Adaptação de Escala de Adesão à Terapêutica para Pacientes com Doenças Crônicas

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 
RENATA DIAS REIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADAPTAÇÃO DE UMA ESCALA DE ADESÃO À TERAPÊUTICA PARA 
PACIENTES COM DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NO 
CONTEXTO DA CONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIO DE JANEIRO 
2017
 
RENATA DIAS REIS 
 
 
 
 
 
 
 
ADAPTAÇÃO DE UMA ESCALA DE ADESÃO À TERAPÊUTICA PARA 
PACIENTES COM DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NO 
CONTEXTO DA CONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dissertação de Mestrado Profissional em Ciência e 
Tecnologia Farmacêutica da Universidade Federal 
do Rio de Janeiro, como requisitos à obtenção do 
título de Mestre. 
Orientador: Thiago Botelho Azeredo 
Co-orientadora: Nina Claudia Barboza da Silva 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
2017 
 
 
RENATA DIAS REIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADAPTAÇÃO DE UMA ESCALA DE ADESÃO À TERAPÊUTICA PARA 
PACIENTES COM DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NO 
CONTEXTO DA CONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
 
 
 
Dissertação de Mestrado Profissional em Ciência e 
Tecnologia Farmacêutica da Universidade Federal 
do Rio de Janeiro, como requisitos à obtenção do 
título de Mestre 
 
 
 
Aprovada em: 
 
 
 
______________________________________________ 
Thiago Botelho Azeredo, Doutor - UFRJ 
 
 
 
______________________________________________ 
Guacira Corrêa de Matos, Doutora - UFRJ 
 
 
 
______________________________________________ 
César Augusto Antunes Teixeira, Doutor - UFRJ 
 
 
 
______________________________________________ 
Franceline Reynaud, Doutora - UFRJ 
 
AGRADECIMENTOS 
 Agradeço à minha família por sempre estar ao meu lado quando mais precisei, por 
toda paciência e por me incentivar nessa trajetória. 
 À Deus, acima de tudo, por toda a força e disposição dado a mim para chegar até aqui. 
 À minha querida avó, Dalva Saldanha, que foi minha inspiração para o público da 
minha pesquisa, onde a senhora estiver sempre te levarei no coração. 
 Aos meus amigos, por toda paciência e compreensão, por terem entendido a minha 
ausência em vários momentos. 
 À equipe de residentes e estagiários da farmácia clínica do Hospital Universitário 
Clementino Fraga Filho por me ajudarem a coletar meus dados e serem acolhedores. 
 Ao professor Dr. César Augusto por proporcionar um pedaço do tempo de sua equipe, 
por colaborar com ideias para o projeto, por participar ativamente de todo o meu progresso 
durante a pesquisa 
 Ao meu orientador, Dr. Thiago Botelho, por todo conhecimento que me proporcionou 
e incentivo durante todo o meu percurso, pela paciência em todas as etapas dessa jornada 
árdua. 
 À minha co-orientadora, Dra. Nina Cláudia, pelo acompanhamento, pelas 
contribuições e revisão dos procedimentos efetuados durante a pesquisa. 
 Aos avaliadores deste trabalho, pela dedicação e disponibilidade na leitura desta obra. 
 Por fim, agradeço especialmente aos meus pais que sempre me ensinaram a lutar pelos 
meus objetivos mesmo com tantos obstáculos pela frente, me ensinaram que nenhum caminho 
é fácil para conseguir o tão almejado sucesso e é por isso que hoje estou aqui. 
 
REIS, Renata Dias. Adaptação de uma escala para identificação de pacientes portadores 
de doenças crônicas não aderentes internados em hospital universitário. Rio de Janeiro, 
2017. Dissertação (Mestrado em Ciências e Tecnologia Farmacêutica) – Faculdade de 
Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2017. 
 
RESUMO 
 As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são responsáveis por 70% das causas 
de morte no país antes dos 70 anos e perda de qualidade de vida. Geralmente, os pacientes 
portadores dessas doenças requerem o uso de diversos medicamentos (polifarmácia), podendo 
reduzir a adesão ao tratamento medicamentoso. Uma das ferramentas para identificar 
problemas de adesão são as escalas, como o Teste de Morisky-Green (TMG). Essa pesquisa é 
um estudo metodológico de adaptação e aferição da confiabilidade de uma escala de adesão 
para o contexto hospitalar em pacientes portadores de DCNT. A escala foi adaptada por meio 
de grupo focal com farmacêuticos que realizam rotineiramente entrevistas clínicas com 
pacientes internados e pré-teste com portadores de DCNT internados. Foi realizado teste e re-
teste em amostra de 70 sujeitos. Utilizou-se os estimadores de confiabilidade α de Cronbach, 
coeficiente de correlação intraclasse (CCIC) e Kappa. Foram testadas associações entre os 
resultados obtidos com a escala adaptada e variáveis clínicas e sócio-demográficas. A escala 
adaptada tomou por base o TMG e suas versões derivadas e resultou em quatro perguntas. O α 
de Cronbach da escala total foi de 0,73 e 0,76 para teste e reteste, respectivamente. A 
confiabilidade de teste-reteste foi excelente (correlação intraclasse= 0,89; Kappa = 0,99). A 
maior parte do grupo de estudo eram mulheres, brancos, com renda de 1 a 3 salários mínimos 
e com ensino fundamental incompleto, com média de idade 56,4 anos e número médio de 
medicamentos 6,8. Encontrou-se associação entre adesão e escolaridade e idade, de forma 
consistente com a literatura. A escala adaptada apresentou boas propriedades psicométricas, 
compatível ou superior a outras versões adaptadas ou derivadas do TMG, podendo ser 
implementada no contexto hospitalar. 
Palavra- chaves: Adesão à medicação, psicometria, doença crônica, inquéritos e questionários 
 
LISTA DE ILUSTRAÇÕES 
 
Figura 1. As cinco dimensões da adesão à terapêutica segundo a Organização Mundial da Saúde.. ... 17 
Figura 2. Seleção dos pacientes com DCNT internados no HUCFF para o estudo de confiabilidade. 52 
 
 LISTA DE QUADROS E TABELAS 
 
Quadro 1. Versão original do Teste de Morisky-Green para aferição da adesão a terapêutica, 1986. . 24 
Quadro 2. Teste de Morisky-Green traduzido para o português por Melo, 2005................................. 25 
Quadro 3. Escala de aferição da adesão derivada do TMG com oito itens, Morisky Medication 
Adherence Scale 8. ....................................................................................................................... 26 
Quadro 4. Escala de aferição da adesão a terapêutica Morisky Medication Adherence Scale-8 
modificada. ................................................................................................................................... 27 
Quadro 5. Morisky Medication Adherence Scale 8 traduzida por Oliveira-Filho (2012a). .................. 28 
Quadro 6. Etapas e objetivos da construção de instrumentos de medida em saúde adaptado de Coluci 
e colaboradores, 2015. .................................................................................................................. 33 
Quadro 7. Análise e adaptação das questões referentes às versões de Morisky e colaboradores para o 
contexto da conciliação de medicamentos pelo grupo focal do HUCFF ....................................... 46 
Quadro 8. Escala resultante da análise do grupo focal com 7 itens no HUCFF................................... 50 
Quadro 9. Seleção dos itens da escala adaptada no HUCFF que remetem ao TMG............................ 51 
Quadro 10. Escala de 4 itens após as ponderações do grupo focal no HUCFF ................................... 51 
 
Tabela 1. Análise das variáveis contínuas coletadas em prontuários pertinentes aos pacientes 
portadores de DCNT no HUCFF (N=85) ..................................................................................... 53 
Tabela 2. Proporção das características sócio-demográficas coletadas em prontuários pertinentes aos 
pacientes portadores de DCNT no HUCFF .................................................................................. 53 
Tabela 3. Proporção de adesão, dividida em categorias, em pacientes portadores de DCNT internados 
no HUCFF ....................................................................................................................................55 
Tabela 4. Estimadores de confiabilidade e estabilidade temporal da escala adaptada para o contexto 
hospitalar baseada no TMG e versões derivadas em pacientes portadores de DCNT no HUCFF 56 
Tabela 5. Teste de associação entre nível de adesão e variáveis sócio-demográficas em pacientes 
portadores de DCNT no HUCFF .................................................................................................. 57 
 
LISTA DE ABREVIAÇÕES 
 
ASHP – American Society of Health-System Pharmacists 
BMQ – Brief Medication Questionnaire 
CCIC – Coeficiente de Correlação Intraclasse 
COSMIN – Consensus based Standards for the Selection of Health Measurement 
Instruments 
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis 
GRRAS – Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies 
HUCFF – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho 
MAT – Medida de Adesão aos Tratamentos 
MMAS – Morisky Medication Adherence Scale 
MMAS-8 – Morisky Medication Adherence Scale adaptado de 8 perguntas 
OMS – Organização Mundial de Saúde 
PNAD – Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios 
SEAMS – Self Efficacy for Appropriate Medication Use Scale 
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
TMG – Teste de Morisky-Green 
 
SUMÁRIO 
 
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 10 
2. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................ 13 
2.1. Doenças Crônicas Não Transmissíveis ...................................................................... 13 
2.2. Adesão à terapia medicamentosa ............................................................................... 15 
2.3. Métodos para mensuração da adesão ......................................................................... 19 
2.4. Conciliação de medicamentos.................................................................................... 29 
2.5. Instrumentos de medida em saúde: Construção e avaliação de propriedades 
psicométricas......................................................................................................................... 33 
3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 39 
3.1. Objetivo geral............................................................................................................. 39 
3.2. Objetivos específicos ................................................................................................. 39 
4. MÉTODO ......................................................................................................................... 40 
4.1. Delineamento e cenário de estudo ............................................................................. 40 
4.2. População em estudo.................................................................................................. 40 
4.3. Coleta de dados e adaptação da escala ....................................................................... 41 
4.4. Análise de dados ........................................................................................................ 42 
4.5. Aspectos éticos........................................................................................................... 44 
5. RESULTADOS ................................................................................................................ 45 
5.1. Escala adaptada .......................................................................................................... 45 
5.2. Características sócio-demográficas e clínicas da população em estudo .................... 52 
5.3. Adesão terapêutica ..................................................................................................... 54 
5.4. Análise de confiabilidade ........................................................................................... 55 
5.5. Testes de associação entre nível de adesão e variáveis sócio-demográficas e clínicas
 ....................................................................................................................................56 
6. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 58 
7. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 66 
8. REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 67 
APÊNDICES ............................................................................................................................ 84 
APÊNDICE A. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................... 85 
APÊNDICE B. MANUAL DE TREINAMENTO PARA APLICADORES DA ESCALA DE 
ADESÃO ADAPTADA PARA IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES NÃO ADERENTES 
NA ROTINA DA CONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA ..................................................... 87 
APÊNDICE C. ARTIGO SUBMETIDO PARA A REVISTA CIÊNCIA & SAÚDE 
COLETIVA: “ADAPTAÇÃO E CONFIABILIDADE DE UMA ESCALA DE ADESÃO 
PARA PACIENTES COM DOENÇAS CRÔNICAS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO” . 97 
ANEXOS ................................................................................................................................ 118 
 
