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Urologia 
 portfólio 
Gabriella Estrela 
Resumo dos casos 
1) Paciente masculino, 69 anos, encaminhado pela Cardiologia devido a elevação 
do PSA. Refere episódios de hesitação urinária e sensação de esvaziamento 
vesical incompleto. Relata também noctúria (1-2x), mas com relato de ingesta 
hídrica no período da noite. Nega outras queixas urológicas (urinárias ou de 
disfunção sexual masculina). Apresenta PSA elevado, com relação 
desfavorável e TR sem nódulos, porém RNM não apresenta sinais de 
malignidade (PI-RADS 2) à HPB 
2) Paciente masculino, 70 anos, refere que há 06 meses cursou com episódio de 
febre (38C), dificuldade miccional, redução do jato urinário, disúria, usando 
sintomáticos e ATB (Ciprofloxacino) com melhora da disúria. Foi realizada 
passagem de sonda pela manutenção de dificuldade miccional à ITU + 
Obstrucão (HPB? Ca de Próstata) 
3) Paciente masculino, 61 anos, portador de DM queixa-se de impotência sexual 
há mais de 13 anos sem buscar atendimento. Refere que não inicia ereção 
(Disfunção erétil grau 1), nem consegue realizar penetração, mas mantém 
desejo sexual, conseguindo ter orgasmo sem ejaculação, nega uso de 
medicações para melhora dos sintomas; Relata noctúria (3x), diminuição de 
jato urinário, urgência miccional e incotinência. Refere que esporadicamente 
a urina tem um odor forte. Nega esforço miccional, disúria e outras queixas 
urinárias à disfunção erétil sec. á DM? Uso de anti-hipertensivos? 
Hipogonadismo? 
4) Paciente masculino, 23 Anos, relata hematúria há cerca de 6 meses e traz USG 
com evidência de cálculo. Relata ter nascido com onfalocele de bexiga sendo 
realizada cerca de 8 cirurgias na infância devido a distrofia da bexiga; última 
abordagem há cerca de 12 anos, sendo realizada ampliação da bexiga. Refere 
urinar via cateterismo intermitente por vesicostomia à litíase + passado de 
onfalocele de bexiga 
5) Paciente masculino, 74 anos, relata LUTS há 4 anos, jato fraco, gotejamento 
pós-miccional, sensação de esvaziamento incompleto, hesitação, noctúria 4x, 
disúria (ardor).Refere também disfunção erétil, melhorando após uso de 
sildefil. Refere desconforto em flanco direito esporadicamente à HPB princ. 
lobo mediano 
6) Paciente masculino, 39 anos, portador de sarcoidose encaminhado pela 
Pneumologia. Refere que há mais de 3 anos, passou a cursar sensação de 
esvaziamento vesical incompleto, urgência miccional, polaciúria (>10x ao dia), 
noctúria (2-3x), ardor miccional (disúria), alteração na cor da urina (amarelo 
escuso, vermelho-claro), gotejamento miccional esporádico, redução do jato 
urinário. Relata história de um episódio de ITU. Refere também uma dor em 
região da virilha, do lado esquerdo, há 3 anos, buscando investigação. Paciente 
de longa data de acompanhamento, com exames (USG, Cistoscopia, URC) sem 
alterações, com tentativa terapêutica com alfa-bloqueador, diversos 
antibióticos, sem sucesso. Hipótese diagnóstica inicial era de prostatite, e após 
exclusão de todas as outras possibilidades diagnósticas optamos por iniciar 
Amtriptilina na suspeita de se tratar de à síndrome da bexiga dolorosa 
7) Paciente masculino, 77 anos, internado, realizando tto p/ Linfoma, relata que 
há 02 anos iniciou sintomas do trato urinário baixo (dificuldade de urinar, com 
jato fraco e urgeincontinência). Há 1 mês, durante internamento, evoluiu com 
retenção urinária aguda, sendo evidenciado em USG abdominal bexiga com 
paredes acentuadamente espessadas (bexiga de esforço), próstata com 
dimensões limítrofes. Realizada SVD à sec à HBP? sec. a compressão uretral 
por linfonodo? sec. a tumor urotelial de bexiga? 
8) Paciente 68 anos, encaminhado da cardiologia para consulta com urologia 
geral. Refere noctúria (5x), jato intercortado, sensação de esvaziamento 
incompleto, urgência miccional. Refere também disfunção erétil importante 
(grau 1), TR: PTT 30g, lisa, fibroelástica com recessos livres à Disfunção erétil, 
HPB? 
9) Paciente 69 anos, portador de HAP sec à Esquistossomose (em uso de 
Sildenafila) retorna para consulta relatando melhora da noctúria (agora em 1x) 
e manutenção de jato urinário fraco e sensação de esvaziamento incompleto. 
Nega disúria, hematúria, urgeincontinência e outros sintomas urinários. 
Refere que passou a usar a sildenafila antes das relações, sem melhora da 
função sexual, com manutenção da dificuldade de manter a ereção à LUTS, 
disfunção sexual 
10) Paciente masculino, 45 anos, encaminhado pela otorrino, queixando-se de dor 
testicular de longa data. Relata trauma por mordedura de cachorro em 
testículo direito, há mais de 25 anos e vem referindo dor intermitente, 8/10, 
sem irradiação, em aperto, sendo o último episódio há 1 mês, sem fator de 
melhora ou piora. Além disso relata infertilidade. Refere hesitação, jato fraco, 
sensação de esvaziamento vesical incompleto, noctúria (2x). Nega 
incontinência, disúria, hematúria. Nega alterações na função sexual à 
infertilidade masculina, HPB 
11) Paciente masculino, 26 anos, previamente acompanhado pela equipe de 
uropediatria deste serviço na infância devido a criptorquidia. Realizou 03 
cirurgias de orquidopexia a direita sem sucesso e orquiectomia a esquerda. 
Refere libido e ereção presentes à criptorquidia 
12) Paciente masculino, 84 anos, encaminhado pela Hematologia para 
investigacao de dor lombar em lado direito há 2 anos de média intensidade, 
que ocorre diariamente, refere uso de chás como fator de melhora e piora em 
decúbito lateral direito. Relata que a dor mantêm-se em mesma intensidade 
desde o inicio do quadro. Nega piora com exercicios ou outros fatores. Refere 
noctúria (4x). Nega disúria, incontinência, alterações na coloração da urina ou 
sensação de esvaziamento incompleto. Nega impotência sexual ou dificuldade 
de manter ereção. DRC há 03 anos à litíase? HPB? Dor ortopédica? 
13) Paciente masculino, 06 anos, portador de Síndrome de wolff parkinson White, 
obeso, acompanhado externamente por urologista com histórico de 
balanopostite de repetição sec. a fimose, vem a consulta para avaliação de 
necessidade cirúrgica. No exame físico não visualizamos fimose à 
balanopostite? fimose? 
14) Paciente feminina, 03 anos, em acompanhamento pela nefro por DRC grau III 
sec a hidronefrose Grau IV à esquerda pré-natal sec. a oligodramnia grave. 
Encaminhada pela Nefropediatria para investigação de Estenose da junção 
pieloureteral. Nega história de infecções urinárias. Nega febre, desconforto ao 
urinar, esforço urinário, hematúria e alteração da coloração ou odor da urina 
à hidronefrose sec. a estenose da juncao pieloureteral (EJUP) 
15) Paciente masculino, 72 anos, com histórico de radioterapia para CA de 
Próstata em 2017. Iniciou acompanhemnto no AMN em setembro/2021 por 
queixa de jato fraco, disúria, hesitação, noctúria esporádica, urgência e urge-
incontinência e disfunção erétil. Retorna em 21/11/22, com queixa de 
hematúria recorrente, dor pélvica intensa e retenção urinária, além de piora 
da disúria, sendo indicado internamento de urgência à Estenose uretral, HPB, 
CaP (Gleson 7 4+3, cT1c) com tto RT 
16) Paciente masculino, 59 anos, hipertenso, refere que há 05 meses iniciou 
quadro de dor lombar com irradiação para abdome, de moderada intensidade, 
desencadeada por esforços físicos, sendo o fator de melhora uso de chá. 
Realizou USG de abdome total, evidenciando nefrolitiase à esquerda, além de 
outros achados, encaminhado para urologia com diversas alterações (anemia 
grave Hb 5,7 / Ur 383, Cr 17,81/ distúrbios eletrolíticos, ecg alterado hiperk+) 
sinais de DRC agudizada à Orientamos paciente a buscar serviço de 
emergência na cidade de origem e posteriormente realizar investigação 
ambulatorial 
17) Paciente masculino, de 5m e 13 dias acompanhado pelo serviço de infectologia 
pediátrica por História de CMV/TOXO, apresentou USG antiga com 
hidronefrose grau I e história de sumário de urina + urocultura com klebisiella 
pneumoniae e enterococcus (tto com cefepime/ampicilina durante 
internamento na UDAP, sem queixasurinárias (troca em torno 4-5 fraldas/dia). 
Relata constipação com duração de aproximadamente 2-3 dias com frequência 
semanal, nega episódios de ITU febril. USG de controle sem evidências de 
hidronefrose, alta da urologia à ITU febril, hidronefrose 
18) Paciente masculino, 1 ano e 2 meses, admitido para investigação de colestase. 
Durante internamento, realizou USG do aparelho urinário e UCM que 
evidenciaram obstrução infra-vesical (VUP). Indicada Fulguração de VUP. 
EVOLUÇÃO: acompanhamento em PO de Fulguração de válvula de uretra 
posterior + postectomia à válvula de uretra posterior, postectomia, 
fulguração de VUP 
19) paciente masculino, 67 anos, vem à consulta para orientação. Cursando com 
fimose sec. a balanite xerófita esclerosante (líquen escleroatrófico peniano), 
tto: postectomia à balanite xerófita esclerosante, fimose 
20) paciente mulher, 50 anos, traz TC evidenciando cálculo duro (densidade > 
1.000) de 1,5 cm em pólo superior do RD, e história de dor lombar associada a 
hematúria. Também apresenta cálculo de 0,5 cm em pólo inferior RD, além de 
relato de expulsão de cálculo. História de nefrolitíase com realização de LECO 
há 4 anos à LITÍASE, Indicações e contraindicações da LECO, ureteroscopia 
21) paciente sexo feminino, 35 anos, com um dos rins não funcionante (RE), 
histórico de diversas cirurgias abdominais, sendo uma delas a correção de 
estenose vaginal na infância (Síndrome de Rokitanscky). Uma das sequelas das 
cirurgias foi perfuração intestinal (colostomia secundária a fístula intestinal) e 
de bexiga (citostomia secundária a lesão de ureter) à nefrectomia, Síndrome 
de Rokitanscky. à agenesia vaginal total (síndrome de Mayer-Rokitansky-
Küster-Hauser) é geralmente acompanhada por agenesia cervical e uterina e 
anomalias urológicas. O exame USG deve ser realizado para avaliar os rins e 
confirmar a presença de ovários e a ausência ou presença de um útero ou 
estruturas uterinas. O tratamento não cirúrgico é a terapia de primeira linha 
preferida para a criação de uma vagina funcional; o tratamento cirúrgico 
também é possível. 
22) Paciente feminina, 40 anos, relata que há 04 meses passou a apresentar dor 
em flanco direito de intensidade 4/10 que irradia para região inguinal 
ipsilateral, esporádica (2 episódios em agosto e um em setembro). Buscou 
atendimento com urologista sendo encaminhada p/ avaliação pré operatória 
de LECO. Refere náuseas durante crises álgicas, sem vômitos à litíase 
23) Paciente masculino, 69 anos, acompanhado no ambulatório por queixa 
progressiva de LUTS, culminando em episódio de retenção urinária aguda, 
sendo necessário sondagem vesical de demora. Paciente fez uso de 
combodart; sem sucesso em teste de retirada da sonda vesical. Submetido a 
RTU de próstata e bexiga vem para acompanhamento pós-OP àlesão vesical, 
HPB (PIRADS-2) 
24) Paciente feminina, 71 anos, comparece à consulta referindo quadro de dores 
em flanco D e FID, intensidade 10/10, em cólicas, de acometimento diário, com 
necessidade de atendimento em serviço de emergência para controle álgico 
em diferentes ocasiões, com resposta insatisfatória a analgesia simples. 
Associada a queixa álgica, refere disúria, ardor miccional e traz o relato de um 
episódio de hematúria. Nega febre e outros sintomas associados. Traz 
resultado de USG de abdome evidenciando cálculo à litíase renal (Indicacao 
de LECO) 
25) Paciente feminina, 42 anos, refere aparecimento de dor em flanco esquerdo 
há 02 meses, com irradiação para região lombar, com uso de Buscopan e/ou 
Dipirona 1g. Conta que teve febre (39c) associado a dor, com melhora após 
antibioticoterapia. Traz USG, não realizou ainda Tc de aparelho urinário, 
reavaliar indicação para LECO à litíase renal bilateral e biliar 
26) paciente masculino 03 anos em preparo para cirurgia de correção de 
hipospádia a ser realizada em duas fases à hipospádia, correção de 
hipospádia 
27) paciente masculino, 80 anos, em uso de prótese peniana semi-rígida, vem para 
avaliação com relato de sensação de prótese articulada, não permitindo 
sustentar a ereção, já foi realizada troca à indicações de prótese peniana 
(tipos, vantagens e desvantagens), etiologias de disfunção erétil, 
28) paciente masculino, 52 anos, consulta de acompanhamento pós-cirúrgico de 
cisto de epidídimo à cisto de epidídimo 
29) paciente masculino, 04 anos, em consulta de acompanhamento de pós-
operatório de correção de hipospádia em duas fases. Possuia genitália 
ambígua com má resposta à terapia hormonal à genitália ambígua, 
hipospádia 
30) paciente masculino, 65 anos, em acompanhamento de CA de Bexiga, já 
realizou cistoprostatectomia e remoção da uretra + construção de neobexiga 
(bricker), uso atual de urostomia à neobexiga, ca de bexiga 
31) paciente masculino, 72 anos, pós-operatório de prostatovesiculectomia 
radical por video. Apresentando incontinência urinária (em uso de fraldas), 
hidrocele em testículo esquerdo e dor em testículo direito, além de disfunção 
erétil à CA de próstata, indicações de prostatectomia radical + riscos, 
epididimite, hidrocele 
 
Resumo das patologias/procedimentos 
LUTS (SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR) EM HOMENS 
Sintomas - os sintomas do trato urinário inferior (LUTS) podem ser classificados como 
sintomas de armazenamento (urgência, frequência, noctúria, incontinência de 
urgência), sintomas de esvaziamento (hesitância, fluxo fraco, disúria) ou sintomas pós-
micrilação (esvaziamento incompleto da bexiga, gotejamento pós-miccional 
Causas comuns - Tradicionalmente, o LUTS em homens tem sido atribuído 
principalmente à hiperplasia prostática benigna (HPB) e consequente obstrução da saída 
da bexiga (BOO). No entanto, a bexiga hiperativa, caracterizada pela contração 
involuntária do músculo detrusor, pode ser a principal causa ou uma causa contribuinte 
de LUTS em alguns pacientes. 
Obstrução da saída da bolha - O LUTS é frequentemente atribuído ao BOO resultante 
do aumento benigno da próstata (BPE) ou BPH. Os sintomas de anulação são sugestivos 
de BOO, mas não são diagnósticos 
Bexiga hiperativa - A OAB está relacionada à hiperatividade do detrusor e é mais 
comumente associada a sintomas de armazenamento que são frequentemente mais 
incômodos do que sintomas de esvaziamento. A causa da OAB é muitas vezes 
desconhecida. A OAB pode ser neurogênica (por exemplo, secundária a acidente 
vascular cerebral ou outra condição neurológica) ou pode ser causada por obstrução 
crônica 
Avaliação - Pacientes do sexo masculino com LUTS devem ser avaliados inicialmente 
com histórico, exame físico e estudos laboratoriais, que podem incluir creatinina, 
glicose, antígeno específico da próstata (PSA), exame de urina e cultura de urina. 
Determinar o Índice Internacional de Sintomas de Próstata (IPSS) pode ser útil no 
monitoramento da resposta ao tratamento. 
Papel limitado para estudos de diagnóstico - O papel dos estudos urológicos na 
avaliação do LUTS é controverso. O residual pós-miccional não se correlaciona com a 
gravidade do LUTS ou fornece informações de diagnóstico sobre BOO ou OAB. No 
entanto, a consciência de um resíduo pós-vívido elevado (PVR) pode orientar o 
tratamento com medicação anticolinérgica, bem como a necessidade de 
acompanhamento mais próximo. 
Tratamento médico - Pacientes com sintomas e achados significativos consistentes com 
HBP e BOO como causa de LUTS podem ser tratados empiricamente. O tratamento 
médico para HBP e BOO inclui alfabloqueadores, inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5), 
inibidores da 5-alfa redutase ou uma combinação. 
