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Caderno de Estágio GABRIEL FERREIRA 2ª Edição Caderno de Estágio GABRIEL HENRIQUE DO NASCIMENTO FERREIRA Nome: ____________________________________ E-mail: ____________________________________ @gabrielnaenfermagem Esse material destina-se apenas à utilização privada. Fica, portanto, proibida toda e qualquer forma de comercialização, reprodução, distribuição ou divulgação deste conteúdo. A violação de direitos sobre este documento é crime. "Art. 184. Violar direitos de autor e os que lhe são conexos: Pena – detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou multa." 2ª Edição Belo Horizonte, 2022 Sumário ANAMNESE .................................................................................... 5 EXAME FÍSICO GERAL ................................................................ 7 EXAME FÍSICO CARDÍACO ....................................................... 14 EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO ............................................... 17 EXAME FÍSICO ABDOMINAL .................................................... 21 EXAME FÍSICO DAS GENITÁLIAS ........................................... 30 EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO ............................................... 36 SINAIS VITAIS ............................................................................ 42 ELETROCARDIOGRAMA ........................................................... 46 SERINGAS .................................................................................... 47 BANHO NO LEITO ...................................................................... 48 BANHO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ................... 50 PERÍODOS CIRÚRGICOS ............................................................. 50 TEMPOS CIRÚRGICOS ............................................................... 51 POSICIONAMENTO DO PACIENTE .......................................... 51 TIPOS DE ANESTESIAS .............................................................. 53 TIPOS DE PRECAUÇÃO .............................................................. 54 SONDA GÁSTRICA ...................................................................... 56 SONDA ENTÉRICA ....................................................................... 57 SONDA VESICAL DE ALÍVIO ..................................................... 59 SONDA VESICAL DE DEMORA ................................................ 60 TUBOS PARA COLETA DE EXAMES ....................................... 61 HEMOGRAMA .............................................................................. 62 CLORO SÉRICO ............................................................................ 62 HEMOCULTURA ........................................................................... 63 GLICEMIA EM JEJUM .................................................................. 63 GLICEMIA PÓS PRANDIAL ........................................................ 64 @gabrielnaenfermagem GASOMETRIA ARTERIAL ......................................................... 64 GLICEMIA CAPILAR ................................................................... 65 HIPOGLICEMIA ........................................................................... 66 HIPERGLICEMIA ......................................................................... 66 DIABETES MELLITUS ................................................................ 67 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA .................................. 68 ESCALA DE COMA DE GLASGOW .......................................... 69 ESCALA DE BRADEN .................................................................. 70 ESCALA VISUAL ANALÓGICA ................................................ 70 ESCALA DE MORSE ................................................................... 71 REGRA DOS 9% .......................................................................... 72 PROTOCOLO DE MANCHESTER .............................................. 73 OXIGENOTERAPIA ...................................................................... 74 TRIMESTRES GESTACIONAIS ................................................... 76 13 CERTOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS .... 77 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO .................. 78 LOCAIS PARA PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA ..................... 79 EQUIVALÊNCIAS ......................................................................... 80 CÁLCULO DE GOTEJAMENTO .................................................. 80 CÁLCULO DE INSULINA .......................................................... 81 CÁLCULO DE HEPARINA ........................................................... 81 JELCOS ........................................................................................... 82 SCALP ............................................................................................. 83 ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO ....................................................... 84 XABCDE DO TRAUMA ................................................................ 85 SIGLAS .......................................................................................... 86 REFERÊNCIAS .............................................................................. 89 @gabrielnaenfermagem Nome completo, idade, data de nascimento, sexo, local de nascimento, raça, profissão. Seja objetivo, descreva utilizando as palavras do paciente. Sempre verifique a duração. (Ex: dor de garganta há 5 dias; tosse há 2 semanas). Narrativa organizada descrevendo a queixa do paciente. Cronologia (início, duração, tipo de início e evolução). Localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação e delimitações). Quantidade (frequência, duração e intensidade). Fatores agravantes ou atenuantes (atividades, posição corporal, medicações). Manifestações associadas (sinais e sintomas que podem estar relacionados a etiologia da queixa principal). É o momento em que você deve realizar uma análise de todos os sistemas do corpo humano. Não há necessidade de realizar perguntas detalhadas, pode-se realizar perguntas genéricas. Ex: "E a respiração?", "Algum problema com a alimentação ou com o intestino?" "Como está o seu emocional?". Identificação Queixa Principal História da Moléstia Atual Interrogatório Sintomatológico ANAMNESE @gabrielnaenfermagem Pessoais – Devem constar dados sobre doenças prévias, traumatismos, gestações e partos, cirurgias, hospitalizações, exames laboratoriais realizados, uso de medicamentos, tabagismo, etilismo, uso de tóxicos, fatores de risco, imunizações, sono e hábitos alimentares, entre outros. Familiares – Deve-se obter informações relacionadas às condições de saúde física, mental e causa mortis de avós, pais e irmãos do paciente. Alimentação, exercícios, trabalho, sono, álcool, tabaco, drogas ilícitas e medicamentos de abuso (questionar o tempo de uso). Condições de moradia, trabalho, saneamento básico, etc. Antecedentes Pessoais e Familiares Hábitos de Vida Condições Socioeconômicas e Culturais ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ @gabrielnaenfermagem Observar a mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma das mãos. O paciente pode estar corado (mais avermelhado) ou descorado. Caso se encontre descorado, classificar o grau (em cruzes). A presença de palidez pode ser um indicativo de presença de anemia. Observar-se a umidificação da mucosa ocular, oral e turgor da pele classificando em cruzes, como: Observe o estado geral do paciente, avalie o peso, a altura, o IMC e o biotipo. Observe tambéma postura do paciente, a atividade motora e a higiene pessoal. É necessário avaliar, também, as expressões faciais do paciente, a afetividade e a reação às pessoas e coisas no ambiente. Fique atento à forma de falar do paciente e ao seu nível de consciência. O paciente pode estar em bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) ou mau estado geral (MEG). Avaliação do grau de palidez +/4 – Palidez leve; ++/4 – Palidez moderada; +++/4 – Palidez intensa; ++++4 – palidez muito intensa. Avaliação do grau de hidratação +/4 – Desidratação leve; ++/4 – Desidratação moderada; +++/4 – Desidratação grave; ++++/4 – Desidratação muito grave. EXAME FÍSICO GERAL @gabrielnaenfermagem A icterícia é o achado clínico evidenciado pela presença de uma coloração amarelada da pele, esclera ocular e mucosas devido a concentração de bilirrubina no sangue que pode ser causada por doenças hepáticas. O paciente pode estar ictérico (cor amarelada) ou anictérico (sem icterícia). Caso esteja ictérico, deve-se classificar com cruzes: Cianose é a condição provocada pela quantidade excessiva de desoxihemoglobina nos vasos sanguíneos da pele. A cianose pode ser um sinal de má perfusão periférica ou, em casos mais graves, central. O paciente pode estar cianótico ou acianótico. Deve-se observar os lábios, a mucosa bucal, a língua e o tempo de preenchimento capilar que deve ser menor que 2 segundos. Cianose central – Provocada por baixa oxigenação pulmonar devido a problemas cardíacos e pulmonares ou baixa tensão de oxigênio inspirado nas grandes altitudes. Cianose periférica – Provocada por baixa oxigenação nos tecidos periféricos por vasoconstrição periférica (exposição à água ou ar frio), fenômeno de Raynaud, trombose, hipotensão grave ou obstrução arterial. Observação: O paciente pode apresentar cianose periférica devido à exposição ao frio. Neste caso, o aquecimento do paciente melhora o sintoma. Avaliação da presença de icterícia +/4 – Icterícia leve; ++/4 – Icterícia moderada; +++/4 – Icterícia intensa; ++++4 – Icterícia muito intensa. Avaliação da presença de cianose @gabrielnaenfermagem Fácies normal – Nenhuma alteração. Fácies renal – É o caso das nefropatias – Rosto pálido, edemaciado, predominando o edema palpebral (edema que predomina ao redor dos olhos, típico da nefropatia edematosa). Fácies leonina – Grosseira, típica de hansenianos – Pele espessa, lepromas de tamanhos variáveis, sem supercílios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um leão. Fácies adenóidiana – Geralmente acontece com crianças com hipertrofia das adenoides (que deste modo, dificultam a respiração), nariz pequeno e afilado, boca entre aberta. Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo – Rosto arredondado, pele seca e com acentuação de seus sulcos, nariz e lábios grossos, pálpebras enrugadas e infiltradas. Fácies acromegálicas – Típico da acromegalia – Saliências das arcadas supra orbitais, proeminência das maçãs do rosto, maior desenvolvimento da mandíbula, do nariz, lábios e orelhas. Os olhos aparecem pequenos. Fácies mongoloide – Típico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou Síndrome de Down – Prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas. Fácies de depressão – Pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o chão, sulco nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moralaparentes. Fácies pseudobulbar – Aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral) – Súbitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasmódico, ao tentar contê- las. Avaliação das fácies do paciente @gabrielnaenfermagem Fácies da paralisia facial periférica – Bastante comum – Assimetria da face, impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca para o lado, apagamento do sulco nasolabial, ausência das rugas na fronte do lado lesado. Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson – Ocorre na miastenia gravis – Ptose palpebral bilateral (que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça). Fácies de deficiente mental – Traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e com salivação, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivação. Fácies etílica – Chama atenção os olhos avermelhados e uma certa ruborização na face, hálito etílico, voz pastosa, sorriso indefinido. Fácies esclerodérmica – Imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos lábios, afinamento do nariz, imobilização das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva. Fácies hipocrática – Portadores de doenças crônicas terminais e irreversíveis; aspecto próximo a agonia – falta de gordura facial, pele de coloração escurecida, boca entreaberta, lábios afilados, olhos fundos e parados. Fácies parkinsoniana – Portadores da Síndrome de Parkinson – olhar fixo, supercílios elevados, fronte enrugada, expressão de espanto, fisionomia facial semelhante a uma máscara. @gabrielnaenfermagem Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo – Rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, expressão fisionômica indicando vivacidade e espanto, presença de bócio na face anterior do pescoço. Fácies cushingoide ou de Lua-cheia – Observado nos casos de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex da adrenal – Arredondamento do rosto, acentuação dos traços faciais, aparecimento de acne. (A); iatrogênica - uso de corticosteroide-, observa-se também o rubor facial (B) PORTO, 2014 IMC = peso (kg) altura(m)² Peso e altura; Índice de Massa Corporal (IMC); Relação cintura quadril (RCQ) ou Circunferência abdominal; Biotipo (brevelíneo, normolíneo ou longilíneo). Dados antropométricos @gabrielnaenfermagem RCQ = circunferência da cintura circunferência do quadril Classificação do peso pelo IMC para adultos Classificação do peso pelo IMC para idosos WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000. 253 P. Homens: até 102 em Mulheres: até 88 em. Avaliação da circunferência abdominal Mede-se logo acima da crista ilíaca. Os valores normais são: RCQ: É necessário aferir a circunferência do abdômen na altura do umbigo e do quadril na altura da maior circunferência das nádegas, e dividir os valores encontrados. Tipos morfológicos brevilíneo (A), mediolíneo (B) e longilíneo (C). (Adaptada de Wolf Heiddegger – Atlas de Anatomia, 6 a ed., 2006.) e Porto, 2014. PORTO, 2014 @gabrielnaenfermagem Pressão arterial Avaliação dos Sinais Vitais do Paciente Se a PA estiver fora dos padrões recomendados, deve-se realizar uma nova aferição; É necessário repouso de 5 minutos; Não praticar atividade física pelo menos 60 min antes da aferição; Não ingerir bebida alcoólica, café e não fumar 30 min antes; Solicitar para que o paciente não fale durante o procedimento. Frequência respiratória Deve ser realizada sem que o paciente tenha consciência; Deve-se avaliar ritmo, profundidade, presença de desconforto respiratório; Condições de oxigenação (em ar ambiente, em oxigenoterapia ou em ventilação mecânica). Pulso Intensidade: cheio ou filiforme. Ritimicidade: regular ou irregular. Simetria: iguais em ambos os membros. Frequência cardíaca A frequência cardíaca pode ser diferente do pulso devido à arritmias. Verifica-se por meio de ausculta no pulso apical, localizado no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular. Temperatura Quando for realizar a aferição por via axilar, é preciso que a axila esteja livre de humidade. @gabrielnaenfermagem Abaulamento Ictus cordis Inspeção e Palpação Deve-se investigar com o paciente despido e realizar a inspeção em região precordial. O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. Deve-se investigar localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência. A localização pode variar de acordo com o biotipo do paciente: - Mediolíneos: cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal. - Brevelíneos: desloca-secerca de 2 cm para fora e para cima, no 4º espaço intercostal. - Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1 a 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. Observação: Ictus cordis invisível e impalpável – Enfisema pulmonar, obesidade, grandes mamas, musculatura muito desenvolvida. O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia de ventrículo esquerdo, como ocorre na hipertensão arterial e insuficiência aórtica. EXAME FÍSICO CARDÍACO Inclui aspectos do exame físico geral. Realiza-se a inspeção e palpação simultaneamente. @gabrielnaenfermagem Frêmito cardiovascular Localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; Situação no ciclo cardíaco; Intensidade, avaliada em cruzes (+/++++). É a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao localizar um frêmito, 3 características precisam ser investigadas: Os frêmitos correspondem aos sopros e a sua ocorrência tem grande importância no raciocínio clínico. Ausculta Focos de ausculta cardíaca Posição do paciente Manobras especiais Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito; Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo; Foco tricúspide: 2º base do apêndice xifóide à esquerda; Foco mitral: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular. Deitada, sentada, em decúbito lateral esquerdo ou o paciente se posiciona sentado na beira do leito. Solicitar para que o paciente realize inspiração/expiração forçada e/ou exercício físico. @gabrielnaenfermagem Bulhas cardíacas Primeira Bulha (B1): Segunda Bulha (B2): Terceira Bulha (B3): Quarta Bulha (B4): Fechamento das valvas atrioventriculares (tricúspide e mitral). Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Timbre mais grave: TUM. Seu tempo é maior que da segunda bulha. Em condições normais, tem mais intensidade no foco mitral. Fechamento das valvas semilunares (pulmonar e aórtica). Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico. Timbre mais agudo: TÁ. Em condições normais, a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). É um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Ausculta-se com mais frequência em crianças e jovens. É mais audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo: TU. É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole. @gabrielnaenfermagem Avaliação da expansibilidade Como registrar o exame normal: Expansibilidade normal e simétrica. Palpação Após a higienização das mãos, coloca-se as mãos na parte posterior do tórax do paciente. Iniciar o exame pelo ápice deslocando as mãos em direção às bases. As mãos devem estar espalmadas, de tal modo que os polegares se toquem levemente. Durante o exame, peça para o paciente respirar mais fundo e avalie a expansão de forma uni e bilateral. EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO Padrão respiratório Sinais de esforço e utilização de musculatura acessória Observar Abaulamentos; Retrações; Malformações torácicas; Batimentos ou Movimentos; Frêmitos; Tipo de tórax. Inspeção Observar o tipo, ritmo e amplitude da respiração. Batimento de asas nasais e uso de musculatura acessória. @gabrielnaenfermagem Avaliação do frêmito tóraco-vocal(FTV) Como registrar o exame normal: FTV normal e simétrico. Após a higienização das mãos, o examinador deve colocar a mão espalmada sobre um dos lados do tórax ao mesmo tempo em que o paciente fala em voz alta "trinta e três". Deve-se iniciar o exame pelo ápice em direção a base, a mão deve ser colocada ora de um lado do tórax, ora do outro. É importante comparar um lado com o outro e observar o aumento, diminuição ou até mesmo o desaparecimento do FTV. BARROS, 2014 BARROS, 2014 @gabrielnaenfermagem Percussão torácica Como registrar o exame normal: Sons pulmonares normais e sem sinais de cardiomegalia. Percussão Durante a percussão da face anterior e laterais, o paciente deve estar deitado ou assentado. Na percussão das faces laterais, peça para o paciente colocar as mãos na cabeça. Utiliza-se a percussão dígito-digital, indo de cima para baixo em cada face. Deve-se golpear os espaços intercostais em ambos os lados e comparar os sons obtidos. Pode-se identificar os 3 sons pulmonares à percussão e as áreas em que ocorrem. Comparar o exame com pessoas magras, musculosas e obesas. Percussão do tórax: hipersonoridade, submacicez e macicez. BARROS, 2016 @gabrielnaenfermagem Avalie a presença e características de Sons normais Sons anormais Como registrar o exame normal: Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios Ausculta Não ausculte o tórax por cima de roupas. Som traqueal, respiração brônquica, respiração bronco-vesicular, murmúrio vesicular. Podem estar: fisiológicos; aumentados; diminuídos; abolidos. Estertores finos (antiga crepitação) e estertores grossos - ronco, sibilo, estridor - atrito pleural Podem ser: - presentes ou ausentes; - raros, poucos/leves, moderados, muitos; - móveis ou não com a tosse. Podem estar: difusos ou localizados em uma determinada região do pulmão. Podem evoluir: aumentando, diminuindo, inalterados. BARROS, 2016 @gabrielnaenfermagem EXAME FÍSICO ABDOMINAL Deve-se seguir a seguinte ordem: Barros, 2016 Delimitações: Inspeção Ausculta Percussão Palpação @gabrielnaenfermagem Hipocôndrio direito (HCD) – Fígado, vesícula biliar, rim direito. Epigástrio – Lobo esquerdo do fígado, piloro, duodeno, cólon transverso e cabeça e corpo do pâncreas. Hipocôndrio esquerdo – Baço, estômago, rim esquerdo, cauda do pâncreas. Flanco direito (ou região lateral) – Cólon ascendente, rim direito e jejuno. Mesogástrio (ou região umbilical) – Duodeno, jejuno, íleo, aorta abdominal, mesentério, linfonodos. Flanco esquerdo (ou região lateral) – Cólon descendente, jejuno, íleo. Fossa ilíaca direita (ou região inguinal) – Ceco, apêndice, ovário e tuba uterina direita. Hipogástrio – Bexiga, útero, ureter. Fossa ilíaca esquerda (ou região inguinal) – Cólon sigmoide, ovário e tuba esquerda. Avaliar Forma: Plano e simétrico; Em pacientes eutróficos. Globoso; Ocorre um aumento do diâmetro anteroposterior, que pode ter como consequência o acúmulo de tecido gorduroso na parede e na cavidade abdominal (obesidade), ou de líquido dentro da cavidade abdominal (ascite), ou de gases dentro das vísceras ocas (meteorismo), causando distensão em outras situações patológicas, como grandes visceromegalias (fígado e baço) e megacólon chagásico. Inspeção @gabrielnaenfermagem Batráquio; Além da obesidade, ocorre a flacidez muscular da parede abdominal, o que faz com que a parede abdominal se projete para ambos os lados. Pendular ou em avental; Encontrado em pacientes obesos. Escavado; Comum em pessoas muito emagrecidas. Ocorre afundamento ou depressão da parede anterior quando a pessoa está em posição supina, deixando bem visíveis as saliências das cristas ilíacas, da sínfise púbica e dos rebordos costais. Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal>. Acesso em 14 de jan. de 2022.Avaliar abaulamentos: Presença de massas abdominais, como neoplasias ou hérnia da parede abdominal. Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia- abdominal>. Acesso em 14 de jan. de 2022. @gabrielnaenfermagem Avaliar retrações (depressões): Bridas pós-cirúrgicas, caquexia. Avaliar circulação colateral: Pode ser visível em caso de obstrução do sistema venoso porta (cabeça de medusa) ou veia cava. Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal>. Acesso em 14 de jan. de 2022. Avaliar ondas peristálticas: Geralmente podem se tornar visíveis em pacientes caquéticos ou em situações patológicas, como nas síndromes obstrutivas. Pode estar presente em quadros obstrutivos. O peristaltismo patológico é quase sempre acompanhado de ruídos hidroaéreos e cólica. Avaliar lesões: Sinal de Cullen e sinal de Turner, presentes na pancreatite aguda. Sinal de Cullen Sinal de Turner. Im ag en s r et ira da s d a in te rn et @gabrielnaenfermagem Avaliar ruídos hidroaéreos: Avaliar íleo paralítico: Avaliar sopros: Ausculta Deve ser executada nos quatros quadrantes abdominais de forma superficial. Deve-se iniciar pelo quadrante inferior direito e deve-se auscultar de 2 a 5 minutos em cada quadrante. Presença de ruídos hidroaéreos (descrever intensidade em cruzes). Silêncio abdominal. Sugerem aneurismas e compressões arteriais. Sugestivo de aneurisma. Não se deve palpar e nem realizar percussão. Retirada da internet @gabrielnaenfermagem Som normal – Maciço (baço e fígado), timpânico (vísceras ocas). Percussão normal – Macicez hepática no hipocôndrio direito; timpanismo no espaço de Traube, timpanismo nas demais regiões. Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) – Sons maciços. Timpanismo generalizado pode indicar obstrução. Percussão Utilizada para identificar presença de ar livre, líquidos e massas intra- abdominais. Retirada da internet Palpação Mãos em garra: Utilizada para palpar fígado e baço. Retirada da internet @gabrielnaenfermagem ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Técnica bimanual: Uma das mãos faz pressão nas costas e com a outra procede a palpação. Retirada da internet Sinal de Blumberg: Procedimentos especiais: dor abdominal É o sinal caracterizado por dor à descompressão brusca da parede abdominal no ponto de McBurney. Se positivo, pode ser indicativo de apendicite ou peritonite. @gabrielnaenfermagem R et ira da d a in te rn et Sinal de Rosving: Palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo, produz dor intensa no quadrante inferior direito, na fossa ilíaca direita. Sugestivo de apendicite. R et ira da d a in te rn et Sinal de Murphy: Deve-se palpar o ponto biliar ou ponto cístico no hipocôndrio direito e solicitar para o paciente inspirar profundamente. Durante a inspiração o diafragma faz com que o fígado desça e assim seja possível palpar a vesícula biliar. Se o paciente estiver colecistite, ao inspirar sente muita dor e acaba expirando. Disponível em: <https://medpri.me/medprime/upload/editor/dor %2012.png>. Acesso em 15 de jan. de 2022. @gabrielnaenfermagem Sinal de Giordano: Deve-se realizar percussão com a mão em forma de punho no dorso, no nível da 11ª e 12ª costela. Caso o paciente se desloque para a frente com muita dor, pode ser indicativo de doença renal (Litíase e Pielonefrite). R et ira da d a in te rn et Manobra de papirote: O Sinal de Piparote é um indicativo de ascite. Piparote positivo ocorre quando fazemos uma percussão no abdome do paciente e notamos a propagação de uma onda do líquido ali acumulado. R et ira da d a in te rn et ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ @gabrielnaenfermagem Quando o problema apareceu? O início foi súbito ou gradual? Quais as atividades o paciente estava realizando no momento do aparecimento do problema? Qual a localização exata? Esse problema limita sua atividade diária? Se a resposta for afirmativa, qual a extensão da limitação? O que melhora e o que piora o problema? Realize a anamnese Após esta entrevista, o enfermeiro deve perguntar ao paciente se existe algo mais que deseja expor. EXAME FÍSICO DAS GENITÁLIAS Observar a distribuição dos pelos púbicos. O pelo é mais grosso sobre a sínfise púbica e continua no escroto. As alterações podem sugerir mudanças endócrinas. A base dos pelos deve ser observada, a fim de se detectar parasitas. Na pele, deve ser observada a presença de vermelhidão (caso haja infecção por fungos ou dermatite de contato) ou escoriações (no caso de parasitoses como piolho ou escabiose). Exame físico do pênis Inspeção @gabrielnaenfermagem Desloque o prepúcio com objetivo de expor a glande. Verifique a glande, corpo do pênis (ulcerações, inflamações, edema, nódulos ou secreções). Verifique estenose no meato uretral. Hipospádia: meato face ventral o pênis. Epispádia: meato face dorsal o pênis. Palpe os testículos entre o polegar e os dois primeiros dedos. Deve-se avaliar: tamanho, formato. Palpe os dois cordões localizados acima de cada testículo. Palpe a base do epidídimo até o canal inguinal. Palpação R et ira da d a in te rn et R et ira da d a in te rn et @gabrielnaenfermagem Pruridos; Ardores; Corrimentos genitais; Sangramentos inesperados; Presença de lesões; Ciclo menstrual. Inspecionar estaticamente toda a vulva, o períneo e o monte púbico. Deve-se separar os grandes lábios e observar: Clitóris: tamanho e forma; Meato uretral: presença de secreção; Grandes e pequenos lábios: simetria, coloração, integridade do tecido, presença de secreção. Introito vaginal: em mulheres que nunca tiveram relação sexual, este se apresenta recoberto pelo hímen, caso contrário encontra- se entreaberto; observando em seu contorno restos ou carúnculas himenais. Exame físico da genitália feminina Deve-se perguntar se há queixas: Inspeção A paciente deve estar com os membros superiores ao longo do corpo, sentada, tronco exposto, voltada para o examinador e para a fonte de luz. Deve-se avaliar os seguintes aspectos: Número: as mamas são em número par, anotando qualquer referência a mama supranumerária e local da(s) mesma(s); Localização: estão localizadas na parede anterior do tórax, sobre os músculos grandes peitorais, entre o segundo e o sexto espaço intercostal, entre a linha paraesternal e a axilar anterior. Exame físico das mamas Inspeção estática @gabrielnaenfermagem Forma da mama: Globosa; Periforme; Discoide ou plana; Pendente. Pele: avaliar manchas, hiperemia, edema, aumento da pilosidade, nódulos cutâneos, presença de orifícios fistulosos, presença de feridas e úlceras mamária, averiguar a vascularização e seu padrão de distribuição; Avaliar os mamilos: número, forma, forma da papila, simetria com a mama contra-lateral, coloração, presença de lesões. R et ira da d a in te rn et @gabrielnaenfermagem Elevar e descer os braços; Colocar as mãos no quadril ou cintura, realizando movimentos e contrações musculares para diante. Exame físico das mamas Inspeção dinâmica Palpação Deve ser iniciada no quadrante superior externo, incluindo a parte lateral superior do tecido mamário, que se projeta para cima e lateralmente na axila e é denominada cauda axilar de Spencer, seguindo a direção dos ponteiros do relógio. Toda a superfície deve ser examinada com as polpas digitais da mão dominante espalmada. B ar ro s, 20 16 Técnica de Bailey: Paciente em frente ao enfermeiro, deve-se apoiar o braço do paciente no ombro de enfermeiro, de forma a se deixar de livre acesso à região axilar. Palpa-se a região axilar com a mão oposta, aprofundando- se tanto quanto possível à procura de linfonodos. @gabrielnaenfermagem Localização: Determinar o quadrante. Consistência: Pode ser classificada como edematosa, cística, firme, endurecida ou macia. Mobilidade: Fixa ou móvel. Tamanho: Quando redonda, o diâmetro; quando oval, o maior diâmetro; quando tubular, o comprimento, a largura e a espessura. Dor: Sensível e insensível. Textura: Uniforme, nodulare granular. Descrição quando se observa a presença de massa palpável Serosa: líquido claro e fluido. Serossanguinolenta: líquido aquoso rosado. Purulenta: líquido espesso, amarelado. Situação normal (gravidez ou lactação). Colostro: líquido claro e turvo. Secreção láctea: leite. Expressão mamilar Para avaliar a existência de secreção, deve-se realizar a expressão do mamilo, executando moderada pressão junto a ele e à aréola, deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos dutos até chegar à aréola, comprimindo-a. Secreção não relacionada com a lactação ou a gravidez, descrever: @gabrielnaenfermagem 12 pares de nervos cranianos EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO Im ag em re tir ad a na in te rn et Avaliação do estado mental O Mini-Mental State Examination é a ferramenta mais usual para a avaliação do estado mental do paciente. Veja abaixo o teste que se deve realizar: @gabrielnaenfermagem Mini-Mental State Examination (MMSE) 5 itens, um ponto para cada. Orientação Temporal: Ano? Mês? Dia do mês? Dia da semana? Hora aproximada? 5 itens, um ponto para cada. Orientação Espacial: Estado? Cidade? Bairro ou nome de rua próxima? Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, própria casa, instituição)? Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório, ambulatório, sala, quarto, apontando para o chão)? 3 itens, um ponto para cada. Registro: Repetir: VASO, TIJOLO, CARRO. 5 itens, um ponto para cada acerto. 100 – 7 = 93 93 – 7 = 86 86 – 7 = 79 79 – 7 = 72 72 – 7 = 65 Atenção e Cálculo: Subtrair: Ou peça para Soletrar inversamente a palavra MUNDO = ODNUM, @gabrielnaenfermagem 3 itens, um ponto para cada. Memória de Evocação: Quais as três palavras mencionadas anteriormente? 2 itens, um ponto para cada, Nomear dois objetos: Exemplo: relógio e caneta. 1 item, um ponto Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”. 3 itens, um ponto para cada. Comando de estágios: “Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão”. 1 item, um ponto. Escrever uma frase completa: “Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”. 