ANEXO A. GUIDELINES FOR REPORTING RELIABILITY AND AGREEMENT 
STUDIES (GRRAS) ............................................................................................................... 119 
ANEXO B. COMPROVANTE DE ENVIO DO PROJETO AO COMITÊ DE ÉTICA EM 
PESQUISA COM NÚMERO DA CAAE (APROVAÇÃO) ................................................. 120 
ANEXO C. PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 
PARA O PROJETO EM ABRIL DE 2016 ............................................................................ 121 
 
 10 
1. INTRODUÇÃO 
As principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), respondem por mais de 70% 
das causas de morte no país antes dos 70 anos e perda de qualidade de vida, gerando 
incapacidades e alta limitação das pessoas enfermas, no trabalho e no lazer, além da pressão 
sobre os serviços de saúde (DUNCAN et al., 2012; IBGE, 2013). 
As doenças crônicas acometem muitos idosos e geralmente os pacientes portadores dessas 
doenças requerem o uso de diversos medicamentos (polifarmácia), podendo reduzir a adesão 
ao tratamento medicamentoso (ARRUDA et al., 2015; GALVAN-BANQUERI et.al., 2014; 
SANTOS et al.,2012; SECOLI, 2010). 
De acordo com a Organização Mundial de Saúde “melhorar a adesão ao tratamento pode 
ser o melhor investimento para gerir as condições crônicas de maneira efetiva” (OMS, 2003, 
p.22). Estima-se que 30-50% dos pacientes independentemente da doença, do tratamento e do 
prognóstico, não aderem ao regime terapêutico (VERMEIRE et al., 2001). Vários estudos 
indicam uma taxa de adesão em pessoas com doenças crônicas nos países desenvolvidos na 
ordem de 50%, sendo ainda menor em países em desenvolvimento (OMS, 2003). Esses 
índices são relevantes, pois a falta de adesão pode acarretar complicações da doença, 
surgimento de novas patologias, hospitalizações e consequentemente custos maiores na 
assistência médica (OSTERBERG; BLASCHKE, 2005; ARRUDA et al., 2015). 
Dessa forma, para que a adesão não seja um fator complicador da doença, seja por 
acarretar novas patologias ou aumentar as hospitalizações, o acompanhamento e a orientação 
ao paciente no hospital por profissionais de saúde são de suma importância ao tentar 
identificar tais problemas de adesão (ARRUDA et al., 2015). O farmacêutico clínico, por 
exemplo, pode atuar começando com o acompanhamento ao paciente na admissão hospitalar 
com a conciliação medicamentosa até a saída do paciente do hospital com a conciliação de 
alta e orientação do indivíduo. Na admissão, a falta de informações sobre quais medicamentos 
o paciente usavano domicilio, devido à inadequada coleta de dados da história 
medicamentosa, pode levar à inadequação da terapia durante a hospitalização ou resultar na 
falha da detecção de problemas relacionados a medicamentos como motivo da internação, 
afetando a segurança do paciente (CORNISH et al., 2005). A conciliação medicamentosa 
consiste em um processo formal no qual a lista completa e exata de medicamentos de uso 
prévio de um paciente é avaliada em conjunto com sua prescrição farmacoterapêutica feita na 
 11 
admissão, transferência e alta hospitalar. Este é um processo que provou ser uma ferramenta 
eficaz para melhorar a segurança do uso do medicamento (ZONI et al., 2012). 
O farmacêutico pode atuar na orientação de alta para evitar ou minimizar precocemente 
problemas relacionados ao medicamento e fazer a identificação de problemas de adesão, 
contribuindo para o sucesso da continuidade do tratamento no domicílio. Contudo, alguns 
estudos têm demonstrado que os pacientes saem do hospital tanto com defasagem de 
conhecimento sobre a terapia medicamentosa quanto sobre os cuidados para reabilitação e 
independência em casa, o que pode levar às readmissões hospitalares (KERZMAN; BARON-
EPEL; TOREN, 2005; POMPEO et al., 2007; KABOLI et al., 2006; MARQUES; 
FURTADO; MONACO, 2010). 
 Em muitas instituições, a orientação de alta oferecida por farmacêuticos não 
contempla todos os pacientes devido ao porte do hospital e ao contingente de profissionais 
habilitados para realização da orientação. Por esses motivos, algumas instituições hospitalares 
desenvolvem sistemas para identificar pacientes com maior necessidade de orientação. Um 
dos parâmetros usados é a identificação de pacientes que tem dificuldade em aderir ao 
tratamento medicamentoso (CALABRESE et al., 2003; PEDERSEN, SCHNEIDER, 
SCHECKELHOFF, 2007; SPINEWINE et al., 2006). 
 A adesão ao medicamento pode ser avaliada por métodos diretos e indiretos 
(OSTERBERG; BLASCHKE, 2005; LAVSA; HOLZWORTH; ANSANI, 2011; RIBEIRO; 
BATISTA, 2015). Como exemplo de método indireto há as escalas de adesão, dentre elas, as 
mais conhecidas em português que poderiam ser aplicadas em pacientes com DCNT estão a 
Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT), o Self Efficacy for Appropriate Medication Use 
Scale (SEAMS), o Brief Medication Questionnaire (BMQ), o Teste de Morisky-Green (TMG) 
e o Morisky Medication Adherence Scale-8 (BEN; NEUMAN; MENGUE, 2012; PEDROSA, 
2010; CARVALHO et al., 2010; MORISKY;GREEN;LEVINE, 1986; MORISKY et al., 
2008). O TMG é uma escala de fácil aplicação e pontuação, além de ser muito usado em 
vários contextos clínicos ainda que suas propriedades psicométricas não seja uma das 
melhores e não há estudos especificamente voltados à sua validação no Brasil (BEN; 
NEUMAN; MENGUE, 2012; MATTEI, 2015). 
As escalas de adesão podem ajudar na identificação do paciente não aderente e na 
detecção de problemas de adesão por farmacêuticos ou outro profissional da saúde (LAVSA; 
HOLZWORTH; ANSANI, 2011). As escalas são usadas geralmente a nível ambulatorial e 
não há uma escala validada para o contexto da conciliação de medicamentos no hospital, 
 12 
apesar de ser necessário identificar pacientes não aderentes nesse contexto para que haja uma 
possibilidade de redução do número de reinternações e consequentemente do custo para o 
sistema de saúde, além de melhorar a qualidade de vida do paciente (BEN; NEUMAN; 
MENGUE, 2012; MATTEI, 2015). 
 No presente estudo, o TMG e suas versões derivadas foram escolhidos, a fim de serem 
adaptados em uma escala de adesão para o contexto da conciliação de medicamentos na 
admissão hospitalar. O contexto da conciliação de medicamentos é uma oportunidade para 
identificar problemas de adesão pré-hospitalização. A aplicação de uma escala que identifica 
pacientes não aderentes tem como objetivo, nesse cenário, de selecionar os pacientes 
prioritários para as orientações de alta com possíveis estratégias para aumentar a adesão pós 
alta hospitalar, possibilitando o retorno ao domicílio com informações adequadas sobre os 
medicamentos e a doença. O estudo em questão é inovador por não haver escala de adesão 
validada para o contexto da conciliação de medicamentos e pelo TMG não apresentar 
validação no Brasil (BEN; NEUMAN; MENGUE, 2012; MATTEI, 2015). 
O objetivo do trabalho é analisar o TMG e suas versões derivadas a fim de adaptá-los em 
uma escala de aferição da adesão à farmacoterapia para pacientes com DCNT no contexto da 
conciliação de medicamentos na admissão hospitalar e conhecer as propriedades 
psicométricas dessa escala adaptada. 
 