• Sugerimos que homens com sintomas de urgência e sem evidência de uma VRP 
significativamente elevada sejam tratados com um medicamento anticolinérgico (Grau 
2B). Medicamentos anticolinérgicos são usados para o tratamento da OAB, mas podem 
causar ortostático, boca seca, visão turva e retenção urinária. Os efeitos colaterais 
podem ser minimizados usando uma dose baixa de medicação, preparações de longa 
duração ou tolterodina. 
• Sugerimos que os homenscom sintomas de OAB e BOO sejam tratados com uma 
terapia combinada de um anticolinérgico mais um bloqueador alfa (Grau 2B). Deve-se 
ter cuidado para observar os sintomas que sugerem retenção urinária 
•Recomendamos que os homens que têm uma VRP significativamente elevada não 
sejam tratados com um medicamento anticolinérgico até que a obstrução seja aliviada, 
médica ou cirurgicamente (Grau 1C) 
●Indicações para encaminhamento urológico - É razoável iniciar um ensaio de terapia 
para HBP quando o clínico de cuidados primários estiver confortável de que a 
apresentação de sinais e sintomas são consistentes com a OBO devido à HBP como a 
provável fonte de LUTS. No entanto, sugerimos o encaminhamento urológico para 
pacientes com menos de 45 anos ou que não respondem à terapia empírica. 
●Tratamento cirúrgico - O tratamento cirúrgico geralmente é reservado para falha de 
medicação, sintomas progressivos ou preferência do paciente. O alívio da obstrução 
pode não aliviar os sintomas relacionados à OAB, e estudos urodinâmicos podem ser 
úteis. As opções cirúrgicas para a HBP incluem terapias cirúrgicas minimamente 
invasivas (terapia de microondas, ablação por radiofrequência transuretral), 
vaporização a laser da próstata, ressecção transuretral da próstata e prostatectomia 
aberta 
LITÍASE RENAL 
Etiologia – 80% dos casos de nefrolitíase são por cálculos de cálcio. Os outros tipos 
principais incluem cálculos de ácido úrico, estruvita e cistina. Sendo que uma pedra pode 
conter mais de um tipo. 
Manifestações clínicas – Embora os cálculos possam passar de forma assintomática, os 
sintomas podem ocorrer quando os cálculos passam. Os sinais e sintomas mais comuns 
são dor (cólica renal ou dor no flanco) e hematúria macroscópica ou 
microscópica. Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, disúria e urgência urinária. A 
nefrolitíase pode levar à obstrução renal persistente, que pode causar dano renal 
permanente se não for tratada. 
Diagnóstico – Deve-se suspeitar de nefrolitíase em pacientes que apresentam cólica 
renal ou dor no flanco, com ou sem hematúria, principalmente se o paciente tiver 
história de litíase. Os pacientes devem ser submetidos a exames laboratoriais básicos e 
exames de imagem dos rins, ureteres e bexiga para confirmar a presença de cálculos e 
avaliar sinais de obstrução urinária (por exemplo, hidronefrose). A TC de baixa dose de 
radiação do abdome e da pelve sem contraste é o exame preferido para a maioria dos 
adultos, pois detecta hidronefrose de forma confiável e demonstra a maior precisão 
diagnóstica para nefrolitíase. A TC também descreve com precisão o tamanho e a 
localização do cálculo para o planejamento do tratamento.Se a TC com baixa dose de 
radiação não estiver disponível, a ultrassonografia dos rins e da bexiga, às vezes em 
combinação com a radiografia abdominopélvica, é a alternativa de segunda linha. 
Diagnóstico diferencial – Várias condições podem mimetizar cólica renal com ou sem 
hematúria 
Manejo agudo – A maioria dos pacientes com cólica renal aguda pode ser manejada de 
forma conservadora com medicação para dor e hidratação até que o cálculo passe. Os 
pacientes podem ser tratados em casa se puderem tomar medicamentos orais e 
líquidos. A hospitalização é necessária para aqueles que não toleram a ingestão oral ou 
que apresentam dor ou febre incontroláveis. 
Consulta urológica – A consulta urológica urgente é necessária em pacientes com 
infecção do trato urinário, lesão renal aguda, anúria e/ou dor persistente, náusea ou 
vômito. 
Controle da dor – Para a maioria dos pacientes com cólica renal aguda, sugerimos 
antiinflamatórios não esteróides (AINEs) como terapia inicial para controle da dor, em 
vez de opioides ou outras terapias. Reservamos opioides para pacientes com 
contraindicações aos AINEs, comprometimento grave da função renal (ou seja, taxa de 
filtração glomerular estimada [eGFR] <30 mL/min) ou que não obtêm alívio adequado 
da dor com AINES. 
Passagem de cálculos – Pacientes com cálculos >10 mm devem ser encaminhados à 
urologia para tratamento. Pacientes com cálculos ≤ 5 mm geralmente não requerem 
tratamento específico; a maioria passará espontaneamente. Para pacientes com 
cálculos >5 e ≤10 mm de diâmetro, sugerimos tratamento com tansulosina por até 
quatro semanas para facilitar a passagem do cálculo. Se a tansulosina não estiver 
disponível, o uso de outro bloqueador alfa 
(como terazosina , doxazosina , alfuzosina ou silodosina ) é razoável. Os pacientes são 
refeitos se a passagem espontânea não tiver ocorrido definitivamente. 
Os pacientes que não conseguem eliminar o cálculo após 4 semanas de tratamento 
conservador ou clínico (EX tansulosina ) devem ser encaminhados à urologia, 
principalmente se o cálculo tiver > 5 mm de diâmetro ou se houver dor mal controlada. 
Coar a urina – Os pacientes devem ser instruídos a coar a urina por vários dias e trazer 
qualquer cálculo que passe para análise 
Tratamento da infecção do trato urinário – Pacientes com evidência de infecção 
concomitante do trato urinário devem ser imediatamente tratados com antibióticos 
Avaliação e tratamento subsequentes – Uma vez que o episódio agudo de cálculo tenha 
terminado e o cálculo, se recuperado, for enviado para análise, o paciente deve ser 
avaliado quanto a possíveis causas subjacentes da doença calculosa. 
tratamento cirúrgico dos cálculos renais e ureterais 
Princípios gerais – Os objetivos gerais do tratamento cirúrgico de cálculos são o alívio 
do desconforto do paciente, eliminação da infecção e reversão do comprometimento 
da função renal associado a cálculos renais ou ureterais. Desfechos importantes que 
devem ser discutidos com os pacientes ao decidir sobre a cirurgia incluem o sucesso do 
tratamento (ou seja, taxa livre de cálculos [SFR]), risco de complicações e qualidade de 
vida. Em geral, as principais indicações para tratamento cirúrgico de cálculos incluem 
dor, infecção e obstrução do trato urinário. Os cálculos assintomáticos podem ser 
removidos em certos indivíduos, como viajantes frequentes ou pilotos ou aqueles que 
estão pensando em engravidar. 
Escolha da abordagem cirúrgica – A abordagem ideal para lidar com cálculos renais e 
ureterais depende do tamanho, localização e composição/dureza do cálculo. Outras 
comorbidades do paciente (como infecção concomitante, obesidade, diátese 
hemorrágica ou gravidez), bem como as preferências do paciente, também podem 
influenciar a escolha da terapia: 
• Cirurgia de emergência – Pacientes com infecção associada à obstrução do trato 
urinário requerem drenagem urgente do sistema coletor e terapia 
antimicrobiana; um stent ureteral ou um tubo de nefrostomia percutânea pode 
ser usado para drenar o sistema coletor. O tratamento definitivo do cálculo pode 
prosseguir assim que a infecção for tratada e o paciente estiver estável. 
• Cirurgia eletiva – Litotripsia por ondas de choque (SWL), ureteroscopia (URS) e 
nefrolitotomia percutânea (PNL) são as modalidades cirúrgicas mais comumente 
realizadas para pacientes que requerem remoção eletiva de cálculos ureterais 
ou renais 
• Cálculos ureterais – Para cálculos proximais e médios ureterais que são ≤10 mm, 
sugerimos SWL ou URS como terapia de primeira linha, em vez de PNL ou outras 
opções cirúrgicas (Grau 2C ) . Para cálculos proximais e médios do ureter > 10 
mm, sugerimos URS como terapia de primeira linha, em vez de LECO ou outras 
opções cirúrgicas ( Grau 2C ). Para todos os cálculos ureterais distais, 
independentemente do tamanho, sugerimos URS como terapia de primeira 
linha, em vez de LECO ou outras opções cirúrgicas ( Grau 2C ). No entanto, para 
pacientes que recusam URS, SWL é uma opção alternativa. 
• Cálculos renais – Para cálculos ≤15 mm localizados no polo superior, cálice 
médio ou pelve do rim, sugerimos LECO ou URS como terapia de primeira linha, 
em vez de outras terapias (Grau 2C ) . Para pedras ≤15 mm que estão no pólo 
inferior do rim, sugerimos URS ou PNL, em vez de SWL ou outras terapias ( Grau2C ). Para cálculos >15 mm, independentemente da localização no rim, 
sugerimos PNL como terapia de primeira linha, em vez de outras terapias ( Grau 
2C ). Se a PNL não estiver disponível ou for contraindicada, a URS estagiada (ou 
seja, realizada em sessões planejadas separadas) é uma opção alternativa. 
o LECO deve ser evitada em pacientes com obesidade, gestantes, pacientes 
com diátese hemorrágica descontrolada, pacientes com anatomia 
renal/ureteral anormal e pacientes cuja imagem pré-operatória com 
tomografia computadorizada (TC) demonstre alta atenuação do cálculo 
(ou seja, >900 Hounsfield unidades). 
o Em geral, a cirurgia laparoscópica, assistida por robô e aberta não deve 
ser oferecida como terapia de primeira linha para a maioria dos cálculos 
ureterais ou renais. No entanto, tais procedimentos podem ser 
considerados para pacientes nos quais SWL, URS e PNL não tiveram 
sucesso, com rins complexos ou anatomia ureteral, com cálculos grandes 
(>20 mm) ou complexos, ou que requerem cirurgia reconstrutiva 
concomitante para defeitos anatômicos (p. obstrução da junção [UPJ] ou 
estenose ureteral). 
Avaliação pré-operatória – Antes da cirurgia, realizamos exame de urina em todos os 
pacientes para avaliar infecção do trato urinário (ITU). Em pacientes com sinais de 
infecção (por exemplo, presença de leucócitos esterase e nitrito na urina), obtemos uma 
cultura de urina e tratamos conforme apropriado com terapia antimicrobiana específica 
para cultura. Na maioria dos pacientes para os quais o tratamento cirúrgico de cálculos 
está planejado, obtemos imagens pré-operatórias com TC sem contraste do abdome e 
da pelve, se ainda não tiver sido realizada nos três meses anteriores. Imagens adicionais 
com contraste podem ser necessárias para definir melhor o sistema coletor e a anatomia 
em pacientes com anatomia renal/ureteral complexa ou cálculos complexos (isto é, 
cálculos em chifre de veado). 
Considerações perioperatórias – Para pacientes submetidos a URS eletiva ou PNL, 
sugerimos antibióticos profiláticos para reduzir a incidência de ITU pós-procedimento 
( Grau 2C ). Administramos uma única dose de antibiótico oral ou intravenoso dentro de 
uma hora do procedimento que abrange microorganismos gram-positivos e gram-
negativos. Às vezes, os stents ureterais são colocados após URS, em parte para ajudar a 
prevenir a obstrução ureteral e a dor resultante do edema ureteral ou passagem de um 
fragmento de cálculo. No entanto, a colocação rotineira de stents após URS não 
complicada deve ser desencorajada. 
Manejo pós-operatório – As complicações comuns após a cirurgia de cálculo incluem 
desconforto ureteral do stent, obstrução ureteral (steinstrasse) e ITU. Para pacientes 
que recebem um stent ureteral, sugerimos o tratamento com um bloqueador alfa para 
reduzir o desconforto do stent ( Grau 2C ). A presença de cálculos residuais após SWL ou 
PNL, especialmente fragmentos de 4 mm ou mais, está associada a um risco aumentado 
de formação ou crescimento de cálculos. Assim, todas as tentativas de tornar o paciente 
completamente livre de cálculos devem ser feitas. Alguns pacientes podem necessitar 
de procedimentos auxiliares para remover o material residual do cálculo ou aliviar a 
obstrução do trato urinário. 
ESTENOSE URETERAL 
As estenoses da uretra masculina são comuns e, na maioria das vezes, decorrem de 
trauma ou instrumentação da uretra. Outras causas frequentes de estenose uretral são 
idiopáticas e infecciosas 
A uretra masculina é dividida em dois segmentos principais, a uretra anterior e a uretra 
posterior. A uretra anterior começa no meato do pênis e inclui a fossa navicularis, a 
uretra pendular e a uretra bulbar. A uretra posterior inclui a uretra membranosa, a 
uretra prostática e o colo vesical. 
A maioria dos pacientes com estenose uretral apresenta sintomas miccionais 
obstrutivos crônicos, como diminuição do fluxo urinário e esvaziamento incompleto da 
bexiga. Outros pacientes apresentam infecções recorrentes do trato urinário, jato 
urinário, disúria ou disfunção ejaculatória. 
Deve-se suspeitar de estreitamento da uretra masculina em pacientes com sintomas 
miccionais obstrutivos crônicos, especialmente se estudos não invasivos (p. Os 
pacientes com suspeita de estenose uretral devem ser submetidos a cistouretroscopia, 
uretrografia retrógrada (RUG), cistouretrograma miccional (VCUG) ou uretrografia 
ultrassonográfica para estabelecer o diagnóstico. 
Para a maioria dos pacientes submetidos à uretroplastia para estenoses uretrais, 
sugerimos profilaxia antimicrobiana com dose única de cefazolina ( Grau 2C ). Pacientes 
com infecção sintomática do trato urinário devem ser tratados antes da cirurgia 
endoscópica ou aberta. 
O tratamento é indicado para pacientes com estenose uretral que resulta em incômodos 
sintomas miccionais, retenção urinária aguda, cálculos vesicais, altos resíduos pós-
miccionais ou infecções recorrentes do trato urinário; não há contra-indicação absoluta 
para o tratamento de estenoses uretrais. Pacientes assintomáticos que não necessitam 
de tratamento devem ser acompanhados clinicamente, pois as estenoses podem 
progredir e/ou potencializar complicações a longo prazo. 
Nenhum procedimento único é apropriado para lidar com todas as estenoses, e várias 
técnicas podem ser usadas no mesmo paciente se a estenose for recorrente. A 
abordagem para o tratamento da estenose uretral depende do número de sintomas 
apresentados e da duração, localização, gravidade e etiologia da estenose 
Para estenoses bulbares ou uretrais curtas (<1 cm), sugerimos uma única intervenção 
endoscópica antes da reconstrução cirúrgica, em vez de nenhuma intervenção 
endoscópica ( Grau 2C ). Os pacientes que falham na intervenção endoscópica ou 
apresentam estenoses em qualquer parte da uretra que não seja bulbar devem ser 
submetidos à uretroplastia 
Para estenoses longas (>2 cm), um lúmen uretral obliterado ou estenoses envolvendo a 
uretra posterior ou pendular, sugerimos reconstrução cirúrgica em vez de intervenção 
endoscópica ( Grau 2C ). 
Pacientes clinicamente inaptos para cirurgias extensas, que desejam evitar reconstrução 
uretral complexa ou estagiada, ou que falharam em várias tentativas anteriores de 
reconstrução uretral, podem escolher uma das opções de derivação urinária. 
 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) 
Manifestações clínicas – A maioria dos homens desenvolverá hiperplasia prostática 
benigna (BPH), que pode estar associada a sintomas do trato urinário inferior (LUTS). As 
manifestações clínicas comuns de LUTS/BPH incluem sintomas de armazenamento 
(aumento da frequência diurna, noctúria, urgência e incontinência urinária) e sintomas 
miccionais (jato urinário lento, divisão ou pulverização do jato urinário, jato urinário 
intermitente, hesitação, esforço para urinar) . Os sintomas variam em gravidade ao 
longo do tempo e não se correlacionam bem com o tamanho da próstata ou 
anormalidades fisiológicas. 
Determinar a necessidade de tratamento – É importante avaliar a gravidade e o 
impacto na saúde dos LUTS suspeitos de serem causados pela HBP. Homens que 
apresentam sintomas minimamente incômodos geralmente não precisam de avaliação 
ou tratamento adicional. 
História e exame físico – O diagnóstico presuntivo de LUTS/BPH é estabelecido pela 
presença de sintomas de armazenamento e micção na ausência de uma história 
sugestiva de causas não BPH de LUTS. A presença de uma próstata simetricamente 
aumentada, lisa e indolor ao exame físico corrobora o diagnóstico 
Diagnóstico diferencial – Outras causas potenciais de LUTS incluem estenose uretral, 
contratura do colo da bexiga, câncer de próstata (menos comum), infecção do trato 
urinário (ITU) e prostatite aguda, bexiga neurogênica, cálculos na bexiga e câncer de 
bexiga (menos comum). 
