SUA - Sangramento Uterino Anormal

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AMANDA RODRIGUES 
 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) 
É definido como sangramento proveniente do corpo 
uterino, com anormalidade – seja na sua regularidade, 
no volume, na frequência ou duração, em mulheres 
não-grávidas. 
Tal manifestação poderá apresentar-se como um 
quadro crônico, isto é, no contexto de episódios que se 
repetem pelo menos nos 6 meses anteriores, ou como 
um quadro agudo, que requer cuidados urgentes ou de 
emergência. 
SANGRAMENTO UTERINO NORMAL 
constitui fluxo menstrual com duração de 3 a 8 dias, 
com perda sanguínea de 5 a 80 mL e ciclo que varia 
entre 24 e 38 dias (variabilidade de três dias). 
Qualquer sangramento que não tenha essas 
características é considerado anormal. 
EPIDEMIOLOGIA 
O Sangramento Uterino Anormal afeta 30% das 
mulheres em idade reprodutiva, atingindo até 50% 
daquelas na perimenopausa. É mais rara em crianças, 
mas pode ocorrer. 
Estima-se que, entre as mulheres com SUA agudo que 
procuram atendimento, 49,2% apresentam uma 
concomitante condição médica que justifica o 
sangramento e 53% delas já apresentaram um quadro 
prévio de SUA que exigiu tratamento. 
Além disso, 35% manifestaram anemia no momento do 
atendimento, sendo 13,7% com anemia severa, com 
índices de hemoglobina menores do que 10g/Dl. 
ETIOLOGIA 
O SUA é uma condição frequente, de etiologia múltipla, 
e a idade da mulher influencia diretamente na 
orientação das hipóteses diagnósticas. 
Na adolescência, nos primeiros 2 anos após a 
menarca, a irregularidade pode ser consequência da 
imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise. 
Mulheres entre 20 e 40 anos de idade geralmente 
apresentam maturidade do eixo, que se traduz em 
ciclos menstruais regulares. Sangramento anormal 
nesse período, excluídas causas obstétricas, podem 
ocorrer por causas decorrentes de lesão estrutural nos 
órgãos ou ausência dessas lesões. 
Já as mulheres com mais de 40 anos até a 
menopausa comumente apresentam irregularidades 
no padrão dos ciclos menstruais, decorrentes de 
flutuações na função do eixo e patologias do 
endométrio e miométrio. 
No climatério, na pós-menopausa e na senescência, 
predominam as causas endometriais. 
CLASSIFICAÇÃO PALM-COEIN 
O Grupo de Desordens Menstruais desenvolveu um 
acrônimo denominado PALM-COEIN de terminologia 
flexível para a classificação das causas de SUA, cuja 
nomenclatura foi aceita pela Federação Internacional 
Ginecologia Obstetrícia (FIGO) no início de 2011 para 
facilitar a comunicação, o atendimento e a pesquisa. 
São 9 categorias dispostas de acordo com a sigla 
PALM-COEIN: 
 Pólipo 
 Adenomiose 
 Leiomioma 
 Malignidade e hiperplasia do endométrio 
 Coagulopatia 
 disfunção Ovulatória 
 Endometrial 
 Iatrogênica 
 causas Não classificadas 
Em geral, os componentes do grupo PALM são 
entidades estruturais que podem ser visualizadas em 
exames de imagem ou avaliadas pela histopatologia. 
Já no grupo COEIN, participam entidades que não 
apresentam essas características. 
CAUSAS ESTRUTURAIS 
PÓLIPO 
A prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,8% a 
34%, em mulheres com SUA, sendo mais comuns em 
mulheres na peri e pós-menopausa. 
Causam aumento do volume menstrual, menstruações 
irregulares, sangramento pós-coito ou sangramento 
intermenstrual. 
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ADENOMIOSE 
A sintomatologia é variável e relaciona-se, 
essencialmente, com a profundidade do miométrio 
atingido. 
Assim, as formas superficiais (quando atinge 0,5 mm 
abaixo do endométrio) caracterizam-se por SUA, 
enquanto na adenomiose profunda também há 
sintomatologia dolorosa, com dismenorreia e 
dispareunia. 
