Aula 4 - A Aliança Terapêutica

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A Relação Psicoterapêutica
Psicologia e Processos Clínicos
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A psicoterapia é um método de tratamento que utiliza meios psicológicos para auxiliar pacientes a modificar problemas emocionais, cognitivos e comportamentais. 
Ela é realizada no contexto de uma relação interpessoal, a relação terapêutica, que as evidências têm apontado ser tão relevante quanto as técnicas utilizadas para o sucesso de todas as psicoterapias. 
A relação terapêutica depende de aspectos do paciente e da pessoa do terapeuta para que se estabeleça e sustente o tratamento. 
A relação terapêutica
Envolve todos os elementos, sentimentos, pensamentos e atitudes que ocorrem a partir do momento em que se forma uma dupla terapeuta-paciente. 
A aliança de trabalho diz respeito aos aspectos mais maduros e colaborativos de cada dupla e, quando bem construída, cria o campo para que os elementos da relação terapêutica sejam examinados e utilizados como instrumentos para a mudança psíquica.
A relação terapêutica
A sessão de psicoterapia é um encontro estruturado, com objetivos específicos e papéis distintos e definidos. 
Cabe ao terapeuta aplicar determinadas técnicas e oferecer-se como objeto para que o paciente possa projetar seus conflitos e experimentar uma vivência distinta da que habitualmente encontra em seus relacionamentos.
A relação terapêutica
Terapeuta e paciente trabalham em colaboração com vistas a atingir os objetivos do paciente, desde aqueles conscientes e bem definidos até os que possam emergir ao longo do processo terapêutico.
Se trata de uma relação humana, em que ambas as partes são, felizmente, passíveis de emoções e limitações.
O encontro terapêutico envolve assimetria de papéis, na qual o terapeuta deve sentir-se responsável pelo processo, estar focado nas necessidades de seu paciente e criar um ambiente de acolhimento para que ele possa se manifestar com liberdade e sem temer julgamentos. 
Aliança terapêutica
A aliança terapêutica representa o componente do relacionamento entre o paciente e seu terapeuta não impactado pela transferência; corresponde aos elementos da relação real que atuam na direção dos objetivos terapêuticos.
Aliança terapêutica
A aliança é composta por três elementos essenciais:
o desenvolvimento de vínculo pessoal composto por sentimentos positivos recíprocos.
o acordo sobre os objetivos do tratamento.
o acordo sobre as tarefas que cabem ao terapeuta e ao paciente no processo psicoterapêutico.
Manifestações da aliança terapêutica
De acordo com a teoria de Carl Rogers, o relacionamento entre terapeuta e paciente é central para o processo de mudança na psicoterapia.
Incongruência
Autenticidade na relação 
Postura não julgadora
Compreensão empática
Sentimentos positivos em relação ao paciente
Manifestações da aliança terapêutica
Se essas condições são minimamente atingidas, a habilidade natural de mudança que o paciente apresenta é reforçada pela atitude empática, congruente e de consideração positiva por parte do terapeuta, mecanismo considerado central em todas as formas de psicoterapia por Rogers.
Técnica terapêutica X Aliança
A técnica é baseada e norteada pela teoria clínica que referencia o tratamento, enquanto a aliança representa o quão terapeuta e paciente estão conseguindo caminhar juntos no processo terapêutico. 
É um elemento comum a todas as técnicas psicoterapêuticas, devendo receber intervenções específicas nos momentos em que algo da relação está dificultando o trabalho colaborativo
Manifestações da aliança terapêutica
A qualidade da aliança pode sofrer interferência de fatores internos ao terapeuta, como a percepção do progresso da terapia, da relação que o terapeuta tem com a teoria que norteia sua prática e com a adesão a essa técnica. 
Essa relação pode se tornar mais difícil em momentos nos quais o terapeuta se depara com a necessidade de abordar eventos carregados de afeto.
Manifestações da aliança terapêutica
Da parte do paciente, o vínculo se relaciona ao processo de avaliação, com base nas ideias sobre o que a terapia deve proporcionar e de como o terapeuta deve se comportar, à experiência de ser atendido e à confiança no terapeuta. 
A Relação Terapêutica na TCC
A TCC direciona seus esforços para a redução direta dos sintomas; 
Seu pressuposto é o de que a terapia deve instrumentalizar o paciente para lidar com suas dificuldades na ausência do terapeuta.
Forma calorosa e empática.
Empirismo colaborativo.
Pesquisas sobre aliança terapêutica
Preditores de melhor desfecho do tratamento:
Personalidade mais funcional do paciente;
Ausência de patologia do grupo das psicoses,;
Boa motivação e/ou expectativa;
Nível de inteligência satisfatório;
Afetos presentes (principalmente ansiedade e depressão);
Recursos educacionais e sociais;
A experiência das primeiras sessões.
Pesquisas sobre aliança terapêutica
Da parte do terapeuta, são fatores:
A experiência clínica;
A atitude e/ou o interesse pelo paciente;
A empatia;
A similaridade entre paciente e terapeuta. 
Pesquisas sobre aliança terapêutica
Da parte do terapeuta, são fatores:
A experiência clínica;
A atitude e/ou o interesse pelo paciente;
A empatia;
A similaridade entre paciente e terapeuta. 
Neutralidade e Abstinência
Os conceitos de neutralidade e abstinência foram inicialmente desenvolvidos por Freud e, portanto, norteiam a técnica psicoterapêutica dirigida ao insight. 
Quanto mais dirigida ao insight for a psicoterapia (psicanálise ou psicoterapia de orientação analítica [POA]), mais importantes serão esses elementos. 
