Sepse e Choque Séptico

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Conceito
● Origem grega → putrefação
● Resposta sistêmica do hospedeiro à infecção (bacteriana, viral, protozoário, etc)
● Pode desencadear disfunções orgânicas e choque hemodinâmico
Epidemiologia
● 1 em cada 4 mortes no mundo é por sepse
● 15-17 milhões de casos por ano no mundo
● Incidência em elevação → idosos, terapias imunossupressoras, etc.
● UTIs brasileiras ⇒ prevalência de 30%, mortalidade de 55%
- Acesso à saúde inadequado, desconhecimento da população, limitação de
recursos, etc.
Definições
● 1992
- Sepse ⇒ resposta inflamatória sistêmica secundária a um quadro infeccioso
- Sepse grave ⇒ sepse complicada por disfunção orgânica
- Choque séptico ⇒ sepse grave acompanhada de falência circulatória
(hipotensão arterial persistente, apesar da reposição volêmica adequada)
- Insulto inicial (infecção/trauma) → SIRS → sepse → sepse grave → choque
séptica
1. Sensibilidade alta e especificidade baixa
● 2016
- Diagnóstico ⇒ Infecção confirmada → SOFA >=2 (avaliação sequencial da
falência orgânica)→ confirma sepse
1. SOFA avalia: hipotensão, relação pO2/FiO2, creatinina e DU, Glasgow,
bilirrubinas séricas, contagem de plaquetas
- Choque séptico: sepse + hipotensão apesar de prova de volume e lactato >2
mmol/L
● Quick Sofa
- Taquipneia (FR>22), confusão mental, pressão sistólica <100 ⇒ escore >= 2
indica alto risco de morte
Fisiopatologia
● Liberação de mediadores exógenos (LPS) e endógenos (IL-1, IL-5, TNF)
● Má distribuição do fluxo sanguíneo, disfunção cardíaca (diminuição da fração de
ejeção), desequilíbrio entre fornecimento e consumo de O2, alterações do metabolismo
● Infecção → aumenta inflamação e coagulação, diminui fibrinólise → disfunção
endotelial e trombose microvascular → hipoperfusão e isquemia → disfunção orgânica
aguda
● Doença da microcirculação ⇒ vasodilatação, hiporreatividade a vasopressores,
disfunção da célula endotelial e microtrombose, abertura de poros e deposição de
fibrina, migração de neutrófilos
Quadro Clínico e Alterações Laboratoriais
● Clínica ⇒ Sinais de hipoperfusão tecidual, alterações do estado mental, pele fria e
pegajosa, oligúria, taquicardia, hiperlactatemia
● Hemograma ⇒ leucocitose, plaquetopenia, identifica infecção e gravidade
● Lactato ⇒ identifica disfunção metabólica, avaliação prognóstica, definição de choque
séptico
● Outros exames ⇒ TAP, TTPA, plaquetas, culturas, PCR, procalcitonina
Tratamento e Suporte
● Reconhecimento precoce
● Antibioticoterapia precoce + controle do foco
- Coleta de cultura antes de administrar atb (pelo menos 2 pares de hemocultura
→ 1 par= aeróbio e anaeróbio)
- Não atrasar antibioticoterapia em mais de 45 min
- Realizar estudos de imagem para confirmar fonte potencial de infecção
- Reavaliação diária para potencial descalonamento e manter atb 7-10 dias
● Suporte hemodinâmico inicial
- Ressuscitação volêmica inicial ⇒ pelo menos 30 mL/kg de cristalóide para
paciente com hipoperfusão + fluidos adicionais de acordo com as variáveis
clínicas
1. Alvo de PAM >= 65 mmHg (lembrar cálculo) → pode administrar
norepinefrina 0,01 ug/kg/min se a pressão continuar baixa
2. Albumina (colóide) pode ser utilizada em pacientes que necessitem de
volumes elevados de cristaloides
- Complicações durante a fase de reanimação
- Terapia vasopressora ⇒ norepinefrina (pode associar epinefrina em raros casos),
dopamina (casos altamente selecionados), dobutamina (hipoperfusão refratária
a fluidos e vasopressores)
1. 2 acessos ⇒ em uma veia faz a prova de volume e na outra a droga
vasoativa enquanto pega o acesso central
● Demais terapias de suporte ⇒ ventilação mecânica, controle glicêmico, sedação
coerente, profilaxias, terapia de substituição renal, suporte nutricional, terapia nutricional
se anemia
- Fazer controle de lactato arterial