AULA 4 EXAMES IMUNOLOGICOS E INTERP-1

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CURSO DE MEDICINA
Unidade Curricular: Laboratório Clínico I
Aula 4: Exames Imunológicos e sua Interpretação
 
 Professores: 
 Cândido Alberto
 Rosa Jandira
Sumário 
Conceito/ Generalidades
Tipos de testes Serológicos
Interpretação de Resultados
Conceitos/Generalidades
Nos testes sorológicos procura-se identificar os antígenos ou anticorpos específicos de cada doença. Antígenos são substâncias que estimulam o sistema imune a produzir anticorpos. Anticorpos são proteínas chamadas de imunoglobulinas que atuam na defesa do organismo contra agentes infecciosos.
Testes diagnósticos são ferramentas utilizadas para se verificar ou não a ocorrência de determinada doença. É sempre necessária a utilização de mais de um teste para que os resultados sejam confiáveis. 
Cada teste diagnóstico possui um padrão específico como referência, onde é determinado o resultado: positivo ou negativo. Na sorologia realiza-se o estudo analítico do soro sanguíneo.
Pesquisa de anticorpos
Esta pesquisa possui vários objectivos, dentre eles a determinação da ocorrência de uma determinada doença; avaliação do prognóstico da doença, avaliação da eficácia terapêutica, avaliação da imunidade dos pacientes.
Os principais anticorpos pesquisados são a Imunoglobulina M (IgM) e Imunoglobulina G (IgG).
A IgM é produzida quando o corpo está infectado pelo agente infeccioso. A IgG funciona como defesa tardia contra a presença de microrganismos. Ela defende o organismo de um futuro ataque do mesmo agente.
Exames de IgG e IgM negativos indicam a ausência de contacto com o agente causador da doença. Quando a IgG e a IgM são positivas, há indícios de uma infecção em estágios mais avançados. Infecções em estágios iniciais possuem tanto IgG quanto IgM negativas. 
IgG positivo e IgM negativo significam uma infecção antiga que pode ter durado meses e até anos. E também indica sucesso na produção de anticorpos quando o indivíduo recebeu uma vacina.
Pesquisa de antígenos
É utilizada como critério de cura para algumas doenças. Também é muito utilizada na selecção de doadores de sangue, e em inquéritos epidemiológicos.
Tipos de testes serológicos
Exames de Aglutinação – neste teste, partículas muito pequenas (gotas de látex, partículas de gelatina ou bactérias) são acrescentadas a um antígeno ou anticorpo reagente. Mistura-se o complexo resultante ao espécime (liquor, soro). Caso o anticorpo ou antígeno-alvo seja encontrado, as partículas se ligam, produzindo aglutinação. Quando há resultados positivos, faz-se a diluição seriada. Aglutinações com soluções mais diluídas indicam maiores concentrações de antígeno ou anticorpo. São testes rápidos, mas são menos sensíveis que outros métodos.
Fixação de complemento – mede o consumo de complemento pelo anticorpo (fixação do complemento) no soro ou no liquor. Muito utilizado para diagnosticar infecções virais e fúngicas. Incuba-se o espécime com quantidades conhecidas de complemento e com o antígeno que é o alvo do anticorpo que está a ser medido. O grau de fixação do complemento vai indicar a quantidade do anticorpo no espécime. Pode medir títulos de IgM e IgG ou pode detectar antígenos. É específico, mas é limitado, pois, é trabalhoso e necessita de vários controles.
Ensaios imunoenzimáticos – utilizam anticorpos ligados às enzimas para que haja a detecção de antígenos e anticorpos. Quantifica anticorpos também. Exemplos: ensaios imunoenzimáticos (EIA) e ensaios de imunoabsorção enzimática (ELISA). São geralmente usados na triagem, pois, a sua sensibilidade é alta. Alguns factores podem interferir na sensibilidade dos testes como a idade do paciente, o sorotipo microbiano, o tipo da amostra, ou o estágio da doença.
Teste Western blot - detecta anticorpos virais ou de outros tipos na amostra do paciente (soro ou outro líquido fisiológico) através da sua reacção com determinados antígenos que são transferidos por uma membrana. 
Possui boa sensibilidade, e é altamente específico. É utilizado para confirmar um resultado positivo obtido por testes de triagem.
O conhecimento dos parâmetros sorológicos é fundamental na interpretação e valorização de um teste sorológico. Assim, as características e limitações dos testes sorológicos são determinadas pelos seguintes parâmetros:
Sensibilidade: há dois conceitos diferentes de sensibilidade. A sensibilidade técnica que é a menor quantidade que o teste consegue detectar e a sensibilidade clínica que corresponde à percentagem de pacientes doentes com teste positivo detectados em população sabidamente infectada. É o chamado índice de positividade.
