta de e ser
trocada e a urocultura de e ser repetida em 48 horas; se no amente
apresentar urocultura com mais de 10.000 UFC/mL, de e ser indicado o
tratamento. Os pacientes com candid ria sempre de em ser in estigados em
rela o possibilidade de obstru o urin ria com ultrassonografia ou outro
e ame de imagem.
ຏ FIGURA 2 Flu ograma geral para avalia o e conduta inicial de infec o urin ria.
Entre pacientes que apresentem pi ria, mas sem sintomas cl nicos,
de e-se tratar os de risco. Outros pacientes n o t m indica o de
tratamento, embora possa ser discutido em pacientes com leucocit ria
muito importante.Pacientes com candid ria sintom tica de em ter sonda esical trocada e
ter o tratamento iniciado. As seguintes op es s o poss eis:
Flucona ol 200 a 400 mg ao dia por 7 a 14 dias.
Anfotericina B 0,3 mg/kg/dia em dose nica (alguns autores
recomendam curso de at 7 dias).
A irriga o esical com anfotericina B na maioria dos casos melhora
transitoriamente a candid ria, mas n o de e ser indicada rotineiramente. A
flucitosina uma alternati a, embora de menor efic cia.
 INDICA ES DE INTERNA O, TERAPIA INTENSIVA E
SEGUIMENTO
Pacientes com ITU n o complicada, incluindo pielonefrite, n o necessitam
de interna o hospitalar.
Sugerimos que os pacientes com pielonefrite recebam a primeira dose
de antibi tico por ia endo enosa no departamento de emerg ncia.
Pacientes com quadro s ptico, incapa es de tomada de medica o por
quest es cl nicas ou sociais e pacientes com pielonefrite obstruti a de em
ser internados.
Pacientes com choque s ptico de em ser internados em UTI.
Pacientes com ITU de repeti o de em ser seguidos ambulatorialmente
e modalidades de terapia pre enti a, como antibioticoterapia profil tica,
podem consideradas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ຏ FIGURA 3 Avalia o e manejo inicial de infec o de trato urin rio alto (pielonefrite).
ATB: antibioticoterapia; PS: pronto-socorro; U1: urina 1.
 LITERATURA RECOMENDADA
Best J, et al. Diagnosis and management of urinar tract infection in the emergenc
department. Emergenc Medicine Practice. 2014;16(7).
Fisher JF, Kavanagh K, Sobel JD, et al. Candida urinar tract infection: pathogenesis.
Clin Infect Dis. 2011;52(Suppl 6):S437.
Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the
treatment of acute uncomplicated c stitis and p elonephritis in omen: A 2010 update
b the Infectious Diseases Societ of America and the European Societ for
Microbiolog and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52:e103.
Hooton TM, Gupta K. Acute uncomplicated c stitis in adults. Dispon vel em: UpToDate,
2022, .uptodate.com. Acesso em: 17 fev 2022.
Hooton TM. Acute complicated c stitis, p elonefritis, and ass mptomatic bacteriuria in
men. Dispon vel em: UpToDate, 2022, .uptodate.com. Acesso em 17 fev 2022.
Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinar tract infection. N Engl J Med.
2012;366:1028.
Johnson JR, Russo TA. Acute p elonephritis in adults. N Engl J Med. 2018;378:48-59.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kauffman CA. Diagnosis and management of fungal urinar tract infection. Infect Dis
Clin N Am. 2014;28:61-74.
Mod L, Juthani-Mehta M. Urinar tract infections in older omen: a clinical revie .
JAMA. 2014;311:844.
Nicolle LE, Bradle S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Societ of America
guidelines for the diagnosis and treatment of as mptomatic bacteriuria in adults. Clin
Infect Dis. 2005;40:643.
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the
management of candidiasis: 2009 update b the Infectious Diseases Societ of
America. Clin Infect Dis. 2009;48:503.
Pappas PG, Re JH, Sobel JD, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect
Dis. 2004;38:161.
Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, et al. Ciproflo acin for 7 da s versus 14 da s
in omen ith acute p elonephritis: a randomised, open-label and double-blind,
placebo-controlled, non-inferiorit trial. Lancet. 2012;380:484.
Sobel JD, Va que J. Candidiasis in intensive care unit . Seminars in Resp and Crit
Care Med. 2003;24(1):99111.