Choque séptico

Prévia do material em texto

Choque séptico
Professora Luciana Teixeira
1
CENTRO UNIVERSITÁRIO RITTER DOS REIS​​
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA​​
DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS E CUIDADOS INTENSIVOS​
SIRS
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Anormalidades nos órgãos vitais e na contagem de leucócitos
Sem critérios específicos em veterinária
Presente se animal apresentar 2 (cães) ou 3 (gatos) de 4 critérios de SIRS - SEPSE
	Critérios para diagnóstico de SIRS em cães e gatos		
		Cães (2/4)	Gatos (3/4)
	Temperatura (°C)	<38,1 ou >39,2	<37,8 ou >40
	Frequência cardíaca (bpm)	>120	<140 ou >225
	Frequência respiratória (mpm)	>20	>40
	Leucócitos (x 103)/ % bastonetes	<6 ou >16/ >3%	<5 ou >19
2
SIRS
2
Sepse 
É a resposta inflamatória sistêmica a uma infecção
Diagnóstico requer identificação (ou forte suspeita) de infecção + presença dos critérios de SIRS
“Como parte das novas definições de consenso, a sepse é definida como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção”
3
Sepse
A sepse trata-se de uma síndrome que causa mais de 10 milhões de mortes ao ano no mundo, e é responsável por gastos elevados em saúde publica, além de estar vinculada a sequelas irreversíveis em pacientes, que podem comprometer sua qualidade de vida. Esse tema vem ganhando cada vez mais espaço na medicina veterinária, apesar de não termos um consenso cientifico como o publicado na JAMA – O Surviving Sepsis Campaign (2016) – que atualizou a definição de sepse no ano de 2016, tanto no tocante aos conceitos como a terapêutica, os quais tem sido extrapolados da medicina humana.
 A taxa de mortalidade decorrente da sepse em cães possui valores de 21% podendo chegar até 68%. Essa grande variação é multifatorial e inclui a presença de comorbidades, tipo bactéria presente (gram positivo ou gram negativo), sítio infeccioso, desencadeamento da resposta sistêmica e número de disfunções orgânicas (KENNEY et al., 2010). 
A sepse é uma disruptura multifacetada do equilíbrio imunológico de mecanismos inflamatórios e anti-inflamatórios. Ocorre regulação para cima de vias pró e anti-inflamatórias que levam a uma liberação massiva de citocinas, mediadores e moléculas relacionadas a patógenos, resultando em ativação da coagulação e cascata de complemento. Durante as fases iniciais da sepse, ocorre aumento de citocinas pró e anti-inflamatórias, porém, conforme a doença progride, os neutrófilos, que formam uma parte significativa da primeira linha de defesa contra patógenos, elevam sua concentração. A elevação nas formas maduras e imaturas de neutrófilos caracterizam uma deterioração clínica. 
Ainda que o marco da sepse seja a SIRS, há significativa imunossupressão que ocorre tanto nos estágios iniciais quanto finais da doença. 
3
sepse
4
Sepse
Choque séptico
Paciente em sepse +:
Hipotensão persistente não responsiva à expansão volêmica
São pacientes dependentes de vasopressores para manter PAM ≥65 mmHg e que apresentam lactato >3 mmol/L, apesar de reanimação volêmica
5
Instabilidade cardiovascular induzida pela infecção
Choque séptico
As anormalidades metabólicas, celulares e cardiocirculatórias são profundas o suficiente para aumentar a mortalidade.
As causas mais comuns do choque séptico são: queimaduras contaminadas, traumatismo extenso, peritonite, obstrução intestinal, isquemia intestinal, enterite, pericardite, abscessos, osteomielite, enfermidades hepáticas, meningite, piometrite e choque hemorrágico. As fontes de infecção por gram-negativos comumente incluem o trato gastrointestinal e o gênito-urinário. As bactérias gram-negativas possuem, em sua parede celular, uma molécula denominada lipopolissacarídeo (LPS) que é um dos mais potentes estímulos ao sistema imune. Já a sepse por bactérias gram-positivas possuem como fontes a pele, tecido mole danificado e cateteres intravenosos. A ativação da cascata inflamatória por tais bactérias ocorre em resposta a componentes da parede celular como o ácido lipoecoico, peptideoglicanos ou ao DNA bacteriano ou, ainda, por exotoxinas (BOLLER; OTTO, 2015). 
