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Urologia portfólio Gabriella Estrela Resumo dos casos 1) Paciente masculino, 69 anos, encaminhado pela Cardiologia devido a elevação do PSA. Refere episódios de hesitação urinária e sensação de esvaziamento vesical incompleto. Relata também noctúria (1-2x), mas com relato de ingesta hídrica no período da noite. Nega outras queixas urológicas (urinárias ou de disfunção sexual masculina). Apresenta PSA elevado, com relação desfavorável e TR sem nódulos, porém RNM não apresenta sinais de malignidade (PI-RADS 2) à HPB 2) Paciente masculino, 70 anos, refere que há 06 meses cursou com episódio de febre (38C), dificuldade miccional, redução do jato urinário, disúria, usando sintomáticos e ATB (Ciprofloxacino) com melhora da disúria. Foi realizada passagem de sonda pela manutenção de dificuldade miccional à ITU + Obstrucão (HPB? Ca de Próstata) 3) Paciente masculino, 61 anos, portador de DM queixa-se de impotência sexual há mais de 13 anos sem buscar atendimento. Refere que não inicia ereção (Disfunção erétil grau 1), nem consegue realizar penetração, mas mantém desejo sexual, conseguindo ter orgasmo sem ejaculação, nega uso de medicações para melhora dos sintomas; Relata noctúria (3x), diminuição de jato urinário, urgência miccional e incotinência. Refere que esporadicamente a urina tem um odor forte. Nega esforço miccional, disúria e outras queixas urinárias à disfunção erétil sec. á DM? Uso de anti-hipertensivos? Hipogonadismo? 4) Paciente masculino, 23 Anos, relata hematúria há cerca de 6 meses e traz USG com evidência de cálculo. Relata ter nascido com onfalocele de bexiga sendo realizada cerca de 8 cirurgias na infância devido a distrofia da bexiga; última abordagem há cerca de 12 anos, sendo realizada ampliação da bexiga. Refere urinar via cateterismo intermitente por vesicostomia à litíase + passado de onfalocele de bexiga 5) Paciente masculino, 74 anos, relata LUTS há 4 anos, jato fraco, gotejamento pós-miccional, sensação de esvaziamento incompleto, hesitação, noctúria 4x, disúria (ardor).Refere também disfunção erétil, melhorando após uso de sildefil. Refere desconforto em flanco direito esporadicamente à HPB princ. lobo mediano 6) Paciente masculino, 39 anos, portador de sarcoidose encaminhado pela Pneumologia. Refere que há mais de 3 anos, passou a cursar sensação de esvaziamento vesical incompleto, urgência miccional, polaciúria (>10x ao dia), noctúria (2-3x), ardor miccional (disúria), alteração na cor da urina (amarelo escuso, vermelho-claro), gotejamento miccional esporádico, redução do jato urinário. Relata história de um episódio de ITU. Refere também uma dor em região da virilha, do lado esquerdo, há 3 anos, buscando investigação. Paciente de longa data de acompanhamento, com exames (USG, Cistoscopia, URC) sem alterações, com tentativa terapêutica com alfa-bloqueador, diversos antibióticos, sem sucesso. Hipótese diagnóstica inicial era de prostatite, e após exclusão de todas as outras possibilidades diagnósticas optamos por iniciar Amtriptilina na suspeita de se tratar de à síndrome da bexiga dolorosa 7) Paciente masculino, 77 anos, internado, realizando tto p/ Linfoma, relata que há 02 anos iniciou sintomas do trato urinário baixo (dificuldade de urinar, com jato fraco e urgeincontinência). Há 1 mês, durante internamento, evoluiu com retenção urinária aguda, sendo evidenciado em USG abdominal bexiga com paredes acentuadamente espessadas (bexiga de esforço), próstata com dimensões limítrofes. Realizada SVD à sec à HBP? sec. a compressão uretral por linfonodo? sec. a tumor urotelial de bexiga? 8) Paciente 68 anos, encaminhado da cardiologia para consulta com urologia geral. Refere noctúria (5x), jato intercortado, sensação de esvaziamento incompleto, urgência miccional. Refere também disfunção erétil importante (grau 1), TR: PTT 30g, lisa, fibroelástica com recessos livres à Disfunção erétil, HPB? 9) Paciente 69 anos, portador de HAP sec à Esquistossomose (em uso de Sildenafila) retorna para consulta relatando melhora da noctúria (agora em 1x) e manutenção de jato urinário fraco e sensação de esvaziamento incompleto. Nega disúria, hematúria, urgeincontinência e outros sintomas urinários. Refere que passou a usar a sildenafila antes das relações, sem melhora da função sexual, com manutenção da dificuldade de manter a ereção à LUTS, disfunção sexual 10) Paciente masculino, 45 anos, encaminhado pela otorrino, queixando-se de dor testicular de longa data. Relata trauma por mordedura de cachorro em testículo direito, há mais de 25 anos e vem referindo dor intermitente, 8/10, sem irradiação, em aperto, sendo o último episódio há 1 mês, sem fator de melhora ou piora. Além disso relata infertilidade. Refere hesitação, jato fraco, sensação de esvaziamento vesical incompleto, noctúria (2x). Nega incontinência, disúria, hematúria. Nega alterações na função sexual à infertilidade masculina, HPB 11) Paciente masculino, 26 anos, previamente acompanhado pela equipe de uropediatria deste serviço na infância devido a criptorquidia. Realizou 03 cirurgias de orquidopexia a direita sem sucesso e orquiectomia a esquerda. Refere libido e ereção presentes à criptorquidia 12) Paciente masculino, 84 anos, encaminhado pela Hematologia para investigacao de dor lombar em lado direito há 2 anos de média intensidade, que ocorre diariamente, refere uso de chás como fator de melhora e piora em decúbito lateral direito. Relata que a dor mantêm-se em mesma intensidade desde o inicio do quadro. Nega piora com exercicios ou outros fatores. Refere noctúria (4x). Nega disúria, incontinência, alterações na coloração da urina ou sensação de esvaziamento incompleto. Nega impotência sexual ou dificuldade de manter ereção. DRC há 03 anos à litíase? HPB? Dor ortopédica? 13) Paciente masculino, 06 anos, portador de Síndrome de wolff parkinson White, obeso, acompanhado externamente por urologista com histórico de balanopostite de repetição sec. a fimose, vem a consulta para avaliação de necessidade cirúrgica. No exame físico não visualizamos fimose à balanopostite? fimose? 14) Paciente feminina, 03 anos, em acompanhamento pela nefro por DRC grau III sec a hidronefrose Grau IV à esquerda pré-natal sec. a oligodramnia grave. Encaminhada pela Nefropediatria para investigação de Estenose da junção pieloureteral. Nega história de infecções urinárias. Nega febre, desconforto ao urinar, esforço urinário, hematúria e alteração da coloração ou odor da urina à hidronefrose sec. a estenose da juncao pieloureteral (EJUP) 15) Paciente masculino, 72 anos, com histórico de radioterapia para CA de Próstata em 2017. Iniciou acompanhemnto no AMN em setembro/2021 por queixa de jato fraco, disúria, hesitação, noctúria esporádica, urgência e urge- incontinência e disfunção erétil. Retorna em 21/11/22, com queixa de hematúria recorrente, dor pélvica intensa e retenção urinária, além de piora da disúria, sendo indicado internamento de urgência à Estenose uretral, HPB, CaP (Gleson 7 4+3, cT1c) com tto RT 16) Paciente masculino, 59 anos, hipertenso, refere que há 05 meses iniciou quadro de dor lombar com irradiação para abdome, de moderada intensidade, desencadeada por esforços físicos, sendo o fator de melhora uso de chá. Realizou USG de abdome total, evidenciando nefrolitiase à esquerda, além de outros achados, encaminhado para urologia com diversas alterações (anemia grave Hb 5,7 / Ur 383, Cr 17,81/ distúrbios eletrolíticos, ecg alterado hiperk+) sinais de DRC agudizada à Orientamos paciente a buscar serviço de emergência na cidade de origem e posteriormente realizar investigação ambulatorial 17) Paciente masculino, de 5m e 13 dias acompanhado pelo serviço de infectologia pediátrica por História de CMV/TOXO, apresentou USG antiga com hidronefrose grau I e história de sumário de urina + urocultura com klebisiella pneumoniae e enterococcus (tto com cefepime/ampicilina durante internamento na UDAP, sem queixasurinárias (troca em torno 4-5 fraldas/dia). Relata constipação com duração de aproximadamente 2-3 dias com frequência semanal, nega episódios de ITU febril. USG de controle sem evidências de hidronefrose, alta da urologia à ITU febril, hidronefrose 18) Paciente masculino, 1 ano e 2 meses, admitido para investigação de colestase. Durante internamento, realizou USG do aparelho urinário e UCM que evidenciaram obstrução infra-vesical (VUP). Indicada Fulguração de VUP. EVOLUÇÃO: acompanhamento em PO de Fulguração de válvula de uretra posterior + postectomia à válvula de uretra posterior, postectomia, fulguração de VUP 19) paciente masculino, 67 anos, vem à consulta para orientação. Cursando com fimose sec. a balanite xerófita esclerosante (líquen escleroatrófico peniano), tto: postectomia à balanite xerófita esclerosante, fimose 20) paciente mulher, 50 anos, traz TC evidenciando cálculo duro (densidade > 1.000) de 1,5 cm em pólo superior do RD, e história de dor lombar associada a hematúria. Também apresenta cálculo de 0,5 cm em pólo inferior RD, além de relato de expulsão de cálculo. História de nefrolitíase com realização de LECO há 4 anos à LITÍASE, Indicações e contraindicações da LECO, ureteroscopia 21) paciente sexo feminino, 35 anos, com um dos rins não funcionante (RE), histórico de diversas cirurgias abdominais, sendo uma delas a correção de estenose vaginal na infância (Síndrome de Rokitanscky). Uma das sequelas das cirurgias foi perfuração intestinal (colostomia secundária a fístula intestinal) e de bexiga (citostomia secundária a lesão de ureter) à nefrectomia, Síndrome de Rokitanscky. à agenesia vaginal total (síndrome de Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser) é geralmente acompanhada por agenesia cervical e uterina e anomalias urológicas. O exame USG deve ser realizado para avaliar os rins e confirmar a presença de ovários e a ausência ou presença de um útero ou estruturas uterinas. O tratamento não cirúrgico é a terapia de primeira linha preferida para a criação de uma vagina funcional; o tratamento cirúrgico também é possível. 