A relação entre adenomiose e SUA ainda não é 
totalmente esclarecida. As estimativas da prevalência 
de adenomiose variam amplamente, de 5% a 70%, em 
parte pela inconsistência do diagnóstico. 
LEIOMIOMA 
Os sintomas variam de acordo com a localização do 
mioma. 
Os miomas são classificados, segundo a FIGO, em 
submucosos, intramurais e subserosos tipos 0 a 8. 
Os submucosos são os mais envolvidos com o SUA. 
MALIGNIDADE E HIPERPLASIA 
Embora deva ser lembrado em todas as etapas da vida, 
tem sua incidência aumentada em mulheres 
perimenopáusicas. 
Essa maior incidência justifica a avaliação 
endocavitária e endometrial nessa etapa da vida. 
Entre os fatores de risco para o adenocarcinoma do 
endométrio, alinham-se a obesidade, o diabetes e a 
hipertensão. Ademais, qualquer condição de exposição 
prolongada aos estrogênios sem oposição de 
progestagênios deve ser considerada como risco para 
a doença. 
Em geral, clinicamente devem ser suspeitados pela 
presença de sangramento, que ocorre na grande 
maioria das vezes no período após a menopausa. 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS 
COAGULOPATIA 
Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação 
pode se expressar clinicamente por SUA. 
A causa mais comum é a doença de von Willebrand 
(DVW), porém também devem ser citadas hemofilia, 
disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os 
distúrbios de coagulação associados a doenças como 
hepatopatias e leucemia. 
Especial atenção para essa causa para as jovens com 
história de sangramento abundante desde a menarca e 
com anemia. 
Dessa forma, deve-se considerar a presença de 
coagulopatia congênita ou adquirida quando a 
história clínica revelar: 
 sangramento aumentado desde menarca; 
 uma das seguintes condições 
 hemorragia após o parto 
 hemorragia relacionada a cirurgia 
 sangramento aumentado associado a 
tratamento dentário; 
 2 ou mais das seguintes condições 
 hematoma pelo menos 1 vez ao mês 
 epistaxe pelo menos 1 vez ao mês 
 sangramento gengival frequente 
 história familiar de sangramento. 
A menorragia, presente em aprox. 93% das mulheres 
com DVW, pode ser o único sintoma apresentado, 
iniciando-se mais comumente na menarca. 
DISTÚRBIO OVULATÓRIO 
Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em 
qualquer época, embora se concentrem nos extremos 
do período reprodutivo. 
Devem ser incluídos, além dos sangramentos 
anovulatórios, os sangramentos irregulares 
decorrentes de outras disfunções ovulatórias (como a 
insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase 
folicular da pré-menopausa). 
No período reprodutivo, a causa mais frequente de 
anovulação é a síndrome dos ovários policísticos 
(SOP). 
É considerada a desordem endócrina mais comum, 
afetando 5% a 10% das mulheres na menacme. 
ENDOMÉTRIO 
Distúrbios primários do endométrio frequentemente se 
manifestam como alterações de hemostasia 
endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, 
como na doença inflamatória pélvica. 
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IATROGENIA 
Entre as causas de iatrogenia responsáveis por SUA, 
devem ser lembrados os sistemas intrauterinos 
medicados ou inertes e agentes farmacológicos que 
alteram diretamente o endométrio, interferindo nos 
mecanismos de coagulação do sangue ou 
influenciando a ovulação. 
Os anticoncepcionais hormonais estão com frequência 
associados a sangramentos intermenstruais e manchas 
(spotting). 
Entre outros medicamentos associados a SUA, estão 
os anticoagulantes, o ácido acetilsalicílico, os 
antiepilépticos, os hormônios da tireoide, os 
antidepressivos, o tamoxifeno e os corticosteroides. 
CAUSAS NÃO CLASSIFICADAS 
Incluem lesões locais ou condições sistêmicas raras 
que podem ser causas de SUA, a exemplo das 
malformações arteriovenosas, da hipertrofia 
miometrial, das alterações müllerianas e da istmocele. 
DIAGNÓSTICO 
Quantificação do fluxo por meio do escore: 
Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC), com 
sensibilidade de 86% e especificidade de 89%. 
O PBAC é calculado a partir das características dos 
absorventes usados pela mulher durante o período de 
sangramento. 
