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Caderno de Estágio - NOVO

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Caderno
de 
Estágio 
GABRIEL FERREIRA
2ª Edição
Caderno de Estágio 
GABRIEL HENRIQUE DO NASCIMENTO FERREIRA
Nome: ____________________________________
E-mail: ____________________________________
@gabrielnaenfermagem
 
 
 
Esse material destina-se apenas à utilização privada. Fica, portanto,
proibida toda e qualquer forma de comercialização, reprodução,
distribuição ou divulgação deste conteúdo.
A violação de direitos sobre este documento é crime.
"Art. 184. Violar direitos de autor e os que lhe são conexos: Pena –
detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou multa."
2ª Edição
Belo Horizonte, 2022
Sumário
ANAMNESE .................................................................................... 5
EXAME FÍSICO GERAL ................................................................ 7 
EXAME FÍSICO CARDÍACO ....................................................... 14
EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO ............................................... 17
EXAME FÍSICO ABDOMINAL .................................................... 21
EXAME FÍSICO DAS GENITÁLIAS ........................................... 30
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO ............................................... 36
SINAIS VITAIS ............................................................................ 42
ELETROCARDIOGRAMA ........................................................... 46
SERINGAS .................................................................................... 47
BANHO NO LEITO ...................................................................... 48
BANHO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ................... 50
PERÍODOS CIRÚRGICOS ............................................................. 50
TEMPOS CIRÚRGICOS ............................................................... 51
POSICIONAMENTO DO PACIENTE .......................................... 51
TIPOS DE ANESTESIAS .............................................................. 53
TIPOS DE PRECAUÇÃO .............................................................. 54
SONDA GÁSTRICA ...................................................................... 56
SONDA ENTÉRICA ....................................................................... 57
SONDA VESICAL DE ALÍVIO ..................................................... 59
SONDA VESICAL DE DEMORA ................................................ 60
TUBOS PARA COLETA DE EXAMES ....................................... 61
HEMOGRAMA .............................................................................. 62
CLORO SÉRICO ............................................................................ 62
HEMOCULTURA ........................................................................... 63 
GLICEMIA EM JEJUM .................................................................. 63
GLICEMIA PÓS PRANDIAL ........................................................ 64
@gabrielnaenfermagem
GASOMETRIA ARTERIAL ......................................................... 64
GLICEMIA CAPILAR ................................................................... 65
HIPOGLICEMIA ........................................................................... 66
HIPERGLICEMIA ......................................................................... 66
DIABETES MELLITUS ................................................................ 67
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA .................................. 68
ESCALA DE COMA DE GLASGOW .......................................... 69
ESCALA DE BRADEN .................................................................. 70
ESCALA VISUAL ANALÓGICA ................................................ 70
ESCALA DE MORSE ................................................................... 71
REGRA DOS 9% .......................................................................... 72
PROTOCOLO DE MANCHESTER .............................................. 73
OXIGENOTERAPIA ...................................................................... 74
TRIMESTRES GESTACIONAIS ................................................... 76
13 CERTOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS .... 77
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO .................. 78
LOCAIS PARA PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA ..................... 79
EQUIVALÊNCIAS ......................................................................... 80
CÁLCULO DE GOTEJAMENTO .................................................. 80
CÁLCULO DE INSULINA .......................................................... 81
CÁLCULO DE HEPARINA ........................................................... 81
JELCOS ........................................................................................... 82
SCALP ............................................................................................. 83
ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO ....................................................... 84
XABCDE DO TRAUMA ................................................................ 85
SIGLAS .......................................................................................... 86
REFERÊNCIAS .............................................................................. 89
@gabrielnaenfermagem
Nome completo, idade, data de nascimento, sexo, local de
nascimento, raça, profissão.
Seja objetivo, descreva utilizando as palavras do paciente.
Sempre verifique a duração. (Ex: dor de garganta há 5 dias; tosse
há 2 semanas).
Narrativa organizada descrevendo a queixa do paciente.
Cronologia (início, duração, tipo de início e evolução).
Localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação e
delimitações).
Quantidade (frequência, duração e intensidade).
Fatores agravantes ou atenuantes (atividades, posição corporal,
medicações).
Manifestações associadas (sinais e sintomas que podem estar
relacionados a etiologia da queixa principal). 
É o momento em que você deve realizar uma análise de todos os
sistemas do corpo humano. 
Não há necessidade de realizar perguntas detalhadas, pode-se
realizar perguntas genéricas.
Ex: "E a respiração?", "Algum problema com a alimentação ou
com o intestino?" "Como está o seu emocional?".
Identificação
Queixa Principal
História da Moléstia Atual
Interrogatório Sintomatológico
ANAMNESE
@gabrielnaenfermagem
Pessoais – Devem constar dados sobre doenças prévias,
traumatismos, gestações e partos, cirurgias, hospitalizações,
exames laboratoriais realizados, uso de medicamentos,
tabagismo, etilismo, uso de tóxicos, fatores de risco,
imunizações, sono e hábitos alimentares, entre outros.
Familiares – Deve-se obter informações relacionadas às
condições de saúde física, mental e causa mortis de avós, pais e
irmãos do paciente. 
Alimentação, exercícios, trabalho, sono, álcool, tabaco, drogas
ilícitas e medicamentos de abuso (questionar o tempo de uso).
Condições de moradia, trabalho, saneamento básico, etc. 
Antecedentes Pessoais e Familiares
Hábitos de Vida
Condições Socioeconômicas e Culturais
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
@gabrielnaenfermagem
Observar a mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito
ungueal e palma das mãos. O paciente pode estar corado (mais
avermelhado) ou descorado. Caso se encontre descorado,
classificar o grau (em cruzes).
 A presença de palidez pode ser um indicativo de presença de
anemia.
Observar-se a umidificação da mucosa ocular, oral e turgor da
pele classificando em cruzes, como: 
Observe o estado geral do paciente, avalie o peso, a altura, o IMC e o
biotipo. Observe tambéma postura do paciente, a atividade motora e
a higiene pessoal. É necessário avaliar, também, as expressões faciais
do paciente, a afetividade e a reação às pessoas e coisas no ambiente.
Fique atento à forma de falar do paciente e ao seu nível de
consciência. 
O paciente pode estar em bom estado geral (BEG), regular estado
geral (REG) ou mau estado geral (MEG).
Avaliação do grau de palidez
+/4 – Palidez leve; 
++/4 – Palidez moderada; 
+++/4 – Palidez intensa; 
++++4 – palidez muito intensa. 
Avaliação do grau de hidratação
+/4 – Desidratação leve; 
++/4 – Desidratação moderada; 
+++/4 – Desidratação grave; 
++++/4 – Desidratação muito grave.
EXAME FÍSICO GERAL
@gabrielnaenfermagem
A icterícia é o achado clínico evidenciado pela presença de uma
coloração amarelada da pele, esclera ocular e mucosas devido a
concentração de bilirrubina no sangue que pode ser causada por
doenças hepáticas. O paciente pode estar ictérico (cor amarelada)
ou anictérico (sem icterícia).
Caso esteja ictérico, deve-se classificar com cruzes:
Cianose é a condição provocada pela quantidade excessiva de
desoxihemoglobina nos vasos sanguíneos da pele. A cianose
pode ser um sinal de má perfusão periférica ou, em casos mais
graves, central.
O paciente pode estar cianótico ou acianótico.
Deve-se observar os lábios, a mucosa bucal, a língua e o tempo
de preenchimento capilar que deve ser menor que 2 segundos.
Cianose central – Provocada por baixa oxigenação pulmonar
devido a problemas cardíacos e pulmonares ou baixa tensão de
oxigênio inspirado nas grandes altitudes.
Cianose periférica – Provocada por baixa oxigenação nos tecidos
periféricos por vasoconstrição periférica (exposição à água ou ar
frio), fenômeno de Raynaud, trombose, hipotensão grave ou
obstrução arterial.
Observação: O paciente pode apresentar cianose periférica
devido à exposição ao frio. Neste caso, o aquecimento do
paciente melhora o sintoma. 
Avaliação da presença de icterícia
+/4 – Icterícia leve; 
++/4 – Icterícia moderada; 
+++/4 – Icterícia intensa; 
++++4 – Icterícia muito intensa. 
Avaliação da presença de cianose
@gabrielnaenfermagem
Fácies normal – Nenhuma alteração.
Fácies renal – É o caso das nefropatias – Rosto pálido,
edemaciado, predominando o edema palpebral (edema que
predomina ao redor dos olhos, típico da nefropatia edematosa).
Fácies leonina – Grosseira, típica de hansenianos – Pele
espessa, lepromas de tamanhos variáveis, sem supercílios, nariz
espesso e largo, barba escassa, semelhante a um leão.