22) Paciente feminina, 40 anos, relata que há 04 meses passou a apresentar dor em flanco direito de intensidade 4/10 que irradia para região inguinal ipsilateral, esporádica (2 episódios em agosto e um em setembro). Buscou atendimento com urologista sendo encaminhada p/ avaliação pré operatória de LECO. Refere náuseas durante crises álgicas, sem vômitos à litíase 23) Paciente masculino, 69 anos, acompanhado no ambulatório por queixa progressiva de LUTS, culminando em episódio de retenção urinária aguda, sendo necessário sondagem vesical de demora. Paciente fez uso de combodart; sem sucesso em teste de retirada da sonda vesical. Submetido a RTU de próstata e bexiga vem para acompanhamento pós-OP àlesão vesical, HPB (PIRADS-2) 24) Paciente feminina, 71 anos, comparece à consulta referindo quadro de dores em flanco D e FID, intensidade 10/10, em cólicas, de acometimento diário, com necessidade de atendimento em serviço de emergência para controle álgico em diferentes ocasiões, com resposta insatisfatória a analgesia simples. Associada a queixa álgica, refere disúria, ardor miccional e traz o relato de um episódio de hematúria. Nega febre e outros sintomas associados. Traz resultado de USG de abdome evidenciando cálculo à litíase renal (Indicacao de LECO) 25) Paciente feminina, 42 anos, refere aparecimento de dor em flanco esquerdo há 02 meses, com irradiação para região lombar, com uso de Buscopan e/ou Dipirona 1g. Conta que teve febre (39c) associado a dor, com melhora após antibioticoterapia. Traz USG, não realizou ainda Tc de aparelho urinário, reavaliar indicação para LECO à litíase renal bilateral e biliar 26) paciente masculino 03 anos em preparo para cirurgia de correção de hipospádia a ser realizada em duas fases à hipospádia, correção de hipospádia 27) paciente masculino, 80 anos, em uso de prótese peniana semi-rígida, vem para avaliação com relato de sensação de prótese articulada, não permitindo sustentar a ereção, já foi realizada troca à indicações de prótese peniana (tipos, vantagens e desvantagens), etiologias de disfunção erétil, 28) paciente masculino, 52 anos, consulta de acompanhamento pós-cirúrgico de cisto de epidídimo à cisto de epidídimo 29) paciente masculino, 04 anos, em consulta de acompanhamento de pós- operatório de correção de hipospádia em duas fases. Possuia genitália ambígua com má resposta à terapia hormonal à genitália ambígua, hipospádia 30) paciente masculino, 65 anos, em acompanhamento de CA de Bexiga, já realizou cistoprostatectomia e remoção da uretra + construção de neobexiga (bricker), uso atual de urostomia à neobexiga, ca de bexiga 31) paciente masculino, 72 anos, pós-operatório de prostatovesiculectomia radical por video. Apresentando incontinência urinária (em uso de fraldas), hidrocele em testículo esquerdo e dor em testículo direito, além de disfunção erétil à CA de próstata, indicações de prostatectomia radical + riscos, epididimite, hidrocele Resumo das patologias/procedimentos LUTS (SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR) EM HOMENS Sintomas - os sintomas do trato urinário inferior (LUTS) podem ser classificados como sintomas de armazenamento (urgência, frequência, noctúria, incontinência de urgência), sintomas de esvaziamento (hesitância, fluxo fraco, disúria) ou sintomas pós- micrilação (esvaziamento incompleto da bexiga, gotejamento pós-miccional Causas comuns - Tradicionalmente, o LUTS em homens tem sido atribuído principalmente à hiperplasia prostática benigna (HPB) e consequente obstrução da saída da bexiga (BOO). No entanto, a bexiga hiperativa, caracterizada pela contração involuntária do músculo detrusor, pode ser a principal causa ou uma causa contribuinte de LUTS em alguns pacientes. Obstrução da saída da bolha - O LUTS é frequentemente atribuído ao BOO resultante do aumento benigno da próstata (BPE) ou BPH. Os sintomas de anulação são sugestivos de BOO, mas não são diagnósticos Bexiga hiperativa - A OAB está relacionada à hiperatividade do detrusor e é mais comumente associada a sintomas de armazenamento que são frequentemente mais incômodos do que sintomas de esvaziamento. A causa da OAB é muitas vezes desconhecida. A OAB pode ser neurogênica (por exemplo, secundária a acidente vascular cerebral ou outra condição neurológica) ou pode ser causada por obstrução crônica Avaliação - Pacientes do sexo masculino com LUTS devem ser avaliados inicialmente com histórico, exame físico e estudos laboratoriais, que podem incluir creatinina, glicose, antígeno específico da próstata (PSA), exame de urina e cultura de urina. Determinar o Índice Internacional de Sintomas de Próstata (IPSS) pode ser útil no monitoramento da resposta ao tratamento. Papel limitado para estudos de diagnóstico - O papel dos estudos urológicos na avaliação do LUTS é controverso. O residual pós-miccional não se correlaciona com a gravidade do LUTS ou fornece informações de diagnóstico sobre BOO ou OAB. No entanto, a consciência de um resíduo pós-vívido elevado (PVR) pode orientar o tratamento com medicação anticolinérgica, bem como a necessidade de acompanhamento mais próximo. Tratamento médico - Pacientes com sintomas e achados significativos consistentes com HBP e BOO como causa de LUTS podem ser tratados empiricamente. O tratamento médico para HBP e BOO inclui alfabloqueadores, inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5), inibidores da 5-alfa redutase ou uma combinação. • Sugerimos que homens com sintomas de urgência e sem evidência de uma VRP significativamente elevada sejam tratados com um medicamento anticolinérgico (Grau 2B). Medicamentos anticolinérgicos são usados para o tratamento da OAB, mas podem causar ortostático, boca seca, visão turva e retenção urinária. Os efeitos colaterais podem ser minimizados usando uma dose baixa de medicação, preparações de longa duração ou tolterodina. • Sugerimos que os homenscom sintomas de OAB e BOO sejam tratados com uma terapia combinada de um anticolinérgico mais um bloqueador alfa (Grau 2B). Deve-se ter cuidado para observar os sintomas que sugerem retenção urinária •Recomendamos que os homens que têm uma VRP significativamente elevada não sejam tratados com um medicamento anticolinérgico até que a obstrução seja aliviada, médica ou cirurgicamente (Grau 1C) ●Indicações para encaminhamento urológico - É razoável iniciar um ensaio de terapia para HBP quando o clínico de cuidados primários estiver confortável de que a apresentação de sinais e sintomas são consistentes com a OBO devido à HBP como a provável fonte de LUTS. No entanto, sugerimos o encaminhamento urológico para pacientes com menos de 45 anos ou que não respondem à terapia empírica. ●Tratamento cirúrgico - O tratamento cirúrgico geralmente é reservado para falha de medicação, sintomas progressivos ou preferência do paciente. O alívio da obstrução pode não aliviar os sintomas relacionados à OAB, e estudos urodinâmicos podem ser úteis. As opções cirúrgicas para a HBP incluem terapias cirúrgicas minimamente invasivas (terapia de microondas, ablação por radiofrequência transuretral), vaporização a laser da próstata, ressecção transuretral da próstata e prostatectomia aberta LITÍASE RENAL Etiologia – 80% dos casos de nefrolitíase são por cálculos de cálcio. Os outros tipos principais incluem cálculos de ácido úrico, estruvita e cistina. Sendo que uma pedra pode conter mais de um tipo. Manifestações clínicas – Embora os cálculos possam passar de forma assintomática, os sintomas podem ocorrer quando os cálculos passam. Os sinais e sintomas mais comuns são dor (cólica renal ou dor no flanco) e hematúria macroscópica ou microscópica. Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, disúria e urgência urinária. A nefrolitíase pode levar à obstrução renal persistente, que pode causar dano renal permanente se não for tratada. Diagnóstico – Deve-se suspeitar de nefrolitíase em pacientes que apresentam cólica renal ou dor no flanco, com ou sem hematúria, principalmente se o paciente tiver história de litíase. Os pacientes devem ser submetidos a exames laboratoriais básicos e exames de imagem dos rins, ureteres e bexiga para confirmar a presença de cálculos e avaliar sinais de obstrução urinária (por exemplo, hidronefrose). A TC de baixa dose de radiação do abdome e da pelve sem contraste é o exame preferido para a maioria dos adultos, pois detecta hidronefrose de forma confiável e demonstra a maior precisão diagnóstica para nefrolitíase. A TC também descreve com precisão o tamanho e a localização do cálculo para o planejamento do tratamento.Se a TC com baixa dose de radiação não estiver disponível, a ultrassonografia dos rins e da bexiga, às vezes em combinação com a radiografia abdominopélvica, é a alternativa de segunda linha. Diagnóstico diferencial – Várias condições podem mimetizar cólica renal com ou sem hematúria Manejo agudo – A maioria dos pacientes com cólica renal aguda pode ser manejada de forma conservadora com medicação para dor e hidratação até que o cálculo passe. Os pacientes podem ser tratados em casa se puderem tomar medicamentos orais e líquidos. A hospitalização é necessária para aqueles que não toleram a ingestão oral ou que apresentam dor ou febre incontroláveis. Consulta urológica – A consulta urológica urgente é necessária em pacientes com infecção do trato urinário, lesão renal aguda, anúria e/ou dor persistente, náusea ou vômito. Controle da dor – Para a maioria dos pacientes com cólica renal aguda, sugerimos antiinflamatórios não esteróides (AINEs) como terapia inicial para controle da dor, em vez de opioides ou outras terapias. Reservamos opioides para pacientes com contraindicações aos AINEs, comprometimento grave da função renal (ou seja, taxa de filtração glomerular estimada [eGFR] <30 mL/min) ou que não obtêm alívio adequado da dor com AINES. Passagem de cálculos – Pacientes