Avaliação – A avaliação de BPH/LUTS destina-se a descartar outras causas potenciais. 
Sugerimos que um exame de urina seja obtido em todos os pacientes avaliados para 
LUTS/BPH. Anormalidades (por exemplo,hematúria, piúria, glicosúria) sugerem 
possíveis diagnósticos alternativos que justificam uma avaliação mais aprofundada. 
Obtemos uma medição do volume residual pós-miccional (PVR) em todos os pacientes 
que apresentam sintomas de LUTS/BPH para avaliar a retenção. A RVP pode ser medida 
com o auxílio de um “scanner de bexiga” à beira do leito, que utiliza ultrassonografia 
para estimar o volume da bexiga, ou pelo uso de um cateter reto após a conclusão de 
uma micção espontânea. 
Homens com sintoma predominante de noctúria devem preencher um diário miccional 
para avaliar poliúria noturna (>33 por cento da produção diária de urina é expelida 
durante a noite). A poliúria noturna deve levar à busca de causas secundárias além da 
HBP/LUTS. 
O diagnóstico de HBP não requer confirmação histológica, e a biópsia da próstata só é 
necessária se houver uma preocupação específica sobre o câncer de próstata 
Avaliação e monitoramento de sintomas – A American Urologic 
Association/International Prostate Symptom Score (AUA/IPSS) ( tabela 1 ) (avaliação de 
frequência, noctúria, fluxo urinário fraco, hesitação, intermitência, esvaziamento 
incompleto e urgência) é útil para quantificar e monitorar sintomas de HPB. 
Indicações para encaminhamento urológico – Homens com exame de toque retal (DRE) 
anormal, hematúria, sintomas ou dor graves, menores de 45 anos, PSA anormal, dor ao 
urinar (disúria), bexiga palpável ou retenção urinária, incontinência ou doença 
neurológica conhecida por impactar LUTS (isto é, parkinsonismo) deve ser encaminhada 
a um urologista 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Modificações no estilo de vida para todos os pacientes – Sugere-se que todos os 
homens com sintomas do trato urinário inferior (LUTS)/HPB sejam instruídos sobre 
intervenções no estilo de vida. Estes devem ser adaptados aos sintomas, mas podem 
incluir evitar líquidos antes de dormir ou antes de sair, reduzir o consumo de diuréticos 
leves, como cafeína e álcool, e micção dupla para esvaziar a bexiga mais 
completamente. 
Tratamento médico para alívio dos sintomas – Homens com LUTS/BPH podem ser 
tratados com uma ou mais classes de medicamentos e, em geral, devem tentar 
tratamento médico antes de considerar intervenções cirúrgicas. Para a maioria dos 
pacientes, iniciamos a monoterapia com um antagonista alfa-1 adrenérgico para o 
tratamento inicial. Agentes de monoterapia alternativos podem ser usados em certas 
situações. Esses incluem: 
Em homens com disfunção erétil concomitante, os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 
(PDE5) são uma alternativa razoável aos antagonistas alfa-1 adrenérgicos para terapia 
médica inicial 
•Em homens com baixo volume urinário residual pós-miccional e sintomas irritativos, 
anticolinérgicos ou agonistas beta-3 são uma alternativa razoável aos antagonistas alfa-
1 adrenérgicos para terapia médica inicial 
●Terapia para prevenir a progressão – Em homens com aumento benigno da próstata 
(BPE), o tratamento com inibidores da 5-alfa redutase (5ARIs) para prevenir a 
progressão da doença é uma opção razoável. O tratamento por 6 a 12 meses geralmente 
é necessário antes que o tamanho da próstata seja suficientemente reduzido para 
melhorar os sintomas. A finasterida e a dutasterida parecem ter eficácia e perfis de 
efeitos colaterais semelhantes. 
●Terapia combinada para alguns pacientes 
•Para pacientes com baixo volume urinário residual pós-miccional e sintomas irritativos 
(p. -3 agonistas.) 
•Usamos terapia combinada com um bloqueador alfa-adrenérgico e um esteróide IA5R 
em homens que demonstraram aumento da próstata e sintomas moderados a graves 
de HBP 
●Quando encaminhar para a urologia – O encaminhamento para um urologista é 
apropriado para pacientes com complicações de insuficiência renal, retenção urinária 
refratária, infecções recorrentes do trato urinário, cálculos recorrentes na bexiga ou 
hematúria macroscópica, aumento do volume urinário residual pós-miccional ou 
hidronefrose bilateral com insuficiência renal comprometimento da função. Além disso, 
pacientes com sintomas incômodos persistentes após o tratamento básico, ou aqueles 
que apresentam sintomas graves, devem ser encaminhados a um urologista para 
possível tratamento cirúrgico. 
●Nenhum papel para remédios fitoterápicos – Os dados relativos à eficácia e segurança 
das terapias fitoterápicas para HBP são preocupantes. Até que estudos adicionais 
estejam disponíveis, não usamos esses agentes para o tratamento da HBP 
●Tratamento cirúrgico – Se os pacientes não responderem ao tratamento médico, eles 
devem ser considerados para terapia cirúrgica para aliviar a obstrução e melhorar os 
sintomas e a qualidade de vida geral. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
●Terminologias – A hiperplasia prostática benigna (BPH) é cada vez mais comum à 
medida que os homens envelhecem. Homens com HBP que são assintomáticos ou têm 
apenas sintomas leves não requerem tratamento. Aqueles com sintomas mais graves do 
trato urinário inferior (LUTS) podem se beneficiar da terapia médica. O tratamento 
cirúrgico é indicado quando os sintomas são refratários à terapia medicamentosa, a 
doença está avançada ou naqueles que não desejam tratamento médico 
●Indicações para cirurgia – Homens com HPB que desenvolvem comprometimento do 
trato urinário superior (por exemplo, hidronefrose, insuficiência renal), retenção 
urinária refratária, infecção recorrente do trato urinário, descompensação da bexiga, 
cálculos recorrentes na bexiga ou hematúria macroscópica persistente requerem 
tratamento cirúrgico 
●Teste pré-operatório – Antes de qualquer tratamento cirúrgico para HBP, os homens 
devem passar por uma história completa e exame físico, uma medição do volume 
urinário residual pós-miccional (VVP) e, possivelmente, urofluxometria ou estudos de 
fluxo de pressão. A imagem da próstata também pode ajudar a escolher a técnica ideal 
para os pacientes. Os exames laboratoriais necessários incluem antígeno prostático 
específico sérico e urinálise e cultura. 
●Escolha de um procedimento – A escolha dos procedimentos disponíveis deve ser 
baseada no tamanho e formato da próstata, risco de sangramento do paciente, 
apresentação (ou seja, cálculos concomitantes, gravidade dos sintomas) e sua atitude 
em relação a possíveis efeitos colaterais sexuais 
●Opções de tratamento – A maioria dos procedimentos usados no tratamento da HPB 
é realizada por via transuretral, incluindo ressecção transuretral da próstata (TURP), 
vaporização transuretral da próstata (TUVP), enucleação transuretral a laser 
(enucleação a laser hólmio da próstata [HoLEP], laser túlio enucleação da próstata 
[ThuLEP]), vaporização fotosseletiva da próstata (PVP), incisão transuretral da próstata 
(TUIP), terapia transuretral por micro-ondas (TUMT), tratamento robótico com jato de 
água (RWT), terapia térmica com vapor de água (WVTT) e elevação uretral prostática 
(PUL). A prostatectomia simples e a embolização arterial prostática (procedimento 
experimental) são procedimentos de HPB que não são realizados por via transuretral. 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
O câncer de próstata está entre os cânceres mais comuns em homens em todo o 
mundo. Raramente apresenta sintomas clínicos. Raramente, o câncer de próstata pode 
apresentar sintomas urinários inespecíficos, hematúria ou hematospermia; no entanto, 
geralmente são decorrentes de condições não malignas. 
●Suspeita-se de câncer de próstata em pacientes com elevação do antígeno específico 
da próstata (PSA) ou exame retal digital (DRE) anormal. Embora o toque retal não seja 
recomendado para triagem, se o toque retal for realizado, assimetria, nodularidade ou 
endurecimento levantam a suspeita de câncer de próstata. 
●O risco de câncer de próstata aumenta à medida que o nível de PSA aumenta, embora 
não haja um limite numérico específico que determine com precisão a presença de 
câncer de próstata. As alterações do PSA ao longo do tempo são úteis para determinar 
o risco de câncer. 
●O diagnóstico de câncer de próstata requer tecido. Isso geralmente é obtidopor 
biópsia com orientação por imagem, que deve ser precedida pela medição do PSA. 
●Após a tomada de decisão compartilhada com o paciente, geralmente procedemos à 
biópsia se o paciente tiver uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos (biópsia de 
alguns contribuintes se a expectativa de vida for > 5 anos) e um dos seguintes: um PSA 
(no PSA inicial teste e repetir algumas semanas depois) que está elevado acima do 
intervalo para a coorte de idade do paciente, um aumento no PSA de mais de 0,75 ng/mL 
ao longo de um ano ou um nódulo, endurecimento ou assimetria no toque retal. Se os 
resultados do PSA forem duvidosos, testes complementares (por exemplo, densidade 
do PSA, tempo de duplicação do PSA, ressonância magnética [MRI]) podem ser úteis 
para estimar melhor a probabilidade de câncer de próstata. Se o paciente tiver 
comorbidades significativas que limitam a expectativa de vida, geralmente não é 
necessária uma biópsia da próstata para avaliar a possibilidade de câncer de próstata 
assintomático. 
ESTRATIFICAÇÃO E TRATAMENTO 
Estratificação de risco 
•Para fins de seleção do tratamento, o risco de câncer de próstata recém-diagnosticado 
é estratificado com base no toque retal, PSA sérico, biópsia da próstata e estudos de 
imagem. Em alguns casos, a avaliação de alterações germinativas em genes de reparo 
de DNA de recombinação homóloga e classificadores de expressão gênica baseados em 
tecidos também contribui. 
•Com base nessas informações, os pacientes podem ser divididos em várias categorias, 
que fornecem a base para as decisões de tratamento. Numerosas ferramentas de 
classificação de risco pré-tratamento estão disponíveis para o câncer de 
próstata; usamos o esquema de estratificação da National Comprehensive Cancer 
Network, que é descrito na tabela (ABAIXO ) 
 
●Abordagem de risco estratificado para o tratamento – A tomada de decisão 
compartilhada entre paciente e médico pode facilitar a seleção de um tratamento que 
melhor se alinhe com os valores pessoais do paciente e é recomendado nas diretrizes 
da sociedade profissional. 
•Câncer de próstata de risco muito baixo clinicamente localizado – A vigilância ativa é 
uma opção preferida para a maioria dos homens com doença de risco muito baixo na 
ausência de certas características histológicas (áreas de câncer cribiforme ou 
intraductal) e para indivíduos que têm conforto psicológico com câncer ativo 
vigilância. A terapia local definitiva (radioterapia [RT], prostatectomia radical) pode ser 
oferecida para selecionar pacientes que podem ter uma alta probabilidade de 
progressão na vigilância ativa e para aqueles que preferem o tratamento definitivo 
mesmo na presença de doença de risco muito baixo. 
•Câncer de próstata clinicamente localizado e de baixo risco – Para homens com câncer 
de próstata de baixo risco e expectativa de vida superior a 10 anos, terapia definitiva 
(prostatectomia radical, braquiterapia ou RT com feixe externo) ou vigilância ativa são 
opções apropriadas. A escolha de uma abordagem específica requer uma consideração 
dos benefícios e riscos associados a cada abordagem, as preferências e comorbidades 
individuais do paciente e a histologia e o perfil de expressão gênica do tumor. 
•Câncer de próstata de risco intermediário clinicamente localizado – Os pacientes com 
doença de risco intermediário são divididos em subconjuntos favoráveis e desfavoráveis 
com base na porcentagem de núcleos de biópsia positivos e no escore específico de 
Gleason ou grupo de graus (tabela 1 ) . 
RT e prostatectomia radical são opções apropriadas para homens com doença de risco 
intermediário. A vigilância ativa é uma opção para aqueles com doença de risco 
intermediário favorável, mas os pacientes devem ser informados de que isso acarreta 
um risco maior de desenvolver metástases em comparação com o tratamento 
definitivo. Os perfis moleculares baseados em tecidos podem melhorar a estratificação 
de risco. 
•Câncer de próstata de alto risco clinicamente localizado – As opções de tratamento 
padrão para câncer de próstata de alto risco clinicamente localizado incluem RT de feixe 
externo combinada com braquiterapia e terapia de privação de andrógenos (ADT) ou 
prostatectomia radical. A escolha de uma abordagem específica requer uma 
consideração dos benefícios e riscos associados a cada abordagem, preferências 
individuais e comorbidades e expectativa de vida estimada. 
•Câncer de próstata localmente avançado e de alto risco – Tumores com envolvimento 
da vesícula seminal (T3b), fixação tumoral (T4) ou invasão de órgãos adjacentes (T4), 
bem como cânceres de próstata com padrão de Gleason primário de 5 ou com quatro 
ou mais núcleos com um grupo de grau de biópsia de 4 e 5 (pontuação de Gleason de 8 
a 10) são classificados como risco muito alto. 
As opções de tratamento incluem RT de feixe externo, com ou sem braquiterapia, e ADT 
de longo prazo ou prostatectomia radical. Para pacientes com doença de grau 5 de 
biópsia, preferimos RT de feixe externo mais braquiterapia e ADT em vez de 
prostatectomia radical. 
•Envolvimento de linfonodos – Pacientes com envolvimento clínico de linfonodos são 
geralmente tratados com RT definitiva mais ADT. No entanto, para homens jovens com 
suspeita de disseminação linfática regional mínima, a prostatectomia radical como parte 
de uma estratégia combinada que inclui ADT pós-operatória e/ou RT é uma opção. 
•Doença disseminada – A abordagem inicial para pacientes com metástases 
disseminadas (M1) geralmente se concentra na ADT, que pode ser combinada 
com docetaxel . 
•Câncer de próstata de alto grau e baixo PSA – O câncer de próstata de alto grau 
(escore de Gleason 8 a 10) com baixo PSA parece compreender um subconjunto distinto, 
mas incomum, que inclui os carcinomas neuroendócrinos prostáticos de células 
pequenas e grandes. 
-Para pacientes com doença localizada, o tratamento é semelhante ao de outros 
pacientes com doença de alto ou muito alto risco. 
-Para pacientes com doença metastática, pode haver um papel para a quimioterapia 
usando regimes semelhantes aos usados para carcinoma de células pequenas do 
pulmão. 
CÂNCER DE BEXIGA 
Apresentação Clínica - Pacientes com câncer de bexiga urotelial normalmente 
apresentam hematúria indolor. A presença de hematúria inexplicável em adultos requer 
uma avaliação baseada no risco de malignidade. Esse risco é influenciado pela idade do 
paciente, sexo, presença de hematúria grosseira ou microscópica e exposição ao tabaco. 
Avaliação diagnóstica 
•Cistoscopia - A cistoscopia é o procedimento inicial para o diagnóstico e o manejo 
da malignidade urotelial. A cistoscopia é usada para estabelecer o diagnóstico, avaliar 
se a invasão muscular está ou não presente e fornecer terapia inicial para lesões não 
intramusculares invasivas. 
•Citologia urinária- A citologia urinária é amplamente utilizada em combinação com 
cistoscopia para avaliar a presença de carcinoma in situ e para avaliar a presença de 
lesões do trato urinário superior. 
•TC - A tomografia computadorizada (TC) é o procedimento de imagem preferido para 
avaliar a extensão local da doença e examinar ainda mais a pelve renal e os ureteres. 
●Estágio - O estágio é a variável prognóstica independente mais importante para 
avaliar a probabilidade de progressão e sobrevivência. A abordagem padrão é o sistema 
de estadiamento de tumor, nó, metástase (TNM), que requer cistectomia. Para 
pacientes que serão submetidos à terapia neoadjuvante, a estadiamento clínico é 
apropriado. 
Apresentação Clínica - A presença de hematúria inexplicável frequentemente denota 
câncer do trato urinário em indivíduos com mais de 40 anos até que se prove o contrário 
Tratamento: condutas iniciais à Cistoscopia e citologia urinária - A avaliação 
diagnóstica inicial inclui cistoscopia flexível e citologia urinária. 
TURBT - A ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT), juntamente com o exame 
sob anestesia, é necessária para determinar a histologia, a profundidade da invasão e o 
envolvimentopotencial além da bexiga. 
Biópsia - Biópsias de bexiga de mucosa de aparência normal são necessárias em 
pacientes com uma citologia urinária positiva inexplicável. 
Avaliar extensão/metástases - Para pacientes com doença muscular invasiva, a imagem 
transversal com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI) e 
avaliação laboratorial são indicadas para avaliar a extensão da doença pélvica e excluir 
a presença de metástases distantes. 