Fácies adenóidiana – Geralmente acontece com crianças com
hipertrofia das adenoides (que deste modo, dificultam a
respiração), nariz pequeno e afilado, boca entre aberta.
Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo – Rosto
arredondado, pele seca e com acentuação de seus sulcos, nariz e
lábios grossos, pálpebras enrugadas e infiltradas.
Fácies acromegálicas – Típico da acromegalia – Saliências das
arcadas supra orbitais, proeminência das maçãs do rosto, maior
desenvolvimento da mandíbula, do nariz, lábios e orelhas. Os
olhos aparecem pequenos.
Fácies mongoloide – Típico no mongolismo, modernamente
chamado trissomia do par 21 ou Síndrome de Down – Prega
cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um
do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas.
Fácies de depressão – Pouca expressividade do rosto,
cabisbaixos com olhar voltado para o chão, sulco nasolabial
acentuado, tristeza e sofrimento moralaparentes.
Fácies pseudobulbar – Aparece na chamada paralisia
pseudobulbar (aterosclerose cerebral) – Súbitas crises de choro
ou de riso que levam a um aspecto espasmódico, ao tentar contê-
las.
Avaliação das fácies do paciente
@gabrielnaenfermagem
Fácies da paralisia facial periférica – Bastante comum – 
 Assimetria da face, impossibilidade de fechar as pálpebras,
repuxamento da boca para o lado, apagamento do sulco
nasolabial, ausência das rugas na fronte do lado lesado.
Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson – Ocorre na
miastenia gravis – Ptose palpebral bilateral (que obriga o
paciente a franzir a testa e levantar a cabeça).
Fácies de deficiente mental – Traços faciais apagados e
grosseiros, boca constantemente entreaberta e com salivação,
estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam
sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivação.
Fácies etílica – Chama atenção os olhos avermelhados e uma
certa ruborização na face, hálito etílico, voz pastosa, sorriso
indefinido.
Fácies esclerodérmica – Imobilidade facial, endurecimento da
pele, repuxamento dos lábios, afinamento do nariz, imobilização
das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva.
Fácies hipocrática – Portadores de doenças
crônicas terminais e irreversíveis; aspecto
próximo a agonia – falta de gordura facial, pele
de coloração escurecida, boca entreaberta,
lábios afilados, olhos fundos e parados.
Fácies parkinsoniana – Portadores da
Síndrome de Parkinson – olhar fixo,
supercílios elevados, fronte enrugada,
expressão de espanto, fisionomia facial
semelhante a uma máscara.
@gabrielnaenfermagem
Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo
– Rosto magro, com olhos salientes
(exoftalmia) e brilhantes, expressão
fisionômica indicando vivacidade e espanto,
presença de bócio na face anterior do pescoço.
Fácies cushingoide ou de
Lua-cheia – Observado
nos casos de síndrome de
Cushing por hiperfunção
do córtex da adrenal – 
 Arredondamento do
rosto, acentuação dos
traços faciais,
aparecimento de acne.
(A); iatrogênica - uso de corticosteroide-,
observa-se também o rubor facial (B)
PORTO, 2014
IMC = peso (kg)
 altura(m)²
Peso e altura;
Índice de Massa Corporal (IMC);
Relação cintura quadril (RCQ) ou Circunferência abdominal;
Biotipo (brevelíneo, normolíneo ou longilíneo).
Dados antropométricos
@gabrielnaenfermagem
RCQ = circunferência da cintura
 circunferência do quadril
Classificação do peso pelo IMC para
adultos
Classificação do peso pelo IMC para
idosos
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000. 253 P. 
 Homens: até 102 em 
Mulheres: até 88 em.
Avaliação da circunferência abdominal
Mede-se logo acima da crista ilíaca. 
Os valores normais são: 
RCQ: É necessário aferir a circunferência do abdômen na altura do
umbigo e do quadril na altura da maior circunferência das nádegas, e
dividir os valores encontrados.
Tipos morfológicos
brevilíneo (A), mediolíneo (B) e
longilíneo (C). 
(Adaptada de Wolf Heiddegger – Atlas de Anatomia,
6 a ed., 2006.) e Porto, 2014.
PORTO, 2014
@gabrielnaenfermagem
Pressão arterial
Avaliação dos Sinais Vitais do Paciente
Se a PA estiver fora dos padrões recomendados, deve-se realizar uma
nova aferição;
É necessário repouso de 5 minutos;
Não praticar atividade física pelo menos 60 min antes da aferição;
Não ingerir bebida alcoólica, café e não fumar 30 min antes;
Solicitar para que o paciente não fale durante o procedimento.
Frequência respiratória
Deve ser realizada sem que o paciente tenha consciência;
Deve-se avaliar ritmo, profundidade, presença de desconforto
respiratório;
Condições de oxigenação (em ar ambiente, em oxigenoterapia ou em
ventilação mecânica).
Pulso
Intensidade: cheio ou filiforme.
Ritimicidade: regular ou irregular.
Simetria: iguais em ambos os membros.
Frequência cardíaca
A frequência cardíaca pode ser diferente do pulso devido à arritmias.
Verifica-se por meio de ausculta no pulso apical, localizado no 5º
espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular.
Temperatura
Quando for realizar a aferição por via axilar, é preciso que a axila
esteja livre de humidade.
@gabrielnaenfermagem
Abaulamento
Ictus cordis
Inspeção e Palpação
Deve-se investigar com o paciente despido e realizar a inspeção em
região precordial.
O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. Deve-se investigar
localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão,
ritmo e frequência. 
A localização pode variar de acordo com o biotipo do paciente:
- Mediolíneos: cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o
5º espaço intercostal.
- Brevelíneos: desloca-secerca de 2 cm para fora e para cima, no 4º
espaço intercostal.
- Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1 a 2 cm para dentro da linha
hemiclavicular.
Observação: Ictus cordis invisível e impalpável – Enfisema
pulmonar, obesidade, grandes mamas, musculatura muito
desenvolvida.
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia de
ventrículo esquerdo, como ocorre na hipertensão arterial e
insuficiência aórtica.
EXAME FÍSICO CARDÍACO
Inclui aspectos do exame físico geral.
Realiza-se a inspeção e palpação simultaneamente.
@gabrielnaenfermagem
Frêmito cardiovascular 
Localização, usando-se como referência as áreas de ausculta;
Situação no ciclo cardíaco; 
Intensidade, avaliada em cruzes (+/++++). 
É a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração
ou nos vasos. Ao localizar um frêmito, 3 características precisam ser
investigadas: 
Os frêmitos correspondem aos sopros e a sua ocorrência tem grande
importância no raciocínio clínico.
Ausculta
Focos de ausculta cardíaca
Posição do paciente 
Manobras especiais
Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito;
Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo;
Foco tricúspide: 2º base do apêndice xifóide à esquerda;
Foco mitral: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular.
Deitada, sentada, em decúbito lateral esquerdo ou o paciente se
posiciona sentado na beira do leito.
Solicitar para que o paciente realize inspiração/expiração forçada
e/ou exercício físico.
@gabrielnaenfermagem
Bulhas cardíacas
Primeira Bulha (B1):
Segunda Bulha (B2):
Terceira Bulha (B3):
Quarta Bulha (B4):
Fechamento das valvas atrioventriculares (tricúspide e mitral).
Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo.
Timbre mais grave: TUM.
Seu tempo é maior que da segunda bulha.
Em condições normais, tem mais intensidade no foco mitral.
Fechamento das valvas semilunares (pulmonar e aórtica).
Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto
o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada,
correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Por
isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única
pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente
aórtico.
Timbre mais agudo: TÁ.
Em condições normais, a bulha é mais intensa nos focos da base
(aórtico e pulmonar). 
É um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das
vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente
sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular
rápido.
Ausculta-se com mais frequência em crianças e jovens.
É mais audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo: TU.
É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole.
Originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado
pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no
interior do ventrículo, no final da diástole.
@gabrielnaenfermagem
Avaliação da expansibilidade
Como registrar o exame normal: Expansibilidade normal
e simétrica.
Palpação
Após a higienização das mãos, coloca-se as mãos na parte posterior
do tórax do paciente. Iniciar o exame pelo ápice deslocando as mãos
em direção às bases.
As mãos devem estar espalmadas, de tal modo que os polegares se
toquem levemente. Durante o exame, peça para o paciente respirar
mais fundo e avalie a expansão de forma uni e bilateral.
EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO
Padrão respiratório
Sinais de esforço e utilização de musculatura acessória 
Observar
Abaulamentos; 
Retrações; 
Malformações torácicas; 
Batimentos ou Movimentos; 
Frêmitos;
Tipo de tórax. 
Inspeção
Observar o tipo, ritmo e amplitude da respiração. 