5
Fisiopatologia 
6
Descompartimentalização
Fisiopatologia
As manifestações clínicas e o curso da doença no paciente em sepse dependem do local da infecção, da virulência do organismo, tamanho do inóculo, estado nutricional do hospedeiro, comorbidades, idade, resposta imune e função orgânica.
6
Microrganismos (DAMPs e PAMPs)
SIRS
Disfunção do endotélio e de microcirculação
Hipoperfusão global e disfunção orgânica
SEPSE
Disfunção orgânica múltipla com hipotensão refratária
Choque séptico
 
7
Huang et al., 2019
Fisiopatologia
Quando a inflamação em resposta a um insulto tem efeitos sistêmicos, ao invés de permanecer localizada no local do insulto, a manifestação clínica resultante é caracterizada por SIRS. SIRS se refere a um estado pró-inflamatório sistêmico que não é controlado adequadamente pelas respostas endógenas anti-inflamatórias. Apesar de a inflamação localizada ser uma resposta protetora à lesão tecidual, a inflamação sistêmica é deletéria. 
É difícil diferenciar SIRS de sepse, já que a fisiopatologia das duas entidades é quase idêntica, com exceção do insulto inicial. 
7
Situações comuns na sepse
Perfuração gastrointestinal
Peritonite séptica biliar por ruptura de vesícula biliar
Ruptura de trato urogenital infectado
Pneumonia
Piotorax
Piometra/ prostatite/ abcesso prostático
Pielonefrite
8
Abcesso hepático
Infecção do trato urinário inferior
Infecção cutânea
Babesiose, erliquiose e outros
micoses sistêmicas
Infecções virais sistêmicas
Infecções parasitárias e protozoárias
Diagnóstico
9
10
Diagnóstico
Buscando disfunções orgânicas
11
INTESTINAL
METABÓLICA
HEPÁTICA
HEMOSTÁTICA
RENAL
CARDIOVASCULAR
RESPIRATÓRIA
NEUROLÓGICA
Diagnóstico
Sinais clínicos
Variáveis de acordo com:
O foco da infecção
As consequências da disfunção orgânica
O estágio de compensação do paciente
12
	Critérios para diagnóstico de SIRS em cães e gatos		
		Cães (2/4)	Gatos (3/4)
	Temperatura (°C)	<38,1 ou >39,2	<37,8 ou >40
	Frequência cardíaca (bpm)	>120	<140 ou >225
	Frequência respiratória (mpm)	>20	>40
	Leucócitos (x 103)/ % bastonetes	<6 ou >16/ >3%	<5 ou >19
Sinais clínicos
12
Sinais clínicos 
	Sistema	Sinais clínicos e alterações laboratoriais
	Cardiovascular	 FC, PAS, lactato, edema periférico, perfusão periférica, enzimas cardíacas e arritmia
	Respiratória	Dispneia, FR, cianose e hipoxemia
	Neurológica	Confusão, nível de consciência, agitação, polineuropatias
	Renal	Oligúria e elevação de enzimas
	Hematológica	Anemia, plaquetas, coagulopatia, leucocitose, leucopenia
	Gastroenterológicas	Diarreia, hemorragias digestivas, distensão abdominal
	Hepáticas	Colestase, enzimas hepáticas
	Endócrinas e metabólicas	Hiperglicemia, triglicerídeos, hipoalbuminemia
13
Sinais clínicos
Na síndrome de disfunção múltipla de órgãos induzida pela sepse, o pulmão é o órgão mais afetado. Isso ocorre pela interação entre citocinas inflamatórias e mediadores celulares que danificam a unidade alvéolo-capilar. Inicialmente, ocorre uma fase exsudativa com edema e hemorragia alveolar nos primeiros dias. Após, segue uma fase proliferativa, marcada por reparo, ao que segue uma fase fibrótica, que usualmente ocorre 3 a 4 semanas após a fase inicial, caracterizada por fibrose. 