com cálculos >10 mm devem ser encaminhados à urologia para tratamento. Pacientes com cálculos ≤ 5 mm geralmente não requerem tratamento específico; a maioria passará espontaneamente. Para pacientes com cálculos >5 e ≤10 mm de diâmetro, sugerimos tratamento com tansulosina por até quatro semanas para facilitar a passagem do cálculo. Se a tansulosina não estiver disponível, o uso de outro bloqueador alfa (como terazosina , doxazosina , alfuzosina ou silodosina ) é razoável. Os pacientes são refeitos se a passagem espontânea não tiver ocorrido definitivamente. Os pacientes que não conseguem eliminar o cálculo após 4 semanas de tratamento conservador ou clínico (EX tansulosina ) devem ser encaminhados à urologia, principalmente se o cálculo tiver > 5 mm de diâmetro ou se houver dor mal controlada. Coar a urina – Os pacientes devem ser instruídos a coar a urina por vários dias e trazer qualquer cálculo que passe para análise Tratamento da infecção do trato urinário – Pacientes com evidência de infecção concomitante do trato urinário devem ser imediatamente tratados com antibióticos Avaliação e tratamento subsequentes – Uma vez que o episódio agudo de cálculo tenha terminado e o cálculo, se recuperado, for enviado para análise, o paciente deve ser avaliado quanto a possíveis causas subjacentes da doença calculosa. tratamento cirúrgico dos cálculos renais e ureterais Princípios gerais – Os objetivos gerais do tratamento cirúrgico de cálculos são o alívio do desconforto do paciente, eliminação da infecção e reversão do comprometimento da função renal associado a cálculos renais ou ureterais. Desfechos importantes que devem ser discutidos com os pacientes ao decidir sobre a cirurgia incluem o sucesso do tratamento (ou seja, taxa livre de cálculos [SFR]), risco de complicações e qualidade de vida. Em geral, as principais indicações para tratamento cirúrgico de cálculos incluem dor, infecção e obstrução do trato urinário. Os cálculos assintomáticos podem ser removidos em certos indivíduos, como viajantes frequentes ou pilotos ou aqueles que estão pensando em engravidar. Escolha da abordagem cirúrgica – A abordagem ideal para lidar com cálculos renais e ureterais depende do tamanho, localização e composição/dureza do cálculo. Outras comorbidades do paciente (como infecção concomitante, obesidade, diátese hemorrágica ou gravidez), bem como as preferências do paciente, também podem influenciar a escolha da terapia: • Cirurgia de emergência – Pacientes com infecção associada à obstrução do trato urinário requerem drenagem urgente do sistema coletor e terapia antimicrobiana; um stent ureteral ou um tubo de nefrostomia percutânea pode ser usado para drenar o sistema coletor. O tratamento definitivo do cálculo pode prosseguir assim que a infecção for tratada e o paciente estiver estável. • Cirurgia eletiva – Litotripsia por ondas de choque (SWL), ureteroscopia (URS) e nefrolitotomia percutânea (PNL) são as modalidades cirúrgicas mais comumente realizadas para pacientes que requerem remoção eletiva de cálculos ureterais ou renais • Cálculos ureterais – Para cálculos proximais e médios ureterais que são ≤10 mm, sugerimos SWL ou URS como terapia de primeira linha, em vez de PNL ou outras opções cirúrgicas (Grau 2C ) . Para cálculos proximais e médios do ureter > 10 mm, sugerimos URS como terapia de primeira linha, em vez de LECO ou outras opções cirúrgicas ( Grau 2C ). Para todos os cálculos ureterais distais, independentemente do tamanho, sugerimos URS como terapia de primeira linha, em vez de LECO ou outras opções cirúrgicas ( Grau 2C ). No entanto, para pacientes que recusam URS, SWL é uma opção alternativa. • Cálculos renais – Para cálculos ≤15 mm localizados no polo superior, cálice médio ou pelve do rim, sugerimos LECO ou URS como terapia de primeira linha, em vez de outras terapias (Grau 2C ) . Para pedras ≤15 mm que estão no pólo inferior do rim, sugerimos URS ou PNL, em vez de SWL ou outras terapias ( Grau2C ). Para cálculos >15 mm, independentemente da localização no rim, sugerimos PNL como terapia de primeira linha, em vez de outras terapias ( Grau 2C ). Se a PNL não estiver disponível ou for contraindicada, a URS estagiada (ou seja, realizada em sessões planejadas separadas) é uma opção alternativa. o LECO deve ser evitada em pacientes com obesidade, gestantes, pacientes com diátese hemorrágica descontrolada, pacientes com anatomia renal/ureteral anormal e pacientes cuja imagem pré-operatória com tomografia computadorizada (TC) demonstre alta atenuação do cálculo (ou seja, >900 Hounsfield unidades). o Em geral, a cirurgia laparoscópica, assistida por robô e aberta não deve ser oferecida como terapia de primeira linha para a maioria dos cálculos ureterais ou renais. No entanto, tais procedimentos podem ser considerados para pacientes nos quais SWL, URS e PNL não tiveram sucesso, com rins complexos ou anatomia ureteral, com cálculos grandes (>20 mm) ou complexos, ou que requerem cirurgia reconstrutiva concomitante para defeitos anatômicos (p. obstrução da junção [UPJ] ou estenose ureteral). Avaliação pré-operatória – Antes da cirurgia, realizamos exame de urina em todos os pacientes para avaliar infecção do trato urinário (ITU). Em pacientes com sinais de infecção (por exemplo, presença de leucócitos esterase e nitrito na urina), obtemos uma cultura de urina e tratamos conforme apropriado com terapia antimicrobiana específica para cultura. Na maioria dos pacientes para os quais o tratamento cirúrgico de cálculos está planejado, obtemos imagens pré-operatórias com TC sem contraste do abdome e da pelve, se ainda não tiver sido realizada nos três meses anteriores. Imagens adicionais com contraste podem ser necessárias para definir melhor o sistema coletor e a anatomia em pacientes com anatomia renal/ureteral complexa ou cálculos complexos (isto é, cálculos em chifre de veado). Considerações perioperatórias – Para pacientes submetidos a URS eletiva ou PNL, sugerimos antibióticos profiláticos para reduzir a incidência de ITU pós-procedimento ( Grau 2C ). Administramos uma única dose de antibiótico oral ou intravenoso dentro de uma hora do procedimento que abrange microorganismos gram-positivos e gram- negativos. Às vezes, os stents ureterais são colocados após URS, em parte para ajudar a prevenir a obstrução ureteral e a dor resultante do edema ureteral ou passagem de um fragmento de cálculo. No entanto, a colocação rotineira de stents após URS não complicada deve ser desencorajada. Manejo pós-operatório – As complicações comuns após a cirurgia de cálculo incluem desconforto ureteral do stent, obstrução ureteral (steinstrasse) e ITU. Para pacientes que recebem um stent ureteral, sugerimos o tratamento com um bloqueador alfa para reduzir o desconforto do stent ( Grau 2C ). A presença de cálculos residuais após SWL ou PNL, especialmente fragmentos de 4 mm ou mais, está associada a um risco aumentado de formação ou crescimento de cálculos. Assim, todas as tentativas de tornar o paciente completamente livre de cálculos devem ser feitas. Alguns pacientes podem necessitar de procedimentos auxiliares para remover o material residual do cálculo ou aliviar a obstrução do trato urinário. ESTENOSE URETERAL As estenoses da uretra masculina são comuns e, na maioria das vezes, decorrem de trauma ou instrumentação da uretra. Outras causas frequentes de estenose uretral são idiopáticas e infecciosas A uretra masculina é dividida em dois segmentos principais, a uretra anterior e a uretra posterior. A uretra anterior começa no meato do pênis e inclui a fossa navicularis, a uretra pendular e a uretra bulbar. A uretra posterior inclui a uretra membranosa, a uretra prostática e o colo vesical. A maioria dos pacientes com estenose uretral apresenta sintomas miccionais obstrutivos crônicos, como diminuição do fluxo urinário e esvaziamento incompleto da bexiga. Outros pacientes apresentam infecções recorrentes do trato urinário, jato urinário, disúria ou disfunção ejaculatória. Deve-se suspeitar de estreitamento da uretra masculina em pacientes com sintomas miccionais obstrutivos crônicos, especialmente se estudos não invasivos (p. Os pacientes com suspeita de estenose uretral devem ser submetidos a cistouretroscopia, uretrografia retrógrada (RUG), cistouretrograma miccional (VCUG) ou uretrografia ultrassonográfica para estabelecer o diagnóstico. Para a maioria dos pacientes submetidos à uretroplastia para estenoses uretrais, sugerimos profilaxia antimicrobiana com dose única de cefazolina ( Grau 2C ). Pacientes com infecção sintomática do trato urinário devem ser tratados antes da cirurgia endoscópica ou aberta. O tratamento é indicado para pacientes com estenose uretral que resulta em incômodos sintomas miccionais, retenção urinária aguda, cálculos vesicais, altos resíduos pós- miccionais ou infecções recorrentes do trato urinário; não há contra-indicação absoluta para o tratamento de estenoses uretrais. Pacientes assintomáticos que não necessitam de tratamento devem ser acompanhados clinicamente, pois as estenoses podem progredir e/ou potencializar complicações a longo prazo. Nenhum procedimento único é apropriado para lidar com todas as estenoses, e várias técnicas podem ser usadas no mesmo paciente se a estenose for recorrente. A abordagem para o tratamento da estenose uretral depende do número de sintomas apresentados e da duração, localização, gravidade e etiologia da estenose Para estenoses bulbares ou uretrais curtas (<1 cm), sugerimos uma única intervenção endoscópica antes da reconstrução cirúrgica, em vez de nenhuma intervenção endoscópica ( Grau 2C ). Os pacientes que falham na intervenção endoscópica ou apresentam estenoses em qualquer parte da uretra que não seja bulbar devem ser submetidos à uretroplastia Para estenoses longas (>2 cm), um lúmen uretral obliterado ou estenoses envolvendo a uretra posterior ou pendular, sugerimos reconstrução cirúrgica em vez de intervenção endoscópica ( Grau 2C ). Pacientes clinicamente inaptos para cirurgias extensas, que desejam evitar reconstrução uretral complexa ou estagiada, ou que falharam em várias tentativas anteriores de reconstrução uretral, podem escolher uma das opções de derivação urinária. