Caso 1 OT_FEI

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CASO CLINICO 1 
 
O Sr. José recorreu a USF Carcavelos hoje, pelas as 9:00h, acompanhado por uma assistente da 
residência. 
O Sr. José António de Melo Freitas é um idoso de 78 anos que vive, desde há 3 anos, numa 
suite, no “AMERAS” – Residência Assistida para Seniores, em Carcavelos. 
Este cidadão é reformado bancário, tem o 9º ano de escolaridade, vivia com a esposa, em 
Cascais, donde é natural, até há 1 ano atrás, altura em que a esposa faleceu. Católico 
praticante, indo todos os domingos a missa. 
Como os seus 3 filhos estão no estrangeiro, optou por vender o seu apartamento e viver nesta 
residência. Estes vêm a Portugal com alguma frequência mas vistam pouco o seu pai. 
Recorreu a USF Carcavelos por apresenta febre (temp. axilar 38,3º), desde ontem pelas 14h, 
dores musculares em pico febril e tosse persistente. 
Tem um longo historial de patologias que foi sendo acompanhado pelo seu médico de família, 
na USF “Carcavelos” e pelo Hospital de Santa Maria, quando tem alguma agudização. 
É diabético insulino-tratado desde há mais ou menos 10 anos. Tem DPOC por ter sido fumador 
durante 20 anos. Desde há 5 anos que não fuma. 
Apresenta Hiperplasia Benigna da Próstata pelo que tem sonda vesical de silicone 18 CH em 
drenagem para saco colector. Há história de patologia cardíaca inespecífica. Desde há 2 anos 
que tem obstipação controlada com medicação. Tem cataratas bilaterais e espera por uma 
cirurgia. 
Deambula com canadianas e tem dias em que as dores osteoarticulares, no joelho esquerdo, 
são elevadas pelo que se faz movimentar em cadeira de rodas. 
À entrada na consulta o senhor José apresenta-se consciente, colaborante, orientado no 
tempo e no espaço. Apresenta discurso adequado. Bom aspeto geral. 
Refere sentir-se por vezes triste por estar só. 
Pesa 91 Kg e tem 165 cm de estatura. A Glicémia Capilar de ontem ao meio-dia foi de 131 
mg/dl. A última medição de PA foi de 145/83 mmHg. A sua FC é de 71 p/min (arrítmico). Os 
valores Temp. ax. - 37,5º C (aur.) e a FC - 16 c/min respectivamente, auscultação sem ruídos 
anormais. 
Está com calafrios e queixa-se dores generalizadas. 
Apresenta pele e mucosas coradas e hidratadas. 
Este cidadão é dependente em grau reduzido na maioria dos autocuidados. 
 
Precisa de ajuda e orientação para a higiene, transferir-se, erguer-se, alimentação e uso de 
sanitário. 
Abdómen: Indolor à palpação. 
Refere períodos de polaquiúria e emergência urinária 
Refere que tem comido mal, além de não ter grande apetite, a prótese dentária anda a 
incomodá-lo e tem dificuldade em mastigar. 
Apresenta uma ferida traumática, superficial, no pé esquerdo. Refere ter escorregado no seu 
quarto e batido com o pé na cama. 
Diz que gostava de poder fazer caminhadas mas não consegue, por isso passa a maioria do seu 
tempo sentado na sala de convívio a ver televisão. 
Diz que à noite dorme mal, acorda por volta das 4h e tem muita dificuldade em voltar 
adormecer. Durante o dia sente-se muito cançado. 
Utiliza óculos para ver ao longe e ao perto. 
Sem alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas. 
Sr. José António toma a seguinte medicação diária: 
• Omeprazole® 40 mg po id 
• Cordarone® 200 mg id po (interrompe ao sábado e domingo) 
• Proscar® id po 
• Azopt® 1 gt 3 id em cada olho 
• Glicerina sup. SOS 
• Voltaren® 50 mg po id 
• Ben-U-Ron 1 gr rec SOS 
• Insulina Mixtard® 30 20 UI PA e 12 UI J 
• Insulina rápida 6 UI SOS (se GC ≥150 mg/dl) 
• Atrovent® 250 + 3cc de SF SOS 
• Aminofilina 240 mg po id 
• Indocid® creme 1 aplicação cut id 
• Lovenox 20 SC id 
A instituição onde o senhor reside é privada, tem enfermeira permanente. As condições 
hoteleiras e de segurança são as previstas pela legislação em vigor. Para além dos espaços 
públicos de convívio e jardins, tem zonas privadas. Tem ainda uma zona de assistência de 
saúde.