Batimento de asas nasais e uso de musculatura acessória.
@gabrielnaenfermagem
Avaliação do frêmito tóraco-vocal(FTV) 
Como registrar o exame normal: FTV normal e
simétrico.
Após a higienização das mãos, o examinador deve colocar a mão
espalmada sobre um dos lados do tórax ao mesmo tempo em que o
paciente fala em voz alta "trinta e três". Deve-se iniciar o exame
pelo ápice em direção a base, a mão deve ser colocada ora de um
lado do tórax, ora do outro. 
É importante comparar um lado com o outro e observar o aumento,
diminuição ou até mesmo o desaparecimento do FTV.
BARROS, 2014
BARROS, 2014
@gabrielnaenfermagem
Percussão torácica
Como registrar o exame normal: Sons pulmonares
normais e sem sinais de cardiomegalia.
Percussão
Durante a percussão da face anterior e laterais, o paciente deve estar
deitado ou assentado. Na percussão das faces laterais, peça para o
paciente colocar as mãos na cabeça.
Utiliza-se a percussão dígito-digital, indo de cima para baixo em cada
face. Deve-se golpear os espaços intercostais em ambos os lados e
comparar os sons obtidos.
Pode-se identificar os 3 sons pulmonares à percussão e as áreas em
que ocorrem. Comparar o exame com pessoas magras, musculosas e
obesas. 
Percussão do tórax: hipersonoridade, submacicez e macicez.
 
BARROS, 2016
@gabrielnaenfermagem
Avalie a presença e características de
Sons normais 
Sons anormais 
Como registrar o exame normal: Murmúrio vesicular
fisiológico sem ruídos adventícios 
Ausculta
Não ausculte o tórax por cima de roupas.
Som traqueal, respiração brônquica, respiração bronco-vesicular,
murmúrio vesicular. 
Podem estar: fisiológicos; aumentados; diminuídos; abolidos. 
Estertores finos (antiga crepitação) e estertores grossos - ronco,
sibilo, estridor - atrito pleural 
Podem ser: 
- presentes ou ausentes;
- raros, poucos/leves, moderados, muitos;
- móveis ou não com a tosse.
Podem estar: difusos ou localizados em uma determinada região do
pulmão. 
Podem evoluir: aumentando, diminuindo, inalterados.
 
BARROS, 2016
@gabrielnaenfermagem
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Deve-se seguir a seguinte ordem:
Barros, 2016
Delimitações:
Inspeção
Ausculta
Percussão
Palpação
@gabrielnaenfermagem
Hipocôndrio direito (HCD) – Fígado, vesícula biliar, rim direito.
Epigástrio – Lobo esquerdo do fígado, piloro, duodeno, cólon
transverso e cabeça e corpo do pâncreas.
Hipocôndrio esquerdo – Baço, estômago, rim esquerdo, cauda do
pâncreas.
Flanco direito (ou região lateral) – Cólon ascendente, rim direito
e jejuno.
Mesogástrio (ou região umbilical) – Duodeno, jejuno, íleo, aorta
abdominal, mesentério, linfonodos.
Flanco esquerdo (ou região lateral) – Cólon descendente, jejuno,
íleo.
Fossa ilíaca direita (ou região inguinal) – Ceco, apêndice, ovário
e tuba uterina direita.
Hipogástrio – Bexiga, útero, ureter.
Fossa ilíaca esquerda (ou região inguinal) – Cólon sigmoide,
ovário e tuba esquerda.
Avaliar Forma:
Plano e simétrico;
Em pacientes eutróficos.
Globoso;
Ocorre um aumento do diâmetro anteroposterior, que
pode ter como consequência o acúmulo de tecido
gorduroso na parede e na cavidade abdominal
(obesidade), ou de líquido dentro da cavidade abdominal
(ascite), ou de gases dentro das vísceras ocas
(meteorismo), causando distensão em outras situações
patológicas, como grandes visceromegalias (fígado e
baço) e megacólon chagásico.
Inspeção
@gabrielnaenfermagem
Batráquio;
Além da obesidade, ocorre a flacidez muscular da parede
abdominal, o que faz com que a parede abdominal se
projete para ambos os lados.
Pendular ou em avental;
Encontrado em pacientes obesos.
Escavado;
Comum em pessoas muito emagrecidas. Ocorre
afundamento ou depressão da parede anterior quando a
pessoa está em posição supina, deixando bem visíveis as
saliências das cristas ilíacas, da sínfise púbica e dos
rebordos costais. 
Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal>. Acesso em 14 de jan.
de 2022.Avaliar abaulamentos:
Presença de massas abdominais, como neoplasias ou hérnia da parede
abdominal.
Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia-
abdominal>. Acesso em 14 de jan. de 2022.
@gabrielnaenfermagem
Avaliar retrações (depressões):
Bridas pós-cirúrgicas, caquexia.
Avaliar circulação colateral: 
Pode ser visível em caso de obstrução do sistema venoso porta
(cabeça de medusa) ou veia cava.
Disponível em:
<https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal>. Acesso em 14 de jan.
de 2022.
Avaliar ondas peristálticas:
Geralmente podem se tornar visíveis em pacientes caquéticos ou em
situações patológicas, como nas síndromes obstrutivas. Pode estar
presente em quadros obstrutivos.
O peristaltismo patológico é quase sempre acompanhado de ruídos
hidroaéreos e cólica. 
Avaliar lesões:
Sinal de Cullen e sinal de Turner, presentes na pancreatite aguda.
Sinal de Cullen Sinal de Turner. Im
ag
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@gabrielnaenfermagem
Avaliar ruídos hidroaéreos:
Avaliar íleo paralítico:
Avaliar sopros:
Ausculta
Deve ser executada nos quatros quadrantes abdominais de forma
superficial. Deve-se iniciar pelo quadrante inferior direito e deve-se
auscultar de 2 a 5 minutos em cada quadrante.
 Presença de ruídos hidroaéreos (descrever intensidade em cruzes).
Silêncio abdominal.
Sugerem aneurismas e compressões arteriais. Sugestivo de
aneurisma. Não se deve palpar e nem realizar percussão. 
Retirada da internet
@gabrielnaenfermagem
Som normal – Maciço (baço e fígado), timpânico (vísceras ocas).
Percussão normal – Macicez hepática no hipocôndrio direito;
timpanismo no espaço de Traube, timpanismo nas demais
regiões.
Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) – Sons maciços.
Timpanismo generalizado pode indicar obstrução.
Percussão
Utilizada para identificar presença de ar livre, líquidos e massas intra-
abdominais.
Retirada da internet
Palpação
Mãos em garra: 
Utilizada para palpar fígado e baço. 
Retirada da internet
@gabrielnaenfermagem
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___________________________________________
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___________________________________________
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Técnica bimanual: 
Uma das mãos faz pressão nas costas e com a outra procede a
palpação.
Retirada da internet
Sinal de Blumberg:
Procedimentos especiais: dor abdominal
É o sinal caracterizado por dor à descompressão brusca da parede
abdominal no ponto de McBurney. Se positivo, pode ser indicativo
de apendicite ou peritonite.
@gabrielnaenfermagem
R
et
ira
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rn
et
Sinal de Rosving:
Palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo, produz
dor intensa no quadrante inferior direito, na fossa ilíaca direita.
Sugestivo de apendicite.
R
et
ira
da
 d
a 
in
te
rn
et
Sinal de Murphy:
Deve-se palpar o ponto biliar ou ponto cístico no hipocôndrio direito
e solicitar para o paciente inspirar profundamente. Durante a
inspiração o diafragma faz com que o fígado desça e assim seja
possível palpar a vesícula biliar.
Se o paciente estiver colecistite, ao inspirar sente muita dor e acaba
expirando.
Disponível em:
<https://medpri.me/medprime/upload/editor/dor
%2012.png>. Acesso em 15 de jan. de 2022.
@gabrielnaenfermagem
Sinal de Giordano:
Deve-se realizar percussão com a mão em forma de punho no dorso,
no nível da 11ª e 12ª costela. Caso o paciente se desloque para a
frente com muita dor, pode ser indicativo de doença renal (Litíase e
Pielonefrite).
R
et
ira
da
 d
a 
in
te
rn
et
Manobra de papirote:
O Sinal de Piparote é um indicativo de ascite. Piparote positivo
ocorre quando fazemos uma percussão no abdome do paciente e
notamos a propagação de uma onda do líquido ali acumulado. 
R
et
ira
da
 d
a 
in
te
rn
et
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___________________________________________
___________________________________________
@gabrielnaenfermagem
Quando o problema apareceu?
O início foi súbito ou gradual? 
Quais as atividades o paciente estava realizando no momento do
aparecimento do problema? 
Qual a localização exata? 
