Prevenção Primária e Segundária para DCV

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Yahanna Estrela 
Medicina – UFCG 
SAÚDE DA FAMÍLIA E COMUNIDADE IV 
 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA PARA 
DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
 
ASPECTOS 
 
✓ No manejo do risco cardiovascular (RCV), os 
fatores de risco modificáveis devem ser 
identificados e abordados. 
✓ Pessoas com doença cardiovascular (DCV) 
estabelecida são consideradas de alto RCV – neste 
caso, medidas específicas de prevenção devem ser 
orientadas, de acordo com a condição clínica. 
✓ Em pessoas sem DCV estabelecida, de acordo com 
idade e indicação, recomenda-se estimar o RCV 
global do indivíduo por meio de uma calculadora 
de risco para auxiliar na tomada de decisão sobre 
as medidas a serem realizadas. 
✓ Para tomada de decisão sobre o uso de medicação 
para prevenção primária, é importante que o 
profissional esteja preparado para comunicar 
informações sobre riscos e benefícios da 
intervenção de forma efetiva, considerando as 
necessidades e preferências do indivíduo. 
✓ É importante compartilhar as responsabilidades 
do seguimento para cuidado e promoção de 
hábitos de vida saudáveis com a equipe 
multiprofissional, de acordo com o fluxo de 
trabalho no serviço. 
 
 
DO QUE SE TRATA 
 
✓ As DCVs são a primeira causa de óbito no mundo 
e no Brasil, onde corresponderam a 27% das 
causas de morte no ano de 2015; 
✓ Com o envelhecimento populacional, a doença 
cardíaca isquêmica e a doença cerebrovascular 
têm ganhado importância crescente não apenas 
como causas de morte, mas também de 
morbidade e incapacidade funcional. 
✓ O interesse sobre a origem das DCVs passou a 
crescer com a morte do presidente americano 
Franklin D. Roosevelt, em 1945, após acidente 
vascular cerebral (AVC). 
o Naquela época, ainda não haviam sido 
identificados fatores de risco para essas 
doenças. 
o A morte prematura do presidente, aos 63 
anos, contribuiu para a criação do famoso 
estudo de Framingham, o qual colaborou para 
uma mudança de paradigma no final do 
século XX na abordagem das DCVs, mudando 
o foco sobre o tratamento de pessoas com 
DCV estabelecida para pessoas com fatores de 
risco para tal. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA PREVENÇÃO 
 
✓ Existem diversos modelos para a classificação dos 
diferentes tipos de prevenção. Os mais conhecidos 
estão ilustrados no quadro abaixo. 
 
 
 
 
✓ Os termos “prevenção primária” e “prevenção 
secundária” aqui utilizados serão seguindo o 
modelo de Geoffrey Rose, ou seja, prevenção 
primária é aquela realizada antes do evento 
cardiovascular ocorrer (tenta-se prevenir o 
primeiro evento), e prevenção secundária é 
aquela realizada após a ocorrência de um evento 
cardiovascular (tenta-se prevenir um segundo 
evento). 
 
✓ Além disso, Rose também divide as estratégias 
preventivas entre estratégias populacionais 
(aumentar o preço do cigarro é mais efetivo para 
a população do que prescrever adesivo de nicotina 
a um indivíduo específico; indústria alimentícia, 
parques) e estratégias para indivíduos de alto risco 
(papel multiprofissional). 
 
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA 
CARDIOVASCULAR 
 
✓ Esta prevenção pode ser realizada em dois eixos 
principais: não medicamentoso e medicamentoso, 
incidindo sobre os fatores de risco modificáveis 
para DCV. 
 
 
 
 
O QUE FAZER? 
 
ANAMNESE 
 
✓ Na prática da atenção primária à saúde (APS), é 
muito comum iniciar acompanhamento de 
indivíduos que já possuam em sua prescrição 
medicações com intuito de prevenir DCV iniciadas 
por outros profissionais. 
✓ É papel do médico de família e comunidade, por 
meio de anamnese, revisão de prontuário, exame 
físico e exames complementares, quando 
apropriados, identificar se há ou não indicação 
baseada em evidências para tais medicações e 
discutir sua manutenção com a pessoa atendida. 
 