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) Manifestações clínicas – A maioria dos homens desenvolverá hiperplasia prostática benigna (BPH), que pode estar associada a sintomas do trato urinário inferior (LUTS). As manifestações clínicas comuns de LUTS/BPH incluem sintomas de armazenamento (aumento da frequência diurna, noctúria, urgência e incontinência urinária) e sintomas miccionais (jato urinário lento, divisão ou pulverização do jato urinário, jato urinário intermitente, hesitação, esforço para urinar) . Os sintomas variam em gravidade ao longo do tempo e não se correlacionam bem com o tamanho da próstata ou anormalidades fisiológicas. Determinar a necessidade de tratamento – É importante avaliar a gravidade e o impacto na saúde dos LUTS suspeitos de serem causados pela HBP. Homens que apresentam sintomas minimamente incômodos geralmente não precisam de avaliação ou tratamento adicional. História e exame físico – O diagnóstico presuntivo de LUTS/BPH é estabelecido pela presença de sintomas de armazenamento e micção na ausência de uma história sugestiva de causas não BPH de LUTS. A presença de uma próstata simetricamente aumentada, lisa e indolor ao exame físico corrobora o diagnóstico Diagnóstico diferencial – Outras causas potenciais de LUTS incluem estenose uretral, contratura do colo da bexiga, câncer de próstata (menos comum), infecção do trato urinário (ITU) e prostatite aguda, bexiga neurogênica, cálculos na bexiga e câncer de bexiga (menos comum). Avaliação – A avaliação de BPH/LUTS destina-se a descartar outras causas potenciais. Sugerimos que um exame de urina seja obtido em todos os pacientes avaliados para LUTS/BPH. Anormalidades (por exemplo,hematúria, piúria, glicosúria) sugerem possíveis diagnósticos alternativos que justificam uma avaliação mais aprofundada. Obtemos uma medição do volume residual pós-miccional (PVR) em todos os pacientes que apresentam sintomas de LUTS/BPH para avaliar a retenção. A RVP pode ser medida com o auxílio de um “scanner de bexiga” à beira do leito, que utiliza ultrassonografia para estimar o volume da bexiga, ou pelo uso de um cateter reto após a conclusão de uma micção espontânea. Homens com sintoma predominante de noctúria devem preencher um diário miccional para avaliar poliúria noturna (>33 por cento da produção diária de urina é expelida durante a noite). A poliúria noturna deve levar à busca de causas secundárias além da HBP/LUTS. O diagnóstico de HBP não requer confirmação histológica, e a biópsia da próstata só é necessária se houver uma preocupação específica sobre o câncer de próstata Avaliação e monitoramento de sintomas – A American Urologic Association/International Prostate Symptom Score (AUA/IPSS) ( tabela 1 ) (avaliação de frequência, noctúria, fluxo urinário fraco, hesitação, intermitência, esvaziamento incompleto e urgência) é útil para quantificar e monitorar sintomas de HPB. Indicações para encaminhamento urológico – Homens com exame de toque retal (DRE) anormal, hematúria, sintomas ou dor graves, menores de 45 anos, PSA anormal, dor ao urinar (disúria), bexiga palpável ou retenção urinária, incontinência ou doença neurológica conhecida por impactar LUTS (isto é, parkinsonismo) deve ser encaminhada a um urologista TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Modificações no estilo de vida para todos os pacientes – Sugere-se que todos os homens com sintomas do trato urinário inferior (LUTS)/HPB sejam instruídos sobre intervenções no estilo de vida. Estes devem ser adaptados aos sintomas, mas podem incluir evitar líquidos antes de dormir ou antes de sair, reduzir o consumo de diuréticos leves, como cafeína e álcool, e micção dupla para esvaziar a bexiga mais completamente. Tratamento médico para alívio dos sintomas – Homens com LUTS/BPH podem ser tratados com uma ou mais classes de medicamentos e, em geral, devem tentar tratamento médico antes de considerar intervenções cirúrgicas. Para a maioria dos pacientes, iniciamos a monoterapia com um antagonista alfa-1 adrenérgico para o tratamento inicial. Agentes de monoterapia alternativos podem ser usados em certas situações. Esses incluem: Em homens com disfunção erétil concomitante, os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) são uma alternativa razoável aos antagonistas alfa-1 adrenérgicos para terapia médica inicial •Em homens com baixo volume urinário residual pós-miccional e sintomas irritativos, anticolinérgicos ou agonistas beta-3 são uma alternativa razoável aos antagonistas alfa- 1 adrenérgicos para terapia médica inicial ●Terapia para prevenir a progressão – Em homens com aumento benigno da próstata (BPE), o tratamento com inibidores da 5-alfa redutase (5ARIs) para prevenir a progressão da doença é uma opção razoável. O tratamento por 6 a 12 meses geralmente é necessário antes que o tamanho da próstata seja suficientemente reduzido para melhorar os sintomas. A finasterida e a dutasterida parecem ter eficácia e perfis de efeitos colaterais semelhantes. ●Terapia combinada para alguns pacientes •Para pacientes com baixo volume urinário residual pós-miccional e sintomas irritativos (p. -3 agonistas.) •Usamos terapia combinada com um bloqueador alfa-adrenérgico e um esteróide IA5R em homens que demonstraram aumento da próstata e sintomas moderados a graves de HBP ●Quando encaminhar para a urologia – O encaminhamento para um urologista é apropriado para pacientes com complicações de insuficiência renal, retenção urinária refratária, infecções recorrentes do trato urinário, cálculos recorrentes na bexiga ou hematúria macroscópica, aumento do volume urinário residual pós-miccional ou hidronefrose bilateral com insuficiência renal comprometimento da função. Além disso, pacientes com sintomas incômodos persistentes após o tratamento básico, ou aqueles que apresentam sintomas graves, devem ser encaminhados a um urologista para possível tratamento cirúrgico. ●Nenhum papel para remédios fitoterápicos – Os dados relativos à eficácia e segurança das terapias fitoterápicas para HBP são preocupantes. Até que estudos adicionais estejam disponíveis, não usamos esses agentes para o tratamento da HBP ●Tratamento cirúrgico – Se os pacientes não responderem ao tratamento médico, eles devem ser considerados para terapia cirúrgica para aliviar a obstrução e melhorar os sintomas e a qualidade de vida geral. TRATAMENTO CIRÚRGICO ●Terminologias – A hiperplasia prostática benigna (BPH) é cada vez mais comum à medida que os homens envelhecem. Homens com HBP que são assintomáticos ou têm apenas sintomas leves não requerem tratamento. Aqueles com sintomas mais graves do trato urinário inferior (LUTS) podem se beneficiar da terapia médica. O tratamento cirúrgico é indicado quando os sintomas são refratários à terapia medicamentosa, a doença está avançada ou naqueles que não desejam tratamento médico ●Indicações para cirurgia – Homens com HPB que desenvolvem comprometimento do trato urinário superior (por exemplo, hidronefrose, insuficiência renal), retenção urinária refratária, infecção recorrente do trato urinário, descompensação da bexiga, cálculos recorrentes na bexiga ou hematúria macroscópica persistente requerem tratamento cirúrgico ●Teste pré-operatório – Antes de qualquer tratamento cirúrgico para HBP, os homens devem passar por uma história completa e exame físico, uma medição do volume urinário residual pós-miccional (VVP) e, possivelmente, urofluxometria ou estudos de fluxo de pressão. A imagem da próstata também pode ajudar a escolher a técnica ideal para os pacientes. Os exames laboratoriais necessários incluem antígeno prostático específico sérico e urinálise e cultura. ●Escolha de um procedimento – A escolha dos procedimentos disponíveis deve ser baseada no tamanho e formato da próstata, risco de sangramento do paciente, apresentação (ou seja, cálculos concomitantes, gravidade dos sintomas) e sua atitude em relação a possíveis efeitos colaterais sexuais ●Opções de tratamento – A maioria dos procedimentos usados no tratamento da HPB é realizada por via transuretral, incluindo ressecção transuretral da próstata (TURP), vaporização transuretral da próstata (TUVP), enucleação transuretral a laser (enucleação a laser hólmio da próstata [HoLEP], laser túlio enucleação da próstata [ThuLEP]), vaporização fotosseletiva da próstata (PVP), incisão transuretral da próstata (TUIP), terapia transuretral por micro-ondas (TUMT), tratamento robótico com jato de água (RWT), terapia térmica com vapor de água (WVTT) e elevação uretral prostática (PUL). A prostatectomia simples e a embolização arterial prostática (procedimento experimental) são procedimentos de HPB que não são realizados por via transuretral. CÂNCER DE PRÓSTATA O câncer de próstata está entre os cânceres mais comuns em homens em todo o mundo. Raramente apresenta sintomas clínicos. Raramente, o câncer de próstata pode apresentar sintomas urinários inespecíficos, hematúria ou hematospermia; no entanto, geralmente são decorrentes de condições não malignas. ●Suspeita-se de câncer de próstata em pacientes com elevação do antígeno específico da próstata (PSA) ou exame retal digital (DRE) anormal. Embora o toque retal não seja recomendado para triagem, se o toque retal for realizado, assimetria, nodularidade ou endurecimento levantam a suspeita de câncer de próstata. ●O risco de câncer de próstata aumenta à medida que o nível de PSA aumenta, embora não haja um limite numérico específico que determine com precisão a presença de câncer de próstata. As alterações do PSA ao longo do tempo são úteis para determinar o risco de câncer. ●O diagnóstico de câncer de próstata requer tecido. Isso geralmente é obtidopor biópsia