1 item, um ponto. Ler e executar: "FECHE SEUS OLHOS". 1 item, um ponto. Copiar diagrama: Copiar dois pentágonos com interseção. Pontos de corte – MEEM @gabrielnaenfermagem Escala de Glasgow Este modelo pode ser utilizado a partir de 3-4 anos de idade. A escala pode ser consultada na pagina 69. Dinâmico: Observe a marcha do paciente ao adentrar o consultório; Posicione-se em uma das extremidades de seu consultório e peça ao paciente para ir e voltar em linha reta na direção oposta. Estático: Indicado para paciente com grande risco de quedas. Equilíbrio estático e dinâmico Exame normal: paciente consciente, colaborativo, orientado no tempo e no espaço. Sinal de Romberg Peça para o paciente se posicionar de forma ortostática em pé, com um pé ao lado do outro e estenda ambos os braços para frente na altura dos ombros e em seguida fechar os olhos. Peça para o paciente ficar em ortostatismo com o calcanhar de um pé encostado nos dedos do outro pé e estenda ambos os braços para frente à altura dos ombros. Peça que a seguir ele feche os olhos. Você irá notar pequenas oscilações do corpo. Se houver desequilíbrio e forte tendência à queda, o sinal de Romberg é positivo. Exame normal: equilíbrio normal ou preservado. @gabrielnaenfermagem Isocórica: Normal. São simétricas e reagem à luz. Miose: Ambas pupilas estão contraídas e sem reação à luz. Indica possível lesão no Sistema Nervoso Central ou abuso no uso de drogas (toxinas). Midríase: Ambas pupilas estão dilatadas. Devido ao ambiente com pouca luz, hipóxia severa, inconsciência, estado de choque, parada cardíaca, hemorragia, TCE. Anisocóricas: Uma pupila dilatada e outra contraída - assimétricas. Indica possível Acidente Vascular Cerebral - AVC ou Traumatismo Cranioencefálico - TCE. Avaliação pupilar Realizar o exame pupilar diário e comparar com aquele realizado na admissão do paciente. O paciente deve posicionar-se adequadamente, permanecendo imóvel, em ambiente com pouca luz, com a cabeça alinhada ao eixo axial e fixando o olhar no infinito. Avalia-se o paciente iluminando os olhos, um por vez, e observando o reflexo fotomotor (constrição pupilar) direto (ipsilateral) e indireto (contralateral). Pode-se alternar a iluminação oclusão de um olho para o outro. Reflexo pupilar Deve-se iluminar de forma direta o olho, observando a reação da pupilar de ambos os olhos. Permite avaliar a integridade das vias ópticas aferente e eferente. @gabrielnaenfermagem Reflexo pupilar normal. Observe que ambas as pupilas contraem ao se iluminar um dos lados Disponível em: <http://www.ligadeoftalmo.ufc.b r/arquivos/edprincipios_avaliaca o_oftalmologica.pdf>. Acesso em 18 de jan. de 2022. Retirado da internet Em pacientes com vias ópticas íntegras e funcionantes, espera -se reflexos fotomotor direto e consensual. Se houver apenas reflexo consensual, há provável lesão na via óptica anterior do olho iluminado. Se as pupilas forem mais responsivas à acomodação que à luz, há provável comprometimento bilateral da via aferente (em condições normais, as pupilas são mais responsivas à luz). @gabrielnaenfermagem Temperatura normal: Temperatura axilar: 35,5 a 37,4 °C - média de 36 a 36,5ºC. Temperatura bucal: 36 a 37,4 °C. Temperatura retal: 36 a 37,5 °C. Hipotermia: abaixo de 35 ºC. Afebril: 36 a 37,4 ºC. Febre leve ou febrícula: até 37,5°C, Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C. Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C. Pirexia: 39 a 40 ºC. Hiperpirexia: acima de 40 ºC. Temperatura Classificações SINAIS VITAIS Sempre avaliar: início, intensidade, duração, modo de evolução e término. Como escrever: Ex: Temperatura axilar ou TAX …….ºC @gabrielnaenfermagem Eupneia: Respiração normal. Dispneia: Dificuldade respiratória. Ocorre a utilização da musculatura acessória, retração das fossas supraesternal e supra clavicular, além do batimento das asas nasais. Ortopneia: Dificuldade de respirar na posição deitada. Taquipneia: Respiração rápida, acima dos valores da normalidade e superficial. Bradipneia: Respiração lenta, abaixo da normalidade. Ocorre fisiologicamente durante o sono e em atletas. Apneia: Ausência de movimentos respiratórios. Respiração de Cheyne-Stokes: Pode ser chamada de dispineia periódica. respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Pode ocorrer em recém nascidos cujo centro respiratório encontra-se imaturo, ou em pacientes com insuficiência cardíaca grave, acidente vasculares cerebral e também em casos de intoxicações por barbitúricos. Respiração Terminologias @gabrielnaenfermagem Respiração de Kussmaul: É a inspiração profunda seguida de apneia e expiração suspirante. Pode estar associada à acidose metabólica, cetoacidose diabética. Respiração de Biot: Pode ser conhecida como atáxica. É uma respiração irregular. Pode ser causada por depressão respiratória e lesão cerebral no nível bulbar. Frequência cardíaca Frequência cardíaca ou ritmo cardíaco: É o número de vezes que o coração bate (ou cicla) por minuto. É expressa em bpm: batimentos por minuto. Aferição da frequência cardíaca ao repouso: É a medida da FC quando o paciente está em repouso. Pressão arterial @gabrielnaenfermagem Não está com a bexiga cheia; Não praticou exercícios físicos; Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida; Está ou não sentindo alguma dor; Deixar o paciente descansar por 5-10 minutos em ambiente calmo com temperatura agradável. Certificar-se de que o paciente: Avaliação da dor ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ @gabrielnaenfermagem V1: 4º Espaço intercostal, no bordo direito do esterno; V2: 4º Espaço intercostal, no bordo à esquerda do esterno; V3: 5º Espaço intercostal entre V2 e V4; V4: 5º Espaço intercostal e linha hemiclavicular à esquerda; V5: 5º Espaço intercostal e linha axilar anterior à esquerda; V6- 5º Espaço intercostal e linha axilar média à esquerda. Fixar os eletrodos ou pêras na linha precordial: Braço direito (Right Arm (RA), vermelho) - antebraço direito, proximal ao punho; Braço esquerdo (Left Arm (LA), amarelo) - antebraço esquerdo, proximal ao punho; Perna esquerda (Left Leg (LL), verde) - parte inferior da perna esquerda, proximal ao tornozelo; Perna direita (Right Leg (RL), preto) - parte inferior da perna direita, proximal ao tornozelo. ELETROCARDIOGRAMA (ECG) V1 V2 V3 V4 V5 V6 @gabrielnaenfermagem SERINGAS 1 mL: insulina, via intradérmica e subcultânea. 3 e 5 mL: administração de soluções via intramuscular. 10 e 20 mL: administração de soluções via endovenosa. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ @gabrielnaenfermagem Bacia, jarro e compressas; Álcool 70%; Sabão em barra individual e/ou sabonete líquido; Toalha de banho; Material para higiene oral; Material para higiene íntima; Pente (do paciente); Desodorante e hidratante (do paciente); Comadre e marreco, se necessário; Roupa para o paciente (pijama ou camisola); Kit de roupa de cama; 01 toalha de banho; Hamper; Biombos; Gaze; Fralda (se necessário); Micropore; Compressa não estéril. Realizar a higienização as mãos. Reunir todo material. Explicar o procedimento para o paciente, promovendo tranquilidade e possibilitando o conhecimento sobre o procedimento. Colocar biombos ao redor do leito para manter a privacidade do paciente. Materiais necessários Procedimentos BANHO NO LEITO @gabrielnaenfermagem Calçar luvas de procedimentos. Realizar higiene oral. Colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente. Descer o lençol em leque até a região pubiana e deixar os braços sobre a toalha. Iniciar a higiene do rosto com água e sabonete, seguindo a sequência face e pescoço, realizando sempre o enxague, secando cada área após a higiene com uma toalha. Realizar higiene das axilas, braços e mãos, com água e sabonete, realizando sempre enxague, despejando com a jarra a água na bacia. Após a higiene da região, secar cada área com a toalha. Descobrir o tórax e o abdome do paciente, ensaboando e enxaguando e secar cada área após a higiene com uma toalha. Observar a região inframamária nas pacientes, evitando deixar umidade no local. Posicionar-se aos pés do leito e