Especificidade: é definida pela percentagem de indivíduos “normais” com teste negativo em população sabidamente não infectada. Entende-se como indivíduo normal aquele não portador de afecção para a qual o diagnóstico do teste é destinado. A especificidade do teste pode ser influenciada por inúmeros factores que levam a falsos resultados positivos. O teste de enzimaimunoensaio (ELISA) para detectar a presença de anticorpos contra o vírus HIV, por exemplo, pode apresentar resultados falsos positivos, em alguns casos, pela interferência de alguns factores, tais como portadores de artrite reumatóide, doenças auto-imunes, infecção viral aguda, doença imunológica da tireóide, etc. 
Indivíduos polinfectados por parasitas intestinais, muito comum em nosso meio, apresentam um somatório de componentes antigénicos que reagem cruzadamente com inúmeros antígenos-alvo dos kits diagnósticos.
Como os testes sorológicos utilizados na rotina são considerados testes de triagem, com alta sensibilidade, conforme já comentado, como é o caso do Enzimaimunoensaio (ELISA), Quimiluminescência, Eletroquimioluminescência, Imunofluorescência (IFI), Imunocromatográfico (testes rápidos), etc., exige algumas vezes um teste confirmatório para esclarecimento, especificamente quando clinicamente e epidemiologicamente não há justificativa para aquele resultado,
bem como porque muitos portadores de doenças infecciosas também são assintomáticos. 
A utilização de um Immunoblot ou de um teste de biologia molecular pode ajudar a esclarecer o resultado do teste de triagem.
Na determinação de testes serológicos listam-se alguns como:
Reacção de Widal
Teste de Hepatite B e C
Teste de HIV
VDRL, teste de Covid19 
PCR, TASO, Factor Reumatóide, etc…
 
Interpretação de Resultados
Reacção de Widal
É um teste serológico presuntivo que permite detectar a infecção por bactérias do género Salmonella, em geral aplicado em indivíduos que apresentam sintomas de febre tifóide ou de brucelose. O teste consiste em verificar a aglutinação de anticorpos numa amostra de sangue após a adição de uma pequena quantidade dos antigénios O-somático e H-flagelar. Sendo apenas presuntiva e sujeita a frequentes falsos positivos, 
caiu em desuso na prática clínica, substituída por métodos de detecção directa em Hemocultura e Coprocultura. 
Aglutininas anti-O são as primeiras a surgir, por volta do 10º dia de doença, e desaparecem em 30 dias. As aglutininas anti-H surgem no fim da segunda semana com títulos ascendentes até a 30 dias, quando começam à declinar. A queda é lenta e podem persistir por anos. Diante de um quadro clínico sugestivo, a positividade das aglutininas anti-O é o dado de maior valor diagnóstico. 
Resultado: sem aglutinação – Negativo
Com aglutinação – Positivo: 1/80; 1/160; 1/320.
O HBsAg é uma substância presente na superfície do vírus da hepatite B, o agente etiológico é um vírus DNA, hepatovírus da família Hepadnaviridae (HBV), é útil para diagnosticar a hepatite B aguda, recente ou crónica. Normalmente o exame HBsAg é solicitado juntamente com o exame anti-HBs, pois assim é possível verificar se o vírus está a circular na corrente sanguínea e se o organismo está actuarsobre ele, ou seja o anti-hbs é um anticorpo usado para saber se o paciente tem imunidade contra o vírus da hepatite B. Os pacientes com a forma crónica podem apresentar-se em uma condição de replicação do vírus (HBe Ag reagente), o que confere maior propensão de evolução da doença
para formas avançadas como cirrose, ou podem permanecer sem
replicação do vírus (HBeAg não reagente e anti-HBe reagente), o que confere taxas menores de progressão da doença.
Quanto maiores os níveis de HBeAg, maior o grau de infectividade, ou seja, maior a possibilidade de contaminação de outras pessoas caso elas sejam expostas às vias de transmissão (sangue e secreções). Por outro lado, níveis mais baixos de HBeAg estão associados a um desfecho mais favorável e maiores chances de cura.
Resultado 
Negativo - Indica a ausência do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B,  caso a suspeita da infecção pelo HBV persista,
um novo exame deverá ser realizado após 30 dias.
Positivo - Indica a presença do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (HBsAg). É necessário levar o resultado ao médico. O diagnóstico da infecção pelo HBV deverá ser confirmado com a realização de um teste molecular.
O HCV – é o vírus causador da hepatite C, pertence ao género Hepacivirus, família Flaviviridae. Se o teste de anti-HCV for positivo, é necessário realizar um exame de carga viral (HCV-RNA) para confirmar a infecção activa pelo vírus.
HIV - é um retrovírus, classificado na subfamília dos Lentiviridae, ataca o sistema imunológico, responsável por defender o organismo de doenças. As células mais atingidas são os linfócitos T CD4+. E é alterando o DNA dessa célula que o HIV faz cópias de si mesmo.
