APG 13 - Infecção do trato urinário

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INFECÇÃO URINÁRIA
Objetivos: 
· Revisar a morfofisiologia do sistema urinário 
· Citar mecanismos fisiológicos que evitam a infecção urinária 
· Compreender epidemiologia, etiologia, manifestações clínicas, fisiopatologia, fatores de risco, diagnóstico, tratamento e prevenção da infecção do trato urinário
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SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário consiste em dois rins, dois ureteres , uma bexiga urinária e uma uretra. Após a filtração do plasma sanguíneo pelos rins, a água e solutos que não foram reabsorvidos constituem a urina, que passa pelos ureteres e é armazenada na bexiga até ser eliminada do corpo pela uretra. 
ANATOMIA E HISTOLOGIA 
URETER
· Os ureteres são responsáveis pelo transporte da urina da pelve renal de um rim para a bexiga urinária.
· Possui entre 25 a 30cm de comprimento e são retroperitoneais. 
· Os ureteres são constituídos de três túnicas:
· Túnica Adventícia: é a mais superficial, formada por tecido conjuntivo, e contém vasos sanguíneos e vasos linfáticos que suprem as demais túnicas 
· Túnica muscular: é a túnica intermediária constituída de fibras musculares lisas 
! ! ! Contrações musculares, além da gravidade e pressão hidrostática, empurram a urina para a bexiga urinária 
· Túnica Mucosa: é a túnica mais interna e é constituída de tecido conjuntivo com uma quantidade considerável de colágeno, fibras elásticas e tecido linfático. 
! ! ! Apresenta células caliciformes que secretam um muco que impede que as células entrem em contato com a urina. 
BEXIGA URINÁRIA
· É um órgão muscular oco e distensível que apresenta função de armazenar a urina antes de ser expelida pela micção. 
· Nos homens localiza-se de forma anterior ao reto e apresenta maior tamanho quando comparado ao das mulheres, visto que a bexiga feminina está entre o útero e parede anterior do abdome. 
· A medida que a bexiga se enche com urina, a pressão em seu interior comprime as aberturas oblíquas do ureter e impede o refluxo de urina
! ! ! Esse é um fator muito importante, pois, com a ausência desse sistema, o refluxo da urina permitiria que microorganismos passassem para os ureteres, infectando ambos os rins. 
· A bexiga é constituída de três túnicas:
· Túnica Adventícia: é a camada mais superficial e é constituída de tecido conjuntivo (contínua com a dos ureteres)
· Túnica muscular: é a camada intermediária, é também chamada de músculo detrusor da bexiga. 
· Túnica Mucosa: é a mais interna e apresenta pregas mucosas que possibilitam a expansão da bexiga.
URETRA
	MASCULINA
	FEMININA
	· É 5x maior, apresentando uma média de 20 cm
· É dividida em três regiões anatômicas 
· É comum ao sistema urinário e ao sistema reprodutor
	· É um tubo curto de aproximadamente 4 cm
· É totalmente separado do sistema reprodutor, fazendo parte apenas do sistema urinário
! ! ! Três regiões da uretra masculina: parte prostática (passa através da próstata e apresenta aberturas dos ductos prostáticos), parte membranácea (porção mais curta que atravessa o músculo profundo do períneo) e a parte esponjosa (atravessa o pênis)
FISIOLOGIA DA BEXIGA
À medida que a bexiga se enche com a urina, a pressão dentro do órgão vai aumentando lentamente até atingir o ponto máximo = reflexo de micção. Logo, a medula espinhal através do plexo hipogástrico inferior traduz a necessidade de urinar, enviando sinais do mesmo plexo que vão causar a contração do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter interno da uretra. O córtex cerebral consegue sobrepor-se a este reflexo, controlando voluntariamente o relaxamento do esfíncter externo da uretra. Isto é especialmente relevante, pois permite que uma pessoa possa adiar a micção até que se encontre numa situação adequada para fazê-lo.
INFECÇÃO URINÁRIA
· A infecção do trato urinário (ITU) é definida como a presença de microrganismo patogênico na urina e nas estruturas que compõem o aparelho urinário. 