 13 
2. REFERENCIAL TEÓRICO 
2.1. Doenças Crônicas Não Transmissíveis 
 As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), segundo a Organização Mundial da 
Saúde (OMS), se caracterizam por terem uma etiologia múltipla, longos períodos de latência, 
curso prolongado, origem não infecciosa e por sua associação a deficiências e incapacidades 
funcionais (BRASIL, 2009). 
 As DCNT são responsáveis pela maioria das doenças e mortes em muitos países, seja 
de alta, média ou baixa renda média populacional e são consideradas, na maioria dos países, o 
principal problema de saúde pública. Em 2012, as DCNT foram as principais causas de morte 
no mundo (68% dos óbitos). Cerca de 75% das mortes por DCNT ocorrem em países de baixa 
e média renda, e 40% são consideradas mortes prematuras - antes dos 70 anos (OMS, 2014; 
GOULART, 2011; DUNCAN et al., 2012). No Brasil, em 2007, aproximadamente 72% das 
mortes foram atribuídas às DCNT (SCHMIDT et al., 2011) com destaque para doenças do 
aparelho circulatório (31,3%), câncer (16,3%), diabetes (5,2%) e doença respiratória crônica 
(5,8%). No ano de 2008, as DCNT representaram 77,2% da carga global de doenças 
existentes (LEITE; VALENTE; SCHRAMM, 2013; OMS, 2011). 
 As quatro doenças crônicas de maior impacto mundial (doenças do aparelho 
circulatório, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas) têm fatores de risco em 
comum, como o tabaco, a alimentação não saudável, a inatividade física e o consumo nocivo 
de álcool, responsáveis, em grande parte, pelo sobrepeso e obesidade, pela elevada 
prevalência de hipertensão arterial e pelo colesterol alto (MALTA et al., 2006; DAUDT, 
2013). Os grandes fatores de risco globalmente conhecidos, no qual o desfecho clínico muitas 
vezes é a morte, são: pressão arterial elevada (responsável por 13% das mortes no mundo), 
tabagismo (9%), altos níveis de glicose sanguínea (6%), inatividade física (6%) e sobrepeso e 
obesidade (5%) (OMS, 2009; GOULART, 2011; DAUDT, 2013). 
 Os fatores de risco para o desenvolvimento das DCNT têm sido classificados como 
modificáveis ou não modificáveis. Como exemplos de fatores modificáveis estão: a 
hipertensão arterial, a ingestão de álcool em grandes quantidades, o Diabetes Mellitus, o 
tabagismo, o sedentarismo, o estresse, a obesidade e o colesterol elevado. Já entre os fatores 
não modificáveis, ressalta-se a idade (existe relação entre o envelhecimento e o risco de 
desenvolver DCNT), hereditariedade, sexo e raça (BOTREL et al., 2000; DAUDT, 2013). 
 14 
 A Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios (PNAD) de 2008 demonstrou que 
aproximadamente um terço dos entrevistados (que representavam uma população de quase 60 
milhões de pessoas) afirmou ter pelo menos uma doença crônica e 5,9% declarou ter três ou 
mais doenças crônicas (GOULART, 2011). Além disso, o aumento de portadores de doenças 
crônicas gera consequências para a economia mundial, representando cerca de 65% do total 
de despesas com a saúde em todo o mundo. Com a previsão do crescimento do número de 
pessoas portadoras dessas doenças até 2020, é necessário criar estratégias para controle e 
prevenção para tais doenças (BUGALHO; CARNEIRO, 2004; OMS, 2003, DIAS et al., 
2011). 
 O controle e a prevenção das DCNT vêm sendo alvos de programas e ações em 
diversos países com o desafio de redução de25% da mortalidade por essas doenças até o ano 
de 2025 (ALLEYNE et al., 2013). No Brasil, o controle das DCNT também se tornou uma 
prioridade das políticas públicas de saúde, criando-se o Plano de Ações Estratégicas para o 
Enfrentamento das DCNT 2011-2022, que visa preparar o Brasil para enfrentar e deter as 
DCNT nos próximos 10 anos. O plano promove o desenvolvimento e implementa políticas 
públicas efetivas para prevenção e controle das DCNT e seus fatores de risco modificáveis 
(OMS, 2011; DAUDT, 2013; MALTA; SILVA, 2013). Dentre as estratégias implementadas 
para o cuidado de pacientes portadores de doenças crônicas, vale ressaltar a ampliação do 
acesso aos medicamentos, pois o tratamento medicamentoso possibilita o controle das 
doenças, reduz a morbidade, a mortalidade e melhora a qualidade de vida dos pacientes 
(MALTA; SILVA, 2013; GONTIJO et al., 2012). 
 A ampliação do acesso aos medicamentos também é importante, pois os pacientes 
portadores de doenças crônicas, geralmente, possuem um tratamento medicamentoso 
complexo (muitas vezes, polifarmácia). Os critérios de definição do termo polifarmácia é um 
debate entre autores (KUSANO, 2009; SECOLI, 2010; SILVA; SCHMIDT; SILVA, 2012; 
HANLON et al., 1997; SILVA, 2013). Alguns a definem como o uso concomitante de cinco 
ou mais medicamentos (SECOLI, 2010; SILVA; SCHMIDT; SILVA, 2012), já outros autores 
consideram o uso concomitante de dois ou mais medicamentos (KUSANO, 2009; SILVA, 
2013; HANLON et al., 1997). Quanto maior o número de medicamentos no regime 
terapêutico, maior a dificuldade em aderir à terapia medicamentosa, o que é considerado uma 
das principais causas para descontrole e agravamento das DCNT (OMS, 2003; GALVAN-
BANQUERI et al., 2014). A não adesão, na prática clínica, situa-se entre 30% a 70% nas 
doenças de caráter crônico (DIAS et al., 2011). 
 15 
2.2. Adesão à terapia medicamentosa 
 O conceito de adesão é uma evolução do termo compliance. Este último termo foi 
definido por Sackett e Haynes (1976, citada por PARENTE, 2014), sendo “a medida em que o 
comportamento de uma pessoa (em termos de dieta, tomada de medicamentos ou alterações 
de estilo de vida) coincide com o aconselhamento médico ou do profissional de saúde”. A 
definição por Sackett e Haynes é a mais utilizada nas citações (VRIJENS et al., 2012). Com 
essa definição, o termo foi criticado por se basear em uma relação onde o médico decide e o 
paciente cumpre as indicações. 
 Com isso, surge o termo adhrence (adesão) para substituir o compliance, no qual para 
a OMS representa mais do que meramente seguir instruções de um médico, dependendo, 
dessa forma, da adoção e manutenção de um comportamento terapêutico, que pode incluir 
auto-gestão de fatores biológicos, comportamentais e sociais, que influenciam a saúde e 
doença, e deve envolver todos os profissionais de saúde (OMS, 2003, citado por REMONDI; 
ODA; CABRERA, 2014). Dessa forma, o termo adesão transmitiria a ideia de cooperação 
entre médico e paciente, reconhecendo e valorizando a autonomia ao paciente ao invés da 
conotação de obediência a instruções do médico como o termo compliance (MYERS; 
MIDENCE, 1998; PRICE, 2008; VRIJENS et al., 2012; FREITAS; NIELSON; PORTO, 
2015). 
 Segundo Rocha et al.(2008, citado por FREITAS; NIELSON; PORTO, 2015), há uma 
diferença entre não aderir ao tratamento e descontinuar o tratamento. Não aderir pode ser uma 
situação permanente ou temporária, com isso, fica implícito a possibilidade de continuar o 
tratamento, já descontinuar significa cessar a utilização do medicamento. 
 Outro conceito que resultou com a mudança do compliance para adhrence foi o termo 
chamado concordance (concordância), sugerido pela Real Sociedade da Grã-Bretanha (1995). 
Esse termo trata da necessidade dos pacientes e profissionais de saúde cooperarem no sentido 
de reconhecer uma solução consensual para o tratamento da enfermidade, reconhecendo que o 
paciente e o profissional podem ter pontos de vista diferentes (MULLEN, 1997; BOKHOUR 
et al., 2008; VRIJENS et al., 2012). A concordância considera fundamental o consenso e a 
responsabilização de todos os envolvidos (profissionais, pacientes, familiares, etc.) 
(REMONDI; ODA; CABRERA, 2014). 
 A adesão à farmacoterapia é um aspecto complexo e primordial para o alcance dos 
resultados clínicos desejados (OBRELI-NETO et al., 2011), podendo ser confirmada por 
 16 
comportamentos como aquisição de medicamentos prescritos; ingestão de medicamentos 
recomendados segundo as prescrições; conhecimento do nome dos medicamentos; 
assiduidade às consultas; não alteração das doses recomendadas ou do tratamento e alteração 
dos hábitos de vida. Se um ou mais desses pontos não forem cumpridos o paciente pode ser 
considerado como não aderente (BRANNON; FEIST, 1997; PAMPLONA, 1997; WHO, 
2003; TELLES-CORREIA et al., 2008; DIAS et al., 2011). 
 A não adesão está relacionada com fatores relativos ao profissional de saúde, ao 
tratamento, à patologia e ao paciente (NEMES, 2000; LEITE; VASCONCELOS, 2003, DIAS 
et al., 2011). Além disso, como consequência, também está diretamente associada à elevação 
da morbidade/mortalidade, redução da qualidade de vida, aumento dos custos médicos e 
excesso do uso dos serviços de saúde, como por exemplo, aumento das hospitalizações (OMS, 
2003; TELLES-CORREIA et al., 2008; DIAS et al., 2011; PELAJO et al., 2012; BUGNI et 
al., 2012). Assim, não aderir ao tratamento medicamentoso é dispendioso tanto para o sistema 
de saúde quanto para o próprio paciente por arriscar sua vida. Estima-se que 30-50% dos 
pacientes independentemente da doença, do tratamento e do prognóstico, não aderem ao 
regime terapêutico (VERMEIRE et al., 2001; DIAS et al., 2011). 
 A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimava, em 2003, a não adesão a terapias 
de longo prazo em torno de 50% na população geral, sendo que em países menos 
desenvolvidos estes valores podem ser muito superiores, dada a escassez de recursos para a 
área de saúde e as desigualdades no acesso aos cuidados de saúde (OMS, 2003). Estudos 
nacionais apontam prevalências concordantes com a estimativa da OMS (BLOCH; MELO; 
NOGUEIRA, 2008; BLATT et al., 2009;CINTRA; GUARIENTO; MIYASAKI, 2010; 
REMONDI, 2012). 
 A não adesão pode ser intencional ou não intencional, sendo considerada intencional 
por Lehane e McCarthy (2007) quando há uma “relação da falta de adesão com a adaptação 
do paciente à sua condição, às experiências prévias com o uso dos medicamentos, à percepção 
de efeitos adversos, à confiança no médico e na equipe de saúde, entre outros”. Já o 
componente não intencional está “vinculado aos esquecimentos, à existência de múltiplas 
morbidades, ao número de medicamentos, à complexidade do tratamento instituído, à 
severidade da doença e à capacidade funcional reduzida”. 
 Existe um desafio ao dimensionar a extensão do problema de adesão do ponto de vista 
coletivo, já que há diversas formas de mensurar a adesão. Mesmo com tal dificuldade, a não 
adesão ganha importância por ser um forte preditor de desfechos clínicos desfavoráveis, 
 17 
principalmente em doenças crônicas (OMS, 2003, SIMPSON et al., 2006; WU et al. 2006; 
REMONDI; ODA; CABRERA, 2014). Portanto, é essencial para a prática clínica conhecer 
com certo grau de confiança a extensão em que o paciente adere ao tratamento 
medicamentoso, pois pacientes com maiores taxas de adesão mostraram melhores resultados 
clínicos no controle de doenças crônicas (BORGES et al., 2010; OBRELI-NETO et al., 
2011). 
 Apesar da escassez de estudos brasileiros que analisem o impacto da não adesão sobre 
desfechos negativos em saúde, é possível supor que a realidade brasileira não diverge dos 
resultados apresentados em demais países, reforçando a necessidade da identificação da 
adesão e seus determinantes para posteriormente serem manejados adequadamente (BLOCH; 
MELO; NOGUEIRA, 2008; BLATT; et al., 2009; CINTRA;GUARIENTO; MIYASAKI, 
2010; REMONDI, 2012; JORDAN et al., 2000; OSTERBERG; BLASCHKE, 2005; NEMES 
et al., 2009) 
2.2.1. Fatores associados à adesão, causas do abandono do tratamento e 
promoção da adesão 
 A compreensão dos fatores que facilitam ou dificultam o indivíduo em atender às 
recomendações médicas é importante para o adequado manejo à adesão da terapia 
medicamentosa. As variáveis relacionadas à adesão consistem em um processo 
multidimensional com fatores relacionados ao perfil socioeconômico, ao paciente, ao sistema 
e equipe de saúde, à doença e ao tratamento (Figura 1) (OMS, 2003; ALVES; CALIXTO, 
2012; FREITAS; NIELSON; PORTO, 2015). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. As cinco dimensões da adesão à terapêutica segundo a Organização Mundial da 
Saúde. Fonte: OMS, 2003. 
 18 
 Fatores socioeconômicos – Destaca-se o nível de escolaridade, a situação 
profissional, os apoios sociais, as condições habitacionais, o preço dos 
transportes e dos medicamentos, a distância ao local de tratamento e as 
desigualdades sociais (GIORGI, 2006; MACHADO, 2009; DIAS et al., 2011). 
Neste grande grupo de fatores, Machado (2009) inclui também os fatores 
sociodemográficos como a idade, o sexo e o estado civil. 
 Fatores relacionados ao sistema e equipe de saúde – Evidencia-se o grau de 
desenvolvimento dos sistemas de saúde, o sistema de distribuição de 
medicamentos, o acesso aos medicamentos, os recursos humanos e técnicos 
disponíveis nos serviços, os horários e duração das consultas, os 
conhecimentos dos profissionais de saúde acerca das doenças crônicas e a 
gestão da adesão ao regime terapêutico (BUGALHO; CARNEIRO, 2004; 
MACHADO, 2009; DIAS et al., 2011). 
 Fatores relacionados à doença – Nesse grupo observam-se a gravidade dos 
sintomas, a incapacidade física, psicológica, social e profissional, o grau de 
risco que a pessoa atribui à doença, o impacto que esta representa na sua vida 
(BUGALHO; CARNEIRO, 2004). 
 Fatores relacionados ao tratamento – Observa-se a complexidade, a duração e 
a realização de alterações frequentes nos medicamentos, a ausência imediata de 
melhoria dos sintomas e os efeitos secundários da terapia medicamentosa 
(BUGALHO; CARNEIRO, 2004; GIORGI, 2006; MACHADO, 2009; DIAS 
et al., 2011). 
 Fatores relacionados ao paciente – Envolvem os recursos psicológicos, os 
conhecimentos, as atitudes, as crenças, as percepções relativas a episódios da 