com orientação por imagem, que deve ser precedida pela medição do PSA. ●Após a tomada de decisão compartilhada com o paciente, geralmente procedemos à biópsia se o paciente tiver uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos (biópsia de alguns contribuintes se a expectativa de vida for > 5 anos) e um dos seguintes: um PSA (no PSA inicial teste e repetir algumas semanas depois) que está elevado acima do intervalo para a coorte de idade do paciente, um aumento no PSA de mais de 0,75 ng/mL ao longo de um ano ou um nódulo, endurecimento ou assimetria no toque retal. Se os resultados do PSA forem duvidosos, testes complementares (por exemplo, densidade do PSA, tempo de duplicação do PSA, ressonância magnética [MRI]) podem ser úteis para estimar melhor a probabilidade de câncer de próstata. Se o paciente tiver comorbidades significativas que limitam a expectativa de vida, geralmente não é necessária uma biópsia da próstata para avaliar a possibilidade de câncer de próstata assintomático. ESTRATIFICAÇÃO E TRATAMENTO Estratificação de risco •Para fins de seleção do tratamento, o risco de câncer de próstata recém-diagnosticado é estratificado com base no toque retal, PSA sérico, biópsia da próstata e estudos de imagem. Em alguns casos, a avaliação de alterações germinativas em genes de reparo de DNA de recombinação homóloga e classificadores de expressão gênica baseados em tecidos também contribui. •Com base nessas informações, os pacientes podem ser divididos em várias categorias, que fornecem a base para as decisões de tratamento. Numerosas ferramentas de classificação de risco pré-tratamento estão disponíveis para o câncer de próstata; usamos o esquema de estratificação da National Comprehensive Cancer Network, que é descrito na tabela (ABAIXO ) ●Abordagem de risco estratificado para o tratamento – A tomada de decisão compartilhada entre paciente e médico pode facilitar a seleção de um tratamento que melhor se alinhe com os valores pessoais do paciente e é recomendado nas diretrizes da sociedade profissional. •Câncer de próstata de risco muito baixo clinicamente localizado – A vigilância ativa é uma opção preferida para a maioria dos homens com doença de risco muito baixo na ausência de certas características histológicas (áreas de câncer cribiforme ou intraductal) e para indivíduos que têm conforto psicológico com câncer ativo vigilância. A terapia local definitiva (radioterapia [RT], prostatectomia radical) pode ser oferecida para selecionar pacientes que podem ter uma alta probabilidade de progressão na vigilância ativa e para aqueles que preferem o tratamento definitivo mesmo na presença de doença de risco muito baixo. •Câncer de próstata clinicamente localizado e de baixo risco – Para homens com câncer de próstata de baixo risco e expectativa de vida superior a 10 anos, terapia definitiva (prostatectomia radical, braquiterapia ou RT com feixe externo) ou vigilância ativa são opções apropriadas. A escolha de uma abordagem específica requer uma consideração dos benefícios e riscos associados a cada abordagem, as preferências e comorbidades individuais do paciente e a histologia e o perfil de expressão gênica do tumor. •Câncer de próstata de risco intermediário clinicamente localizado – Os pacientes com doença de risco intermediário são divididos em subconjuntos favoráveis e desfavoráveis com base na porcentagem de núcleos de biópsia positivos e no escore específico de Gleason ou grupo de graus (tabela 1 ) . RT e prostatectomia radical são opções apropriadas para homens com doença de risco intermediário. A vigilância ativa é uma opção para aqueles com doença de risco intermediário favorável, mas os pacientes devem ser informados de que isso acarreta um risco maior de desenvolver metástases em comparação com o tratamento definitivo. Os perfis moleculares baseados em tecidos podem melhorar a estratificação de risco. •Câncer de próstata de alto risco clinicamente localizado – As opções de tratamento padrão para câncer de próstata de alto risco clinicamente localizado incluem RT de feixe externo combinada com braquiterapia e terapia de privação de andrógenos (ADT) ou prostatectomia radical. A escolha de uma abordagem específica requer uma consideração dos benefícios e riscos associados a cada abordagem, preferências individuais e comorbidades e expectativa de vida estimada. •Câncer de próstata localmente avançado e de alto risco – Tumores com envolvimento da vesícula seminal (T3b), fixação tumoral (T4) ou invasão de órgãos adjacentes (T4), bem como cânceres de próstata com padrão de Gleason primário de 5 ou com quatro ou mais núcleos com um grupo de grau de biópsia de 4 e 5 (pontuação de Gleason de 8 a 10) são classificados como risco muito alto. As opções de tratamento incluem RT de feixe externo, com ou sem braquiterapia, e ADT de longo prazo ou prostatectomia radical. Para pacientes com doença de grau 5 de biópsia, preferimos RT de feixe externo mais braquiterapia e ADT em vez de prostatectomia radical. •Envolvimento de linfonodos – Pacientes com envolvimento clínico de linfonodos são geralmente tratados com RT definitiva mais ADT. No entanto, para homens jovens com suspeita de disseminação linfática regional mínima, a prostatectomia radical como parte de uma estratégia combinada que inclui ADT pós-operatória e/ou RT é uma opção. •Doença disseminada – A abordagem inicial para pacientes com metástases disseminadas (M1) geralmente se concentra na ADT, que pode ser combinada com docetaxel . •Câncer de próstata de alto grau e baixo PSA – O câncer de próstata de alto grau (escore de Gleason 8 a 10) com baixo PSA parece compreender um subconjunto distinto, mas incomum, que inclui os carcinomas neuroendócrinos prostáticos de células pequenas e grandes. -Para pacientes com doença localizada, o tratamento é semelhante ao de outros pacientes com doença de alto ou muito alto risco. -Para pacientes com doença metastática, pode haver um papel para a quimioterapia usando regimes semelhantes aos usados para carcinoma de células pequenas do pulmão. CÂNCER DE BEXIGA Apresentação Clínica - Pacientes com câncer de bexiga urotelial normalmente apresentam hematúria indolor. A presença de hematúria inexplicável em adultos requer uma avaliação baseada no risco de malignidade. Esse risco é influenciado pela idade do paciente, sexo, presença de hematúria grosseira ou microscópica e exposição ao tabaco. Avaliação diagnóstica •Cistoscopia - A cistoscopia é o procedimento inicial para o diagnóstico e o manejo da malignidade urotelial. A cistoscopia é usada para estabelecer o diagnóstico, avaliar se a invasão muscular está ou não presente e fornecer terapia inicial para lesões não intramusculares invasivas. •Citologia urinária- A citologia urinária é amplamente utilizada em combinação com cistoscopia para avaliar a presença de carcinoma in situ e para avaliar a presença de lesões do trato urinário superior. •TC - A tomografia computadorizada (TC) é o procedimento de imagem preferido para avaliar a extensão local da doença e examinar ainda mais a pelve renal e os ureteres. ●Estágio - O estágio é a variável prognóstica independente mais importante para avaliar a probabilidade de progressão e sobrevivência. A abordagem padrão é o sistema de estadiamento de tumor, nó, metástase (TNM), que requer cistectomia. Para pacientes que serão submetidos à terapia neoadjuvante, a estadiamento clínico é apropriado. Apresentação Clínica - A presença de hematúria inexplicável frequentemente denota câncer do trato urinário em indivíduos com mais de 40 anos até que se prove o contrário Tratamento: condutas iniciais à Cistoscopia e citologia urinária - A avaliação diagnóstica inicial inclui cistoscopia flexível e citologia urinária. TURBT - A ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT), juntamente com o exame sob anestesia, é necessária para determinar a histologia, a profundidade da invasão e o envolvimentopotencial além da bexiga. Biópsia - Biópsias de bexiga de mucosa de aparência normal são necessárias em pacientes com uma citologia urinária positiva inexplicável. Avaliar extensão/metástases - Para pacientes com doença muscular invasiva, a imagem transversal com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI) e avaliação laboratorial são indicadas para avaliar a extensão da doença pélvica e excluir a presença de metástases distantes. ESTRATIFICACAO DO CA DE BEXIGA Câncer de bexiga invasivo não muscular - Tumores primários sem invasão muscular (lesões de Ta e T1) geralmente são gerenciados inicialmente com TURBT • Os pacientes com risco significativo de recorrência e/ou progressão também podem precisar de terapia intravenosa. • Todos os pacientes estão em risco de recorrência tanto na bexiga quanto em outros lugares do urotélio, e a vigilância a longo prazo é necessária após a terapia inicial. Câncer de bexiga invasivo muscular - Cistectomia radical com desvio urinário é o tratamento de escolha para pacientes com doença muscular invasiva • Quimioterápico neoadjuvante - A quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina seguida de cistectomia radical melhora a sobrevida geral e é o padrão de atendimento. o Pacientes com doença muscular invasiva (T2 a T4a) e metástase linfonodal regional (N1 a N3), mas sem envolvimento linfonodo mais distante além dos gânglios ilíacos comuns (bifurcação aórtica; M1a) ou metástase visceral (M1b) podem ser tratados com quimioterapia neoadjuvante baseada em • Indicações para terapia adjuvante - Pacientes que recebem tratamento inicial com cirurgia definitiva e estão em alto risco de recorrência com base no estadiamento patológico ou aqueles que têm câncer invasivo muscular residual após quimioterapia neoadjuvante e cistectomia podem ser candidatos à terapia adjuvante. Os agentes sistêmicos disponíveis incluem quimioterapia e imunoterapia à base de cisplatina • Indicações para TMT - Para pacientes incapazes ou não dispostos a se submeter