✓ Deve-se identificar os fatores de risco 
cardiovasculares: 
o Sexo; 
o Idade; 
o Etnia; 
o Tabagismo atual ou pregresso; 
o Consumo de álcool ou outras drogas; 
o Prática ou não de atividade física regular; 
o Hábitos com relação à dieta; 
o Comorbidades; 
o Medicação utilizada; 
o Psicossociais. 
 
✓ Na vigência de DCV estabelecida, como, por 
exemplo, infarto agudo do miocárdio (IAM), 
angina estável ou instável e AVC isquêmico (AVCi), 
o risco de um novo evento cardiovascular é 
elevado, havendo indicação de medidas 
específicas de prevenção secundária. 
✓ Na ausência de tais condições, o profissional deve 
avaliar o RCV da pessoa, com a finalidade de 
definir quais são as medidas mais adequadas para 
reduzir a probabilidade de ocorrência de um 
evento cardiovascular. 
 
 
RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL 
 
✓ Uma abordagem possível para manejar o RCV é 
identificar e tratar cada fator de risco individual de 
forma isolada. 
✓ Existe quem se guie apenas pelo resultado 
laboratorial do perfil lipídico como parâmetro para 
prescrever uma medicação com a finalidade de 
diminuir o RCV. 
o Contudo, dada a natureza multifatorial deste 
risco, recomenda-se que os fatores de risco 
sejam considerados em conjunto, procurando 
estabelecer uma medida de risco 
cardiovascular global. 
 
✓ Para atribuir um valor a este risco, é necessário 
ponderar diversos fatores, cada um com um peso 
diferente, de forma que, via de regra, é difícil fazê-
lo sem uma ferramenta de apoio. 
✓ Deve-se ter cuidado para não superestimar tanto 
o RCV em cenários de baixo risco global quanto o 
benefício que controlar um determinado fator de 
risco teria, mesmo compreendendo a dinâmica de 
como os fatores de risco contribuem para compor 
um RCV global de um indivíduo, caso não seja 
utilizada uma ferramenta de suporte à tomada de 
decisão. 
✓ Portanto, para auxiliar na tomada de decisão a 
respeito de se iniciar medicação para prevenção 
primária de um evento cardiovascular, é indicado 
que seja calculado o RCV global utilizando uma 
calculadora de risco. 
 
 
CALCULADORAS DE RISCO 
CARDIOVASCULAR 
 
✓ Existem diversas ferramentas de estratificação de 
RCV disponíveis para utilização do profissional. 
✓ Exemplos são o escore de risco de Framingham, o 
Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) e o 
QRISK3. 
✓ As calculadoras que existem foram construídas 
com base em populações de outros países – norte-
americana, europeia ou britânica. 
✓ Ainda não existe uma calculadora bem 
fundamentada criada com base na população 
brasileira e, mesmo que existisse, a questão da 
aplicabilidade para populações específicas, e 
principalmente para indivíduos específicos 
(validade externa), seria um ponto a se observar. 
✓ Deve-se notar que tais ferramentas não são 
capazes de calcular o risco individual da pessoa, e 
sim de estimar esse risco a partir de populações 
com características semelhantes. 
✓ O resultado representa o risco (percentual) de ter 
um evento cardiovascular durante um período de 
tempo no futuro, normalmente 10 anos. 
✓ Dessa forma, os números fornecidos são 
estimativas que podem auxiliar na tomada de 
decisão, sendo necessário discutir os riscos e 
benefícios das intervenções com cada pessoa 
individualmente. 
✓ O QRISK3 estima o risco de pessoas com idade até 
84 anos. Isso é devido ao fato de, com o avançar 
da idade, mesmo em pessoas saudáveis, na 
ausência de condições clínicas desfavoráveis, a 
idade por si só elevar o RCV estimado para níveis 
considerados de alto risco 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
✓ O exame físico é capaz de fornecer dados 
relevantes para avaliar fatores de risco ou DCVs. 
 