doença e as expectativas da própria pessoa. Além da ausência de informação, 
da motivação e da auto-eficácia para gerir o regime terapêutico (BUGALHO; 
CARNEIRO, 2004; GIORGI, 2006; MACHADO, 2009; DIAS et al., 2011). 
 Deter o conhecimento sobre as causas da falta de adesão é importante para o 
profissional de saúde auxiliar o paciente em relação ao seu regime terapêutico, desenvolvendo 
uma combinação de estratégias que abordem o componente intencional e o não intencional, já 
que a adesão ao tratamento é um processo multidimensional (FREITAS; NIELSON; PORTO, 
2015; LEHANE; MCCARTHY, 2007; OSTERBERG; BLASCHKE, 2005). Dessa forma, 
 19 
uma das estratégias para aumentar a adesão, principalmente em condições crônicas, é a 
continuidade do cuidado, sendo algumas alternativas: a organização dos medicamentos por 
cores e/ou caixas conforme horário de utilização; a criação de lembretes sobre os horários e 
forma de utilizar os medicamentos, bem como fornecimento de panfletos ou informações por 
escrito; a utilização de linguagem lúdica, cores e símbolos para pacientes com necessidades 
especiais; os programas educacionais em grupos e o acompanhamento farmacoterapêutico 
(REMONDI; ODA; CABRERA, 2014). 
 Para Osterberg e Blaschke (2005), os métodos que possibilitam aumentar a adesão ao 
regime terapêutico podem ser agrupados em quatro categorias principais: a educação do 
indivíduo; a comunicação estabelecida entre profissionais de saúde e paciente; a posologia e 
tipo de medicamento; a disponibilidade dos serviços de saúde em atender o usuário. Enquanto 
que Bugalho e Carneiro (2004) enfatizam dois tipos de intervenções para melhorar a adesão 
terapêutica: as intervenções educacionais e comportamentais. 
 As intervenções educacionais consistem na transmissão de conhecimentos sobre a 
doença e/ou medicamentos ao paciente, podendo ser de forma oral, visual e/ou escrita. 
(OSTERBERG; BLASCHKE, 2005; DIAS et al., 2011). Já as intervenções comportamentais, 
têm objetivos de incorporar na prática diária mecanismos de adaptação; facilitar o 
cumprimento dos tratamentos propostos; envolver os pacientes no tratamento; simplificar os 
regimes terapêuticos (BUGALHO; CARNEIRO, 2004; DIAS et al., 2011). Essa simplificação 
de regime terapêutico com adequação às necessidades do indivíduo facilita a adesão ao 
tratamento, pois possibilita a criação de rotinas e melhora a aceitação do paciente (OMS, 
2003; ACURCIO et al., 2009; REMONDI; ODA; CABRERA, 2014). 
2.3. Métodos para mensuração da adesão 
 A mensuração da adesão pode ser realizada por meio de métodos diretos e indiretos. 
Os métodos diretos são divididos por Farmer (1999) em: Detecção do fármaco ou metabólito 
em fluidos biológicos, adição de um marcador e observação direta do paciente. 
 Na detecção do fármaco ou metabólito em fluidos biológicos, a adesão à 
farmacoterapia é associada com a presença do fármaco em amostras de sangue ou urina do 
paciente. Para interpretar os resultados desse método é necessário conhecer os parâmetros 
farmacocinéticos (como por exemplo, a velocidade de absorção) do medicamento usado pelo 
paciente e os diversos fatores que podem interferir na concentração plasmática do analito, 
como fatores fisiológicos, genéticos e interações medicamentosas farmacocinéticas. É um 
 20 
método objetivo, mas a aplicabilidade é limitada pelo custo, por ser invasivo e por avaliar o 
uso recente do medicamento, logo não permite avaliar o comportamento de adesão do 
paciente entre os intervalos de coleta dos fluidos biológicos para análise. Sendo assim, o 
paciente pode simular um comportamento de adesão, tomando os medicamentos, conforme o 
regime terapêutico prescrito pelo médico, próximo das datas de coleta de seus fluidos para 
análise (FREITAS; NIELSON; PORTO, 2015; FARMER, 1999; OBRELI-NETO, 2012; 
OIGMAN, 2006; GUSMAO et al., 2009; DIAS et al., 2011). 
 No que diz respeito à adição de um marcador, o fundamento é parecido com o método 
citado anteriormente, mas avalia a concentração de um marcador químico ao invés de analisar 
a concentração do fármaco ou dos metabólitos nos fluidos biológicos. Nesse método, o 
marcador tem que ser estável, atóxico, facilmente detectável e é administrado no paciente 
antes da coleta dos fluidos biológicos para análise (FREITAS; NIELSON; PORTO, 2015; 
FARMER, 1999; OBRELI-NETO, 2012). Segundo Delgado e Lima (2001), os métodos que 
se embasam em marcadores bioquímicos são mais complexos de serem interpretados e não há 
disponibilidade para todos os medicamentos. 
 Em relação à observação direta do paciente, o profissional observa diretamente, como 
o próprio nome já diz, se o paciente tomou o medicamento conforme a posologia (no horário e 
na quantidade correta). É um método objetivo e aplicável no ambiente hospitalar, mas no 
ambiente ambulatorial, existe a limitação de conseguir a disponibilização de um profissional 
para observar cada dose que o paciente ingere durante o dia. Entretanto, existem exceções, 
como no caso de programa de controle da tuberculose, no qual a observação direta é utilizada 
como método para monitorar e promover a adesão (FARMER, 1999; OBRELI-NETO, 2012; 
FREITAS; NIELSON; PORTO, 2015). 
 Os métodos indiretos são mais utilizados do que os métodos diretos por serem mais 
fáceis, mais simples e mais baratos que os métodos diretos (OLIVEIRA; PEDROSA; 
GONÇALVES, 2008). Os métodos indiretos podem ser realizados por meio do relato do 
paciente, diário do paciente, contagem manual de comprimidos,registro de retirada de 
medicamento em farmácias, mensuração eletrônica, respostas clínicas e questionários 
estruturados (DELGADO; LIMA, 2001; LEITE; VASCONCELLOS, 2003; OSTERBERG; 
BLASCHKE, 2005; REMONDI; ODA; CABRERA, 2014; FREITAS; NIELSON; PORTO, 
2015) 
a) Relato do paciente: Baseado em questões abertas, não ameaçadoras e sem julgamento 
prévio, realizadas pelo profissional de saúde. Elas vão estimular o paciente a compartilhar 
 21 
com o profissional de saúde suas experiências com medicamentos. A vantagem desse método 
se resume na facilidade de aplicação, estimando as barreiras de adesão. Uma das limitações 
deste método é que a habilidade do profissional de saúde em formular e interpretar as 
questões influencia diretamente o resultado da avaliação do comportamento de adesão 
(KROUSEL-WOOD et al., 2004; MACLAUGHLIN et al., 2005). 
b) Diário do paciente: Registra diariamente os eventos relacionados ao uso do 
medicamento. Contudo, existe uma limitação nesse tipo de método, pois a participação do 
paciente é de suma importância e poderá ser influenciada pelo analfabetismo, esquecimento 
de registrar as informações e motivação do paciente (KROUSEL-WOOD et al., 2004; DIAS 
et al., 2011; OBRELI-NETO et al., 2012; FREITAS; NIELSON; PORTO, 2015). 
c) Contagem manual de comprimidos: Verifica o grau de coincidência entre a quantidade 
de comprimidos utilizados em um intervalo de tempo que o paciente tomou e a quantidade 
que deveria ser tomada segundo a prescrição médica. Para a verificação é contado a 
quantidade restante no frasco de cada medicamento e comparado com a prescrição médica, 
sendo de fácil aplicação e pouco onerosa (OBRELI-NETO et al., 2012; DIAS et al., 2011). A 
desvantagem desse método é que ele não verifica como os comprimidos foram usados, só 
executa a contagem dos mesmos. Além disso, o paciente precisa colaborar guardando as 
embalagens dos medicamentos para o profissional de saúde realizar a contagem 
(OSTERBERG; BLASCHKE, 2005; OBRELI-NETO et al., 2012) 
d) Registro de retirada de medicamentos em farmácias: Avalia a adesão pela 
periodicidade com que os pacientes retiram seus medicamentos em farmácias, tendo um baixo 
custo e fácil aplicação. Contudo, mesmo que o paciente busque os medicamentos com 
regularidade isso não indica que ele siga o regime terapêutico corretamente (MARTINS et al., 
2011; BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012; OBRELI-NETO et al., 2012; LIMA-
DELLAMORA et al., 2017). 
e) Mensuração eletrônica: Para efetuar o registro é usado um frasco de medicamentos 
com uma tampa que possui um microchip, o qual detecta a data e hora de cada abertura desse 
frasco. Com isso, cada vez que o paciente abre o dispositivo é considerada a ingestão de uma 
dose e então, os dados gerados são transferidos para o computador usando um aplicativo. A 
limitação desse método consiste na possibilidade de abertura do frasco sem a tomada do 
medicamento e o custo elevado dos frascos (SANTOS et al., 2013; OBRELI-NETO et al., 
2012; FREITAS; NIELSON; PORTO, 2015; BLASCHKE et al., 2012). 
http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=LIMA-DELLAMORA,+ELISANGELA+DA+COSTA
http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=LIMA-DELLAMORA,+ELISANGELA+DA+COSTA
 22 
f) Respostas clínicas ou desfechos clínicos: Nesse método há a verificação de um 
parâmetro, por exemplo, a normalização dos níveis da pressão arterial ao considerar não 
aderente quem apresentasse uma pressão sistólica igual ou maior a 140 mmHg e pressão 
diastólica acima de 90 mmHg. Geralmente, é um método de baixo custo e fácil de aplicar, 
mas é necessário observar que nem sempre a resposta clínica está relacionada à adesão ao 
tratamento medicamentoso (BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012). 
g) Questionários estruturados: Dentre os métodos indiretos, esse é o mais utilizado, no 
qual é solicitada ao paciente que responda perguntas previamente definidas 
(MACLAUGHLIN et al., 2005). 
 Os questionários estruturados são baseados em questões diretas que verificam a atitude 
do paciente frente o uso de medicamentos (esquecimento, atitude relacionada a reações 
adversas ao medicamento e melhora do quadro clínico), correlacionando a atitude com o 
comportamento de adesão (MÁRQUEZ-CONTRERAS, 2008; OBRELI-NETO, 2012). São 
métodos baratos, rápidos, quantitativos e fáceis de aplicar (BEN; NEUMAN; MENGUE, 
2012), sendo uma ferramenta importante para se empregar em serviços com grandes 
demandas e poucos recursos financeiros (OBRELI-NETO et al., 2012). 
 A limitação dos questionários se deve, em especial, à possibilidade de manipulação 
das informações pelo paciente ao responder às perguntas sobre adesão, isto acontece por conta 
de constrangimento por parte do paciente em não aderir à terapia medicamentosa, com receio 
de serem rotulados negativamente pelo profissional de saúde (BEN; NEUMAN; MENGUE, 
2012). 
Apesar de inúmeras escalas serem descritas na literatura, não há um padrão-ouro e 
uma única escala não é apropriada para todos os cenários, pois segundo Nemes et al. (2009), 
não existe um método capaz de mensurar toda a dimensão do comportamento aderente. 
Portanto, antes de qualquer coisa é preciso distinguir o foco da mensuração (epidemiológica 
ou clínica) para a combinação adequada dos métodos disponíveis e a obtenção das melhores 
medidas para cada situação. 
 O enfoque epidemiológico visa obter maior acurácia, combinando medidas de ato, 
processo e efeito da não adesão, por exemplo, mensurar simultaneamente contagem de 
comprimidos (medida de ato), usar uma escala de não adesão (medida de processo) e aferir a 
pressão arterial (medida de efeito). Enquanto que o enfoque clínico, objetiva melhores 
resultados para o paciente. Portanto, precisa ser capaz de avaliar o comportamento de forma 
simples e diferenciar as causas da não adesão ao tratamento instituído. Para reduzir a 
 23 
subjetividade da avaliação clínica e contribuir nessa distinção, propõe-se como medida de 
apoio a utilização de instrumentos epidemiologicamente validados que poderiam ser 
aplicados, por exemplo, na triagem dos pacientes e seus resultados levados em consideração 
no processo de anamnese e prescrição, em consonância com os desejos e particularidades de 
cada indivíduo (NEMES et al., 2009). 
 Além do enfoque da mensuração, existem outros fatores que influenciarão a escolha 
da escala de adesão à terapêutica mais adequada, como: o período de administração, a 
consistência do questionário, a capacidade de detectar barreiras à adesão, a validação em 
pacientes com baixo nível de alfabetização, a capacidade de avaliar a auto-eficácia
1
, a 
sensibilidade, a especificidade e as doenças para as quais a escala foi validada (LAVSA; 
HOLZWORTH; ANSANI, 2011). 
 Segundo Garfield et al.(2011) o auto relato é o método de escolha para a prática 
clínica por ser barato, discreto e ser capaz de distinguir entre a não adesão intencional e não-
intencional que tem diferentes causas, requerendo assim, diferentes intervenções. A medida 
de auto-relato ideal seria breve, aceitável pelos pacientes, válida, confiável e com capacidade 
de discriminar os diversos tipos de não adesão. Ademais, uma escala de adesão deve ser capaz 
de capturar com precisão crenças, barreiras e comportamentos relacionados à adesão 
medicamentosa (NGUYEN; CAZE; COTTRELL, 2014). 
 Os questionários que contemplam a adesão ao medicamento, traduzidos para o 
português, usados para as doenças crônicas específicas, são: Breve questionário de 
medicamentos – BMQ (BEN; NEUMAN; MENGUE, 2012), Medida de adesão ao tratamento 
– MAT (DELGADO; LIMA, 2001), Teste de Morisky-Green-Levine – TMG (MORISKY; 
GREEN; LEVINE, 1986), Self efficacy for appropriate medication adherence scale – 
SEAMS (PEDROSA, 2014) e MoriskyMedication Adherence Scale 8 (MMAS-8) 
(MORISKY et al., 2008; OLIVEIRA-FILHO et al., 2012a). 
 Inúmeros instrumentos podem ser encontrados na literatura para uso em diferentes 
grupos (MORISKY et al., 2008; DELGADO; LIMA, 2001; MORISKY; GREEN; LEVINE, 
1986). Um dos mais utilizados é a escala de Morisky et al. (1986) que quantifica a não-adesão 
ao tratamento por meio de quatro questões. 
 