· Infecção em qualquer segmento das vias urinárias provocada por microrganismos, principalmente bactérias, manifestando-se por sinais e sintomas relacionados ao segmento mais comprometido da via urinária (uretrite, cistite, pielonefrite, prostatite)
CLASSIFICAÇÕES 
	Infecção do trato urinário BAIXO
	CISTITE
	Infecção do trato urinário ALTO
	PIELONEFRITE
· ORIGEM: advindo da comunidade ou hospitalar 
· Pode ser complicada ou não complicada: 
1) COMPLICADA: qualquer condição clínica que aumente a chance de falha terapêutica, como uma obstrução das vias urinárias (hiperplasia prostática, tumor, litíase, cistos renais), alterações funcionais (refluxo vesicoureteral), além de outras condições clínicas (insuficiência renal, diabetes, procedimentos invasivos das vias urinárias)
2) NÃO COMPLICADA: processo infeccioso em pacientes com estrutura e funções das vias urinárias normais, adquirido fora do ambiente hospitalar 
· PRESENÇA OU NÃO DE CATETER: pessoas em uso de cateterismo do trato urinário ou que tenha feito uso de cateter nas últimas 48 horas 
· RECORRÊNCIA DA INFECÇÃO: ocorrem pelo menos 3 vezes ao ano ou 2 episódios nos últimos 6 meses 
EPIDEMIOLOGIA
· 
ETIOLOGIA
· Geralmente é causada por bactérias gram-negativas, originárias da microbiota intestinal. Sendo a mais comum: Escherichia coli 
! ! ! O Staphylococcus saprophyticus é o segundo mais prevalente em mulheres com vida sexual ativa 
· No contexto hospitalar: Pseudomonas sp., Enterococcus e Staphylococcus aureus.
! ! ! Não somente a presença do patógeno resulta na ocorrência da infecção, na fisiopatologia da doença, correlaciona-se tanto a virulência do patógeno quanto fatores predisponentes do hospedeiro que permitem então uma maior suscetibilidade à ocorrência da doença 
CAUSAS E FATORES DE RISCO
· Nos primeiros anos de vida estão mais correlacionadas com malformações congênitas, principalmente refluxo vesicoureteral 
· Na infância e na vida adulta, as mulheres são mais afetadas que os homens 
· A partir da quinta década, o prostatismo torna o homem mais suscetível às infecções urinárias 
· MEDICAMENTOS: pacientes em uso de corticóides, quimioterapia ou que possuam patologia que deprima o sistema imunológico 
· SEXO FEMININO: a uretra feminina é mais próxima ao ânus e mais curta, além disso as atividades sexuais favorecem a entrada de bactérias
· Além do uso de espermicidas que alteram o pH vaginal e a microbiota 
· GESTANTES: modificação da posição da bexiga, diminuição da capacidade vesical devido à redução do tônus da bexiga 
· SEXO MASCULINO: aumenta em homens com mais de 50 anos, relacionada a doença prostática 
· OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO: a estase urinária favorece a proliferação bacteriana e distensão vesical 
· BEXIGA NEUROGÊNICA: Pacientes com lesão da medula espinal, esclerose múltipla e DM, costumam apresentar ITU, pois, a uma disfunção motora da bexiga gerando estase urinária e necessidade de cateterização.
COMPLICAÇÕES
· A cistite não tratada pode levar a pielonefrite e esta, por sua vez, pode levar à sepse e óbito. 
· Os pacientes com mais chance de complicação são: DM, gestantes, pacientes submetidos a procedimentos urológicos 
. CISTITE .
· As ITU podem envolver a bexiga isoladamente (ITU inferior, conhecida como cistite aguda) ou se entender à pelve renal e ao parênquima (ITU superior, também conhecida como pielonefrite aguda) 
· Se não tratadas podem evoluir para uma septicemia (doença bacteriana sistêmica) 
· A causa mais comum da inflamação da bexiga é a infecção bacteriana, que ocorre quando as bactérias ascendem da uretra à bexiga
· O termo "cistite não bacteriana" é muito usado para especificar a inflamação associada a vírus, parasitas, radiação, irritantes químicos e outros agentes
· CISTITE SIMPLES: quando ocorre em mulheres com trato urinário anatômica e neurologicamente normal 
· CISTITE COMPLICADA: ocorre em ambiente de alterações estruturais ou funcionais do trato urinário (uso de cateter, pacientes com uma infecção do trato urinários superior, grávidas ou pacientes hospitalizados) 
FISIOPATOLOGIA
· Quando a flora entérica daregião perianal coloniza a entrada vaginal adjacente e, em seguida, ascende à uretra para chegar à bexiga ocorre a cistite simples aguda 
· A Escherichia coli (E. coli) é o patógeno mais comum (quase 80% de todas as infecções) 
· A cistite complicada envolve frequentemente patógenos adicionais, tais como a presença de um cateter urinário ou a obstrução da saída da bexiga 
· Há uma maior prevalência de bactérias gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa) e gram-positivas (Enterococcus e Staphylococcus) 
MECANISMOS DE DEFESA
· pH baixo e elevada concentração de ureia na urina inibem a proliferação bacteriana 
· Defensinas humanas, proteínas de Tamm-Horsfall e os glicosaminoglicanos são moléculas de superfície do epitélio do trato urinário que conferem proteção contra a adesão bacteriana 
· O fluxo da urina desempenha o papel mecânico na depuração de bactérias 
! ! ! Esses mecanismos de proteção, no entanto, podem ser ultrapassados ou deficientes em certas circunstâncias 
EXEMPLO: 
Quando a mulher mantém relações sexuais, muitas vezes há deslocamento substâncial da flora fecal e vaginal em direção a uretra, tornando o ambiente vaginal mais hoospitaleiro para a proliferação de uropatógenos 
! ! ! Nas mulheres mais velhas a diminuição do estrogênio pode levar a uma perda de proteção dos lactobacilos, que fazem parte da flora vaginal normal, permitindo maior colonização
! ! ! A gravidez altera o pH e a osmolaridade da urina, tornando-a mais favorável ao crescimento bacteriano 
· DIABETES MELLITUS: quando os níveis de glicose no sangue são elevados, os glóbulos brancos não conseguem combater as infecções de maneira eficaz. Toda a infecção que surge tende a ser mais grave e demorar mais tempo para sarar em pessoas com diabetes.