iniciar a higiene dos MMII com movimentos contínuos. Desprezar a água da bacia. Realizar a higiene da genitália, se o paciente não for capaz de fazê-la. Colocar o paciente em decúbito lateral e iniciar a higiene das costas e das nádegas, ensaboar, enxaguar e secar com auxílio da toalha. Realizar a massagem de conforto com hidratante. Colocar a roupa de cama limpa. Retornar o paciente à posição dorsal. Certificar-se que o paciente está completamente limpo e seco. Vestir o paciente deixando-o confortável. Realizar higienização das mãos. Registrar o procedimento. @gabrielnaenfermagem Brasil (2017) BANHO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PERÍODOS CIRÚRGICOS Pré-operatório imediato: Período de 24 horas antes do procedimento anestésico-cirúrgico até o encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico. Transoperatório: Desde o momento em que o paciente da entrada ao centro cirúrgico até a sua saída da sala de operações. Intraoperatório: Do início do procedimento anestésico- cirúrgico até a reversão da anestesia, ou seja, está inserido no período transoperatório. @gabrielnaenfermagem Recuperação pós-anestésica: Desde a chegada do paciente à Sala de Recuperação Pós Anestésica - SRPA até a alta para a unidade de origem. Pós-operatório imediato: Período de 24 horas depois da intervenção. Pós-operatório mediato: Inicia-se depois das 24 horas que seguem à cirurgia e se estende até a alta do paciente. SOBECC (2017) TEMPOS CIRÚRGICOS Diérese: Dividir, cortar, separar. Hemostasia: Processo para prevenir ou conter um sangramento; Exérese: Retirada de tecido ou órgão. Síntese: Aproximação das bordas de uma lesão, é a união dos tecidos. POSICIONAMENTO DO PACIENTE Decúbito dorsal ou supina: Dorso e coluna vertical repousam sobre o colchão/leito. Principais posicionamentos na prática @gabrielnaenfermagem Decúbito ventral ou prona: Abdômen fica em contato com superfície do colchão/leito. Decúbito lateral (direito ou esquerdo): Lateralidade. Trendelenburg: É uma variação do decúbito dorsal, onde a parte superior do dorso fica abaixada e os pés mais elevados. Trendelenburg reversa ou proclive: A cabeceira fica elevada e os pés abaixados. @gabrielnaenfermagem Litotomia ou ginecológica: É um decúbito dorsal com as pernas elevadas e abduzidas. Fowler: Posição em que o paciente fica semi-sentado, a cabeceira da cama é elevada a um ângulo de 45° a 60°. TIPOS DE ANESTESIAS Geral: Inalatória, intravenosa e balanceada. Regional: Peridural, raquidiana e bloqueio da condução local. Combinada: Geral e regional. Local: Tópica e infiltração. Sedação moderada: administração intravenosa de sedativos e analgésicos. @gabrielnaenfermagem TIPOS DE PRECAUÇÃO Indicações: Infecção ou colonização por microrganismo multirresistente, varicela, infecções de pele e tecidos moles com secreções não contidas no curativo, impetigo, herpes zoster disseminado ou em imunossuprimido, etc. @gabrielnaenfermagem Indicações: Meningites bacterianas, coqueluche, difteria, caxumba, influenza, rubéola, etc. Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros infectados pelo mesmo microrganismo. A distância mínima entre dois leitos deve ser de um metro. Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros pacientes com infecção pelo mesmo microrganismo. Pacientes com suspeita de tuberculose resistente ao tratamento não podem dividir o mesmo quarto com outros pacientes com tuberculose. ANVISA ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ @gabrielnaenfermagem Favorece a alimentação, drenagem, coleta de material para exames e administração de medicamentos. Após a intubação endotraqueal para descompressão gástrica. Hemorragia digestiva (irrigação solução gelada). Preparo pré-operatório de algumas cirurgias. Lavagem gástrica (intoxicações, hemorragias). Coleta de material para exame do suco gástrico. Alívio das distensões abdominais. Alimentação*. Medicação em pacientes impossibilitados de deglutir. Quando o paciente não consegue ingerir alimentos, mas ainda pode digeri-los e absorver os nutrientes, indica-se a alimentação enteral por sonda. (POTTER et al., 2018) Finalidade Indicações SONDA GÁSTRICA Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Levin+tube. Adaptado pelo autor. @gabrielnaenfermagem SONDA ENTÉRICAPosicionar o paciente em fowler (45º) sem travesseiro. Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide e e marcar com esparadrapo. Administração de dieta enteral em pacientes com déficit de deglutição e em pacientes graves que foram submetidos a intubação orotraqueal e sedação contínua ou doentes neurológicos. Administração de medicamentos (devem ser diluídos)*. Indicações Inserção e localização: orogástrica, nasogástrica; Fixação; Sonda utilizada e o porquê de sua indicação para esse pacietne; Débito da sonda quanto a aspecto, volume e cor; Realização do teste de localização da sonda antes de administrar líquidos; Decúbito acima de 30º quando administrar dietas. Observar Silveira, 2018. @gabrielnaenfermagem Como medir o tamanho correto Medir a extensão da sonda a ser introduzida, colocando sua extremidade distal na ponta do nariz do paciente, enquanto o restante dela percorre em linha reta a distância do nariz até o lobo inferior da orelha, de lá até o apêndice xifoide e acrescentar a distância do apêndice xifoide até o ponto médio da cicatriz umbilical. Injetar entre 10 a 20 ml de ar com a seringa e deixar o estetoscópio posicionado na região epigástrica. Caso a ausculta seja positiva, fixar a sonda na região nasal com esparadrapo. Realizar o radiografia abdominal para confirmar o posicionamento da sonda. Após o raio-X retirar o fio guia da sonda e guarda-lo. Manter a cabeira do leito elevada, durante a infusão de dieta, medicamentos ou soluções pela sonda entérica. Atentar para higiene oral. Deve ser rigorosa (de 6 em 6 horas se possível para evitar infecção). Interromper a infusão (fechar a pinça do equipo) sempre que for realizar um procedimento (banho, troca de curativos, mudança de decúbito, higiene íntima, troca de fraldas, exame físico, ou transferir o paciente para maca ou cadeira). Antes de reiniciar a infusão confirmar o posicionamento da sonda entérica (após a realização de procedimentos). Higienizar as narinas do paciente. Cuidados de Enfermagem Imagem retirada da internet Verificação do Posicionamento da sonda @gabrielnaenfermagem Verificar a tolerância da dieta (presença ou não de estase) – verificar o protocolo da instituição. A literatura indica que resíduo gástrico inferior a 200 ml sugere boa tolerância. Verificar estase a cada 4 horas (infusão contínua) ou antes da instalação da dieta (infusão intermitente). Trocar diariamente a fixação da sonda. Lavar a sonda com 20 ou 40 ml de água após administração de medicamentos. Infundir 200 a 400 ml de agua entre as infusões da dieta (verificar protocolo da instituição). Contraindicado a infusão contínua noturna - ANVISA. Pós operatório de cirurgia de cabeça e pescoço; Lesão de base de crânio Traumatismos Cranianos (TCE); Pacientes com fístulas ou lesão no trajeto da sonda; Obstrução esofagiana grave; Coagulopatia grave; Hemorragia digestiva; Se suspeita de trauma raquimedular não elevar o decúbito. Contraindicação da SNG/SNE SONDA VESICAL DE ALIVIO Introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga, com o objetivo de drenar urina. Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim de evitar infecção urinária no paciente. Existem duas formas de sondagem vesical: intermitente (alívio) e o de demora (Folley). @gabrielnaenfermagem Esvaziar a bexiga dos pacientes com retenção urinária; Controlar o volume urinário; Preparar para as cirurgias, principalmente as abdominais; Promover drenagem urinária dos pacientes com incontinência urinária; Auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do Trato Urinário. Finalidades Obter amostra urinária estéril para exames laboratoriais; Alívio do desconforto da retenção urinária; Controle a longo prazo dos pacientes com lesão raquimedular, degeneração neuromuscular ou bexigas incompetentes (bexiga neurogênica); Instilação intravesical de medicamentos. Indicações SONDA VESICAL DE DEMORA Irrigações vesicais contínuas ou intermitentes; Obstrução do fluxo urinário; Medição do débito urinário; Retenção urinária grave com episódios recorrentes de Infecções do trato urinário (ITU); Reparação cirúrgica da bexiga, uretra e estruturas vizinhas; Evitar o contato da urina com erupções cutâneas ou feridas; Indicações Imagem retirada da internet @gabrielnaenfermagem TUBOS PARA COLETAS DE EXAMES Ordem de Coleta Citrato de Sódio Com ou sem gel separador e ativador de coagulos Heparina EDTA Fluoreto e EDTA Caso seja necessário a coleta de Hemocultura, deverá ser realizado primeiro. Irrigações vesicais contínuas ou intermitentes; Obstrução do fluxo urinário; Medição do débito urinário; Retenção urinária grave com episódios recorrentes de Infecções do Trato Urinário (ITU); Reparação cirúrgica da bexiga, uretra e estruturas vizinhas; Evitar o contato da urina com erupções cutâneas ou feridas. Im ag en s r et ira da s d a in te rn et @gabrielnaenfermagem HEMOGRAMA Distúrbios hematológicos, anemias, policitemias, neoplasias, reações inflamatórias, parasitoses e desordens de coagulação. Não é necessário nenhum preparo específico. Coleta deve ser realizada em tubo para sangue total (tampa roxa - EDTA). Após a coleta deve-se invertê-lo por 10x. Volume recomendável: 1-4mL. Indicação Subsídio diagnóstico para algumas patologias como: Orientações de coleta CLORO SÉRICO Estudos de hipo, normo e hipercloremia. Equilio ácido-base. Para cálculo do ânion - gap, Nível de hidratação. Não é necessário nenhum preparo específico. Coleta deve ser realizada em tubo para soro (tampa vermelha/amarela) ou até mesmo em tubo para plasma heparinizado (tampa verde. Volume recomendável: 1 mL. Prematuros: 95 a 110 mmol/L. Recém-nascidos a termo: 96 a 106 mmol/L. Crianças e adultos: 97 a 107 mmol/L. Indicação Orientações de coleta Valores de referência @gabrielnaenfermagem HEMOCULTURA Osteomielite aguda, neutropenia febril, febre com foco desconhecido, endocardite infecciosa, pielonefrite, sepse, infecção de sítio cirúrgico profundo. Não é necessário nenhum preparo específico. Perguntar se paciente está fazendo uso de antimicrobiano. Coleta deve ser em frasco de hemocultura. Volume recomendável: tubo pediátrico 1-3 mL e no tubo adulto 7 - 40 mL. Negativo: não houve proliferação de microrganismos. Negativo em andamento: ainda não possível verificar a proliferação de microrganismos, mas pode ser que ainda cresça. Positivo: descreve qual o microrganismo encontrado. Indicação Verificar a presença de agente infeccioso na corrente sanguínea: Orientações de coleta Valores de referência GLICEMIA DE JEJUM Necessário jejum de 8 a 10 horas. Coleta deve ser em frasco cinza com oxalato de potássio e fluoreto de sódio. Orientações de coleta @gabrielnaenfermagem Valor normal é de 70 a 99 mg/dL. Valores de 100 a 125 mg/dL caracteriza um estado denominado de pré-diabete ou intolerância aos carboidratos. Valores iguais ou superiores a 126 mg/dL, em pelo menos duas ocasiões, são considerados de valor diagnóstico para diabete. Valores de referência GLICEMIA PÓS PRANDIAL Valor normal é até 139 mg/dL. Valores de 140 a 199 mg/dL caracteriza um estado denominado de pré-diabete ou intolerância aos carboidratos. Valores iguais ou superiores a 200 mg/dL, são considerados de valor diagnóstico para diabete se coletados de forma aleatória, sem jejum. Valores de referência GASOMETRIA ARTERIAL @gabrielnaenfermagem Luva de procedimento; Algodão; Álcool a 70%; Lanceta; Aparelho para verificação de glicemia capilar; Fitas para o aparelho da marca compatível com o aparelho de verificação; Caneta; Papel. Realizar a higienização das mãos. Reunir material (algodão com álcool, algodão seco, lanceta, fita reagente e aparelho de glicemia capilar). Explicar o procedimento ao paciente. Calçar luvas de procedimentos. Certificar-se de que o código da fita reagente está compatível com o chip e de colocá-la adequadamente no local indicado. Manter o membro do dedo a ser puncionado abaixo do nível do coração para facilitar o fluxo sanguíneopara o local. Introduzir a fita apropriada no aparelho de glicemia capilar, evitando tocar na parte reagente. Realizar antissepsia no local de punção com algodão embebido em álcool a 70%. Aguardar a evaporação do álcool antes de puncionar para evitar alterações nos níveis glicêmicos. Proceder à punção com a lanceta na face lateral da ponta do dedo escolhido. Materiais Procedimentos GLICEMIA CAPILAR @gabrielnaenfermagem Proceder à punção com a lanceta na face lateral da ponta do dedo escolhido. Realizar compressão do dedo puncionado, aplicando e soltando a pressão alternadamente até que seja produzida uma gota de sangue na quantidade suficiente para a verificação do nível de glicemia capilar. Colocar a gota de sangue no local indicado na fita. Limpar o dedo do paciente com algodão seco, comprimindo o local para minimizar o sangramento. Verificar o resultado no aparelho de glicemia capilar. Informar ao paciente o valor da medição. Descartar a lanceta no recipiente de perfurocortantes. Retirar as luvas. Realizar a higienização das mãos. Anotar os resultados. HIPOGLICEMIA Suor intenso; Palidez; Irritabilidade; Fome excessiva; Falta de concentração; Sonolência. HIPERGLICEMIA Boca seca; Aumento da sede; Fraqueza; Dor de cabeça; Visão embaçada; Urinar frequentemente. LO = abaixo do limite de detecção do aparelho, ou seja a glicose está muito baixa. HI = acima do limite de detecção do aparelho. Neste caso a glicemia em geral está acima de 500 mg/dL. @gabrielnaenfermagem Tipo 1 - De início abrupto, acomete principalmente crianças e adolescentes com excesso de peso. Pode evoluir rapidamente para cetoacidose. Apresenta destruição das células beta pancreáticas. Tipo 2 - Início silencioso e brando, acomete principalmente adultos com excesso de peso e com história familiar de Diabetes Mellitus tipo 2. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Gestacional - Diabetes gestacional é um estado de hiperglicemia menos grave e severo que os tipo 1 e 2. Detectado no período da gravidez e geralmente se resolve no pós parto. Poliúria; Polidipsia; Perda inexplicada de peso; Polifagia. Fadiga, fraqueza e letargia; Visão turva (ou melhora temporária da visão para perto); Prurido vulvar ou cutâneo, balanopostite. Proteinúria; Neuropatia diabética (câimbras, parestesias e/ou dor nos membros inferiores, mononeuropatia de nervo craniano); Retinopatia diabética; Tipos Sinais e sintomas clássicos Sintomas menos específicos Complicações crônicas/doenças intercorrentes DIABETES MELLITUS @gabrielnaenfermagem Catarata; Doença arteriosclerótica (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, doença vascular periférica); Infecções de repetição. DUNCAN, B. B. et al., 2013. Idade; Sobrepeso e obesidade; Alcoolismo; Sexo e etnia Ingestão excessiva de sódio e potássio; Sedentarismo; Genética. A cada 2 anos se PA < 120/80 mmHg. A cada ano se PA entre 120-139/80-89 mmHg em indivíduo sem outros fatores de risco para doença cardiovascular. Em 2 momentos diferentes, com intervalo de até 2 semanas, se PA maior que 140-90 mmHg ou entre 120-139/80-89 mmHg caso tenha outros fatores de risco para doença cardiovascular. Fatores de risco Rastreamento da HAS HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Dica de Leitura: Caderno da Atenção Básica (CAB) 36: Diabetes Mellitus Dica de Leitura: Caderno da Atenção Básica (CAB) 37: HAS @gabrielnaenfermagem ESCALA DE COMA DE GLASGOW @gabrielnaenfermagem ESCALA DE BRADEN Avalia o grau de risco do paciente no desenvolvimento de lesão por pressão, possibilitando a adoção de medidas preventivas. ESCALA VISUAL ANALÓGICA Imagens retiradas da internet @gabrielnaenfermagem ESCALA DE MORSE @gabrielnaenfermagem REGRA DOS 9% DE WALLACE E PULASKI GOMES, Dino R.; SERRA, Maria Cristina; PELLON, Marco A. Tratado de Queimaduras: um guia prático. São José, SC: Revinter, 1997. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ @gabrielnaenfermagem PROTOCOLO DE MANCHESTER 0 min - Necessita de atendimento imediato. 10 min - Necessita de atendimento o mais rápido possível. 