ESTRATIFICACAO DO CA DE BEXIGA 
Câncer de bexiga invasivo não muscular - Tumores primários sem invasão muscular 
(lesões de Ta e T1) geralmente são gerenciados inicialmente com TURBT 
• Os pacientes com risco significativo de recorrência e/ou progressão também 
podem precisar de terapia intravenosa. 
• Todos os pacientes estão em risco de recorrência tanto na bexiga quanto em 
outros lugares do urotélio, e a vigilância a longo prazo é necessária após a terapia 
inicial. 
Câncer de bexiga invasivo muscular - Cistectomia radical com desvio urinário é o 
tratamento de escolha para pacientes com doença muscular invasiva 
• Quimioterápico neoadjuvante - A quimioterapia neoadjuvante baseada em 
cisplatina seguida de cistectomia radical melhora a sobrevida geral e é o padrão 
de atendimento. 
o Pacientes com doença muscular invasiva (T2 a T4a) e metástase linfonodal 
regional (N1 a N3), mas sem envolvimento linfonodo mais distante além 
dos gânglios ilíacos comuns (bifurcação aórtica; M1a) ou metástase 
visceral (M1b) podem ser tratados com quimioterapia neoadjuvante 
baseada em 
• Indicações para terapia adjuvante - Pacientes que recebem tratamento inicial 
com cirurgia definitiva e estão em alto risco de recorrência com base no 
estadiamento patológico ou aqueles que têm câncer invasivo muscular residual 
após quimioterapia neoadjuvante e cistectomia podem ser candidatos à terapia 
adjuvante. Os agentes sistêmicos disponíveis incluem quimioterapia e 
imunoterapia à base de cisplatina 
• Indicações para TMT - Para pacientes incapazes ou não dispostos a se submeter 
a cistectomia radical com desvio urinário para câncer de bexiga urotelial invasivo 
muscular, a terapia de trimodalidade (TMT) incorporando TURBT completa 
combinada com radioterapia mais quimioterapia pode oferecer uma abordagem 
alternativa de economia da bexiga 
Doença metastática: 
• Quimioterapia baseada em cisplatina - Para pacientes com doença metastática, 
a quimioterapia combinada à base de cisplatina 
• Imunoterapia - A imunoterapia com inibidor de Checkpoint é uma opção de 
tratamento disponível para aqueles que não são elegíveis para quimioterapia à 
base de platina; como terapia de manutenção após quimioterapia à base de 
platina; e para aqueles com doença refratária ao tratamento. 
• Terapia direcionada - Agentes direcionados estão disponíveis como terapia de 
linha posterior para aqueles que já receberam quimioterapia e/ou imunoterapia 
à base de platina. 
ITU COMPLICADA 
Terminologia - Usamos o termo infecção do trato urinário complicado agudo (UTI) para 
nos referir a uma ITU aguda com quaisquer características que sugiram que a infecção 
se estende além da bexiga. Estes incluem febre outros sinais ou sintomas de doença 
sistêmica (incluindo calafrios, taquipneia ou estado mental alterado), dor em flanco e 
sensibilidade do ângulo costovertebral. Por esta definição, a pielonefrite é uma ITU 
complicada, independentemente das características do paciente. Esta definição é 
distinta das categorizações tradicionais de ITU e é mais focada na apresentação clínica 
e na gravidade da doença. 
Microbiologia - Os uropatógenos relevantes incluem principalmente Escherichia coli, 
mas também outras espécies de Enterobacterias, outros bacilos gram-negativos 
(incluindo Pseudomonas aeruginosa), estafilococos, enterococos e Candida. Os fatores 
de risco para organismos resistentes incluem o uso recente de antimicrobianos de 
amplo espectro, exposições a cuidados de saúde e viagens a partes do mundo onde 
organismos multirresistentes são prevalentes 
Suspeita clínica - ITU aguda complicada deve ser suspeitada em pacientes com disúria, 
frequência ou urgência urinária ou dor suprapúbica que também tenham febre, 
calafrios, dor no flanco ou de outra forma parecerem clinicamente doentes. A 
pielonefrite aguda, especificamente, deve ser suspeitada em pacientes que apresentam 
febre e dor no flanco, mesmo na ausência de sintomas típicos de cistite. Nos homens, a 
dor pélvica ou perineal que acompanha os sintomas urinários sugere prostatite. A ITU 
também é frequentemente suspeita em pacientes com pyúria e bacteriúria que têm 
sinais inespecíficos de doença sistêmica, como letargia ou delírio, ou em pacientes com 
febre ou sepse não localizada. 
Avaliação - Para pacientes com suspeita de ITU aguda complicada, enviamos urina para 
exame de urina (por microscopia ou por vareta) e cultura com teste de suscetibilidade. 
A imagem é geralmente reservada para aqueles que estão gravemente doentes, 
suspeitaram de obstrução do trato urinário, têm sintomas persistentes, apesar de 48 a 
72 horas de terapia antimicrobiana apropriada ou têm sintomas recorrentes 
Diagnóstico - O diagnóstico de ITU aguda complicada é feito em pacientes que têm 
achados clínicos consistentes, bem como pyuria e bacteriúria. A ITU é improvável se a 
pyúria estiver ausente. 
Indicações para hospitalização - O manejo ambulatorial é aceitável para pacientes com 
ITU aguda complicada de gravidade leve a moderada que podem ser estabilizados, se 
necessário, com reidratação e antimicrobianos em uma unidade ambulatorial ou no 
departamento de emergência e dispensados com antimicrobianos orais com 
acompanhamento próximo 
Terapia empírica - A abordagem à terapia empírica de ITU aguda complicada depende 
da gravidade da doença, dos fatores de risco para patógenos resistentes e de fatores 
específicos do hospedeiro 
Doença crítica/obstruir o trato urinário - Para pacientes que estão gravemente doentes 
ou têm obstrução do trato urinário, sugerimos um carbapenem antipseudomonal 
(meropenem ou imipenem) plusvancomicina (Grau 2C). 
Outros pacientes hospitalizados - Para pacientes hospitalizados sem doença crítica ou 
obstrução do trato urinário que não têm fatores de risco para uma infecção gram-
negativa multirresistente (MDR) (tabela 2), sugerimos ceftriaxona ou piperacilina-
tazobactam (Grau 2C). Fluorquinolonas orais ou parenterais também são opções 
razoáveis. Para pacientes que têm fatores de risco para uma infecção gram-negativa de 
MDR, sugerimos piperacillin-tazobactam, cefepime ou um carbapenemico 
antipseudomonas (Grau 2C). Para aqueles com um histórico recente de um isolado 
urinário produtor de ESBL especificamente, usamos um carbapenem. 
Pacientes ambulatoriais sem risco de resistência - Para pacientes ambulatoriais sem 
fatores de risco para uma infecção gram-negativa de MDR (tabela 2), sugerimos uma 
fluoroquinolona oral, como levofloxacina ou ciprofloxacina (Grau 2B). Se a prevalência 
comunitária da resistência à fluoroquinolona por E. coli é conhecida por ser superior a 
10%, também sugerimos uma dose única de um agente parenteral de longa duração, 
como ceftriaxona ou ertapenem, antes da administração da fluoroquinolona (Grau 2C). 
• Pacientes ambulatoriais com risco de resistência - Para pacientes ambulatoriais com 
fatores de risco para uma infecção gram-negativa de MDR (tabela 2), sugerimos uma 
dose inicial de ertapenem (Grau 2C). Posteriormente, uma fluoroquinolona oral ou 
ertapenem diário pode ser usada. 
● Terapia e duração diretas - Os resultados da cultura de urina e testes de 
suscetibilidade devem ser usados para confirmar que o regime empírico escolhido está 
ativo e para adaptar o regime, incluindo a troca de um regime parenteral para um 
agente oral, uma vez que os sintomas melhorem. Os agentes orais apropriados para 
tratar ITU aguda complicada incluem fluoroquinolonas (levofloxacina ou ciprofloxacina, 
administrada por 5 a 7 dias) ou trimetoprim-sulfametoxazol (dado por 7 a 10dias). Os 
beta-lactâmicos orais (doados por 7 a 10 dias) são menos eficazes para ITU aguda 
complicada, mas são alternativas apropriadas se a suscetibilidade for documentada e os 
outros agentes não forem viáveis. 
Problemas urológicos - Pacientes que têm anormalidades anatômicas ou funcionais 
subjacentes do trato urinário (incluindo bexiga neurogênica, cateteres de bexiga 
residente, tubos de nefrostomia, stents uretrais) podem justificar tratamento adicional, 
como cateterismo mais frequente para melhorar o fluxo urinário, troca ou remoção de 
um cateter e/ou consulta urológica. 
DISFUNÇÃO SEXUAL 
Epidemiologia - A disfunção sexual é comum em homens e aumenta com a idade. 
Existem vários tipos de disfunção sexual masculina: diminuição da libido, disfunção erétil 
(DE) e distúrbios ejaculação. Os distúrbios ejaculação incluem ejaculação precoce (PE), 
ejaculação tardia e anejaculação. O orgasmo doloroso também está incluído nesta 
categoria e é revisado separadamente. 
• Estima-se que a libido reduzida afete aproximadamente 5 a 15 por cento dos homens. 
Aumenta com a idade e frequentemente acompanha outros transtornos sexuais. 
•ED foi relatado por 18% dos homens de 50 a 59 anos em um estudo e por 37% daqueles 
com idades entre 70 e 75 anos em um segundo relatório. 
•O PE é considerado o mais comum dos distúrbios ejaculação, com uma prevalência 
geral estimada de 20 a 30% 
Disfunção erétil - Existem vários fatores de risco e preditores de DE . Além da idade, os 
melhores preditores de disfunção erétil são doença cardiovascular (DCV), diabetes 
mellitus, hipertensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo e uso de medicamentos. A DE 
e a DCV compartilham muitos fatores de risco, e sua fisiopatologia é mediada por 
disfunção endotelial. A DCV e seus fatores de risco aumentam o risco de DE posterior; 
por outro lado, a disfunção erétil pode ser um alerta precoce de eventos 
cardiovasculares futuros. 
A baixa libido tem sido associada a baixa testosterona, estresse, problemas de 
relacionamento, depressão e doença sistêmica. Outras causas incluem: 
•Medicamentos (ISRS, antiandrógenos, inibidores da 5-alfa redutase, 
analgésicos opioides) 
•Alcoolismo 
•Depressão 
•Dregas recriacionais 
•Outras disfunções sexuais (medo de humilhação) 
A baixa libido e a DE às vezes são devidos ao mesmo problema, como depressão e 
hipogonadismo. Além disso, o desenvolvimento de DE está associado a um risco 
aumentado de depressão. 
Distúrbios ejaculação - Os distúrbios ejaculatórios são um grupo heterogêneo de 
distúrbios que incluem ejaculação prematura, retardada e retrógrada e anorgasmia. A 
EP também é referida como ejaculação rápida ou precoce. 
•Outros distúrbios da função ejaculação incluem um espectro de distúrbios em homens 
que vão desde ejaculação retrógrada a ejaculação retardada, a incapacidade completa 
de ejacular (anejaculação) e anorgasmia. 
•Qualquer doença médica, droga ou procedimento cirúrgico que interfira no controle 
central (incluindo espinhal ou supraespinhal) da ejaculação ou na inervação autonômica 
no trato seminal, incluindo a inervação simpática às vesículas seminal, na uretra 
prostática e no pescoço da bexiga, ou na inervação sensorial nas estruturas anatômica 
•Fatores adicionais que se acredita estar associados à disfunção ejaculação incluem 
baixas concentrações de testosterona, sintomas do trato urinário mais baixos (LUTS) e 
drogas comumente usadas, como certos bloqueadores alfa (tamsulosina e silodosina) e 
antidepressivos, particularmente ISRSs (paroxetina), que foram associados à perda de 
orgasmo 
INVESTIGAÇÃO DISFUNÇÃO SEXUAL 
A disfunção sexual masculina inclui diminuição da libido, disfunção erétil (DE) e 
ejaculação anormal. Informações importantes no histórico de DE do paciente incluem 
determinação da rapidez de início, avaliação da reserva erétil e avaliação de fatores de 
risco para DE 
●ED que se desenvolve de repente é tipicamente devido à ansiedade de desempenho. 
Além dessa causa psicogênica, apenas a prostatectomia radical ou outro trauma do trato 
genital repentino causa uma perda súbita da função sexual masculina. Em comparação, 
homens que sofrem de disfunção erétil de qualquer outra causa descrevem a função 
erétil que falhou esporadicamente no início, depois de forma mais consistente 
●Em homens que apresentam uma queixa de incapacidade de desenvolver ereções, a 
presença ou ausência de ereções espontâneas é uma pista importante para o 
diagnóstico. A maioria dos homens experimenta ereções espontâneas durante o sono 
de movimento rápido dos olhos (REM) e muitas vezes acorda com uma ereção. A perda 
completa de ereções noturnas está presente em homens com doença neurológica ou 
vascular 
●Além do exame físico básico, deve haver uma avaliação das características sexuais 
secundárias (pêlos corporais, pêlos faciais, habitus corporal), exame dos pulsos femoral 
e periféricos como pista para a presença de impotência vascular, um exame de mama 
para procurar evidências de ginecomastia e medição do volume testicular 
●Testes laboratoriais apropriados para homens com disfunção sexual incluem glicose 
em jejum ou hemoglobina glicada (A1C), hemograma completo, perfil metabólico 
abrangente para avaliar a função hepática e renal, perfil lipídico, hormônio estimulante 
da tireoide sérico (TSH) e testosterona total sérica 
●ED e doenças cardiovasculares compartilham muitos fatores de risco, e sua 
fisiopatologia pode ser causada por disfunção endotelial. A doença vascular subjacente 
é a causa da disfunção erétil em muitos homens. Além disso, os homens que apresentam 
DE estão em maior risco de desenvolvimento subsequente de eventos cardiovasculares. 
●Doentes com DE sem causa óbvia (por exemplo, trauma pélvico) e que não têm 
sintomas de doença coronariana ou outra doença vascular devem ser rastreados para 
doenças cardiovasculares antes de iniciar a terapia para disfunção sexual 
TRATAMENTO 
Objetivos de terapia - A terapia de homens com disfunção sexual visa melhorar a libido 
e abordar as duas funções sexuais vitais: a capacidade de adquirir e sustentar ereções 
peniana e tratar a ejaculação precoce (PE). O tratamento ideal varia, dependendo do(s) 
fator(s) que reduziram a libido ou causaram disfunção erétil ou ejaculação. 
Disfunção erétil - Para homens com disfunção erétil (DE), as etapas iniciais incluem: 
•Identificar etiologia 
•Identificar fatores de risco cardiovascular - Identificar e tratar fatores de risco 
cardiovascular, como tabagismo, obesidade, hipertensão e dislipidemia, pois tanto as 
medidas de estilo de vida quanto a farmacoterapia para redução do fator de risco 
podem ser eficazes para a prevenção e tratamento da DE 
•Uso de inibidores da PDE5 - Recomendamos inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5) 
como terapia inicial (Grau 1B). Isso é baseado em sua eficácia estabelecida, facilidade 
de uso e perfil favorável de efeitos 
colaterais. Sildenafil, vardenafil, tadalafil e avanafil parecem ter eficácia semelhante, 
mas o tadalafil tem uma duração de ação mais longa 
As diretrizes atuais de prática sugerem que a escolha do inibidor da PDE5 deve ser 
baseada nas preferências do paciente, incluindo custo, facilidade de uso e efeitos 
adversos 
-Uso com nitratos - Os inibidores da PDE5 são contra-indicados em homens que tomam 
nitratos e devem ser usados com cautela em homens que recebem um bloqueador alfa-
adrenérgico, devido a um risco aumentado de hipotensão. 
•Outras opções de tratamento - Outras terapias que se mostraram eficazes: 
dispositivos de vácuo, drogas auto-injetáveis peniana e alprostadil intrauretral. 
-Dispositivo de vácuo - Muitas vezes sugerimos que os homens comecem com 
dispositivos de vácuo 
- Prótese peniana - Sugerimos que o implante cirúrgico de uma prótese peniana seja 
reservado para homens que não podem usar ou que não responderam a terapias menos 
invasivas 
- Terapia com testosterona - A terapia de reposição de testosterona só deve ser usada 
em homens com hipogonadismo documentado. 
●Homens com DE psicogênica- Para homens com disfunção e psicogênica, nos 
referimos a um conselheiro certificado de terapia sexual ou a um psicólogo. 
●Homens com EP - Para homens com EP, sugerimos inibidores seletivos da recaptação 
de serotonina (ISRSs) como terapia inicial 
 
SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA 
Definição - A cistite intersticial/síndrome da dor da bexiga (IC/BPS) é definida como uma 
sensação desagradável (dor, pressão, desconforto) percebida como relacionada à bexiga 
urinária, associada a sintomas do trato urinário inferior de duração de mais de seis 
semanas, na ausência de infecção ou outras causas identificáveis. 