1
auto-eficácia percebida refere-se “às crenças de alguém em sua capacidade em organizar e executar cursos de 
ação requeridos para produzir certas realizações” – AZZY; POLYDORO, 2006; SERPA, 2012 
 
 24 
 É importante destacar que para contornar as limitações de cada método de avaliação 
de adesão à farmacoterapia listado anteriormente e reduzir vieses, alguns autores têm utilizado 
mais de um método em paralelo para avaliar a adesão a farmacoterapia (OBRELI-NETO et 
al., 2011). Entretanto, não há consenso sobre como interpretar os resultados destas 
combinações. 
2.3.1. O Teste de Morisky-Green e suas adaptações 
 O teste de Morisky-Green é uma das escalas de adesão existentes e foi criada em 1986 
para pacientes hipertensos no contexto ambulatorial, consistindo em 4 perguntas com 
respostas dicotômicas (sim=1; não=0). A pontuação varia de 0 a 4, obtida pelo somatório dos 
valores das respostas a cada pergunta, sendo categorizada em baixa adesão (de 3 a 4), adesão 
intermediária (de 1 a 2) e alta adesão (0)(MORISKY; GREEN; LEVINI, 1986; KOSCHACK 
et al., 2010; BEN; MENGUE; NEUMAN, 2012). Segundo Morisky-Green (1986), também 
pode ser considerado como paciente aderente aquele que responde “não” a todas as perguntas. 
 As perguntas originais descritas no Quadro 1, podem ser compreendidas da seguinte 
forma: 1) Você, alguma vez, esquece de tomar seu remédio? 2) Você, às vezes, é descuidado 
quanto ao horário de tomar seu medicamento? 3) Quando você se sente bem, alguma vez, 
você deixa de tomar o remédio? 4) Quando você se sente mal com o remédio, às vezes, deixa 
de tomá-lo? (Quadro 2) (OLIVEIRA-FILHO et al., 2012b). 
Quadro 1. Versão original do Teste de Morisky-Green para aferição da adesão a terapêutica, 
1986. 
1. Have you ever forgotten to take your blood pressure medicine? ( )yes ( )no 
2. Are you sometimes careless in regards to your medicine? ( )yes ( )no 
3. Do you skip your medicine when you are feeling well? ( )yes ( )no 
4. When you feel badly due to the medicine, do you skip it? ( )yes ( )no 
 Fonte: MORISKY; GREEN; LEVINI, 1986. 
 