· O alto índice de açúcar no sangue é propício para que fungos e bactérias se proliferem em áreas como boca e gengiva, pulmões, pele, pés, genitais e local de incisão cirúrgica.
· ESTASE URINÁRIA: obstrução anatômica ou funcional, torna mais difícil eliminar as bactérias da bexiga 
· CATETERES: facilitam a migração de uropatógenos para a bexiga 
· As bactérias se aderem a superfície do cateter e criam um biofilme (têm maior propensão naqueles usados por mais de 7 dias) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Dor (disúria) e micção frequente, urgência, hesitação e pressão pélvica (sintomas que refletem a irritação da mucosa uretral e da bexiga) 
· Polaciúria (pouca quantidade e várias vezes) 
· Mau cheiro, descoloração ou urina tingida de sangue (hematúria) 
· Febre ou dor abdominal deve levar a suspeita de infecção do trato urinário superior 
· Em idosos os sintomas podem ser menos específicos: estado mental deprimido e alteração co comportamento (podendo não haver sintomas) 
· Crianças com menos de 2 anos também podem ter sintomas não localizados (reflete na incapacidade de ajustar uma resposta imune eficiente) 
DIAGNÓSTICO
· É fundamental a anamnese e um exame físico bem feito 
· Urina rotina: 
1) Esterase de leucócitos positiva indica a presença de células brancas do sangue 
2) Os nitritos positivos indicam a presença de bactérias, que reduz os nitratos na urina
Na configuração de sintomas sugestivos, esses resultados da vareta podem ser suficientes para justificar o tratamento empíricos com antibiótico 
· Microscopia: 
1) Presença de piúria (mais de 10 leucócitos por milímetro cúbico) sugere infecção ativa 
2) Pode detectar bactérias na urina, mas não é diagnóstica, pode ocorrer falso positivo devido a técnica da coleta não estéril
· Cultura de urina com antibiograma: identificar o agente patogênico e determinar suas suscetibilidades aos antibióticos 
· Indicação em pacientes que apresentem: febre, sintomas a mais de 7 dias, sintomas sugestivos de vaginite, dor abdominal, náusea e vômitos, hematúria franca em pacientes maiores de 50 anos, imunossupressão, DM, gestação, doença renal crônica, internação hospitalar a 2 semanas, ITU sintomática recente 
TRATAMENTO
! ! ! CISTITE SIMPLES
· Sulfametoxazol-trimetoprima (TMP-SMX) - curso de 3 dias 
· Nitrofurantoína (5 dias)
· Fluoroquinolona (E. coli resistente) 
· Amoxicilina com ácido clavulânico 
· Tetraciclinas 
* * Em mulheres grávidas não usar fluoroquinolona ou tetraciclinas (efeitos teratogênicos) 
* * Em homens deve-se usar trimetoprima sulfametoxazol por 7 dias 
. PIELONEFRITE .
· É uma infecção do trato urinário que envolve a [pelve renal e o parênquima 
· Pode levar a infecções sistêmicas graves e com risco de vida (urosepsis) e, se crônica, a cicatrizes permanentes do tecido renal 
· Pielonefrite aguda: infecção da via urinária alta. É considerada complicada quando ocorre progressão para pielonefrite enfisematosa, abscesso renal, abscesso perinefrético ou necrose de papila
· Pielonefrite crônica: doença tubulointersticial crônica secundária a infecções recorrentes, especialmente em pacientes com nefropatia obstrutiva, podendo levar à insuficiência renal crônica. 