● Características clínicas - As características da dor ou desconforto da bexiga em 
pacientes com IC/BPS são variáveis, mas a característica mais consistente é um aumento 
do desconforto com o preenchimento da bexiga e um alívio com a esvaziamento 
●Avaliação diagnóstica - O principal objetivo da avaliação diagnóstica é excluir outras 
condições 
● Exame físico - Os achados comuns do exame físico incluem sensibilidade generalizada 
da parede abdominal, cintura do quadril, nádegas, coxas e assoalho pélvico, bem como 
sensibilidade da base da bexiga e/ou uretra. O principal objetivo do exame físico é 
descartar outras causas potenciais de sintomas que exigiriam uma avaliação adicional, 
como prolapso pélvico significativo, divertículo uretral, hérnia inguinal ou massa 
uterina/cervical 
●Testes de urina - O exame de urina com microscopia deve ser realizado em todos os 
pacientes para excluir hematúria e infecção significativas. A cultura de urina pode ser 
obtida se os resultados do exame de urina forem suspeitos de infecção. Os pacientes 
devem ter medição do volume de urina residual pós-miccional 
●Cistoscopia para pacientes selecionados - A cistoscopia é necessária para identificar 
lesões de Hunner, que podem ser tratadas e resultam em alívio significativo dos 
sintomas. A cistoscopia também é importante em pacientes com hematúria e outras 
características para excluir as condições subjacentes. Se realizados, certos achados 
intravenscos são consistentes com IC/BPS. 
●Indicações para encaminhamento - Certos pacientes com sintomas de dor na bexiga 
justificam encaminhamento a um especialista, como um urologista para testes de 
diagnóstico adicionais 
TRATAMENTO 
Definição e visão geral - Cistite intersticial/síndrome de dor na bexiga (IC/BPS) é uma 
síndrome de dor crônica de etiologia incerta. Não há tratamento uniformemente 
curativo, e o principal objetivo do gerenciamento é fornecer alívio dos sintomas para 
alcançar uma qualidade de vida adequada. Nossa abordagem ao tratamento é baseada 
nas características individuais do paciente, incluindo gravidade e progressão dos 
sintomas, tratamentos anteriores eficazes ou ineficazes e preferência do paciente. 
● Manejo no ambiente de cuidados primários - O gerenciamento inicial da maioria dos 
pacientes com IC/BPS pode ser realizado por um clínico de cuidados primários; no 
entanto, pacientes que têm disfunção vesiga concomitante (incontinência urinária, 
esvaziamento incompleto da bexiga) ou problemas estruturais da bexiga (por exemplo, 
devido a cirurgia pélvica prévia) devem ser avaliados por um urologista 
•Os pacientes geralmente exigem vários ensaios de tratamento de diferentes 
modalidades antes de alcançar uma melhoria substancial dos sintomas. 
•O diagnóstico de IC/BPS deve ser reconsiderado se nenhuma melhora ocorrer após 
vários ensaios de diferentes terapias. Nesses casos, o encaminhamento a um urologista 
é apropriado. A cistoscopia pode então ser realizada para avaliar as lesões de Hunner 
● Modalidades iniciais de tratamento - As medidas iniciais para todos os pacientes com 
IC/BPS incluem educação do paciente sobre a condição, tratamento de condições 
comórbidas (por exemplo, infecção do trato urinário, outras condições crônicas de dor), 
suporte psicossocial, autocuidado e modificações no estilo de vida 
•Uso de analgésicos - Os analgésicos podem ser usados em pacientes com IC/BPS em 
qualquer momento do tratamento com o objetivo de minimizar a dor e maximizar a 
função. Os analgésicos são usados para alívio de curto prazo para surtos de dor na 
bexiga, em vez de como terapia primária 
-Dorleve a moderada - Para pacientes com dor leve a moderada, sugerimos 
medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs; por exemplo, ibuprofeno) 
ou acetaminofeno como um analgésico oral (Grau 2C). Tramadol e outros narcóticos 
são alternativas, mas podem causar dependência. Analgésicas urinários (por 
exemplo, Fenazopiridina, Mefenamina) também podem ser usados, mas apenas por 1 a 
2 dias; certas comorbidades são contra-indicações para esses medicamentos. 
-Dor grave - Para pacientes com dor intensa, sugerimos instilação intravenosa 
de lidocaína com heparina e/bicarbonato de ossódico (Grau 2C). 
• Terapia muscular do assoalho pélvico - Para pacientes que exibem sensibilidade 
muscular do assoalho pélvico no exame, especialmente se a palpação dos músculos 
reproduzir seus sintomas de dor, sugerimos fisioterapia do assoalho pélvico (Grau 2C). 
A fisioterapia pode ser usada sozinha ou em combinação com outros tratamentos e 
mostrou eficácia em pelo menos um ensaio 
Gestão com médico da dor - Para a maioria dos pacientes com IC/BPS, 
sugerimos amitriptilina como a medicação oral inicial (Grau 2C). O polisulfato de 
pinhoso sódico (PPS) é uma alternativa quando a amitriptilina não é eficaz ou causa 
efeitos adversos incômodos. No entanto, os pacientes que recebem PPS prescritos 
precisam de exames oftalmológicos periódicos, pois este medicamento tem sido 
associado ao desenvolvimento de anormalidades da retina 
•Para o subconjunto de pacientes com IC/BPS e distúrbios alérgicos, usamos um anti-
histamínico como medicação oral inicial. Nenhum desses agentes foi comparado entre 
si. A amitriptilina tem evidências de eficácia um pouco mais robustas em comparação 
com o placebo do que o PPS; os anti-histamínicos não foram bem estudados em IC/BPS 
•Avaliamos a resposta do paciente à terapia em visitas de acompanhamento, 
geralmente dois ou três meses após o início do tratamento. Utilizamos o Índice de Dor 
Geniturinária (GUPI) nas visitas iniciais e de acompanhamento para ajudar a determinar 
a resposta ao tratamento 
●Papel da cistoscopia - A cistoscopia deve ser realizada se os tratamentos iniciais não 
forem eficazes. Este procedimento avalia a patologia da bexiga e também pode 
identificar lesões de Hunner. Essas lesões podem ser tratadas com métodos locais 
(cauteragem, injeção de esteróides) ou com ciclosporina A sistêmica (cyA). 
Tratamento de paciente com sintomas refratários 
•As terapias para pacientes cujos sintomas são refratários à terapia inicial incluem 
hidrodissisecção da bexiga (com tratamento de lesões de Hunner na parede da bexiga, 
se presentes) ou terapias intravenosas 
•Para pacientes com sintomas que afetam significativamente a qualidade de vida e que 
falharam em outras medidas, as possíveis terapias incluem intradetrusor botulinum 
toxina A ou neuromodulação sacral. 
•O desvio urinar é o tratamento de último recurso para IC/BPS. É um procedimento 
cirúrgico que pode resultar em morbidade perioperatória grave e contínua 
DOR ESCROTAL AGUDA EM ADULTOS 
Definição - O escroto agudo é definido como dor escrotal moderada a grave que se 
desenvolve ao longo de minutos a um a dois dias 
Causas 
•Mais comum - As causas mais comuns de dor escrotal aguda em adultos são 
epididimite aguda e torção testicular 
•Menos comuns - Outras condições que podem ser responsáveis incluem gangrena de 
Fournier (fasceite necrosante do períneo), torção do testículo do apêndice, trauma, dor 
pós-vasectomia, hérnia inguinal, orquite de caxumba, câncer testicular, vasculite de 
imunoglobulina A (IgA) (púrpura de Henoch-Schonleinn) 
●Identificando condições urgentes - A primeira prioridade na avaliação do escroto 
agudo é identificar qualquer condição que exija intervenção médica ou cirúrgica 
urgente. O diagnóstico e o tratamento tardios da epididimiteaguda estão associados ao 
aumento da morbidade. A intervenção cirúrgica atrasada da torção testicular pode levar 
à perda do testículo, infertilidade e outras complicações. Embora muito menos comum, 
a gangrena de Fournier que pode causar inchaço escrotal agudo, é uma emergência 
cirúrgica. 
●Avaliação - A avaliação inicial da dor escrotal aguda inclui uma história direcionada e 
exame físico. Os pacientes devem ser questionados sobre a natureza e o momento do 
início da dor, sua localização e a presença de sintomas do trato urinário inferior (por 
exemplo, frequência, urgência, disúria) e sintomas constitucionais (por exemplo, febre, 
calafrios). O abdômen, a região inguinal e a pele e o conteúdo da escrotal devem ser 
cuidadosamente examinados. Um exame de urina e cultura de urina, bem como estudos 
de diagnóstico para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, devem ser obtidos 
se o diagnóstico de epididimite aguda estiver sendo considerado ou se os sintomas do 
trato urinário inferior estiverem presentes. Uma abordagem diagnóstica baseada em 
características clínicas características pode ser usada para a avaliação do escroto agudo. 
EPIDIDIMITE 
•Diagnóstico - As características clínicas da epididimite aguda incluem dor testicular 
localizada com sensibilidade e inchaço na palpação do epidídimo afetado, que está 
localizado posteriormente no testículo. O diagnóstico é feito presumivelmente com base 
na história e no exame físico depois de descartar outras causas que exigem intervenção 
urgente. A identificação de um patógeno na urina ou no teste de cotonete uretral 
suporta o diagnóstico presuntivo. 
•Tratamento - O tratamento antimicrobiano empírico para epididimite aguda deve ser 
administrado teste de amplificação de ácido nucleico pendente (NAAT) e resultados de 
cultura com base nos patógenos mais prováveis 
-Para pacientes em risco de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs; por exemplo, 
sexo fora do relacionamento monogâmico) que não praticam relações anais insertivas, 
sugerimos cobertura para N. gonorrhoeae e C. trachomatis (Grau 2C). Ceftriaxona (500 
mg de injeção intramuscular em uma dose, ou 1 g se o paciente pesar 150 kg ou 
mais) mais doxiciclina (100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias) é um 
regime aceitável. A azitromicina (1 g por via oral em uma dose) é uma opção alternativa 
em pacientes incapazes de tolerar a doxiciclina. As fluoroquinolonas não são 
recomendadas para o tratamento da epididimite aguda se houver suspeita de gonorreia 
devido à resistência generalizada de N. gonorrhoeae a esses medicamentos. 
-Para pacientes em risco de ISTs que praticam relações anal insertivas, sugerimos 
cobertura para N. gonorrhoeae, C. trachomatis e infecções por patógenos entéricos 
(Grau 2C). A ceftriaxona (500 mg de injeção intramuscular em uma dose, ou 1 g se o 
paciente pesar 150 kg ou mais) mais uma fluoroquinolona (levofloxacina 500 mg por via 
oral uma vez ao dia durante 10 dias) é um regime aceitável. 
Em pacientes que estão em baixo risco de ISTs, sugerimos cobertura para patógenos 
entéricos (Grau 2C). Levofloxacina 500 mg por via oral uma vez por dia durante 10 dias 
é um regime aceitável. Para pacientes que não conseguem tomar fluoroquinolonas, 
o trimetoprim-sulfametoxazol (um comprimido de dupla resistência duas vezes ao dia 
durante 10 dias) é uma boa alternativa. 
 TORÇÃO TESTICULAR 
•Diagnóstico - As características clínicas da torção testicular incluem o início agudo de 
dor testicular moderada a grave com sensibilidade e inchaço profundos e difusos e um 
reflexo cremastério negativo no exame físico. O ultra-som Doppler do escroto é um 
complemento útil em casos equívocais, mas não deve atrasar a exploração cirúrgica. 
•Tratamento - A exploração cirúrgica urgente é o padrão de atendimento para torção 
testicular. Para pacientes que não podem ser levados à cirurgia dentro de duas horas, 
uma tentativa de detorção manual é justificada. A exploração cirúrgica é necessária 
mesmo após a detorção manual bem-sucedida, porque a orquiopexia (segurando o 
testículo à parede escrotal) deve ser realizada para evitar a recorrência, e pode estar 
presente torção residual que pode ser ainda mais aliviada. 
GANGRENA DE FOURNIER 
•Diagnóstico - A gangrena de Fournier é uma fasceite necrosante (infecção 
aeróbia/anaeróbia mista) do períneo que geralmente envolve o escroto. É caracterizada 
por dor intensa que geralmente começa na parede abdominal anterior e migra para os 
músculos glúteos, escroto e pênis. As características clínicas podem incluir edema tenso 
fora da pele envolvida, bolhas/bullae, crepitus e gás subcutâneo, bem como achados 
sistêmicos como febre, taquicardia e hipotensão. 
•Tratamento - O gerenciamento da fasceite necrosante consiste em desbridamento 
cirúrgico agressivo precoce, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte 
hemodinâmico, conforme necessário. 
CRIPTORQUIDIA 
Terminologia - Um testículo que não está dentro do escroto e não desce 
espontaneamente no escroto aos quatro meses de idade (ou idade corrigida para bebês 
prematuros) é um testículo de criptorquida. A maioria dos testículos de criptorquidas 
não são descendentes, mas alguns estão ausentes (devido à agenesia ou atrofia). 
Verdadeiros testículos não descendentes pararam curto ao longo de seu caminho 
normal de descida até o escroto. Eles podem permanecer na cavidade abdominal ou 
podem ser palpáveis no canal inguinal (intracanalicular) ou apenas fora do anel externo 
(suprascrotal) 
Epidemiologia e fatores de risco - Entre 2 e 5 por cento dos bebês a termo e 
aproximadamente 30 por cento dos bebês do sexo masculino prematuros nascem com 
um testículo não descido 
O criptorquidismo geralmente é um achado isolado. No entanto, pode ocorrer em 
associação com distúrbios endócrinos, síndromes genéticas e anormalidades 
morfológicas 
Recursos clínicos - As características clínicas do criptorquidismo incluem um escroto ou 
hemiscroto vazio e hipoplásico ou mal rugado. A plenitude inguinal pode estar presente. 
A maioria dos testículos congênitos não descendentes descem espontaneamente aos 
quatro meses de idade 
Alguns testículos que desceram totalmente na infância, mais tarde na infância 
(normalmente entre quatro e oito anos de idade), ascendem a uma posição não descida 
●Avaliação e abordagem de diagnóstico - A avaliação do criptorquidismo normalmente 
inclui história e exame físico. Imagens e estudos laboratoriais não são rotineiramente 
justificados, mas podem ser necessários para excluir as condições associadas. 
●A abordagem diagnóstica do criptorquidismo depende se o testículo é palpável ou não 
palpável 
• testículos de criptorquida palpáveis - O diagnóstico de um testículo verdadeiramente 
não descido pode ser feito com história e exame se o testículo for palpável no canal 
inguinal ou fora do anel externo e estiver nessa posição desde o nascimento. Ao 
contrário dos testículos retráteis, os testículos indecíduos palpáveis não podem ser 
ordenhados em uma posição escrotal normal e/ou não permanecerão em uma posição 
escrotal normal se o reflexo cremásterico for superado. 
Os testículos palpáveis não descendentes são diferenciados dos testículos ectópicos por 
sua posição (intracanalicular ou supraescrotal versus suprapúbico, canal femoral, 
períneo ou compartimento escrotal contralateral) 
• As principais considerações de diagnóstico para um testículo unilateralmente não 
palpável incluem testículo verdadeiro não descendente, testículo ausente e testículo 
ectópico. A exploração cirúrgica geralmente é necessária para distinguir entre essas 
possibilidades. 
• As principais considerações de diagnóstico para testículos bilateralmente não 
palpáveis incluem distúrbios do desenvolvimento sexual (DDS), verdadeiros testículos 
não descendentes, anorquidia e atrofia testicular bilateral. A avaliação diagnóstica 
difere dependendo da idade. 
Indicações para encaminhamento - Fenotipicamente recém-nascidos do sexo 
masculino com testículo bilateralmente nãopalpáveis, testículo unilateralmente não 
palpável com hipospadias ou suspeita de DSD, incluindo hiperplasia adrenal congênita, 
devem ser imediatamente encaminhados a uma equipe multidisciplinar para avaliação 
e gerenciamento inicial de possível DSD. Meninos além do período neonatal com 
testículos bilateralmente não palpáveis devem ser encaminhados a um urologista 
pediátrico para avaliação e/ou cirurgia exploratória. 
Indicações adicionais para encaminhamento ao urologista pediátrico podem incluir: 
• testículos unilaterais não palpáveis congênitos ou testículos descendentes 
incompletos palpáveis (unilateral ou bilateral); recomenda-se encaminhamento 
entre 4 e 12 meses de idade 
• testículo ascendente em meninos além da infância (sempre que a mudança de 
exame for notada) 
• Palpável no escroto que se acredita ser um testículo atrófico 
•Dificuldade de diferenciar entre testículo não descido, retrátil ou ectópico (em 
qualquer idade) 
Fenotipicamente recém-nascidos do sexo masculino com testículo bilateralmente não 
palpáveis, testículo unilateralmente não palpável com hipospadia ou suspeita de 
transtorno de desenvolvimento sexual (incluindo hiperplasia adrenal congênita) devem 
ser imediatamente encaminhados a uma equipe multidisciplinar para avaliação e 
gerenciamento inicial de possível transtorno do desenvolvimento sexual. 