13
Sinais clínicos
Fase hiperdinâmica
DC elevado
RVS diminuído
PAS normal
Hipertermia
Hiperglicemia 
14
Fase hipodinâmica
DC reduzido
RVS aumentado
Hipotensão 
Hipotermia
Hipoglicemia 
Queda na entrega de oxigênio 
Sinais clínicos
Tratamento 
A precocidade da identificação no diagnóstico e no início do tratamento estão diretamente relacionadas à sobrevida do paciente
15
Tratamento
Pacote da 1ª hora
Identificar o foco infeccioso (coleta e hemoculturas)
Antimicrobianoterapia imediata
Reanimação volêmica
Cristaloides – 10 a 20 ml/kg
Vasopressores 
16
Reanimação baseada no lactato: mensurar lactato
Depuração (clearance) de 20% nas primeiras 2h
Manter sem elevação por 8h
Tratamento
São5 intervenções que devem ser feitas na primeira hora: (1) hemocultura antes de administrar antibiótico, (2) administração de antibiótico de largo espectro, (3) administração de fluido IV, (4) uso de vasopressores e (5) mensuração de lactato. 
Estudos em humanos apontam que lactato elevado de forma persistente por mais de 24h se associou a mortalidade superior a 95% daqueles pacientes, e que a hiperlactatemia por mais de 48h se associou ao óbito de todos os pacientes. O lactato deve ser monitorado de perto e a cada 1 a 2h se valores estiveram acima de 2 mmol/L. Ele é tão importante que a definição de choque séptico atual diz que “um valor de lactato > 2 mmol/l, apesar da reposição adequada de volume, juntamente com a administração de vasopressores para manter PAM > 65 mmHg, define choque séptico”. 
Os objetivos da reanimação volêmica são tratar a hipoperfusão tecidual e contrabalançar a hipovolemia absoluta e/ou relativa causada pela vasodilatação, perda de fluido e vazamento capilar. 
16
Antimicrobianos 
Requer compreensão da origem da sepse e dos prováveis patógenos envolvidos e padrões de resistência local
Considerar: 
Amplo espectro
Dose máxima inicial
Via intravenosa
Não corrigir dose para insuficiência renal e hepática
Abordagem é cirúrgica para infecção intra-abdominal, abscessos, colangites, pielonefrite obstrutiva, necrose pancreática
Remover catéteres infectados
17
Tratamento
Espectros antimicrobianos. Suscetibilidades antimicrobianas comuns ilustradas em um gráfico de 4 quadrantes de patógenos bacterianos com base em sua classificação de Gram-positivo versus Gram-negativo e aeróbio versus anaeróbico. Patógenos que não se encaixam neste esquema de classificação (ou seja, atípicos) são documentados no quadrante inferior direito do gráfico. Para os antimicrobianos no centro do gráfico que fornecem cobertura de 4 quadrantes, é importante estar ciente de que existem organismos que se enquadram nessas classificações, mas podem não ter suscetibilidade a um desses antimicrobianos (ou seja, infecções por Pseudomonas são comumente resistentes à amoxicilina -ácido clavulânico). Observe que este gráfico não leva em consideração a resistência antimicrobiana.
17
18
Stuart e Allen, 2019
Espectros antimicrobianos. Suscetibilidades antimicrobianas comuns ilustradas em um gráfico de 4 quadrantes de patógenos bacterianos com base em sua classificação de Gram-positivo versus Gram-negativo e aeróbio versus anaeróbico. Patógenos que não se encaixam neste esquema de classificação (ou seja, atípicos) são documentados no quadrante inferior direito do gráfico. Para os antimicrobianos no centro do gráfico que fornecem cobertura de 4 quadrantes, é importante estar ciente de que existem organismos que se enquadram nessas classificações, mas podem não ter suscetibilidade a um desses antimicrobianos (ou seja, infecções por Pseudomonas são comumente resistentes à amoxicilina -ácido clavulânico). Observe que este gráfico não leva em consideração a resistência antimicrobiana.