Quanto mais suportiva e objetiva for a psicoterapia (psicoterapia de apoio ou TCC), menos relevantes esses elementos serão, e mais ativo será o papel do terapeuta (chamado de empiricismo colaborativo).
Neutralidade e Abstinência
A neutralidade do terapeuta, inclusive um grau possível de abstinência durante a sessão, não significa distanciamento; 
Objetiva criar um campo em que o que irá se manifestar é o mundo interno do paciente, inclusive os fenômenos transferenciais e contratransferenciais.
O objetivo de uma postura neutra é estimular o paciente a mobilizar recursos próprios para a solução de problemas, evitando uma postura regressiva e dependente em relação ao terapeuta.
Neutralidade e Abstinência
O terapeuta deve, portanto, ser neutro no sentido de não fazer julgamentos, e não no sentido de evitar proximidade e empatia com o paciente.
A abstinência diz respeito à postura adotada pelo terapeuta no intuito de não interferir diretamente naquilo que está ocorrendo na sessão. 
Freud: metáfora da escultura e da pintura
Na prática, nenhum terapeuta é totalmente neutro ou abstinente.
Neutralidade e Abstinência
Na TCC, diferentemente da terapia psicodinâmica, a ferramenta de trabalho utilizada com mais frequência é a reestruturação cognitiva, bem como a análise de comportamento e a validação experiencial.
Cabe ao terapeuta verificar o grau em que aquele determinado paciente tolera uma postura mais neutra e abstinente do terapeuta e os momentos em que se requer uma atitude de apoio ou de esclarecimentos.
Transferência 
“Transferência” foi o termo utilizado por Freud para indicar que os pacientes em psicoterapia vão trazer para o relacionamento com o terapeuta (transferir) seu modo de ser e agir em seus relacionamentos habituais, especialmente nos relacionamentos primordiais de suas vidas. 
A transferência ocorre em diversas formas de relações humanas, mas, na psicoterapia, é estudada e explorada de maneira a fornecer elementos do funcionamento mental do paciente.
Transferência 
Terapeuta: Hoje, foi difícil chegar aqui no horário?
Paciente A: É verdade. Estes assuntos que a gente vem examinando aqui são muito difíceis para mim, talvez eu não tenha vontade de vir algumas vezes e acabe me atrasando.
Paciente B: Por que você não valoriza que eu estou aqui? Está sempre ligado nas minhas falhas e não me escuta quando digo que o trânsito estava muito congestionado.
Paciente C: Silêncio. Você não quer mais me atender? Não sei por que venho aqui.
TransferênciaMostrar ao paciente que ele enxerga nas pessoas que o cercam elementos que, na verdade, são seus permite que ele possa retificar a imagem dessas pessoas. 
Outro ganho das psicoterapias ocorre quando o paciente percebe que a mesma pessoa que o frustra é aquela que o gratifica. 
Transferência 
Conhecer os fenômenos da transferência dentro de qualquer abordagem psicoterapêutica é importante também para poder empatizar com o sofrimento sentido pelo paciente, percebendo o quão disfuncional pode ser a colocação em ato desses fenômenos nas relações interpessoais em seu cotidiano.
Transferência 
A avaliação sistemática da sequência de pensamentos, sensações e emoções, seguida da tomada de decisão para ação ou simplesmente reação impulsiva, faz parte do trabalho das abordagens cognitivo comportamentais, com a intenção de estabelecer uma relação de causa e efeito entre os eventos mentais e os comportamentos. 
Conhecer essa sequência permite ao paciente escolher qual o comportamento mais alinhado com seu conjunto de valores e, pela continuidade de escolhas niveladas com eles, encontrar mais satisfação e menos sofrimento na vida cotidiana.
Contratransferência 
Mencionado por Freud, pela primeira vez, em 1910,26 o termo “contratransferência” surgiu em analogia ao conceito de transferência e se refere às respostas psicológicas do terapeuta ao paciente, como resultantes de conflitos neuróticos a serem superados. 
A contratransferência passa a ser vista como importante fonte de informação a respeito do paciente. 
Contratransferência 
Ao experimentar determinado sentimento ou pensamento na presença de seu paciente, o terapeuta deve se questionar se o que está experimentando é algo apenas seu Ex., “estou com sono porque dormi mal”) 
Ou se tem conexão com algum material proveniente do paciente (p. ex., “estou com sono porque estamos nos aproximando de temas difíceis de ser abordados”).
Contratransferência 
Do estudo e da reflexão sobre a contratransferência resulta a constatação de que, identificada pelo terapeuta, ela pode ser parte importante das forças que conduzem ao insight, à mudança interior e à maturidade, tanto no paciente como no terapeuta. 
Caso contrário, permanece como obstáculo ao andamento da psicoterapia.
Conclusão 
Cada escola psicoterapêutica tem seus postulados originais, sua maneira de entender o ser humano, seus procedimentos técnicos e a pesquisa que os embasa. No entanto, além desses pressupostos teóricos, o fator humano de respeito e consideração com cada paciente é fundamental para o desfecho de qualquer modalidade de psicoterapia.
Referência 
ALCANTARA, I.; SILVA, K.; PIZUTTI, L. T. Capítulo 6 – A relação terapêutica e a aliança de trabalho nos principais modelos de psicoterapia. In: ARISTIDES V. CORDIOLI; EUGENIO H. GREVET. Psicoterapias: Abordagens Atuais. Porto Alegre: Artmed. 4ª ed. (pp. 165 – 184).