Indicações para encaminhamento para urologista pediátrico ou cirurgião pediátrico 
podem incluir: 
•testículos indescíduos palpáveis congênitos ou não palpáveis (unilateral ou bilateral); 
recomenda-se o encaminhamento entre 4 e 12 meses de idade 
•testículos ascendentes em meninos além da infância (sempre que a mudança de exame 
for notada) 
• testículos Palpável no escroto que se acredita ser um testículo atrófico 
•Dificuldade de diferenciar entre testículo não descido, retrátil ou ectópico (em 
qualquer idade) 
●A maioria dos testículos que não são descendentes ao nascer completam sua descida 
nos primeiros três a quatro meses de vida. A descida espontânea é rara após quatro 
meses de idade. Nos testículos que permanecem sem descido, mudanças relacionadas 
à fertilidade podem começar a ocorrer antes de um ano de idade. 
●Complicações e sequelas de testículos não descendentes incluem hérnia inguinal, 
torção testicular, trauma testicular, subfertilidade e câncer testicular. A gravidade 
potencial dessas complicações e sequelas exige encaminhamento antecipado para 
tratamento definitivo. 
●O objetivo do gerenciamento é colocar e corrigir testículos indescendentes viáveis em 
uma posição escrotal normal ou remover restos testiculares não viáveis. O 
posicionamento escrotal reduz o risco de torção e lesão traumática contundente (para 
testículos intracanaliculares) e permite um exame mais fácil do testículo. Se realizada 
com antecedência suficiente, a correção cirúrgica também pode reduzir o risco de 
infertilidade e câncer testicular. 
●O tratamento cirúrgico de testículos congênitos não descendentes é recomendado o 
mais rápido possível após os quatro meses de idade e definitivamente deve ser 
concluído antes que a criança tenha dois anos de idade. Em crianças com ascensão 
testicular mais tarde na infância, a cirurgia geralmente deve ser realizada dentro de seis 
meses após a identificação 
● Os testículos retráteis devem ser examinados anualmente e encaminhados para 
avaliação adicional se houver preocupação com a ascensão. Em muitos casos, isso 
exigirá acompanhamento até a puberdade. 
BALANOPOSTITE 
Definição - A balanopostite descreve a inflamação do glande do pênis e do prepúcio 
(prepúcio) em homens não circuncidados e consiste nos seguintes tipos: irritante, 
infeccioso, alérgico/imunológico e traumático. Balanite refere-se à inflamação do pênis 
da glande sozinha. 
Apresentando sintomas - Os sintomas comuns em pacientes com balanite e 
balanopostite incluem dor, coceira e irritação genital, erupção cutânea na virilha e 
disúria. A balanopostite também é caracterizada por descarga peniana. Em bebês, a 
inflamação do pênis pode ser a causa do choro excessivo 
Reparações físicos - A balanite apresenta inchaço, sensibilidade e eritema da glande do 
pênis, meato e/ou eixo do pênis. Os achados genitais da balanoposthite incluem: 
• Inchaço e eritema prepuciais 
•Exsudado 
•Odor fétido 
•Cicatrizes entre a glande e o prepúcio 
•Linfadenopatia ou linfadenite 
•Em pacientes com doença crônica, estenose carnal e fimose (incapacidade de retrair o 
prepúcio) 
Uma bexiga sensível, aumentada e palpável indica retenção urinária com obstrução e 
garante cateterismo imediato da bexiga e consulta urológica 
Diagnóstico e avaliação adicional - A presença de inflamação do glande do pênis e do 
prepúcio na inspeção direta estabelece o diagnóstico de balanopostíte. A inflamação do 
pênis da glande sozinha identifica a balanite. A avaliação adicional depende da suspeita 
de etiologia, dos achados físicos e da idade do paciente: 
Recém-nascidos e homens pré-púberes - História cuidadosa e exame físico em bebês e 
meninos pré-púberes geralmente identificam balanopostite inespecífica, infecção por 
candida em associação com dermatite de fraldas ou balanite de contato irritante ou 
balanopostite sem a necessidade de testes adicionais. Meninos pre-púberes com 
descarga uretral merecem avaliação para abuso sexual. O teste rápido faríngeo e/ou 
cultura para infecção estreptocócica do grupo A devem ser realizados em meninos 
com exposição ao estreptococo do grupo A, faringite, impetigo, vermelhidão perianal ou 
psoríase gutata. 
Adolescentes - A maioria dos adolescentes com balanopostite deve passar por 
coloração de Gram e cultura bacteriana de secreções preputiais; pacientes com achados 
de Candida albicans, tinea versicolor ou outras infecções dermatofíticas também 
justificam testes com microscopia de hidróxido de potássio (KOH), e indivíduos com 
faringite, contato oral- Além desses testes, pacientes com balanite ou balanopostite que 
são sexualmente ativos, têm úlceras genitais ou demonstram drenagem uretral devem 
ter amostras apropriadas obtidas para avaliar infecções sexualmente transmissíveis 
Adolescentes com balanite candidal ou balanopostíte merecem avaliação para diabetes 
mellitus 
Diagnóstico diferencial - Alterações inflamatórias do prepúcio diferenciam a descarga 
preputial patológica da secreção fisiológica de smegma. Várias dermatoses genitais 
podem se disfarçar ou coexistir com balanite e balanoposthitis, mas podem ser 
distinguidas por sua aparência característica. Quando há incerteza ou a balanopostíte 
persiste por mais de quatro a seis semanas, apesar do tratamento, o encaminhamento 
a um urologista é justificado para circuncisão ou, em adolescentes, biópsia 
Abordagem - Ao gerenciar um paciente com balanite ou balanopostíte, o clínico deve 
primeiro identificar e tratar a retenção urinária. O gerenciamento subsequente consiste 
em tratar a causa subjacente 
Retenção urinária - A verdadeira obstrução urinária por balanopostite ou balanite 
complicada por meatite é incomum. Se a dor interferir na micção, o paciente geralmente 
poderá esvaziar após a aplicação de lidocaína viscosa tópica (departamento de 
emergência ou consultório médico) ou enquanto está sentado em uma banheira cheia 
de água morna 
Os pacientes que ainda não conseguem anular, apesar das medidas acima, exigem 
bloqueio peniano dorsal e/ou sedação processual, cateterismo urgente da bexiga e 
consulta imediata de urologia pediátrica. 
Medidas gerais - O tratamento adequado da balanite e balanopostite em todos os 
pacientes requer instituição de cuidados locais que reduza a inflamação, ajude a 
prevenir ocorrências futuras e (em pacientes não circuncidados) restabeleça a função 
fisiológica do prepúcio, incluindo: 
•tomar banho duas a três vezes ao dia 
•Evitar irritantes como sabão durante a limpeza, óleos de banho de espuma e talco em 
pó 
• Higiene do prepúcio, conforme descrito acima 
Tratamento por etiologia 
•balanite não específica ou traumática e balanopostite - Além demedidas gerais, 
pacientes com balanite inespecífica ou traumática e balanopostíte garantem a aplicação 
empírica de pomada antibiótica tópica (por exemplo, polisporina ou bacitracina) quatro 
vezes ao dia ou creme de mupirocina (por exemplo, Bactroban, Pomadas que 
contêm neomicina podem causar dermatite de contato e devem ser evitadas 
•balanite de contato irrite e balanopostíte - O tratamento da balanite de contato 
irritante e balanopostite inclui: 
-Retirada do agente precipitante (por exemplo, sabonetes, detergentes, espermicidas e 
lubrificantes de preservativo). 
-Aplicação de creme emoliente aquoso. 
- Terapia com corticosteróides e de baixa potência, como o creme de hidrocortisona 1% 
aplicado com moderação duas vezes ao dia durante sete dias. Os corticosteróides 
tópicos só devem ser iniciados se o médico tiver certeza de que não existe infecção 
concomitante. 
• As erupções fixa à drogas no pênis ou prepúcio se resolvem assim que a medicação 
ofensiva é descontinuada. Esteróides tópicos, como o creme de hidrocortisona 1%, são 
aplicados com moderação duas vezes ao dia durante sete dias de recuperação. Casos 
graves podem ser tratados com um curso oral de prednisona ou prednisolona com uma 
dose reduzida ao longo de 10 a 14 dias 
•balanite infecciosa e balanopostíte - O tratamento adequado da balanite infecciosa e 
balanopostite depende da identificação e tratamento da fonte da infecção. Em crianças 
pequenas, o profissional de saúde pode iniciar a terapia empírica sem testes específicos 
com base na história e exame físico na maioria dos casos. Crianças e adolescentes mais 
velhas devem ter terapia guiada por estudos laboratoriais e microbiológicos apropriados 
Encaminhamento especializado - Os pacientes com as seguintes apresentações 
justificam o encaminhamento para um urologista com experiência pediátrica para 
gerenciamento adicional: 
- Obstrução urinária aguda 
- Curso de doença prolongado ou refratário (por exemplo, condições não infecciosas 
persistentes, apesar de várias semanas de atendimento local e boa higiene ou pacientes 
com condições infecciosas que concluíram um curso de tratamento antimicrobiano 
direcionado sem alívio dos sintomas) 
• balanopostite recorrente ou desenvolvimento de fimose verdadeira (incapacidade de 
retrair o prepúcio) 
OBSTRUÇÃO DE TRATO URINÁRIO E HIDRONEFROSE 
Visão geral – A obstrução do trato urinário (UTO) ocorre devido ao bloqueio do fluxo de 
urina ao longo do trato urinário e geralmente se manifesta como hidronefrose na 
imagem. A UTO pode ser aguda ou crônica, parcial ou completa e unilateral ou 
bilateral. O comprometimento da função renal por UTO, se presente, é prontamente 
reversível se a obstrução for prontamente corrigida. A UTO não corrigida pode levar ao 
comprometimento progressivo da função renal e à doença renal terminal. 
Etiologia – A UTO pode ocorrer em qualquer parte do trato urinário. As causas da UTO 
variam, em parte, com base no local da obstrução. As causas também variam com a 
idade do paciente. Causas anatômicas (incluindo válvulas uretrais ou estenose e 
estenose na junção ureterovesical ou ureteropélvica) são responsáveis pela maioria dos 
casos em crianças. Em comparação, os cálculos são mais comuns em adultos jovens, 
enquanto a hipertrofia prostática ou carcinoma, neoplasias retroperitoneais ou pélvicas 
e os cálculos são as principais causas em pacientes idosos. 
Características clínicas – Além daqueles com cálculos, a maioria dos pacientes com UTO 
é assintomática na apresentação. Raramente, os pacientes podem apresentar urgência 
urinária, hipertensão, hematúria, alterações no débito urinário ou dor. A produção de 
urina pode variar de anúria (como no cenário de obstrução ureteral bilateral completa 
ou uretral completa) a oligúria, volume urinário normal ou mesmo poliúria. Um 
aumento na creatinina sérica é incomum entre pacientes com obstrução de um dos dois 
rins, a menos que haja doença renal crônica subjacente. No entanto, a obstrução 
bilateral ou unilateral em um paciente com um único rim ou doença renal preexistente 
levará a um aumento da creatinina sérica. 
As características radiológicas da UTO são hidronefrose e hidroureter. A avaliação da 
gravidade da hidronefrose geralmente é subjetiva e não necessariamente se 
correlaciona com o grau de obstrução, especialmente no quadro agudo. A obstrução 
sem hidronefrose pode ocorrer no início do curso da obstrução aguda (geralmente 
devido a um cálculo ou retenção da bexiga) antes do acúmulo de urina ou quando a 
produção de urina é reduzida por outros motivos, como doença do parênquima renal. 
Quando suspeitar de UTO – A suspeita clínica de UTO é alta entre pacientes com 
insuficiência renal aguda ou subaguda, doença renal crônica recém-descoberta ou 
sintomas potencialmente relacionados à obstrução e que também apresentam um ou 
mais dos seguintes: 
•Hipertrofia prostática ou câncer de próstata 
•Cirurgia urológica prévia 
•Malignidade abdominal ou retroperitoneal conhecida ou suspeita 
•História de nefrolitíase ou presença de cólica renal 
•Hematúria macroscópica profusa 
•Cirurgia pélvica ou retroperitoneal prévia 
•Nova dor ou sensibilidade abdominal inferior, pélvica ou nos flancos 
•Distúrbios neurológicos que afetam a bexiga 
•Comprometimento inexplicável da função renal 
Teste de diagnóstico – Em pacientes com suspeita de UTO, a ultrassonografia dos rins é 
normalmente o teste inicial de escolha para diagnosticar ou excluir a obstrução. Uma 
abordagem inicial diferente é usada em pacientes com suspeita de retenção urinária 
como causa da obstrução (ou seja, uma cintilografia vesical ou sonda vesical pós-
miccional deve ser realizada primeiro) ou em pacientes não grávidas com suspeita de 
nefrolitíase (ou seja, TC geralmente deve ser realizada em vez de uma ultrassom). Se o 
estudo de imagem inicial não for diagnóstico e a suspeita de UTO permanecer alta, deve-
se realizar nefrostomia percutânea ou cistoscopia (com urografia anterógrada ou 
pielografia retrógrada). Considerações especiais são necessárias ao avaliar pacientes 
com stents ureterais in situ, um aloenxerto renal ou em gestantes. 
Uma vez que a hidronefrose é identificada pela ultrassonografia, uma TC sem contraste 
geralmente é realizada para identificar a causa da obstrução (a menos que a causa seja 
aparente pela ultrassonografia). A TC também é realizada se os rins não puderem ser 
adequadamente visualizados pela ultrassonografia ou quando o diagnóstico de 
hidronefrose for incerto na ultrassonografia. 
Hidronefrose incidental – Hidronefrose não grave pode estar presente na ausência de 
UTO. Um achado ultrassonográfico de hidronefrose que seja surpreendente (ou seja, 
hidronefrose acidental em alguém que não se acredita ter UTO) deve ser seguido por 
testes adicionais para excluir obstrução verdadeira, a menos que haja uma explicação 
prontamente aparente para a hidronefrose (por exemplo, gravidez, alto débito urinário). 
Diagnóstico diferencial –inclui os achados de imagem que podem mimetizar a 
hidronefrose e as causas não obstrutivas da hidronefrose. Cistos peripélvicos, pelve 
extrarrenal e veias renais dilatadas podem ser confundidos com hidronefrose. 
●Prognóstico – O prognóstico da UTO depende da gravidade e duração da obstrução. A 
UTO completa que não é resolvida prontamente ou a UTO parcial prolongada pode 
resultar em atrofia tubular renal, fibrose intersticial e, eventualmente, dano renal 
irreversível. 
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DA JUNCAO URETEROPÉLVICA 
Fisiopatologia ‒ A obstrução da junção ureteropélvica (JUP) é um bloqueio intermitente 
parcial ou total do fluxo de urina que ocorre onde o ureter entra no rim e resulta em 
hidronefrose. 
●Epidemiologia ‒ A obstrução da UPJ é a causa patológica mais comum de hidronefrose 
detectada no pré-natal, com uma incidência relatada de até 1 em 500 fetos rastreados 
por ultrassonografia pré-natal. 
●Etiologia ‒ Embora a etiologia da obstrução da JUP inclua condições congênitas e 
adquiridas, as causas congênitas são maiscomuns. A obstrução congênita da JUP é 
geralmente causada por estenose intrínseca do ureter na junção ureteropélvica, menos 
comumente por um vaso cruzado da artéria renal acessória causando compressão 
extrínseca da JUP e raramente por um pólipo ureteral intraluminal 
●Apresentação ‒ A maioria dos casos de obstrução da JUP é diagnosticada durante a 
avaliação pós-natal de hidronefrose pré-natal. Na ausência de triagem pré-natal, os 
bebês podem apresentar massa abdominal (aumento do rim obstruído), infecção do 
trato urinário (ITU), hematúria ou déficit de crescimento. Em crianças mais velhas, as 
manifestações clínicas mais comuns da obstrução da JUP são dor intermitente no flanco 
e abdominal. Outras apresentações incluem lesão renal após trauma menor, hematúria, 
cálculo renal ou, raramente, hipertensão 
●Diagnóstico ‒ Geralmente, suspeita-se do diagnóstico de obstrução da JUP quando 
estudos de imagem (sonografia ou tomografia computadorizada demonstram 
hidronefrose. O diagnóstico é confirmado por renografia diurética. 
●Diagnóstico diferencial ‒ Estudos de imagem (por exemplo, renografia diurética, 
ultrassons seriados e uretrocistografia miccional [VCUG]) diferenciam UPJ de outras 
causas de hidronefrose, incluindo refluxo vesicoureteral (RVU), hidronefrose transitória 
e funcional e outras anomalias urológicas (por exemplo, uretra posterior válvulas [PUV], 
megaureter congênito, ureterocele, ureteres ectópicos e rim displásico multicístico 
[MCDK]). 