o Pressão arterial (PA): a pressão medida em 
consultório pode ter como fator de confusão 
a síndrome do jaleco branco. Caso se opte por 
realizar esta medida, ela deve ser feita com a 
técnica correta, para evitar sua sub ou 
superestimação. 
o Índice de massa corporal (IMC): apesar de 
possuir limitações, este cálculo ajuda a 
estimar o estado nutricional dos pacientes. 
o Circunferência abdominal: é uma medida 
utilizada para estimar a presença de gordura 
visceral. O valor normal para a população 
geral masculina é < 102 cm, e para a feminina, 
< 88 cm. 
o Palpação de pulsos, por exemplo,pedioso e 
tibial posterior: podem ajudar a identificar 
situações de insuficiência arterial periférica. 
o Exame cardíaco e pulmonar: se houver 
suspeita ou sintomas de insuficiência cardíaca 
(IC) ou doença cardíaca estabelecida. Nesse 
caso, podem ser avaliados também estase 
jugular e edema de membros inferiores. 
o Avaliação neurológica e motora: caso haja 
sequela de AVC. 
o Sopro carotídeo: em pessoas sem sintomas, a 
ausculta da região das carótidas não é 
recomendada como exame a ser realizado de 
rotina. Na investigação de sinais neurológicos 
focais, de AVC ou de AIT, o achado de sopro 
carotídeo pode reforçar a possibilidade de 
que a etiologia seja vascular, direcionando a 
investigação subsequente. No caso de se 
encontrar sopro carotídeo, é recomendado 
prosseguir a investigação com 
ultrassonografia Doppler, a fim de avaliar a 
permeabilidade da carótida. Pacientes com 
estenose carotídea sem sintomas têm maior 
chance de eventos cardiovasculares do que 
aqueles sem estenose, e a presença de sopro 
carotídeo pode ser entendida como um sinal 
de presença de aterosclerose sistêmica, 
devendo ser realizado manejo dos fatores de 
risco cardiovasculares de acordo com o caso. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
✓ No contexto da estratificação de RCV por meio da 
calculadora QRISK3, o único exame laboratorial 
necessário é a dosagem de colesterol total (CT) e 
do colesterol HDL. 
✓ Outros exames complementares devem ser 
solicitados de acordo com as comorbidades e 
demais fatores de risco apresentados pela pessoa. 
 
 
TRATAMENTO 
 
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA 
 
✓ Alimentação: considerando o contexto individual, 
pode-se sugerir que a pessoa tente adaptar sua 
dieta aos princípios de uma alimentação 
balanceada, focando em produtos integrais, 
vegetais, frutas e peixe e evitando alimentos que 
contenham gorduras saturadas, açúcares 
refinados e alimentos processados. É 
recomendada a ingestão de cinco porções de 
vegetais, frutas e legumes por dia. 
✓ Exercício físico: recomenda-se atividade física 
aeróbica moderada durante pelo menos 150 
minutos por semana. Uma sugestão é 30 minutos 
por dia, 5 vezes na semana. Uma alternativa seria 
75 minutos de atividade aeróbica intensa na 
semana ou uma composição entre estes tipos de 
atividade física. Pessoas com limitações ou menor 
capacidade de exercício devem ser encorajadas a 
realizar atividade física de forma a chegarem ao 
máximo esforço, respeitando seu limite com 
segurança. 
✓ Tabagismo: o consumo de tabaco é um fator de 
risco para as DCVs. Portanto, as diretrizes 
recomendam que as pessoas não se exponham ao 
tabagismo em qualquer forma, e que sejam 
oferecidas medidas para apoio à cessação do 
tabagismo aos fumantes. 
✓ Peso: é recomendado que a pessoa evite o 
sobrepeso e a obesidade, mantendo um IMC 
adequado para sua faixa etária. 
✓ Consumo de álcool: é recomendado que a pessoa 
evite o consumo de álcool superior a 20 g por dia 
no caso dos homens, e de 10 g por dia no caso das 
mulheres. Também se recomenda que seja 
evitado o padrão de abuso (binge drinking). 
 
 
MEDICAÇÕES 
 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
 
✓ A medicação de escolha para prevenção primária 
de eventos cardiovasculares é a estatina. 
✓ A maioria das diretrizes sobre prevenção 
cardiovascular recomenda que seja utilizada uma 
calculadora de risco para estimar o risco de 
ocorrência de evento cardiovascular em 10 anos. 
✓ A partir daí, há recomendações diferentes para 
diferentes perfis de risco estimado. 
✓ Quanto maior o RCV estimado, maior a chance de 
haver benefício com o uso da estatina. 
 