a cistectomia radical com desvio urinário para câncer de bexiga urotelial invasivo muscular, a terapia de trimodalidade (TMT) incorporando TURBT completa combinada com radioterapia mais quimioterapia pode oferecer uma abordagem alternativa de economia da bexiga Doença metastática: • Quimioterapia baseada em cisplatina - Para pacientes com doença metastática, a quimioterapia combinada à base de cisplatina • Imunoterapia - A imunoterapia com inibidor de Checkpoint é uma opção de tratamento disponível para aqueles que não são elegíveis para quimioterapia à base de platina; como terapia de manutenção após quimioterapia à base de platina; e para aqueles com doença refratária ao tratamento. • Terapia direcionada - Agentes direcionados estão disponíveis como terapia de linha posterior para aqueles que já receberam quimioterapia e/ou imunoterapia à base de platina. ITU COMPLICADA Terminologia - Usamos o termo infecção do trato urinário complicado agudo (UTI) para nos referir a uma ITU aguda com quaisquer características que sugiram que a infecção se estende além da bexiga. Estes incluem febre outros sinais ou sintomas de doença sistêmica (incluindo calafrios, taquipneia ou estado mental alterado), dor em flanco e sensibilidade do ângulo costovertebral. Por esta definição, a pielonefrite é uma ITU complicada, independentemente das características do paciente. Esta definição é distinta das categorizações tradicionais de ITU e é mais focada na apresentação clínica e na gravidade da doença. Microbiologia - Os uropatógenos relevantes incluem principalmente Escherichia coli, mas também outras espécies de Enterobacterias, outros bacilos gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa), estafilococos, enterococos e Candida. Os fatores de risco para organismos resistentes incluem o uso recente de antimicrobianos de amplo espectro, exposições a cuidados de saúde e viagens a partes do mundo onde organismos multirresistentes são prevalentes Suspeita clínica - ITU aguda complicada deve ser suspeitada em pacientes com disúria, frequência ou urgência urinária ou dor suprapúbica que também tenham febre, calafrios, dor no flanco ou de outra forma parecerem clinicamente doentes. A pielonefrite aguda, especificamente, deve ser suspeitada em pacientes que apresentam febre e dor no flanco, mesmo na ausência de sintomas típicos de cistite. Nos homens, a dor pélvica ou perineal que acompanha os sintomas urinários sugere prostatite. A ITU também é frequentemente suspeita em pacientes com pyúria e bacteriúria que têm sinais inespecíficos de doença sistêmica, como letargia ou delírio, ou em pacientes com febre ou sepse não localizada. Avaliação - Para pacientes com suspeita de ITU aguda complicada, enviamos urina para exame de urina (por microscopia ou por vareta) e cultura com teste de suscetibilidade. A imagem é geralmente reservada para aqueles que estão gravemente doentes, suspeitaram de obstrução do trato urinário, têm sintomas persistentes, apesar de 48 a 72 horas de terapia antimicrobiana apropriada ou têm sintomas recorrentes Diagnóstico - O diagnóstico de ITU aguda complicada é feito em pacientes que têm achados clínicos consistentes, bem como pyuria e bacteriúria. A ITU é improvável se a pyúria estiver ausente. Indicações para hospitalização - O manejo ambulatorial é aceitável para pacientes com ITU aguda complicada de gravidade leve a moderada que podem ser estabilizados, se necessário, com reidratação e antimicrobianos em uma unidade ambulatorial ou no departamento de emergência e dispensados com antimicrobianos orais com acompanhamento próximo Terapia empírica - A abordagem à terapia empírica de ITU aguda complicada depende da gravidade da doença, dos fatores de risco para patógenos resistentes e de fatores específicos do hospedeiro Doença crítica/obstruir o trato urinário - Para pacientes que estão gravemente doentes ou têm obstrução do trato urinário, sugerimos um carbapenem antipseudomonal (meropenem ou imipenem) plusvancomicina (Grau 2C). Outros pacientes hospitalizados - Para pacientes hospitalizados sem doença crítica ou obstrução do trato urinário que não têm fatores de risco para uma infecção gram- negativa multirresistente (MDR) (tabela 2), sugerimos ceftriaxona ou piperacilina- tazobactam (Grau 2C). Fluorquinolonas orais ou parenterais também são opções razoáveis. Para pacientes que têm fatores de risco para uma infecção gram-negativa de MDR, sugerimos piperacillin-tazobactam, cefepime ou um carbapenemico antipseudomonas (Grau 2C). Para aqueles com um histórico recente de um isolado urinário produtor de ESBL especificamente, usamos um carbapenem. Pacientes ambulatoriais sem risco de resistência - Para pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para uma infecção gram-negativa de MDR (tabela 2), sugerimos uma fluoroquinolona oral, como levofloxacina ou ciprofloxacina (Grau 2B). Se a prevalência comunitária da resistência à fluoroquinolona por E. coli é conhecida por ser superior a 10%, também sugerimos uma dose única de um agente parenteral de longa duração, como ceftriaxona ou ertapenem, antes da administração da fluoroquinolona (Grau 2C). • Pacientes ambulatoriais com risco de resistência - Para pacientes ambulatoriais com fatores de risco para uma infecção gram-negativa de MDR (tabela 2), sugerimos uma dose inicial de ertapenem (Grau 2C). Posteriormente, uma fluoroquinolona oral ou ertapenem diário pode ser usada. ● Terapia e duração diretas - Os resultados da cultura de urina e testes de suscetibilidade devem ser usados para confirmar que o regime empírico escolhido está ativo e para adaptar o regime, incluindo a troca de um regime parenteral para um agente oral, uma vez que os sintomas melhorem. Os agentes orais apropriados para tratar ITU aguda complicada incluem fluoroquinolonas (levofloxacina ou ciprofloxacina, administrada por 5 a 7 dias) ou trimetoprim-sulfametoxazol (dado por 7 a 10dias). Os beta-lactâmicos orais (doados por 7 a 10 dias) são menos eficazes para ITU aguda complicada, mas são alternativas apropriadas se a suscetibilidade for documentada e os outros agentes não forem viáveis. Problemas urológicos - Pacientes que têm anormalidades anatômicas ou funcionais subjacentes do trato urinário (incluindo bexiga neurogênica, cateteres de bexiga residente, tubos de nefrostomia, stents uretrais) podem justificar tratamento adicional, como cateterismo mais frequente para melhorar o fluxo urinário, troca ou remoção de um cateter e/ou consulta urológica. DISFUNÇÃO SEXUAL Epidemiologia - A disfunção sexual é comum em homens e aumenta com a idade. Existem vários tipos de disfunção sexual masculina: diminuição da libido, disfunção erétil (DE) e distúrbios ejaculação. Os distúrbios ejaculação incluem ejaculação precoce (PE), ejaculação tardia e anejaculação. O orgasmo doloroso também está incluído nesta categoria e é revisado separadamente. • Estima-se que a libido reduzida afete aproximadamente 5 a 15 por cento dos homens. Aumenta com a idade e frequentemente acompanha outros transtornos sexuais. •ED foi relatado por 18% dos homens de 50 a 59 anos em um estudo e por 37% daqueles com idades entre 70 e 75 anos em um segundo relatório. •O PE é considerado o mais comum dos distúrbios ejaculação, com uma prevalência geral estimada de 20 a 30% Disfunção erétil - Existem vários fatores de risco e preditores de DE . Além da idade, os melhores preditores de disfunção erétil são doença cardiovascular (DCV), diabetes mellitus, hipertensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo e uso de medicamentos. A DE e a DCV compartilham muitos fatores de risco, e sua fisiopatologia é mediada por disfunção endotelial. A DCV e seus fatores de risco aumentam o risco de DE posterior; por outro lado, a disfunção erétil pode ser um alerta precoce de eventos cardiovasculares futuros. A baixa libido tem sido associada a baixa testosterona, estresse, problemas de relacionamento, depressão e doença sistêmica. Outras causas incluem: •Medicamentos (ISRS, antiandrógenos, inibidores da 5-alfa redutase, analgésicos opioides) •Alcoolismo •Depressão •Dregas recriacionais •Outras disfunções sexuais (medo de humilhação) A baixa libido e a DE às vezes são devidos ao mesmo problema, como depressão e hipogonadismo. Além disso, o desenvolvimento de DE está associado a um risco aumentado de depressão. Distúrbios ejaculação - Os distúrbios ejaculatórios são um grupo heterogêneo de distúrbios que incluem ejaculação prematura, retardada e retrógrada e anorgasmia. A EP também é referida como ejaculação rápida ou precoce. •Outros distúrbios da função ejaculação incluem um espectro de distúrbios em homens que vão desde ejaculação retrógrada a ejaculação retardada, a incapacidade completa de ejacular (anejaculação) e anorgasmia. •Qualquer doença médica, droga ou procedimento cirúrgico que interfira no controle central (incluindo espinhal ou supraespinhal) da ejaculação ou na inervação autonômica no trato seminal, incluindo a inervação simpática às vesículas seminal, na uretra prostática e no pescoço da bexiga, ou na inervação sensorial nas estruturas anatômica •Fatores adicionais que se acredita estar associados à disfunção ejaculação incluem baixas concentrações de testosterona, sintomas do trato urinário mais baixos (LUTS) e drogas comumente usadas, como certos bloqueadores alfa (tamsulosina e silodosina) e antidepressivos, particularmente ISRSs (paroxetina), que foram associados à perda de orgasmo INVESTIGAÇÃO DISFUNÇÃO SEXUAL A disfunção sexual masculina inclui diminuição da libido, disfunção erétil (DE) e ejaculação anormal. Informações importantes no histórico de DE do paciente incluem determinação da rapidez de início, avaliação da reserva erétil e avaliação de fatores de risco para DE ●ED que se desenvolve de repente é tipicamente devido à ansiedade de desempenho. Além dessa causa psicogênica, apenas a prostatectomia radical ou outro trauma do trato genital repentino causa