 
 
 
 
 25 
Quadro 2. Teste de Morisky-Green traduzido para o português por Melo, 2005. 
1. Você, alguma vez, esquece de tomar o seu remédio? ( )sim ( )não 
2. Você, às vezes, é descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio? ( )sim ( )não 
3. Quando você se sente bem, algumas vezes deixa de tomar seu remédio? ( )sim ( )não 
4. Quando você se sente mal com o remédio, às vezes, deixa de tomá-lo?( )sim ( )não 
Fonte: MELO, 2005. 
 Essa versão traduzida para o português do TMG pode ter respostas dicotômicas 
(SIM/NÃO) (MORISKY; GREEN; LEVINI, 1986; OLIVEIRA-FILHO et al., 2014) ou 
estruturadas em escala psicométrica de Likert com quatro ou cinco opções de respostas cuja 
somatória gera um escore que varia de quatro a dezoito; quanto menor o escore maior a 
adesão do paciente (FERREIRA; GALLANI, 2006). 
 É utilizado no Brasil, porém ainda não é validado para essa realidade (BEN; 
NEUMANN; MENGUE, 2012; MATTEI, 2015). 
 Nessa escala de 4 itens, os erros de omissão de medicamentos pode ocorrer em 
qualquer um dos pontos a seguir ou em vários deles (TAN; PATEL; CHANG, 2014): 
● Esquecimento; 
● Falta de cuidado; 
● Interrupção do medicamento ao se sentir melhor; 
● Iniciar o medicamento quando se sentir pior. 
 A escala original de Morisky foi inovadora na época para a captura das razões 
fundamentais da subutilização de medicamentos ou omissão e pela estratégia de inverter a 
formulação das questões, utilizando o “sim” para obter o resultado de não-adesão. No entanto, 
ela não mostrou boas propriedades psicométricas por apresentar sensibilidade e especificidade 
de 81 % e 44 %, respectivamente. A consistência interna (analisa a confiabilidade da escala) 
verificada pelo alfa de Cronbach foi de 0,61, considerada abaixo do aceitável - valor ≥ 0,7 (a 
análise das propriedades psicométricas é abordada mais detalhadamente na seção 2.5) (TAN; 
PATEL; CHANG, 2014). 
 Em 2008, criou-se uma escala modificada de 8 itens (Morisky Medication Adherence 
Scale 8– MMAS-8, Quadro 3) para pacientes hipertensos desenvolvida a partir da escala 
original de 4 itens, apresentando os sete primeiros itens com respostas dicotômicas (sim/não) 
 26 
e o último item sendo uma escala psicométrica de Likert com 5 opções de respostas: 
Nunca/quase nunca/às vezes/com frequência/sempre. A pontuação varia de 0 a 8, obtida pelo 
somatório dos valores das respostas a cada pergunta, sendo categorizada em alta adesão (=8), 
média adesão (6 a ˂ 8) e baixa adesão (˂ 6) (TAN; PATEL; CHANG, 2014; MORISKY et 
al., 2008). 
Quadro 3. Escala de aferição da adesão derivada do TMG com oito itens, Morisky 
Medication Adherence Scale 8. 
1. Do you sometimes forget to take your high blood pressure pills? ( )yes ( )no 
2. Over the past two weeks, were there any days when you did not take your high blood 
pressure medicine? ( )yes ( )no 
3. Have you ever cut back or stopped taking your medication without telling your doctor 
because you felt worse when you took it? ( )yes ( )no 
4. When you travel or leave home, do you sometimes forget to bring along your 
medications? ( )yes ( )no 
5. Did you take your high blood pressure medicine yesterday? ( )yes ( )no 
6. When you feel like your blood pressure is under control, do you sometimes stop taking 
your medicine? ( )yes ( )no 
7. Taking medication everyday is a real inconvenience for some people. Do you ever feel 
hassled about sticking to your blood pressure treatment plan? ( )yes ( )no 
8. How often do you have difficulty remembering to take all your blood pressure 
medication? Never/ Once in a while/ Sometimes/ Usually/ All of the time 
 
Fonte: MORISKY et al., 2008; WANG; BIAN; MO, 2013 
 
 Alguns Países modificaram a questão número 2 do MMAS-8 ao realizar a adaptação 
transcultural (Quadro 4). As escalas quando traduzidas para outro idioma necessitam de uma 
adaptação transcultural com etapas pré-estabelecidas: tradução, síntese da tradução, 
retrotradução, síntese da retrotradução, revisão por um comitê de especialistas e o pré-teste. O 
objetivo dessa adaptação é preservar a qualidade da informação coletada, alcançando a 
equivalência entre a versão original e a versão traduzida da escala (STREINER; NORMAN, 
1995; MATTA, 2010). Portanto, a tradução é complexa e envolve etapas para serem seguidas 
a fim de não comprometer o significado das perguntas (MATTA, 2010; SILVEIRA, 2015). A 
 27 
adaptação transcultural do MMAS-8 e do TMG do inglês para o português foi realizada por 
Oliveira-Filho (2012a) (Quadro 5) e por Melo (2005) (Quadro 2), respectivamente. 
Quadro 4. Escala de aferição da adesão a terapêutica Morisky Medication Adherence Scale-8 
modificada. 
1. Do you sometimes forget to take your medicine? ( )yes ( )no 
2. People sometimes miss taking their medications for reasons other than 
forgetting. Thinking over the past 2 weeks, were there any days when you did 
not take your medicine? ( )yes ( )no 
3. Have you ever cut back or stopped taking your medication without telling 
your doctor, because you felt worse when you took it? ( )yes ( )no 
4. When you travel or leave home, do you sometimes forget to bring along your 
medication? ( )yes ( )no 
5. Did you take your medicine yesterday? ( )yes ( )no 
6. When you feel like your illness is under control, do you sometimes stop taking 
your medicine? ( )yes ( )no 
7. Takingmedication everyday is a real inconvenience for some people. Do you 
ever fell hassled about sticking to your treatment plan? ( )yes ( )no 
8. How often do you have difficulty remembering to take all your medications? 
Never/ Once in a while/ Sometimes/ Usually/ All of the time 
Fontes: PLAKAS et al., 2016; CUEVAS; PEÑATE, 2015; YAN et al., 2014; SALEEM et al., 
2012; KORB-SAVOLDELLI et al., 2012. 
 
 28 
Quadro 5. Morisky Medication Adherence Scale 8 traduzida por Oliveira-Filho (2012a). 
1. Você às vezes esquece de tomar os seus remédios para pressão? ( )sim ( )não 
2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não tomou seus 
remédios para pressão alta? ( )sim ( )não 
3. Você já parou de tomar seus remédios ou diminuiu a dose sem avisar seu médico 
porque se sentia pior quando os tomava? ( )sim ( )não 
4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece de levar seus medicamentos? 
 ( )sim ( )não 
5. Você tomou seus medicamentos para pressão alta ontem? ( )sim ( )não 
6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes para de tomar seus 
medicamentos? ( )sim ( )não 
7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu tratamento para 
pressão alta? ( )sim ( )não 
8. Com que frequência você tem dificuldades para se lembrar de tomar todos os seus 
remédios para pressão? Nunca/quase nunca/às vezes/com frequência/sempre 
 Fonte: OLIVEIRA-FILHO et al., 2012a 
 Comparado ao estudo original de Morisky, a MMAS-8 tinha algumas características 
diferenciais, como: 
● A adição de 4 itens que tenta identificar as circunstâncias ou situações 
relacionados ao comportamento perante a adesão 
● As propriedades psicométricas são melhores: sensibilidade e especificidade de 
93% e 53%, respectivamente. O valor do alfa de Cronbach foi de 0,83 (aceitável ≥0,7). 
 A difusão dessa escala pelo mundo é devido à simplicidade das questões e facilidade 
de pontuação, apesar dela não avaliar a auto-eficácia do paciente (LAVSA; HOLZWORTH; 
ANSANI, 2011). Ademais, o uso do MMAS-8 e do TMG, é realizado, principalmente, em 
pacientes portadores de doenças crônicas, tendo como exemplos os estudos originais de 
validação dos mesmos que foram realizados em pacientes hipertensos (BASTOS-BARBOZA 
et al., 2012; FREITAS; NIELSON; PORTO, 2015). 
 29 
 Atualmente, a maior desvantagem da escala MMAS-8 é que esta precisa de 
autorização para o uso, uma vez que os direitos de Copyright da escala foram vendidos para 
um terceiro que vem buscando compensação financeira para o uso de um instrumento 
amplamente difundido na literatura, sendo necessário pagar para a sua utilização licenciada 
segundo regras norte-americanas (RETRACTION WATCH, 2017). 
Embora a legislação brasileira de direitos autorais não assegure direitos patrimoniais 
para desenvolvedores de questionários, o caráter transnacional da produção científica e a 
internacionalização dos periódicos nos quais os resultados de uma pesquisa podem ser 
divulgados geram insegurança jurídica para o uso não licenciado (em regras estadunidenses) 
do MMAS-8 (RETRACTION WATCH, 2017). Na prática, esse pagamento exigido limita o uso 
da escala, principalmente para instituições que não tem recursos financeiros suficientes 
(CUEVAS; PEÑATE, 2015; LEE et al., 2013; YAN et al., 2014). Já o TMG (escala de 4 
itens) é uma escala de domínio público, ou seja, não é precisa comprar licenças para usá-la. 
 Diante da apresentação das escalas (TMG e MMAS-8) como medidas de adesão, é 
importante ressaltar que elas podem ser introduzidas na prática clínica de forma a ajudar os 
profissionais a identificar os problemas relacionados à adesão para que possa haver uma 
orientação aos pacientes (NEMES et al., 2009). 
 Sabe-se que pacientes com menor adesão estão mais propensos à internação e que na 
situação da hospitalização é gerada uma nova oportunidade de revisão da farmacoterapia e 
identificação de problemas de adesão (OSTERBERG; BLASCHKE, 2005; ARRUDA et al., 
2015). Um desses serviços é a conciliação medicamentos, contexto de desenvolvimento deste 
trabalho, que será detalhado a seguir. 
2.4. Conciliação de medicamentos 
 O serviço de revisão da farmacoterapia pode ser realizado pelo farmacêutico de forma 
a analisar sistematicamente os medicamentos em uso pelo paciente, com a finalidade de 
resolver problemas relacionados à prescrição, à utilização, aos resultados terapêuticos, entre 
outros (CLYNE; BLENKINSOPP; SEAL, 2008; BLENKINSOPP; BOND; RAYNOR, 2012; 
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016). Essa revisão da farmacoterapia pode ser 
realizada, por exemplo, por meio de questionários estruturados, no momento da conciliação 
de medicamentos, uma vez que no contexto da conciliação o profissional conhece mais 
http://retractionwatch.com/
http://retractionwatch.com/
 30 
detalhadamente sobre o uso prévio de medicamentos do individuo (CONSELHO FEDERAL 
DE FARMÁCIA, 2016). 
 A conciliação de medicamentos pode ser definida como um processo para obtenção de 
uma lista completa, e atualizada dos medicamentos que cada paciente usa (nome do 
medicamento, dose, frequência e via de administração), comparada com as prescrições 
médicas feitas na admissão, transferência e alta hospitalar. A conciliação tem o intuito de 
evitar erros, como omissões, duplicações, erros de dose ou interações medicamentosas, 
podendo minimizar danos ao paciente e custos desnecessários (ANACLETO et al., 2010; 
THE JOINT COMISSION, 2006; LINDENMEYER; GOULART; HEGELE, 2013; 
FERRAZ, 2015; KITTS; REEVE; TSUL, 2014; GUPTA; AGARWAL, 2013; ISMP, 2015, 
ZED, 2015). É importante mencionar que qualquer profissional da saúde pode realizar a 
conciliação, sendo um processo multiprofissional, mas o farmacêutico é o mais indicado para 
reconhecer potenciais problemas relacionados ao medicamento, que possam comprometer o 
tratamento e a saúde do paciente (FERRAZ, 2015; GRIFFTH; SCHOMMER; WIRSCHING, 
1998). 
 Estudos têm demonstrado a utilidade da conciliação de medicamentos na redução das 
discrepâncias
2
 encontradas entre as prescrições hospitalares e os medicamentos utilizados em 
casa, promovendo assim a redução dos erros de medicação em cerca de 70% (ANACLETO et 
al., 2010). Com isso, a conciliação de medicamentos é uma ferramenta-chave na prevenção de 
eventos adversos por reduzir os erros de medicação, tanto que as organizações internacionais 
de acreditação consideram esse procedimento uma prioridade, mas ainda é incipiente em 
hospitais brasileiros. As classes de medicamentos mais envolvidas com discrepâncias durante 
a conciliação são: os agentes cardiovasculares, os analgésicos, os medicamentos do sistema 
nervoso central, os hipolipemiantes, os antidepressivos, os medicamentos para distúrbios 
respiratórios e gastrointestinais, os antigotosos e os relaxantes musculares (MARQUES; 
ROMANO-LIEBER, 2014; CORNISH et al., 2005; GEBHART, 2005; MANZORRO et al., 
2011; ISMP, 2006; AMERICAN PHARMACISTS ASSOCIATION et al., 2012; MARQUES 
et al., 2011). 
 A conciliação deve ser realizada em todos os níveis de cuidado dentro da instituição 
hospitalar, envolvendo internação, transferência e alta. As transições de cuidado colocam os 
 