Esse problema limita sua atividade diária? Se a resposta for
afirmativa, qual a extensão da limitação?
O que melhora e o que piora o problema? 
Realize a anamnese
Após esta entrevista, o enfermeiro deve perguntar ao paciente se
existe algo mais que deseja expor.
EXAME FÍSICO DAS GENITÁLIAS
Observar a distribuição dos pelos púbicos. O pelo é mais grosso
sobre a sínfise púbica e continua no escroto. As alterações podem
sugerir mudanças endócrinas. 
A base dos pelos deve ser observada, a fim de se detectar
parasitas. 
Na pele, deve ser observada a presença de vermelhidão (caso
haja infecção por fungos ou dermatite de contato) ou escoriações
(no caso de parasitoses como piolho ou escabiose).
Exame físico do pênis
Inspeção
@gabrielnaenfermagem
Desloque o prepúcio com objetivo de expor a glande. Verifique a
glande, corpo do pênis (ulcerações, inflamações, edema, nódulos
ou secreções).
Verifique estenose no meato uretral. 
Hipospádia: meato face ventral o pênis.
Epispádia: meato face dorsal o pênis.
Palpe os testículos entre o polegar e os dois primeiros dedos.
Deve-se avaliar: tamanho, formato. 
Palpe os dois cordões localizados acima de cada testículo. Palpe
a base do epidídimo até o canal inguinal.
Palpação
 
R
et
ira
da
 d
a 
in
te
rn
et
R
et
ira
da
 d
a 
in
te
rn
et
@gabrielnaenfermagem
Pruridos; 
Ardores; 
Corrimentos genitais; 
Sangramentos inesperados; 
Presença de lesões; 
Ciclo menstrual.
Inspecionar estaticamente toda a vulva, o períneo e o monte
púbico. 
Deve-se separar os grandes lábios e observar:
Clitóris: tamanho e forma;
Meato uretral: presença de secreção;
Grandes e pequenos lábios: simetria, coloração, integridade
do tecido, presença de secreção.
Introito vaginal: em mulheres que nunca tiveram relação sexual,
este se apresenta recoberto pelo hímen, caso contrário encontra-
se entreaberto; observando em seu contorno restos ou carúnculas
himenais.
Exame físico da genitália feminina
Deve-se perguntar se há queixas: 
Inspeção
A paciente deve estar com os membros superiores ao longo do
corpo, sentada, tronco exposto, voltada para o examinador e para
a fonte de luz. 
Deve-se avaliar os seguintes aspectos:
Número: as mamas são em número par, anotando qualquer
referência a mama supranumerária e local da(s) mesma(s); 
Localização: estão localizadas na parede anterior do tórax,
sobre os músculos grandes peitorais, entre o segundo e o
sexto espaço intercostal, entre a linha paraesternal e a axilar
anterior. 
Exame físico das mamas
Inspeção estática
@gabrielnaenfermagem
Forma da mama:
Globosa;
Periforme;
Discoide ou plana;
Pendente.
Pele: avaliar manchas, hiperemia, edema, aumento da
pilosidade, nódulos cutâneos, presença de orifícios
fistulosos, presença de feridas e úlceras mamária, averiguar a
vascularização e seu padrão de distribuição; 
Avaliar os mamilos: número, forma, forma da papila,
simetria com a mama contra-lateral, coloração, presença de
lesões.
R
et
ira
da
 d
a 
in
te
rn
et
@gabrielnaenfermagem
Elevar e descer os braços; 
Colocar as mãos no quadril ou cintura, realizando movimentos e
contrações musculares para diante.
Exame físico das mamas
Inspeção dinâmica
Palpação
Deve ser iniciada no quadrante superior externo, incluindo a parte
lateral superior do tecido mamário, que se projeta para cima e
lateralmente na axila e é denominada cauda axilar de Spencer,
seguindo a direção dos ponteiros do relógio. Toda a superfície deve
ser examinada com as polpas digitais da mão dominante espalmada.
B
ar
ro
s, 
20
16
Técnica de Bailey:
Paciente em frente ao
enfermeiro, deve-se apoiar o
braço do paciente no ombro
de enfermeiro, de forma a se
deixar de livre acesso à
região axilar. 
Palpa-se a região axilar com
a mão oposta, aprofundando-
se tanto quanto possível à
procura de linfonodos.
@gabrielnaenfermagem
Localização: 
Determinar o quadrante.
Consistência: 
Pode ser classificada como edematosa, cística, firme,
endurecida ou macia.
Mobilidade: 
Fixa ou móvel.
Tamanho: 
Quando redonda, o diâmetro; quando oval, o maior diâmetro;
quando tubular, o comprimento, a largura e a espessura.
Dor: 
Sensível e insensível.
Textura: 
Uniforme, nodulare granular.
Descrição quando se observa a presença de massa palpável
Serosa: líquido claro e fluido.
Serossanguinolenta: líquido aquoso rosado.
Purulenta: líquido espesso, amarelado.
Situação normal (gravidez ou lactação).
Colostro: líquido claro e turvo.
Secreção láctea: leite.
Expressão mamilar
Para avaliar a existência de secreção, deve-se realizar a expressão do
mamilo, executando moderada pressão junto a ele e à aréola,
deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos dutos até chegar à
aréola, comprimindo-a.
Secreção não relacionada com a lactação ou a gravidez, descrever:
@gabrielnaenfermagem
12 pares de nervos cranianos
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Im
ag
em
 re
tir
ad
a 
na
 in
te
rn
et
Avaliação do estado mental
O Mini-Mental State Examination é a ferramenta mais usual para a
avaliação do estado mental do paciente.
Veja abaixo o teste que se deve realizar:
@gabrielnaenfermagem
Mini-Mental State Examination (MMSE)
5 itens, um ponto para cada.
Orientação Temporal:
Ano?
Mês?
Dia do mês?
Dia da semana?
Hora aproximada?
5 itens, um ponto para cada.
Orientação Espacial:
Estado?
Cidade?
Bairro ou nome de rua próxima?
Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido
mais amplo: hospital, própria casa, instituição)?
Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório,
ambulatório, sala, quarto, apontando para o chão)?
3 itens, um ponto para cada.
Registro:
Repetir: VASO, TIJOLO, CARRO.
5 itens, um ponto para cada acerto.
100 – 7 = 93 
93 – 7 = 86 
86 – 7 = 79 
79 – 7 = 72 
72 – 7 = 65
Atenção e Cálculo:
Subtrair:
Ou peça para Soletrar
inversamente a palavra
MUNDO = ODNUM,
@gabrielnaenfermagem
3 itens, um ponto para cada.
Memória de Evocação:
Quais as três palavras mencionadas anteriormente?
2 itens, um ponto para cada,
Nomear dois objetos:
Exemplo: relógio e caneta.
1 item, um ponto
Repetir:
“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”.
3 itens, um ponto para cada.
Comando de estágios:
“Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e
coloque-a no chão”.
1 item, um ponto.
Escrever uma frase completa:
“Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”.
1 item, um ponto.
Ler e executar:
"FECHE SEUS OLHOS".
1 item, um ponto.
Copiar diagrama:
Copiar dois pentágonos com interseção.
Pontos de corte – MEEM 
@gabrielnaenfermagem
Escala de Glasgow
Este modelo pode ser utilizado a partir de 3-4 anos de idade.
A escala pode ser consultada na pagina 69.
Dinâmico: 
Observe a marcha do paciente ao adentrar o consultório;
Posicione-se em uma das extremidades de seu consultório e
peça ao paciente para ir e voltar em linha reta na direção
oposta. 
Estático: 
Indicado para paciente com grande risco de quedas.
Equilíbrio estático e dinâmico
Exame normal: paciente consciente, colaborativo,
orientado no tempo e no espaço.
Sinal de Romberg
Peça para o paciente se posicionar de forma ortostática em pé, com
um pé ao lado do outro e estenda ambos os braços para frente na
altura dos ombros e em seguida fechar os olhos.
Peça para o paciente ficar em ortostatismo com o calcanhar de um pé
encostado nos dedos do outro pé e estenda ambos os braços para
frente à altura dos ombros. Peça que a seguir ele feche os olhos.
Você irá notar pequenas oscilações do corpo. Se houver desequilíbrio
e forte tendência à queda, o sinal de Romberg é positivo. 
Exame normal: equilíbrio normal ou preservado.
@gabrielnaenfermagem
Isocórica: Normal.
São simétricas e reagem à luz. 
Miose: Ambas pupilas estão contraídas e sem reação à luz.
Indica possível lesão no Sistema Nervoso Central ou abuso
no uso de drogas (toxinas).
Midríase: Ambas pupilas estão dilatadas.
Devido ao ambiente com pouca luz, hipóxia severa,
inconsciência, estado de choque, parada cardíaca,
hemorragia, TCE.
