CASO CLÍNICO HEPATITE

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Monitores: Ana Beatriz e Aline Lima
CASOS CLÍNICOS - IST's
HEPATITES VIRAIS
B.P.C.V., 20 anos, gestante, parda, ensino médio incompleto, desempregada há oito meses, mora com a mãe que trabalha como diarista. Renda familiar de 1,5 salário mínimo. Residente e natural de Curralinhos-PI. Comparece sozinha à unidade de saúde trazendo parte dos resultados dos exames da primeira consulta, pois na consulta anterior o município não havia insumos suficientes.
G2P0A1. Paciente iniciou seu pré-natal com 14 semanas de gestação e retorna para a segunda consulta com 18 semanas e quatro dias. Refere gestação não planejada e que nos últimos seis meses teve relações sexuais desprotegidas com dois parceiros. Não sabe de quem possa ser o bebê e não deseja compartilhar a gestação com o pai. 
Antecedentes ginecológicos e obstétricos: Menarca aos 12 anos, sexarca aos 14. Refere não usar métodos contraceptivos regularmente. Última gestação há três anos (aos 17 anos de idade), sofreu abortamento espontâneo com oito semanas.
Antecedentes pessoais gerais: Nega comorbidades, histórico de candidíase, nega infecções sexualmente transmissíveis e consumo de álcool, fumo ou outras drogas. Carteira de vacinação: reforço da antitetânica há seis anos, sem vacinação para Hepatite B. Alergia a polimixina. Uso esporádico de paracetamol 750 mg para cefaleia.
Antecedentes familiares: Mãe hipertensa; pai faleceu há dois anos devido acidente de carro.
Medicações: Em uso de ácido fólico: 40 gotas da solução 0,2mg/mL e sulfato ferroso: 60 mg/dia.
Ao exame físico: 
- Pele: hidratada, normocorada, sem lesões, com tatuagens em MMII realizadas há 5 meses.
- Sistema cardiovascular e respiratório: Tórax plano, murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos, sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2T, bulhas normofonéticas. Sem alterações vasculares em membros inferiores.
- Sistema digestório: nega náuseas ou vômitos, hábito intestinal regular e sem alterações. Nega dor ou cólica abdominal. Realiza as três refeições principais, de vez em quando faz lanches. Dieta variada conforme suas condições financeiras. Abdome: flácido, com aumento do volume no hipogástrio, indolor à palpação; Altura uterina: 17,5 cm; BCF: 143 bpm; Feto ativo.
- Sistema geniturinário: diurese espontânea, urina amarela clara, sem sinais ou sintomas de infecção urinária (sic). Nega prurido, perda de líquido ou sangue vaginal. Vulva com coloração rósea, distribuição normal de pelos pubianos e sem particularidades. Exame especular: colo sem alterações.
SINAIS VITAIS
Pressão arterial: 120/80 mmHg
Frequência respiratória: 16 rpm
Frequência cardíaca: 85 bpm
Temp. axilar: 36,7°C
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 53 Kg
Altura: 1,55 m
IMC: 22,06 kg/m2 (adequado)
Não realizou testes rápidos e sorológicos para HIV, sífilis e hepatite B na primeira consulta pois os insumos estavam em falta no município naquela data. No entanto, após entrega dos insumos pelo Secretaria Municipal de Saúde, a gestante foi encaminhada para a realização dos testes na triagem.
	Resultado dos exames do 1º Trimestre
	Hemograma
	Hemoglobina: 11,2 g/dl
Hematócrito: 34,2%
Vol. Glob. Médio: 89,9
Hem. Glob. Médio: 30,0
C.H. Glob. Médio: 33,5
RDW: 13,3
Leuco: 5.660
Neutrófilos: 50,0
Segmentados: 50,0
Eosinófilos: 10,0
Basófilos: 1,0
Linfócitos: 34,0
Monócitos: 5,0
Plaquetas: 271.000
	Glicemia de jejum
	88 mg/dl
	Tipagem sanguínea
	A
	Rh
	Positivo
	Toxoplasmose
	IgG = 2,1 UI/ml (até 4,0 UI/ml: Não Reagente); IgM = Não detectado
	Sumário de urina
	Aspecto: límpido
Esterase leucocitária: neg
Cor: amarelo
Densidade: 1.024 / pH: 6
Proteína: ausente
Glicose: ausente
Corpos cetônicos: ausentes
Hemoglobina: ausente
Hemácias: raras
Piócitos: raros
Nitritos: ausentes
	Ultrassonografia obstétrica
	Feto único, situação longitudinal, apresentação cefálica, dorso a esquerda. Movimentos corporais fetais presentes; BCF: 140 bpm; Biometria fetal sem anormalidades; DUM: 05/04/2022