18
Uso empírico de antimicrobianos
19
Cav. Oral 
Gram +, anaeróbicos 
Pele
Gram +, aeróbicos 
Trato genitourinário
Gram -, anaeróbicas
Trato gastrointestinal
Gram -, anaeróbico 
Trato Ósseo
Gram +, aeróbias 
Trato respiratório
Gram + e gram –, aeróbicos 
1
2
3
4
5
6
Tratamento
Reanimação volêmica
1 Prova de carga – 10-20 ml/kg
Evitar coloides
Causam IRA, coagulopatias, entre outros
Manter fluido caso haja melhora hemodinâmica
20
Se hipotensão refratária à reanimação volêmica
Vasopressores
Tratamento
Vasopressores 
Objetiva atingir PAM>65 mmHg
Norepinefrina é 1ª escolha, infusão continua 
0,1 a 1,5 µg/kg/min
Vasopressina pode ser associada
Dobutamina é recomendada quando há disfunção miocárdica
Hipoperfusão mesmo após restabelecimento de volume e PA adequados 
21
Tratamento
Inflamação sistêmica
Sistólica
Diastólica
Morte
 Citocinas inflamatórias
 NO
Vasodilatação
 RVS 
DC
 VS
PDFVE
Congestão pulmonar 
 Perfusão sistêmica
Hipotensão
Pressão de perfusão coronária
Vasoconstrição compensatória
Hipoxemia
Isquemia
Disfunção miocárdica progressiva
Disfunção miocárdica
Fonte: Bolfer e Sleeper, 2019
22
Fisiopatologia
Outras medidas
23
Tratamento
Controle glicêmico
Evitar hiperglicemia/ hipoglicemia 
Transfusão sanguínea
Avaliação clínica
Hb < 7g/dL
Sedação e Analgesia 
Controle de dor essencial para recuperação
Tratamento das disfunções presentes
Nutrição
Assim que hemodinamicamente estável.
Minimizar prejuízo aos órgãos
Controle glicêmico 
Glicemia > 180 mg/dL em cães ou > 250 mg/dL em gatos:
Terapia com insulina regular
>10 kg, 2 UI
<10 kg, 0,25UI/kg
Monitorar a cada 1-2 h
24
Glicemia < 60 mg/dL (hipoglicemia):
Aumento da utilização de glicose periférica causada pelo estado hipermetabólico
Glicose 50% bolus 
(0,5-1 ml/kg, diluído 1:3, IV)
Glicose 25 a 5% em infusão contínua
Hiperglicemia 
Hipoglicemia 
Tratamento
Ao serem injetadas doses de endotoxinas capazes de determinar choque serão observadas rápida hiperglicemia e mais tarde hipoglicemia. O resultado é uma acentuada diminuição nas reservas de hidrato de carbono. Este mecanismo é explicado da seguinte maneira: as endotoxinas atuam como falsos mensageiros para ativarem as enzimas responsáveis pela glicogenólise hepática detectando-se, então, a hiperglicemia inicial. A hipoglicemia secundária é devida ao consumo das reservas de hidratos de carbono, aumento no metabolismo da glicose e diminuição na sua síntese. Tanto a glicogenogênese como a gliconeogênese não se processam porque as endotoxinas inibem a conversão de glicose em glicogênio hepático e a indução através dos glicocorticoides endógenos necessários para a síntese das enzimas gliconeogênicas. 
No estresse, a lipólise é iniciada pelas catecolaminas e glicocorticoides, proporcionando ácidos graxos e glicerol, que no ciclo glicolítico são admitidos na reação piruvato -acetil coenzima A e, então, convertidos em intermediários do ciclo energético para produzir ATP. Tem sido demonstrado que, em cães submetidos a choque endotóxico, os ácidos graxos livres aumentam significativamente. Neste tipo de choque parece que esta resposta dos ácidos graxos é mediada por uma via mais complexa que a simples estimulação hormonal. 
No metabolismo proteico foi verificado experimentalmente que as endotoxinas bloqueiam o metabolismo do triptofano. Este é o precursor do acido nicotínico, componente do NAD (nicotinamina dinucleotídeo). 
24
Referências
SHARP, Claire R. Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis, and Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Textbook of Small Animal Emergency Medicine, p. 1030–1037, 7 Out 2018.
SINGER, Mervyn e colab. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, v. 315, n. 8, p. 801–810, 23 Fev 2016. 
STEWART, Samuel D. e ALLEN, Sarah. Antibiotic use in critical illness. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 29, n. 3, p. 227–238, 1 Maio 2019. 
HUANG, Min e CAI, Shaoli e SU, Jingqian. The Pathogenesis of Sepsis and Potential Therapeutic Targets. International Journal of Molecular Sciences 2019, Vol. 20, Page 5376, v. 20, n. 21, p. 5376, 29 Out 2019. 
GOTTS, Jeffrey E. e MATTHAY, Michael A. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ, v. 353, 23 Maio 2016.
JARCZAK, Dominik e KLUGE, Stefan e NIERHAUS, Axel. Sepsis—Pathophysiology and Therapeutic Concepts. Frontiers in Medicine, v. 8, p. 609, 14 Maio 2021. 
25
Quase férias!
26