Anisocóricas: Uma pupila dilatada e outra contraída -
assimétricas.
Indica possível Acidente Vascular Cerebral - AVC ou
Traumatismo Cranioencefálico - TCE.
Avaliação pupilar
Realizar o exame pupilar diário e comparar com aquele realizado na
admissão do paciente.
O paciente deve posicionar-se adequadamente, permanecendo
imóvel, em ambiente com pouca luz, com a cabeça alinhada ao
eixo axial e fixando o olhar no infinito.
Avalia-se o paciente iluminando os olhos, um por vez, e
observando o reflexo fotomotor (constrição pupilar) direto
(ipsilateral) e indireto (contralateral). 
Pode-se alternar a iluminação oclusão de um olho para o outro.
Reflexo pupilar
Deve-se iluminar de forma direta o olho, observando a reação da
pupilar de ambos os olhos. Permite avaliar a integridade das vias
ópticas aferente e eferente. 
@gabrielnaenfermagem
Reflexo pupilar normal. Observe que ambas as pupilas contraem ao
se iluminar um dos lados
Disponível em:
<http://www.ligadeoftalmo.ufc.b
r/arquivos/edprincipios_avaliaca
o_oftalmologica.pdf>. Acesso
em 18 de jan. de 2022.
Retirado da internet
Em pacientes com vias ópticas íntegras e funcionantes, espera -se
reflexos fotomotor direto e consensual.
Se houver apenas reflexo consensual, há provável lesão na via
óptica anterior do olho iluminado. Se as pupilas forem mais
responsivas à acomodação que à luz, há provável
comprometimento bilateral da via aferente (em condições
normais, as pupilas são mais responsivas à luz).
@gabrielnaenfermagem
Temperatura normal:
Temperatura axilar: 35,5 a 37,4 °C - média de 36 a 36,5ºC.
Temperatura bucal: 36 a 37,4 °C.
Temperatura retal: 36 a 37,5 °C.
Hipotermia: abaixo de 35 ºC.
Afebril: 36 a 37,4 ºC.
Febre leve ou febrícula: até 37,5°C,
Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C.
Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C. 
Pirexia: 39 a 40 ºC.
Hiperpirexia: acima de 40 ºC.
Temperatura
Classificações
SINAIS VITAIS
Sempre avaliar: início, intensidade, duração, modo de
evolução e término.
Como escrever: Ex: Temperatura axilar ou TAX …….ºC
@gabrielnaenfermagem
Eupneia: Respiração normal.
Dispneia: Dificuldade respiratória. Ocorre a utilização da
musculatura acessória, retração das fossas supraesternal e supra
clavicular, além do batimento das asas nasais.
Ortopneia: Dificuldade de respirar na posição deitada.
Taquipneia: Respiração rápida, acima dos valores da
normalidade e superficial.
Bradipneia: Respiração lenta, abaixo da normalidade. Ocorre
fisiologicamente durante o sono e em atletas.
Apneia: Ausência de movimentos respiratórios.
Respiração de Cheyne-Stokes: Pode ser chamada de dispineia
periódica. respiração em ciclos, que aumenta e diminui a
profundidade, com períodos de apneia. Pode ocorrer em recém
nascidos cujo centro respiratório encontra-se imaturo, ou em
pacientes com insuficiência cardíaca grave, acidente vasculares
cerebral e também em casos de intoxicações por barbitúricos.
Respiração
Terminologias
@gabrielnaenfermagem
Respiração de Kussmaul: É a inspiração profunda seguida de
apneia e expiração suspirante. Pode estar associada à acidose
metabólica, cetoacidose diabética.
Respiração de Biot: Pode ser conhecida como atáxica. É uma
respiração irregular. Pode ser causada por depressão respiratória
e lesão cerebral no nível bulbar. 
Frequência cardíaca
Frequência cardíaca ou ritmo cardíaco: É o número de vezes
que o coração bate (ou cicla) por minuto. 
É expressa em bpm: batimentos por minuto. 
Aferição da frequência cardíaca ao repouso: É a medida da
FC quando o paciente está em repouso.
Pressão arterial
@gabrielnaenfermagem
Não está com a bexiga cheia; 
Não praticou exercícios físicos; 
Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30
minutos antes da medida; 
Está ou não sentindo alguma dor; 
Deixar o paciente descansar por 5-10 minutos em ambiente
calmo com temperatura agradável. 
Certificar-se de que o paciente: 
Avaliação da dor
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@gabrielnaenfermagem
V1: 4º Espaço intercostal, no bordo direito do esterno; 
V2: 4º Espaço intercostal, no bordo à esquerda do esterno;
V3: 5º Espaço intercostal entre V2 e V4;
V4: 5º Espaço intercostal e linha hemiclavicular à esquerda;
V5: 5º Espaço intercostal e linha axilar anterior à esquerda; 
V6- 5º Espaço intercostal e linha axilar média à esquerda.
Fixar os eletrodos ou pêras na linha precordial:
Braço direito (Right Arm (RA), vermelho) -
antebraço direito, proximal ao punho; 
Braço esquerdo (Left Arm (LA), amarelo) -
antebraço esquerdo, proximal ao punho;
Perna esquerda (Left Leg (LL), verde) - parte
inferior da perna esquerda, proximal ao
tornozelo; 
Perna direita (Right Leg (RL), preto) - parte
inferior da perna direita, proximal ao
tornozelo. 
ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
V1 V2
V3 V4 V5 V6
@gabrielnaenfermagem
SERINGAS
1 mL: insulina, via intradérmica e
subcultânea.
3 e 5 mL: administração de
soluções via intramuscular.
10 e 20 mL: administração de
soluções via endovenosa.
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@gabrielnaenfermagem
Bacia, jarro e compressas; 
Álcool 70%; 
Sabão em barra individual e/ou sabonete líquido; 
Toalha de banho; 
Material para higiene oral; 
Material para higiene íntima; 
Pente (do paciente); 
Desodorante e hidratante (do paciente); 
Comadre e marreco, se necessário; 
Roupa para o paciente (pijama ou camisola); 
Kit de roupa de cama;
01 toalha de banho;
Hamper; 
Biombos; 
Gaze; 
Fralda (se necessário);
Micropore; 
Compressa não estéril.
Realizar a higienização as mãos.
Reunir todo material. 
Explicar o procedimento para o paciente, promovendo
tranquilidade e possibilitando o conhecimento sobre o
procedimento. 
Colocar biombos ao redor do leito para manter a privacidade do
paciente. 
Materiais necessários
Procedimentos
BANHO NO LEITO
@gabrielnaenfermagem
Calçar luvas de procedimentos. 
Realizar higiene oral.
Colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente. 
Descer o lençol em leque até a região pubiana e deixar os braços
sobre a toalha. 
Iniciar a higiene do rosto com água e sabonete, seguindo a
sequência face e pescoço, realizando sempre o enxague, secando
cada área após a higiene com uma toalha. 
Realizar higiene das axilas, braços e mãos, com água e sabonete,
realizando sempre enxague, despejando com a jarra a água na
bacia. Após a higiene da região, secar cada área com a toalha. 
Descobrir o tórax e o abdome do paciente, ensaboando e
enxaguando e secar cada área após a higiene com uma toalha. 
Observar a região inframamária nas pacientes, evitando deixar
umidade no local. 
Posicionar-se aos pés do leito e iniciar a higiene dos MMII com
movimentos contínuos. 
Desprezar a água da bacia. 
Realizar a higiene da genitália, se o paciente não for capaz de
fazê-la.
Colocar o paciente em decúbito lateral e iniciar a higiene das
costas e das nádegas, ensaboar, enxaguar e secar com auxílio da
toalha. 
Realizar a massagem de conforto com hidratante. 
Colocar a roupa de cama limpa. 
Retornar o paciente à posição dorsal. 
Certificar-se que o paciente está completamente limpo e seco. 
Vestir o paciente deixando-o confortável. 
Realizar higienização das mãos.
Registrar o procedimento.
@gabrielnaenfermagem
Brasil (2017)
BANHO PARA PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS
PERÍODOS CIRÚRGICOS
Pré-operatório imediato: Período de 24 horas antes do
procedimento anestésico-cirúrgico até o encaminhamento do
paciente ao centro cirúrgico.
Transoperatório: Desde o momento em que o paciente da
entrada ao centro cirúrgico até a sua saída da sala de operações. 
Intraoperatório: Do início do procedimento anestésico-
cirúrgico até a reversão da anestesia, ou seja, está inserido no
período transoperatório.
@gabrielnaenfermagem
Recuperação pós-anestésica: Desde a chegada do paciente à
Sala de Recuperação Pós Anestésica - SRPA até a alta para a
unidade de origem.
Pós-operatório imediato: Período de 24 horas depois da
intervenção.