2
 Discrepância é qualquer diferença entre a lista de medicamentos que o paciente faz uso em seu domicílio e a 
prescrição hospitalar, sendo classificadas como intencionais ou não intencionais (PIPPINS et al., 2008 apud 
LINDENMEYER; GOULART; HEGELE, 2013). 
 31 
pacientes em risco de erros, devido à pobre comunicação e à perda inadvertida de informações 
(KWAN et al., 2013), então a conciliação tem a finalidade de melhorar a segurança do 
paciente, além de poder auxiliá-lo em questões relacionadas à farmacoterapia, uma vez que 
esse processo participa ativamente na adesão dos medicamentos, o que impacta na melhora da 
qualidade de vida do indivíduo, principalmente em pacientes com condições crônicasmúltiplas (ANACLETO et al., 2010; CORNISH et al., 2005; LINDENMEYER; GOULART; 
HEGELE, 2013; FERRAZ, 2015; LARA et al., 2012). 
 No momento da conciliação de alta hospitalar, pode ser feita a identificação de 
problemas de adesão ao tratamento e de eventos adversos relacionados a medicamentos que 
podem ocorrer após alta hospitalar, além disso, nesse contexto também pode ser realizada a 
orientação do paciente sobre os medicamentos (KERZMAN; BARON-EPEL; TOREN, 2005; 
LIMA et al., 2016). Estas atividades estão previstas pela resolução n.º 585 do Conselho 
Federal de Farmácia, que regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico com o objetivo 
de promover o uso racional de medicamentos e otimizar a farmacoterapia, visando a melhor 
qualidade de vida do indivíduo (CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2013). Apesar 
das atribuições descritas pela resolução supracitada para farmacêuticos, a orientação ao 
paciente sobre medicamentos em alta hospitalar no Brasil, geralmente, compreende ações 
médicas e de enfermagem (KABOLI et al., 2006; SCHNIPPER et al., 2006; MARQUES; 
FURTADO; MONACO, 2010; LIMA et al., 2016). 
 A orientação de alta hospitalar adequada é necessária a fim de contribuir para o 
sucesso na continuidade do tratamento no domicílio, pois o conhecimento insuficiente sobre 
os problemas de saúde e medicamentos é uma das causas da falta de adesão do paciente ao 
seu regime farmacoterapêutico. Muitos estudos demonstram que os pacientes saem do 
hospital tanto com defasagem de conhecimento sobre a terapia medicamentosa quanto sobre 
os cuidados para reabilitação e independência em casa (KERZMAN; BARON-EPEL; 
TOREN, 2005; POMPEO et al., 2007; MARQUES et al., 2011). Essa orientação, geralmente, 
em instituições de grande porte não é realizada com todos os pacientes devido ao contingente 
de profissionais nas atividades das farmácias clínicas. Dessa forma, de modo geral, as 
instituições desenvolvem sistemas para identificar pacientes com maior necessidade de 
orientação (PEDERSEN; SCHNEIDER; SCHECKELHOFF, 2007; SPINEWINE et al., 2006; 
CALABRESE et al., 2003; MARQUES et al., 2011). 
 Em uma pesquisa realizada pela American Societyof Health-System Pharmacists 
(ASHP), foi constatado que 44% dos hospitais utilizam formas para selecionar pacientes para 
 32 
orientação (PEDERSEN; SCHNEIDER; SCHECKELHOFF, 2007). Naquele estudo, os 
principais critérios encontrados foram: 
● Encaminhamento de médico (82,9%); 
● Solicitação do paciente (64,5%); 
● Identificação de pacientes em alta hospitalar com regimes farmacoterapêuticos 
complexos ou com medicamentos de alto risco (34,2%); 
● Doença específica (25,8%); 
● Pacientes em alta hospitalar com um número pré-determinado de 
medicamentos (12,7%); 
● Pacientes com história de problemas de adesão ao tratamento (12,2%), 
● Prescrição de medicamento recentemente introduzido ao esquema terapêutico 
do paciente (8,6%), 
● Esquemas farmacoterapêuticos com potencial de produzir interações 
medicamentosas (7,5%) 
 Portanto, observa-se que a seleção de pacientes para orientação de alta, na sua maioria, 
segundo a ASHP, é por meio do encaminhamento médico e uma pequena porcentagem 
(12,7%) por meio da seleção de pacientes com história de problemas de adesão ao tratamento 
medicamentoso, o que evidencia a necessidade de aumentar estratégias para identificação de 
pacientes não aderentes à terapia medicamentosa, uma vez que esses pacientes têm uma 
propensão em reinternar, aumentando por fim, os custos no sistema de saúde (OMS, 2003; 
TELLES-CORREIA et al., 2008, MARQUES; FURTADO; MONACO, 2010; DIAS et al., 
2011; PELAJO et al., 2012; LIMA et al., 2016). 
 Em suma, o papel do farmacêutico clínico começa desde que o paciente é admitido no 
hospital até o momento de sua alta, auxiliando o profissional prescritor e garantindo que a 
adequada farmacoterapia esteja presente durante a internação, além de fornecer informações 
pertinentes na alta hospitalar na tentativa do indivíduo, por exemplo, melhorar sua adesão 
(AMERICAN PHARMACISTS ASSOCIATION et al., 2012; MARQUES et al., 2011). 
Dessa forma, o uso de uma escala de adesão para identificar pacientes com história de baixa
3
 
adesão no momento da conciliação de medicamentos poderia ajudar a selecionar pacientes 
para orientação de alta hospitalar. Com isso é necessário adaptar uma escala para o contexto 
 
3
 Pacientes com história de baixa adesão contemplam aqueles que têm um baixo nível de adesão à 
farmacoterapia antes de serem internados. 
 33 
hospitalar e conhecer suas propriedades psicométricas (consistência interna e estabilidade da 
medida, por exemplo) a fim de averiguar se a escala é adequada para o novo contexto. 
2.5. Instrumentos de medida em saúde: Construção e avaliação de propriedades 
psicométricas 
 A construção de instrumentos de medida necessita cumprir etapas pré-estabelecidas 
(BEN; NEUMAN; MENGUE, 2012; OBRELI-NETO et al., 2012). Segundo Coluci et al. 
(2015), a literatura aponta etapas para a construção de um instrumento de medida, estas são: 
I- Estabelecimento da estrutura conceitual; 
II- Definição dos objetivos do instrumento e da população envolvida; 
III- Construção dos itens e das escalas de resposta; 
IV- Seleção e organização dos itens; 
V- Estruturação do instrumento; 
VI- Validade de Conteúdo; 
VII- Pré-teste. 
 Os objetivos e informações mais relevantes sobre cada etapa será discutida no quadro 
a seguir (Quadro 6). 
Quadro 6. Etapas e objetivos da construção de instrumentos de medida em saúde adaptado de 
Coluci e colaboradores, 2015. 
 Etapas Objetivos 
 
I. Estabelecimento da estrutura 
conceitual 
 
 Definir o contexto do instrumento 
 Quanto mais completo for a 
especificação do instrumento, melhor 
será a garantia dele ser útil e válido 
(PASQUALI, 1998 apud COLUCI; 
ALEXANDRE; MILANI, 2015) 
 
II. Definição dos objetivos do 
instrumento e da população 
envolvida 
 Estabelecer objetivos do instrumento 
(SNYDER et al., 2007; GUNTHER, 
2003 apud COLUCI; ALEXANDRE; 
MILANI, 2015) 
 34 
 