✓ Como princípios gerais, é recomendado explicar e 
discutir o processo de avaliação do RCV, dando à 
pessoa inclusive a opção de não ser avaliada. 
✓ Sabe-se que, quando se trata de comunicação a 
respeito do risco e benefício de intervenções, as 
pessoas têm preferências diferentes com relação 
à forma pela qual a informação é apresentada, 
podendo afetar a escolha realizada no processo de 
tomada de decisão. 
✓ Opções para abordar o assunto são falar em 
termos de porcentagens ou de proporções; dar 
ênfase ao risco de desfecho favorável ou negativo; 
utilizar o conceito de risco relativo ou de risco 
absoluto; explicar em termos de número 
necessário para tratar (NNT); e usar materiais 
gráficos que auxiliem no processo. 
✓ É importante que o profissional pratique e esteja 
confortável para realizar esta discussão por meio 
de mais de uma abordagem, visando a uma 
comunicação efetiva, que promova a autonomia, 
o autocuidado e a tomada de decisão informada, 
de forma centrada na pessoa. 
✓ É recomendável que, antes de se iniciar o 
tratamento com estatinas, sejam discutidos os 
benefícios de mudanças no estilo de vida, sendo 
oferecido apoio para a sua implementação, além 
de otimização do tratamento de todos os outros 
fatores de risco cardiovasculares modificáveis, 
sempre que possível. 
✓ A pessoa deve ter a oportunidade de reavaliar seu 
RCV após a realização dessas mudanças e, caso 
elas não tenham sido efetivas, pode-se oferecer o 
tratamento com estatinas. 
o Uma sugestão para iniciar o tratamento é 
sinvastatina, de 10 a 40 mg, uma vez ao dia, à 
noite. 
o Efeitos adversos relacionados ao uso de 
estatinas incluem mialgia, elevação de 
transaminases hepáticas e elevação de níveis 
glicêmicos. 
o O aumento no nível sérico de transaminases 
hepáticas pode ocorrer durante o tratamento, 
sendo, na maior parte dos casos, reversível. 
Só haveria indicação de suspender o 
tratamento em caso de elevação de 
transaminases para níveis três vezes 
superiores aos do limite normal. 
 
✓ A Food and Drug Administration (FDA), órgão que 
realiza a regulação de fármacos nos EUA, 
considera que os benefícios do uso do AAS para 
prevenção primária de eventos cardiovasculares 
não estão estabelecidos com base em evidência 
científica. 
✓ Tal conclusão está de acordo com recomendações 
de outras entidades, que sugerem não usar o AAS 
como medida de rotina para prevenção primária 
de DCVs. 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
 
✓ Para pacientes com DCV estabelecida, são 
recomendadas orientações para mudanças de 
estilo de vida semelhantes às descritas, bem como 
terapia medicamentosa adjuvante para controle 
de outros fatores de risco. 
✓ A seguir, são descritas algumas orientações para 
prevenção secundária em pessoas que tenham 
apresentado IAM ou AVC/AIT: 
o IAM: Para uma pessoa que já tenha 
apresentado IAM, são recomendadas as 
seguintes medidas no cuidado após evento: 
▪ AAS: há indicação para uso contínuo, 
salvo se houver intolerância ou indicação 
de anticoagulação. 
▪ Dupla terapia antiplaquetária: associar 
um segundo antiagregante plaquetário 
além do AAS, como clopidogrel, prasugrel 
ou ticagrelor, durante período de até 12 
meses, nos pacientes que colocaram 
stents. 
▪ Estatina: Indicada para prevenção 
secundária pós-IAM. 
▪ Inibidor da enzima conversora de 
angiotensina (IECA): Indicado para 
pessoas com disfunção sistólica 
ventricular esquerda (fração de ejeção 
reduzida), IC, diabetes, hipertensão, 
doença renal crônica estável. 
• Iniciar após estabilização 
hemodinâmica; titular a dose, 
monitorar função renal, eletrólitos 
séricos e PA. Pode ser substituído por 
bloqueador de receptor de 
angiotensina (BRA) se houver 
intolerância. 
▪ Betabloqueador: Utilizar por 12 meses 
após o IAM e rever indicação. 
 