Pós-operatório mediato: Inicia-se depois das 24 horas que
seguem à cirurgia e se estende até a alta do paciente.
SOBECC (2017)
 TEMPOS CIRÚRGICOS
Diérese: Dividir, cortar, separar.
Hemostasia: Processo para prevenir ou conter um sangramento;
Exérese: Retirada de tecido ou órgão.
Síntese: Aproximação das bordas de uma lesão, é a união dos
tecidos.
POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Decúbito dorsal ou supina: Dorso e coluna vertical repousam
sobre o colchão/leito.
Principais posicionamentos na prática
@gabrielnaenfermagem
Decúbito ventral ou prona: Abdômen fica em contato com
superfície do colchão/leito.
Decúbito lateral (direito ou esquerdo): Lateralidade.
Trendelenburg: É uma variação do decúbito dorsal, onde a
parte superior do dorso fica abaixada e os pés mais elevados.
Trendelenburg reversa ou proclive: A cabeceira fica elevada e os
pés abaixados.
@gabrielnaenfermagem
Litotomia ou ginecológica: É um decúbito dorsal com as pernas
elevadas e abduzidas.
Fowler: Posição em que o paciente fica semi-sentado, a
cabeceira da cama é elevada a um ângulo de 45° a 60°.
TIPOS DE ANESTESIAS
Geral: Inalatória, intravenosa e balanceada.
Regional: Peridural, raquidiana e bloqueio da condução local.
Combinada: Geral e regional.
Local: Tópica e infiltração.
Sedação moderada: administração intravenosa de sedativos e
analgésicos.
@gabrielnaenfermagem
TIPOS DE PRECAUÇÃO
Indicações: Infecção ou colonização por microrganismo
multirresistente, varicela, infecções de pele e tecidos moles com
secreções não contidas no curativo, impetigo, herpes zoster
disseminado ou em imunossuprimido, etc.
@gabrielnaenfermagem
Indicações: Meningites bacterianas, coqueluche, difteria, caxumba,
influenza, rubéola, etc. 
Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente
pode ser internado com outros infectados pelo mesmo
microrganismo. A distância mínima entre dois leitos deve ser de um
metro.
Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente
pode ser internado com outros pacientes com infecção pelo mesmo
microrganismo. Pacientes com suspeita de tuberculose resistente ao
tratamento não podem dividir o mesmo quarto com outros pacientes
com tuberculose.
ANVISA
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@gabrielnaenfermagem
Favorece a alimentação, drenagem, coleta de material para
exames e administração de medicamentos.
Após a intubação endotraqueal para descompressão gástrica.
Hemorragia digestiva (irrigação solução gelada).
Preparo pré-operatório de algumas cirurgias.
Lavagem gástrica (intoxicações, hemorragias).
Coleta de material para exame do suco gástrico. 
Alívio das distensões abdominais. 
Alimentação*.
Medicação em pacientes impossibilitados de deglutir.
Quando o paciente não consegue ingerir alimentos, mas ainda pode
digeri-los e absorver os nutrientes, indica-se a alimentação enteral
por sonda. (POTTER et al., 2018)
Finalidade
Indicações
SONDA GÁSTRICA
Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Levin+tube.
Adaptado pelo autor.
 
@gabrielnaenfermagem
SONDA ENTÉRICAPosicionar o paciente em fowler (45º)
sem travesseiro. 
Medir a sonda da ponta do nariz ao
lóbulo da orelha até o apêndice xifóide e
e marcar com esparadrapo. 
Administração de dieta enteral em pacientes com déficit de
deglutição e em pacientes graves que foram submetidos a
intubação orotraqueal e sedação contínua ou doentes
neurológicos.
Administração de medicamentos (devem ser diluídos)*.
Indicações
Inserção e localização: orogástrica, nasogástrica;
Fixação;
 Sonda utilizada e o porquê de sua indicação para esse pacietne;
Débito da sonda quanto a aspecto, volume e cor;
Realização do teste de localização da sonda antes de administrar
líquidos;
Decúbito acima de 30º quando administrar dietas.
Observar
Silveira, 2018.
@gabrielnaenfermagem
Como medir o tamanho correto
Medir a extensão da sonda a ser introduzida, colocando sua
extremidade distal na ponta do nariz do paciente, enquanto o restante
dela percorre em linha reta a distância do nariz até o lobo inferior da
orelha, de lá até o apêndice xifoide e acrescentar a distância do
apêndice xifoide até o ponto médio da cicatriz umbilical.
Injetar entre 10 a 20 ml de ar com a
seringa e deixar o estetoscópio
posicionado na região epigástrica. Caso
a ausculta seja positiva, fixar a sonda na
região nasal com esparadrapo.
Realizar o radiografia abdominal para
confirmar o posicionamento da sonda.
Após o raio-X retirar o fio guia da sonda
e guarda-lo. 
Manter a cabeira do leito elevada, durante a infusão de dieta,
medicamentos ou soluções pela sonda entérica.
Atentar para higiene oral. Deve ser rigorosa (de 6 em 6 horas se
possível para evitar infecção).
Interromper a infusão (fechar a pinça do equipo) sempre que for
realizar um procedimento (banho, troca de curativos, mudança de
decúbito, higiene íntima, troca de fraldas, exame físico, ou
transferir o paciente para maca ou cadeira).
Antes de reiniciar a infusão confirmar o posicionamento da
sonda entérica (após a realização de procedimentos).
Higienizar as narinas do paciente.
Cuidados de Enfermagem
Imagem retirada da internet
Verificação do Posicionamento da sonda
@gabrielnaenfermagem
Verificar a tolerância da dieta (presença ou não de estase) –
verificar o protocolo da instituição. A literatura indica que
resíduo gástrico inferior a 200 ml sugere boa tolerância.
Verificar estase a cada 4 horas (infusão contínua) ou antes da
instalação da dieta (infusão intermitente).
Trocar diariamente a fixação da sonda.
Lavar a sonda com 20 ou 40 ml de água após administração de
medicamentos.
Infundir 200 a 400 ml de agua entre as infusões da dieta
(verificar protocolo da instituição).
Contraindicado a infusão contínua noturna - ANVISA.
Pós operatório de cirurgia de cabeça e pescoço;
Lesão de base de crânio Traumatismos Cranianos (TCE);
Pacientes com fístulas ou lesão no trajeto da sonda;
Obstrução esofagiana grave;
Coagulopatia grave;
Hemorragia digestiva;
Se suspeita de trauma raquimedular não elevar o decúbito.
Contraindicação da SNG/SNE
SONDA VESICAL DE ALIVIO
Introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga,
com o objetivo de drenar urina.
Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim de
evitar infecção urinária no paciente.
Existem duas formas de sondagem vesical: intermitente (alívio)
e o de demora (Folley).
@gabrielnaenfermagem
Esvaziar a bexiga dos pacientes com retenção urinária; 
Controlar o volume urinário; 
Preparar para as cirurgias, principalmente as abdominais; 
Promover drenagem urinária dos pacientes com incontinência
urinária; 
Auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do Trato
Urinário.
Finalidades
Obter amostra urinária estéril para
exames laboratoriais; 
Alívio do desconforto da retenção
urinária; 
Controle a longo prazo dos
pacientes com lesão raquimedular,
degeneração neuromuscular ou
bexigas incompetentes (bexiga
neurogênica);
Instilação intravesical de
medicamentos.
Indicações
SONDA VESICAL DE DEMORA
Irrigações vesicais contínuas ou intermitentes; 
Obstrução do fluxo urinário; 
Medição do débito urinário; 
Retenção urinária grave com episódios recorrentes de Infecções
do trato urinário (ITU);
Reparação cirúrgica da bexiga, uretra e estruturas vizinhas; 
Evitar o contato da urina com erupções cutâneas ou feridas;
Indicações
Imagem retirada da internet
@gabrielnaenfermagem
TUBOS PARA COLETAS DE EXAMES
Ordem de Coleta
Citrato de 
Sódio
Com ou sem gel
separador e
ativador de
coagulos
Heparina EDTA Fluoreto e
EDTA
Caso seja necessário a coleta de Hemocultura, deverá ser realizado primeiro.
Irrigações vesicais contínuas ou intermitentes; 
Obstrução do fluxo urinário; 
Medição do débito urinário; 
Retenção urinária grave com episódios recorrentes de Infecções
do Trato Urinário (ITU);
Reparação cirúrgica da bexiga, uretra e estruturas vizinhas; 
Evitar o contato da urina com erupções cutâneas ou feridas.
Im
ag
en
s r
et
ira
da
s d
a 
in
te
rn
et
@gabrielnaenfermagem
HEMOGRAMA
Distúrbios hematológicos, anemias, policitemias, neoplasias,
reações inflamatórias, parasitoses e desordens de coagulação.