60 min - Necessita de atendimento rápido, mas pode aguardar. 120 min - Pode aguardar atendimento ou ser encaminhados para outros serviços de saúde. 240 min - Pode aguardar atendimento ou ser encaminhados para outros serviços de saúde. @gabrielnaenfermagem OXIGENOTERAPIA Precoce: Aumento da PA; Aumento da FR; Inquietação/agitação; Prostração; Rebaixamento do nível de consciência; Tontura. Intermediários: Diminuição da FR - a medica que a hipóxia piora). Tardios: Cianose central (língua, palato mole e na conjuntiva do olho); Convulsão; Coma. Sinais de Hipóxia Hipoxêmica: Diminuição na concentração de O² inspirado. Ex: quando o indivíduo está em uma altitude elevada. Circulatória: Circulação capilar inadequada. Ex: choque/parada cardíaca. Anêmica: Diminuição da hemoglobina, o que causará a redução da capacidade de transporte de O² no sangue. Histotóxica: Incapacidade dos tecidos de extrair O² do sangue. Ex: envenenamento por cianeto. Tipos de Hipóxia @gabrielnaenfermagem Intoxicação por gases; Parada cardiorrespiratória; Traumatismos; Infarto agudo do miocárdio (IAM) - reduz a sobrecarga cardíaca. Indicações de Oxigenoterapia @gabrielnaenfermagem TRIMESTRES GESTACIONAIS ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ @gabrielnaenfermagem Prescrição certa; Paciente certo; Medicamento certo; Validade certa; Forma/apresentação certa; Dose certa; Compatibilidade certa; Orientação ao paciente; Via certa; Horário certo; Tempo de administração certo; Ação certa; Registro certo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 13 CERTOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO Ao retirar do armário/carrinho; Ao aspirar; Ao recolocar no armário ou desprezar. Confira por três vezes o rótulo do medicamento: @gabrielnaenfermagem Oral; Sublingual; Retal. Via Intradérmica (ID); Via Subcutânea (SC); Via Intramuscular (IM); Via Endovenosa (EV). Via Respiratória; Via Ocular; Via Intranasal; Via Auricular. Via enteral Via parenteral Outras vias VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS @gabrielnaenfermagem LOCAIS PARA PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA @gabrielnaenfermagem EQUIVALÊNCIAS 1 cc = 1 mL 1 mL = 20 gotas 1 gota = 3 microgotas 1 mL = 60 microgotas 1 microgota/minuto = 1 mL/hora 1 gota/minuto = 3 mL/hra 1 gr = 1000 mg 1 mg = 1000 µg CÁLCULO DE GOTEJAMENTO G = V T x 3 Gotas Microgotas Mgts = V T Gotas Microgotas G = V x 20 T Mgts = V x 60 T TEMPO EM HORAS TEMPO EM MINUTOS @gabrielnaenfermagem CÁLCULO DE INSULINA CÁLCULO DE HEPARINA ou Ampola 5.000 UI _____ 0,25 mL PM _____ x mL Frasco - ampola 5.000 UI _____ 1 mL PM _____ x mL PM: Prescrição médica @gabrielnaenfermagem Jelco 14 e 16: Sempre deve-se infundir grandes quantidades de líquidos. Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa. Jelco 18: Crianças mais velhas, adolescentes e adultos. Administrar sangue, hemoderivados e outras infusões viscosas. Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa. Jelco 20: Usadoem crianças, adolescentes e adultos para a maioria das infusões venosas de sangue e outras infusões venosas (hemoderivados). JELCOS @gabrielnaenfermagem Jelco 22: Bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões. É mais fácil de inserir em veias pequenas e frágeis, deve ser mantida uma velocidade de infusão menor. Inserção difícil, no caso de pele resistente. Jelco 24: RN’s, bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões, mas a velocidade de infusão deve ser menor. É ideal para veias muito estreitas, por exemplo, pequenas veias digitais ou veias internas do antebraço, em idosos. SCALP Bege: Calibre 19 Verde: Calibre 21 Azul: Calibre 23 Indicado para veias de grande calibre, para coleta de sangue e infusão de medicamentos em grandes dosagens. Indicado para veias de médio calibre e infusões em médias dosagens. Indicado para veias de médio calibre e infusões em médias dosagens. @gabrielnaenfermagem Laranja: Calibre 25 Cinza: Calibre 27 Indicados para veias de pequeno calibre (RN e criança) e infusão de medicamentos em baixas dosagens. Indicados para veias de pequeno calibre (RN e criança) e infusão de medicamentos em baixas dosagens. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO @gabrielnaenfermagem XABCDE DO TRAUMA X A B C D E Hemorragia (sangramento grave). Abertura de vias aéreas. Respiração. Circulação. Avaliação neurológica. Exposição. @gabrielnaenfermagem SIGLAS AIT - Ataque Isquêmico Transitório AVCH - Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico AVCI - Acidente Vascular Cerebral Isquêmico BAVT - Bloqueio Átrio Ventricular Total BCP - Broncopneumonia BIA - Balão Intra Aórtico CAPD - Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua CC - Centro Cirúrgico CCA - Centro Cirúrgico Ambulatorial CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CEC - Circulação Extra Corpórea CIVD - Coagulação Intravascular Disseminada CPAP - Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas DA - Descendente Anterior DB - Descompressão Brusca DC - Débito Cardíaco DM - Diabetes Mellitus DPI - Diálise Peritoneal Intermitente DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica EAP - Edema Agudo de Pulmão ECG - Eletrocardiograma EEG - Eletroencefalograma EH - Encefalopatia Hepática FA - Fibrilação Atrial FAF - Ferimento por Arma de Fogo FC - Frequência Cardíaca Fio² - Fração Inspirada de O2 FR - Frequência Respiratória @gabrielnaenfermagem FV - Fibrilação Ventricular HD - Hipótese Diagnóstica HDA - Hemorragia Digestiva Alta HDB - Hemorragia Digestiva Baixa HMA - História da Moléstia Atual HSA - Hemorragia SubAracnóidea IAM - Infarto Aguado do Miocárdio IC - Índice Cardíaco ICC - Insuf. Cardíaca Congestiva ICO - Insuf. Coronariana IM - IntraMuscular IOMS - Insuf. Orgânica de Múltiplos Sistemas IOT - Intubação OroTraqueal IRA - Insuf. Renal Aguda IRC - Insuf. Renal Crônica IrpA - Insuf. Respiratória Aguda IS - Índice Sistólico IV - IntraVenoso LPA - Lesão Pulmonar Aguda MP - MarcaPasso MRCP - Manobra de Ressuscitação Cárdio Pulmonar MV - Murmúrio Vesicular O²d - Oxigênio disponível OAA - Obstrução Arterial Aguda OAP - Obstrução Arterial Periférica PAM - Pressão Arterial Média PAP - Pressão da Artéria Pulmonar PCP - Percussão Claro Pulmonar PCR - Parada Cárdio Respiratória PEEP - Pressão Final Expiratória Positiva PFC - Plasma Fresco Congelado @gabrielnaenfermagem PIC - Pressão IntraCraniana PIM - Pós-Infarto do Miocárdio POAP - Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar POI - Pós-Operatório Imediato POT - Pós-Operatório Tardio PSV - Ventilação com Pressão de Suporte PVC - Pressão Venosa Central QD - Queixa e Duração RHA - Ruído HidroAéreo RM - Revascularização do Miocárdio RVP - Resistência Vascular Pulmonar RVS - Resistência Vascular Sistêmica SaO² - Saturação de Hb arterial SARA - Síndrome de Angústia Respiratória Aguda SC - SubCutâneo SIMV - Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SNE - Sonda NasoEnteral SNG - Sonda NasoGástrica SvO² - Saturação da Hb da mistura a.pulmonar TC - Tomografia de Crânio TCE - Traumatismo Crânio Encefálico TP - Tempo de Protrombina TSV - Taquicardia SupraVentricular TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado TV - Taquicardia Ventricular TVP - Trombose Venosa Profunda VCV - Ventilação Controlada a Volume VM – Ventilação Mecânica VO² - Consumo de O2 @gabrielnaenfermagem REFERÊNCIAS BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. PORTO, C. C. Semiologia Médica. 7°ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2014. POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. Telessaúde RS/UFRGS (2016) adaptado de DUNCAN , B. B. et al (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. RODRIGUES, M. R. V. Semiologia Oftalmológica. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da FMRP, Ribeirão Preto, v. 29, n. 1, jan. 1996. Aparelho neurológico. Disponível em: <https://semiologiamedica.ufop.br/aparelho-neurol%C3%B3gico>. Acesso em 23 de jan. 2022. @gabrielnaenfermagem @gabrielnaenfermagem 31 98792-3554 contatoenfermagematualiza@gmail.com
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