IG: 17 semanas e 3 dias
	Teste rápido para sífilis 
	Não reagente
	Teste rápido anti-HIV
	Não reagente
	HBsAg
	Reagente
QUESTÕES
01. Diante do caso apresentado, qual a hipótese diagnóstica?
Resposta:
Hepatite B;
02. Quais as condutas/orientações do enfermeiro frente ao caso?
Resposta:
- Notificação compulsória regular (em até sete dias) no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), utilizando a Ficha de Investigação das Hepatites Virais;
- Deve-se investigar a história de compartilhamento de objetos contaminados – como lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessórios de manicure e pedicure, materiais para colocação de piercing e para confecção de tatuagens, materiais para escarificação da pele para rituais, instrumentos para uso de substâncias injetáveis, inaláveis (cocaína) e pipadas (crack) –, além de antecedentes de exposição a material biológico, procedimentos cirúrgicos e odontológicos, hemodiálise, transfusão (principalmente anterior a 1993), endoscopia e outros procedimentos invasivos em que não se aplicaram as normas 
adequadas de biossegurança. Identificar também a ocorrência da prática de relações sexuais desprotegidas ou de abuso sexual;
- Realizar exame de carga viral em gestantes para verificar a indicação de tratamento;
- Orientar sobre a importância do não compartilhamento de objetos de uso pessoal, como lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente e materiais de manicure e pedicure. Além disso, as pessoas que usam drogas injetáveis e/ou inaláveis devem ser esclarecidas sobre a importância do não compartilhamento de agulhas, seringas, canudos e cachimbos. 
- Orientar a ter seus contatos sexuais e domiciliares vacinados para hepatite B; utilizar proteção de barreira durante as relações sexuais, se o parceiro não for vacinado ou não tiver imunidade natural;
- Encaminhamento ao pré-natal de alto risco;
- Orientar que a amamentação não está contraindicada;
- Solicitar: CV-HBV, HBeAg, ALT e repetir com 24 a 28 semanas de gestação;
03. Como se dá o esquema de prevenção da transmissão vertical?
Resposta:
Indica-se que os recém-nascidos recebam a primeira dose de vacina hepatite B no momento do nascimento, preferentemente nas primeiras 12 a 24 horas, ainda na maternidade, seguida por três doses adicionais da vacina pentavalente, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Além disso, os recém-nascidos de mulheres com HBsAg reagente devem receber imunoglobulina humana anti-hepatite B, no máximo, até 7 dias de vida, na dose de 0,5 ml, no vasto lateral da coxa.
04. Considerando os possíveis resultados para HBeAg, qual a indicação de tratamento ou quimioprofilaxia recomendada para a gestante?
Resposta:
- Gestante com idade maior de 30 anos E com HBeAg reagente OU com CV-HBV>2.000 UI/mL e ALT > 1x LSN mantida por 3 a 6 meses: iniciar tratamento com TDF (tenofovir);
- Gestante HBeAg reagente e idade menor que 30 anos OU gestante CV-HBV> 200.000 UI/mL: iniciar profilaxia com TDF entre 28-32 semanas de gestação
- Gestante HBeAg não reagente / Gestante CV-HBV<200.000 UI/mL: sem indicação de tratamento com TDF
Em todas as situações, o RN exposto deve receber vacina contra hepatite B e IGHAHB nas primeiras 12 horas de vida. A mãe deve ser monitorada no pós-parto com ALT mensal nos primeiros 3 meses e no 6º mês.
REFERÊNCIAS:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde, 2020
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da criança e do Adolescente. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da criança e do Adolescente. Postagens: Hepatite B e Gestação. Rio de Janeiro, 2021. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/hepatite-b-e-gestacao/>.Acesso em 29 de Ago 2022.
SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN. Nota técnica para organização da rede de atenção à saúde com foco na atenção primária à saúde e na atenção ambulatorial especializada – saúde da mulher na gestação, parto e puerpério. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein: Ministério da Saúde, 2019.