Não é necessário nenhum preparo específico.
Coleta deve ser realizada em tubo para sangue total (tampa roxa -
EDTA).
Após a coleta deve-se invertê-lo por 10x.
Volume recomendável: 1-4mL.
Indicação
Subsídio diagnóstico para algumas patologias como:
Orientações de coleta
CLORO SÉRICO
Estudos de hipo, normo e hipercloremia.
Equilio ácido-base.
Para cálculo do ânion - gap,
Nível de hidratação.
Não é necessário nenhum preparo específico.
Coleta deve ser realizada em tubo para soro (tampa
vermelha/amarela) ou até mesmo em tubo para plasma
heparinizado (tampa verde.
Volume recomendável: 1 mL.
Prematuros: 95 a 110 mmol/L.
Recém-nascidos a termo: 96 a 106 mmol/L.
Crianças e adultos: 97 a 107 mmol/L.
Indicação
Orientações de coleta
Valores de referência
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HEMOCULTURA
Osteomielite aguda, neutropenia febril, febre com foco
desconhecido, endocardite infecciosa, pielonefrite, sepse,
infecção de sítio cirúrgico profundo. 
Não é necessário nenhum preparo específico.
Perguntar se paciente está fazendo uso de antimicrobiano.
Coleta deve ser em frasco de hemocultura.
Volume recomendável: tubo pediátrico 1-3 mL e no tubo adulto
7 - 40 mL.
Negativo: não houve proliferação de microrganismos.
Negativo em andamento: ainda não possível verificar a
proliferação de microrganismos, mas pode ser que ainda cresça.
Positivo: descreve qual o microrganismo encontrado.
Indicação
Verificar a presença de agente infeccioso na corrente sanguínea:
Orientações de coleta
Valores de referência
GLICEMIA DE JEJUM
Necessário jejum de 8 a 10 horas.
Coleta deve ser em frasco cinza com oxalato de potássio e
fluoreto de sódio.
Orientações de coleta
@gabrielnaenfermagem
Valor normal é de 70 a 99 mg/dL. 
Valores de 100 a 125 mg/dL caracteriza um estado denominado
de pré-diabete ou intolerância aos carboidratos.
Valores iguais ou superiores a 126 mg/dL, em pelo menos duas
ocasiões, são considerados de valor diagnóstico para diabete.
Valores de referência
GLICEMIA PÓS PRANDIAL
Valor normal é até 139 mg/dL.
Valores de 140 a 199 mg/dL caracteriza um estado denominado
de pré-diabete ou intolerância aos carboidratos.
Valores iguais ou superiores a 200 mg/dL, são considerados de
valor diagnóstico para diabete se coletados de forma aleatória,
sem jejum.
Valores de referência 
GASOMETRIA ARTERIAL
@gabrielnaenfermagem
Luva de procedimento;
Algodão;
Álcool a 70%;
Lanceta;
Aparelho para verificação de glicemia capilar;
Fitas para o aparelho da marca compatível com o aparelho de
verificação;
Caneta;
Papel.
Realizar a higienização das mãos.
Reunir material (algodão com álcool, algodão seco, lanceta, fita
reagente e aparelho de glicemia capilar).
Explicar o procedimento ao paciente.
Calçar luvas de procedimentos.
Certificar-se de que o código da fita reagente está compatível
com o chip e de colocá-la adequadamente no local indicado.
Manter o membro do dedo a ser puncionado abaixo do nível do
coração para facilitar o fluxo sanguíneopara o local.
Introduzir a fita apropriada no aparelho de glicemia capilar,
evitando tocar na parte reagente.
Realizar antissepsia no local de punção com algodão embebido
em álcool a 70%.
Aguardar a evaporação do álcool antes de puncionar para evitar
alterações nos níveis glicêmicos.
Proceder à punção com a lanceta na face lateral da ponta do dedo
escolhido.
Materiais
Procedimentos
GLICEMIA CAPILAR
@gabrielnaenfermagem
Proceder à punção com a lanceta na face lateral da ponta do dedo
escolhido.
Realizar compressão do dedo puncionado, aplicando e soltando a
pressão alternadamente até que seja produzida uma gota de
sangue na quantidade suficiente para a verificação do nível de
glicemia capilar.
Colocar a gota de sangue no local indicado na fita.
Limpar o dedo do paciente com algodão seco, comprimindo o
local para minimizar o sangramento.
Verificar o resultado no aparelho de glicemia capilar.
Informar ao paciente o valor da medição.
Descartar a lanceta no recipiente de perfurocortantes.
Retirar as luvas.
Realizar a higienização das mãos.
Anotar os resultados.
HIPOGLICEMIA
Suor intenso;
Palidez;
Irritabilidade;
Fome excessiva;
Falta de concentração;
Sonolência.
HIPERGLICEMIA
Boca seca;
Aumento da sede;
Fraqueza;
Dor de cabeça;
Visão embaçada;
Urinar frequentemente.
LO = abaixo do limite de detecção do aparelho, ou
seja a glicose está muito baixa.
HI = acima do limite de detecção do aparelho. Neste
caso a glicemia em geral está acima de 500 mg/dL.
@gabrielnaenfermagem
Tipo 1 - De início abrupto, acomete principalmente crianças e
adolescentes com excesso de peso. Pode evoluir rapidamente
para cetoacidose. Apresenta destruição das células beta
pancreáticas.
Tipo 2 - Início silencioso e brando, acomete principalmente
adultos com excesso de peso e com história familiar de Diabetes
Mellitus tipo 2. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2010). 
Gestacional - Diabetes gestacional é um estado de hiperglicemia
menos grave e severo que os tipo 1 e 2. Detectado no período da
gravidez e geralmente se resolve no pós parto. 
Poliúria; 
Polidipsia; 
Perda inexplicada de peso; 
Polifagia.
Fadiga, fraqueza e letargia; 
Visão turva (ou melhora temporária da visão para perto); 
Prurido vulvar ou cutâneo, balanopostite.
Proteinúria; 
Neuropatia diabética (câimbras, parestesias e/ou dor nos
membros inferiores, mononeuropatia de nervo craniano); 
Retinopatia diabética; 
Tipos
Sinais e sintomas clássicos 
 Sintomas menos específicos
 Complicações crônicas/doenças intercorrentes 
DIABETES MELLITUS
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Catarata; 
Doença arteriosclerótica (infarto agudo do miocárdio, acidente
vascular encefálico, doença vascular periférica); 
Infecções de repetição. 
DUNCAN, B. B. et al., 2013.
Idade;
Sobrepeso e obesidade;
Alcoolismo;
Sexo e etnia
Ingestão excessiva de sódio e potássio;
Sedentarismo;
Genética.
A cada 2 anos se PA < 120/80 mmHg.
A cada ano se PA entre 120-139/80-89 mmHg em indivíduo sem
outros fatores de risco para doença cardiovascular.
Em 2 momentos diferentes, com intervalo de até 2 semanas, se
PA maior que 140-90 mmHg ou entre 120-139/80-89 mmHg
caso tenha outros fatores de risco para doença cardiovascular.
Fatores de risco
Rastreamento da HAS
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Dica de Leitura:
Caderno da Atenção Básica (CAB) 36: Diabetes Mellitus
Dica de Leitura:
Caderno da Atenção Básica (CAB) 37: HAS
@gabrielnaenfermagem
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
@gabrielnaenfermagem
ESCALA DE BRADEN
Avalia o grau de risco do paciente no desenvolvimento de lesão por
pressão, possibilitando a adoção de medidas preventivas.
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
Imagens retiradas da internet
@gabrielnaenfermagem
ESCALA DE MORSE
@gabrielnaenfermagem
REGRA DOS 9% DE WALLACE E
PULASKI
GOMES, Dino R.; SERRA,
Maria Cristina; PELLON,
Marco A. Tratado de
Queimaduras: um guia
prático. São José, SC: Revinter,
1997.
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@gabrielnaenfermagem
PROTOCOLO DE MANCHESTER
0 min - Necessita de atendimento
imediato.
10 min - Necessita de atendimento o
mais rápido possível.
60 min - Necessita de atendimento
rápido, mas pode aguardar.
120 min - Pode aguardar atendimento ou
ser encaminhados para outros serviços
de saúde.
240 min - Pode aguardar atendimento ou
ser encaminhados para outros serviços
de saúde.
@gabrielnaenfermagem
OXIGENOTERAPIA
Precoce: 
Aumento da PA;
Aumento da FR;
Inquietação/agitação;
Prostração;
Rebaixamento do nível de consciência;
Tontura.
Intermediários:
Diminuição da FR - a medica que a hipóxia piora).
Tardios:
Cianose central (língua, palato mole e na conjuntiva do
olho);
Convulsão;
Coma.