Multiplica-se constante de 1 em cada absorvente 
levemente encharcado, de 5 se moderadamente 
encharcado e de 20 se completamente encharcado. 
Nocaso de tampões vaginais, utilizam-se constantes 
de 1, 5 e 10, respectivamente. 
Para pequenos coágulos, usa-se constante de 1 e para 
os grandes de 5. 
Ao final, somam-se os valores obtidos; se apresentar 
um escore maior ou igual a 100, representa perda 
sanguínea excessiva, isto é, acima de 80 mL. 
 
Uma história clínica deve ser direcionada para 
identificação da natureza do sangramento, identificação 
de possíveis causas estruturais ou orgânicas, impacto 
na qualidade de vida e avaliação das expectativas da 
mulher, especialmente em relação a necessidade de 
contracepção ou desejo de gravidez. 
O exame físico deve ser completo por meio de 
palpação abdominal, exame especular e toque 
bimanual. 
O hemograma deve ser solicitado para todas as 
mulheres com SUA para avaliar anemia ferropriva. 
O teste de gravidez deve ser solicitado para aquelas 
pacientes em idade fértil. 
Testes de coagulação devem ser solicitados nos 
casos de antecedentes de sangramento menstrual 
aumentado desde a menarca ou antecedentes 
pessoais e/ou familiares de sangramento anormal. 
A dosagem de hormônios tireoidianos deve ser 
realizada nos casos de suspeita clínica de tireoidopatia. 
Sangramento intermenstrual e pós-coito, dor pélvica 
associada e idade > 45 anos constituem indicadores de 
risco para câncer endometrial ou outras doenças 
estruturais nas mulheres em idade reprodutiva. 
A ultrassonografia transvaginal (USTV) constitui a 
primeira linha propedêutica para identificação de 
anomalias estruturais. A histeroscopia com biópsia 
dirigida pode ser indicada nos casos de USTV 
inconclusivos. 
A biópsia endometrial deve ser realizada no caso de 
sangramento intermenstrual persistente, falha do 
tratamento clínico e naquelas mulheres com idade > 45 
anos. 
TRATAMENTO 
A terapêutica nos casos de SUA ou pode ser 
medicamentosa ou cirúrgica, a depender da 
intensidade do sangramento e da característica aguda 
ou crônica da anormalidade. 
O manejo da fase aguda dependerá basicamente da 
faixa etária, do estado geral da paciente e do volume 
de sangramento. 
A terapia hormonal é considerada a primeira linha de 
tratamento para pacientes com SUA aguda. 
As opções de tratamento incluem contraceptivos orais 
combinados (ACOs) e progestagênios orais. 
Se houver hipovolemia, indica-se o uso de altas doses 
de estrogênio na paciente jovem e/ou curetagem, se a 
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paciente possuir fatores de risco para câncer de 
endométrio. 
Não dispomos de estrogênios endovenosos no Brasil. 
Além disso, recomenda-se ácido tranexamico 500 mg 
8/8h, nos dias de maior sangramento, não excedendo 
5 dias. 
Na abordagem inicial do SUA crônico, o primeiro 
passo é determinar se há ou não desejo de gravidez. 
Se houver, é preciso realizar abordagem da anovulação 
e/ou infertilidade porventura existentes. 
As opções terapêuticas, neste caso, incluem 
medicações não hormonais como AINES e ácido 
tranexâmico (TXA). 
Obviamente, o diagnóstico e tratamento de condições 
subjacentes que possam interferir no sangramento 
menstrual como o hipotireoidismo e anemia devem ser 
imediatamente implementados. 
A escolha entre tratamento hormonal ou não depende 
de fatores individuais, mas em casos de o sangramento 
irregular ou prolongado, o uso de tratamento hormonal 
regula o ciclo reduzindo a probabilidade de 
sangramento não programado ou aumentado, além de 
proteger o endométrio da hiperplasia/ câncer. As 
opções neste caso são os progestágenos, o sistema 
intrauterino de levonorgestrel. 
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	Epidemiologia
	Etiologia
	classificação Palm-coein
	Causas estruturais
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	Adenomiose
	Leiomioma
	Malignidade e hiperplasia
	Causas não estruturais
	Coagulopatia
	Distúrbio ovulatório
	Endométrio
	Iatrogenia
	Causas não classificadas
	diagnóstico
	Tratamento