uma perda súbita da função sexual masculina. Em comparação, homens que sofrem de disfunção erétil de qualquer outra causa descrevem a função erétil que falhou esporadicamente no início, depois de forma mais consistente ●Em homens que apresentam uma queixa de incapacidade de desenvolver ereções, a presença ou ausência de ereções espontâneas é uma pista importante para o diagnóstico. A maioria dos homens experimenta ereções espontâneas durante o sono de movimento rápido dos olhos (REM) e muitas vezes acorda com uma ereção. A perda completa de ereções noturnas está presente em homens com doença neurológica ou vascular ●Além do exame físico básico, deve haver uma avaliação das características sexuais secundárias (pêlos corporais, pêlos faciais, habitus corporal), exame dos pulsos femoral e periféricos como pista para a presença de impotência vascular, um exame de mama para procurar evidências de ginecomastia e medição do volume testicular ●Testes laboratoriais apropriados para homens com disfunção sexual incluem glicose em jejum ou hemoglobina glicada (A1C), hemograma completo, perfil metabólico abrangente para avaliar a função hepática e renal, perfil lipídico, hormônio estimulante da tireoide sérico (TSH) e testosterona total sérica ●ED e doenças cardiovasculares compartilham muitos fatores de risco, e sua fisiopatologia pode ser causada por disfunção endotelial. A doença vascular subjacente é a causa da disfunção erétil em muitos homens. Além disso, os homens que apresentam DE estão em maior risco de desenvolvimento subsequente de eventos cardiovasculares. ●Doentes com DE sem causa óbvia (por exemplo, trauma pélvico) e que não têm sintomas de doença coronariana ou outra doença vascular devem ser rastreados para doenças cardiovasculares antes de iniciar a terapia para disfunção sexual TRATAMENTO Objetivos de terapia - A terapia de homens com disfunção sexual visa melhorar a libido e abordar as duas funções sexuais vitais: a capacidade de adquirir e sustentar ereções peniana e tratar a ejaculação precoce (PE). O tratamento ideal varia, dependendo do(s) fator(s) que reduziram a libido ou causaram disfunção erétil ou ejaculação. Disfunção erétil - Para homens com disfunção erétil (DE), as etapas iniciais incluem: •Identificar etiologia •Identificar fatores de risco cardiovascular - Identificar e tratar fatores de risco cardiovascular, como tabagismo, obesidade, hipertensão e dislipidemia, pois tanto as medidas de estilo de vida quanto a farmacoterapia para redução do fator de risco podem ser eficazes para a prevenção e tratamento da DE •Uso de inibidores da PDE5 - Recomendamos inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5) como terapia inicial (Grau 1B). Isso é baseado em sua eficácia estabelecida, facilidade de uso e perfil favorável de efeitos colaterais. Sildenafil, vardenafil, tadalafil e avanafil parecem ter eficácia semelhante, mas o tadalafil tem uma duração de ação mais longa As diretrizes atuais de prática sugerem que a escolha do inibidor da PDE5 deve ser baseada nas preferências do paciente, incluindo custo, facilidade de uso e efeitos adversos -Uso com nitratos - Os inibidores da PDE5 são contra-indicados em homens que tomam nitratos e devem ser usados com cautela em homens que recebem um bloqueador alfa- adrenérgico, devido a um risco aumentado de hipotensão. •Outras opções de tratamento - Outras terapias que se mostraram eficazes: dispositivos de vácuo, drogas auto-injetáveis peniana e alprostadil intrauretral. -Dispositivo de vácuo - Muitas vezes sugerimos que os homens comecem com dispositivos de vácuo - Prótese peniana - Sugerimos que o implante cirúrgico de uma prótese peniana seja reservado para homens que não podem usar ou que não responderam a terapias menos invasivas - Terapia com testosterona - A terapia de reposição de testosterona só deve ser usada em homens com hipogonadismo documentado. ●Homens com DE psicogênica- Para homens com disfunção e psicogênica, nos referimos a um conselheiro certificado de terapia sexual ou a um psicólogo. ●Homens com EP - Para homens com EP, sugerimos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) como terapia inicial SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA Definição - A cistite intersticial/síndrome da dor da bexiga (IC/BPS) é definida como uma sensação desagradável (dor, pressão, desconforto) percebida como relacionada à bexiga urinária, associada a sintomas do trato urinário inferior de duração de mais de seis semanas, na ausência de infecção ou outras causas identificáveis. ● Características clínicas - As características da dor ou desconforto da bexiga em pacientes com IC/BPS são variáveis, mas a característica mais consistente é um aumento do desconforto com o preenchimento da bexiga e um alívio com a esvaziamento ●Avaliação diagnóstica - O principal objetivo da avaliação diagnóstica é excluir outras condições ● Exame físico - Os achados comuns do exame físico incluem sensibilidade generalizada da parede abdominal, cintura do quadril, nádegas, coxas e assoalho pélvico, bem como sensibilidade da base da bexiga e/ou uretra. O principal objetivo do exame físico é descartar outras causas potenciais de sintomas que exigiriam uma avaliação adicional, como prolapso pélvico significativo, divertículo uretral, hérnia inguinal ou massa uterina/cervical ●Testes de urina - O exame de urina com microscopia deve ser realizado em todos os pacientes para excluir hematúria e infecção significativas. A cultura de urina pode ser obtida se os resultados do exame de urina forem suspeitos de infecção. Os pacientes devem ter medição do volume de urina residual pós-miccional ●Cistoscopia para pacientes selecionados - A cistoscopia é necessária para identificar lesões de Hunner, que podem ser tratadas e resultam em alívio significativo dos sintomas. A cistoscopia também é importante em pacientes com hematúria e outras características para excluir as condições subjacentes. Se realizados, certos achados intravenscos são consistentes com IC/BPS. ●Indicações para encaminhamento - Certos pacientes com sintomas de dor na bexiga justificam encaminhamento a um especialista, como um urologista para testes de diagnóstico adicionais TRATAMENTO Definição e visão geral - Cistite intersticial/síndrome de dor na bexiga (IC/BPS) é uma síndrome de dor crônica de etiologia incerta. Não há tratamento uniformemente curativo, e o principal objetivo do gerenciamento é fornecer alívio dos sintomas para alcançar uma qualidade de vida adequada. Nossa abordagem ao tratamento é baseada nas características individuais do paciente, incluindo gravidade e progressão dos sintomas, tratamentos anteriores eficazes ou ineficazes e preferência do paciente. ● Manejo no ambiente de cuidados primários - O gerenciamento inicial da maioria dos pacientes com IC/BPS pode ser realizado por um clínico de cuidados primários; no entanto, pacientes que têm disfunção vesiga concomitante (incontinência urinária, esvaziamento incompleto da bexiga) ou problemas estruturais da bexiga (por exemplo, devido a cirurgia pélvica prévia) devem ser avaliados por um urologista •Os pacientes geralmente exigem vários ensaios de tratamento de diferentes modalidades antes de alcançar uma melhoria substancial dos sintomas. •O diagnóstico de IC/BPS deve ser reconsiderado se nenhuma melhora ocorrer após vários ensaios de diferentes terapias. Nesses casos, o encaminhamento a um urologista é apropriado. A cistoscopia pode então ser realizada para avaliar as lesões de Hunner ● Modalidades iniciais de tratamento - As medidas iniciais para todos os pacientes com IC/BPS incluem educação do paciente sobre a condição, tratamento de condições comórbidas (por exemplo, infecção do trato urinário, outras condições crônicas de dor), suporte psicossocial, autocuidado e modificações no estilo de vida •Uso de analgésicos - Os analgésicos podem ser usados em pacientes com IC/BPS em qualquer momento do tratamento com o objetivo de minimizar a dor e maximizar a função. Os analgésicos são usados para alívio de curto prazo para surtos de dor na bexiga, em vez de como terapia primária -Dorleve a moderada - Para pacientes com dor leve a moderada, sugerimos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs; por exemplo, ibuprofeno) ou acetaminofeno como um analgésico oral (Grau 2C). Tramadol e outros narcóticos são alternativas, mas podem causar dependência. Analgésicas urinários (por exemplo, Fenazopiridina, Mefenamina) também podem ser usados, mas apenas por 1 a 2 dias; certas comorbidades são contra-indicações para esses medicamentos. -Dor grave - Para pacientes com dor intensa, sugerimos instilação intravenosa de lidocaína com heparina e/bicarbonato de ossódico (Grau 2C). • Terapia muscular do assoalho pélvico - Para pacientes que exibem sensibilidade muscular do assoalho pélvico no exame, especialmente se a palpação dos músculos reproduzir seus sintomas de dor, sugerimos fisioterapia do assoalho pélvico (Grau 2C). A fisioterapia pode ser usada sozinha ou em combinação com outros tratamentos e mostrou eficácia em pelo menos um ensaio Gestão com médico da dor - Para a maioria dos pacientes com IC/BPS, sugerimos amitriptilina como a medicação oral inicial (Grau 2C). O polisulfato de pinhoso sódico (PPS) é uma alternativa quando a amitriptilina não é eficaz ou causa efeitos adversos incômodos. No entanto, os pacientes que recebem PPS prescritos precisam de exames oftalmológicos periódicos, pois este medicamento tem sido associado ao desenvolvimento de anormalidades da retina •Para o subconjunto de pacientes com IC/BPS e distúrbios alérgicos, usamos um anti- histamínico como medicação oral inicial. Nenhum desses agentes foi comparado entre si. A amitriptilina tem evidências de eficácia um pouco mais robustas em comparação com o placebo do que o PPS; os anti-histamínicos não foram bem estudados em IC/BPS •Avaliamos a resposta do paciente à terapia em visitas de acompanhamento, geralmente