Sinais de Hipóxia
Hipoxêmica: Diminuição na concentração de O² inspirado. Ex:
quando o indivíduo está em uma altitude elevada.
Circulatória: Circulação capilar inadequada. Ex: choque/parada
cardíaca.
Anêmica: Diminuição da hemoglobina, o que causará a redução
da capacidade de transporte de O² no sangue.
Histotóxica: Incapacidade dos tecidos de extrair O² do sangue.
Ex: envenenamento por cianeto. 
Tipos de Hipóxia
@gabrielnaenfermagem
Intoxicação por gases;
Parada cardiorrespiratória;
Traumatismos;
Infarto agudo do miocárdio (IAM) - reduz a sobrecarga cardíaca.
Indicações de Oxigenoterapia
@gabrielnaenfermagem
TRIMESTRES GESTACIONAIS
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@gabrielnaenfermagem
 Prescrição certa;
 Paciente certo;
 Medicamento certo;
 Validade certa;
 Forma/apresentação certa;
 Dose certa;
 Compatibilidade certa;
 Orientação ao paciente;
 Via certa;
 Horário certo;
 Tempo de administração certo;
 Ação certa;
 Registro certo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
13 CERTOS NA ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAÇÃO
Ao retirar do armário/carrinho;
Ao aspirar;
Ao recolocar no armário ou desprezar.
Confira por três vezes o rótulo do medicamento: 
@gabrielnaenfermagem
Oral;
Sublingual;
Retal.
Via Intradérmica (ID);
Via Subcutânea (SC);
Via Intramuscular (IM);
Via Endovenosa (EV).
Via Respiratória;
Via Ocular;
Via Intranasal;
Via Auricular.
Via enteral
Via parenteral
Outras vias
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
@gabrielnaenfermagem
LOCAIS PARA PUNÇÃO VENOSA
PERIFÉRICA
@gabrielnaenfermagem
EQUIVALÊNCIAS
1 cc = 1 mL
1 mL = 20 gotas
1 gota = 3 microgotas
1 mL = 60 microgotas
1 microgota/minuto = 1 mL/hora
1 gota/minuto = 3 mL/hra
1 gr = 1000 mg
1 mg = 1000 µg
CÁLCULO DE GOTEJAMENTO
G = V 
 T x 3
Gotas Microgotas
Mgts = V 
 T 
Gotas Microgotas
G = V x 20 
 T
Mgts = V x 60 
 T
TEMPO EM HORAS
TEMPO EM MINUTOS
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CÁLCULO DE INSULINA
CÁLCULO DE HEPARINA
ou
Ampola
5.000 UI _____ 0,25 mL
 PM _____ x mL 
Frasco - ampola
5.000 UI _____ 1 mL
 PM _____ x mL 
PM:
Prescrição
médica
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Jelco 14 e 16: Sempre deve-se infundir grandes quantidades de
líquidos. Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa. 
Jelco 18: Crianças mais velhas, adolescentes e adultos.
Administrar sangue, hemoderivados e outras infusões viscosas.
Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa. 
Jelco 20: Usadoem crianças, adolescentes e adultos para a
maioria das infusões venosas de sangue e outras infusões venosas
(hemoderivados). 
JELCOS
@gabrielnaenfermagem
Jelco 22: Bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial,
idosos). Adequado para a maioria das infusões. É mais fácil de
inserir em veias pequenas e frágeis, deve ser mantida uma
velocidade de infusão menor. Inserção difícil, no caso de pele
resistente. 
Jelco 24: RN’s, bebês, crianças, adolescentes e adultos (em
especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões, mas a
velocidade de infusão deve ser menor. É ideal para veias muito
estreitas, por exemplo, pequenas veias digitais ou veias internas
do antebraço, em idosos.
SCALP
Bege: Calibre 19
Verde: Calibre 21
Azul: Calibre 23
Indicado para veias de grande calibre, para coleta de sangue e
infusão de medicamentos em grandes dosagens.
Indicado para veias de médio calibre e infusões em médias
dosagens.
Indicado para veias de médio calibre e infusões em médias
dosagens.
@gabrielnaenfermagem
Laranja: Calibre 25
Cinza: Calibre 27
Indicados para veias de pequeno calibre (RN e criança) e infusão de
medicamentos em baixas dosagens.
Indicados para veias de pequeno calibre (RN e criança) e infusão de
medicamentos em baixas dosagens.
 
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ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO
@gabrielnaenfermagem
XABCDE DO TRAUMA
X
A
B
C
D
E
Hemorragia (sangramento grave).
Abertura de vias aéreas.
Respiração.
Circulação.
Avaliação neurológica.
Exposição.
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SIGLAS
AIT - Ataque Isquêmico Transitório
AVCH - Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
AVCI - Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
BAVT - Bloqueio Átrio Ventricular Total
BCP - Broncopneumonia
BIA - Balão Intra Aórtico
CAPD - Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
CC - Centro Cirúrgico
CCA - Centro Cirúrgico Ambulatorial
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CEC - Circulação Extra Corpórea
CIVD - Coagulação Intravascular Disseminada
CPAP - Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas
DA - Descendente Anterior
DB - Descompressão Brusca
DC - Débito Cardíaco
DM - Diabetes Mellitus
DPI - Diálise Peritoneal Intermitente
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
EAP - Edema Agudo de Pulmão
ECG - Eletrocardiograma
EEG - Eletroencefalograma
EH - Encefalopatia Hepática
FA - Fibrilação Atrial
FAF - Ferimento por Arma de Fogo
FC - Frequência Cardíaca
Fio² - Fração Inspirada de O2
FR - Frequência Respiratória
@gabrielnaenfermagem
FV - Fibrilação Ventricular
HD - Hipótese Diagnóstica
HDA - Hemorragia Digestiva Alta
HDB - Hemorragia Digestiva Baixa
HMA - História da Moléstia Atual
HSA - Hemorragia SubAracnóidea
IAM - Infarto Aguado do Miocárdio
IC - Índice Cardíaco
ICC - Insuf. Cardíaca Congestiva
ICO - Insuf. Coronariana
IM - IntraMuscular
IOMS - Insuf. Orgânica de Múltiplos Sistemas
IOT - Intubação OroTraqueal
IRA - Insuf. Renal Aguda
IRC - Insuf. Renal Crônica
IrpA - Insuf. Respiratória Aguda
IS - Índice Sistólico
IV - IntraVenoso
LPA - Lesão Pulmonar Aguda
MP - MarcaPasso
MRCP - Manobra de Ressuscitação Cárdio Pulmonar
MV - Murmúrio Vesicular
O²d - Oxigênio disponível
OAA - Obstrução Arterial Aguda
OAP - Obstrução Arterial Periférica
PAM - Pressão Arterial Média
PAP - Pressão da Artéria Pulmonar
PCP - Percussão Claro Pulmonar
PCR - Parada Cárdio Respiratória
PEEP - Pressão Final Expiratória Positiva
PFC - Plasma Fresco Congelado
@gabrielnaenfermagem
PIC - Pressão IntraCraniana
PIM - Pós-Infarto do Miocárdio
POAP - Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar
POI - Pós-Operatório Imediato
POT - Pós-Operatório Tardio
PSV - Ventilação com Pressão de Suporte
PVC - Pressão Venosa Central
QD - Queixa e Duração
RHA - Ruído HidroAéreo
RM - Revascularização do Miocárdio
RVP - Resistência Vascular Pulmonar
RVS - Resistência Vascular Sistêmica
SaO² - Saturação de Hb arterial
SARA - Síndrome de Angústia Respiratória Aguda
SC - SubCutâneo
SIMV - Ventilação Mandatória Intermitente
Sincronizada
SNE - Sonda NasoEnteral
SNG - Sonda NasoGástrica
SvO² - Saturação da Hb da mistura a.pulmonar
TC - Tomografia de Crânio
TCE - Traumatismo Crânio Encefálico
TP - Tempo de Protrombina
TSV - Taquicardia SupraVentricular
TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
TV - Taquicardia Ventricular
TVP - Trombose Venosa Profunda
VCV - Ventilação Controlada a Volume
VM – Ventilação Mecânica
VO² - Consumo de O2 
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REFERÊNCIAS
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de. Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2016.
PORTO, C. C. Semiologia Médica. 7°ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A., 2014.
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de
Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
Telessaúde RS/UFRGS (2016) adaptado de DUNCAN , B. B. et al
(Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária
baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
RODRIGUES, M. R. V. Semiologia Oftalmológica. Revista da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas
da FMRP, Ribeirão Preto, v. 29, n. 1, jan. 1996.
Aparelho neurológico. Disponível em:
<https://semiologiamedica.ufop.br/aparelho-neurol%C3%B3gico>.
Acesso em 23 de jan. 2022.
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