o AVC ou AIT: O controle de fatores de risco 
para prevenção secundária deve ser realizado 
após avaliação individual, considerando o 
mecanismo de ocorrência do evento. Fatores 
de risco comuns são estenose de artéria 
carótida ipsilateral, fibrilação atrial, 
hipertensão arterial, doença cardíaca 
estrutural. 
▪ No caso de AVCi ou AIT, há indicação de 
tratamento com estatina e terapia 
antiplaquetária. 
• Para terapia antiplaquetária, 
clopidogrel ou a combinação de AAS 
com dipiridamol de liberação 
prolongada parecem ser melhores do 
que o uso isolado de AAS. 
• No caso de transformação 
hemorrágica apósevento isquêmico, 
a indicação de terapia 
antiplaquetária está indicada após 
resolução da hemorragia. 
• No caso de hemorragia intracraniana 
primária, a indicação de estatina 
deve ser feita de acordo com 
avaliação individual e com o RCV 
global, e não para prevenção de novo 
episódio de hemorragia. 
 
 
QUANDO REFERENCIAR 
 
✓ Pessoas após evento cardiovascular ou 
cerebrovascular recente podem se beneficiar de 
avaliação em serviços de média complexidade, 
especificamente para reabilitação cardíaca, 
quando indicado, e para reabilitação motora, em 
casos de AVC. 
✓ Após o período de reabilitação, tais pessoas 
podem e devem retomar seu acompanhamento 
regular na APS, trazendo consigo 
contrarreferência acerca do plano estabelecido no 
outro nível de atenção 
 
 
 
 
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO 
 
✓ A maioria das práticas descritas são atividades 
preventivas para DCV voltadas para a estratégia de 
alto risco. 
✓ A longitudinalidade oferece a possibilidade de 
realizar atividades de promoção à saúde 
oportunisticamente durante a consulta para 
indivíduos de baixo RCV. 
✓ É comum que haja na comunidade equipamentos 
sociais que ofereçam espaços e atividades para 
promover um estilo de vida saudável, como 
oficinas de artesanato e de culinária, grupos de 
prática esportiva ou de atividade física, espaços de 
convivência, além de atividades culturais. 
✓ É importante que o profissional conheça tais 
recursos, pois podem ser fatores terapêuticos, 
dependendo da pessoa atendida. 
✓ No próprio serviço de saúde, podem existir ou ser 
criadas intervenções similares, de acordo com o 
perfil e as necessidades da população atendida, da 
equipe de profissionais disponíveis e do processo 
de trabalho vigente. 
 
 
PAPEL DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 
 
✓ No contexto de prática clínica, é pouco provável 
que o profissional médico isoladamente consiga 
realizar todas as orientações necessárias a 
respeito de medidas preventivas considerando as 
preferências e valores das pessoas, ao mesmo 
tempo em que oferece respostas às outras 
demandas assistenciais à população sob seus 
cuidados. 
✓ Dessa forma, é importante que esta 
responsabilidade seja compartilhada com outros 
integrantes da equipe. 
✓ O enfermeiro pode realizar orientações para 
promover hábitos de vida saudáveis, além de, no 
atendimento a pessoas com fatores de risco 
cardiovasculares ou condições crônicas, como, por 
exemplo, HAS, dislipidemia ou diabetes, verificar 
resultados e solicitar exames de rotina de acordo 
com protocolos. 
✓ Todos os profissionais de saúde podem estar 
capacitados para abordar temos como prática de 
atividade física, alimentação saudável, fatores 
psicossociais, consumo de álcool e tabaco e 
adesão ao tratamento. 
✓ Assim, o ideal é que, de acordo com o fluxo de 
trabalho em cada serviço, a disponibilidade de 
recursos humanos, a capacitação destes 
profissionais e a necessidade dos usuários do 
serviço, a equipe multiprofissional se organize da 
melhor forma para oferecer o cuidado adequado à 
população atendida. 
 
 
 
ÁRVORE DE DECISÃO