dois ou três meses após o início do tratamento. Utilizamos o Índice de Dor Geniturinária (GUPI) nas visitas iniciais e de acompanhamento para ajudar a determinar a resposta ao tratamento ●Papel da cistoscopia - A cistoscopia deve ser realizada se os tratamentos iniciais não forem eficazes. Este procedimento avalia a patologia da bexiga e também pode identificar lesões de Hunner. Essas lesões podem ser tratadas com métodos locais (cauteragem, injeção de esteróides) ou com ciclosporina A sistêmica (cyA). Tratamento de paciente com sintomas refratários •As terapias para pacientes cujos sintomas são refratários à terapia inicial incluem hidrodissisecção da bexiga (com tratamento de lesões de Hunner na parede da bexiga, se presentes) ou terapias intravenosas •Para pacientes com sintomas que afetam significativamente a qualidade de vida e que falharam em outras medidas, as possíveis terapias incluem intradetrusor botulinum toxina A ou neuromodulação sacral. •O desvio urinar é o tratamento de último recurso para IC/BPS. É um procedimento cirúrgico que pode resultar em morbidade perioperatória grave e contínua DOR ESCROTAL AGUDA EM ADULTOS Definição - O escroto agudo é definido como dor escrotal moderada a grave que se desenvolve ao longo de minutos a um a dois dias Causas •Mais comum - As causas mais comuns de dor escrotal aguda em adultos são epididimite aguda e torção testicular •Menos comuns - Outras condições que podem ser responsáveis incluem gangrena de Fournier (fasceite necrosante do períneo), torção do testículo do apêndice, trauma, dor pós-vasectomia, hérnia inguinal, orquite de caxumba, câncer testicular, vasculite de imunoglobulina A (IgA) (púrpura de Henoch-Schonleinn) ●Identificando condições urgentes - A primeira prioridade na avaliação do escroto agudo é identificar qualquer condição que exija intervenção médica ou cirúrgica urgente. O diagnóstico e o tratamento tardios da epididimiteaguda estão associados ao aumento da morbidade. A intervenção cirúrgica atrasada da torção testicular pode levar à perda do testículo, infertilidade e outras complicações. Embora muito menos comum, a gangrena de Fournier que pode causar inchaço escrotal agudo, é uma emergência cirúrgica. ●Avaliação - A avaliação inicial da dor escrotal aguda inclui uma história direcionada e exame físico. Os pacientes devem ser questionados sobre a natureza e o momento do início da dor, sua localização e a presença de sintomas do trato urinário inferior (por exemplo, frequência, urgência, disúria) e sintomas constitucionais (por exemplo, febre, calafrios). O abdômen, a região inguinal e a pele e o conteúdo da escrotal devem ser cuidadosamente examinados. Um exame de urina e cultura de urina, bem como estudos de diagnóstico para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, devem ser obtidos se o diagnóstico de epididimite aguda estiver sendo considerado ou se os sintomas do trato urinário inferior estiverem presentes. Uma abordagem diagnóstica baseada em características clínicas características pode ser usada para a avaliação do escroto agudo. EPIDIDIMITE •Diagnóstico - As características clínicas da epididimite aguda incluem dor testicular localizada com sensibilidade e inchaço na palpação do epidídimo afetado, que está localizado posteriormente no testículo. O diagnóstico é feito presumivelmente com base na história e no exame físico depois de descartar outras causas que exigem intervenção urgente. A identificação de um patógeno na urina ou no teste de cotonete uretral suporta o diagnóstico presuntivo. •Tratamento - O tratamento antimicrobiano empírico para epididimite aguda deve ser administrado teste de amplificação de ácido nucleico pendente (NAAT) e resultados de cultura com base nos patógenos mais prováveis -Para pacientes em risco de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs; por exemplo, sexo fora do relacionamento monogâmico) que não praticam relações anais insertivas, sugerimos cobertura para N. gonorrhoeae e C. trachomatis (Grau 2C). Ceftriaxona (500 mg de injeção intramuscular em uma dose, ou 1 g se o paciente pesar 150 kg ou mais) mais doxiciclina (100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias) é um regime aceitável. A azitromicina (1 g por via oral em uma dose) é uma opção alternativa em pacientes incapazes de tolerar a doxiciclina. As fluoroquinolonas não são recomendadas para o tratamento da epididimite aguda se houver suspeita de gonorreia devido à resistência generalizada de N. gonorrhoeae a esses medicamentos. -Para pacientes em risco de ISTs que praticam relações anal insertivas, sugerimos cobertura para N. gonorrhoeae, C. trachomatis e infecções por patógenos entéricos (Grau 2C). A ceftriaxona (500 mg de injeção intramuscular em uma dose, ou 1 g se o paciente pesar 150 kg ou mais) mais uma fluoroquinolona (levofloxacina 500 mg por via oral uma vez ao dia durante 10 dias) é um regime aceitável. Em pacientes que estão em baixo risco de ISTs, sugerimos cobertura para patógenos entéricos (Grau 2C). Levofloxacina 500 mg por via oral uma vez por dia durante 10 dias é um regime aceitável. Para pacientes que não conseguem tomar fluoroquinolonas, o trimetoprim-sulfametoxazol (um comprimido de dupla resistência duas vezes ao dia durante 10 dias) é uma boa alternativa. TORÇÃO TESTICULAR •Diagnóstico - As características clínicas da torção testicular incluem o início agudo de dor testicular moderada a grave com sensibilidade e inchaço profundos e difusos e um reflexo cremastério negativo no exame físico. O ultra-som Doppler do escroto é um complemento útil em casos equívocais, mas não deve atrasar a exploração cirúrgica. •Tratamento - A exploração cirúrgica urgente é o padrão de atendimento para torção testicular. Para pacientes que não podem ser levados à cirurgia dentro de duas horas, uma tentativa de detorção manual é justificada. A exploração cirúrgica é necessária mesmo após a detorção manual bem-sucedida, porque a orquiopexia (segurando o testículo à parede escrotal) deve ser realizada para evitar a recorrência, e pode estar presente torção residual que pode ser ainda mais aliviada. GANGRENA DE FOURNIER •Diagnóstico - A gangrena de Fournier é uma fasceite necrosante (infecção aeróbia/anaeróbia mista) do períneo que geralmente envolve o escroto. É caracterizada por dor intensa que geralmente começa na parede abdominal anterior e migra para os músculos glúteos, escroto e pênis. As características clínicas podem incluir edema tenso fora da pele envolvida, bolhas/bullae, crepitus e gás subcutâneo, bem como achados sistêmicos como febre, taquicardia e hipotensão. •Tratamento - O gerenciamento da fasceite necrosante consiste em desbridamento cirúrgico agressivo precoce, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte hemodinâmico, conforme necessário. CRIPTORQUIDIA Terminologia - Um testículo que não está dentro do escroto e não desce espontaneamente no escroto aos quatro meses de idade (ou idade corrigida para bebês prematuros) é um testículo de criptorquida. A maioria dos testículos de criptorquidas não são descendentes, mas alguns estão ausentes (devido à agenesia ou atrofia). Verdadeiros testículos não descendentes pararam curto ao longo de seu caminho normal de descida até o escroto. Eles podem permanecer na cavidade abdominal ou podem ser palpáveis no canal inguinal (intracanalicular) ou apenas fora do anel externo (suprascrotal) Epidemiologia e fatores de risco - Entre 2 e 5 por cento dos bebês a termo e aproximadamente 30 por cento dos bebês do sexo masculino prematuros nascem com um testículo não descido O criptorquidismo geralmente é um achado isolado. No entanto, pode ocorrer em associação com distúrbios endócrinos, síndromes genéticas e anormalidades morfológicas Recursos clínicos - As características clínicas do criptorquidismo incluem um escroto ou hemiscroto vazio e hipoplásico ou mal rugado. A plenitude inguinal pode estar presente. A maioria dos testículos congênitos não descendentes descem espontaneamente aos quatro meses de idade Alguns testículos que desceram totalmente na infância, mais tarde na infância (normalmente entre quatro e oito anos de idade), ascendem a uma posição não descida ●Avaliação e abordagem de diagnóstico - A avaliação do criptorquidismo normalmente inclui história e exame físico. Imagens e estudos laboratoriais não são rotineiramente justificados, mas podem ser necessários para excluir as condições associadas. ●A abordagem diagnóstica do criptorquidismo depende se o testículo é palpável ou não palpável • testículos de criptorquida palpáveis - O diagnóstico de um testículo verdadeiramente não descido pode ser feito com história e exame se o testículo for palpável no canal inguinal ou fora do anel externo e estiver nessa posição desde o nascimento. Ao contrário dos testículos retráteis, os testículos indecíduos palpáveis não podem ser ordenhados em uma posição escrotal normal e/ou não permanecerão em uma posição escrotal normal se o reflexo cremásterico for superado. Os testículos palpáveis não descendentes são diferenciados dos testículos ectópicos por sua posição (intracanalicular ou supraescrotal versus suprapúbico, canal femoral, períneo ou compartimento escrotal contralateral) • As principais considerações de diagnóstico para um testículo unilateralmente não palpável incluem testículo verdadeiro não descendente, testículo ausente e testículo ectópico. A exploração cirúrgica geralmente é necessária para distinguir entre essas possibilidades. • As principais considerações de diagnóstico para testículos bilateralmente não palpáveis incluem distúrbios do desenvolvimento sexual (DDS), verdadeiros testículos não descendentes, anorquidia e atrofia testicular bilateral. A avaliação diagnóstica difere dependendo da idade. Indicações para encaminhamento - Fenotipicamente recém-nascidos do sexo masculino com testículo bilateralmente não
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