EPIDEMIOLOGIA
· A condição é mais comum em mulheres 
· Mulheres jovens com vida sexual ativa têm maior incidência
ETIOLOGIA
· A E. coli tipo 1 e as fímbrias P, por exemplo, são mais capazes de aderir ao urotélio, o que facilita a ascensão ao parênquima renal 
FATORES DE RISCO
· Os diabéticos têm 3 vezes mais chance que um não diabético de desenvolver pielonefrite 
· As mulheres grávidas também estão em maior risco por causa do relaxamento do músculo liso em torno dos ureteres, facilitando a ascensão de urina infectada a partir do trato inferior 
· Pacientes com nefrolitíase podem ter pedras que ficam semeadas com as bactérias, dificultando a eliminação 
· Indivíduos com refluxo vesicoureteral (RVU) têm vários fatores que os tornam suscetíveis à pielonefrite
1) O fluxo retrógrado de urina da bexiga para os ureteres facilita a ascensão bacteriana 
2) O alto grau de refluxo para os ureteres durante a micção pode causar o esvaziamento incompleto da urina e estase urinária
3) O fluxo crônico pode causar cicatrizes no trato superior, o que altera os mecanismos antiaderentes locais 
4) São mais propensos a cateterismo e instrumentação, que promovem a colonização 
· As próprias infecções podem aumentar o grau de refluxo, visto que tem o aumento da pressão intracística associada a inflamação 
FISIOPATOLOGIA
· A ascensão de agente patogênicos do trato inferior é o mecanismo mais comum de infecção e, em muitos casos, a cistite precede a pielonefrite 
· Os agentes patogênicos são os mesmos que na cistite (muito dos fatores de risco também são semelhantes) 
· Em casos raros os rins podem ser semeados hematologicamente no ambiente de bacteremia, geralmente com organismos gram-positivos (Staphylococcus aureus)
· O risco de pielonefrite depende do hospedeiro e de fatores bacterianos 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Febre alta
· Vômitos/Náuseas
· Anorexia 
· Sinal de Giordano positivo 
· Dor lombar 
! ! ! Pode haver uma superposição com os sintomas de cistite 
! ! ! Deve-se avaliar o estado geral do paciente e considerar internação se haver uma suspeita de pielonefrite complicada devido o risco de progressão de sepse 
· Pacientes com doença grave podem ter choque séptico e podem ter estado mental alterado (além da falência de múltiplos órgãos)
 DIAGNÓSTICO
· É fundamental a anamnese e um exame físico bem feito 
· Urina rotina: 
1) Esterase de leucócitos positiva indica a presença de células brancas do sangue 
2) Os nitritos positivos indicam a presença de bactérias, que reduz os nitratos na urina
3) A proteinúria pode ser observada
· Hemograma completo: 
1) Leucocitose com neutrofilia
! ! ! Em alguns casos, a química do soro pode revelar azotemia ou anormalidades de eletrólitos secundárias à desidratação 
· Cultura de urina com antibiograma: identificar o agente patogênico e determinar suas suscetibilidades aos antibióticos 
· Ultrassonografia/tomografia: útil para identificar fatores associados, como hidronefrose, abscesso, cistos, cálculos 
· Cintilografia: detecta cicatrizes renais 
TRATAMENTO
· Devem ser admitidos para antibióticos intravenosos, se seussintomas são graves ou eles forem incapazes de cumprir com o tratamento oral
1) Ceftriaxona 
2) Fluoroquinolonas
· Tratamento ambulatorial: 
1) Fluoroquinolonas (tratamento empírico adequado) 
! ! ! O regime de antibióticos pode ser refinado, assim que os resultados da cultura esclarecerem a sensibilidade do organismo 
· Aconselhar pacientes a manter ingestão adequada de líquidos e acompanhados até que os sintomas desapareçam 
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Referências: 
· TORTORA, Gerald J. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 14ª Ed., Rio de Janeiro, 2016.
· GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 13ª Ed., 2017. 
· Porto, Celmo, C. e Arnaldo Lemos Porto. Clínica Médica na Prática Diária. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2015.
· Kelly, Christopher R. Sistema Urinário - Volume 5. Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). Grupo GEN, 2014
Acadêmica: Vitória América Almeida Guimarães
Acadêmica: Vitória América Almeida Guimarães