●Gerenciamento 
•O objetivo do tratamento é preservar a função renal, prevenir a dor e evitar 
cirurgias desnecessárias. 
•Não há estudos randomizados que forneçam evidências para o manejo ideal da 
obstrução congênita da JUP. As seguintes abordagens de gerenciamento são 
baseadas em dados observacionais e na experiência e opiniões do autor. 
Intervenção pré -natal ou parto precoce geralmente são desnecessários para 
hidronefrose fetal, inclusive para casos devido a JUP e contraindicados devido ao risco 
de morte fetal. Em casos extremamente raros, a descompressão de uma pelve renal 
extremamente dilatada pode ser considerada para prevenir distocia ou compressão 
pulmonar fetal. 
-Em pacientes sintomáticos (geralmente crianças mais velhas e adolescentes) , 
sugerimos intervenção cirúrgica para aliviar a obstrução e resolver os sintomas versus 
observação e monitoramento contínuo (ou seja, ultrassonografias seriadas e exames 
renais com diuréticos 
-Em pacientes assintomáticos com obstrução persistente unilateral significativa da JUP 
(ou seja, diâmetro pélvico renal > 15 mm na ultrassonografia pós-natal), os resultados 
da cintilografia renal diurética são usados para orientar as decisões de tratamento. 
Para pacientes com função renal prejudicada (ou seja, função renal dividida em menos 
de 40 por cento do rim afetado na cintilografia renal diurética), sugerimos correção 
cirúrgica versus observação e monitoramento 
Para pacientes com função equivalente dos dois rins (ou seja, função renal dividida 
maior que 40 por cento do rim afetado na varredura renal diurética), sugerimos 
observação e monitoramento (ou seja, ultrassonografias seriadas e varreduras renais 
diuréticas) versus correção cirúrgica imediata. Em nosso centro, as indicações para 
intervenção cirúrgica subsequente incluem aumento da hidronefrose ou hidronefrose 
maciça com diâmetro pélvico renal (RPD) maior que 30 mm na ultrassonografia 
subsequente, diminuição da função renal dividida abaixo de 40% ou perda serial maior 
que 10% na insuficiência renal subsequente exames, o desenvolvimento de sintomas 
e/ou preferência dos pais e do paciente (evitando renogramas diuréticos em série). 
Resultado ‒ Os dados do resultado após a correção cirúrgica demonstram que uma taxa 
de obstrução recorrente que requer intervenção adicional é <5 por cento. Dados de 
longo prazo sobre pacientes com relação à função renal não estão disponíveis para 
aqueles controlados apenas por observação e dados limitados para aqueles com 
pieloplastia que sugerem uma leve melhora na função renal e no grau de obstrução. 
 
BALANITE EM ADULTOS 
Definição – Balanite é definida como inflamação da glande do pênis, e balanopostite 
inclui inflamação do prepúcio 
Causas – A causa mais comum de balanite está relacionada à higiene pessoal 
inadequada em homens não circuncidados. Dos casos com causas identificáveis, a 
infecção por Candida é a mais comum. Vários outros agentes infecciosos, condições 
dermatológicas e condições pré-malignas foram associados à balanite. Um esquema 
organizacional está incluído como parte da diretriz europeia de 2013 para o manejo da 
balanopostite 
Sintomas – A balanite pode se apresentar como dor, sensibilidade ou prurido associados 
a lesões eritematosas na glande e/ou prepúcio; um exsudato também pode estar 
presente. Se a balanite for uma manifestação de artrite reativa, ela pode estar associada 
a inflamação das articulações, feridas na boca e/ou sintomas generalizados 
Achados do exame físico – O exame físico deve incluir a inspeção da glande e do 
prepúcio e do meato uretral quanto a inflamação/corrimento. Deve ser realizada uma 
inspeção cuidadosa para possível parafimose (aprisionamento do prepúcio atrás da 
glande) 
Os achados da história e do exame físico às vezes apontam para etiologias específicas 
que têm implicações no manejo 
Manejo – o manejo da balanite sem causa identificável é inicialmente focado na 
implementação de medidas locais de higiene. Além disso, o tratamento empírico para 
candidíase e/ou dermatite não infecciosa é garantido em alguns pacientes 
Medidas de higiene – A retração do prepúcio com limpeza genital minuciosa pode ser 
preventiva e terapêutica. Sugerimos banho duas vezes ao dia da área afetada com 
solução salina. Em homens não circuncidados, a balanite inespecífica pode responder 
apenas ao banho com solução salina 
Tratamento empírico adicional – Em homens circuncidados e não circuncidados que 
não respondem ao banho com solução salina , sugerimos tratamento empírico para 
infecção por Candida com clotrimazol 1% duas vezes ao dia ou miconazol 2% duas vezes 
ao dia. Para aqueles que não apresentam melhora com a terapia antifúngica, sugerimos 
uma tentativa de creme de hidrocortisona 1% duas vezes ao dia para dermatite 
inespecífica 
Tratamento específico para outras etiologias – Se forem identificadas outras etiologias 
específicas, justifica-se a terapia dirigida. O tratamento geralmente consiste em 
antibióticos tópicos para infecções bacterianas, cremes esteroides tópicos para 
condições dermatológicas e potencial ablação ou excisão de lesões pré-malignas 
Complicações – Fimose, uma constrição da abertura do prepúcio de forma que não 
pode ser retraída sobre a glande do pênis, é uma possível complicação da balanite. A 
parafimose é o aprisionamento do prepúcio atrás da glande do pênis e requer redução 
urgente por um urologista 
HIPOSPADIA 
Definição e anatomia ‒ é uma anomalia congênita da uretra masculina que resulta em 
posicionamento ventral anormal da abertura uretral e está associada ao 
desenvolvimento anormal do prepúcio e curvatura peniana. 
Classificação ‒ A hipospádia é classificada nas seguintes categorias com base na 
aparência do prepúcio, localização uretral, presença e grau de curvatura peniana 
•Forma fruste de hipospádias (10 por cento dos casos) – Presença incompleta ou parcial 
de hipospádias 
•Hipospadia padrão (65 por cento dos casos) – Meato uretral ectópico que é 
acompanhado por um prepúcio encapuzado dorsal clássico sem fusão do prepúcio ao 
escroto com comprimento peniano normal, tamanho normal da glande (≥14 mm no 
diâmetro máximo) e pênis variável curvatura 
•Hipospadia grave (20 por cento dos casos) – Meato uretral ectópico localizado no 
escroto ou períneo e/ou glande anormalmente pequena (<14 mm no diâmetro máximo) 
e curvatura acentuada 
•Variantes menos comuns (5 por cento dos casos), incluindo corda sem hipospádia e 
megameato com prepúcio de aparência normal 
Incidência ‒ A hipospádiaé uma das anomalias congênitas mais comuns, com uma 
incidência que varia de 0,3 a 0,7 por cento em nascidos vivos do sexo masculino 
Patogênese ‒ Na maioria dos casos, a patogênese permanece desconhecida, mas 
acredita-se que seja causada pela interrupção da estimulação androgênica necessária 
para o desenvolvimento da genitália externa masculina normal com fatores genéticos e 
ambientais associados 
Diagnóstico ‒ O diagnóstico de hipospádia geralmente é feito durante o exame do 
recém-nascido. Os seguintes achados físicos são consistentes com o diagnóstico: 
•Prepúcio anormal resultando em um fechamento incompleto ao redor da 
glande, levando ao aparecimento de um prepúcio encapuzado dorsal. 
•Curvatura peniana anormal (chordee). 
•Meato uretral ectópico ou fosseta uretral com terminação cega 
Avaliação inicial ‒ A avaliação inicial centra-se na identificação de outras anomalias 
associadas. Um exame genital abrangente é imperativo para distinguir hipospádias 
clinicamente significativas que requerem encaminhamento urológico para possível 
correção de formas benignas, que não têm impacto na micção e na função sexual e para 
as quais nenhuma intervenção adicional é necessária. 
O exame genital abrange: 
•Medição do comprimento do pênis esticado 
•Avaliação da curvatura peniana 
•Avaliação do prepúcio 
•Determinação da presença de ambos os testículos na posição escrotal normal 
Diagnóstico diferencial ‒ O diagnóstico diferencial para hipospádia é muito limitado. No 
entanto, lesões de circuncisão, que são infrequentes, podem ser inicialmente 
confundidas com hipospádias, mas um exame minucioso as diferencia das hipospádias. 
Avaliação adicional ‒ Avaliação adicional é necessária para os seguintes pacientes 
selecionados: 
•Criptorquidismo e hipospádia – Esses pacientes correm risco de distúrbios do 
desenvolvimento sexual (DSD). A avaliação inclui ultrassonografia pélvica, cariótipo e 
eletrólitos séricos. 
•Hipospadia grave (escrotal ou perineal) – Esses pacientes também correm risco de DDS 
e a avaliação adicional é a mesma com ultrassonografia pélvica, cariótipo e eletrólitos 
séricos. 
•Pacientes com outras anomalias – Esses pacientes correm o risco de apresentar 
anomalias do trato superior e uma ultrassonografia renal e da bexiga é usada para 
avaliação. Nos casos em que existem múltiplas anomalias congênitas importantes, é 
realizada uma avaliação adicional para detectar uma síndrome subjacente ou defeito 
genético 
TRATAMENTO DA HIPOSPÁDIA 
Classificação ‒ A hipospádia é uma anomalia congênita em homens que resulta em 
posicionamento ventral anormal da abertura uretral. É dividido em categorias separadas 
com base na aparência do prepúcio, localização uretral e presença e grau de curvatura 
peniana. Essas características são utilizadas para determinar o manejo cirúrgico das 
hipospádias 
Circuncisão ‒ A circuncisão neonatal de rotina é contraindicada em pacientes com 
hipospádia, pois os dispositivos (dispositivo Plastibell ou Gomco) estão associados a um 
risco aumentado de complicações. Além disso, o prepúcio precisa ser preservado para 
possível reconstrução em casos de hipospádia padrão e grave. A circuncisão, caso seja 
desejada pela família/cuidador, é adiada até que uma circuncisão à mão livre possa ser 
realizada com segurança na sala de cirurgia mais tarde na vida 
Encaminhamento urológico e indicações ‒ A correção cirúrgica é um procedimento 
eletivo. O encaminhamento urológico e a reconstrução são indicados para pacientes 
com hipospádia com risco de micção e disfunção sexual, que se manifestam pelo 
seguinte: 
•Deflexão significativa do jato urinário 
•Incapacidade de urinar em pé 
•Disfunção erétil devido à curvatura peniana levando a dificuldades nas relações 
sexuais 
•Problemas de fertilidade devido a dificuldades de deposição de esperma 
•Preocupação com problemas de desenvolvimento com base no aparecimento 
das hipospádias 
Correção cirúrgica 
•Objetivo ‒ O objetivo da correção cirúrgica é criar um pênis com função e aparência 
normais com uma abertura uretral o mais próximo possível da ponta ventral do pênis. A 
correção cirúrgica deve resultar em um fluxo urinário corretamente direcionado e um 
pênis endireitado após a ereção 
•Momento ‒ A correção da hipospádia é realizada entre seis meses e um ano de idade 
em bebês saudáveis a termo. Este momento permite a conclusão de um reparo de 
hipospádia em dois estágios (se necessário) aos 18 meses de idade antes do início da 
identificação do sexo. Para bebês prematuros, o reparo é adiado até que o crescimento 
ajustado à idade ocorra e outros problemas de saúde que possam afetar a segurança da 
anestesia sejam resolvidos 
•Escolha do procedimento cirúrgico: Para forma fruste (presença incompleta ou parcial 
de hipospádia), sugerimos não realizar correção cirúrgica versus correção cirúrgica. Este 
tipo de hipospádia não afeta a micção ou a função sexual. Exemplos seriam uma 
abertura uretral ectópica localizada distalmente e um pênis sem curvatura significativa. 
No entanto, a cirurgia é uma opção para algumas famílias/cuidadores que desejam 
buscar a reconstrução para melhorar a aparência estética por motivos religiosos 
(circuncisão) ou sociais. 
-Para hipospádias padrão, a tubularização primária e, quando necessário, a incisão da 
placa uretral é mais comumente usada. 
-Para hipospádias graves, não há consenso ou dados sobre a melhor abordagem 
cirúrgica, e a escolha do procedimento é baseada principalmente na experiência e 
preferência pessoal do clínico. 
Terapia hormonal ‒ Sugerimos não administrar terapia hormonal pré-operatória para 
pacientes com hipospádia padrão e pênis de comprimento normal 
Cuidados pós-operatórios ‒ Como a maioria dos casos é realizada em ambulatório, é 
importante revisar os cuidados pós-operatórios com os pais/cuidadores. Isso inclui 
instruções sobre cuidados com curativos, controle da dor, troca de fraldas, dieta, 
atividade, antibióticos profiláticos, achados que requerem avaliação clínica (por 
exemplo, febre, sangramento excessivo, dificuldades para urinar e dor intratável) e 
cuidados com o cateter vesical 
Complicações ‒ O risco de complicações aumenta com o aumento da gravidade das 
hipospádias com o menor risco associado a hipospádias distais e o maior com aberturas 
uretrais no escroto ou períneo. Complicações tardias são comuns e, como resultado, o 
acompanhamento a longo prazo deve incluir consultas durante a infância e a 
adolescência. As complicações cirúrgicas incluem fístula uretral, estenose e divertículo 
Resultado ‒ A correção cirúrgica geralmente resulta em um reparo cosmético e 
funcional aceitável do pênis e autopercepção genital, desempenho sexual e fertilidade 
satisfatórios. 
DERIVAÇÃO URINÁRIA PÓS CISTECTOMIA 
A derivação urinária é necessária após a cistectomia para condições benignas ou 
malignas. Conduto ileal, derivação cutânea continente e neobexiga ortotópica são as 
três técnicas de derivação urinária mais comumente usadas 
•Os condutos ileais são o procedimento arquetípico das derivações urinárias 
incontinentes. A urina é direcionada dos ureteres através de um segmento de intestino 
isolado para a superfície da parede abdominal através de um estoma cutâneo. Lá, a 
urina escoa continuamente e é coletada por um aparelho externo aderido à superfície 
da pele 
•Os desvios cutâneos continentes criam um reservatório de baixa pressão a partir de 
um segmento intestinal e o conectam à pele por meio de um canal continente. O 
paciente esvazia a urina autocateterizando o canal continente 
•As neobexigas ortotópicas conectam um segmento intestinal à uretra intacta. Este 
procedimento permite ao paciente urinar voluntariamente através da uretra, 
restaurando um padrão de micção relativamente mais natural 
●Para a maioria dos pacientes que necessitam de derivação urinária após cistectomia, 
sugerimos uma neobexiga ortotópica. Uma neobexiga ortotópica evita a necessidade de 
um estoma externo e preserva a imagem corporal do paciente sem comprometer a 
cirurgiaoncológica. O paciente precisa ter comprimento de segmento intestinal 
suficiente, reserva renal e hepática adequada, sem envolvimento de tumor na margem 
uretral ou estenose uretral intratável e capacidade de autocateterismo, se necessário 
•Uma derivação cutânea continente ainda pode oferecer vantagens substanciais sobre 
um conduto ileal incontinente para pacientes que desejam evitar uma placa estomal, 
mas não são candidatos a uma neobexiga ortotópica devido ao envolvimento tumoral 
do trato de saída urinário ou que não desejam uma neobexiga ortotópica. Os pacientes 
que procuram desvios cutâneos continentes devem estar dispostos e aptos a se 
autocateterizar e ter comprimento de segmento intestinal suficiente e função renal e 
hepática adequadas. 
•Um conduto ileal é usado para os demais pacientes que não são candidatos a nenhuma 
das opções de derivação continente. Não há contra-indicação para um conduto ileal em 
pacientes que podem tolerar uma cistectomia. 
●A avaliação patológica intraoperatória da margem uretral distal é recomendada no 
momento da cirurgia (seção congelada) antes de prosseguir com uma neobexiga 
ortotópica. Os pacientes devem ser informados de que os achados intraoperatórios 
podem ditar uma mudança na forma planejada de derivação urinária 
CONDIÇÕES ESCROTAIS NÃO AGUDAS EM ADULTOS 
Condições comuns e avaliação inicial – As condições escrotais não agudas mais comuns 
incluem varicocele, hidrocele, cisto epididimário e espermatocele, câncer testicular, 
epididimite crônica e criptorquidia. Se o diagnóstico específico não for evidente no 
exame físico, deve ser realizada uma ultrassonografia escrotal. O encaminhamento para 
um urologista é recomendado se ainda houver incerteza após os resultados do 
ultrassom, se houver possibilidade de câncer testicular ou se a cirurgia para varicocele 
ou hidrocele for considerada. 