 
II. Definição dos objetivos do 
instrumento e da população 
envolvida (continuação) 
 
 Definir a população é um parâmetro 
para justificar a criação de um 
instrumento específico (TURNER et al., 
2007 apud COLUCI; ALEXANDRE; 
MILANI, 2015) 
 
 
III. Construção dos itens e das escalas 
de resposta 
 
 Construir itens por meio de busca na li-
teratura, questionários já existentes, 
relatos da população-alvo, observação 
clínica, dentre outros 
 As escalas de respostas podem ser: 
visual analógica, adjetivas, tipo Likert, 
de faces, entre outras (KESZEI; 
NOVAK; STREINER, 2010) 
 
 
IV. Seleção e organização dos itens 
 
 Verificar quantos itens farão parte do 
instrumento, levando em consideração 
critérios para a seleção dos itens 
(comportamental, objetividade, 
simplicidade,clareza, dentre outros) 
(KESZEI; NOVAK; STREINER, 2010; 
STREINER; NORMAN, 2008) 
 
 
V. Estruturação do instrumento 
 
 Organizar os itens em seus respectivos 
domínios e estabelecer o formato geral 
do instrumento, devendo considerar o 
título, as instruções, as escalas de 
respostas, os escores, dentre outros 
(GUNTHER, 2003 apud COLUCI; 
ALEXANDRE; MILANI, 2015). 
 35 
 
 
 
 
 
VI. Validade de Conteúdo 
 
 Testar em relação à hipótese de que os 
itens escolhidos representam 
adequadamente os domínios do 
construto desejado (KESZEI; NOVAK; 
STREINER, 2010; STREINER; 
NORMAN, 2008) 
 Realizada por um comitê composto por 
cinco a dez juízes especialistas que 
detenham o conhecimento na área do 
instrumento desenvolvido (POLIT; 
BECK; HUNGLER, 2004; 
ALEXANDRE; COLUCI, 2011 apud 
COLUCI; ALEXANDRE; MILANI, 
2015). 
 
 
 
 
VII. Pré-teste 
 
 Verificar se todos os itens são 
compreensíveis para todos os membros da 
população a qual o instrumentose destina 
 Se forem necessárias modificações 
significativas no instrumento, estas 
devem ser submetidas à avaliação pelos 
membros do comitê de especialistas 
novamente. 
 Ao finalizar o pré-teste, o instrumento 
de medida poderá ter suas propriedades 
psicométricas avaliadas (PASQUALI, 
1998 apud COLUCI; ALEXANDRE; 
MILANI, 2015). 
 Fonte: Adaptado de COLUCI; ALEXANDRE; MILANI, 2015. 
 
 36 
2.5.1. Avaliação das propriedades psicométricas 
Segundo Pasquali (2009), “a psicometria fundamenta-se na teoria da medida 
em ciências para explicar o sentido que têm as respostas dadas pelos sujeitos a uma 
série de tarefas e propor técnicas de medida dos processos mentais”. Como aferir com 
qualidade é a missão da psicometria, define-se que um bom instrumento psicométrico 
apresenta certos atributos, ou propriedades, que informam o quanto aquele 
instrumento é adequado para operacionalizar o conceito pretendido (ALEXANDRE et 
al., 2013). 
 A avaliação das propriedades de medida de instrumentos é de suma 
importância em escalas que são recém construídas, em estudos de adaptação e inserção 
em outros contextos, como é apontada pela literatura (GUILLEMIN, 1995; 
ALEXANDRE; GUIRARDELLO, 2002; DEKKER; DALLMEIJER; LANKHORST, 
2005; GALEA, 2005). 
 Essas propriedades proporcionam segurança e confiabilidade do instrumento 
aplicado na pesquisa e determinam a qualidade metodológica de instrumentos usados 
na avaliação do estado de saúde dos pacientes (TERWEE et al., 2007; MORROW et 
al., 2003). Elas são representadas por medidas de confiabilidade (homogeneidade e 
reprodutibilidade da medida) e validade. 
 A confiabilidade pode ser considerada a capacidade de um instrumento 
mensurar um atributo de forma consistente. Ela verifica a homogeneidade, 
redundância ou heterogeneidade de um instrumento, por meio da capacidade de 
reproduzir resultados iguais, mesmo que em diferentes condições (MOKINK et al., 
2012; POLIT; BECK, 2011; ALEXANDRE et al., 2013; DE VON et al., 2007). 
 A estabilidade da medida (reprodutibilidade) refere-se à propriedade de um 
instrumento, com um ou múltiplos itens, reproduzir a mesma medida, quando aplicado 
ao mesmo indivíduo em condições similares. É baseada na análise de correlações entre 
repetidas medidas obtidas em diferentes momentos no tempo (teste-reteste) (MOKINK 
et al., 2012; TERWEE et al., 2012). O teste-reteste é a aplicação do instrumento em 
duas ocasiões diferentes, em um mesmo indivíduo, sendo esperado que a medida não 
se altere. Não há um intervalo ideal entre as aplicações do teste-reteste, mas quando o 
intervalo é curto, a memória pode interferir nas respostas, já quando é longo, estará 
sujeito a mudança de fatores intrínsecos ou extrínsecos que podem afetar a resposta 
 37 
(FAYERS; MACHIN, 2000; STREINER; NORMAN, 1995; DE VON et al., 2007). A 
reprodutibilidade pode ser aferida por meio de análises estatísticas, como: o Kappa e o 
Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCIC). 
 A consistência interna (homogeneidade) avalia a consistência entre os itens que 
compõem o instrumento e se embasa no grau de interrelação entre os itens, podendo 
ser avaliada pelo α de Cronbach e pelo coeficiente de correlação item-total corrigido 
(MOKKINK et al., 2010; ALEXANDRE; COLUCI, 2011; ALEXANDRE et al., 
2013). 
 A validade de um instrumento refere-se ao “grau em que um instrumento mede 
aquilo que se propõe a medir” (MOKKINK et al., 2012). As validades que se 
destacam são: validade de conteúdo, de construto e a de critério. Qualquer tipo de 
validade se propõe a avaliar o grau de confiança que pode se depositar nas inferências 
feitas a partir dos escores obtidos por meio de escalas (STREINER; NORMAN, 1995; 
BOWLING, 1997). 
 Validade de conteúdo pode ser entendida como sendo o grau em que o conteúdo do 
instrumento reflete o construto mensurado (MOKKINK et al., 2010, 2012). Pode ser 
mensurada com um índice de validade de conteúdo – porcentagem de concordância 
entre especialistas sobre o universo de um dado construto (POLIT; BECKER, 2011; 
LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001). 
 Validade de construto avalia o grau em que os escores do instrumento de medida são 
consistentes com as hipóteses (relação entre os itens, relação entre escores de 
diferentes escalas ou a diferença entre grupos relevantes) (MOKKINK et al., 2010, 
2012). Com isso, os dados são coletados e se faz uma avaliação para se observar o 
grau com que essas relações se confirmam. Se os resultados confirmarem as hipóteses, 
então o instrumento é válido e pode ser usado para se inferir ao construto avaliado. O 
objetivo dessa medida é avaliar se o construto teórico é um modelo adequado e se a 
escala de medida utilizada corresponde ao construto (FAYERS; MACHIN, 2000). 
Essa validade pode ser avaliada pela validade convergente (evidência correlacional 
entre 2 ou mais medidas), validade divergente (ausência da evidência correlacional), 
por teste de grupos conhecidos e pela análise de fatores (MCDOWELL; NEWELL, 
1996). 
 38 
 Validade de critério busca estabelecer a correlação entre os resultados obtidos pela 
nova medida e alguma outra medida disponível do mesmo conceito (o critério para 
comparação), preferencialmente uma medida considerada padrão-ouro (MOKKINK et 
al., 2012). Dentro desta validade há a validade concorrente (simultânea) e validade 
preditiva (previsão). A primeira refere-se ao grau de correlação de duas medidas do 
mesmo conceito, já a segunda é o grau de correlação entre a medida do conceito e 
alguma medida futura do mesmo conceito (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001). 
 As taxonomias, terminologias e definições das propriedades de medida 
supracitadas para avaliação dos instrumentos foram consideradas por meio do 
Consensus based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments 
(COSMIN) e do Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies 
(GRRAS), já que não há um consenso na literatura (MOKKINK et al., 2010; 
KOTTNER et al., 2011). 
 A lista de verificação COSMIN avalia se um estudo sobre uma determinada 
propriedade psicométrica atende o padrão de boa qualidade metodológica. Ela leva 
em consideração a consistência interna, erros de medição, validade de conteúdo, 
validade de construto (validade estrutural, teste de hipóteses e validade transcultural), 
validade de critério, bem como a capacidade de resposta, além de avaliar a qualidade 
metodológica do estudo sobre interpretabilidade (MOKKINK et al.,2012). 
 A lista COSMIN pode ser usada para avaliar a qualidade metodológica dos 
estudos sobre as propriedades das medidas, por exemplo, em revisões sistemáticas 
dessas propriedades; pode ser usada como uma orientação para projetar ou relatar um 
estudo sobre propriedades das medidas; alunos podem usar a lista para aprender sobre 
as propriedades de medidas; revisores de revistas podem usar para avaliar a qualidade 
metodológica dos estudos apresentados sobre as propriedades de medidas e verificar 
se todos os aspectos importantes do projeto e métodos estatísticos foram claramente 
relatados (MOKKINK et al., 2012). 
 O GRRAS é um guia cuja finalidade é assegurar a confiabilidade e a 
concordância de um estudo apresentando os pontos que precisam ser contemplados 
pela pesquisa em cada parte do estudo: Introdução, metodologia, resultados, discussão 
e material auxiliar (ANEXO A) (KOTTNER et al., 2011). 
Buscou-se estruturar o presente trabalho seguindo as recomendações COSMIN e 
GRRAS.
 39 
3. OBJETIVOS 
3.1. Objetivo geral 
 Adaptar o Teste de Morisky-Green e suas versões derivadas em uma escala de aferição da 
adesão à farmacoterapia para pacientes com doenças crônicas não transmissíveis no 
contexto da conciliação de medicamentos. 
 
3.2. Objetivos específicos 
 Adaptar o TMG e suas versões derivadas em uma escala resultante para o contexto da 
conciliação de medicamentos com base em conhecimentos empíricos da prática clínica e