Janela imunológica
É o intervalo de tempo entre a infecção pelo vírus e a identificação de anticorpos produzidos pelo organismo. Portanto, fazer o teste antes de passar o período de janela imunológica pode gerar um resultado conhecido como falso negativo. Para o Hiv a janela varia de 30 á 90 dias, ou até anos, variando de 
paciente para paciente, atendendo seu estado imunológico. Por isso antes de fazer o teste, você tem que considerar a janela imunológica.
1º teste – capaz de identificar tanto anti – HIV -1 quanto anti – HIV -2 na etapa denominada triagem sorológica.
As amostras com resultado positivo serão submetidas a exames conclusivos, isso, 2º teste como: imunofluorescência indirecta (IFI), Immunoblot, western blot (WB).
Fluxograma de Diagnóstico
 → →
 
 → →
1º Teste rápido
Determine
Positivo 
2º Teste rápido 
Unigold
Positivo
Caso positivo
Encaminhar o paciente para acompanhamento
Negativo 
Caso negativo
Aconselhamento 
Negativo 
Caso Indeterminado 
Aconselhamento 
Repetir o teste
VDRL – é um exame que tem como objectivo diagnosticar e monitorar a resposta ao tratamento para sífilis, cuja, seu agente causador é a bactéria Treponema Pallidum.
É comum que o VDRL seja feito em conjunto com o RPR, que também é um teste capaz de identificar a presença de anticorpos contra a bactéria circulantes no sangue, no entanto, assim como o VDRL, não é específico para o Treponema pallidum, ambos considerados testes Não Treponêmicos. Em casos positivos, podem ser realizados testes Treponêmicos, como o FTA-ABS, TPHA, EIA (ensaio de imunoabsorção enzimática), TP-PA (aglutinação de partículas de T.pallidum) , que são capazes de confirmar que se trata de sífilis e fazer a diferenciação para infecções passadas.
A proteína C-reativa, também conhecida por PCR, é uma proteína produzida pelo fígado que, geralmente, está aumentada quando existe algum tipo de processo inflamatório ou infeccioso acontecendo no corpo, sendo um dos primeiros indicadores a estar alterado no exame de sangue nessas situações.
Essa proteína é muito utilizada para avaliar a possibilidade de existir alguma infecção ou processo inflamatório não visível, como: apendicite, aterosclerose ou suspeita de infecções virais e bacterianas. No entanto, a PCR também pode ser usada para avaliar o risco que uma pessoa tem de desenvolver doenças cardiovasculares, já que, quanto mais alta, maior o risco deste tipo de doenças.
Valor normal de PCR
O valor normal de PCR pode variar de acordo com o laboratório em que o exame foi realizado. De forma geral, em relação ao risco cardiovascular, os valores que indicam a chance de desenvolver uma doença cardíacas são:
Muito alto risco: acima de 10 mg/L ou 1 mg/dL;
Alto risco: 2,0 mg/L ou 0,2 mg/dL;
Médio risco: entre 1,0 e 2,0 mg/L ou 0,1 e 0,2 mg/dL;
Baixo risco: menor que 1,0 mg/L ou 0,1 mg/dL.
Em relação a inflamações de fase aguda, é considerado inflamação quando os níveis de PCR estão iguais ou superiores a 10 mg/L ou 1 mg/dL.
O exame de TASO – também chamado de ASLO, ASO ou da antiestreptolisina O, tem como objectivo identificar a presença de uma toxina liberada pela bactéria Streptococcus pyogenes, a estreptolisina O, que está normalmente associada a casos de faringite ou febre reumática e glomerulonefrite, nos casos mais graves.
O resultado da antiestreptolisina O pode ser alterado 1 a 3 semanas após a infecção pela bactéria, de forma que é um dos principais exames para o diagnóstico da infecção por Streptococcus pyogenes, principalmente quando existe dor de garganta frequente e que demora para ser solucionada. Adultos podem apresentar até 200 Ul/ml, crianças até 150 Ul/ml. 
O factor reumatóide é um auto-anticorpo que pode ser produzido em algumas doenças auto-imunes e que reage contra o IgG, formando imunocomplexos que atacam e destroem tecidos saudáveis, como a cartilagem das articulações, Assim, a identificação de factor reumatóide no sangue é importante para investigar a presença de doenças auto-imunes, como por exemplo lúpus, artrite reumatóide ou síndrome de Sjögren, que normalmente apresentam valores elevados dessa proteína.
Resultado: dependendo da técnica usada se for soro aglutinação libera-se em Positivo ou Negativo. Técnica automatizada Normal ou não reagente: menor que 20 UI/mL;
Fracamente reagente ou fracamente positivo: entre 21 e 79 UI/mL;
Reagente ou positivo: igual ou maior que 80 UI/mL