• Varicocele – Varicoceles apresentam plenitude escrotal do lado esquerdo, que é 
variável em tamanho e tem a sensação de um “saco de vermes”. Eles podem ser 
assintomáticos ou associados a dor escrotal incômoda e incômoda. Varicoceles 
unilaterais à direita são incomuns e devem alertar o clínico para uma possível 
patologia subjacente. Avaliamos varicoceles unilaterais à direita com tomografia 
computadorizada (TC) do abdome. Varicoceles em ambos os lados que não 
descomprimem na posição reclinada (não diminuindo) também levantam 
suspeita de obstrução e também devem ser avaliadas por tomografia 
computadorizada. Tratamento – Varicoceles dolorosas são tratadas com 
ligadura cirúrgica. A maioria das varicoceles indolores não requer 
intervenção. Sugerimos ligadura cirúrgica ou embolização venosa percutânea 
em homens com idade ≤21 anos se a varicocele estiver associada a atrofia 
testicular ou diminuição da qualidade do esperma. Em homens jovens com 
parâmetros de sêmen normais, sugerimos monitoramento com análise de 
sêmen a cada um ou dois anos. Homens mais velhos com varicoceles que têm 
parâmetros de sêmen normais podem ser acompanhados com análise de sêmen 
a cada dois anos enquanto a fertilidade for desejada 
• Hidrocele – Hidroceles apresentam inchaço escrotal difuso uni ou bilateral, que 
tem uma consistência uniforme. Uma pequena hidrocele geralmente é 
assintomática, enquanto uma grande pode estar associada a dor significativa. A 
maioria das hidroceles não requer intervenção. No entanto, sugerimos o 
tratamento em pacientes sintomáticos com dor ou sensação de pressão ou 
quando a integridade da pele escrotal está comprometida por irritação crônica. 
O procedimento cirúrgico mais comum é a excisão do saco hidrocele. A aspiração 
simples geralmente não é bem-sucedida devido ao rápido reacumulação de 
líquido. 
• Cistos do epidídimo e espermatoceles – Cistos do epidídimo e espermatoceles 
(cisto do epidídimo >2 cm) apresentam plenitude localizada na cabeça do 
epidídimo e geralmente são assintomáticos. Os cistos epididimários geralmente 
não requerem tratamento, mas as espermatoceles raramente justificam a 
excisão cirúrgica devido à dor crônica. 
• Câncer testicular – O câncer testicular se apresenta como um nódulo firme e 
indolor em um testículo. Geralmente é assintomático, mas ocasionalmente está 
associado à ginecomastia. Pacientes com nódulos ou massas testiculares devem 
ser submetidos à ultrassonografia escrotal. A ressonância magnética (RM) é um 
complemento útil quando a ultrassonografia é duvidosa ou mostra 
microcalcificações dentro do testículo, mas nenhuma massa óbvia. 
• Epididimite crônica – A epididimite crônica pode ser de origem infecciosa ou não 
infecciosa. Apresenta-se com sensibilidade localizada e edema na face posterior 
do testículo (geralmente sem sintomas do trato urinário inferior). O manejo da 
epididimite infecciosa crônica é idêntico ao da epididimite infecciosa aguda. Para 
o manejo da epididimite crônica não infecciosa, sugerimos elevação escrotal, 
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e evitar atividades que precipitem os 
sintomas 
• Criptorquidismo – O criptorquidismo é a falha na descida dos testículos para o 
escroto durante o desenvolvimento fetal. Tanto o criptorquidismo unilateral 
quanto o bilateral estão associados a espermatogênese prejudicada e a um risco 
aumentado de câncer testicular. A grande maioria dos testículos criptorquídicos 
é abordada durante a infância. Se um testículo não descido for detectado em 
homens com menos de 50 anos, sugerimos a excisão cirúrgica para prevenir o 
desenvolvimento de câncer testicular 
GENITÁLIA AMBÍGUA (AVALIAÇÃO E TRATAMENTO) 
Terminologia – Indivíduos com desenvolvimento genital atípico são classificados como 
tendo uma diferença (ou distúrbio) de desenvolvimento sexual (DSD). Alguns DDS 
apresentam uma aparência genital atípica que não permite a designação de gênero no 
nascimento; outros apresentam aparência genital discordante do sexo genético. 
Princípios orientadores – A avaliação de lactentes com genitália atípica deve ser 
realizada o mais rápido possível. Isso ocorre porque a hiperplasia adrenal congênita 
(CAH), a causa mais comum de DSD, pode ser fatal. Além disso, um DSD é percebido 
como angustiante pela maioria das famílias e exige aconselhamento profissional e 
sensível imediato e apoio psicossocial. 
Avaliação inicial 
•Exame físico – As principais características clínicas de bebês com DDS podem incluir 
testículos não palpáveis bilateralmente, microfalo, hipospádia escrotal ou perineal, 
clitoromegalia, fusão labial posterior ou gônada(s) palpáveis nas dobras labioescrotais. 
•Testes laboratoriais - Os testes laboratoriais iniciais devem incluir: 
-Cariótipo expresso ou outro método para avaliar rapidamente o complemento 
dos cromossomos sexuais. 
-17-hidroxiprogesterona (17-OHP) para lactentes sem gônadas palpáveis, como 
triagem para HAC devido à deficiência de 21-hidroxilase. 
-Eletrólitos séricos, medidos a cada 24 a 48 horas até que a HAC seja excluída, 
para monitorar a possibilidade de perda de sal devido à insuficiência adrenal, que 
pode ser fatal. 
-Como a perda de sal também está associada a alguns tipos menos comuns de 
CAH, deve haver um limite baixo para avaliar esses distúrbios medindo 
dehidroepiandrosterona (DHEA), 17-hidroxipregnenolona, 11-desoxicortisol, 
cortisol e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), especialmente em qualquer 
criança com evidência de perda de sal. 
•Imagem – Ultrassonografia pélvica e abdominal deve ser realizada para determinar se 
as gônadas, o útero e a vagina estão presentes. 
●Interpretação e categorização inicial do DSD – Os resultados do exame e dos testes 
laboratoriais iniciais devem permitir a classificação da criança em uma das três grandes 
categorias: XX DSD, XY DSD ou cromossomo sexual DSD. A criança pode então ser 
avaliada para determinar a natureza do distúrbio subjacente dentro de cada uma dessas 
categorias, conforme descrito na tabela 
•Em bebês XX, a causa mais comum de genitália atípica é HAC devido à deficiência de 
21-hidroxilase; o diagnóstico diferencialtambém inclui causas menos comuns de HAC, 
hiperandrogenismo gestacional, DDS testicular, DDS ovotesticular e deficiência de 
aromatase 
•Em bebês XY, o diagnóstico diferencial inclui defeitos no desenvolvimento testicular, 
defeitos na síntese de testosterona/di-hidrotestosterona e insensibilidade aos 
andrógenos. Defeitos na síntese de testosterona podem ser vistos em formas incomuns 
de HAC, a maioria das quais com risco de crise adrenal 
Além das dosagens de 17-hidroxipregnenolona e cortisol, a avaliação deve incluir a 
dosagem sérica de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), 
hormônio antimülleriano (AMH), testosterona, diidrotestosterona e 
androstenediona. Pacientes com DDS XY sem diagnóstico após avaliação laboratorial 
devem passar por uma avaliação genética, que pode identificar muitas causas de DDS 
XY que não resultam em anomalias bioquímicas óbvias. 
●Teste genético – Se a causa do DSD permanecer incerta após o trabalho descrito 
acima, uma avaliação adicional pode incluir um microarranjo cromossômico (CMA), um 
painel de sequenciamento de genes DSD e/ou sequenciamento completo do exoma ou 
do genoma completo 
MANEJO DA GENITÁLIA AMBÍGUA 
O manejo desses bebês requer uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas em 
endocrinologia pediátrica, genética e cirurgia/urologia pediátrica, bem como psicologia, 
psiquiatria ou serviço social. 
Terminologia – Indivíduos nascidos com discrepância entre genitália externa e sexo 
gonadal e cromossômico são classificados como tendo uma diferença (ou distúrbio) de 
desenvolvimento sexual (DSD). Alguns DSD apresentam uma aparência genital que não 
permite a declaração imediata do sexo no nascimento, uma condição anteriormente 
denominada "genitália ambígua" 
Manejo inicial 
•A hiperplasia adrenal congênita (HAC) devido à deficiência de 21-hidroxilase, a causa 
mais comum de 46,XX DSD, tem um risco significativo de crise adrenal perdedora de sal. 
A crise adrenal também pode ocorrer em alguns outros tipos de HAC, incluindo a 
deficiência de 11-beta-hidroxilase. Portanto, qualquer recém-nascido com aparência 
genital atípica e gônadas não palpáveis deve ser presumido como portador de HAC e 
monitorado quanto à perda de sal e crise adrenal até que o diagnóstico seja excluído. 
•Os primeiros passos para determinar a causa do DSD são um cariótipo, hibridização in 
situ fluorescente (FISH) para a região determinante do sexo no cromossomo Y (SRY) e 
um ultrassom pélvico. 
•O nascimento de um bebê com aparência genital atípica costuma ser confuso e 
altamente angustiante para a família; comunicação imediata e apoio psicossocial são 
imperativos. 
•O encaminhamento para um centro especializado para crianças com DDS é fortemente 
encorajado 
Sexo de criação e cirurgia – As decisões sobre o sexo de criação dependem em parte da 
identidade de gênero prevista, que varia com o tipo de DDS, mas nem sempre é 
previsível 
46,XX CAH – Para indivíduos com virilização leve a moderada (Prader I a IV), a 
identidade de gênero feminina é comum. Embora a família possa escolher um sexo 
feminino de criação, eles também devem ser informados de que a criança determinará 
sua própria identidade de gênero com a idade. O tratamento padrão com 
glicocorticóides suprime a produção endógena de andrógenos 
-Se a cirurgia de feminilização for realizada, o momento ideal não é claro e as decisões 
devem ser tomadas em colaboração com a família após discussão das considerações e 
resultados clínicos. Alguns especialistas e defensores da família apoiam a realização de 
alguns componentes da cirurgia (reparação do seio urogenital, vaginoplastia e 
labioplastia) durante a infância. Outros especialistas e grupos de defesa de pacientes 
argumentam que todas as cirurgias devem ser adiadas até que a criança possa entender 
completamente e fazer escolhas sobre a cirurgia. A maioria dos especialistas concorda 
que a clitoroplastia não é necessária para crianças com virilização leve ou moderada 
(Prader II e III); a clitoroplastia permanece controversa para crianças com virilização 
grave (Prader IV e V). 
-As decisões de manejo são mais complexas para a rara situação em que uma criança 
46,XX apresenta genitália externa masculina (uretra peniana completa [Prader V]), 
especialmente se apresentar após a infância. 
Disgenesia gonadal mista – Para a maioria dos indivíduos com mosaicismo 
45,X/46,XY e aparência genital atípica (disgenesia gonadal mista), uma identidade de 
gênero masculina é provável. A infertilidade é provável mesmo naqueles com testículo 
escrotal, e os resultados cirúrgicos podem ser ruins se o falo for pouco responsivo à 
estimulação androgênica. 
Deficiência de 46,XY 17-beta-hidroxiesteróide desidrogenase (17-beta-HSD) ou 
5-alfa-redutase – Para esses indivíduos, uma identidade de gênero masculino é 
provável. Esses indivíduos têm síntese de androgênio prejudicada, mas podem virilizar 
espontaneamente durante a puberdade ou com tratamento com androgênio 
Outros – Para alguns outros DDS raros, a identidade de gênero não é clara ou é 
difícil de prever. Assim, as decisões sobre gênero de criação devem ser 
individualizadas. Em alguns desses casos, é útil promover o conceito de uma identidade 
de gênero em evolução, que reconhece que a identidade de gênero pode mudar à 
medida que a criança cresce 
Problemas de longo prazo 
•Indivíduos com DDS e suas famílias devem receber apoio de longo prazo para auxiliar 
no ajustamento psicossexual e psicossocial, bem como na tomada de decisões. Esses 
ajustes e decisões podem mudar à medida que a criança amadurece 
•Preocupações médicas contínuas em crianças com DDS incluem o potencial de 
malignidade no tecido gonadal retido, efeitos de níveis alterados de exposição a 
esteróides sexuais e diminuição da densidade mineral óssea 
•Devido ao risco de malignidade, as gônadas abdominais com material cromossômico Y 
devem ser removidas cirurgicamente ou reposicionadas no escroto, onde podem ser 
monitoradas. No entanto, o potencial maligno e a idade ideal para a cirurgia variam 
substancialmente entre os DDS.Em casos de disgenesia gonadal mista, o risco de 
malignidade e as decisões relacionadas ao manejo também dependem do fenótipo do 
paciente e da histologia testicular. 
ITU EM LACTENTES E CRIANÇAS 
Decisão de hospitalizar – A maioria das crianças com infecção do trato urinário (ITU) 
pode ser tratada como paciente ambulatorial. As indicações para hospitalização incluem 
idade <2 meses, sepse urinária clínica, paciente imunocomprometido, vômito ou 
incapacidade de tolerar medicação oral, falta de acompanhamento ambulatorial e falha 
em responder à terapia ambulatorial 
Terapia antimicrobiana empírica – A terapia antimicrobiana empírica imediatamente 
após a coleta apropriada de urina é necessária em crianças com alta probabilidade de 
ITU com base nos dados clínicos e laboratoriais disponíveis (ou seja, "alto risco" 
por UTICalc ). Isso é particularmente verdadeiro para crianças pequenas com febre 
(especialmente se >39°C [102,2°F] ou >48 horas), aparência doente, sensibilidade no 
ângulo costovertebral, imunodeficiência conhecida ou anormalidade urológica 
conhecida. 
Recomendamos que a terapia empírica para ITU em crianças inclua um antibiótico que 
forneça cobertura adequada para Escherichia coli ( Grau 1B ). O agente de escolha deve 
ser guiado por padrões de resistência locais. A terapia definitiva é baseada nos 
resultados da urocultura e sensibilidades. 
•Sugerimos uma cefalosporina como agente oral de primeira linha no tratamento de 
ITU em crianças sem anormalidades geniturinárias. Amoxicilina ou ampicilina devem ser 
adicionadas se houver suspeita de infecção enterocócica 
-Para crianças com alta probabilidade de envolvimento renal (isto é, febre >39°C com ou 
sem dor nas costas), usamos uma cefalosporina de segunda geração (por 
exemplo, cefuroxima ) ou de terceira geração (cefixima , cefdinir , ceftibuteno ). 
-Para crianças com baixo risco de envolvimento renal (por exemplo, febre≤39°C], 
aparência não tóxica), preferimos uma cefalosporina de primeira geração (por 
exemplo, cefalexina ), desde que a resistência local de E. coli a cefalosporinas de 
primeira geração não é aumentada. 
•Cefalosporinas (por exemplo, cefotaxima , ceftriaxona , cefepima ) e aminoglicosídeos 
(por exemplo, gentamicina ) são agentes parenterais de primeira linha apropriados para 
tratamento empírico de ITU em crianças. 
Duração da terapia – A duração da terapia depende da idade da criança e do cenário 
clínico 
•Crianças febris são geralmente tratadas por 10 dias 
•Crianças afebris são geralmente tratadas por períodos mais curtos (3 a 5 dias) 
Resposta à terapia – A condição clínica da maioria dos pacientes melhora dentro de 24 
a 48 horas após o início da terapia antimicrobiana apropriada. 
Em crianças cuja condição clínica piora ou não melhora conforme o esperado dentro de 
48 a 72 horas após o início da terapia antimicrobiana, pode ser indicada a ampliação da 
terapia empírica. A ultrassonografia da bexiga renal (RBUS) deve ser realizada o mais 
rápido possível para avaliar a presença de abscesso renal ou anormalidades anatômicas 
ou obstrução corrigíveis cirurgicamente. 
Imagem 
•RBUS – Obtemos RBUS de rotina após a primeira ITU febril em crianças menores de 
dois anos que não tiveram ultrassonografia pré-natal normal em um centro respeitável 
com > 30 a 32 semanas de gestação. Também obtemos RBUS para crianças de qualquer 
idade com ITUs febris recorrentes e crianças de qualquer idade com uma primeira ITU 
que tenham baixo crescimento, hipertensão ou história familiar de doença renal ou 
urológica 
•VCUG – Obtemos uretrocistografia miccional (VCUG) para diagnosticar refluxo 
vesicoureteral (RVU) em crianças de qualquer idade com ≥2 ITUs febris. Também 
obtemos VCUG em crianças de qualquer idade com primeira ITU febril e: 
-Qualquer anomalia na ultrassonografia renal ou 
-A combinação de temperatura ≥39°C (102,2°F) e um patógeno diferente de E. coli , ou 
-Crescimento deficiente ou hipertensão 
Prognóstico – A maioria das crianças com ITU não apresenta sequelas a longo prazo. A 
previsão de sequelas a longo prazo em crianças com ITU permanece difícil